D£ LA FIÈVRE TYPHOÏDE. 8S

sbiiléniiode qa*on obsenfO dans la fièvre franchemeni inflammatoire ; la chalear fltme; les téguments sont injectés : Turine est ronge» rare, la soif iqteose. Cet ftt l'est, eo général, que momentané, et il est commun de le voir remplacé, après fviqMS jours de darée, ou à la fin du premier septénaire, par Tappareil sympto- HûjQe que nouai verrons bientôt caractériser les formes adynamique et ataxique.

î* Fmrine bUieuse au gastrigue, «— Elle est caractérisée par la prédominance josjoipl&nies bilieux* tels que bouche amère, langue jaunâtre, nausées, vomisitsei teint jaunâtre. On a signalé cette forme comme régnant smtout en au* et pendant Tété. Les fièvres typhoïdes que Tissot observa à Lausanne peu-* àat Tépidéniie de 1753 sont des exemples de la forme bilieuse. Cette variété d<; il aaiadie offre les mêmes transformations que la forme inflammatoire.

Z" Forme muqueuse. — On la rencontre, dit^on, chez les sujets affaiblis par une ouraise aUœentatioo ou habitant des lieux humides et malsains. Dans cette variété de la maladie, la face est pâle, comme bouffie ; la langue est blanche, la bouche pâteuse; les selles sont glaireuses ; des signes de catarrhe ont lieu du côté de plu- Beors muqueuses. Dans Tépidémie de Goeltingue, décrite par Rœdcrer et M^^gler, ceue forme parait avoir existé dans la plupart des cas ; les accidents adynamiques hû sQCcèdent fréquemment.

4* Forme adynamique ou putride. — C*est la forme la plus fréquente qu'oi| ohsenre à Paris. Dans un tiers des cas, elle est primitive (Chomel) ; d'autre fois elle est consécutive aux formes précédentes. C*est dans cette variété qu'on observe plus spécialement on à un plus haut degré Thébétude de la face , la prostration eitrême des forces, le coma, la petitesse, la lenteur du pouls, le refroidissement dn corps, les déjections fétides, les fuliginosités de la bouche, les hémorrhagies passives et les escarres.

i*** Forme ataxique , nerveuse , maligne ou cérébrale. — Dans cette forme de U maladie, on voit surtout prédominer les troubles du côté du système nerveux , tels que délire , soubresauts des tendons, carphologie, convulsions, roideur, perversion des sens. Il faut rapporter à la forme ataxique la fièvre que Huxham a décrite sons k nom impropre de fièvre lente nerveuse, à cause de sa lenteur apparente pt de la élusse bénignité de ses symptômes.

Les cinq formes de fièvre typhoïde que je viens d'énumérer comprennent à peu près les diÔérentes espèces de fièvres continues graves admises par les anciens pyrétoJogistes. Cependant je me hâte de dire qu'il est rare de voir les différentes formes qoe j*ai admises avoir des caractères aussi distincts, aussi tranchés qu'on pourrait le croire d'après les descriptions que j'ai données de chacune d'elles. En effet, ces variétés se combinent communément entre elles ; dans beaucoup de cas il est même diflkile de se prononcer sur la forme de la maladie : c'est ce qui arrive , par exemple, lorsque les symptômes inflammatoires, bilieux, ataxiques et adynamiques coexistent ensemble sans prédominance d'aucun d'eux. Quoi qu'il en soit , on peni dire avec M. le professeur Forget , que les formes adynamique et ataxique MWt les plus fréquentes de toutes , parce qu'elles sont l'aboutissant commun de tontes les autres , parce qu'elles caractérisent toute fièvre typhoïde confirmée , parce qoe bien peu de malades succombent sans les avoir offertes.

