DE LA GRIPPE. 32U

lenlanent, quoique la grippe ait été des plus simples. Les forces surtout revieu- Dent aTec peine; la toux persiste longtemps, et les organes digestifs reprennent lentement leurs^ fonctions.

Lorsque la grippe est exempte de toute complication, il est presque sans exemple qu'elle fasse périr les malades ; elle n'est grave que chez les phthisiques, dont die accélère k terme fatal , ou lorsqu'une maladie intercurrente survient. Les pneu-* montes sont la complication la plus fréquente qu'on observe dans ces cas. Ainsi que je Tai démontré le premier dans l'épidémie de 1837 (voir la Presse médiccde)^ ces phlegraasies ont souvent une physionomie spéciale. Ainsi la douleur de côté est généralement peu intense ; rarement on constate la véritable crépitation fine, sèche, nombreuse de la pneumonie franche; mais c'est plutôt du râle sous-crépitant qu'on perçoit Les crachats, à peine aérés et visqueux, ne diffèrent guère de ceux que produit la bronchite simple. En général, la dyspnée est intense, sans rapport avec l'étendue de la phlegmasie; il n'est même pas rare de voir de véritables accidents d'asphyxie, Au milieu de ces troubles , le pouls a une fréquence moyenne; il est moo, sans résistance. Quelques malades ont du délire, des soubresauts de tendons^ tous sont prostrés comme dans les fièvres graves. D'après cet appareil symptoma* tique, il n'y a rien de surprenant que la maladie ait plus souvent une issue funeste que lorsqu'elle est tout à fait primitive.

Diagnostic. — La grippe, par l'accablement, par la prostration et les douleurs qui l'accompagnent, sera aisément distinguée d'un coryza, d'une bronchite ordiuaire ou d'un accès de migraine. Les symptômes nerveux si prononcés dès le début, joints souvent à des épistaxis et à de la diarrhée, h de l'insomnie, aux râles sibilants dans la poitrine, faisaient que parfois, dans l'épidémie de 1837, on ne savait trop si les malades avaient une grippe ou bien une fièvre typhoïde commençante. Cependant l'invasion brusque du mal, qui en quelques heures ou en un ou deux jours était arrivé au ()lus haut degré d'intensité (chose insolite dans raiïectiou typhoïde), portait plutôt à penser que les malades étaient sous l'influence de l'épidémie régnante. Il est souvent bien plus difficile de distinguer la grippe d'avec le deuxième stade de la rougeole, en raison des symptômes de catarrhe qui leur sont communs, et de l'état général, qui est souvent lo môme dans les deux maladies ; mais Il marche de l'aiïection ne tarde pas h fixer le médecin sur sa nature.

Pronostic, — D'après ce que nous avons dit précédemment, la grippe n'est gi-ave que chez les sujets affaiblis, atteints déjà de quelque maladie sérieuse, ou bien lorsqo*elle se complique d'une phlegmasie pulmonaire : c'est par conséquent chez les vieillards qu'elle est le plus <i craindre. (In mois de grippe, dit M. Marc d'Espine, fait mourir les vieillards de soixante-cinq à quatre-vingts ans dans la proportion de 32 sur 1000, tandis qu'un mois ordinaire n'en voit disparaître que 1 1 sur le môme nombre (1).

Étiolo(jie. — La grippe est une maladie essentiellement épidémique, dont l'apparition dnns un pays ne peut être expliquée par aucune condition spéciale, attendu qu'on la voit sévir dans tous les climats et sous toutes les températures. On ne sait rien non plus de précis sur les conditions qui, pour chaque Individu, peuvent constituer une prédisposition à contracter la maladie ; rien ne prouve que la grip|)e loit contagieuse.

