DU CROUP

prtms une iDflamination dans le tissu ceQulaire de la paroi |)Oslérieure du phajjAx , qui se termine souvent par suppuration d^une manière rapide , et qui , par b SDflbcatioQ qu'elle produit, pourrait faire croire à Texistencie du croup. Mais eus ces abcès, qu'on nomme rétro-pharyngiens^ il n'y a ni toux ni voix croupîtes ; il y a une dysphagie plus ou moins complète ; les accidents sont continus ; enfin, si l'ou examine le pharynx, on découvre le plus souvent la tumeur fluctuante |u existe à la paroi postérieure de cet organe, et, si le pus a fusé vers le larynx , m sent sur les parties latérales de l'organe un empâtement ou de la fluctuation. (Voir Œdème de la glotte pour le diagnostic du croup avec cette affection.)

Pronosiic, — Le croup est une des affections les plus graves qu'on soit appelé

à miter : la plupart des sujets succombent. Il faut se méfier de ceux qui apportent

ies statistiques dans lesquelles on compte à peine des revers ; il est à craindre , en

At, ainsi que je l'ai déjà dit, qu'on ait confondu le croup et l'angine striduleuse.

Qnoi qu'il en soit , l'aphonie , la toux sourde , insonore , la dyspnée extrême , la

fetitesse et l'irrégularité du pouls, sont des symptômes qui indiquent un danger

prochain. Dans la troisième période , il ne reste presque plus aucune chance de

> ubt Toutes les complications ajoutent au danger. On a dit pourtant que la coque-

Uie, et surtout qu'une bronchite intercurrente, étaient utiles comme favorisant,

pv les quintes de toux qu'elles excitent et la sécrétion muqueuse qu'elles provo-

. fient, la dissolution et l'expulsion des fausses membranes qui constituent tout le

danger de la maladie; mais cette opinion est loin d'être encore démontrée.

Étiologie. — On peut observer le croup à tous les âges de la vie, on l'a vu même aiecter plusieurs fois des vieillards ; mais cette maladie est spéciale à l'enfance. JUre avant sept mois et après douze ans , elle a son maximum de fréquence entre ieai et sept ans. De nombreux relevés statistiques ont prouvé que, chez les enfants, fi» encore que chez les adultes ,. la maladie était plus commune chez les individus daiexe masculin, puisque, en effet, chez les premiers, le nombre des garçons atteints est supérieur de plus d'un quart à celui des ûlles.

On ignore l'influence exercée par la constitution et par les tempéraments. QuelfKS laits semblent prouver que le croup peut se développer par suite d'une prédisfwiîon héréditaire. La maladie existe sous presque toutes les latitudes; cependant dfe est probablement plus fréquente dans le nord et dans les régions centrales de fEorope. Il paraît aussi que la maladie sévit surtout dans les pays montagneux , himides, boisés, chez les sujets mal nourris, habitant des lieux malsains ou qui ment entassés dans des espaces trop étroits : c'est ce qui explique la fréquence (kis grande du croup dans la classe pauvre de la société.

Chez les adultes, le croup survient ordinairement dans le cours de maladies kagues qui ont plus ou moins profondément débilité la constitution. Il en est de Bême chez les enfants; mais chez eux la maladie est plus souvent consécutive aux aieclions catarrhales, surtout à l'angine couenneuse et aux fièvres éruptives, comme oa le voit dans une excellente relation d'épidémie de croup qu'un regrettable oèiervateur, £. Boudet, a insérée dans les Archives de médecine de 1842.

Le croup survient presque toujours sans qu'on puisse saisir l'action d'aucune cause déterminante; quelquefois pourtant cette maladie a paru être produite pai* l'action du froid et de l'humidité. Les auteurs sont partagés sur la question de la contagion : les mis l'admettent (Rosen, Wichmann , Gœlis), d'autres la repoussent (Home, Jurine, Albers, Valentin, Royer-CoUard]. Cependant les faits rapportés par Lobstein, par BiM. Bretonneau et Guersant , démontrent la possibilité d'une contagion immédiate et médiate. D'ailleurs la contagion étant parfaitement établie pour

l'angine côuenneusc , elle doit nécessairement exister aussi pour le crottp ; car c*eM en définitive, dans les deu^ cas, la mêulc maladie spécifique, ne différant qne par le siège , et coexistant souvent chez le même sujet.

Le croup règne parfois épidémiquement ; la constitution épidémiquc, dont h cause d'ailleurs est tout à fait insaisissable , est presque toujours circonscrite à nue petite localité , comme une ville , un quartier, ou même un établissement

Traitement. — Le traitement à opposer au croup doit être essentiellement actit Lorsque le malade commence par avoir une angine pharyngée couenneuse, il fart se hâter de cautériser les parties recouvertes par les plaques avec l'acide cblorhydrique pur, ou bien encore avec une solution concentrée de nitrate d'argent II faut, dans ces cas, cautériser largement et profondément jusqu'à l'épiglotte : il vart mieux ici faire plus que moins. Lorsque l'exsudation côuenneusc Commence par le larynx ou par la trachée , la médication topique ne peut plus être employée, et l'on est réduit à l'usage de moyens généraux d'un effet beaucoup plus inceftiilL Quoi qu'il en soit, il y a alors deux indications capitales <i remplir : i"^ Il faut bonier la phlegmasie ; 2'' favoriser l'expulsion des fausses membranes.

