DES ANGINES

Le mot angine (de ây^», f étrangle) servait à désigner , dans le langage dei anciens médecins, toutes les difficultés d'avaler ou de respirer produites par une cause placée au-dessus des poumons ou de l'estomac. Mais aujoiuti'hni cette expression n'est guère usitée que pour dénommer les phlegmasies des membranes muqueuses comprises entre l'arrière-bouche, le cardia et l'origine des bronches.

Les angines ont reçu des noms particuliers, suivant leur siège spécial et leur Doode de terminaison , leur nature et l'espèce d'altération qui les constitue. Les principales sont les angines gutturale, tonsillaire, pharyngée, œsophagienne^ laryngée , trachéale, œdémateuse et pseudo-membraneuse, La plupart peuvent exister à l'état aigu ou k l'état chronique; mais quelques unes ont une Diarche toujours aiguë. Nous ne devons nous occuper ici que des angines qui occupent le pharynx ou l'oesophage , renvoyant l'étude des autres à l'époque où nous traiterons des phlegmasies de l'arbre aérien.

9% raiiKÛM gntlnrAla et de l'uigîae pharyngée eigoêf .

Dans l'angine gutturale, l'inflammation occupe la muqueuse qui tapisse risthne du gosier, le voile du palais, ses piliers, la luette, ainsi que les amygdales.

Symptômes de l'angine gutturale. — Survenant ordinairement sans prodromes, les mahdes éprouvent dès le début im peu de douleur et un sentiment de sécheresse dans la gorge ; la déglutition est difficile, et la voix offre souvent un timbic nasonné. Si , plaçant le malade en face d'une croisée ou d'une lumière, on lui bit ouvrir la bouche pour voir les parties affectées, on trouve celles-ci à peine tuméfiées ; mais la membrane muqueuse est rouge, luisante et sèche ; plus tard, eUt est tapissée par un mucus filant, qui parfois se condense et forme une couche gri* sâtre, surtout sur les amygdales. Quelques malades éprouvent un besoin presque continuel d'avaler, ce qui s'explique surtout par le gonflement et l'allongement de la luette, qui vient chatouiller sans cesse la base de la langue, et détermine quelquefois aussi des nausées et des vomissements. Dans la plupart des cas » le

DtS ANGINES GUTTURALE ET PHABYNGÉE. 2'29

malades ont un goût fade et amer; presque toujours leur haleine est désagréable ott fétide. L'appétit est rarement intact, le plus souvent il est diminué ou perdu ; il existe de la soif, de la constipation ou de la diarrhée ; enfin, si Tinflammation est TÎfe, il senrîent un appareil fébrile ayant presque toujours fort peu d'intensité. Après s^éCre accrus pendant un, deux ou trois jours, les accidents diminuent bientôt d'inteonté* et la maladie se termine par résolution. On cite pourtant quelques cas anei rares oà de la suppuration s*est formée dans la luette ou dans le voile du palais ; on le reconnait au volume de ces parties, et à leur coloration bleuâtre ou blaa* chltre; d'aîUeiirB, en portant sur elles Textrémité du doigt, on sent de la fluctnadoo, et cette simple pression suffit souvent pour provoquer la rupture du petit abcèSb D'aotres fois, celle-ci s'opère à la suite d'efforts de vomissements et de toux. Cette angine guérit toujours sans être suivie d'aucun accident. M. Bérard rapporte pourtant dans ses leçons de physiologie l'Instoire d'une dame qui fut atteinte ooosécotifenient d'une paralysie complète du voile du palais : aussi les boissons revenaient-elles par le nez pendant la déglutition. '

Symptômes de V angine pharyngée. — Gomme le nom l'indique, dans l'angine pharyngée l'inflammation occupe la membrane muqueuse du pharynx ; mais les lymptftmes ^nt différents, suivant que la phlegmasie affecte cette portion supérieure du pharynx qu'on voit lorsqu'on ouvre la bouche, ou bien la partie inférieure de cet organe, qui est inaccessible à la vue. Dans le premier cas , il y a un Mitiment d'ardeur, de cuisison et de sécheresse dans la gorge; la muqueuse est nmgie, sèche, luisante ou tapissée par un mucus grisâtre et très adhérent. La déglu titîon est moins pénible que dans l'angine gutturale ; on n'observe pas non plus, CDamie dans celle-ci, ni le nasonnement, ni le besoin d'avaler. Mais les majades ff»t tourmentés par une toux gutturale ^ qui finit par provoquer, après quelques cShIs» l'expulsion du mucus tenace qui tapisse la paroi postérieure du pharynx.

LiNnMiiie l'inflammation occupe là partie inférieure du pharynx , les malades rapportent la difficulté et la douleur qu'ils éprouvent en avalant au niveau de Fonvertore supérieure du larynx. Il semble à quelques uns que le bol alimentaire nhît dans ce point un temps d'arrêt Les mouvements imprimés au larynx, ainsi fK la pression exercée sur les parties latérales du cou , augmentent souvent les Mtfraoces. L'inspection de la gorge, même en déprimant fortement la langue, ne ^t laisser apercevoir les parties affectées. Cependant, dans quelques cas rares où iiallanuDation se propage à l'épiglotte , on parvient , en déprimant fortement la insede la langue, à apercevoir cet organe, qui est d'un rouge intense « et qui ressemble, par sa couleur et par son volume, à une cerise offrant à son centre une dépression longitudinale. (Voir plus bas l'article Laryngite,)

Un phlegmon, puis des abcès, peuvent se développer dans le tissu cellulaire du pharynx tantôt primitivement, tantôt consécutivement à l'inflammation delà mufneose. Ces abcès, nommé» rétro-pharyngiens, peuvent être circonscrits à la paroi poilérieare du pharynx, et être facilement aperçus et touchés lorsqu'on fait ouvrir k bouche ao malade ; ils ne produisent guère alors que de la douleur et de la gêne tes k déglutition. Mais parfois le pus fuse en bas , soit vers la poitrine , soit vers k putie supérieure du larynx , de manière à comprimer la glotte et à simuler soit QO cniop, soit une angine laryngée œdémateuse. Le pus prend cette dernière directioD lorsque l'abcès s'est développé dans les parois latérales du pharynx. La mort arrire akûrs par suffocation.

L'ai^iiie pharyngée excite rarement de la fièvre ; elle se termine presque toujours par rtehition , après une diurée qui varie de un jour jusqu'à plusieurs

semaines, d'autres fois elle passe à l'état chronique. Ce u'est que très exceptionnellement qu'on voit la pblegmasie, se propageant au tissu cellulaire, se terminer par suppuration. La pharyngite récidive fréquemment.

Diagnostic. — Les symptômes, cf surtout Tinspection des parties, permettront toujours de reconnaître les angines gutturale et pharyngée. Chez les enfants naissants, il faut éviter pourtant de prendre pour une inflammation la rougeur natnrcUe de la gorge, qui existe souvent chez eux pendant les dix on douze premiers jours de la vie. On dislingue celle-ci de celle qui est inflammatoire, parce qu'elle n'excite jamais de fièvre , et qu'elle ne s'accompagne d'aucune gène appréciable dans la déglutition.

Lorsque la pblegmasie occupe la partie la plus inférieure du pharynx , c'est-idire un point qui est peu ou point accessible à la vue, on pourrait hésiter sur le siège du mal. Cependant la toux gutturale , et surtout la douleur que la déglutition provoque, fixeront le diagnostic, même lorsqu'un peu d'enrouement prouve que hi pblegmasie s'est propagée jusqu'au larynx.

Les abcès rétro-pharyngiens peuvent plus facilement être méconnus, et faire croire ou à un croup ou à une angine laryngée. Nous reviendrontsur ce diagnostic diOérentiel quand nous traiterons de ces affections. Disons seulement m qu'il importe toujours, dans les soufl'rances qui semblent avoir le larynx pour point de départ, d'examiner avec le plus grand soin le pharynx, et si l'on reconnaît dans un point de son étendue une tumeur molle et fluctuante, et si , d'autre part , l'èpiglotte et la partie supérieure du larynx sont inlactcs, il sera rationnel d'attribuer à la collection purulente les accidents de suffocation qu'on observe. On palpera également avec grande attention les parties latérales du cou, attendu que parfois la fluctuation a pu être perçue à l'extérieur.

Pronoêtic, — Le pronostic n'est presque janiais grave; il ne pourrait l'être que dans ces cas, rares d'ailleurs, d'abcès rétro-phary ngiens ayant fusé inférienrement, et comprimant la glotte, ainsi que M. le docteur Ballot en a cité un remarquable exemple dana les Archives générales de médecine (année 1 8^i , t XII).

Etiologie. — Les angines pharyngée et gutturale sont surtout communes chex les enfants et les jeunes gens; elles sont fréquentes au printemps ; elles sont souvent provoquées par l'action de vapeurs irritantes, par le contact de corps trop chauds ou trop froids. Mais leurs causes les plus communes sont les pertQii>ations atmosphériques et le refroidissement du corps : aussi règnent-elles souvent épîdé* miquement.

yVai/emen/. —L'usage des boissons douces, de gargarismes émollients, de quelques pédiluves irritants et d'un laxatif, forme à peu près le seul traitement actif à opposer aux angines gutturale et pharyngée. Il est inutile de dire que ces moyens devront être secondés par le repos au milieu d'une température uniforme, et par la diète, s'il y avait de la fièvre. Dans ce dernier cas , une saignée pourrait même être utile. Enfin , on combattra par une médication appropriée les complications qui pourraient exister. La plus fréquente est un embarras gastrique qii nécessitera l'emploi d'un vomitif. On a encore préconisé , dès la période la pins aiguë, les astringents, et notamment l'alun; mais nous parlerons de l'usage de ces médicaments lorsque nous traiterons de l'amygdalite.

Si l'on constate un abcès rétro-pharyngien, on se hâtera de donner issue au pus avec le bistouri ou le phar^ngotome, ou par l'administration d'un vomitif. Dans le cas où le foyer, très diffus , serait peu accessible , et à la suffocation était iuuni- Bent»« 00 ouvrirait une. voie artificielle à l'air en pratiquant la laryngo-tracbêotooiie.

DE L*ANC;iM£ TONSILL.URE. 231

l>ef Migiaes guUorAla et pkaryogée «broaiq««f.

Les angines gutturale et pharyngée peuvent dire chroniques. Cet état est tantftt primitif, et tantôt il est consécutif à la forme aiguë.

L*angiue gutturale ou pharyngée chronique, sur laquelle M. Ghomel hisistiil beaucoup dans ses leçons cliniques, est caractérisée par une coloration violacie ou Ueuâtre de la ineoibrane muqueuse ; celle-d offre souvent un pointillé rouge oo on mamelonnement d'un rouge pâle ou Ueuâtre, qui est surtout marqué k b psrol postérieure du pharynx. Les malades accusent de Tardeur et un sentiment de sécheresse dans la gorge. La déglutition est difficile, douloureuse, surtout la matin oa an commencement de chaque repas. Les malades expulsent , après beaucoup d'efforts , des mucosités grisâtres et comme pelotonnées. Tous a^s accidents augmentent après les excès de table pu par les changements atmosphéôques. Les oiabdes éprouvent, en outre, une fatigue notable à parler et i chantor; les sons, * nrtoat les sons aigus, sont plus ou moins altérés.

Les angines gutturale et pharyngée peuvent durer indéCniment, comme plusteurs mois ou des années entières. Elles passent de temps en temps à l'état aigu , et c'est parfois à la suite d'une recrudescence que b mabdie se termine définitii Tement par résolution. (Voir, comme complément, l'article Syphilii constitutionnielle des membranes muqueuses.)

A cette forme de la maladie on opposera l'emploi des gargarismes astringents et de l'alun en poudre, qu'on InsuiDe dans la gorge. Si b surface est mamelonnée i granulée, il convient de b toucher légèrement avec le crayon d'azotate d'argent ou a^ec Tacide chlorhydrique pur. Mais avant d'en venir è ce moyen • qui répugna h beaucoup de inabdcs, on emploiera les gargarismes avec les £aux«8onnes, et prér lérabiement avec les eaux naturelles d'Enghien ; les malades pourront en mêma temps en boû*e tous les jours un ou deux verres, le matin «i jeiuL Ces eaux sont d'autant mieux indiquées que l'altération du pharynx coïncide assez souvent avec des boutons d'acné , avec la couperose et d'autres éruptions chroniques de b peau. Enfin, on complète le traitenient par l'emploi de quelques purgatifs; on éonnera, en outre, des bains de vapeur, dans le but d'opérer une forte révulsion do o&té des téguments.

9« famygdalîte , oa «ngîae lomll«îr«.

SnUMiTMUE. '^ Kifjiiiiiaocie, ioflaronuition dts amygdjlci.

L*aiDygdalite , ou l'inflammation des amygdales , est caractérisée par le gonflement, la dureté, b rougeur de ces glandes, avec chaleur, sécheresse â b gorge et difficulté plus ou moins grande dans la déglutition. L'amygdalite peut exister â l'état aigu ou â l'état chronique.

Anatomie pathologique. — Dans les cas rares où l'on peut examiner anâtomiquement les amygdales enflammées, on trouve leur volume augmenté; leur surface est rouge et injectée. La muqueuse qui les tapisse est épaissie et friable; parfob elle est recouverte par de fausses membranes. Les cryptes , dont l'agglomération seiçUe constituer l'amygdale , sont tuméfiées , et de leurs orifices , devenus plus distincts, on fait suinter par b pression un fluide visqueux , rougeâtre ; d'autres lois, leur cavité est remplie de fausses membranes ou d'une matière sébacée ai

232 DES INl'LAMMATIONS.

concrète, qu*uuénuclôe facilement et qui exhale uue odeur fétide. Ordinaircmenl la phlegmasie atteignant simultanément les tissus cellulaires sousmuqueox et interfolliculaire, on trouve le parenchyme de la glande indurée et friable ; souvent alors il existe dans son épaisseur un ou plusieurs abcès; enfin, dans quelques cas plus rares, tout le tissu deTorgane, devenu bleuâtre, est ramolli et évidemment mortifié.

A Tétat chronique, Tamygdalite est anatomiquement caractérisée par l'induration et l'augmentation de volume de l'amygdale. Le tissu cellubire est épaissi et induré; les follicules sont hypertrophiés , leurs cavités sont plus larges , kur orifice est dilaté , et ils contiennent une matière sébacée ayant la consistance et Todeur du fromage pourri. Dans sa forme aigué , on trouve souvent que la phlegmasie s'est propagée au larynx ou tout au moins à l'épiglotte, qui est dure , arrondie , bleuâtre ou rouge, assez semblable, comme nous l'avons dit, à une grosse cerise.

Symptômes, — L'amygdalite débute ordinairement sans prodrooies ou bien après des prodromes légers : ainsi les malades accusent une sensation de chaleur et de sécheresse à la gorge , ils ont de la gêne et de la douleur en avalant; car les amygdales placées en dedans du constricteur supérieur du pharynx sont douloureusement comprimées par la contraction de ce muscle pendant le phénomène de la déglutition. Bientôt pourtant tous ces symptômes augmentent La douleur s'exaspère alors par la pression exercée extérieurement au niveau des amygdales; la sécrétion salivaire, devenue plus abondante, et l'augmentation de volume des amygdales, provoquent de fréqqeots mouvements de déglutitibu , qui sont marqués par des grimaces et par des contorsions dans la face, en raison de la douleur vive que les malades ressentent pendant la contraction des muscles du pharynx. A un degré plus avancé, la déglutition peut devenir impossible ; dans ces cas, les boissons ne franchissent pas l'isthme du gosier, et si une partie d'elles arrive jusqu'au pharynx, elle excite fr^emment des contractions spasmodiques telles, que le liquide reflue et l'échappe en entier par la bouche et les narines. Presque tous ces malades éprouvent une toux gutturale très pénible, qui augmente beaucoup les souffrances, et on les voit alors, après un plus ou moins grand nombre de secousses douloureuses, rejeter des mucosités visqueuses, opaques ou jaunâtres, sécrétées par la membraoe muqueuse enflammée. La bouche , dans cette affection , exhale une odeur désagréable ; kl voix est nasonnée, et, dans la plupart des cas, elle est étouffée et semble se passer uniquement dans la gorge. L'exploration de cette partie montre que les amygdales sont plus volumineuses; eHes se dessinent sous forme de deux tumeurs rouges et dores, qui obstruent plus ou moins complètement l'isthme du gosier, et ne sont souvent séparées l'une de l'autre que par le voile du palais, qui est rouge» gonflé et repoussé en avant avec ses piliers antérieurs. On rencontre parfois sur les surfaces malades des concrétions jaunâtres, irrégulières, qui y adhèrent plus ou moins intimement. L'exsudation, comme nous l'avons vu, est pultacée et blanchâtre dans l'amygdalite qui accompagne la plupart des scarlatines.

Le plus souvent les amygdales sont d'un volume inégal; quelquefois une seule forme saillie : dans ce cas, la luette est fortement déviée du côté opposé. L'exploration des parties affectées n'est pas toujours chose facile. Il arrive, en effet, assex souvent que les malades ne peuvent desserrer les mâchoires, à cause de l'extensioit de la phlegmasie à toutes les parties voisines , et parce que les ganglions sonsmaxillaires sont tuméfiés et douloureux. Dans l'angine tonsillaire , la plupart des malades éprouvent une douleur plus ou moins vive dans une oreille ou dans les deux à la fois» lorsque la phlegmasie a gagné l'orifice pharyngien des trompes

DE L'ANGIKE TONSILLAÎBE. 233

d*£osUchL Celte douleur, que l'on calme souvent par la pression qu'on exerce sur foreille a?ec la paume de la main , est tantôt constante et tantôt elle est ressentie seulement pendant l'acte de la déglutition : eUe s*accompagne fréquemment de boordonoement, de dureté de l'ouïe, de surdité complète, ou bien d'une crépitatioD ptttîcalière, en raison de l'obstacle apporté pai* le gonflement des parties à la libre circohtîon de l'air.

Pour peu que l'amygdalite ait une certaine intensité, elle excite divers trouUes sympathiques. Ainsi, la plupart des malades accusent du malaise, de la cépbalalgie, et ib oot une fièvre plus on moins vive ; leur langue est blanche, h bouche est pAtaise; il y a de la soif et de l'inappétence ; très fréquemment, enfin, on observe l'ensemble des symptômes qui caractérisent l'état bilieux on gastrique Qudques maiadef pourtant, quoique assez fortement attaqués, n'ont pas de fièvre et C(miservent leur appétit ; mais ils ne peuvent le satisfaire, à cause de la tuméfaction des parties et des douleurs que les efforts de déglutition provoquent. Chez d'autres, la daolear n'est vive qu'au commencement du repas; souvent alors ils le terminent avec peo de souffrance, ce qu*on peut expliquer peut-être, en disant que les pre- ■îen aliments ont agrandi le passageen ledéblayant des mucosités qui l'obstruaient, ce oBt habitué les parties enflammées au contact des corps étrangers. Les symptômes locan que je viens de décrire, connue la douleur de gorge et d'oreille, la difficulté d'avaler, etc., n'existent que d'un seul côté lorsque l'inflammation n'envahit qu^rne des deux amygdales.