Formes latentes. — Eu égard à leur plus ou moins de gravité, on a divisé les I typhoïdes en graves y moyennes et bénignes. Ces dernières peuvent être à bka caractérisées que la forme la plus grave; tous les symptômes ont seulenent une bénignité extrême. D'autres fois, non seulement les principaux sym-ptômcs sont remarquables par leur peu d'intensité, mais encore il en est beancc

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qui manquent ou qui ue sont qu'éphémères. C'est ainsi qu*on voit des malades chez lesquels un appareil fébrile continu, de médiocre intensité, et la perte d*appétit, sont à peu près les seuls symptômes qui fixent Tattention du médecin ; s*il y a eu de la céphalalgie au début, elle n*a été que passagère et peu intense ; le dévoiement est peu abondant, la prostration peu forte. C'est à ces cas, qui se présentent fréquemment dans la pratique, qu'on a donné le nom de fièvres typhoïdes latentes. Lés malades guérissent presque toujours avant que le diagnostic ait pu être établi sûrement; cependant quelques uns succombent parfois par suite d'une aggravation subite dans les symptômes , et plus souvent encore par t'apparilion de quelques phénomènes nouveaux, comme une hémorrhagie ou une perforation intestinales, accidents qni donnent au diagnostic, jusqu'alors douteux, une grande certitude.

Marche de la maladie. -^ On a vu, par la d^crîption que j'ai faite des symptômes , quelle était la marche ordinaire de la fièvre typhoïde. On a pu se convaincre que, comme la plupart des autres affections, elle avait une marche assez régulière , soit que, s'ag^ravant sans cesse , elle eût une issue funeste; soit que , parvenue à sa période d'état , elle déclinât ensuite progressivement. Cependant il est des cas où la maladie n'a point une marche aussi simple : ainsi quelquefois on la voit, surtout pendant la deuxième période, présenter alternativement des exacerbâtions et des améliorations subites, mais passagères, qui rendent le pronostic encore plus incertain. La fièvre , dans l'affection typhoïde, est essentiellement continue, pouvant néanmoins offrir, comme dans la plupart des maladies aiguës, des exaccrbations qui ont ordinairement lieu vers le soir. Dans quelques cas , on a vu ces exacerbations survenir régulièrement, être précédées d'un frisson , et suivies de sueurs, comme dans les accès fébriles rémittents; celte périodicité pourtant est généralement peu marquée, et lorsqu'elle existe manifestement, elle est de courte durée.

Convalescence. — La convalescence a presque toujours une durée proportionnée à la gravité de la maladie; elle est d'autant plus longue que les forces ont été plus anéanties par l'affection et par les accidents qui sont venus la compliquer.

Les individus qui relèvent de la fièvre typhoïde sont, pour la plupart, extrêmement amaigris; l'appétit renaît très vite, et la faim se fait souvent sentir d'une manière impérieuse. Un cedème parfois douloureux des extrémités inférieures, envahissant quelquefois, chez les enfants, toute la périphérie du corps (anasarque), la chute des cheveux, également fréquente dans le jeune âge, sont des phénomènes qu'on observe chez quelques convalescents; mais l'accident le plus remarquable est un dérangement des facultés intellectuelles^ une sorte de folie qui se dissipe en général spontanément, à mesure que les forces reviennent. Chez beaucoup de malades, l'ouïe revient lentement ; c^est ce qu'on observe surtout chez ceux qui ont eu un écoulement purulent par l'oreille. Cet accident arrive peut-être sur un vingtième des sujets, à une époque assez avancée de la maladie, c'est-à-dire du vingtième au quarantième jour ; il s'accompagne quelquefois de la perforation de la membrane du tympan , comme M. le docteur Menière me l'a fait remarquer plusieurs fois. Dans ce dernier cas, l'ouïe reste plus ou moins dure.