Traitement. — Quand la grippe est simple , bénigne , il faut se borner à con-

(1) OauUe jnéiicaU de Parts, avril 18^8, p. :i88 retatioii de l^épidéiiiic de Genève de iSkl

à JAAfl

seiller le re|)08 , la diète , l'usage de boissons doaces et chaudcss pour prof oquer lessuears, et quelques pédiluves irritants pour dégager la tête. Si lepoub est large, dur, il ne faut pas hésiter à tirer un peu de sang ; mais il a été géoÂniemeiil reconnu qu'on devait être sobre d'émissions sanguines. Les é?acaaatft intcstîiuux sont le plus souvent utiles lorsqu'il existe de la constipation. Les vomitifs ne aont indiqués que lorsqu'il y a une complication saburrale, ou bien lorsque h broocbite est étendue, la sécrétion catarrhale abondante et difficilement expulsée. L'opium est ordinairement avantageux pour calmer les douleurs et procurer qudqae repos* Si les membres, et les jointures suilout, sont le siège de douleurs vives, comme cela existait dans Tépidémiede 1837, on apportera quelque soulagement par les cataplasmes laudanisés, ou par les onctions avec le baume tranquille et le laudanum ; d'autres fois on les enlève par les liniments ammoniacaux ; enfin , si dla résistent, il faut leur opposer iin vésicatoire volant qu'on panse, si besoin est, avec un sel de morphine. (Pour les complications, voir plus bas Pneutnome.)

Nature. — Quoique la grippe soit placée à côté de la bronchite, on ne doit pas croire pourtant qu'elle soit uniquement constituée par une phlegmasie de la muqueuse aérienne ; car les troubles nerveux qui l'accompagnent et h disproportion qui existe entre les symptômes thoraciques et les autres phénomènes morbides indiquent l'action d'une cause générale encore inconnu^ dans son essence et dani son siégé.

De la pneumonie.

SntONTMIlt •*• IVriptttfttniouie. piieumoiiitet fluxioh de poiii iue, fiÔTr* pueumoaiqu* ; pêrifmmtiMomim vtra^ elc.

Le mot de pneumonie sert à désigner l'inflammation du parenchyme pulmonaire.

Cette aCTection est Tune des plus importantes du cadre nosologique , en nison de sa fréquence extrême, de sa gravité et des difficultés que sa thérapeutique présente. 11 me serait impossible d'embrasser dans cet article toutes les questions qui se rattachent à ce vaste sujet , et dont la solution pourtant importe plus encore k la pratique qu'à la science elle-même. Je renverrai donc le lecteur i la monographie que j'ai publiée en 18^1 , et dans laquelle la pneumonie a été étudiée aux différents âges de la vie , et dans ses rapports avec les autres maladies aiguës et chroniques, d'après l'analyse d'un nombre considérable d'observations, et en mettaùt à profit les travaux de mes devanciers et ceux de mes contemporains, parmi lesquels je dois mentionner surtout I^ênnec (1), MM. Andral (2), Chomcl (3), Louis (k), Piorry (5), Stokes (0), pour la pneumonie des adultes; MM. Hourinann Dechambre (7), pour celle des vieillards; MM. Gerhard (8), Rufz (9), Valleix (10), Rilliet, Barthez (11), pour celle des enfants depuis la naissance jusqu'à la puberté.

Anaiomie pathologique. — Depuis Laénnec, les anatomo-pathologistes on( admis trois degrés dans l'inOammation pulmonaire ; ou les désigne sous les noms à*engouementt d'hépatiiation rouge, et d^hépatisation grise.

(i) Traité de VauscuUation, t. L — (2) Clinique médicale, -— (3) Dictionnaire ea 30fol., article Phiumomib. — (4) Recherches sur Us effets de la saignée et de Vémétique. — (5) Paikù' togie iatrique, -^ (6) Diseases of the chest, Dublin, 1837. — (7) Archives de médecine^ 2* série, t. X et XII. — (8) The American journal j 1834. — (9) Journal des connaissances m^ico-c/b'rurgicaltst année 1855. — (iO) Clinique des enfants nouveau-nés,— (11) Traité des wmlaéim des enfants.