On a essayé de limiter la phlegmasie à l'aide de saignées générales et locales; mais malheureusement ces moyens , qui sont si puissants contre les plilegmanes ordinaires , sont à peu près sans effet contre la laryngite couenneuse. Cependant , chez les enfants pléthoriques, la saignée est utile ; elle peut être également araotr geuse en diminuant les accidents asphyxiques et en favorisant l'hématose torsqoe la congestion pulmonaire est intense. Il faut pourtant prendre garde d'abuser de ce moyen , et l'on doit toujours s'en abstenir chez les sujets affaiblis. On se borne le plus communément à appliquer sur le larynx un nombre de sang3ues variiMe suivant les cas. C'est dans le but de remplir la même indication qu'ont été proposél divers médicaments , et le mercure eu particulier. MM. G uersant et Bretonne» surtout ont obsen'é un certain nombre de faits qui démontreraient l'utilité de ce remède ; on l'administre h l'intérieur, et en frictions de manière à exciter la aall'' vation le plus tôt possible. En même temps qu*on cherche à borner l'inflammatioo, on devra essayer de décoller et d'expulser les fausses membranes à l'aide des expectorants, et surtout au moyen de l'émétiquc et de l'ipécacuanha.

L'émétique est un médicament précieux qu'il faut prescrire, dès le début, \ la dose de 5 centigrammes dans les trois premières années; à la dose de 10 centigrammes, de trois 2i six ans. Il ne faut pas craindre d'en répéter l'emploi plusieurs jours de suite , et même plusieurs fois par jour, comme le conseillent dent médecins habiles , MM. Delarfoque et Marotte, qui donnent les vomitifs Coup sur coup. Cette pratique est excellente. H résulte , en effet , d'un relevé fait par M. Valleixdans son Guide du médecin praticien , que sur trente et un maladei chez lesquels l'émétique et l'ipéca furent la médication principale , on a complé quinze guérisons , tandis que sur vingt-deux individus chez lesquels \ts Tonritib ne furent donnés qu'avec parcimonie, un seul survécut. Il ne faudrait pas pourtMl espérer toujours pareil succès; c'est en vain que j'ai employé les vomitifs arec per sévérance;^ur environ quinze à vingt cas de croup traités de la sorte, pas un n'a eu une heureuse issue ; il est vrai que les enfants étaient tous fort jeunes, et que k croup était presque toujours compliqué. La méthode vomitive , peu employée efl France, compte de nombreux partisans en pays étrangers; elle a été surtout expérimentée avec succès par les docteurs Albers, Olbers, Jourdain de Bincb, Serio de Cross, DQry Frélitz, Schawse. Ces quatre derniers ont fait vomir avec le sulfate de cuivre. Ce médicament , peu tisité chez nous, a été expérimenté dans ces derniers

samé» la médication vomilive est efficace, mais il ne faut pas i'appUqner trop ' il arrif e un moment où Torganiame affaibli est incapable de toute réaction ; icamenta ingérés. restent alors sans effets. C'est ainsi que plusieurs fbisj*ai M donné à des enfants à la mamelle atteints de croup iO, 15 et jusqu'à igrammes d'émétiqueia>u bien 50 centigrammes, 1 gramme d'ipéca, sans ix>voquer un effort de vomissement

^ianale but aussi de favoriser l'expulsion des fausses membranes quequel^ teursont vanté les stemutatoires, que d'autresont conseillé Je bain froidavec , afln d'exciter une réaction vive; mais ce moyen, dont l'efficacité est plus uteuse, peut en outre être fort dangereux. Les révulsifs cutanés, ilotam^ 1* vésicatoire sur le larynx, les purgatifs, les sudorifiques et les antispaslev, que quelques personnes ont préconisés, ne sont que des moyens trôs ires qui peuvent soulager, mais qui probablement n'ont jamais guéri i il en nênie du polygala et des carbonates alcalins donnés en vue de théories ■98. EnOn le sulfure de potasse, qu'on a regardé longtemps comme un spé- Q*agit guère que par ses propriétés émétiques. Ce remède d'ailleurs est lUx; aussi ne doit-on le prc^rire qu'avec une excessive réserve: on le don-> a dose de 30 à 90 centigrammes dans un loocb, qu'on prendra par cuillerées s vingt-quatre heures. On a supposé à ce médicament une vertu altérante ihante; mais rien n'est moins démontré que cet effet. Nous croyons donc adent, dans les cas de croup, de recourir à une médification moins incer* n celle-là.

]liele croup, résistant aux saignées modérées, aux mercuriaux et aux vomlarrivé à la troisième période, on n'a plus d'autre espoir pour conserver les iqiie de pratiquer la trachéotomie. Mais pour que cette opération, qui, par me ne présente guère de gravité, offre encore quelque chance de salut, on ne 1, pour la faire, attendre que l'asphyxie soit très avancée, ou que les forces vès prostrées. La trachée une fois ouverte, MM. Bretonneau et Trousseau èrent jadis de recourir à deux nouvelles opérations, qui étaient Vécouvilion^ ]\

A la cautérisation. L'écouvillonnement se pratiquait à l'aide de deux instru- CQDsistant, l'un en une baleine mince, flexible terminée par une éponge ; est une tige, au bout de laquelle était une petite brosse, semblable à celle I aesert pour nettoyer les bouteilles. M. Trousseau, aprèsavoir tenu les lèvres ■ie béantes à l'aide d'un dilatateur, conseillait d'injecter une demi-cuillerée MUT le canule, puis il enfonçait Técouvillon à 15 ou 18 centimètres de pror ; il ramonait ainsi la trachée pendant deux ou trois secondes, et répétait

i éi médetine de TouIoum^ n» de mal de I*année 4846.