Rechutes. — La convalescence , après s'être établie , peut être entravée par une rechute; celle-ci survient tantôt sans cause, mais le plus souvent elle est provoquée par des imprudences, par des écarts de régime. On voit alors la fièvre renaître avec les troubles nerveux, la langue se sécher de nouveau ; les symptômes abdominaux, surtout la diarrhée et le météorisme, n'ont pas communément l'intensité

DE LA FlfeVRlJ TYPliOÏDF. «37

qBiis avaient au début; ies sudaniina se montrent parfois ; eu Miiuiue, les accidents soat f ariables, irr^Uers, ils n*ont ni une marche détermiuée» ui un ordre de suo cnsioo comme lorsque la maladie débute, et lorsque les individus succombent^ on ne iroove aucune lésion qui explique les symptômes qui ont marqué la rechute ; les ulcératioDS intestinales elles-Qiêmes sont détei^ées, en ¥oie de cicatrisation; les ganghoDs ODt à peu près repris leur volume, ils sont ardoisés^ et la rate est petite.

Dans quelques cas rares, cependant, la rechute offre la série d*accideuts qu'on obsenre quand une fièvre typhoïde débute. Les malades ont de nouveau des épistaxis, àe la céphalalgie, des râles dans la poitrine, des taches lenticulaires, du météorisme, et la diarrhée ; c'est, en quelque sorte, une fièvre typhoïde nouvelle : aussi, lorsque les individus succombent, trouve-t-on dans l'intestin deux ordres de lésions : les mes anciennes, ce sont des ulcérations en voie de cicatrisation ; les autres récentes, c*est-â-dire des plaques et des ganglions tels qu'ils existent dans les deux premiers •eptéoaires de Ja maladie.

Maladies consécutives. — La convalescence est parfois entravée, surtout dans les hôpitaux , par des affections intercurrentes : ce sont surtout les fièvres éruptives ft les érysipèles. Parfois enfin la convalescence, après s'être établie franchement, finit par languir, puis lesïorees déclinent, de la toux survient, et l'on constate bientôt tous les signet d'une pbthisie pulmonaire ou d'une péritonite chronique tubercu* lenae. La tubercufisation , survenant dans ces conditions ^ suit presque toujours une marche assez rapide.

Récidives, — U pardt démontré aujourd'hui que la fièvre typhoïde, semblable en cela à la variole, à la rougeole et à la scarlatine , n'affecte qu'une seule fois le oièaie indUvidu. Je ne crois pas que, jusqu'à présent, on ait observé un seul cas de récidive bien authentique.

Uurée, — L'affection typhoïde se distingue de la plupart des autres maladies aiguës fébriles par sa durée presque toujours considérable , quelque bénins d'^il* knrs que soient ses symptômes. Si quelquefois des malades ont paru entrer en convalescence dès le huitième jour, ces faits ne sauraient être considérés que comme des cas très exceptionnels; il est probable môme que, le plus souvent, par suite d'erreur de diagnostic , on a regardé conmie appartenant à une fièvre typhoïde , terminée au huitième joiu*, des accidents dépendant de toute autre affection. La fièvre synoqne ou quelque inflanunation latente sont les maladies qui ont le plus souvent donné lieu à ces méprises toujours fâcheuses. Quelque bénigne qu'ait été la fièvre typhoïde , la convalescence n'a commimément lieu que vers la fin du Moood septénaire; mais, dans les cas graves, la durée moyenne est de vingt-huit à treoie-deux jours. Je crois que les deux termes extrêmes dans lesquels la convalescence peut étreobservée sont douze et quatre-vingts jours. Toutes choses égales d'ailleurs, on peut éublir, avec MM. Cbomel et Genest, que, de toutes les variétés de la fièvre typhoïde , la forme adynamiqae est celle dont la durée est la pltis considérable.

Si la fièvre typhoïde a une issue funeste , la mort arrive rarement avant le septième jour; mais c'est surtout pendant la deuxième et la troisième période, cest-i-dire pendant le deuxième et le troisième septénaire, que la plupart des naïades succombent

Complications. — La fièvre typhoïde peut se compliquer de plusieurs accidents. Les plus communs sont ri" la péritonite, ordinairement consécutive à la perfora^ \m de rintestio ; 2* les hémorrhagies intestinales ; 3° les inflammations des vo^ mennes ; &• l'érysipèle de la face ; 5« l'otite ; 6« les parotides ; 7** les escarres.