DE LA PNBUMONIS. 5S1

liras h premier degré oa engouement, le poumon offre eitériearement dans lit points affectés une coloration yiolacée, li?ide ou lie de vin ; il crépite moins, il a psrda son élasticité, il est pins pesant : mis dans Feau, il somage incomplélemcnt Lorsqu'on le divise avec le scalpel, il s*échappe de la surface des incisions un liquide léreux, rougefltre, trouble, spumeux ; le tissu est d'un rouge violacé ; il est friable, et le doigt le pénètre facilement. Cette friabilité a longtemps été regardée comme pouvant faire distinguer Tengouement inflammatoire de celui qui n*cst que cadavérique ; mais nous avons prouvé précédemment quMi était souvent impossible* d'après la simple inspection anatomique , de distinguer ces deux états Tun de l'autre. Dans presque tous ces cas, d'ailleurs, l'engouement coïncide avec une ou plosieors des altérations qui caractérisentlos deuxième et troisième degrés.

Dans la pneumonie qui est parvenue au deuxième degré, le poumon est mani« fntement augmenté de volume, ce qui fait que l'impression des côtes peut être marqnée sur les surfaces malades. En même temps le tissu de l'organe est dur, il M crépite plus, il est absolument imperméable; ce qui explique pourquoi, eu le pbogeant dans l'eau, loin de surnager, il gagne le fond du vase. Cette portion du poamon, d'un rouge foncé extérieurement , oiTrc à l'intérieur, quand on l'incise, bmême coloration ; celle-ci est tantôt uniforme, mais le plus souvent elle est inéfrie et nuancée diiïéremmcnt, de manière h imiter ras|)ect de certains marbres ou granits. Le liquide qui s'écoule est rougeâtre, non aéré, moins abondant que dans le premier degré. Mais le caractère anatomique le plus important est fourni par l'eumen des surfaces incisées, qui sont hérissées de granulations rouges, dures, obrondes, un peu aplaties : ce sont les vésicules pulmonaires transformées en corps solides par l'épaississement des parois et l'oblitération de leur cavité. Cette disposi* tioB granulée est surtout manisfeste lorsqu'on déchire le poumon au lieu de le diuser par Tinstrument tranchant ; on la retrouve constamment chez l'adulte, tandis qu'elle paraît manquer quelquefois dans la pneumonie dos nouveaux-nés (\'alleix) ftdans celle des vieillands (Hourmann et Oechambre). Il est évident que, dans l'altération que nous décrivons, les vésicules pulmonaires, comme le tissu celluleux istervésiculaire, sont également aiïectées. La couleur qu'acquiert le poumon dans le deuxième degré de la pneumonie, sa dureté, sa pesanteur spécifique augmentée, et l'aspect granulé de la surface lui donnent une grande ressemblance avec le tissu da foie: aussi désigne-t-on communément cette altération sous le nom à*hépaiitaiion rouge ou d'endurcissement rouge. M. Andral a pn)|M)sé le mot de ramolliaement f*ouge, parce qu'en elTet le tissu du |)oumoo, quoique plus dur, est devenu néanmoins plus friable. Le deuxième degré de la pneumonie est encore caractérisé par deux autres lésions, qui sont la carnification et la splénisation. Dans la première, le tissu pulmonaire est rouge, humide, dur, non granulé, presque Ik>mogène ; cette altération est fort rare. On dit que le poumon est splénisé lorsque ton tissu, d'un rouge vineux, flasque, peu ou point granulé, plus ou moins complètement imperméable, offre une certaine ressemblance avec le parenchyme de la nte. Cette altération survient surtout chez les sujets débilités, chez ceux, par eiemple, qui sont pris de pneumonie dans le cours d'une maladie grave, comme h fièvre typhoïde.

Dans le troisième degré de la pneumonie, le poumon conserve le volume, la dnreté, l'imperméabilité et l'état granulé que nous avons notés dans le cas d'hépatisation; mais bientôt la couleur rouge est remplacée peu à peu par une couleur grise, jaune-paille, qui commence par des i)oints disséminés et Unit par être générale. Alors le tissu pulmonaire est devenu encore plus friable que précédemoM

il suflBt, eif elTer, souvent de la plus légère pression pour le réduire en pulpe grisâtre, et si on le divise, on voit s*écouIer une matière opaque ayant beaucoup de ressemblance avec le pus. C*est en raison de ces différents caractères qu'on déngoe indifféremment le troisième degré de la pneumonie par les nomsd'Ae/Mih^iitfioRou d'induration grise, de ramollissement gris et d'infiltration purulente^