S04 DES INFUMUATIONS.

cette opération dix» vingt et jusqu'à quarante fois. Il espérait par là séparer les fausses membranes, les. entraîner au dehors et modifier la surface eriialante. Il cautérisait ensuite avec une solution de nitrate d'argent qu'on iostiUait dans le larynx et la trachée ( 20 centigrammes pour & grammes d*eaa } , ou qu'on portait sur les parties malades à l'aide d'un écouvillon d'épenge qui en était înÂnbé (1 gramme de nitrate d'argent par U grammes d'eau). £nûn, M. Trousseau te^ minait ces manœuvres en instillant quelques gouttes d'eau tiède afin de dîsaoadre, de ramollir le mucus et les fausses membranes. Cependant on lit dans un récent travail inséré dans V Union médicale (année 1851 ) que ce médecin a renoncé de^ puis longtemps à toutes ces manœuvres^ qui, en effet, n'étaient pas sans danger. Aujourd'hui M. Trousseau n'emploie après Topérsttion aucune préparation cathérétique; il est même rare qu'il fasse des injections émoUientes; il met dans la trachée une canule double, et comme la canule interne seule s'engoue, les parents eux-mêmes l'enlèvent facilement toutes les deux ou trois heures, la nettoient et la replacent sans causer aucune douleur. Pour prévenir le dessèchement du mucns dans la canule, M. Trousseau conseille d'envelopper le cou de l'enfant d'une cra* vate; il protège la plaie avec une rondelle de taffetas, et si elle se recouvre de fausses membranes il la cautérise largement: c'est à ces modifications que M. Trousseau attribue les succès qu'il a obtenus dans ces derniers temps : il aurait sauvé, en effet, 8 malades sur 18, tandis qu'en 1844 il n'avait guère réussi qoe dans un cinquième des cas.

Nature, -^ D'après les résultats nécroscopiques oïl ne peut douter que dans le croup il n'existe une inflammation de la muqueuse laryngo-trachéale; mais cette phlegmasie se distingue des inflammations ordinaires ou des inflammations franches par sa marche, et surtout par la nature de ses produits. On doit donc, avec M. Bretonneau, la regarder comme étant d'une nature spécifique, ainsi qne nous l'avons déjà dit précédemment pour l'angine couenneuse, avec laquelle elle est identique.

l>e la laryngite ioii»*nittqaettse.

La laryngite est dite sot/s-mu^u^u^e lorsque l'inflammation se propageant au tisn cellulaire subjacent, détermine l'induration de celui-ci, ou bien y produit une infiltration séreuse, purulente, ou des abcès. M. Cruveilbier, qui a imposé à la laryngite sous-muqueuse le nom qu'elle porte, a également proposé de la distinguer en laryngite «itô-^/o/fe'j'ti^ et en laryngite soe/5-^/o///^{/e. La première consiste dans l'infiltration séreuse ou purulente des repKs arytèno-épiglottiques; la seconde* beaucoup plus rare, est caractérisée par des altérations analogues, situées aadessous des ventricules et derrière le cartilage cricoïde.

!• Laryngite sm-glottique^ œdémateuse^ ou œdème de la glotte,

La variété de la laryngite sous-muqueuse qu'on nomme sus-glottiquen'eal antre que l'affection connue sous les noms d* œdème de la glotte, angine laryngée (gdé* materne séreuse.

Historique, — C'est en vain qu'on voudrait faire remonter à Boerhaave les premières notions sur cette maladie; ses caractères anatomiques, imparfaitement indiqués par Morgagni et par Bichat, n'ont été réellement décrits pour la première fois qu'en 1808 par Bayle, qui, dans les Mémoires de la Faculté de médecine de Paris, a tracé un tableau tellement fidèle de la maladie, que, depuis lui , on n'a presque rien ajouté à la description qu'il en a faite. Cependant il est juste de si-

DE L'gEDÈME de la GLOTTE. 305

gnaler quelques bous travaux publiés depuis cette époque ; ils sont dus à MM. Thuilier (1). Bouillaud (2), Lisfranc(3), Cruveilhier (U), Miller (5). Lcgroux (6), De- Jasîaave (7). Yalleix (8}. Enfin M. Sestier, réunissant à peu près tous les faits comias au nombre de 21 U (dont 15 inédits), a composé sur cette redoutable mabdîe une bonne monographie, dans laquelle toutes les questions sont discutées et éiacidées diaprés une analyse rigoureuse.

Caractères anatomiques. — A l'autopsie , on trouve l'ouverture de la glotte presque complètement oblitérée par Tépaississement et le gonflement des replis maqueox aryténo-épiglottiques , qui sont le siège de prédilection de la maladie. M. Sestier établit, en effet, qu'ils étaient infiltrés 105 fois sur 132 cas. Bayle a remarqué qu'ils étaient disposés de telle façon que toute impulsion, par la colonne d'air qui vient du pharynx, les renverse dans l'ouverture de la glotte , qu'ils bouchent plus ou moins complétemetit , tandis que l'impulsion qui s'opère en sens iavene du côté de la trachée repousse le bourrelet en dehors de la glotte , dont ForiGce devient libre ; en un mot, la glotte est bouchée pendant l'inspiration et plus ou moins libre à l'expiration. La muqueuse qui tapisse les bourrelets cedémateux est tantôt pâle, blanchâtre, ou bien rouge bleuâtre, amincie ou enfin plus ou moins épaissie. Suivant M. Yalleix, elle n'aurait été trouvée intacte au niveau de l'infiltration que trois fois sur cinquante. Les replis aryténo-épiglottiques infiltrés sont mobiles et tremblotants ; ils résistent beaucoup quand on les presse entre les doigts ; lî CD les incise, on trouve que le tissu cellulaire est presque toujours dense et à mailles très serrées; les aréoles ne semblent pas communiquer entre elles : c'est ce qui explique pourquoi il est si difficile, même en les comprimant pendant longtemps, d'exprimer la sérosité qui y est infiltrée. Si la phlegmasie a suivi une marche phis rapide, le liquide contenu dans les mêmes replis ressemble plutôt à une lymphe plastique qu'à de la sérosité ; plus tard, c'est du pus : on a vu quelquefois odui-ci y être réuni en foyer. Enfin , des points gangreneux peuvent exister sur h muqueuse ; souvent encore on constate la carie et la nécrose des cartilages thyroide et arythénoîdes, et surtout celles du cartilage cricoîde ; parfois aussi des fusées psmlentes se font entre les couches musculaires du larynx. Des altérations à peu prés semblables, mais en général nM)ins marquées, se remarquent sur les cordes locales , l'épiglotte est presque toujours gonflée sur ses bords; ceux-ci sont mousses et arrondis ; enfin , dans la moitié des cas , d'après M. Yalleix, on trouverait des traces de phlegmasie dans le pharynx et sur les amygdales.

