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altekits d'hépaUntion pulmonaire, une écume blanche, légèrement sanguinolente, éfùsK el visqueuse , sortir de la bouche.

Dans la presque totalité des cas, Tinspection ne fait découvrir chez les pncumor ■iqoet aucun changement dans la conformation thoracique. Cependant je crois avoir déoxmtré (page 226 de mon livre) que quelquefois Thépatisation pouvait, par elle aeole , et indépendamment d*aucun épanchement pleurétiqne , produire me dilatation dans le point correspondant à Taltération. Mais parmi les signes que doone l'exploration du tiiorax, ceux fournis par la percussion et par Tauscultation mit ks seuls importants à connaître. Dès le premier degré de la pneumonie, et du nooient que le poumon est moins pennéablc, le son du thorax ï ce niveau est plus ofaacuret Télasiicité moins parfaite. L'obscurité augmente peu à peu, enfin le son devient complètement mat, et Télasticité est nulle lorsque la phlegmasie est arrivée an deuxième et au troisième degré. La percussion fournit les mômes résultais chet les adultes» les vieillards et les enfants ; cependant chez ces derniers , et même cbei quelques vieillards très amaigris, la poitrine est tellement sonore à Tétat norml, que souvent, au niveau d*une hépatlsation complète et assez étendue, on trouve encore une certaine résounance ; aussi , à cet âge , il ne faut pas s'attendre ï troaver une matité et un défaut d'élasticité absolue, mais seulementr^/â/t'/k On troavera cette différence en percutant comparativement le point correspondant dn côlé opposé. iMais pour que la percussion fournisse des signes positifs, il faut que rallération pulmonaire soit superficielle et ait une certaine étendue en surface; ausi ne donne-t-elle que des résultats négatifs dans les pneumonies centrales et dans la forme lobulaire. Par la percussion , on peut circonscrire l'altération et en suivre les pntgrcs ultérieurs ; mais on y parvient surtout par les résultats que l'auscultation fournit , et qui diffèrent suivant le degré de la pneumonie.

Les médecins ont admis, depuis Laënnec, que le râle crépitant était le premier phénomène stétlioscopique qu'on percevait dans la pneumonie : cependant quelques faits, dans Ies(iuels j'ai pu ausculter les malades dès les premières heures du début* me portent à penser que, dans la majorité des cas, sinon dans tous, la crépitation est précédée elle-même d'un affaiblissement du murmure respiratoire , et qielquefois aussi, d'après Stokes, d'une respiration puérile : cependant, après six, ÉNiie ou vingt-quatre heures , ces modifications du briiit vésiculaire sont remplacées par le râle a*épxtant, Gelui-ci est formé de bulles très petites, égales, .sèches, phis on moins nombreuses, n'existant que pendant l'inspiration , et produisant un bruit analogue à celui que donne le sel marin qu'on projette sur des charbons ardents , ou bien encore à celui que fait naître une mèche de cheveux qu'on froisse dans la conque de l'oreille : ce râle se passe très probablement dans les vésicules. La crépitation pneumonique se présente parfois aussi avec d'autres caractères : imAt quelquefois les bulles sont moins nombreuses, elles sont inégales entre elles, et surtout plus grosses et plus humides ; elles se rapprochent beaucoup alors du râle aoQS-crépitant que nous avons précédemment noté dans certaines bronchites, surtout dans les bronchites capillaires. Cette espèce de crépitation n'est pas rare chez les vieillards, et on l'observe presque constamment dans la pneumonie des enfants. Qoel que soit d'ailleurs le caractère des bulles, on peut les entendre pendant toute la durée, on seulement pendant une partie (la dernière moitié surtout) de l'inspiralion. Souvent la crépitation manque aux inspirations ordinaires, tandis qu'elle a'eU perçue que dans les inspirations fortes, ou mieux encore pendant les secousses de la tonx. Le râle crépitant ne manque presque jamais dans la pneumonie : il carac* lériie le premier degré de la maladie.

Lorsque riaflainination est passée de rengouement à ThépatisatioB, VamculuitOQ révèle l'existence de cette nouvelle altération , en faisant entendre au nit eau des parties malades , au lieu du murmure respiratoire, un bruit rude, sourd, métallique , semblable à celui qu*on produirait en soufflant dans un tube de bois oa d'airain; ce phénomène a reçu le nom de souffle tubaire ou de t^esptration bronchique^ Jl est produit par le retentissement de l'air dans les grosses dirisîons broochiques, lorsque les ramifications plus petites, ainsi que les vésicules, soBlderennes imperméables. Le souffle tubaire , comme je l'ai prouvé après Jackson , commence presque toujours à être perçu pendant l'expiration , et ce n'est que brsqop l'hépatisation est plus complète que le phénomène existe , devient prédomhiaiit, çt souvent même ne se remarque que pendant l'inspiration. A mesure aussi que l'imperméabilité du poumon arrive à être plus parfaite, la crépitation devient plos rare ; puis elle cesse tout à fait , tandis que le souffle tubaire prend un timbre de plus en plus rude. La transition de la crépitation au souffle, au lieu d'être directe et rapide, se fait quelquefois plus lentement , et à l'aide d'un phénomène întennédiaire que nous nommons bruii de taffetas, |)arce que , en elTet , on entend peiH dant l'inspiration, et surtout pendant la toux, un bruit rude, sec, semblable 4 celui qu'on produit en déchirant un morceau de taffetas ou en froissant une robe de soie. Ce bruit qu'on observe surtout dans l'aisselle , au bord antérieur du poumon et k la partie interne de la fosse scapulaire , caractérise, suivant moi, une hépatisalk» qui n'occupe encore que la surface ou i'écorce du poumon. Si l'altération devient plus profonde, le bruit de talTetas est plus intense, plus rude, et finit par être reiih placé par le souffle bronchique.