Cependant le pus, d'abord infiltré, peut tôt ou tard se réunir en un ou plusieun foyers, c'est-à-dire former des abcès. Ces collections, simples ou multiples, sié* gent presque toujours (neuf fois sur douze) sous la plèvre, qui à ce niveau est lantdt amincie et ramollie, et tantôt épaissie et plus résistante. Le foyer, plus fréquent dans le lobe supérieur, peut n'avoir qu'une étendue de 5 à 7 millimètres, ou bien présenter jusqu'à i 5 ou 18 centimètres en hauteur sur 6 de large. La cavité de l'abcès est ordinairement anfractueusc : ses parois sont inégales, formées par un tisso induré, inûltré de pus; elles sont quelquefois gangrenées; enfin, fréquemment elles sont lisses et sont tapissées par une fausse membrane plus ou moins dense et élastique qui se forme avec une rapidité surprenante. La cavité communique rarement avec les bronches; le pus contenu est tantôt phlegmoneux, tantôt il est rougeâtre et inodore ; mais il est fétide, si le foyer contient des débris de tissu pulmonaire mortifiés. Ënfm, si l'abcès, au lieu de succéder à une pneumonie franche, survient consécutivement à la rupture dans le poumon d'un foyer formé dans un autre oi^ne, comme le foie, la rate, ou le rein gauche, etc. (aftcès que j'ai ailleurs nommés perforants ), on trouve une caverne plus large, communiquant toujours avec l'abcès primitif, et le plus souvent avec une ou plusieurs bronches. Le pus a généralement les caractères du pus phlegmoneux. 11 est aujourd'hui presque ioutiJe de prémunir les observateurs contre une erreur que nosdevanciers ont souvent commise en prenant pour des abcès pulmonaires des tubercules ramollis, et plus souvent encore des bronches dilatées en ampoule et des pleurésies interiobaînes. Enfin, il faut savoir qu'il est des abcès tout à fait consécutifs à la mort, et que l'on forme par la pression trop forte qu'on exerce sur des parties très ramollies du poumon lorqu'on extrait cet organe de la poitrine.

Les points du poumon qu'on trouve affectés à Touverture du corps ayant été envahis successivement, ou bien rinflaramation ayant suivi dans chacun d'eux une marche inégale, il s'ensuit que presque toujours on voit réunis les deux et parfois môme les trois degrés de la pneumonie. Les lésions du poumon sont plus ou moins étendues: elles peuvent occuper tout l'organe, ce qui est fort rare, ou bien n'envahir qu'un seul lobe; quelquefois enfin, surtout chez les enfants, la phlegmasie n'occupe qu'un ou plusieurs lobules: on lui donne alors les noms de pneumonie lobulaire mamelonnée, ou disséminée. Cette altération est caractérisée par des noyaux d'hépatisation rouge ou grise, disséminés en nombre variable ( de 2 à 50) dans un des poumons ou dans les deux ensemble. Ils ont, pour la plupart, le volume d'une aveline ou d'une noix; presque tous, situés superficiellement, se dessinent sous la plèvre, sous forme de taches rouges et violacées : c'est la même lésion dont nous avons parlé précédemment en traitant de la bronchite capillaire.

Les altérations que je viens de décrire ne se rencontrent pas avec une fréquence* égale dans l'un et l'autre |)onmon et dans les différentes parties de ces orgues» Ainsi il est reconnu qu'à tous les âges le poumon droit est beaucoup plus souvent atteint de pneumonie que le gauche (: : li : 6), ce qui peut s'expliquer, suivant nous, par la différence de volume et de capacité des deux organes. Ceux*ci sont souvent atteints ensemble. C'est ce qu'on voit spécialement chez les vieillards, et ph» pailicuUèrement encore chez lc$ enfants au-dessous de six ans: en effet, presque

DE LA PNBOlKHflB. 33!