Mais un détail important à connaître , et sur lequel M. Sestier a récemment appdé l'attention, c'est que l'infiltration séreuse gagne souvent le tissu cellulaire de l'intérieur même du larynx , c'est-à-dire les cordes vocales et le reste du conduit : ceci aurait été constaté dans les deux tiers des cas. Tantôt général , plus souvent partiel, Toodème atteint communément les cordes vocales, de là le rétrécis- Kment, et parfois même l'oblitération de la glotte. Très rarement on l'a vu gagner h trachée et les bronches. Cette lésion est très importante à noter; elle explique , en effet, certaines anomalies dans les symptômes, et peut nécessiter une manœuvre indispensable après la trachéotomie. Une infiltration analogue se rencontre aussi

(4) Tki»e de Parié, aoDéâ 4815. -^ (2) Archivée généraUt de médecine, année 1825. — (3) Journal général, année 1835. — (h) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , Irtide Labtiioite.— (5) London médical Gazette, année 1833. — (6) Journal des connaissances médic<h€kirurgicales, année 1835. — (7) Annales de la chirurgie, U XII et XIV. — (8) MémtHrtê de 1^ Académie de médecine, U Xî*

fréquemment à rarrière-bouche ; la luette, le voile du palais, ses piliers, la basede la langue sont les parties le plus souvent envahies.

Symptômes , marche. — La laryngite œdémateuse peut débuter brusquemeiK par un accès de suiïocation : cependant , dans la presque totalité des cas, rinvasion de la maladie est lente et obscure. Ce ne sont , en effet , au débat , que hi symptômes ordinaires d'une laryngite bénigne, c'est-à-dire une ?oix ranque M voilée , une inspiration un peu difficile ; puis ces symptômes s'aggravent }pen à peu, jusqu'à ce qu'enfin un violent accès de suiïocation survienne. Dans les six septièina des cas analysés par M. Sestier , l'invasion a eu lieu le soir ou pendant la nuit. *

La maladie une fois confirmée, les malades accusent presque toujours, on treut^ huit fois sur quarante une douleur plus ou moins vive, ou un sentiment de gène à h partie supérieure du larynx; ils ont la sensation d'un corps étranger qui lesétouRe, et ils font incessamment des efforts d^expiration et de toux pour l'expulser, oi bien ils portent instinctivement la main à la partie supérieure du cou ; à cbaqiM inspiration, l'air semble franchir un obstacle, et produit souvent un sifflement o« un frôlement qu'on perçoit surtout en auscultant le larynx; la voix est rauqne oi faible , et finit bientôt par s'éteindre; il en est de même de la toux, qui est comme étouffée. La respiration est toujours gênée ; il existe même de l'orthopnéc, et il j a ce caractère remarquable dans la respiration que plus souvent Vinspiratitm est très difficile , tandis que V expiration est facile , ce qui s'explique par la disposilioi des replis aryténo-épiglotliques dont nous avons parlé précédemment. Quelquefois, cependant, l'expiration est gênée et accompagnée d'un léger sifflement, de frôlement ou de bruit de drapeau (Sestier). L'expectoration est nulle, ou da moins elle ne consiste, le plus souvent, que dans le rejet d'un peu de mucus visqueux ou d'un fluide filant et transparent. Les malades éprouvent une gêne phs ou moins grande dans la déglutition. Cette fonction peut même être tout à fait impossible , et les efforts que le malade fait pour avaler augmentent souvent le malaise, l'anxiété, et provoquent même des accès de suffocation.

Bientôt, cependant, les symptômes s'aggravent , la respiration devient de pi» en phis pénible, et plus bruyante; puis enfin arrivent des actes de suflocation. L'inspiration, devenant plus sifflante encore , se fait avec des efforts inouïs. Il y a une anxiété extrême , les malades sont assis sur leur lit , la face est livide i lei lèvres sont cyanosées , une sueur froide baigne le corps ; il y a des vertiges, en n mot, les troubles fonctionnels qui accompagnent l'asphyxie. Ces accès , qui, en le prolongeant, rendent la mort imminente, durent |)endant sept à dix minutes, quelquefois davantage ; ils se répètent au bout de quelques heures , de plosieiin jours ou d'une semaine ; dans leur intervalle , la respiration , quoique toojoms très gênée, devient pourtant beaucoup plus libre. Cependant, lorsque les accès soit très rapprochés , de l'orthopnéc persiste dans l'intervalle. Dans ces cas , la facx bleuâtre , les extrémités livides , la diminution de la calorificalion que les individai présentent , indiquent une hématose incomplète. Ainsi que nous l'avons dit pov le croup, quelques uns de ces malades meurent rapidement dans un accès de stflocation, comme si un obstacle empêchait subitement l'arrivée de l'air; mais h plupart succombent avec les symptômes d'une asphyxie lente, c'est-à-dire que toutes les sensations s'obscurcissent , les hidividus tombent dans la sonmoleoce et le coma, puis ils s'éteignent

Les accès de suffocation ne sont pas constants. D'après l'analyse qu'a donnée M. Sestier, on ne les aurait guère notés que dans les trois cinquièmes des cas. CiM les deux autres cinquièmes la dyspnée est continue, les |)aroxysmes de suffKitioAi

DE L'gEDLMË bE LA GLOTTE. 307

trètTariables, ainsi qac je Tai dit pour leur nombre et leur durée, reviennent sartoat le soir ou pendant la nuit.