38 D£S FIËVRES.

!• Périimiie. — \a péritoDÎte est une des complications les plus redoutables de la fièvre typhoïde ; presque toujours elle est consécutive à la perforation de rintestin. Lorsqu^en effet des adhérences protectrices ne se sont pas organisées avant que la perforation s*opère, les gaz et les matières fécales s*épanchent dans le péritoine et produisent Inévitablement une péritonite suraiguë. Au moment même de l'accident , les malades éprouvent une douleur subite, souvent assez vive pour arracher des cria ; commençant dans le point même où la perforation s*est opérée , elle s*irradie de là dans tout le ventre. Cependant , lorsque les malades sont très affaiblis et que la sensibilité est très obtuse, la douleur peut manquer plus ou moins oomplétement. Dans le cas où elle existe; la pression l'exaspère beaucoup; elle «'accompagne de frissons, de refh)idissements du corps, d'une altération profonde des traits, de vomissements, dHme fréquence excessive du pouls, qui est en outre petit et dépressible. Les selles alors sont presque toujours diminué» de fréquence, et sont même le plus souvent supprimées. C'est au milieu de cet accident que la mort arrive, après une lutte qui souvent ne se prolonge que quelques heures, et qui atteint rarement la fin du second jour. C'est tout à fait exceptionnelleinent qu'un malade de M. Louis a résisté pendant sept jours à des désordres aussi graves. La perforation intestinale est un accident qui survient sans prodromes, au moment où l'on s'y attend le moins, dans les cas graves comme dans les plus bénins, et même dans ceut , comme nous l'avons dit, où le diagnostic offre la plus grande incertitude. Un niétéorisnic trop considérable , une pression immodérée sur k fosse iliaque pour déterminer le phénomène du gargouillement, peuvent favoriser ou provoquer la perforation; mais en général cet accident formidable survient sans cause appréciable et d'une manière tout à iiait imprévue. Il est beaucoup moins commun chez les enfants que chez les adultes.

La péritonite qui se déclare dans le cours de la fièvre typhoïde tsl presque toujouté consécutive à une perforation intestinale. Elle peut cependant survenir sans cette complication , soit d'une manière en apparence spontanée , soit par suite de l'extension du travail phlegmasique de la membrane muqueuse des intestins à leur tunique péritonéale. C'est ce que M. Thirial a parfaitement établi dans X Union médicale de l'année 1853. Disons cependant , par anticipation , que ces faits sont très rares, et que la péritonite (la péritonite puerpérale exceptée) est presque toujours consécutive à nue lésion des riscères abdominaux. Jusqu'à présent je n'ai trouvé aucune exception à cette règle pour les péritonites qui se sont déclarées dans le cours de la fièvre typhoïde. Dans les deux cas où l'intestin était intact, la phlegmasie péritonéale avait pour cause une lésion non encore décrite de la vésicule biliaire, dont les parois amincies, ténues comme une toile d'araignée et poreuses, avaient permis à la bile de transsuder et de fluer dans le péritoine.

Il n'existe aucun signe certain pour reconnaître le point de départ de la périto* niie ; vu la fréquence des perforations, c'est presque toujours k cette lésion qu'on rattache les phlegmasies périlonéales qui éclatent dans le cours des fièvres typhoïdes.

2* Némorrkagies intêitinales, — Les héinorrbagies intestinales sont produites, tantôt par l'érosion d'un vaisseau , le plus souvent peut-être d'une manière passive et par simple exhalalioti. Le sang est quelquefois très abondant ; il est alors rendu pur, liquide, ou en caillots noirâtres; ou bien il est en petite quantité, et dans ce cas il est intimement combiné avec les matières fécales, et peut passer inaperçu. Lorsque la perte du sang est très abondante, on obsone tous les signes des hémori*hagics internes : je les ferai connaître plus tard. (Voir Hémorrhagie.) L'hémorrhagic intestinale est un symptôme grave , |>ouvant pi*oduire la mort ; presque

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«qoars elle augmente la faiblesse , qaelque peu abondante qu>lie soit d'ailleurs : iIeildfNiteaxqn*eUe aie jamais été critique. Cette complication , fréquente chez riÉille, est an contraire très rare dans la fièvre typhoïde du jeune âge , où elle se Mitre peot-étre à peine une fois ^sur cent , c'est-à«dire huit ou dix fois moins mrent qoe cbes l'adake.