UMlefl les pneuiQiHiics obserrées à cet âga sont doubles. Nous avons prouvé que le ■ombre de celies»ci allait ensuite en diminuant dans la période moyenne de la vie, où Too ne les obsene plus que dans la proportion d'un seizième. L'inégalité de lolnme qui eiistedansles deux lobes explique aussi, suivant nous, pourquoi la pneu- BOBie du lobe inférieur est plus commune que celle du lobe supérieur, dans le rap-. port de 4 à 3 environ, proportion qui varie d'ailleurs beaucoup suivant les conslitnUoos médicales et épidémiques.

Après avoir exposé les lésions caractéristiques de la pneumonie, il nous reste k faire Goonaitre les altérations concomitantes qu'on rencontre du côté des principaux •rpuies. Dans la poitrine on trouve que chez l'adulte la plèvre est presque toujours phi» ou moins enflammée (33 fois sur 35) ; mais, aux deux extrémités de la fie. Il pleurésie est moins constante. Ainsi, chez les vieillards, elle n'existe que das le tiers des cas, et chez les enfants elle est beaucoup moins commune encore ; dfe est surtout assez rare chez les nouveaux-nés, puisque chez eux on la rencontre à peine dans un sixième des cas. Lés bronches sont rarement altérées; elles contiennent des mucosités qu'on obser\'e surtout en grande quantité chez les en* fants et les vieillards. Enfin, dans presque. tous les cas, on trouve un ou plusieurs ées ganglions bronchiques qui sont gonflés, rouges et ramollis, et môme suppures. Ayant examiné comparativement l'état du cœur sur un grand nombre de cadavres, j'ai vu que c'était surtout chez les pneumoniques qu'on rencontrait le plus souvent, dans les cavités, des caillots denses, et qui, dans un cinquième des cas, étaient déooioréa, fibrineux, de manière à justifier l'opinion de Burserius, qui regardait la pneumonie comme une cause très active des concrétions polypeuses du cceur. Il cft certain que ces dernières se forment souvent pendant la vie et suivant le même mécanisme que la couenne pleurétique. La pneumonie ne s'accompagne d'aucune antre lésion viscérale, si ce n'est du côté de la muqueuse gastro-intestinale, qui est plus ou moins ramollie chez un quart des sujets. Cette altération, qui est d'ailleurs indépendante de l'inflammation, est consécutive à l'état fébrile.

Pneumonie chronique. — On a rapporté à la pneumonie chronique différentes formes d'induration pulmonaire. Suivant nous, dans la pneumonie chronique, il y a constamment endurcissement et imperméabilité du tissu pulmonaire; la couleur de celui-ci est extérieurement d'un gris cendré, rougeâtre, ardoisée ou noire; sa dureté est telle qu'il résiste souvent à une pression très forte ; à la coupe il paraît moins humide ; il est d'un gris Violet ou livide. La surface des incisions ou des déchirures peut être granulée ; mais cette disposition est d'autant moins évidente (foe l'altération est plus ancienne; elle finit enfin par disparaître. Dans ce cas , on trouve quelquefois le tissu cellulaire interlobulaire hypertrophié et formant des cloisons épaisses et presque fibreuses.

Prodrames, invasion, — Le plus souvent la pneumonie parait avoir un déhut hrosque. Cependant je me suis convaincu que de seize à soixante-dix ans on obser- Tait, chez le quart des malades , des symptômes précurseurs, tels que malaise, torpeur, perte de l'appétit et des forces, sensibilité au froid , frissons , etc. ; accidents qui ont une durée moyenne de quatre à cinq jours. J'ai trouvé, en outre, que, chez le quart environ des malades, la pneumonie survenait dans le cours d'une bronchite aiguë presque toujours bénigne, affection qui semble rendre les individus qu'elle a atteints plus impressionnables aux causes ordinaires de la phlegmasie pulmonaire.

l>ans les quatre cinquièmes des cas, l'invasion de la pneumonie est marquée par «n frisson plus ou moins violent, par une douleur vive dans un dos côtés de la ^

33ik DES IMPLAMMAT10II8.

trine, par la toux et l'oppressiou. Ces symptômes locaax et le frisscm roanqneot m peu plus souvent cbei ks vieillards que chez l'adulte. Chez les enfants à la m* melle, on ne peut les constater; mais il existe chez eux de la fièvre, de Tagitatioa, et surtout une grande accélération des mouvements respiratoires. Cependant, I mesure qu'on s*éloigne de la naissance , on voit que la pneumonie de renfonce rosemble de plus en plus, par son mode d'invasion , à celle des adultes.