Dans raffection dont je parle , le thorax est toujours sonore à la percussion ; ■Mb le Tolamc d'air qui anive dans les poumons étant beaucoup moins considénUe» en raison de l'obstacle qui siège dans le larynx , il s'ensuit que le murmure Rspiratoiré est généralement affaibli, quelquefois môme il est nul ; celui qui existe fit en cotre souvent masqué par le sifflement qui se passe dans la gorge et dans le brynx. La palpation du cou, l'inspection de la gorge, ne fournissent que des résnltatâ négatifs. La possibilité qu'il y aurarit, d'après MM. Thuilier, Bricheteau , Legroox, Lisfranc, de constater une tuméfaction des replis arytéuo-épiglottiqué^ en portant profondément le doigt jusqu'au-dessous de l'épiglottc , ne nous est pas ahotametit démontrée. Nous avons vainement cssavé deux ou trois fols d'arriver wm sar le siège du mal ; mais le resserrement spasmodique du pharynx et tes etbrts de vomissement nous ont toujours arrêté dans nos recherches , et nous savons que plusieurs autres praticiens , MM. Chomel et Blache entre autres, n'ont pas été plus heureux que nou$. Quoi qu'il en soit, il paraît que, par le toucher, il «t possible d'atteindre les deux replis infiltrés. Ils donnent au doigt la sensation de deux bourrelets , tantôt fermes, tantôt mous , tantôt lisses , tantôt comme veloutés, et d'une température plutôt froide qu'élevée (Sestier). On trouve aussi l'épigkmc! le P^s souvent tuméfiée , plus ou moins résistante , et parfois roulée sur eUe-méme. Par l'inspection , on reconnaît souvent que la luette , le voile du palais >^ et le pharynx sont également infiltrés et plus ou moins œdémateux. Au milieu de cet appareil de symptômes si fâcheux , la fièvre est nulle ou médiocre , l'anorexie i «t le seul phénomène sympathique du côté des voies digestivcs.

Durée. — Comme on vient de le voir, la laryngite œdémateuse a une marche intermittente et plus ou moins rapide. Sa durée varie depuis quelques heures jusqu'à plusieurs semaines, et même un mois et plus. Lorsqu'il en est ainsi, il faut supposer que l'infiltration a diminué ou a disparu pour se reproduire ensuite une OQ plusieurs fois. En général, la maladie , dans sa forme aiguë , ne dépasse guère cittq & six jours.

Terminaisons, — La mort est la terminaison la plus ordinaire de la maladie. Hle arrive par asphyxie , ainsi que cela résulte de la description qui précède. Si rôsne doit être heureuse, les accès s'éloignent, la dyspnée diminue, cesse, la déglntîtion devient libre , et la voix reprend peu à peu son timbre.

Variétés. — M. Sestier distingue avec raison trois formes ou variétés d'angine «dématense , eu égard à la marche et à la durée de l'affection. Ainsi il y a une angine en quelque sorte foudrotfonte, c'est-à-dire que , sans prodromes notables, font à coop il survient une dyspnée extrême, au milieu de laquelle l'individu expire, et cela quelques minutes après le début du mal. C'est là une variété fort rare. Plos communément on voit l'affection, débutant avec ou sans prodromes, se caractériwr par une dyspnée croissante , et se terminer en un , deux, quatre ou cinq jours. Enfin il y a une forme subaiguë , c'est la variété que Bayle a décrite. Celle-là dèbote communément d'une manière insidieuse par de la gêne dans le larynx, par nne dyspnée croissante. S'il y a des accès d'oppression , ils n'ont lieu souvent qn'k on intervalle de plusieurs jonrs , et même d'une semaine.

Diagnostic. — Bayle a indiqué, comme signes pathognomoniques de la maladie, des accès de suffocation , et surtout le contraste qui existe entre l'inspiration et l'expiration, la première se faisant péniblement, tandis que la seconde aurait lieu sans eflbnSk Cependant il y a , à ce 9ujet , d'assez nombreuses exceçvxon^ ^ ^l i^m

avons vu nous-même plusieurs cas de laryngite œdémateuse dans lesqoeb Teipiration et Finspiratioii étaient également pénibles. Cette anomalie ne tîendrait-elk pas à ce que, dans ces cas, Tinûitration ayant gagné Tintérieur du larynx, et saitoot les cordes vocales , il y aurait eu alors un obstacle permanent , fixe à rentrfe comme à la sortie de Tair ? Il n'existe , en somme, aucun signe pathc^omonique de la laryngite oedémateuse ; nous pensons que le diagnostic de cette affection ne peut être établi que par un ensemble de caractères. Ainsi un sentiment de g{ne ) la partie supérieure du larynx s'accompagna nt d'enrouement , d'une respiratioB sifflante, et bientôt d'accès de suiïocation qui cessent et se reproduisent ordinairement à de courts intervalles, indique sûrement un obstacle dans le larynx, <t tout porte à penser alors que cet obstacle est déterminé par le gonflement, par l'infiltration séreuse ou purulente des replis aryténo-égiglottiques. Avouons cependant qu'il est souvent fort difficile de distinguer l'aflcction d'avec une laryogile très intense ; l'existence de bourrelets sentis derrière l'épiglotte pourrait seule ôlcr toute incertitude. Quoi qu'il en soit, il faut toujours alors, ainsi que M. Sestier le recommande, examiner l'arrièrc-bouchc , qui est souvent infiltrée dans l'angine oedémateuse ; car cette circonstance peut donner au diagnostic incertain une présomption de plus.