^ Emérite, — L'entérite , complication tout à fait secondaire chez l'adulte , paraît au contraire jouer un rôle important dans la fièvre typhoïde du jeune âge* Lliiamiiiatkm et le ramollissement de la muqueuse du gros et du petit intestin oat été renoootrés , par MM. Rilliet et Barthez , dix-sept fois sur fingt-sept cas. Cette lésioQ paraît déterminer nne augmentation des douleurs abdominales , de la dÎHThée et du météorisme. Cette 'grave complication est d'autant plus commune qie les enfants sont pins jeunes.

&* hiflammation des voies aériennes, — La pneumonie es^ une des complica* tkNtt les ph» communes de la fièvre typhoïde. Je l'ai observée sur le septième des isdîTîidns; M. Louis Ta vue chez un sixième : cette dernière proportion est à peu près ceUe qu'on observe pour les enfonts. Quant anx signes auxquels on pourra la rccoDoaltre, je les exposerai plus tard. (Voir Pneumonie, ) Disons seulement ici que ia poeomonie est souvent latente , les crachats caractéristiques manquent presque looîonrs, ainsi que la douleur de Côté, et les phénomènes d'auscultation sont souvent masqués par les râles bruyants de la bronchite.

5* Erf9ipèie de la face. — Cette complication se rencontre chez un vingtième iie ao trentième à peu près des individus. L'érysipèle survenant dans ces condilioos est généralement peu intense; il est souvent partiel, et s'accompagne de peu de gonflement. Nonobstant cela , il a pour effet presque constant de prostrer beaucoup les Ibrres. Près dé la moitié des malades dont nous parlons succombent.

6* Otite, — L'otite est un accident très commun , c'est ce que nous avons précédenMDent établi. L'écoulement par le conduit auditif, avec ou sans perforation de k membrane du tympan, se rencontre plus souvent chez les jeunes sujets : on Ta ■Ole, en eflet, sur nn dixième des enfants.

T* Paroiiées. — Les parotides sont des couiplications rares à tous les âges , et qu'on oe peut considérer comme des mouvements critiques favorables que dans la très minime partie des cas. En effet, l'inflammation de la parotide est une maladie ^ n'est pas uns péril. Beaucoup de ceux qui en sont atteints succombent aux éémrdres qui peuvent en être la suite. (Voy. dans la classe des inflammations T wiicie Maroiùies,)

8i* Ewearret, — J'ai parié précédemment des (^scarres , symptôme fâcheux, en ce qu'il indique une grande perturbation dans l'économie. £n outre, la gangrène peut devenir par elle-même une cause de mort ; car, lorsque les escarres se séparrat, beaucoup de malades succombent par suite de l'alKHidancc de la suppuration, M parce que l'organisme affaibli ne peut faire les frais de la cicatrisation. Ce gra%e accident se rencontre près de deux fois plus souvent chez l'adulte que chez reaCwL Ce ëemier n'en est guère atteint qu'une fois sur dix-huit

biagnoaie différentiel. -^ Parmi les nombreux symptômes qu'on observe dans la fièvre typhoïde, il n'y en a aucun qui soit pathognomonique ; de sorte que, pour «river au diagnostic de la maladie, il faut la réunion ou l'ensemble d'un certain Bombre de symptômes généraux et locaux. Il existe surtout quelques phénomènes fii ont une grande importance, parce qu'on les obser\e rarement dans le cours 4es autres maladies aigries, et que, lorsqu'ils se montrent dans celles-ci , ils sont Inaucoop moins marqués qtie dans la fièvre typhoïde. Ce sont la céphalalgie intense

ÛO I>tS FliiVBES.

et couijoue, les épistaxis, les taches fx>sées lenticulaires, les sadaiiiiua, les escarres, le météorisme , le gargouillement dans la fosse iliaque droite, les héoiorrbagies intestinales, Taugmenlation de tolume de la rate, la stupeur, le délire, l'assoupissèment ou Finsomnic, la débilité extrême, qui n'est point en rapport avec les autres symptômes , la contracture et les soubresauts , phénomènes dont la réunion ou Texistencc en plus ou moins grand nombre chez le même individu révèle nécessairement une iièvre typhoïde.