Les troubles fonctionnels offrent une intensité variable, suivant l'étendu^ ou la gravité de la phlegmasie, et suivant le volume que les amygdales acquièrent Ainsi fenoos de voir que l'amygdalite pouvait exister quelquefois presque sans^ déla santé générale, tandis que d'autres fois elle s'accompagnait des accidents les phis graves. C'est ainsi que, lorsque les tonsilles sont tellement grosses qu'elles se toochent par leur bord interne, de manière à mettre un obstacle insurmontable ^ rentrée de l'air, les malades sont dans un état d'anxiété extrême ; la respilatîoD est fréquente, gênée, l'hématose incomplète, la face vultueuse, bleuâtre, ks yeux sont saillants; enfin, la mort survient, soit avec des symptômes d'asphyxie, soit avec ceux d'une congestion cérébrale. Une pareille terminaison est d'ailleurs très rare.

Marche^ durée y terminaisons. —L'amygdalite a une marche généralement assez rapide L'inflammation occupe le plus souvent les deux amygdales simuftanément, mab avec une inégale intensité ; quelquefois une seule est atteinte, et ce n'est qo*aa bout de plusieurs jours, ou même lorsque la résolution s'opère, que la glande congénère s'affecte elle-même : la maladie reste bornée à une seule des amygdales ^ peine dans un neuvième des cas. Quoi qu'il en soit, du quatrième au daquième jour, la maladie a généralement acquis son maximum d'intensité ; puis, après être restée quelques jours stationnaire, elle décline : alors la déglutition est pénible; la voix reprend son timbre ; le mucus qui lubréfie les parties phloest plus épais ; il est opaque, jaunâtre, se détache avec peu d'efforts, et cette expulsion s'accompagne de soulagement En même temps, les amygdales dimimient de volume, et la couleur rouge s'éteint: on dit alors que la maladie s'est temûiiêe par résolution. Cependant, dans la plupart des cas, bien que les douleurs et b dysphagie cessent, la gorge pourtant continue à être un peu rouge, et lesamygd^les restent plus ou moins tuméfiées; ce n'est souvent qu'au bout d'un temps fort long qu'elles reviennent tout à fait à leur état primitif. La résolution est h terminaisoo k plus ordinaire de la maladie ; ce q'est, eq effet, qu'e\ce^t\^\«

lemeul qu ou observe de la suppuration. Lorsque celle-ci Mirvieut, let» syiuplômcs inflamuiatoircs arrivent à leur summum d'intensité, le gonflement est considérable ; Jçs douleurs, d'abord lancinantes, se calment et deviennent bientôt grava* tives ; puis on voit un point de Tamygdale qui s*acumine et qui blanchit; eu y portant le doigt, ou a la sensation d'une mollesse fluctuante, et alors la OMÛndre pression sufiit pour rompre les parois de Tabcès. Cette évacuatUm eat souvent spontanée ; le plus ordinairement elle est provoquée par les secousses de la toux ou du vomissement. Les malades seqtent tout à coup leur boucbe s'humecter, et en crachant ils s'aperçoivent qu'ils rejettent un pus phlegmoneux ou rougefttre, tantôt inodore, tantôt très fétide. La quantité de pus peut être assez considérable pour provoquer quelquefois, par son irruption soudaine, des accidents de suffocation. D'autres fois, au contraire, soit que le pus existe en petite quantité, soit qu*il s'écoule par un simple pertuis, l'ouverture de l'abcès pourrait passer inaperçue, si le goût désagréable que les malades éprouvent et l'odeur jétide qu'ils exhalent ne fixaient l'attention. £n général, les symptômes diminuent promptement, sans que |)our cela on observe un affaissement proportionné dans le volume de la tumeur. L'abcès des amygdales s'ouvre, à peu près constamment dans la bouche: on ne die, en effet, que quelques cas fort rares où il soit venu proéminer au dehors. On l'a même vu quelquefois décoller largement les muscles du cou et fuser dans la région sufr-hyoîdienne et jusqu'au-dessus de la clavicule. M. Yelpean en a observé trois cas. Un accident, heureusement beaucoup plus rare, et que j'ai vu seulement une fois, c'est une hémorrhagie foudroyante qui tue en quelques instants lorsque l'inflammation, S9 propageant en dehors, atteint et ulcère la carotide interne, qui, comme chacun sait, n'est distante do l'amygdale que par un espace de 30 à 35 millimètres. L'amygdale enflammée peut quelquefois être frappée de gai^prène, en totalité ou bien en partie. Cet accident pourtant est encore assez rare ; on le reconnaît à l'odeur fétide qu'exhale la boucbe, à la lividité et à la couleur hniQâtre du tissu de l'amygdale, qui se détache sous forme de détritus putrilagineux. C'est après ce mode de terminaison, comme après la rupture de l'abcès, qu'on obsene, surtout à la surface des amygdales, des ulcérations profondes \ fond gristtrc, ï bords durs et élevés. Ces solutions de continuité ne sont presque jamaisprimitives, excepté chez les sujets infectés de syphilis, chez lesquels une amygdalite, quelquefois très légère, appelle et fixe sur les amygdales la diathèse vénérienne, qui s'y révèle par la formation d'ulcérations caractéristiques, ( Voir, dans le tome II, Syphilis congtituiiœinelle.)

L'amygdalite peut passer k l'état chronique : c'est la terminaison dite par imdu' ration. Dans ces cas, les amygdales sont plus ou moins volumineuses et dores ; la déglutition est habituellement gênée; la voix est moins parfaite, elle est parfois nnsouuée ; l'ouïe est dure ; l'haleine est très fétide, surtout au moment du réveil. Enfin, les malades éprouvent, plusieurs fois l'année, des récidives, c'est*à-dire que leur maladie passe momentanément à l'état aigu. Cette forme se rencontre surtout fréquemment chez les enfants, et Dupuytren la regardait comme occasionnant chez les jeunes sujets cette déformation du thorax qui consiste dans le rétrécissement de la paroi antérieure, le bombement du dos et l'aplatissement des côtes : ce qu'il expliquait par les efforts que font les muscles inspirateurs pour vaincre l'obstacle que les amygdales augmentées de volume opposent à la respiration. Ces idées du grand chirurgien, ex|)08ées par lui en 1827 (1), ont été

(4) Répertoire d'anatomi» et éê pkyeiUofie,

DE l/ANGlî\t; TOKSILLAIRE. 235

défendues par |ilusieui's observaieurs, uotamment, par M. Cuulson, à Londres, (>ar M. Warren, à Boston, et plus récemment par M. le docteur Robert. Ce dernier, dans un travail intéressant qu'il a publié en 18^3, dans le Bulletin de théra^ peutique^ a établi que l'engorgement chronique des amygdales chez les enfants produisait, outre la déformation du thorax, plusieurs ordres d'accidents, dont les priocipaox sont l'aiTaiblissement de l'ouïe et une toux gutturale opiniâtre ; ce qui est parliiitement exact M. Robert ajoute que le voile du palais, étant en outre re* ioulé en haut; rendait difficile la respimtion par les narines ; de là cette physio* oomie comme hébétée des enfants, qui sont obligés d'avoir sans cesse la boucha eotr'ooverte. Enfin, les narines, ne livrant presque plus passage à l'air ambiant, subiraient, d*après M. Robert, une sorte d'arrêt de développement, caractérisé par rélroitesse du uez, ainsi que par le peu d'étendue de la voûte palatine et de Tarcade dentaire supérieure. Ces idées nous semblent un peu hasardées; nous ne croyons pas que l'angine puisse produire de tels désordres. £n eiïet, la disposition des narines, celle de l'arcade dentaire et du palais, signalées par M. Robert, sont évidemment congénitales ; elles se rencontrent d'ailleurs très fréquenunent Quant i la déformation thoracique» c'est là un effet du rachitisme auquel l'inflaromation tooâUaire n*a aucune part. Les seuls accidents que nous regardions comme pouvant dépendre de l'amygdalite sont la toux gutturale, et la surdité par suite de la propagation de l'engorgement tonsillaire ou pharyngé aux trompes d'Eustachi. Enfin, il faut encore ne \vks ignorer que l'accumulation de la matière sébacée dans les fol* licnks de l'amygdale peut être une cause de fétidité de l'haleine.

L'amygdalite a une durée moyenne de huit à dix jours ; il n'est pas rare pour-* Uni qu'elle se prolonge jusqu'à la fin du second septénaire ; elle peut même dépasser le troisième, mais il y a généralement alors plusieurs recrudescences. L'amygdalite est une des maladies dont la récidive est le plus fi^équente, surtout chez certains individus.

Diagnostic. <— Inutile d'insister sur le diagiK)stic de l'amygdalite, car il ne peut jamais offrir de difficulté. L'inspection des parties révèle le siège et la nature de l'affection. Si les malades ne peuvent écartei* assez les mâchoires pour pennettre de découvrir les amygdales, on diagnostiquera l'amygdalite à la douleur, à la gêne dans la déglutition, à la douleur qui retentit dans le fond de l'oreille, et à la souffrance qu'on provo(|ue en pressant extérieurement au niveau des amygdales. Lorsque la réaction fébrile est vi\e et qu'elle est dispro|)ortionnée avec l'état local, on ne devra pas hasarder son diagnostic , car, en pareil cas , l'amygdalite pourrait n'éire qu'un épiphénomène, un prodmme de l'éruption scarlatineuse.

Pronostic, — Le pronostic n'est grave que lorsque la fièvre est intense, lorsqu'il existe des symptômes de congestion cérébrale ou des accidents de suffocation. La gangrène est aussi une circonstance toujours fâcheuse. En somme, c'est une des maladies aiguës qu'on voit le plus rarement se terminer d'une manière funeste.

Ktiologie. — L'amygdalite, rare chez les nouveaux-nés, est commune dans la deuxième enfance ; mais elle acquiert son maximum de fréquence de quinze à trente ans; elle est rare après quarante. Les deux sexes y sont également prédispoiéf , mais on ignore l'influence que les tempéraments exercent. Plus commune an printemps et à l'automne, elle reconnaît les mêmes causes occasionnelles que l'angine gutturale et pharyngée ; plus souvent encore que celle-ci, elle règne épidémiquement. Il est inutile de rappeler que l'amygdalite sunient fréquemment dans le cours de la scarlatin<N plus rarement dans celui de la rougeole et |>endant certaines épidémies d'oreillons, etc.

236 DES^LNFLAMMATIONS.

TraiiemefU, — On a proposé de faire avorter Tauiygdaltle eiixautérisant les surfaces malades avec un crayon d'azotate d'argent MM. les docteurs Palais (1), Durant (2) et Herpin (3) ont plus spécialement recommandé cette pratique. Ce dernier dit qu'à l'aide d'une ou de deux cautérisations faites à vingt-quatre heures de distance dans les deux ou trois premiers jours de la maladie, on peut» sans ïucun autre traitement actif, prévenir la suppuration. Cette méthode n'est pas généralement adoptée ; car elle ne compte pas encore en sa faveur des faits suffisamment nombreux ; elle n'est d'ailleurs applicable qu'au début, et l'on ne saurait y recourir lorsque la phlegmasie est parfaitement établie.

Dans }a grande majorité des cas, l'amygdalite cède à l'emploi d'ime médication peu énergique , telle que nous l'avons déjà indiquée pour l'angine gutturale. Cependant, lorsqu'il y a de la fièvre, loi'sque la douleur est très vive et que les amygdales ont acquis un volume considérable, on devra pratiquer une ou même plusieurs saignées du bra& M. Chaufîart préfère en pareil cas la saignée du pied; mais les faits produits par le médecin d'Avignon sont peu nombreux et d'ailleurs peu concluants. Quoi qu'il en soit, la phlébotomie est préférable aux saignées locales faites autour du cou ; c'est ce que M. Louis a démontré dans ses Recherchée ntr let effett de la saignée dans les phleymasies. Cependant, dans les angines graves, lorsque la suffocation est imminente, on devra combiner ces deux espèces de moyens. Il faut, en outre, dans les cas que nous supposons ici, provoquer une vive révulsion extérieure avec sinapismes, et une révulsion à l'intérieur à l'aide de lavements purgatifs, ou mieux encore par l'administration d'un émétocartharlique, si toute- Ibis la déglutition est possible. Ce dernier moyen est utile , non seulement par les effets révulsife qu'il produit, mais encore par les secousses de vomissement, pendant lesquelles les amygdales sont soumises par les muscles du pharynx à une compression énergique qui en exprime les fluides infiltrés et favorise leur résolution. Je ne dirai rien des sangsues appliquées sur les amygdales elles-mêmes ou des scarifications de leur tissu à l'aide de divers instruments; car ces moyens, d'un emploi très difficile, ont le plus souvent des effets contraires à ceux qu'on se propose en les employant. Je ne saurais non plus , les cas de suffocation exceptés, conseiller l'application de vésicatoires autour du cou, moyen qui était fréquemment employé par les médecins du dernier siècle

La forme de la maladie , ses complications et son mode de terminaison , sont aussi la source d'indications précises. Ainsi, la réaction inflammatoire forcera sonvent le médecin d'insister davantage sur les antipblogistiqucs ; de même, dans certaines constitutions médicales, presque toutes les angines se compliquant d'un état Mieux (angines bilieuses de Stoll), on doit recourir aux émétiques et aux purgatifs. Ces médicaments font non seulement cesser les symptômes gastriques, mais ils exercent encore une influence heureuse très grande , et le plus souvent très rapide, sur la gorge elle-même, comme s'il existait un rapport très intime entre la phlegmasie et la complication survenue du côté des organes digestifs.

Lorsqu'on reconnaît que l'amygdalite s'est tenninée par suppuration, il budra se hâter de donner issue au pus, soit en portant le doigt dans la gorge et en déchirant avec l'ongle le point fluctant, soit à l'aide d'un bistouri. Enfin, chez les sujets pusillanimes, on administrera un vomitif, afin que les secousses qu'il provoque et l'état convulsif du pharynx opèrent la rupture du foyer. Si la gangrène se mani-

(i) Bulletin de tkérapeutiquet L XIII, p. 38i. — (2) Journal de médecine de Lyon^ novembre i8&5. — (S) Vnion fMic4iUf année 1859.

DE l'angine PSEUnO-MBMBRAMEL'SE. 237

feste , 00 derra en rechercher la cause. Lorsc|ii*clle dépend de la violence de la phlegmasîe, les antiphlogistiques sont indiqués ; si elle se lie à un ëtat général par- Ucolîer, on loi opposera des moyens appropriés ; on favorisera la chute des escarres et Too modifiera Fciat des parties par des lotions et des applications délersives et ttmiqiies, comme l'eau vinaigrée ou aiguisée avec l'acide hydrochlorique, les infusions de kina, etc. Ces mêmes moyens conviennent également contre les ulcérations consécutives, à supposer pourtant qu'elles ne soient pas entretenues par une cause ^lécifique, comme la syphilis. Souvent on fera marcher ces solutions de continuité promptement vers la guérison en touchant leur surface avec un caustique.

Les substances astringentes, et particulièrement l'alun, «ont généralement administrées vers kr déclin de la maladie. On peut alors insuffler l'alun dans la gorge à Taide d'un tube, on bien on porte cette substance sur les amygdales avec Tindicateor. L'alun produit communément une diminution rapide dans le volume de l'oi^ gVK ; car« appliqué comme je viens de le dire, il agit non seulement par ses prcH priétés astringentes, mais encore en excitant des efforts de vomissement et un état de contraction spasmodiquedes muscles du pharynx, pendant lequel les amygdales soot comprimées. Quelques personnes, notamment M. Velpeau, ont voulu encore étendre l'emploi de l'alun à l'état aigu ; mais, nonobstant une si puissante autorité, nous ne croyons pas que cette pratique puisse être trop généralisée ; car nous avons vn maintes fois l'emploi prématuré de l'alun augmenter les accidents inflanmiatoîres, et prolonger de beaucoup hi durée de la maladie.

Les astringents et les révulsifs intestinaux sont les seuls moyens qu'il convienne d'opposer à l'amygdalite chronique; mais lorsqu'elle se prolonge indéfiniment, et que le tissu des amygdales s'est hypertrophié, il faut recourir à l'extirpation de ces orguies. (Voir, pour les détails de l'opération, les ouvrages de chirurgie.)

9% Paagae pModo-UMmbnuicnie.

SYPOVnm. — tJIrère syriaque : angioe coaenneuse, gangrëoeuse, diphlhéritique, indigne.

L'angine pseudo-membraneuse est une inflammation spécifique occupant commonément le pharynx, les amygdales, le voile du palais et ses piliers, et qui est caractérisée par la formation d'une fausse membrane généralement grisâtre, ayant beaucoup de tendance à envahir les parties environnantes, s'accompagnant de la tuméfaction des ganglions sous-maxillaires et d'un appareil de symptômes généraux plus on moins graves.

Hisicrique, — Sous les noms d'angine maligne, d'ulcère syriaque ou égyptiac, Arétée paraît avoir décrit la maladie dont nous allons traiter. Ses successeurs, cependant, en firent à peine mention, et ce ne fut guère qu'au commencement du xvu* siècle que Nola (i), Villaréal (2) et d'autres médecins espagnols et italiens la décrivirent de nouveau. Mais les travaux les plus remarquables sont ceux qui furent entrepris vers le milieu et la fin du siècle dernier, par Malouin (3), par Astmc (/i), par Chomel (5), et surtout par Sam. Bard, de New -York (6), dont les opinions ont été reproduites et commentées avec un très grand talent par le docteur

(âj De efidemUa pklegmone anginosa grassante Neapoli, io-â, VcDetiis, i6i0.— (9) De êignie^ eamm et euratiane marbi eufocantiê, lib. II, io-A, 161 1. — (3) Mémoires de V Académie des tnenfffi nméa i7&7, 17&8 et i7A9. — (A) Lettre iur Cespèce de mal de gorge gangreneux qui a régné fomà les enfanté en i7Â8. — (5) Dissertation sur l'espèce de mal de gorge gangreneux. Paris, 1759, in-iS. — (6) Recherches sur Vangine suffocante^ traduit de raoglais par Ruetle, entStO.