Comparant entre elles les afl'cctions principales qui peuvent produire la suffocation, il est possible le plus souvent de remonter à la nature et au siège de l'obstacle. Ainsi les accès de suflbcation produits par le gonflement des amygdales, par les maladies de l'aorte, du cœur et des poumons, seront facilement reconno, et distingués de ceux que l'angine oedémateuse détermine , à l'aide des moyoi d'exploration dont nous pouvons disposer. L'aphonie, le timbre de la toux, l'expulsion des fausses membranes, la coexistence d'une angine pseudo-membraneofe, la tuméfaction des ganglions sons-maxillaires, ne permettront pas de prendre m croup pour une laryngite œdémateuse. Rarement on i)ourra confondre la laryngite stridulense avec ra?dèmc de la glotte, car la première n'atteint guère que les enfants, tandis que l'œdème de la glotte ne se remarque guère que cliez les adultes» Il y a dans les deux maladies des accès de sufl'ocation ; mais dans l'angine stridoleuse la dyspnée et la plupart des symptômes disparaissent parfois, à tel point que les enfants reprennent leurs jeux ; tandis que dans l'angine œdémateuse, il y a entre les accès des troubles fonctionnels assez graves. Les accidents que celle-ci produit ne pourront non plus être confondus avec ceux que détermine l'introduction d*im corps étranger qui occasionne une suflbcation subite , un râclement particulier perceptible à distance et par l'auscultation médiate; il est rare enfin qu'on ne puisK s'éclairer \^r les commémoratifs. Un polype pédicule du larynx produit les mémei accidents qu'un corps étranger venu du deffors : cependant j'avoue que le diagnostic pourra être dans quelques cas fort difficile, sinon impossible; toolefeii cette production est tellement rare, qu'il est permis, jusqu'à un certain point, d'en faire abstraction lorsqu'on établit le diagnostic diiïérentiel de la lanngite oedémateuse. Le cancer du larynx se distinguera à une tumeur bosselée et lu rejet d'une matière sanieuse par l'expectoration. Enfin, un abcès rétro-pharyngien, pv les menaces de suflbcation qui l'accompagnent , pourrait simuler l'Œdème de h glotte, si la douleur de gorge, la gêne de la déglutition, l'œdème du cou, et sortout la tumeur fluctuante qui existe à la face antérieure du pharynx, et qu'on voit quand on fait ouvrir la bouche au malade , ne venaient éclairer sur la véritable nature de la maladie.

Pronostic. — ï^ pronostic sera toujours extrêmement grave , puisque sur l«

DK L'CBDÈME De la GLOrfË. 309

quanuite malades dont M. Yalleix a réuni les observations, on ne compte que neuf gvérisDiis. fiayle rapporte » dans son Mémoire , avoir perdu seize malades sur dii-sept. Il est vrai que les individus étaient presque tous dans des conditions ficbeoses. M. Sestier évalue la mortalité à la moitié lorsque la maladie frappe les iÉiridus au milieu de la santé. Parmi les symptômes les plus fâcheux , il signale hdifficalté de V expiration^ puisque ce signe semble indiquer en effet un obstacle |Ibs étendu dans l'intérieur même du larynx.

Dans le pronostic, il faut se tenir en garde contre les fausses convalescences, il f a aoavent en effet des rémissions plus ou moins longues pendant lesquelles la niiicitnde du médecin doit rester éveillée.

Etiologie. — La laryngite sous-muqueuse est tantôt jortmiViw, c'est-à-dire Dooslitaée par une inflammation primitivement développée dans le larynx; d*autrat fois eHe est consécutive à l'altération des parties voisines, telle qu'ulcération^ io hrynx oa carie de ses cartilages, etc. Rare dans l'enfance, on a surtout vu la ■abdie cbez les individus âgés de dix-huit à trente ans; elle paraît être beaucoup iloi fréquente chez l'homme que chez la femme. Baylc a reconnu que le plus sonitnt h laryngite sous-muqueuse survenait pendant la convalescence des maladies éfariles et très rarement au milieu d'un état de santé parfaite, 0[Hnion qui a été infirmée récemment par les recherches de M. Yalleix : sur quarante malades, dit » médecin, l'angine n'aurait été primitive que quatre fois. On comprend d'ailiews aisément que , chez des individus affaiblis , la moindre inflammation de la ■nqueuse ait pour effet de produire une suffusion séreuse dans le tissu cellulaire ■b|acent. Les affections chroniques du larynx avec ulcérations paraissent surtout frédisposer à l'angine cedémateuse, d'après MM. Trousseau et Beiloc. Les replis vytbéno-épiglottiques peuvent-ils s'infllter par les causes qui produisent l'anaarque? La chose est probable, et l'on a même cité quelques faits en faveur de Olte opînlou ; toutefois, c'est là une circonstance assez rarement observée.

0aiis la plupart des cas, la* maladie survient sans cause déterminante appré- (idrie; mais quelquefois elle succède à i^impression du froid, ailleurs elle a une «îgiiie en quelque sorte toute traumalique. Ainsi M. Cbarcellay l'a vue survenir ^près an empoisonnement par l'acide nitrique. £n Angleterre, on a observé queli'aogine oedémateuse chez des jeunes enfants auxquels on faisait avaler le bec d'une théière une eau très chaude. C'est ce qui résulte d'un travail fÊt]e docteur Jameson a publié, en i8/i6, dans Dublin quarterly Journal^ et fOi a été reproduit dans le tome III de la Revue médico-chirurgicale, de M. Mal-

En somme, l'angine oedémateuse a le plus ordinairement une origine inflam- ■alMre, c*est-à-dire qu'elle a son point de départ dans une phlegmasie aiguë ou knmiqne dn larynx ou de la gorge. Très rarement l'oedème laryngé est simple , ■dépendant de toute phlegmasie locale, c'est un point qui ressort manifestement lespatioites et laborieuses recherches de M. Sestier.