Cependant le diagnostic présente plus ou moias de difficultés dans un grand nombre de cas : ainsi, dès le début de Taffection, lorsqu'il n'y a que de la céphalaU gie, de la fièvre , de l'anorexie , de la soif, de la diarrhée et de la faiblesse , iiesl impossible de dire si c'est une (ièvre typhoïde qui commence plutôt qu'une autre maladie aiguë. 11 est, en effet, plusieurs affections qui présentent beaucoup de ressemblance avec la fièvre typhoïde : tels sont, en particulier, les fièvres éruptives, et surtout la variole dans sa période prodromique, l'embarras gastrique avec fièvre, les affections catarrhales peu intenses, la fièvre inflammatoire , enfin beaucoup de phlegmasies viscérales; de soite que, pour préciser le diagnostic, on est souvent obligé d'attendre la manifestation d'autres symptômes, tels que le météorisme, le gonflement de la raie , les taches , etc. Cependant , si dans ces cas douteux la faiblesse est déjà très grande, s'il y a de l'insomnie, des bourdonnements d'oreilles et des vertiges, on devra plutôt incliner vers l'existence d'une fièvre typhoïde.

Suivant M. Delarroque, au contraire, le diagnostic de la fièvre typhoïde pourrait toujours être établi dès le début avec certitude, parce que, suivant lui, on trouverait constamment groupés, dès le premier ou dès le deuxR*me jour de la maladie, quatre caractères dont la réunion constituerait le vrai signe caractéristique de l'état typhoïde. Ces symptômes seraient : 1° la stupeur, 2^ la dilatation des pupilles, Z'* la pulvérulence ou l'enduit brunâtre de l'intérieur des narines, k'* le gargouillement iléo-coecal. Cependant ces phénomènes ne me semblent pas aussi constants au début que le pense M. Delarroque; je crois notamment qu'ils manquent dans la plupart des cas légers, et dans un grand nombre d'autres qui n'ont (|u'une intensité moyenne. Après le premier septénaire, cependant, il est rare que le diagnostic soit encore incertain; car, si l'on n'avait ni les taches, ni le météorisme, ni la stupeur, ni les épistaxis, ni les hénoorrhagies intestinales, on devrait néanmoins , en considération seule de la durée de la fièvre.^ présumer qu'on a affaire à l'affection typhoïde. En effet, c'est avec beaucoup de raison que, dans sa Pathologie générale, M. Chomel a établi qu'une fièvre aiguè qui persiste au delà du huitième jour, et qui, jusqu'à celte époque, après des^xplorations méthodiques et répétées, n'a présenté aucun signe local d'une phl^pnasie assez intense pour l'expliquer, doit être rapportée à la maladie typhoïde, du moins dans notre climat et dans le cours accoutumé de notre état sanitaire. L'examen du sang peut , en outre, aider à déterminer la cause du mouvement fébrile : si, en effet, celui-ci est symptomatique de quelque phlegmasie, on observera aussitôt une augmentation considérable de la fibrine ; tandis que nous avons vu que, dans les pyrexies simples, ce principe n'augmente jamais, qu'il reste souvent en quantité normale , ou qu'il diminue parfois (Andral).