î:î>fc DES INFLAIIMlTIONS.

||rt»iA»iiiiiMU« K{m tya de txiu» m» contemporains celai qui a le plos éclairé rhistoirc de ITauuiuti «iipQihifr!iii(ae L i. C'est peut-être a?ec nûoa que le célèbre médecin de Uotir^ i cîs»»*; ite rapporter à cette maladie tout ce qne les anciens avaient dit des aB»pii«»' 4aiii$r!!tM!0!tt». ToQtefois on aurait tort de couiesier absolnment l'existence ^ :eï»^ai'riiî!t«s: eUe»90Qt seulement excessivement rares, elles constitntent d'ail- Uitic» mw aifcctiiio tiMrt à fait distincte de celle dont nous allons parler. (Voir la

.à/MiiMMtf /Ntfihi/aycftie. — Comme nous l'avons déjà dit, Tangine conennense tfMUnniiiaifuaeai caraclèrisée par une concrétion gnsltre on blanchâtre, prenant vi.tiiitt iMiritiv lofsque dn sang exhalé au-dessous d'elle la pénètre. Elle adhère via ifiiM» fertmeot au corps muqueux , ce qui a fait snppo^r à quelques -fcMnuMiiies «fK>dK était sobjacente à Tépithélium. Cette question est loin d'èlre ré- ,tftftei iiM»^«M qai en soit, il est ccruin que sur le cadavre on trouve toujours l'^HÙMÎuoa itfinùl et la fausse membrane en contact immédiat avec l'air. U COD- «nMtt awffbaiie est dispotée par plaques irrégulières formant partout une couche à {ir«» ttJM^NTve, d'une épaisseur variable de 1 à 2 millimètres et plus: quelques suttt oKQfMwes de plusieurs feuillets superposés ; d'autres sont tellement ^|ii ettif» ivièlcfil la couleur de la muqueuse et passeraient inaperçues si ?<itt ii>\MKi«Mt p«s la (9Nr|6e avec attention. La muqueuse qui les sécrète est rouge, cvv^tw>MS\ IMribb eicoriêe, nuis jamais mortifiée ni ulcérée, il existe pourtant ^ji> ^xiftt» iWortuiè^ et qui simulent des ulcérations ; mais cela tient uniquement M«»k «w bMnMifleaMtti de la muqueuse tout autour de la plaque, Untôt au degré J^ ijftimttct ifo b bttw membrane qui peut produire l'affaissement , le ralatine- «MU4 ik te iMTtie «lit liqveile elle se développe ; c'est ce qu'on observe notamment ^< V ^«mW éà |Mhr« H Mir I» amygdales qui subissent parfois une véritable atro- ;^à«^\ IVittai U (Uui^rt tk'^casquise sont terminés par la mort, la fausse membrane 4 ^«%,>hA î^ Ur>n\ et souvent aussi les fosses nasales. Les ganglions sous-maiillaires ^tHK ;^>HM> 4ii^tih'nl<^ de volume, rouges, ramollis ou friables, quelquefois ils

^U K4Mtt Barthei ont encore décrit une forme d'angine pseudo^membra- ««^^ ^«is Mn««HMl itoiis le cours d'antres maladies graves, se présenterait avec ^<«k«cW«t« (^ivticiiiirrs : ainsi, indépendamment des concrétions diphthéritiqiies, % 7»»i|»i w» MC«tl érodée, ulcérée. Biais je ne vois dans cette angine rien de ^Kv^Mi^k'. s>Mr 1^ fausMis membranes n'ont aucune tendance h s'étendre et ne ^yx«\H^i^*i ^s»!' ^ ^vttfs que nous avons vues dans l'angine diphthéritique ordl- ^^v . ^tttx («M Me i^roMve non plus le caractère contagieux de l'affection.

^vyg^i^M«,s. - |;ii iséiiéral , la maladie débute comme une angine ordinaire , ^K^^titfftt i|«e te donk'ur est pi^esque toujours moins vive , la déglutition est «iKiMM it^vH Mmveni la fièvre est moins intense qne dans la plupart des ^>. pl^y-fr ykm^ ^«<K|ih>« cas néanmoins le contraire a lieu. Cette première pé- >^«^^^ ^ «ift^ %vwi^ : bieuM^t, en effet, apparaissent sur les amygdales, sur le voile il* -nVr. ^^ «^ i^ttier^ H sur le pharynx, des concrétions grisAtres ou d'un blanc Mi«gM^ ^Mi V<^ MMMHtt. irrégulièrement circonscrites, dont la formation est .xvwvw A'^ ^i^w^MC U^MJ^ p«r raiigmentatiou de volume des ganglions sous-maxil- Mk^ >*^ Jkr\*?*iilcMt ÀniteurtMix ; d'autres fois Teugorgement ganglionnaire se ^vv*w|W >wwh»WKH«ctit »^^* 1*"» plaquc»s. On a vu encore , dans quelques cas

et* !»»•»* mwiuntsc, et, en •particulier^ de la diphthériic,

HE L'AiXCINE pseodo-membranf.lse. 2S0

rares, des orcilfoiis survenir (S. Bard et Bourgeoise). L'élat des ganglions est en rapport avec le nombro et l*étendue des concrétions ; celles-ci, pouvant en quelques heures recouvrir toute rarrière-bouche, sont généralement circonscrites par un cercle rongeâlrc ou violacé ; elles semblent plus minces à leur circonférence qu*à leur centre, où elles paraissent comme bombées. On eu trouve qui sont k demi flottantes; leur décollement s'opère souvent alors par une exsudation sanguine qui les colore en noir, et qui contribue à donner à la bouche et à Thaleine Todeor fétide et nauséeuse qui, pendant plusieurs siècles, a fait croire k i*e\iBtencc d*ane gangrène. Ces plaques ainsi détachées peuvent être remplacées par d'autres qui sont communément plus blanches et plus minces que les premières. L'eiislence de concrétions aussi étendues s'accompagne d'une vive douleur : cependant odle-ci continue quelquefois à étixî peli intense , mais la déglutition est toujours eiirêmemcnt pénible.

Indépendamment des symptômes précédents, on en observe encore d'antres qui indiqaent la propagation des fausses membranes dans les parties inaccessibles k la me. Ainsi, lorsque les fosses nasales, et surtout les cornets, sont envahis par des ooDcrétions , les malades ont des épistaxis et uit suintement séro^sanguinolent et très fétide par le nez ; lorsque les voies aériennes sont prises à leur tour, on observe d'abord des quintes de tout, une respiration sifflante, une douleur au niveau du laryax et bientôt l'aplmnie, les accès de suiïocation et tous les accidents enfin qui caractérisent le croup. I^es symptômes généraux et sympathiques qui surviennent alors dénotent en outre une maladie très grave : ainsi la figure exprime rabattement et la souffrance; le pouls est fréquent, petit, dépressible; les forces sont prostrées ; il y a de la constipation ou une diarrhée fétide et des vomissements bi- Keiix. Enfin , des productions diphthéritiques se forment souvent sur diverses porties du corps, comme dans la conque ou derrière l'oreille, au pourtour du nez, sur le mameloii, aux lèvres, à la marge de l'anus, à la vulve et sur les points de la peau qui ont été préalablement excoriés ou ulcérés.

Marche^ durée^ îerminaiêons. — L'angine couenneuse a une marche toujours npide : elle peut avoir une issue funeste dès le troisième ou le quatrième jour ; mais comoKiDément elle ne se termine pas avant la fin du premier ou du deuxième septénaire, et elle se prolonge quelquefois jusqu'au vmgt-cinquième jour. La mort ot produite presque toujours par l'extension de la fausse membrane dons le hrvax , plus rarement par une pneumonie intercurrente , ou par suite de l'état lÊDéral si grave que nous avons décrit plus haut. Lorsque la guérison survient , les symptômes généraux diminuent d'intensité; en même temps les plaques se détsdient par lambeaux, ou bien elles subissent une sorte de ramollissement, et «ni alors expulsées par des eflbrts de toux, sous forme d'une bouillie brunâtre et fétide. Le plus souvent elles ne se reproduisent pas, et si elles reparaissent sur quiclqtics points, elles sont moins épaisses et plus blanches que celles de première formation. D'autres fois les fausses membranes , loin de se détacher, deviennent an contraire plus adhérentes ; puis elles disparaissent peu à peu, soit par une sorte d'osnre, soit par absorption. L'engorgement ganglionnaire se résout en même tcops que l'état local s'est amendé; cependant, si l'inflammation a duré quelque temps, il n*est pas rare que quelques unes de ces tumeurs suppurent : elles constitaent alors de véritables bnbons.

Diagnostic. -* La fausse membrane différencie suffisamment l'angine couenneuse de la pharyngite et de l'amygdalite simples. Cependant nous avons dit que dans ces dernières on voyait quelquefois se former de petites concrétions membra-

niformes; mais cclics-ci diffèrcut de celles qui surviennent dans Tangine conenneuse, en ce qu'elles sont toujours circonscrites et qu'elles n*ont aucune tendance à s*étendre. Enfin, les ganglions sous-maxillaires ne sont point ou sont très peu développés. Nous croyons inutile dï'tablir le diagnostic différentiel de Tangine couenneuse d*avec l'angine dite de Fothergill, ou mal de gorge de Huxham, car ces deux. affections me semblent identiques : seulement l'angine de Folhergill on de Huxham paraît s'être rarement propagée au larynx, et elle coïncidait peut-être toujours avec une éruption scarlatineuse anomale; Cependant l'angine avec sécrétion morbide sur le pharynx, qu'on observe si souvent dans certaines scarlatines, et que nous avons nommée angine /n</^ac^^, diffère beaucoup de l'angine /»ft<(fomembraneuse. Dans la première, en effet , l'exsudation blanche caséifonne existe presque sans adhérence ; on la sépare comme une matière pulpeuse de la surface de la muqueuse, qui est d'un rouge framboise. Bien différente d'elle, la concrétion de l'angine diphthéritique est grisâtre, adhérente, et elle a une grande tendance à se propager dans les voies respiratoires, tandis que la précédente s'étend rarement au delà de l'arrière-gorge. Mous indiquerons plus tard, lorsque nous traiterons des Gangrènes^ comment on pourra distinguer l'angine diphthéritique de la gangrène du pharynx. Quant à la pharyngite ulcéreuse , telle que celle qui survient sous l'influence d'une cause spécifique, comme la syphilis, on la reconnaît au détritm jaunâtre et fétide qui se sépare de la surface du tissu malade , et qui laisse après elle une solution de continuité manifeste, circonscrite par des bords durs, saillants; tandis que dans l'angine couenneuse, l'enlèvement des lambeaux ne laisse voir sor la muqueuse aucune perle de substance.

Pronostic, — L'angine couenneuse est une maladie très grave, surtout k Petit épidémique. La prostration des forces, et surtout des signes indiquant Textensiott de la maladie aux voies aériennes, sont du plus fâcheux auguré et annoncent un péril prochain. La maladie est d'autant plus grave que le sujet est plus Jeune.

Étiologie. — L'angine couenneuse ne respecte aucun âge, mais elle sévit surtout dans l'enfance ; les femmes y semblent plus sujettes que les hommes. Un tempérament lymphatique et une constitution affaiblie y prédisposent Commune dans tous les pays, elle y règne de temps en temps d'une manière épidémique. Elle est plus fréquente pendanit les saisons humides et dans les lieux bas et mal aérés; ces dernières conditions expliquent quelquefois le développement en apparence spontané de la maladie dans des couvents, dans des pensionnats, où elle lOBCle ordinairement un grand nombre d'individus à la fois. Cependant il ne Cuit pis toujours expliquer l'extension de la maladie à un grand nombre de personnei feulement par l'infection des lieux, mais aussi par un effet de contagion qui propage l'affection de proche en proche. C'est ce que démontrent de nombreuses tibset* tions recueillies par une foule de médecins, parmi lesquels nous citerons spécialement MM. Bretonneau, Ribes, Trousseau, Bourgeoise, Guersant, etc. La cooligioi est surtout active en temps d'épidémie.

Traitement, —Les révulsifs cutanés, les purgatifis, les boissons douces, les gargarismes et les émissions sanguines , que nous avons conseiUés dans l'angine simple, ne constituent, dans la forme couenneuse, que des moyens adjuvants d'une efficacité douteuse. La saignée cependant peut être utile, et l'on doit la pra* tiquer toutes les fois que la réaction fébrile est vive et que l'état du pouls le permet ; mais il faut toujours procéder avec prudence , en raison des symptômes adynamiques qui surviennent à une période même peu avancée de la mabdie. Peut-être, en raison de cela, dcvralt-on s'abstenir communément de la saignée

DE r/OESOPHAr.lTE. 2^1

(énérile, et donner la préférence aux saignées locales. Les éméto-catliartiqurs ont plus souvent indiqués peut-être; car ils sont utiles à la fois et par leur eiïét évohif, et parce qu'ils provoquent l'expulsion des fausses membranes. Cependant, Mmr empêcher sûrement ces dernières de s'étendre , il faut modifler l'état des urfaces par îa cautérisation. Celle-ci sera pratiquée avec une solution conentrée de nitrate d'argent (10 grammes pour /tO d'eau distillée), mais mieux ncore avec l'acide chlorhydrique pur ou mêlé à un tiers oû un quart de miel osât On pourrait également opérer la cautérisation avec un crayon de nitrate racgent solidement fixé; mais ce procédé exige de grandes précautionj , car il st à craindre que le crayon, en se rompant, ne tombe dans l'estomac et ne pro- Inise des accidents mortels. D'autres préfèrent insnflSer de l'alun en poudre , ou les chlorures de chaux et de soude secs, ou bien encore diverses préparations wicoridles, comme du calomel ou du précipité rouge. Ce ne sont là que des Qoyeos accessoires bien inférieurs à la cautérisation ; mais il importe pourtant de ne m les négliger dans une aiïection aussi grave et dont la marche est si rapide. De ODies les poudres que nous venons de citer comme pouvant être insufflées dans e pharynx, l'alun est peut-être le plus efficace.

Les cautérisations seront plus ou moins fréquentes, suivant le plus ou moins de csdance qu'a la maladie à s'étendre. Il suffit parfois d'en faire une ou deux chaque Mir ; dans d'autres cas, on doit les renouveler cinq ou six fois dans les vingt-quatre leoresL Apres chaque cautérisation, et dans leur intervalle, on fera gargariser les ■abdes avec les liquides mncilagineux ou légèrement détersifs, afin de diminuer 'ioflamniation des parties. C'est souvent en ce moment qu'il convient d'adminisfcr les émétOK^tliartiques. Un traitement général doit souvent venir en aide au railcment local. Ainsi lorsque la maladie s'accompagne d'accidents typhoïdes avec prostration et tendance aux hémorrhagies, on soutiendra les forces par les tonipMs, parmi lesquels le quinquina tient le premier rang. Si les fausses membranes ïxhaleot une odeur fétide, et si, comme il en existe d'ailleurs un exemple dans l'ooTragemêmede ^I. firetonneau, il survenait de la gangrène, on ferait gargaris(?r ncc uu mélange de décoction de quinquina , de miel rosat et de chlorure de chnz. 1^ cautérisation serait d'ailleurs employée ici comme précédemment.

Je ne dirai rien des mercuriaux et du calomel surtout, donnés h doses fractionnées flitiire d'altérant (5 centigrammes toutes les deux heures), car les faits ne prouic« pas que cette pratique ait jamais été utile, et l'on comprend tous les périls qui fÊumeni résulter d'une mercuralisation dans une maladie où les accidents adyont une si grande tendance à se déclarer.

L — L'angine couenneuse doit être considérée comme une inflammation fidfique. La nature de la concrétion, son extension rapide, sa reproduction lorsp'on l'enlève, sa manifestation sur diverses surfaces éloignées les unes des autres , ■in la marche des accidents et le caractère contagieux de la maladie le prouvent lafisamment

96 TcMOpliAgîte, ou inflammatioa de l'»sopli«g«.

L*iD(lamniation de l'œsophage, signalée par Fcrnel , et peut-être même avant ce médecin célèbre, n'a été convenablement décrite que depuis une vingtaine d'aii- ■étt, époque à laquelle un regrettable observateur, le docteur Mondièrc, inséra dans les tomes WIY et X\V des Archives de médecine un travail d'un grand iotérêl.

Carnetères (mûiomiqtfef, —L'inflammation pn)dnit'dans l'œsophage desalté

2/l2 DES INFLAMMATIONS.

râlions tout à fait ideiitiqiifîs avec celles (|tie nous avons rencontrées dans la bouche et le pharynx. C'est ainsi qu'il existe une œsophagite simple^ caractérisée parla rongeur, répaississement, le ramollissement , Tulcéralion delà membrane muqueuse. D'autres fois, les follicules s'enflamment isolément (o/dA/A^s) , ou bien rinflammaUon est surtout caractérisée par une sécrétion morbide comme celle du muguet (œsophagite crémeuse) ou de la diplnhérite (œsophagite pseudo-membraneuse). Dans ces cas, les lésions de l'œsophage sont presque toujours consécutives à celles de la bouche et du pharynx. Enfin , la phlegmasie peut gagner le tissu cellulaire sous-muqueux , qui alors s'indure et suppure. On pourrait donner i cette forme de la maladie le nom de pfUegmoneuse.

L'œsophagite peut exister aussi à l'état chronique ; mais sous ce nom on a trop souvent confondu des lésions organiques très diverses : aussi est-il impossible, dans l'état actuel de la science, de tracer ses caractères anatomiques et de préciser les symptômes qui peuvent la faire distinguer.

Symptômes, marche, terminaisons, — L'histoire symptomatique de l'cesophagite aignS est encore très incomplète : cependant voici quels sont , d'après la plupart des auteurs, les principaux phénomènes qui peuvent aider à la faire reconnaître.

Les malades accusent constamment une douleur plus ou moins vive» qui est rapportée à la partie inférieure du pharynx, parfois à l'épigastre ou bien au milieu du dos, entre les deux épaules; elle semble occuper parfois toute la longueur de l'œsophage. Le siège de la douleur n'indique pas d'ailleurs toujours exactement celui de la lésion. Cette douleur, plus ou moins vive, augmente par la déglutition, et peut devenir intolérable lorsque les aliments ou les boissons sont en contact avec la partie phlogosée. Souvent alors l'cesophage se contracte convnisivemeot sur eux, et après quelques efforts de vomissement ou plutôt de régurgitation, ces substances sont rejetées par la bouche ou les narines. C'est encore d'après le même mécanisme que la plupart des malades expulsent une certaine quantité de matières glaireuses ou de fausses membranes sécrétées par les surfaces enflammées. L'inflammation ayant souvent pour effet de diminuer notablement le calibre de l'oeso* phage , il s'ensuit que les aliments subissent alors h ce niveau un temps d'arrêt dont les malades ont la conscience. Si le rétrécissement est très considérable, les aliments cessent de pouvoir le franchir ; ils s'accumulent au-dessus de ce point, et sont rejetés peu de temps après avoir été avalés. Toutefois de pareils acddents sont excessivement rares dans l'œsophagite aiguë ; on ne les observe guère qoo dans la forme chronique, et plus encore dans les rétrécissements organlquen Quelques malades atteints d'oesophagite ont aussi accusé la sensation d'une boule qui, remontant de l'épigastre, s'arrêterait au niveau du larynx ; d'autres, en pioi grand nombre, sont tourmentés par des hoquets. On a dit aussi avoir observé, m pareil cas, de l'hydrophobie ; mais il y a encore doute à cet éprd. Quoi qu'il It soit, il est rare de noter dans l'œsophagite des symplômes de réaction un peu vift.