Thutement. — Le traitement doit être toujours énergique, varié et prompt , en ■son méine de la gravité et de la marche, parfois foudroyante, que la maladie ait Ainsi , à moins que les individus ne soient très affaiblis et épuisés, on aura eoonra an début aux émissions sanguines générales et locales. Des dérivatifs énerîqncs seront en même temps portés sur le tube intestinal ; ici les purgatifs drasqnes sont seuls indiqués. On prescrit aussi les vomitifs dans le double but de rôdnire une révulsion et d'opérer en outre une diminution dans rengorgeaient ei parties» par suite de la compression qu'exerce sur elles le pharynx convulsive-

310 DES INFLAIIM AXIONS.

ment contracté pendant racle du vomissement. Enfin, on aara reconn en oalreii simultanément aux révulsifs cutanés, tels que sinapismes aux exirémilés Mr. Heures , large vésicatoirc à la nuque ou au-devant du cou. L'oogaent merciiiMl .: en frictions autour du cou, le calomel à rintérieur à doses fractionnées (Sccnti- e grammes toutes les heures) ont aussi été recommandés, et Ton ne saurait ki négliger, bien que leur utilité ne soit pas encore tout à fait démontrée. Il est inalik de dire que si l'angine œdémateuse était consécutive à des lésions d'origine syphilitique, les mercuriaux seuls ou unis à Tiodure de potassium devraient être en- , ployés de toute nécessité.

Outre les moyens que je viens de recommander et qui sont indirects, on M a conseillé d'autres dirigés tout à fait et directement sur le siège môme du naL Telles sont les cautérisations avec l'azotate d'argent (l gramme et plus pour i& ï 20 grammes) , et surtout les insufflations avec l'alun en poudre qui paraisaeil avoir réussi quelquefois. Ce moyen sera surtout indiqué dans la forme suhai^ et presque passive. iMais le traitement local le pins énergique consiste dans riocision, la scarification, la déchirure des bourrelets aryténo-épiglottiqnea. Lisfcaoc et le docteur Gurdon Buck , de ^>w-York, l'opèrent avec un bistouri à la» étroite et garnie de linge jusqu'à 3 ou U millimètres de la pointe. M. Sestiera proposé un instrument spécial. M. Legroux serait arrivé au même résultat ntc l'ongle de l'indicateur, qu'il taille inégalement. Les obser>'ations faites par ces médecins méritent de fixer l'attention : cependant, d'après ce que nous avons At précédemment, nous croyons que ce moyen est rarement apfdicable, précîsémcil en raison de la difficulté qu'on éprouve à sentir le bourrelet qu'il s'agit d'inciiei ou de lacérer.

Quand tous les moyens échouent et lorsque la gène croissante de la resiuratifli et les accès qui se rapprochent font craindre l'asphyxie, il faut se hâler de piiiî' quer la laryngo - trachéotomie. On doit opérer avant que l'asphyxie soit trop avancée ; car il vaut mieux ici, comme pour le croup, pécher par précipitation que de rester trop en relard ; car si l'on n'opère que lorsque le sang veineux rempSl déjà tous les organes, il arrive fréquemment que les malades succombent. Ion même que la trachéotomie a été suivie en apparence du rétablissement des fonctions respiratoires et circulatoires. La laryngo-trachéotomie pourrait être iosaffisanté dans les cas où l'infiltration a gagné le tissu cellulaire sous-muqueux de h partie inférieure du larynx; car on peut voir alors, ainsi que la chose est arrivai à Casimir firoussais, un ou deux bourrelets œdémateux obstruer le canal, et mettn ainsi obstacle à l'entrée de l'air. Mais en pareil cas, on n'hésitera pas à inciser C« replis pour donner Issue à la sérosité qui les distend.

L'angine onlémateuse étant caractérisée par des altérations qui sont presque tM* jours bornées au larynx, ces lésions étant pour la plupart peu profondes et capahlfl de disparaître en un temps très court , il s'ensuit que la trachéotomie doit élil suivie de guérison dans une pro^iortion considérable. M. Sestier établit en efletdaw son excellente monographie que la bronchotomie a réussi dans les deux cinquièmes des cas, tandis que sans cette opération la proportion des guérisons ne s'élève pu tout à fait an quart. £t encore est-il utile de remarquer ici que l'opération a pr«r que toujours été faite in extremis. La trachéotomie ne réussit pas dans U ratilM proportion dans tous les cas d'angine laryngée ; l'opération échoue, en effet, presque toujours, ou 19 fois sur 20, lorsque l'infiltration est consécutive à une grau altération du larynx (nécrose, carie, ulcérations) ; elle ne réussit guère que sur m 6* ou un 8% lorsque les individus ont été pris d'angine dans le cours d'une maladv

DE Là LARYNGITE CHRONIQUE. Hi

lliie 011 pendant une convalescence. Il n*en est plus de même lorsque l'angine est pnimiU?eet dégagée de toute complication, car alors Touverture des voies aériennes linât dans le plus grand nombre des cas , pourvu cependant qu'on ne la prali^ pas trop tard.

2" laryngite sons-glottique.

On possède peu d'exemples de la laryngite sous-glottique décrite par M. Gruffolhier. Dans cette maladie, comme dans la forme précédente, le calibre du larynx est obstrué parce que la muqueuse est soulevée par du pus formé au-dessous d'elle; I y a alors assez généralement dénudation et nécrose du cartilage cricoTde. Celui-ci faut par se séparer ; il peut être expulsé par Tcesophage ou le larynx, suivant que 'abcès s^ouvre dans l'un ou dans l'autre de ces organes.

Le laryngite sous-glottique a une marche plus lente que celle qui si^ au-dessus k h gbtte; la douleur se fait sentir plus inférieurementque dans cette demièret

I elle s'accompagne moins fréquemment de gêne dans la déglutition : mais il liita dans Tune comme dans l'autre une respiration siflDante et des accès de suffotfion. Le traitement ne varie pas dans les deux cas.

De la laryngite elivoim|lie.