L'âge des malades est encore un élément précieux de diagnostic. Nous verrons, en effet, bientôt que 1^ fièvre typhoïde n'affecte presque jamais les vieillards ; lors donc que chez des sujets âgés de plus de cinquante-cinq ou soixante ans, on observe un appareil symptomatique pouvant indiquer l'affection des plaques de Peyer, on exclura aussitôt l'idée de cette lésion , et l'on recherchera dans la souffrante dr

DE LA niiVUi^ TYPHOÏDE. Ui

qneique oq^aue |>rofoud, et surtout dans la poitrine, la cause de l'état typhoïde fi'ao observe. Quel que soit d'ailleurs Fâge des sujets, il est impossible, pour peu fi'oD soit attentif et instruit, de confondre pendant longtemps Tétat typhoïde lesaot à Taltération des plaques de Tintestia et celui qui est symptomatique de fKlque fftbkgmasie Tisccrale ; car, grâce aux progrès qu'a faits dans ce siècle le èagnoftlic des affections locales^ on ne peut pas rester longtemps incertain sur la cause des symptôuaes adynamiques qu'on oi^erve. Les maladies qui simulent le Bien la forme adynamique de la fièvre typhoïde sont: les phlegmasies thoraciqoes, la péritonite» surtout celle qui affecte les femmes en couches, la phlébite, b flMMTe aiguë, les maladies des voies urinaires, le choléra asiatique dans sa période de réactioD. Mais on verra, à la description que je ferai de chacune de ces maladies, comment, en ayant ^rd à l'âge des sujets, aux circonstances dans lesquelles oo observe, et surtout aux phénomènes fournis par l'exploration des organes, on pourra éviter à peu près sûrement de se tromper sur la nature de l'affection.

llaos la fièvre typhoïde ataxique, lorsque surtout les malades ont un délire violent, on grand nombre de personnes méconnaissent l'affection et admettent rexisteoce d'une phlegmasie des méninges et du cerveau. Mais cette erreur, qui peot avoir les plus funestes résultats, ne pourra être commise que dans les cas fort rares où l'on n'aurait aucune espèce de renseignements sur les antécédents des malades, et lorsque la plupart des symptômes de la fièvre typhoïde manquent Presque toujours on pourra établir ledi^nostic différentiel par la comparaison des sjmptôaies et par la marche différente que suivent la fièvre typhoïde et les pblegmaties encéphaliques; c'est ce que je ferai plus tard en traitant des affections méningées.

Sous montrerons aussi, en traitant de l'entérite, qu'il est impossible de con- ^Nidre la fièvre typhoïde avec l'inflammation intestinale, du moins chez l'adulte; tandb que, dans le jeune âge, l'entérite intense offre quelquefois tant de ressemblance avec la forme grave de la fièvre typhoïde, qu'il peut devenir difficile d'établir le diagnostic différentiel des deux affections.

Pnmotiic. — Le pronostic de la fièvre typhoïde est toujours grave. Quelque bénigne que soit la maladie, il est impossible de prédire si son issue sera bonne Oit mauvaise :càT on ne doit jamais oublier que dans les cas les plus simples et les pins bénins, et tandis que tout fait supposer une heureuse terminaison, une perforation intestinale peut avoir lieu, et emporter rapidement les malades. Cet accident formidable, que rien ne peot nous (aire prévenir ni prévoir, empêchera toujours on médecin prudent d'établir sans restriction un pronostic favorable, môme dans les cas où les symptômes généraux ou locaux sembleraient y autoriser. Mais, indépendamment du caractère propre de la maladie, il existe encore quelques circonstances particulières, telles que des conditions d'âge ou bien certains symptômes, qui doivent aussi modifier le pronostic.

Si le sexe n'exerce aucune influence manifeste sur l'issue de la maladie, il n'en est pas de même de l'âge des sujets. Ainsi, des faits nombreux ont aujourd'hui démontré que la fièvre typhoïde était très meurtrière dans l'enfance, puisque, à cet âge, eDe emporte quelquefois, soit par elle, soit par ses complications, plus du quart des sujets ( Rilliet et Barthez):M. Barder pourunt n'indique qu'une mortalité d'un dixième. Quoi qu'il en soit, l'afj^ction est surtout grave dans les dnq premières années de la vie. De quinze à vingt ans, elle parait faire beaucoup moins de victimes qu'à tous les autres âges. De vingt à quarante ans, le degré de mortalité, quoique un peu plus considérable que précédemment, ne varie pas beauroup, tandis qu'au-desços-de cet âge la proportion des morts semble augmenter. -