Cette maladie paraît se terminer presque toujours par résolution , rarement elle est suivie de suppuration, presque jamais de gangrène, quelquefois enfîn les tissus s'ulcèrent ou sont frappés d'induration ; on dit alors que la maladie a passé à l'état chronique.

Lorsqu'un abcès se forme dans l'œsophage, le pus est évacué par la bouclie, ou bien , descendant dans l'estomac , il se mêle aux matières qui y sont contenues» et est entraîné dans les selles.

Les symptômes pouvant^indiquer une ulcération de l'œsophage sont encore très

DE l/OKSOr» AGITE. '2flT,

iocerUins. On a signalé coniiiu* lui appartenant une douleur plus vive que dans l'onophagite aigaë, el qui 8*accoinpagne quelquefois de dysphagic et de la régurgitation de matières glaireuses et sanguinolentes. Mais ces accidents, communs à plusietirs maladies de Tcesophage, sont insuffisants, suivant nous, pour indiquer rexistence d*uue ulcération, et surtout pour éclairer sur sa nature.

Diagnostic. — Une douleur plus ou moins vive sur le trajet connu de Tcsso* pbage* augmentant par Fingesiion des aliments et des boissons; la difficulté ou même l'impossibilité que ceu^-ci éprouvent pour arriver dans Testomac; Feipulsioo de fausses membranes par des efforts de régurgitation ou de vomissement, et surtout le rejet, presque aussitôt leur ingestion, d'aliments encore peu altérés, doivent faire croire à une inflammation de Toesophage. Mais il est bien rare que la maladie se révèle jamais par des symptômes aussi tranchés ; aussi l'œsophagite estelle presque toujours d'un diagnostic obscur. J^es maladies du larynx et de la trachée pourraient quelquefois, par la douleur que la déglutition des aliments provoque» faire croire à Texistence d'une œsophagite; mais dans celle-ci la respir ration est libre; il n'y a pas de toux, nulle sensatiou de chatouillement, point d'apbooie ni aucune altération du timbre de la voix', enfin la déglutition , souvent cmpécliée, produit une douleur presque toujours plus vive. Il faut savoir encore qœ, chez quelques rhumatisants et chez des individus atteints de névroses, qiécialcment chez quelques hystériques, il survient parfois de la dysphagie; mais cde-ci est sujette à des intermissions : elle cesse souvent tout d'un coup après ks premiers efforts , et le malade n'accuse aucune douleur dans l'intervalle des

Od verra plus urd en quoi Tcesophagite se distingue de l'œsophagisme et des rétrécwsemenls organiques. (Voir ces maladies.)

Pranoiiic. — Le pronostic n'est grave que lorsque l'œsophagite est générale , M bien lorsqu'elle est phlegmoneuse et qu'elle produit un rétrécissement considérable da conduit, ou bien encore lorsque la maladie se termine par suppuration on ptf induration.

Éiioiogie. — L'oesophagite reconnaît toujours des causes directes, telles que riafeslion de substances irritantes, corrosives , de l)oissons bouillantes ou glacées , de coqM étrangers À surface inégaie. Enfin, le plus ordinairement, la maladie n'est fi'aiie extension de l'inflammation de la muqueuse du pharynx , et elle revêt alors bméme forme anatomique que celle de cette dernière.

Traiiemetti. — Si l'œsophagite est peu intense, le traitement doit consister spédakoient dans l'emploi de boissons douces , mucilagineuses, et dans l'abstinence d'alineuts solides. On administrera quelques bains tièdes; enfin, on opérera une lévakioB sur les extrémités, k l'aide de pédilnvcs irritants, et surtout avec des lavements purgatifs.

Otns b plupart des cas , et pour peu que l'œsophagite soit grave, il conviendra de tirer du sang. La fièvre est rarement assez intense pour nécessiter la saignée gtoérale; mais des sangsues ou mieux des ventouses seront appliquées utilement wr le trajet de l'œsophage, si)écialement au niveau de la douleur. £n pareil cas, les anciens donnaient la préférence à l'ouverture des veines ranines, sans que cette prédilection soit bien justifiée. Plus tard, on aura recours aux révulsifs puissants , teb que sinapismes, frictions ammoniacales, et vésication le long de la colonne vertébrale ou à la partie inférieure du cou. Les malades garderont le repos et l'abstiendrootméme de parler, caries mouvements de la langue, ainsi que Mondière l'a établi, se propagent jusqu'à l'œsophage.

2f\f\ OES INFLAMMATIOXS.

Loi^ue par l'obstacle absolu que la déglutitiou éprouve , cl par la durée de l'aiïectioD, on redoute Texlsteuce d'un abcès, coiivieut-il, aiusi qu'on Ta conseillé, de sonder le canal, dans l'espoir de cre\'er le foyer, ainsi qu'il en existe un exemple dans la Gazette de santé de 1823? C'est un conseil que je n'oserais donner; car je craindrais que la sonde, en heurtant contre des parties ramollies par le travail inflammatoire, ne se fourvoyât dans les tissus et ne fit fausse route.

Lorsque la pblegmasie est devenue chronique , il faut surtout insister sur lei révulsifs, et choisir même les plus énergiques, tels que cautères on moxas. {Vmr dans le tome II l'article Rétrécissement de l'œsophage.)

De la gastrite aiguë.

On désigne sous le nom de gastrite l'inflammation aiguë ou chronique de l'estomac.

Historique et fréquence, — La gastrite est une maladie qui a été signalée dès l'enfance de l'art; on l'a regardée comme étant plus ou moins fréquente, suivait le rôle pinson moins actif que les théories physiologiques de l'époque faisaient jouer à l'estomac ; mais nulle part et dans aucun temps on n'a exagéré la fréquence de II gastrite, comme on l'a fait en France sous le règne éphémère de la doctrine physiologique. On vit alors cette maladie dominer toute la pathologie, puisque non seulement on rapportait à elle toutes les affections de l'estomac , mais on prétendak en outre faire de l'inflammation de cet organe le point de départ de toutes hl autres maladies. En un mot, on rattachait alors à un travail phlegmasique dek ] muqueuse stomacale toutes les altérations de circulation, de sécrétion, de nutritkMi ^ et d'innenation dont l'estomac pouvait être le siège , et môme les effets sympathiques si nombreux qu'on observe du côté des voies digestives dans la plupart dei maladies. Cependant une observation rigoureuse a depuis longtemps fait justice ds ces idées, et elle a en outre démontré que cette gastrite aiguë ou chronique, Mt d'être aussi vulgaire qu'on le disait, était par contre une des maladies les phi rares du cadre nosolugique , une de celles dont il était surtout le plus difficile ds tracer l'histoire. On sera même peu surpris d'apprendre que les travaux sortis de l'école de Broussais ne sont d'aucune espèce d'utilité pour l'étude que nous allons faire, puisque le mot de gastrite n'a été , dans le langage de ces systématiqueSi ' qu'une de ces expressions vagues, indéfinies, sous laquelle ils ont confondu les mtladics les plus disparates. Ce sera surtout dans les écrits de MM. Louis, Gruveilhkff et Andral que nous trouverons les notions les plus exactes sur la gastrite, considMi surtout sons le point de vue anatomiquc. Mais, je le répète, dans l'état actuel ds la science, l'inflammation de l'estomac, en tant qu'affection spontanée, est excessivement rare, et personne encore n'a pu en tracer une histoire satisfaisante ; c'«C la maladie dont on a le plus parlé dans ce siècle, et dont l'histoire pourtant «C encore une des moins connues.

Divisions. — La gastrite est divisée, quant à sa marche , en aiguè et en cAronique; quant à son étendue, en générale et ^n partielle. £nQn, relativement iseï causes, on distingue toujours celle qui est spontanée de celle qui est toxique, c'està-dire qui résulte de l'introduction d'un poison. Cette dernière sera étudiée à l'occasion des causes qui la produisent. (Voir Empoisonnements.)

Caractères anatomiques de la gastrite aiguè. — Dans la gastrite aiguë générale, on observe communément une diminution plus ou moins considérable dans la capacité de l'estomac. La membrane interne de ce viscère off're une coloration qui

DK LA (;ASTrtlTK AlliUI*. 2/15

Mrïe depuis le rouge clair jusqu'au brun foncé , ci)loralioi) qui esl pruiluitc par ooe injection tantôt uuifonue , tantôt disposée par arborisations , par plaques , ou par un pointillé très fin ; quelquefois enGu le sang extravasé entre les tuniqu€£ fimie de petites ecchymoses. Opondant ces diverses nuances, lors même qu'elles lésittent ^ ane macération prolongée, ne sauraient, dans aucun cas, caractériser à elks seales un travail inflammatoire, puisqu'il est prouvé que diverses causes, comme un obstacle mécanique à la circulation , le travail de la digestion , Tabsti- •ence, et même le simple contact de l'air atmosphérique, ainsi que les lois de la pesanteur, peuvent produire le même effet. Il faut en conclure que, pour déterminer sûrement sur le cadavre l'existence d'une gastrite , il faut nécessairement fie la membrane muqueuse ait subi certaines modiûcations dans sa nutrition. C'est ainsi que, dans la gastrite, on trouve la muqueuse épaissie, ou bien amincie, toujours plus friable , et souvent tout à fait ramollie. Ce ramollissement varie ëepois la simple diminution de consistance jusqu'à cet état où la muqueuse s'eniHe sons forme de bouillie rougeâtre. Les ramollissements rouges sont les seuls ^a'oo paisse raisonnablement rap|)orter à l'inflammation ; peut-être aussi doit-on rattacher à h même origine ces ramollissements incolores, mais eutcmrés de toutes parts d'une injection vive. Quant aux ramollissements pulpeux , gélatiniformes, et absolument incolores, qui surviennent dans une foule de circonstances, nous croyons qu'ils ne sauraient caractériser une gastrite ; nous les décrirons plus tard comme constituant une affection distincte. £nGn, tout ])orte également à croire qoe les ramollissements de la muqueuse gastro-intestinale, qui, d'après les belles recherches de M. Louis , surviennent si fréquemment à la suite de tous les états iébriies un |)eu prolongés, ne reconnaissent point pour cause immédiate un travail inflammatoire (1).

Les ulcérations sont une tenninaison fort rare de la gastrite aiguë; lorsqu'il en cxÎBte, elles sont généralement petites et peu nombreuses. Elles affectent commuaément la muqueuse elle-même , mais quelquefois elles n'intéressent que l'appareil Uiculaire. C'est ce que Billard a eu occasion d'obsen'er assez souvent chez les 1RS jeunes enfants. Pour terminer, nous dirons que, dans la gastrite, la sécrétion ie la luembraue muqueuse est modifiée ; c'est ainsi qu'on trouve communément les pvties pblogosées tapissées par un mucus consistant, albumineux et souvent roulâtre. D'antres fois il existe des concrétions crémeuses, comme dans le muguet, ou fa poeodo-membraoes, comme dans la diphthérite ; mais il est rare que celles-ci nient l'elTet de la propagation d'une phlegmasie de la gorge. Presque toujours ces basses membranes sont consécutives aux gastrites qui succèdent h l'empoisonnelient par les acides concentrés. Dans l'inflammation de l'estomac, le tissu cellulaire

(1) Afin de bien apprécier les lésions caduvériques, il iinporlc de savoir que la muqueuse de l'fflonac n'off^ |kis partout ni la même consistance ni la même épaisseur. On jugera de h conârtiDce de la membrane pur la longueur des lambeaux qu'elle fournira. Ainsi, lorsqu*aprè> ravoir incisée avec le scalpel, on la saisit avec les doigts ou les mors d'une pince, de manière à la détacher, on obtiendra des lambeaux de 3 ù 6 centimètres de longueur sur la petite courbure. ég i eentimètre i/2 à 3 centimètres sur la grande courbure : ils seront de 1/3 centimètre à la Rgioo pylorique, et de 3 à 9 millimètres à lu région splénique. M. Louis, qui a fixé les mesures précédenles, a également apprécié d'une manière rigoureuse l'épaisseur de la muqueuse dans les diven poinU de Testomac. Ainsi on a trouvé que, le long de la grande courbure, la muqueuse u ■M épâisiear de 8/4 de millimètre à 1 millimètre ; de 4 /3 à 3/â de millimètre le long de la petite; de i/à k 3/5 seulement dans le grand cul-de-sac. Le maximum d'épaisseur de la muqaeuse est dans la région pyloriqne. Nous estimons que dans ce point elle est de 1 à i milli-

'Itlii DES iKFLAMfiJATlOiNS.

subjaceiit à la muqueuse est quelquefois inûltré de sérosilé et de pus; celui-ci est môoie parfois réuni en foyer; mais dans ce cas, qui d'ailleurs est excessif ement jjp^'c, Tabcès offre toujours uu très petit volume.

' Telles sont les altérations propres à la gastrite aiguë spontanée. Il eiiste bieu encore quelques autres lésions de nature inflammatoire ; mais conome on ne les obsenre qu'après l'action de certains poisons, nous en renvoyons l'examen à l'article des Empoisonnements irritunts.

Symptômes, marche, — La gastrite peut débuter brusquement ou bien être précédée des prodromes ordinaires aux maladies aiguës. Lorsque l'affiection est bien caractérisée, les malades accusent une douleur parfois obtuse, mais ordinairement vive, lancinante, siégeant au creux épigastrique, augmentant toujours par la pression, par les mouvements du tronc et souvent par l'ingestion des liquidel Il y a une inappétence complète ; les malades sont tourmentés par une soif vive : la langue çsi couverte d'un enduit blanc ou jaunâtre ; elle est parfois coUante^ sèche et rouge, dit-on, à la pointe et à ses bords. Il y a des nausées et des Tomissemcnts difficiles, douloureux ; ceux-ci sont spontanés, mais l'ingestion de U boisson la plus douce suffit aussi pour les provoquer. Ils sont composés de matières aqueuses, bilieuses, jaunâtres et quelquefois sanguinolentes. £n même temps k chaleur du corps s'élève ; le pouls est accéléré ; il y a de la céphalalgie, de l'in* somnie, de la dyspnée, une respiration saccadée, accompagnée d'une petite toux sèche et d'une grande anxiété : ces derniers symptômes n'existent guère toutefois que dans les cas où la gastrite s'accompagne d'une douleur très vive.

La description précédente se rapporte à la gastrite grave, mais qui n*est pas h suite d'un empoisonnement par des substances irritantes. Cependant, dans Ic'plifl grand nombre des cas, la maladie n'a pas cette intensité. Ainsi, le plus souvent^ la douleur estsculen>ent obtuse, la soif est peu vive; l'appétit n'est pas complètement perdu ; les malades peuvent prendre encore quelques aliments, qui toutefois soat rarement digérés. Presque toujours, en effet, ces substances réveillent des douleun phis ou moins vives, et fînissent par être rejetées par le vomissement, après avirir provoqué des rapports nidoreux : c'est la gastrite subaiguè légère ou érythémateitse des auteurs.

Comme on vient de le voir, dans la gastrite qui ne dépend pas d'une cause toxique, les symptômes peuvent avoir une certaine intensité : mais on n'observe pas ces accidents formidables d'adynamie et d'ataxie, de délire et de coma» qui* d'après les auteurs de la doctrine physiologique, accompagneraient fréquemment la gastrite intense ou suraiguë, spécialement celle qu'on a nommée phlegmoMimi en raison de la propagation de la phlegmasie au tissu cellulaire subjacent, Cetteder» nière forme de la maladie est d'ailleurs tellement rare, (ju'on en rencontre à peine quelques cas dans le cours de la pratique la plus longue et la plus occupée.

Terminaisons. — Presque toujours la gastrite a une heureuse issue. Li résotation est sa terminaison la plus ordinaire. Lorsque celle-ci a lieu, les symptdaiM déclinent et s'amendent peu à peu : cependant, même après leur cèssatidii coinplète, l'cstonlac conservé Souvent pendant encore longtemps une grande sîiscepiibilité ; les digèâtions sont douloureuses et difficiles. Quelquefois, enfin, ce n'est qu'après plusieurs recrudescences de l'état aigu que l'estomac reprend définitivement ses fonctions. Souvent aussi, le malaise se prolongeant indéûnitiTeitient, Il gastrite passe à l'état chronique. La maladie ne se termine pat* Id tnort qu'autant que la phlegmasie a eu pour effet de ramollir et de détruire une graiide partie de la muqueuse stomacale, et d'apporter ainsi un obstacle à la nutrition. On conçoit

ftt

DE LA GASTUITE AIGUE. 2/i7

aussi que ia iiiort puisse dépeiuire d'une |M^ritonite suraiguë, par suite de la perforation de Testomac ; celte lésion pourtant n'est presque jamais TefTet d'une gas^ trite aiguë siuiple ; mais elle succède le plus communément k la gastrite par cat^pL toiique. Il en est de môme de la gangrène^ qui reconnaît presque toujours une cause spécifique ( pustule maligne, poisons caustiques^ etc.).

Durée. — La gastrite a une durée variable ; pour peu qu'elle ait de l'intensité, il est rare que les malades soient rétablis avant la fm du second septénaire ; souvent la convalescence se prolonge pendant un temps fort long et tout à fait indélermiiié.

Diagnoiiie. — La gastrite aiguë doit surtout être diMinguée du ramollissemenl aumiqiie de l'estomac, de l'embarras gastrique, de la gastralgie; des vomissetnents nerreait de l'hépatite, de la péritonite, des coliques hépatique et néphrétique, etc. ; j'établirai ees diagnostics différentiels lorsque je traiterai eu particulier de cbacane de ces maladies. Mais on peut résumer ainsi les caractères distincUfii de la gastrite, eo disant que dans cette affection il existe une douleur vive à ïépigastre, augmentant par la pression et s'accompagnant d'une suif vive; de nausées, de Toniissements et de la non-tolérance des aliments et des boissons. La rougeur de It langue est un phénomène exceptionnel qui, d'aiileilrs, n*a par lui-même aucune valeur. C'est en étudiant ainsi l'état local, et en le conipatant aux autres symptômes* qu'on ne prendra pas pour une gastrite aiguë les troubles de l'estomac qoî sont sympathiques. Dans la variole; par exemj^e, nous avons vu qu'il existait «Niveot au début des nausées, des vomissements et une vive sensibilité à Tépigastre ; mais les autres symptômes, comme le luknbago^ la fièvre intense, l'état d'anxiété, l'accablement extrême, souvent le délire, phénomènes qu'on ne renconirera point dans la gastrite spontanée, ne permettront jamais le moindre doute.

Pnmoêtic. — La gastrite spontanée est généralement une maladie peu grave chet r«dolte ; il n'en est pas de même chez les enfants très jeunes et chez les fidUards. f^.