La laryngite existe souvent à l'état chronique ; cependant sous cette dénonûnamm h i^upart des auteurs ont réuni des altératioas tués diverses, depuis la simple qectîon, avec ou sans ramollissement, de la membrane muqueuse, jusqu'à son Icération, qui s'accompagne souvent elle-même de la destruction des tissus subwenis. Ces ulcérations sont communément regardées comme constituant le carachn anatomique d'une forme de la laryngite chronique désignée sous le nom de iêkisie laryngée^ en raison des symptômes de consomption qui l'accompagnent In traitant de l'anatomie pathologique, nous verrons si, dans l'état actuel de la cnce, on peut admettre une phthisie laryngée idiopathique. Quoi qu'il en soit, lÎBporie pour le moment de maintenir encore la distinction qu'on a bite de la tqagîte en iimpie, bénigne ou non ulcéreuse, et en ^rât;^ ou ulcéreuse,

BÎMiartque. — I^s altérations du larynx, vaguement indiquées par Galien et par lelios, ne commencèrent à être étudiées que par Morgagni (1), et surtout par bnieri (2) ; mais les travaux les plus complets datent de ce siècle, et se trouvent bm k» thèses inaugurales de MM. Laignelet (année 1806), Sauvée (1808), ^km (1812). Pravas (1826). Les ouvrages de Bayte et de M. Louis, sur la luhisie, ainsi que le tome IV de la Clinique de M. Andral, renferment de nom- IHHCS observations et des détails anatomiqucs précieux. Nous en dirons autant ta mémoire de M. Barth, inséré, en 1839, dans les Archives générales de médetue. Mais le travail le plus complet qui ait été publié est la monographie dont IM. Trousseau et Bellocsont les auteurs, et qui est insérée dans le YP volume des ICéwoiret de V Académie de médecine.

Caractères anaiomiques. — Les lésions qu*on constate chez les individus qui Bccombent dans le cours d'une laryngite chronique sont très variables. Tantôt iflMmbrane muqueuse est injectée, bleuâtre, ou de couleur aixloisée; ailleurs elle

II pftk. mais mamelonnée et épaissie, plus résistante ou plus friable, parfois elle

(I) Utire 15. s «3 el 15 ; Lettre 22, $ 27.

(S) lH»tituli0ne9 medic<hpractif(r, t. IV, $ 57 et 03.

esl comme fougueus$e et hérissée de végétations. L'appareil fellîciilaire peot af oir subi une sorte d'hypertrophie, quelquefois enfin il y a une infiltration purulente da tissu sous-muqueux, ou bien le pus est réuni en petits foyers formant une légère saillie dans le larynx, et qu'il faut bien éviter de prendre pour des tubercules ramollis. Ces lésions occupent rarement toute l'étendue du larynx ; mais elles sont ordinairement limitées à une portion de l'organe, et se montrent surtout sur les cardes vocales, dans les ventricules ou sur l'épiglolte.

Jusque dans ces derniers temps, ou a regardé les ulcérations comme succédant fréquemment aux inflammations idiopathiques de la muqueuse du krynx; cependant une observation plus attentive a aujourd'hui mis hors de doute que, dans la presque totalité des cas, sinon dans tous, les ulcérations du larynx étaient symptomatiques. Ainsi, à l'état aigu, on ne les observe que dans le cours de la morve et de l'affection typhoïde, plus rarement dans la variole ou après lemploidu tartre stibié à haute dose ; à l'état chronique, elles se lient presque toujours à l'existence de tubercules pulmonaires; enfin, dans quelques cas fort rares, eUes sont consécutives à l'infection syphilitique. Est-ce à dire pourtant que les ulcérations du larynx ne puissent jamais être primitives? Je suis loin d'en contester la possibilité; cependant je prétends que ce fait doit être excessivement rare ; car, dans les nombreuses auto})sies que j'ai faites depuis vingt-cinq ans, je n'en ai encore rencontré aucun exemple, et dans les recherches auxquelles je me suis livré dans les auteurs, il m'a été impossible aussi d'en trouver aucun qui fût bien authentique. Je dirai même que les sept observations que MM. Trousseau et Belloc ont rassemblées comme des exemples de laryngite chronique avec ulcérations simples ne sont point concluantes, puisque, s'il est vrai qu'il n'existât aucun tubercule pulmonaire, il n'est pas aussi bien démontré |)our moi qu'il n'y ait pas eu Ih un des effets de l'infection vénérienne. Je le répète donc, je ne nie pas absolument la possibilité des ulcérations primitives, idiopathiques; je dis seulement qu'elles sont rares, tellement rares, qne, lorsqu'on les rencontre sur les cadavres ou qu'on les soupçonne sur le vivant, il faut supposer l'action de quelques unes des causes générales que j'ai précédemment signalées. Nous n'avons pas à nous occuper dans cet article des ulcérations symptomatiques, qui d'ailleurs se forment trùs probablement d'après un mécanisme différent de celui qui préside au développement des ulcérations de nature inflammatoire. (Voir les articles qui les concernent. )

Les auteurs qui décrivent des ulcérations simples du larynx, nous les représentent tantôt superficielles, tantôt profondes, n'intéressant que la muqueuse ou ayant détruit les muscles et jusqu'aux cartilages eux-mêmes. Elles auraient des bordsarrondis ou irréguliers; leur fond serait lisse ou inégal. Elles pourraient se cicatriser, ce qu'on reconnaîtrait à une tache bleuâtre de la muqueuse qui parfois serait dore, adhérente, et si la |)erte de substance a été considérable, il y aurait une bride rè* sistante et le canal serait plus ou moins déformé.

Les cartilages sont fréquemment altérés dans le cours de la laryngite ; nous avoO^ dit qu'ils pouvaient être détruits par le travail ulcératif. Le plus souvent ils sof^ épaissis et subissent prématurément un travail d'ossification : c'est ce qu'on const»^^ môme dans les c^s où la muqueuse est seulement épaissie.

Symptômes, — Dans la laryngite chronique, la voix est constamment altérée ^ elle est parfois seulement voilée ; d'autres fois clic est rauque, dure, inégale; Ic^ sons aigus ne peuvent plus être produits. (]et enrouement varie beaucoup dans 1^ journée: il est, en général, ))lus marqué le malin que le soir. Il diminue par le séjour au milieu d'une température cle\éc, il s'aggrave i)ar l'exposition au froid et