Les sujets débilités par une nourriture insufûsante ou par des chagrins prolougéSi les hommes d'une constitution faible, sont ceux chez lesquels la maladie offre généralement le plus de gravité. On croit, en général ( et je pense que c'est avec raison ), que l'état puerpéral est une circonstance aggravante; cependant M. Cazeauz, s'appuyant de quelques faits, peu nombreux encore, a soutenu dans son traité d'obstétrique que la fièvre typhoïde survenant dans les premiers jours qui suivent l'accouchement était moins grave que dans les autres conditions.

L'influence des saisons sur la mortalité n'est pas encore bien établie. D'après M. Chomel, la lenteur de l'invasion serait une circonstance défavorable.

Parmi les symptômes qui donnent le plus de gravité au pronostic, il faut citer Vhémorrhagie intestinale^ puisque Ton voit succomber plus de la moitié des malades qui ont présenté cet accident. Un météorisme considérable et des selles involontaires sont également des signes graves, mais k un moindre degré pourtant que le précédent, et surtout que la dysphagie, spécialement lorsque celle-ci est symptomatiqpe d'une paralysie du pharynx. — Le délire est toujours une circonstance aggravante ; mais il constitue surtout un signe fâcheux lorsqu'il survient dès le début de la maladie, et qu'il est assez violent pour nécessiter l'usage de la camisole de force. Le coma^ lorsqu'il est permanent, et les soubresauts des tendons, sont encore un des symptômes les plus fâcheux ; mais, quelque graves qu'ils soient, ils n'indiquent pas une mort à peu près certaine, comme le font les convulsions, la roideur tétanique des membres et le fades hippocratique. La surdité, même complète, n*est pas un signe aussi funeste qu'on le croit généralement Quelques uns ont considéré l'otorrhée comme d'nn favorable augure, mais c'est une opinion erronée; car non seulement les individus ne guérissent ni mieux ni plus vite, mais il en est qui restent plus ou moins sourds. La fréquence eoùtréme du pouls, on bien son ralentissement succédant tout \ coup à une grande fréquence, et coïncidant avec l'exaspération des autres symptômes, sont des signes du plus fâcheux augure.

Toutes les formes de la maladie sont dangereuses ; mais les formes adynmniquc et tttaxique, et cette dernière surtout, sont celles qui comportent le plus de gravité.

Toutes les complications ajoutent nécessairement à la gravité de la maladie. Ainsi, presque tonsceux qui sont affectés àt pneumonie intercurrente succombent promptement. Lorsque des signes de perforation intestinale ont lieu, il faut k peu près désespérer du salut des malades, même dans les cas rares où la péritonite ne se lie pas à une perforation intestinale. La formation d*escarres, surtout au sacrum, eiVérysipèle de la face, sont encore des accidoits qui doivent le plus préoccuper le médecin.

Enfin, d'après la remarque de M. Chomd, lorsque après une courte rémission on voit reparaître les symptômes avec autant ou plus d'intensité qu'auparavant, le pronostic sera très grave; car, dans ce cas, la maladie a presque toujours une issue fatale. Les rechutes sont également extrêmement fâcheuses.

Etiologie de la fièvre typhoide. -*- I^ recherche des causes prédisposantes et occasionnelles de la maladie a été faite dans ces derniers temps avec beaucoup de soin. Voici les résultais principaux qu'on a obtenus.

1* Age, — Il résulte des faitsjconsignés dans les ouvrages de MM. Louis et Obomel que la maladie a son maximum de fréquence de dix-huit à trente ans, et qu'elle est rare au-dessus de quarante ; ces* auteurs et nous-même ne l'avons jamais vue après cinquante-cinq ans. Cependant la maladie peut se montrer chez des individes encore plus âgés. Ainsi, MM. Lombart et Fauconnct, de Genève, rap-