CoMses. — La plus grande incertitude règne encore sur les causes de la gastrite aigoé. Tout ce qu'on a dit de l'influence du sexe masculin, de l'âge aduhe, des diuiats chauds, de l'alimentation, des excès alcooliques, des émotions morales, etc., nouiie favorisant la manifestation de la maladie, est loin d'être encore démontréi Ow quelques cas, l'inflammation de l'estomac a succédé à une cause traumatique, eanme une plaie, un coup sur l'épigastre, l'introduction d'un corps étranger, ou de sobstaoccs irritantes et corrosives.

Traitement, — Pour peu que la gastrite soit intense, on devra recourir à une (M plusieurs émissions sanguines ; il suffira presque toujours d'appliquer un plus (M moins grand nombre de sangsues à l'épigastre ; en même temps on recouvrira cette partie de cataplasmes émollients. Les malades seront mis dans des bains tièdes très prolongés; on administrera des boissons douces, mucilagineuses, acidulés ; celles-ci seront prises en très petite quantité à la fois; on les donnera tièdes oa frakbes, ou même tout à fait froides, si l'on ne parvenait pas à modérer les vomÎMements. On devrait également ne pas hésiter à prescrire une petite quantité d'opium, si les douleurs étaient trop vives ou si les malades étaient tourmentés par l'iasomnie. On ne commencera l'alimentatiou que lorsque tous les accidents aigus auront été calmés. On débutera toujours par les substances les plus douces, comme le lait, le bouillon de poulet, etc. ; puis on augmentera en raison directe de la toiéraoce de l'estomac et des forces digestives. Quelquefois celles-ci sont engourdies; il tant alors les ranimer doucement par l'emploi des eaux gazeuses, des bois-

2^8 OE6 K\FLAMMAI10.\S.

sons auKM'es cl des ré^alsifs cxterues, tols que les vèiicatoircs , ios pommades ^taaétisées sur Tépigastre , etc. Ces derniers moyens conviennent d'ailleurs aprî^s jpimploi des antiphlogistiqnes pour hâter la rési^ution et empêcher le passage de la

gastrite à Tétàt chronique. (Voir, comme complément, l'article RamoUiaernent

de l'estomac , dans le tome n.)

Se Im gactrite ehronîq«<*«

Caractères anatomiques. — De même que la gastrite aiguë , la gastrite chronique est caractérisée par des changements dans la coloration et ia nutrition de la membrane muqueuse ; fréquemment aussi on observe des changements dans l'ampleur et dans la forme du viscère. Celui-ci peut être tellement revenu sur luimême , lors(|ne la maladie s'est prolongée , qu'il égale parfois à peine le volume du gros intestin. Dans la gastrite chronique , la membrane muqueuse est rarement colorée en rouge ; mais le plus souvent elle est grisâtre, ardoisée ou brune. Ces colorations sont uniformes , ou bien disposées par zones, par plaques , plus rarement par pointillés, etc.; mais, quelle que soit leur distribution, et quelle que soit la nuance de la teinte , on ne peut jamais , d'après ce seul caractère , établir l'existence de la gastrite chronique ; car ces colorations se rencontrent fréquem* ment chez des sujets qui ne présentent aucun trouble du côté des foncticms d%estives. D'ailleurs, ainsi que cela résulte surtout des recherches de M. Louis, ks colorations diverses de la membrane muqueuse indiquent bien moins une phlegmasie actuelle que l'existence d'une inflammation ancienne. Dans la gastrite chro* nique, indépendamment de ces altérations de couleur, on trouve la membrane muqueuse épaissie, plus consistante, ou bien ramollie, et ce ramollissement coexiste souvent avec un amincissement du tissu. D'ailleurs l'épaississement , ratrophieoa l'hypertrophie de la muqueuse ne sauraient jamais, à eux seuls , caractériser l'inflammation ; car ces lésions peuf|||t sunenir sous l'influence d'une simple altération de nutrition encore inconnue dans son essence , mais que rien ne démontre avoir son point de départ dans un travail inflammatoire. Il en est de même des tissus subjacents à la muqueuse , et surtout des tuniques celluleuse et musculaire, qu'on a trouvées quelquefois hypertrophiées isolément ou simultanément avec h membrane muqueuse, et dans une étendue plus ou moins considérable. Sans contester que la gastrite chroniquei puisse produire un pareil effet, il ne faudrait pas néanmoins, en présence d'une semblable altération , et en n'ayant qu'elle comme élément de diagnostic, conclure tout de suite à l'existence d'une phlegmasie.

Il est une autre variété d'hypertrophie de la membrane muqueuse connue sous le nom d*état mamelonné, lésion que M. Louis, qui le premier l'a bien décrite, considère comme étant aussi un résultat de l'inflammation. Dans les pomts où cette altération existe, la membrane muqueuse présente une foule de saillies plus os moins arrondies , de 5 à 7 millimètres de diamètre, assez semblables aux bourgeo» charnus des plaies en suppuration, mais un peu plus décolorées qu'eux, et séparées les unes des autres par des sillons étroits, dans lesquels la muqueuse est légèrement amincie. Celte lésion, rarement générale, occupe surtout la région pylorique et le voisinage de la grande courbure. Je ne crois pas qu'on puisse être encore bien fixé sur sa nature. Il est |)ossible qu'elle se développe exclusivement par suite d'an travail inflammatoire ; mais, s'il en est ainsi, il faut reconnaître que la lésion peut persister encore longtemps après que la phlegmasie est complètement éteinte. IToos les jours, en effet, nous ouvrons des cadavres chez lesquels cet état mamdonné

DE LA GASlUltE aiUOMQLE. 249

p\îstG au plus haut degré, bien que pendant la vie ou n*ail observé ipcun trouble appréciable du côté de Tcstouiac. Je œnclus donc que l*état mamelonné, coexis^|t même aTec une coloration ardoisée , ne saurait caractériser sûrement une ga^Pk chronique actuelle; mais ces deux altérations sont Tindice ou le vestige d'un travail pathok^qoe antérieur. Indépendamment de cet état mamelonné , la muqueuse stomacale peut présenter encore différentes saillies ou végétations à base large , ou pédiculées, non friables, comme le sont les végétations cancéreuses , et dans lesquelles on reconnaît la texture propre de la muqueuse hypertrophiée ou devenue fongueuse; ailleurs c'est l'appareil folliculaire qui, plus développé que de cou* tume, forme de petites tumeurs arrondies et blanchâtres. Ces divers états , qu'on rencontre fréquemment sur des estomacs sains, me paraissent être tout à fait indé* pendants de l'inflammation.

Les ulcérations de l'estomac qui ne sont ni cancéreuses ni tuberculeuses sont asseï rares eu France, tandis que, d'après M. Rokitanski , on les observerait très iooTent à Vienne. Elles ont le plus ordinairement une origine inflamniatoire ; fort rarement elles sont la suite d'une gastrite aiguë, mais elles caractérisent plutôt une forme de la phlegmasic chronique. On observe spécialement ces solutions dé continuité vers les deux courbures, surtout près de la petite ; elles siègent à peu près toujours dans la moitié pylorique de l'estomac. Ces ulcères , parfaitement étudiés de nos jours par MM. les professeurs Gruveilhier {Revue médicale de 1838) et Rddtanski (extr. dans Archives de 1840) » ont pour la plupart des bords durs et niUants ; leur fond est grisâtre , mais ils n'ont ni l'aspect ni la texture des ulcères cardnomateux ; d*autres ont une surface égale , des bords lisses, déprimés , tantôt adhérents, tantôt décollés. Ils ont un diamètre fort variable ; il en est qui égalent à peu près en étendue une pièce de 1 à 2 francs, d'autres sont larges comme une pièce de 5 francs ; on en voit même qui ont deux ou trois fois plus de surface. La plupart sont circulaires ou elliptiques , mais les plus vastes ont des contours fort in^guliers. Il en est de même lorsque deuxou^|§Dis ulcérations, convergeant entre elles, finissent par se réunir. Les ulcérations dont nous parlons peuvent n'atteindre que b muqueuse, tandis que les couches subjacentes sont hypertrophiées; d'autres Ma* au contraire, le travail ulcératif les envahit toutes jusqu'au péritoine lui-même, et il en résulte une perforation. Lorsque le travail destructeur a rencontré et atteint one artère considérable, on trouve quelquefois l'estomac distendu par un énorme caillol de sang noirâtre qui s'est moulé sur sa face interne , et au fond de l'ulcération on dislingue l'orifice béant du vaisseau divisé.

Lorsqu'il y a perforation , l'estomac peut communiquer largement avec le péiitoine; d'antres fois l'ouverture morbide est obturée par un des viscères voisins, qtfi, ayant contracté une adhérence intime avec les bords, empêche ainsi les matières de s*épancher dans le ventre. Le foie, le pancréas, le côlon , le diaphragme, sont les organes qu'on a vus le plus souvent remplir le rôle d'obturateurs; il peut •e Cure alors que, le travail destructeur continuant, ceux-ci soient à leur tour entamés. lien résulte alors des désordres énormes; mais cela se rencontre bien moins dans les ulcères simples dont nous parlons que dans ceux qui sont carcinomatenx. (Voir t. II, Cancer de C estomac)

En général, il n'existe qu'une seule ulcération : c'est ce que M. Rokitanski a noté, par exemple, soixante- deux fois sur soixante-dix-neuf. Cependant, quelquefois il y en a plusieurs ; on en a compté jusqu'à cinq, six, et plus encore. Ces solutiottsde continuité se forment probablement suivant le même mécanisme que les ulcérations spontanées de la plupart des muqueuses, et rien ne prouve l'exactiUide

d'une opiiiJo%de M. Kokitanski, qui les considère comme succédant à un ramol* lù^ment circonscrit ou à une escarre.

flps ulcères de Testomac peuvent se cicatriser. Si la perte de substance est peu considérable, la cicatrice sera marquée par une simple dépression lisse et blanchâtre ; mais si la mort arrive un peu plus tard, ce tissu de nouvelle fonnation se mettra de niveau avec les parties voisines et ne pourra plus en être distingué. Lorsque l'estomac a souffert une large solution de continuité, il se formera abrs une cicatrice inégale, froncée, irrégulière, fibreuse dans quelques points, dont les éléments seront fournis par les tuniques intestinales qui restent, et« en cas de perforation, par Torgane ou les organes qui servent d>bturateurs. Dans ces conditions, Testomac a toujours subi un changement dans sa forme ; il est plus ou moins rétréci transversalement. Le pylore peut être coarcté; d'autres fois c*est le milieu de Festomac qui est resserré sous forme d'anneau. Les cicatrices dont nous parions peuvent elles-mêmes devenir consécutivement le point de départ de diverses transformations organiques ; d'autres fois elles se déchirent dans un effort par une pression brusque sur le ventre, ou bien lorsque l'estomac a été soumis à une distension trop considérable.

Symptômes j marche. -^ L'inflammation chronique de l'estomac est presque toujours primitive ; rarement elle succède à l'état aigu. Dans le premier cas, les digestions commencent à être pénibles ; elles s'accompagnent de malaise, de douleurs épigastriques et de céphalalgie ; il y a des renvois acides, et souvent desvomis^ sements. Ces accidents diminuent ou cessent lorsque les malades s'astreignent à un régime sévère, lorsqu'ils s'abstiennent de certains aliments. Cependant la difficulté i\es digestions finit par être permanente } chez presque tous les sujets, il existe une douleur épigastrique, tantôt faible, compressive, d'autres fois forte et lancinante, bornée à un petit espace , ou bien diffuse et s'irradiant parfois jusque dans le dos ou à la base du thorax. £lle augmente communément après l'ingestiou des aliments et des boissons stimulanlfjp; quelquefois, si l'estomac est vide, elle ne se réveille que par la pression extérieure ou pendant la digestion, quelle que soit d'ailleurs la nature des substances ingérées. C'est surtout alors que la douleur, devenue plus vive, et présentant les caractères d'une crampe;, s'accompagne d'un sentiment d'angoisse des plus pénibles; elle ne cesse souvent que lorsque les malades ont vomi. L'appétit est très variable; rarement il est conservé ou absolument éteint, mais presque toujours il est sensiblement diminué. On n'observe peut-être jamais dans la gastrite chronique le picaet la boulimie, qui sont au contraire des symptômes très communs dans les névroses de l'estomaa La soif est le plus souvent uuUe ou peu vive , excepté pendant la digestion. Les vomissements qu'on observe dans la gastrite chronique n'ont presque jamais lieu à jeun , mais seulement pendant k travail de la digestion ; ils sont formés par des liquides acres, brûlants, amers, par des aliments plus ou moins digérés, et quelquefois par du sang pur rendu en grande quantité, ou bien altéré, et semblable à de la suie ou à du marc de café. Cependant ces derniers vomissements, qu'on nomme mélaniques^ sont tellement rares dans la gastrite chronique, même lorsqu'elle est ulcéreuse, que lorsqu'on les observes ils indiquent presque sûrement une lésion cancéreuse de l'estomac, dont ils sont» eu effet, un des caractères les plus constants et les plus certains. Il n'en est plus de même des vomissements de sang pur, se répétant souvent à de certains intervalles, et qui sont, en effet, un accident aussi rare dans la gastrite simple qu'ils sont commuiisdans la gastrite ulcéreuse. Indépendamment de ces matières liquides, beaucoup de malades expulsent aussi des gaz inodores ou ayant la fétidité de l'hydrogène sul-

DE LA GASTRITE CUllONiQUE. 251

fnré. Parmi ces individus, les uns n'éprouvent aucune saveur, d'autres ont toujours un goût amer, acide ou poivré dans la bouche. La langue est presque toujours naturelle, et Ton observe bien rarement cette rougeur de la pointe et des borda#9lt ie développement des papilles, que quelques auteurs ont signalés comme un symr ptôme à peu près constant de la maladie. Enfin, presque toujours il existe une constipation opiniâtre, ou bien il y a des alternatives de diarrhée et de constipation* Cependant les fonctions de l'estomac ne peuvent être perverties longtemps sans que la notrition en souffre d'une manière notable ; aussi presque tous les malades pâlissent et maigrissent. La plupart n'ont jamais de fièvre ; cependant il en est un grand nombre chez lesquels on constate, durant le travail pénible de la digestion^ de Faccélération du pouls, de la chaleur à la peau, de la soif et du malaise ; enfin on en a même vu qui présentaient tous les symptômes de la fièvre hectique et qui finissaient par succomber dans le marasme

Durée^ terminaison. — La gastrite chronique est une maladie d'une durée toujours longue, rarement moindre de deux à trois mois. £lle se prolonge souvent des années entières. £lle guérit, le plus souvent, après avoir présenté de nombreuses exacerbations ; d'autres fois, elle a une issue funeste. Cependant il est très rare que la gastrite soit la seule cause de la mort; celle-ci s'explique, le plus souvent, par quelque maladie intercurrente ou par un accident de la gastrite elle-même, comme une bématémèse ou une perforation. Si cette dernière n'est pas bouchée par un organe voisin, elle produit aussitôt une péritonite suraiguê. Il est prouvé aujourd'hui que le cancer de l'estomac n'est ni une variété ni un effet de la gastrite : cependant il est incontestable que, chez des individus prédisposés, un cancer peut se développer dans l'estomac à la suite d'une inflammation, de même qu'on voit quelquefois le cancer de la mamelle succéder à une phlegrpasie traumatique de a't organe. D'ailleurs il existe dans la science quelques faits qui démontrent qu'un cancer a envahi les parois de l'estomac à la suite d'une violente phlegmasie, développée par l'ingestion dans ce viscère d'une ceitaiue quantité d'acide sulfuriquc ou nitrique. Évidemment, en pareil cas, l'inflammation joue le rôle d'une cause déterminante ordinaire qui n'agit qu'en vertu d'une prédisposition antérieure du sujet. Beaucoup d'individus atteints de gastrite chronique deviennent hypochondriaques.

Diagnostic. — Noqs verrons plus tard les nombreux points de contact de la gastrite chronique avec la gastralgie, la dyspepsie et le cancer de l'estomac (voir ces maladies). ]Vous dirons combien il est souvent difficile de la distinguer de cette dernière affection. Quoi qu'il en soit, la gastrite chronique une fois établie, nous ne croyons pas possible de déterminer si elle est générale ou partielle , et, dans ce dernier cas, dans quelle région elle est circonscrite. Tout ce qu'on a dit à ce sujet n'est fondé que sur des idées hypothétiques. Nous ne croyons pas non plus qu'il soit actuellement possible de diagnostiquer la nature des altérations. Par exeniple, nons ne pensons pas qu'on puisse annoncer d'une manière certaine, pendant la vie, l'existence d'une ulcération, attendu que le plus souvent cette lésion ne produit d'autres symptômes généraux et locaux que ceux que provoquent la plupart des autres altérations caractéristiques de l'état chronique. Cependant il est des symptômes qui par leur réunion doivent faire craindre l'existence d'une ou plusieurs ulcérations : ce sont surtout la cardialgie, les douleurs d'estomac très vives siégeant surtout vers l'appendice xiphoïde et retentissant dans le dos, l'hémalémèse, les vomissements plus fréquents survenant peu après l'ingestion des aliments, vomissements qui, d'après M. Hokitanski, contiendraient des flocons d'un brun noirâtre.

252 DES UXFLAMMA 1 IONS.

Pronostic. — La gastrite chronique n^est pas géiiéraieiuent uue affection très grave, à moins qu*elle ne se prolonge longtemps et qu'elle n'empêche la nutrition d9te faire. La forme ulcéreuse est la plus fâcheuse, surtout en raison du danger d'une perforation.

Étiologie. — Les causes de la gastrite chronique sont plus obscures encore que celtes de la gastrite aiguë; et il est hnpossible, dans Fétat actuel de la science, d*émettre sur ce point aucune opinion certaine. Cependant on sait que la .maladie, rare dans l'enfance, est plus conmiune dans la période de vingt à cinquante ans et au delà (1). Tout porte à penser qu'elle est fréquemment le résultat d'écarts dans le régime ou l'effet d'une nourriture trop excitante ou insuffisante : cependant ces propositions ne pourraient encore s'appuyer sur aucune série de faits bien observés : ce sont de simples suppositions plus ou moins probables que l'observation pourrait bien démentir un jour.