Symptômes, — La pneumonie une fois déclarée, on constate des syroptônin généraux et locaux. Parmi les premiers, se distingue la douleur de côté , qui survient le plus souvent dans les douze premières heures (161 sur 182), et presqw jamais après le quatrième jour. Elle est ordinairement vive, poignante , et sî^, dans les quatre septièmes des cas, au niveau et au voisinage du mamelon ; elle correspond parfois (un cinquième des cas) à la portion du poumon phlogosée; eUe ot limitée ou s'irradie au loin, s'exaspère par la toux, par les mouvements respiratoires, et fréquemment par la pression. Cette douleur est moins l'eiïet de la pneamonic que de la pleurésie concomitante ; c'est ce qui explique' pourquoi elle manqae plus souvent dans la pneumonie des enfants et des vieillards. Dans tous les cas, il existe de la dyspnée et une accélération des mouvements respiratoires. Cessynptômes ne sont point en rapport, comme on l'a dit, avec la violence de la doulear, ni plus marqués dans la pneumonie du sommet; mais ils sont, en général, proportionnés à l'étendue et à la violence de la phlegmasie pulmonaire; ils sont égale ment plus intenses chez les très jeunes sujets, chez ceux dont le thorax est diflforme, chez les femmes, à une époque avancée de la grossesse, etc. La toux est un symptôme probablement constant, et qui survient presque toujours dans les douze prcmièm heures de la maladie (80 sur 90) ; sa fréquence est en rapport le plus souvent avec l'étendue, mais nullement avec le siège de la pneumonie. Elle est rarement quiii* teuse comme dans la bronchite ; elle provoque l'expulsion de crachats |)articulien, mais variables, et qui jusqu'à Laënnec ont été le seul signe diagnostique de la poev* monie. Ces crachats sont pour la plupart visqueux, adhérents intimement an fond du vase, transparents, mêlés à de petites bulles d'air, homogènes, et oiïrent une coloration rouge, comme la briqiie pilée, ou comme la rouille; ou bien ilssolat jaunes comme le safran, comme ïécorce de citron ou d'orange, comme le nicrf d'orge ou h marmelade d'abricots; plus rarement ils sont verdàtres , depuis k vert tendre jusqu'au vert porracé; plus rarement encore la matière expectorée eat liquide, séreuse, d'un rouge obscur, recouverte d'un spume blanchâtre , aem* bhble SiU JUS de réglisse ou de pruneaux. Enfin, il est des crachats également séreux, mais d'une couleur jaunâtre, coulants, souvent aérés, ayant une cerUnc viscosité, et ressemblant à une solution concentrée de gomme arabique. Les cob* rations que l'on vient d'indiquer sont produites par le sang, et leur diversité réstkt de la proportion différente de ce liquide et de sa combinaison plus ou moins intime avec le mucus. J'ai fait voir que, chez le plus grand nombre des malades, les en* chats caractéristiques se montrent dans les deux premiers jours de la mahdit. Cependant, dans un neuvième à peu près des cas, l'expectoration présente quelques anomalies; c'est ainsi que pendant toute la durée de l'alTection les crachais penvent rester blancs comme dans un simple catarrhe, d'autres fois l'expectoratiCNi manque complètement : c'est ce qu'on voit surtout dans la pneumonie du sommet Toutes choses égales d'ailleurs, les crachats sont moins colorés , moins viaqqeUf moins homogènes chez les vieillards que chez l'adulte. Il est presque inutile dedin que chez les très jeunes enfants l'expectoration manque ; cependant MM. Vallax, Vemois, ï Paris, et Kiwisch, à Prague, ont vu souvent, chez les nouveaax«nét