Traitement. — Lorsque la douleur est vive, continue, il convient de commencer le traitement par une ou plusieurs applications de sangsues à l'épigastre, et d'administrer en même temps des boissons douces. La diète absolue est rarement nécessaire; elle serait même nuisible. Il faudra donc alimenter doucement les malades : le lait , le bouillon, les gelées végétales et animales, les fécules, les fruits cuits seront d'abord employés; puis on permettra l'usage d'aliments solides, en ayant soin de choisir ceux qui, par leur nature ou en raison de l'idiosyncrasie des sujets, seront le mieux supportés. On administrera aussi avec quelque avantage certaines eaux minérales, spécialement les eaux de Cauterets, d'Ëms, de Bussang, de Plombières, de Wiesbaden, de Vichy, etc. ; ces dernières seront surtout utiles lorsque les malades sont tourmentés par des aigreurs. Lorsqu'on soupçonne des ulcérations, MM. Cruveilhier et Rokitanski s'accordent pour conseiller la diète lactée. Ils donnent le lait pur ou coupé avec l'eau de chaux ou une eau minérale; ce liquide est pris froid ou chaud, frais ou bouilli, suivant qu'il est plus ou moins bien digéi*é dans ces divers états B est des malades cependant qui ne peuvent en supporter l'usage : on le remplace alors par des panades ou par des décoctions mucilagineuses. Si les douleurs sont très vives, il faut chercher à les calmer par l'usage de l'opium à l'intérieur ; on pourra même administrer ce médicament avant ou après le repas, sans craindre de ralentir le travail de la digestion. Dans ces cas, l'opium nous parait plus utile et d'un effet plus constant que le sous-nitrate de bismuth, qu'on a également conseillé, et qu'on peut donner à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme au commencement des repas. Les malades seront en outre soumis, sous tous les rapports, à une bonne hygiène. Ils seront couverts de flanelle, et l'on cherchera, par des frictions, par le massage et par quelques bains sulfureux, à exciter les fonctions de la peau. Si la maladie résiste, il faudra ne pas hésiter à recourir à une médication révulsive locale ; ainsi on appliquera un Vésicatoire à l'épigastre, et s'il ne soulage pas , on le remplacera par un ou deux cautères, ou même par un séton. Ces moyens sont surtout conseillés par M. Rokitanski dans les cas de gastrite ulcéreuse. Cependant il arrive une époque où , bien que l'état phlegmasique soit éteint , l'estomac néanmoins ne reprend point ses fonctions; il semble alors que ce viscère soit frappé d'atonie. C'est dans ces conditions

(1) Sur 79 CBS d' ulcéra lions simples de l'esloniac réunis par M. Rokitanski, 30 avaient lieu ebex des sujets Agés de plus de cinquante ans, 21 chez des individus ayant moins de trente ans ; les autres avaient des âges intermédiaires; h avaient de seize à dix-ncurans. Sur ces 79 sujets, on comptait &6 femmes et 33 hommes.

DE L'eSTÉRITE et DE LA COLITE AICUES. 2:»3

qu'il convient de prescrire une nourriture légèrement stimulante : en outre, on donnera les prépai*ations de kina , et les fen*ugineux , etc. ; mais on ne devra jamais employer ce moyen qu*avec prudence et comme à tâtons, jusqu'à ce qu'une amélioration évidente ayant suivi leur emploi, on puisse les prescrire avec plus de conâance. Je ne dirai rien ici des solutions arsenicales, ni du nitrate d'argent, ni du sulfate de fer, que les médecins préconisent dans les cas de gastrite chrom'que olcéreuse; car ces moyens sont irrationnels, et Ton conçoit qu'ils puissent produire de graves accidents. C'est donc une raison de s'en abstenir désormais.

Se l'entérite et de la colite eigoës.

Le mot entérite semblerait devoir, exprimer toute l'inflammation siégeant sur un point quelconque de la membrane muqueuse du tube intestinal; mais l'usage l'a surtout consacré pour désigner la phicgmasie de l'intestin grêle, et surtout celle qui occupe le jéjunum et l'iléon. L'inflammation du duodénum a reçu le nom spécial de duodénùe, comme celle du gros intestin prend le nom de colite ou àerectite, suivant que la maladie occupe le côlon ou le rectum. Il n'est pas jusqu'à l'inflammation du cœcum qu'on n'ait désignée {^ar un nom spécial, celui de Ujphlite.

L'entérite' est caractérisée par les douleurs de ventre plus ou. moins vives, et ordinairement mobiles, s*acx:ompagnant de selles liquides, muqueuses ou bilieuses, en nombre plus ou moins considérables.

Divisions. — Parmi les nombreuses divisions qui ont été établies dans l'histoire de l'entérite, nous croyons qu'on ne doit conserver que celles qui font distinguer la maladie en bénigne et en graine, en aiguè et en chronique, Ënfm , il est une espèce d'entéro-colite qui , en raison des lésions qui l'accompagnent, des symptômes qui la caractérisent et de sa nature spécifique, constituent une maladie distincte de l'entérite proprement dite : je veux parler de la dyssenterie, dont nous traiterons en particulier.

Caractères anatomiques de fentéro-colite. — Les caractères anatomiques de l'inflammation sont les mêmes dans l'intestin que dans l'estomac ; on trouve, en eflet, dans l'un et dans l'autre, les mêmes modes d'injection et de coloration, et les mêmes altérations de nutrition. Ainsi, pour peu que l'entérite ait une certaine durée et une certaine intensité, la membrane muqueuse est non seulement rouge, mais elle est en outre boursouflée, épaissie ou amincie, friable ou ramollie (1). Le tissu cellulaire sous-muqueux est souvent épaissi et assez induré. Ces diverses altérations sont presque toujours partielles : elles sont le plus souvent bornées aux qoatre ou sept derniers décimètres de l'intestin grêle ; le duodénum est le point le plus rarement affecté. On ne trouve guère la muqueuse altérée dans toute l'étendue de l'intestin que lorsque l'entérite est produite par une substance toxique; dans ce cas, on peut voir des escarres , des ulcérations , et parfois même des perforations. Mais dans l'entérite simple , il n'y a ni développement ni ulcération des fbllicoles intestinaux; la membrane muqueuse elle-même n'est presque jamais

(1) Pour biea apprécier ces alléralions, il faut se rappeler que la muqueuse inleslinale est natorellement blanche, que son épaisseur est un peu plus considérable dans le jéjunum que dans ntéon; on peut la comparer ù celle d'une Teuille de papier Joseph (Louis}. A Télat saiu la moqueuse peut fournir des lambeaux de 10 à 33 millimètres ( 5 à 10 lignes ), lorsqu'aprés l'avoir incbée, on la détache en la saisissant avec une pince ou avec le bout des ongU^s. L» n)uqueuse du gros intestin est plus ténue , et fournit des lambeaux plus long<.

25/1 DES INKLAMMATIONS.

nlcéréc; il est très rare aussi qu*il existe des coucrétions, comme daiis le mugnoi et dans Tangine coucnneusc. Enfin, la suppuration du tissu cellulaire sous-maqoeux est un phénomène encore plus rare dans Tentérite que dans la gastrite. C'est dans ces cas seulement qne Tentérite peut être 2ippe\ée phlegmaneuse.

Ce que je viens de dire de Tititestin grêle s^applique à tous égards au gros intestin. Il nous a paru pourtant que, dans Tinflammation de ce dernier, le ramollissement était plus considérable; il n'est même pas rare de ne plus retroufer Li membrane muqueuse dans une grande étendue; les matières fécales sont alors en contact avec la tunique celluleuse épaissie. Les ulcérations et les suppurations interstitielles sont aussi rares dans la colite qne dans Fentérite et la gastrite. Cependant, dans Tcntéro-colite, si fréquente chez les enfants à la mamelle, M. Bouchut, dans son Traité des maladies des nouvcaux^nés y signale comme étant assez communes , dans la forme aiguë ainsi que dans la forme chronique de la maladie , des ulcérations, les unes étroites, linéaires, faciles à méconnaître ; le» autres circulaires, paraissant siéger sur les cryptes mucipares. Si la maladie remonte défit à ime certaine époque , on en trouve plus ou moins qui sont bien caractérisées. Pour terminer, nous dirons encore que, dans la pblegmasie de Tintestin, les ganglions abdominaux ne sont pas engorgés ; la rate et le foie ne sont altérés qu'accidentellement, et peut-être même le de\icnnent-ils indépendamment de la lésion intestinale. L'estomac, qu'on a regardé pendant quelque temps comme étant toujours malade dans l'entérite, ne participe, au contraire, aux altérations de l'intestin que dans la très minime partie des cas. Rien , en effet , de moins commun qu'une gastro-entérite.

Symptômes. — L'entérite simple est rarement précédée de frissons et de fièvre. Presque toujours les phénomènes prodromiques n'existent que du côté de l'abdomen, qui est comme gonflé, endolori; l'appétit est perdu ou diminué. BientiVt les malades accusent des coliques sourdes, contusives, ou bien aiguës, vives, lancinantes, avec pincements, exacerbantes, se faisant surtout sentir au niveau de l'ombilic , où parfois elles sont comme concentrées : cependant le plus souvent elles s'irradient vers les autres points du ventre. La diarrhée accompagne ces souffrances : les selles sont plus ou moins nombreuses ; elles sont en général annoncées par un redoublement dans les coliques ; les matières évacuées sont jaunes, muqueuses, plus ou moins homogènes ; elles sont verdâtres et mêlées à des grameanx blancs formés, chez les enfants qu'on allaite, par du caséum. Lorsque les selles se renouvellent trop souvent, elles produisent un sentiment de cuisson et de brûlore à l'anus. Presque toujours les coliques se calment après chaque évacuation , et dans leur intervalle les malades éprouvent des grognements et des gargouillementiL Le ventre exploré, ou constate qu'il est souvent légèrement rétracté, ou bien qu'il est un peu tendu, plus sonoi^e, et même météorisé ; c'est ce qu'on voit surtout chez les jeunes enfants. La pression est douloureuse dans un ou plusieurs points; il n'est même pas rare, surtout si Tinflammation occupe le gros intestin, de constater une sensibilité excessive , comparable à celle de la péritonite , sans pourtant que le péritoine soit lui-même atteint. Lors même qu'elle n'existe qu'à un faible degré, l'inflammation des intestins s'accompagne d'inappétence , de soif et d'un état de faiblesse qui est proportionné au nombre des évacuations alvines et à la violence des cojiques. Cependant , pour peu que la phlegmasie ait une certaine intensité, il existe un mouvement fébrile plus ou moins fort , avec céphalalgie, et souvent accompagné de nausées et de vomissements. Ces derniers sont le plus souvent sympathiques; quelquefois pourtant ils sont l'effet d'une phlegmasie

DE L'ENTÉIUTIÎ et DE l,A COMTE AKUJES. ifïS

ronroinitaiilc de Testomac; dans ce cas, ils existent concurreinincnt avec tous les symptômes que nous avons déjà énuniérés on traitant de la gastrite : on dit alors qu'il y a gasiro^entérite, mot dont on a étrangement abusé pendant quinze ans, poisqu*il a servi à dénommer très improprement la fièvre typhoïde elle-même.

Variées et siétje. — La plupart des médecins admettent que les symptômes et il marche de l'eatérite offrent de nombreuses différences , suivant le siège de la phlegmasie. Ainsi, on a prétendu que lorsque le duodénum était enflammé , il ensuit Qoe douleur vive et profonde au-dessous du foie, vers la région ombilicale, s'inradiant vers les flancs ou les lombes ; que les souffrances, continues ou non, se réveillaient toujours deux ou trois heures après le repas , c'est-è-dire lorsque, la digestion stomacale étant finie, les aliments arrivaient dans le duodénum. On a cru surtout que la duodénite pouvait détenniner un flux bilieux et pancréatique, en vertu de cette loi qui fait qu'une inflammation existant à l'extrémité d'un canal eicréteur active la sécrétion de la glande à laquelle il aboutit On a dit aussi qu'elle s'accompagnait fréquemment d'ictère, et l'on expliquait celui-ci par Toblitération de Tonûce intestinal du capal cholédoque, oblitération qu'on supposait devoir être produite par le boursouflement de la muqueuse duodénale. Mais ce sont là des idées purement théoriques, et qui n'ont point été sanctionnées par l'observation. La duodénite, dont nous ne contestons nullement l'existence, est d'ailleurs une iffection excessivement rare, presque impossible à diagnostiquer, et qui ne joue pas« à coup sûr, dans la production des maladies des organes biliaires, le rôle que l'école de Broussais lui a si gratuitement départi.

L'inflammation du côlon et celle du rectum ont des signes plus positifs. Dans la première, en effet , il y a , indépendamment de la diarrhée, une douleur superficielle^ et qui dessine souvent fort exactement le trajet connu de l'intestin malade. Nais il ^t rare que la colite existe seule ; dans la presque totalité des cas, en effet, l'ioflammation atteint simultanément la fin de l'intestin grêle {iléo-coliie ou entéroeolite). Enfin, lorsque le rectum est enflammé, les malades accusent une douleur profonde dans le bassin ; il y a souvent du ténesme et une pesanteur incommode à l'anuf.

On insistait beaucoup autrefois sur une forme d'entérite qu'on nommait phlegmoMuêe^ dans laquelle toutes les tuniques intestinales, et jusqu'au tissu cellulaire sous-péritonal , participeraient à l'inflammation. Mais, en consultant les faits rapportés par les auteurs, on se convaincra que sous ce titre on a compris des affections très différences, particulièrement diverses espèces d'iléus, ou bien des phlegmons développés au pourtour des intestins, spécialement au voisinage du cœcum. Nous crayons également qu'il faut rapporter aux phlegmons iliaques la plupart des faits qu'on a décrits en Allemagne sous le nom de iyphUte (inflammation du cœcum). Les travaux publiés à ce sujet offrent généralement fort peu de précision. Cependant il y a un point curieux dans l'histoire des phlegmasics du cœcum que je dois signaler, c'est la possibilité d'une inflammation limitée à l'appendice vermiforme. Celte inflammation peut certainement être primitive, comme le prouvent un certain nombre de faits observés en France ; mais presque toujours la phlegmasie est consécutive à l'introduction dans la cavité de l'appendice de corps étrangers, tels que des fèces endurcies, des calculs, des concrétions, des noyaux ou des pépins de fruits, etc. Dans l'un et dans l'autre cas, on observe des douleurs plus ou moins violentes dans le ventre , surtout dans la fosse iliaque , des vomissements , de la diarrhée , et plus souvent encore de la constipation ; puis au bout de quelques jours I les malades succombent avec les signes d'une péritonite suraiguë; à Tau-

2r><) Î)KS INFLAMMATIONS,

topsie 011 trouve le pérîtoiue eiiflammé, et Tappendice venniforme nimolU, gangrené et perfore. Les faits les plus curieux de ce genre ont été réunis , il y a quelques années, par un médecin allemand (Fréd. Merling), dans une petite tao* nograpbie sur les maladies du cœcum. (Voir Perfbratims de f appendice cœcal^ dans le tome II.)

Marche. — L*eutérite a presque toujours une marche régulière, c'est-à-dire que les symptômes, après s*étre accrus pendant quelque temps, diminuent peu k peu et finissent par cesser complètement et d*une manière définitive. Cependant il n'est pas très rare de voir la maladie présenter des exacerbations à é|)oqnes fixes, ou bien , après avoir cessé, se reproduire ensuite à certains intervalles, à la manière des affections périodiques. Mais il est rare que Tentérite dépende de la cause spécifique qui produit ces dernières; car, dans l'immense majorité des cas, on reconnaît, comme d*aiileurs nous l'avons déjà dit précédemment, que les exaccrbations ou les retours périodiques des coliques et de la diarrhée dépendent uniquement de quelque écart de régime ou de l'heure à laquelle les malades ont pris des aliments. Si, en effet, Tentérite est limitée à un petit espace, on n'observera peutêtre aucun phénomène morbide, à moins que les malades ne mangent; dans ce dernier cas, on verra des accidents intestinaux survenir à une époque plus ou moins éloignée du repas, au moment où les aliments arriveront au niveau de la portion d'intestin malade. On conçoit aussi pourquoi alors les accidents pourront continuer ou se reproduire d'une manière périodique, suivant que les malades persisteront à manger ou se mettront de temps eu temps au régime.

Durée, terminaison, — Dans la grande majorité des cas, l'entérite a une durée qui dépasse rarement un septénaire. Sa terminaison est presque toujours heureuse, du moins chez l'adulte. La maladie peut ce|)endanl avoir une issue funeste. La mort résulte alors <le l'étendue et de l'intensité de la phlegmasie, qui, dans ce cas , envahit communément une grande partie du tube intestinal et détruit très rapidement sa membrane muqueuse. On conçoit qu'en pareille circonstance il puisse exister une fièvre intense, du délire, du coma, et des symptômes adynamiques fort graves; mais cet appareil symptomatique, fort rare dans notre pays, ne se remarque guère que dans les climats chauds. Chez nous , dans la forme la plus grave de l'entérite, on ne constate qu'un mouvement fébrile, médiocre, et presque jamais de symptômes cérébraux; la langue reste humide, mais les douleurs de ventre sont vives et brûlantes ; les selles sont abondantes et plus ou moins sanguinolentes; la prostration est en rapport avec Tintcnsité de ces deux derniers symptômes. L'entérite passe souvent à l'état chronique par suite du traitement pet rationnel qu'on lui oppose, ou des écarts de régime que les malades commettent, ainsi que des autres mauvaises conditions hygiéniques auxquelles ils sont exposés.

L'âge des malades influe d'une manière remarquable sur la physionomie de l'entérite et sur la marche qu'elle suiL Chez les enfants, en effet, l'entérite et i'entéro-colite revêtent souvent une gravité qu'elles ne présentent presque jamais chez l'adulte. Ainsi , chez les enfants à la mamelle , on la voit souvent précédée d'érythème aux fesses, puis s'accompagner d'une réaction fébrile très intense avec développement du ventre et sensibilité vive à la pression ; les selles sont muqueuses, jaunâtres, parfois sanguinolentes, plus souvent verdàti^ et très nombreuses. On remarque aussi fréquemment, au début, des vomissements abondants et qui souvent ne s'expliquent par aucune lésion de l'estomac ; c est dans ces circonstances qu'on voit survenir des ulcérations aux malléolps , des points de muguet , ainsi

DE l'kniêrite i:t dk r.A colite Air.UES. 257

que des ulcérations dans la bouche. Dans ces cas, où les selles sont si abondantes et si rapprochées', dans ces entérites qu'on pourrait nommer choléri for mes, Tamaigrissement fait des progrès rapides ; en vingt-quatre heures, ces petits êtres deviennent presque méconnaissables et presque tous succombent. Chez les enfants plus âgés, c'est-à-dire de deux h cinq ans, Tentérite, comme l'ont prouvé MM. Bartbez et Rilliet, peut se montrer également sous une forme très grave, de manière même à simuler une afTectiou typhoïde. C'est ainsi que la langue se sèche et brunit, f t que les dents s'encroûtent : le ventre se ballonne, se tend, et il peut y avoir dfi délire et du coma. Disons cependant que c^est là une forme heureusement très rare de Tentérite du jeune âge. La plupart de ceux qui sont ainsi affectés succombent en deux septénaires.

Diagnostic. — La diarrhée et les coliques, ayant les caractères précédemment indiqués, feront toujours distinguer très aisément l'entérite de la dyssenterie, de la colique de plomb, des coliques nerveuses, de l'iléus, de la péritonite et du rhumatisme des parois abdominales. (Voir ces maladies. )

n n*existe pas le moindre rapport , chez l'adulte , entre l'entérite et la fièvre typhoïde; car, eu égard à la gravité, la première tue très rarement, tandis que la seconde emporte un grand nombre des individus qu'elle atteint. Dans l'entérite, il n'existe communément que peu de fièvre; le ventre est douloureux, mais sans météorisme, et avec peu ou point de gargouillement dans la fosse iliaque ; la rate u'est pas développée; il n'y a pas de râle sibilant dans la poitrine; on n'observe point de symptômes cérébraux ; les malades ne sont pas tourmentés par l'insomnie; la faiblesse est médiocre et généralement proportionnée à l'intensité de la diarrhée ; tandis qne nous savons que, dans la fièvre typhoïde, l'accablement des forces n'est pas en rapport avec le nombre et l'abondance des évacuations. Chez les enfants de deux i cinq ans, il n'en est pas absolument de même ; car nous avons vu que quelquefois, à cet âge, l'entérite, par l'abondance de la diarrhée, par le développement du ventre, par la sécheresse ou l'état fuligineux de la langue, et sa complication avec les accidents cérébraux , pouvait être confondue avec la fièvre typhoïde. Cependant la marche de la maladie, et surtout l'absence de quelques signes Importants, comme le non-développement de la rate, l'absence des râles dans la poitrine et des tacbes à la peau , permettront le plus souvent d'établir le diagnostic différentiel ; celui<i, nous en convenons pourtant, peut, dans quelques cas fort rares, rester incertain jusqu'à la mort. On pourrait alors, en pareille circonstance, mettre à profit les recherches thermométriques de M. Roger, qui a trouvé que dans l'entérite la température se maintenait entré 38 et 39 degrés, chiffre qu'elle atteint même rarement , tandis qu'elle s'élève fréquemment à M ou li2 degrés dans la fièrre typhoïde.

L*existence de l'entérite une fois établie, nous avons vu qu'on pouvait quelquefœs en déterminer exactement le siège dans telle ou telle partie de l'intestin ; mais nous avons reconnu également que, dans le plus grand nombre des cas, cette localisatioB était absolument impossible , surtout pour les trois divisions de l'intestin grêle, et même pour déterminer si celui-ci est seul affecté, ou bien s'il l'est simultanément avec le gros intestin. Tout ce qu'on a dit depuis Broussais sur la manière de distinguer entre elles l'inflammation de la muqueuse de l'intestin grclc de celle du cMon est entièrement contronvé. Je crois que ceux qui sont habitués à obsenrer les malades avec soin partageront mon opinion , qui est également celle de M. Louis , dont personne assurément ne conteste la sunériorité dans l'art du diagnostic.

T. u — •• toiT, V"i

Pronostic, — Chez Tadultc, et dans notre climat, i*eotérite (toujours en excluant celle qui est toxique) est une aiïeciion ordinairement bénigne et qu'on ne Toij presque jamais se terminer par la mort. Mais il n*en est pas absolument de même chez les vieillards , chez les enfants ii la mamelle , surtout chez ceux qui peuplent les hospices, et qui, pnimptcment épuisés par les douleurs et la diarrhée, succombent en grand nombre. En priant de la bénignité de l'entérite des adultes, je n*ai entendu désigner que rentériie primitive, car il n*en est plus de même de celle qui est secondaire. C'est ainsi que nous avons vu précédemment cette affection faire périr beaucoup d'individus ayant d'abord échappé aux dangers de la variole et de la rougeole.

Etiologie, — L'entérite est une affection commiroe à tous *ies âges ; mais il n'existe encore aucun relevé exact d'après lequel on puisse fixer approximativement quelle est la fréquence de cette maladie aux différentes périodes de la vie et dans l'iin et l'autre sexe. Plus commune dans les saisons et les climats chauds, l'inflammation des intestins survient surtout après l'impression du froid , lorsque le corps est échauffé , ou bien après des écarts de régime , ou bien enfin après l'ingestion de substances acres, irritantes, de purgatifs violents. L'entérite est une affection souvent épidémique. Chez les enfants à la mamelle, la maladie reconnaît souvent pour cause une nourriture trop abondante, la dentition, un sevrage prématuré, etc.

Traitement, — Dans la grande majorité des cas l'entérite cède à un traitement très simple, comme l'emploi de boissons douces et mucilagineuses , de demilavements adoucissants et calmants, et de cataplasmes émollients sur le ventre; mais le principal moyen de traitement est dans le régime. Ainsi, dans rentérité h plus bénigne, les malades s'abstiendront de toute alimentation solide, et si h maladie est plus intense, la diète sera de rigueur. La réaction fébrile, la force du pouls, indiquent l'emploi d'une ou plusieurs saignées générales. Si lesdouleun abdominales sont très vives , il sera également utile d'appliquer des sangsues. Beaucoup les posent à l'anus , dans le but de dégorger plus facilement l'intestin ; mais nous croyons qu'il est préférable de les mettre sur le ventre, si l'on veut que les malades soient soulagés plus complètement et plus rapidement Dans les cai dont nous parlons, on retirera encore de bons effets des bains tièdes et suffisamment prolongés. Enfin, iionobstant ces moyens, si les coliques sont très vives, ou si l'entérite atteint un sujet très irritable, on devra de prime abord administrer une certaine quantité d'opium , afin de modérer les douleurs. Les prép^ralîoitt opiacées sont encore indiquées à une époque plus éloignée, lorsque, les symptûnici de réaction étant éteints, la diarrhée seule persiste. Dans ces cas, l'opiuin modifie presque toujours avantageusement la sécrétion intestinale. L'entéro-colite se complique parfois d'un état bilieux que l'on peut combattre par l'emploi d'un vomitif: seulement on devra préférer l'ipécacuanlia à l'émétique , parce que le premier borne à peu près toute son action à l'estomac, tandis que l'autre médicament agit le plus souvent à la fois comme émétique et conmic purgatif. L'ipécacuanha est aussi employé quelquefois à titre de révulsif au début de l'entéro-colite des jeunes enfants : M. Trousseau le conseille alors dans l'espoir d'o|)érer sur l'estomac ua effet révulsif en faveur de l'ontérito; mais cette pratiijue est loin d'avoir encore reçu la sanction de l'expérience. Il est inutile d'insister pour prouver œmhienOB doit surveiller le régime des malades si l'on veut éviter des rechutes continuelles, et, en définitive, le passage de la maladie h l'état chronique.

Les règles de traitement sont à peu près les mêmes pour l'enfant à la mamelle :

DE l'entérite et DK l/hNTÉRO-COLlTE CHRONIQUES. 259

il celui-ci on donnera à teter un peu moins souvent, ou réglera ses repas, on remplacera eo partie le lait de la mère par quelques boissons douces, comme Teau de gomme oa de gruau. Si le dévoiement est abondant, on administre un lavement avec une oo dçuï gouttes de laudanum. £t quand il résiste, il faut, à Taide d*un vé^icatoi^e, établir une vive ré\ulsion sur la peau de Tabdomen. Dans les cas o^ le ventre est tendu , très douloureux et lorsque la fièvre est intense, Tapplication préalable de deux sangsues sur le ventre sera avantageuse. Les enfant^ seront en outre plongés une ou deux fois par jour dans des bains émoUients. Si Tentérite sonient après un sevrage prématuré, on devra redonner une nourrice à l'enfant, et ne pas lui permettre d'autre nourriture que le lait, ce qui n'exclut pas d'ailleurs remploi des émolUents, des mucilagineux, du bismuth et des opiacés. On a employé aussi dans ces derniers temps les lavements au nitrate d'argent [5 à Ip çept}grammes) ; on a même prescrit ce sel pr la bouche à la dose de 1 centigramme dans une potion. M. Trousseau a surtout prôné cette métho4e qui, d'apr^ }e ti- 0M)igDajg;e de M. Bouchut , guérirait quelquefois ç}. soulagerait toujours. (Voir, comme complément, l'article JHamoUissement de la muqueuse digestive.)

!>• l'entériie et âm rentéro-oolîle ehronicpes.

ta forme chronique de l'entérite et de l'entéro-colite peut être primitive : d'autres fois elle est consécutive à l'état aigu.

Caractères anatomiques. — Chez la plupart des individus qui succombent à l'eiitén^ç chronique, on constate une maigreur extrême de tout le corps ; le calibre des intestins est diminué de manière à n'avoir plus quelquefois chez l'adulte que la grosseur du petit doigt, tandis que le côlon atteint à peine le volume naturel de l'iléon. Les parois intestinales sont alors amincies, comme atrophiées, et présentent souvent dans une grande étendue une coloration brunâtre ardoisée, à laquelle le péritoine est tout à fait étranger, et qui dépend de la couleur des tissus subjacents, surtout de la membrane muqueuse. D'autres fois, au contraire, les parois intestinales, surtout si c'est le côlon qui est malade, sont épaissies, indurées, blanchâtres, demi-transparentes à la coiipe, comme lardacées par suite de l'épaississèment du tissu cellulaire; la membrane muqueuse est d'un gris brunâtre, tantôt épaissie et friable, d'autres foi^ ramollie, amincie, détruite, et parfois aussi ulcérée dans une étendue plus ou moins considérable. Cependant on a tort de regarder géuéraleaicnt les ulcérations comme un caractère anatomique fréquent de l'enlérice dironique ; car cette lésion ne se rencontre guère que chez les sujets tuberculeux, et alors elle résulte bien moins d'un travail inflammatoire primitif que de la fonte des tubercules sous-muqueux. Nous n'avons pas d^ailleurs à nous occuper ici de cette espèce d'entérite, que nous décrirons avec soin à l'article Phthisie. On troave encore la membrane muqueuse intestinale ulcérée dans les entérites qui sont consécutives à la dyssentcrie. On peut donc établir comme résultat positif d'obserralion, qu*à par( la dyssenterie chronique doiit nous allons traiter, et l'en» lérite tuberculeuse, l'inflammation chronique de la muqueuse intestinale se termine fort rarement par ulcérations. Quoi qu'il en soit, lorsque celles-ci existent, elles sont incontestablement plus communes dans les diverses parties du côlon que dans rinteslin grêle. L'estomac, qu'on a dit être altéré d'une manière si constante, participe an contraire rarement , quel que soit l'âge du sujet , aux lésions de la muqueuse intestinale.

Symptùmetf marche^ terminaisons. — Dans l'entérite ou l'entéro-eolice chn>«

nique, a douleur est peu vive et occupe généralement le même [)oiiU du ventre ; rarement continue, elle ne survient le plus souvent que de temps eu temps, et elle précède alors chaque évacuation ; les selles sont plus ou moins nombreuses : il y en a cinq ou six dans les vingt-quatre heures, très souvent davantage et rarement moins. Elles sont constamment liquides, ordinairement jaunâtres, muqueuses et fétides. Les besoins de défécation sont souvent provoqués par Ja marche, par une émotion, et surtout par Tingestion des aliments et des buissons. C'est ainsi qu*il est beaucoup de malades atteints d'entérite chronique qui ne peuvent ai boire ni manger sans être pris aussitôt d'un besoin subit et pressant d'aller à la selle ; presque tous sont tourmentés par des grognements intestinaux ou par un gargouillement bruyant, qui se manifestent surtout peu après le repas, et sont souvent les avantcoureurs des évacuations alvines. La soif est nulle; la plupart des malades conservent de l'appétit, la digestion stomacale se fait régulièrement et sans souffrance. Cependant pour peu que l'entérite se prolonge, on ne tarde pas à voir que la nutrition est profondément altérée. C'est ainsi que les malades perdent leurs forces; ils pâlissent et maigrissent ; leur ventre se rétracte vers le rachis ; la pean est sèche, rude; le pouls s'accélère; bientôt il y a un appareil fébrile continu ou irrégulier; enûn, si la maladie persiste à s'aggraver, la mort jxnit arriver dans le dernier degré de marasme. D'autres fois , la diarrhée diminuant, les selles devenant de moins en moins nombreuses, les coliques s'éteignant, enfin l'embonpoint et les forces renaissant peu à peu , on voit les malades revenir à la santé. Mais, quel que soit le mode de terminaison, il est rare que l'entérite chronique suive une marche uniforme et bien régulière; le plus ordinairement, en effet, on observe des rémissions et des exacerbation^. Celles-ci surviennent spontanément ; le plus souvent eOei sont provoquées par différentes causes , spécialement par des écarts de régime oo par l'impression de l'humidité ou du froid.

Durée. — L'entérite et l'entéro-colite ont une durée illimitée ; beaucoup d'individus, quoique bien guéris, conservent néanmoins une grande susceptibilité dii côté des intestins; chez eux aussi on observe des dérangements digestifs au moindre écart de régime qu'ils font, ou lorsqu'ils prennent certains aliments d^une digestion difficile , ou bien encore lorsqu'ils s'exposent à l'humidité ou qu'ils avalent une boisson trop froide.

Diagnostic. — Les coliques et la diarrhée s'accbmpagnant d'amaigrissement et de dépérissement sont des symptômes d'entérite chronique ; mais ils n'en constituent pas le caractère pathognomonique, puisqu'on les rencontre au même degré dans diverses lésions organiques des intestins , spécialement dans les ulcénitioBS tuberculeuses et les dégénérescences squirrheuses. Ce n'est donc que par vote d'exclusion qu'on pourra arriver au diagnostic précis de l'entérite chronique simple. Il ne faut pas oublier que cette dernière est rarement mortelle chez Tadolie. Il n'est pas commun , en effet, de la voir, à cet âge, produire des symptômes dé consomption : aussi devra-t-on regarder comme très suspectes ces entérites chroniques dans lesquelles il y a un amaigrissement rapide , qui souvent n'est point ea rapport avec la diarrhée. On devra s'inquiéter davantage encore de ces diarrhéci chroniques qui s'accompagnent de mouvements fébriles revenant régulièrement le soir et pendant la nuit, car presque toujours elles sont symptomatiques d'ulcérations intestinales de nature tuberculeuse , qui elles-mêmes coïncident toujmtrs avec des tubercules pulmonaires. On devra donc , dans tous les cas de diarrhées chroniques, explorer le thorax avec le plus grand soin , et être très réservé sur le pronostic k porter, toutes les fois qu'on verra se développer des symptômes de

DE l/tMÉRUE KT DE L'lMÉHO-COLUE CHRONIQUES. 261

cousompiion ou de fièvre hectique. Leç diaiThées chroniques symptomatiques d'une lésion cancéreuse seront plus facilement reconnues; car, comme nous le verrons plos tard, elles alternent souvent avec la constipation ; elles sont souvent précédées des signes indiquant un arrêt ou une gêne dans le cours des matières fécales; elles 9ûot formées par de la sanie, par du pus mêlé aux matières intestinales; enfin, iodépendamment des signes extérieurs de la cachexie cancéreuse , la palpation du ventre et le toucher par le rectum pourront faire reconnaître la nature et le siège de la letton organique.

Pronostic. — L*entéritç chronique est une maladie généralement fâcheuse , DoiDs encore par sa gravité que par son opiniâtreté et par la fréquence de ses récif dives. Cependant , chez les très jeunes enfants et chez les vieillards , il n*est pas rare de la voir se terminer par la mort.

Eiiaioffte, — L'entérite chronique reconnaît le plus souvent pour cause , chez i'adnlte, de fréquents écarts de régime ou une mauvaise alimentation. Ce^ causes agissent surtout activement che^ç les enfants, qui sont naturellement très sujets au déveienient. Un sevrage prématuré, une nourriture abondante et disproportionnée aox forces digestives , sont les causes les plus communes de Tentérite chronique des enfants à la mamelle. Les causes précédentes agissent d'autant ipieux que les enfants sont d'une constitution plus faible.

Traitement. — Le régime du malade doit avant tout fixer l'attention du médecin. Une diète absolue est rarement utile ; elle aurait, même dans la plupart des i cas, de graves inconvénients. Il faut choisir les aliments qui sont digérés avec le moins de fatigue , et qui, contenant beaucoup de principes nutritifs, sont absorbés en grande partie et fournissent peu de résidus. Les potages gras à la fécule, les crèmes de riz, les gelées végétales et animales, seront d'abord conseillés ; on arrivera ensuite par degrés à une alimentation tout à fait solide et plus substantielle, n importe, dans les commencements, de ne pas faire des repas trop copieux; il ne bot pas non plus trop les multiplier, pour éviter les fatigues des intestins. Les Bttbdes boiront un vin généreux; les vins de Bourgogne, et surtout celui de Bordeaux, semnt préférés; ils seront étendus d'eau suffisamment. Assez souvent, chez ks malades dont je parle, l'eau rougie est mal supportée et provoque les selles; nais alors il noos a quelquefois suffi d'ajouter une petite quantité d'eau de Seitz , desocre on de gomme, pour la faire supporter. On devra , dans l'entérite chrofliqne, exciter les fonctions de la peau par l'usage des bains simples ou sulfureux, savonneox , salés , ainsi que par des frictions sèches ou aromatiques. Enfin les malades seront couverts de flanelle ; le ventre sera surtout préservé de l'impression dn froid par une ceinture, et mieux encore par une peau de lièvre.

Les médicaments doivent varier suivant les cas. Lorsque les coliques sont encore vives et continues , il convient de faire une ou plusieurs applications de ventouses oo de sangsues sur le ventre. Cette partie sera recouverte de cataplasmes émoi- Beats, et l'on donnera à l'intérieur les boissons mucilagineuses , la décoction Uancbe de Sydenham, les lavements cmollients, calmants, que nous avons conseillés dans la période aiguë. On y joindra l'emploi de l'opium, et mieux encore celui de la tbériaque ou du diascordium, en raison des propriétés calmantes, et en même temps toniques et astringentes de ces préparations. M. Trousseau a aussi beaucoup préconisé, chez l'enfant comme chez l'adulte, le sous-nitrate de bismuth ; on en donne de 50 centigrammes à 2 grammes et plus chez le premier, et de 2 à 10 grammes chez le second. Ces doses nous ont paru suffisantes, mais on peut les porter beaucoup plos haut , ainsi que M. Monneret l'a établi.

2W UtS L\rLAMMATIO>S.

Lfirsque, la maladie se prolongeant, il eiiste une atonie générale, tout le monde est d'accord aujoard'liui pour conseiller remploi dt-s toniques et des astringents les plus puissants, tels que les décoctions de kina , de simarouba, de cadinu, de ratanliia ; mais il faut être trî'S prudent dans remploi de ces moyens, ne les donner d*abord qu'en tâtonnant et en bien étudier les eiïets. Ce que nous disons des astringents et des tr niques s'applique aux eaux minérales, naturelles bu factices, dont on retire souvent de bons eiïets. Les plus fréquemment avantageuses, en pareil cas, sont les eaux ferrugineuses, alcalines, gazeuses; les eaux saUnrensei le sont plus rarement , excepté p3urtant quand on ne les emploie i^*é)i Kains. L'excitation qu'elles produisent sur tout le tégument externe forme une irérolsioil utile. J'ai, en pareil cas, retiré de grands avantages des bains de Barbes. Enfin, il est des entérites qui, ayant résisté à tous ces moyens, sont enrayées ou modifiées par une forte révulsion sur la peau du ventre; c'est ce qu'on obtient par on vésicatoire ou un cautère , ou par l'emploi de la pommade d'Autenrieth.

Il est bien certain que beaucoup d'entérites résistent par suite de la difficolté qu'on éprouve à modilierles surfaces enflammées à l'aide de médicaments qui, obligés de traverser les parties saines, n'arrivent ensuite sur celles qdi sont malades qu'après avoir subi plus ou moins d'altération : aussi le reclQih est , sous ce rap- |)ort, placé dans des conditions plus favorables que le reste du tube intestinal, par la facilité qu'on a de porter directement sur lui les substances médicamenteuses. Lorsque celles que nous avons conseillées dans rentérite chronique ordinaire échouent dans l'inflammation du rectum , on devra essayer de modifier profondément l'état des surfaces malades, en les mettant en contact avec uiie solution plos ou moins concentrée de nitrate d'argent (de 25 ccntigi*ammes & 1 gramme de nitrate d'argent pour 30 grammes d'eau). Cette médication est, en général, très efficace , et il suffit le plus ordinairement de deux cautérisations pour triompher delà maladie. Dans ces derniers temps, M. Trousseau, ainsi queje l'ai exposé filas haut, a même conseillé le nitrate d'argent en potion , à la dose de 1 cenliginminê dans 25 grammes d'eau distillée et édulcorée, à prendre par cuillerées; il le prescrit aussi en lavement : mais on n'est pas encore fixé sur la valeur de cette médication, que nous n'oserions |)as recommander.

Les jeunes enfants atteints d'entérite chnmique exigent quelques antres soins. S'ils sont à la mamelle, on s'assurera que le lait n'est pas trop abondant ni trop riche , on leur présentera le sein moins souvent , et l'on donnera dans rintenalle des repas une potion ot)iacée. Si l'enfant est sevré depuis peu, et si Teoténte résiste aux moyens rationnels qu'on emploie contre elle, il faut redonner une noarrteel l'enfant. La diète lactée convient, en eiïet, beaucoup dans les entérites chroniqoei du jeune âge; le lait de la femme doit toujours être préforé, même chez les enfants de trois à quatre ans. S'ils ne peuvent ou s'ils ne veulent plus prendre le sein , (H leur donnera le lait ))ar cuillerées ou dans un biberon. Ce moyeii produit quelqll^ fois de véritables résurrections. Le lait d'ânessc peut remplacer quelquefois le lait de femme. Si les circonstances ou l'état de fortune des |)arents ne permettent d'employer que le lait de vache ou de chèvre, il faudra le sucrer, et quelqiiefob l'étendre d'un t)eu d'eau. Dans tous les cas, on ne doit donner le lait qu'en forme de repas réguliers , toutes les trois ou quatre heures. C'est M. le docteur Doliné surtout qui, dans ces derniers temps, a fixé l'atienilon des praticiens sur l'ntilité du lait comme substance alimentaire et médicamenteuse dahs l'entérite dn jètane flge.

DK LA UYSSENTERIE. Mi

!>• la dyiseaterîe.

Stiiouthu. — Colite , coUie spécifique : tormina : iéiie.Mne ; fluxus intestinorum eum ulcère, cté.

La dyssenterie est une maladie caractérisée par dei coliques plus ou moiiiii ?JTes« par un besoin fréquent et souvent presque continuel (l*àller à la selle « airi$l ^oe par i'eicrétion d'un mucus sanguinolent ou U*une sérosité rougedtre rendue en petite quantité à la fois.

Historique. -^ La dyssenteric est une maladie dont la connaissance t^tnbnte & la ptos haute antiquité; mais elle n'a été étudiée d'une maiîière tin peu complète que par les observateurs du dernier siècle, spécialement par Pringle (t) et iinlfnermann (2), ainsi que par plusieurs de nos contemporains, parmi lesquëb ^e diatingoent Pinel (3), MM. Ghomel (û), Parmentier et Trousseau (5), Thdtfllls (6); Guéretin (7), Gély (8), Masselot et Follet (9), Cambay (tO), Haspêl (11), etc.

Diviiions. — Les auteurs ont proposa une foulé de divisions dans l'éltide de la dytaeaterie ; mais nous croyons qu'on ne doit conserver que les suivantes, savoir : la djâtinction de la dyssenterie en bénigne et en grùve, en fébrile et en apyrétique, eo iporûdique et en épidémique; euQn, en aiguë et en chronique. Ces divisioné tœt importantes, surtout au point de vue du pronostic et du traitement.

Anodomie pathologique. — Chez les sujets qni succombent à la dyssenterie aiguë , on trouve la membrane muqueuse du côlon , du rectum , et souvent aussi celle de la fin de l'intestin grêle, rouge, boursouflée, épaissie et friable ; les follicules du côlon sont augmentés de volume , leur orifice agrandi est marqué par un point noir; enfin, les parois intestinales sont plus ou moins onlémaliées, et leur épaisaîsaement, qui est surtout formé aux dépens du tissu cellulaire sous-muquéux et de la tuuique musculeuse, est porté à 12 ou 15 millimètres. Ces altérations sont m? ent les seules qu*on rencontre dans la dyssenteric aiguë de ces climats, surtout tas celle qui est sporadique, ou qui ne date encore que de cinq ou six jours. Plus Ivd cependant, spécialement pendant le régne d'une épidémie , on constate des ilcératious plus ou moins nombreuses de la membrane muqueuse du côlon. Cette 'lésion, regardée comme constante par les uns (Cœlius Anrelianus), comme rve par d'autres (Sydenham , AVillis, Pringle, Sloll), niée même par quelques uns, a été parfaitement étudiée, dans ces derniers temps, par le docteur Thomas. L'babîle nôédecin de Tours, à l'exemple de Cœlius Aurellanus, a regardé les ulcérations comme constituant le caractère anatomique essentiel de la dyssenterie. Cette assertîoo a été confirmée depuis par les recherches de plusieurs obsenateurs, et notamment par celles de M. Ilaspel et de M. Cambay : ce dernier a toujours trouvé des ■kératjons sur deux cents cadavres de dysscntériques qn*il a ouverts en Algérie. Soivaot M. Thomas, les ulcérations siégeraient sur les follicules; elles sont visible^ dès le huitième jour, et elles forment à celte époque de petites solutions de conti- ■oité qui, se réunissant bientôt entre elles, finissent par constituer des ulcérations innégoliéres, à bords taillés à pic, intéressant toute la muqueuse, et dont le fond,

(1) iialadiea tUê armées. — (3) Traité de la dyssenterie, — (3) Nosographie philosophique, — (4) Dictionnaire de médecine, article Dyme.\tbiiiii. — (5) Archives de médecine^ t. XIII, p. A77. — (6) 7</em, seconde série, t. VII, p. â5o. — (7) ïdem^ p. 51. — (8) Essai sur Us allé* rations anatomiques ipti constituent spécialement Cétat dyssentérique. —; (9) Archive^ fDnée I8&8. 1 1 et IL — (10) De la dyssenterie et des maladies du foie. Paris, ^ 847. — (ii);îlalri d£ CÀi^rig, L II, Paris 1852.

2tU DES INFLAMMATIONS.

formé par le tissu celiuhiirc uu par la membrane musculaire , est souvent tapissé par une pellicule blanchâtre, qui n'est autre qu'une fausse membrane qu'on détache aisément. On ne confondra pas cette production avec une escarre. Qaelqaefois cette pseudo-membrane se forme primitivement sur la niuqueuse , qui n'offre alors d'autre lésion qu'une injection pkis ou moins vive. Tantôt il n'existe que quelques ulcérations ; d'autres fois celles-ci sont très nombreuses : elles peuvent même être tellement rapprochées, que le côlon et le rectum en sont comme criblés. Quelques unes ont plus de 8 è 9 millimètres de diamètre; elles sont arrondies ou de forme irréguliùre ; leurs bords grisâtres semblent avoir été taillés coomie par on emporte-pièce. L'ulcération s'étend rarement au delà de la muqueuse : cependant il n'est pas très rare de trouver une ou deux des tuniques intestinales successivement détruitjss; on aniême vu plusieurs fois le travail ulcératif envahir jusqu'à la tunique séreuse , et si une perforation a eu lieu pendant la vie, on constate un épanchement de matières stercorales dans le ventre et les lésions caractéristiques d'une péritonite suraiguê. La gangrène est une affection extrêmement rare.

An lieu d'être détruite , la muqueuse peut être soulevée, détachée, comme s'il y avait eu là un phlegmon sous-muqneux. C'est ainsi que M. Gatteloup a rapporté, dans le t. LVII des Mémoires de médecine militaire, l'histoire de deux malades morts de dyssenterie, et ayant l'un la muqueuse du gros intestin détadiée et formant un cylindre de 52 centimètres de long ; chez l'autre, elle se présentait sous la forme d'un ruban de 5.5 millimètres de large sur 35 centimètres en longueur. Une pareille altération, vaguement indiquée par des médecins anciens, plus explicitement reconnue par Morgagni, a été rencontrée également par M. Gambay, par M. Haspel, et par quelques autres. Cependant elle doit être considérée comme fort rare.

Les lésions que je viens d'étudier sont à peu près celles que MM. Trousseau et Parmentier avaient trouvées, en 1826, pendant l'épidémie dlndre-et-Loire. Ce sont les mêmes que iMM. Masselot et Follet ont rencontrées dans l'épidémie qui a sévi eu 18^2 sur la garnison de Versailles ; elles ne diffèrent pas, enûn, sensiblement de celles qu'a si bien décrites, en 1838, M. le docteur Gély, de Nantes. Ce médecin distingué a admis quatre formes anatomiques principales dans la dyssenterie: 1° l'hypertrophie mamelonnée (épaississcmentde la muqueuse avec cngor^ gement des follicules) ; 2" les ulcérations des follicules; 3** les fausses membranes, moins fréquentes que les ulcérations; ùTamincissement et le ramollissement de la muqueuse, moins fréquents que l'hypertrophie, s'accompagnant souvent de pseudo-membranes et d'ulcérations très superûcielles, qu'on ne peut bien vob qu'à contre-jour. Les ulcérations, qui peuvent manquer dans la dysscnterie sporadiqne et dans celle qui est bénigne, sont, au contraire, constantes dans la dyssenterie clironique. Dans cette forme, la surface des ulcérations est souvent fongoeosa et saignante, les parois intestinales sont épaissies, souvent elles sont dures et d'un aspect comme squirrheux, à cause de l'hypertrophie du tissu cellulaire sousmuqueux.

Les lésions que nous venons d'énumérer sont presque toujours bornées au gros intestin ; elles peuvent également occu{)erles derniers pieds de l'intestin grêle : mais la chose est assez rare, et il est surtout peu commun d'y rencontrer des ulcérations.

Chez les sujets morts de dyssenterie du huitième au vingtième jour, on trouve ordinairetnent les ganglions mésentériques volumineux, rouges, friables, et même suppures. Au delà de cette époque, ils sont affaissés et ils ont pris une couleur noi* râtre ou ardoisée.

D£ LA DYSSENTIîRlE. 255

ludépendaDiment des lésions que nous venous de faire connaître, les auteurs parkui de diverses altérations qu'on rencontrerait souvent chez les dyssentériqnes du côté do foie, du côté de Toesophage et des voies nrinaires; mais ce sont là des complications dont nous parlerons ailleurs.

1** Symptômes de ta dyssenterie bénigne. — La dyssentérie débute souvent sans prodromes ; d'autres fois elle est précédée, pendant quelques heures ou pendant un OQ plusieurs jours, de malaise, de courbature, de dérangement dans les fonctions digKtiTes, de frissons, d*une grande faiblesse dans le dos ( Zimmermann). Bientôt des douleurs abdominales se font sentir ; elles existent presque toujours vers VS iliaque et remontent ensuite le long des autres parties du côlon, ou bien, générales et mobiles, dks se concentrent vers la fosse iliaque gauche et dans le rectum ; la pression les exaspère généralement, mais non pas toujours. Tous les malades éproo- Teot on sentiment particulier de pesanteur vers le périnée ; ils ont la sensation d'un corps étranger situé dansla dernière partie du rectum ; ils font des efforts pénibles, doakmreox de défécation sans que rien soit expulsé : on dit alors qu'il existe des épreintes ou de faux besoins. Cependant de temps en temps, les malades expul* seot uoe petite quantité de matières intestinales qui, en franchissant Tanns, y prodoiseot uD sentiment de cuisson ou de brâlure intolérable. Ce sont d'abord des matières stercorales ordinaires, solides ou liquides ; mais bientôt il n'y a plus que des mucosités épaisses, blanchâtres, sanguinolentes et floconneuses. Elles sont iDèlées parfois à de petites concrétions blanchâtres ou grisâtres, qui sont formées quelquefois par des débris de la membrane muqueuse, mais qui ne sont autres, le plos souvent, que ces fausses membranes que nous avons signalées à la surface des ulcérations, et quelquefois sur la muqueuse non encore entamée : aussi est-il rare de rencontrer ces productions dans les selles avant le neuvième ou le dixième jour; M. Thomas en a pourtant vu dès le quatrième. Les matières intestinales, inodores, d'une odeur fade ou du moins peu fétides, sont toujours rendues en très petite quantité à la fois. Le nombre des selles est plus ou moins considérable ; il est rarement moindre de douze dans les vingt-quatre heures, et il s'élève souvent à trente, quarante, et même davantage. Dans ces cas, la peau de l'anus est rouge ; il jasomrent procidence du rectum, surtout chez les enfants et chez lessnjets débiles. Chez beaucoup de malades, une partie des organes génito-uriuaircs participe aux smflrances de l'intestin. C'est ainsi qu'il existe souvent chez eux un ténesme vésical, caractérisé par le besoin continuel d'uriner et par des efforts de miction, sans qa'aocone goutte de liquide soit expulsée; quelques uns cependant rendent après beaucoup de peine quelques mucosités blanchâtres, exhalées dans la vessie et plus souvent dans l'urètre ; chez les femmes on obsene fréquemment un peu de leuoorrbée. La dyssentérie, quelque bénigne qu'elle soit, s'accompagne toujours d'un éiat de malaise et de faiblesse qui ne s'explique souvent ni par l'intensité des douleurs, BÎ par le nombre ou par l'abondance des selles. La face est ordinairement pâle, abattue : elle exprime la souffrance; mais les traits se crispent et l'agitation devient grande pendant le ténesme ou lorsque les excrétions ont lieu. Dans tous les cas aussi, l'appétit est tout â fiit aboli ou du moins considérablement diminué; la bouche est souvent empâtée ou amère ; il y a de la soif et parfois quelques vomiloritioosw An milieu de ces troubles, le poub reste souvent calme; mais le plus onlinairement il est accéléré ; la chaleur de la peau augmente ; celle-ci est aaez souvent vive et sèche. Tels sont les symptômes caractérisant la dyssc^^^^

béoigDe.

Après avov persisté a%ec plus ou moins d'intensité pendant un ou |4u^^

Jours, les coliques et le ténesme diminuetit ; les selles d*aboni moins fréquentes, cessent ensuite d*être muqueuses, et elles deviennent peu i peu stercorales. Sonvent une diarrhée simfde succède à la dysscnterie et persiste plus ou moins. Enfin, après une durée qui varie entre quatre et huit jours, les fonctions se rétablissent dans leur état d'intégrité, et il ne reste de tous les troubles que nous avons décrits qu'un certain degré de faiblesse, et parfois aussi une susceptibilité pïiis grande du côté dès voies digestives.

2* Symptômes, marche, et terminaisons des dyssenteries granes, — Lorsque la dyssenterié règne épidémiquement, surtout si c'est dans un pays chaiid, on bien lorsqu'elle sévit dans les prisons, à bord des vaisseaux, dans les camps ou dans une ville assiégée, elle se révèle par des symptômes généraiiï et locaut bien autrement graves. Ainsi les douleurs abdominales sont aloi^ë souvent atroces, les épreintes sont plus pénibles, presque incessantes, le nombre des selles est plus considérable (|ue tantôt : elles peuvent l'être à iih point tel, que Zimmermann a vu des malades en avoir plus de deux cents dans l'espace de quelques heures seulement Les tnatières sont de même nature que précédemment, mais elles sont plus rougeâtres ; quelquefois elles sont brunes, noires, puriformes, semblables à du sperme, à da frai de grenouille ; souvent elles sbut séreuses; enfin, à une époque plus éloignée, elles sont comparables à de la lavure de chair, et, dans tous les cas, elles exhalent une horrible fétidité. Les selles qui ont contenu quelquefois, à Une époque moins avancée , des pellicules diphthéritiquos , des pseudo-niembratlès , ont présenté parfois à cette période des lambeaux fournis par l'intestin lui-même. Ce fait reconnu dans l'antiquité par Colse et par Arétée, nié depuis parla t)lupart des observateurs, a été mis hors de doute par Adnesley, et surtout par plu!lleurs de nos médecins militaires. Ainsi, MM. (iattcloup et Canibay ont vu plusieurs fois, en Algérie, des dyssentériques rendre par l'anus de larges lambeaux ou des espèces de cylindres formés par la muqueuse intestinale et par une partie de la tunique musculeuse elle-même. Nous croyons, avec les deux médecins distingués que nous venons de citer, que dans ces cas les tuniques, ainsi que nous l'avons d'ailleurs exposé pins haut, ont été décollées par un de ces phlegmons sous-muqueux qu'on rencontre quelquefois dans la dysscnterie des pays chauds. Pour terminer ce qui a tr^it au caractère des évacuations alvines, disons qu'il y a des malades qui, de temps en temps, rendent par les selles du sang pur, quelquefois en quantité considérable. Il en est aussi qui, à une époque éloignée du début, expulsent encore des matières fécales solides, arrondies, retenues probablement jusqu'alors dans les bosselures du gros intestin.

Les symptômes généraux sont en ra|)port avec l'état local que libns Tenons de décrire. Ainsi toujours la physionomie est altérée, l'abattement est extrême, la soif inextinguible; mais les boissons ne peuvent être ingérées, le plus souvent, sant provoquer presque à l'instant le besoin d'aller à la sello. La res))iration est parfois accélérée; il existe toujours une réaction fébrile considérable; la chaleur de la pesa est sèche et acre, le pouls est tantôt fort, ample, développé, d'autres fois il est petit et concentré. La sécrétion urinaire est diminuée, elle est même prescfue suspendue, lorsque les selles sont très répétées.

La manifestation ou la prédominance de certains accidents imprime souvent ft la maladie une physionomie spéciale, et justifie les variétés que les auteurs ont admises. C'est ainsi que quelquefois il existe un délire plus ou moins violent, des soubresauts des tendons, un tremblement général, et cet ensemble symptomatique qui caractérise IV^a/ ntaxique (dyssenterié cûaxique ). Plus souvent on voit les malades