L'auscultation de la voix fournit aussi quelques phénomènes importants : ainsi, lorsque , le poumon n'étant encore qu'engoué , on applique l'oreille au niveau dei parties malades, on trouve que, dans la moitié des cas environ , le retentissement naturel de la voix est augmenté, mais sans aucun caractère particulier. LoTKioe le poumon est hépatisé, la voix résonne fortement; cette résonnance est difftm^ non articulée; son timbre est sourd, bruyant ou métallique : on dit alors qu'il y a delà bronchophonie. L'application de la main au niveau des parties malades pendant que le malade parle fait percevoir également, dans la plupart des cas, un frémissement , phénomène peu iuqwrtant après ceux que nous venons de décrire, et qui a été spécialement étudié dans ces derniers temps par M, Monneret, dans la Jievue médicO'Chirurgicale de 18^i8.

Les symptômes stéthoscopiques perçus dans toute l'étendue de la pnenmooîe cessent ensuite brusquement sur ses limites, où l'on entend, sans transition aQcane« le murmure naturel de la respiration. Cependant il n'en est pas toujours ainsi, car j'ai prouvé que, dans un quart des cas , là où cessaient les signes stétboscopiqoei caractéristiques de la pneumonie, on constatait, dans un rayon plus ou moim étendu, borné, en général, à 15 ou 18 centimètres, un aiïaiblissement du mormure respiratoire , et , plus rarement , une respiration puérile qu'il n'est pas toajours possible d'expliquer par un état de congoslion des tissus.

Dans le cours de la pneumonie , on voit les principaux organes de la vie animale et organique présenter divers phénomènes morbides, et particif)er sympathiquement au trouble déjà si grand des organes respiratoires. Ainsi le pouls s'accétère dès le début; il offre aussi, dans la plupart des cas, de l'ampleur et de la ré»»tance ; sa fréquence est généralement en rapport avec retendue et la gravité de l'affection ; toutes choses égales d'ailleurs , elle est plus considérable cbet ks jeunes enfants : il est ordinain*, en effet, de compter chez onx jusqu'à 120 pois»-

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4Î0M; et il a'est même pa» très rare que leur nombre atteigne iûO et même 180. Ghei les vieillards^ le pouls n'est remarquable que parce qu'il présente plus souvent des irrégularités qu'aux autres périodes de la vie. L'exploration du coeur par la percussion démontre que le volume de cet organe n'est pas augmenté , excepté peot-étre dans les derniers instants de la vie, lorsque des caillots en s'y organisant oommencent ii distendre ses cavités. Le sang provenant des saignées donne un caiUoC dense, oouenneux; car il résulte des recherches modem^ que la pneumonie est , avec le rhumatisme , la maladie qui prodoit l'augmentation la pins considérable de la quantité de fibrine. La fièvre est un symptôme à peu près contant dans la pneumonie; son intensité est généralement proportionnée à la gravité de l'affection. Toutes choses égales d'ailleurs, elle est plus forte chez l'enfant que chez l'adulte, et plus marquée surtout que chez le vieillard; elle est essentiellement continue ; elle s'exaspère , dans la plupart des cas , dans le cours de la soirée ou de la nuit. Ou coté des organes digestifs, on observe la plupart des troubles qui accompagnent généralement toutes les pyrexies : ainsi la langue est couverte d'un enduit blanchâtre, la soif est vive , l'anorexie complète; il y a des vomissements chez un cinquième des malades , et de la diarrhée un peu moins fréquenunent : chez les enfants , ce dernier symptôme est presque ordinaire ; chez les vieillards , b langue a une grande tendance à se sécher et à se recouvrir, ainsi que les dents, de fuliginosités. La sécrétion urinaire présente elle-même quelques changements : ainsi, dans la moitié des cas , elle est diminuée; chez un tiers, elle est devenue plus acide ; enfin , divers dépôts d'urate d'ammoniaque se forment spontanément on quand on traite l'urine par l'acide nitrique. Toutefois ce phénomène n'a guère lien qu'à l'époque du déclin , et presque jamais lorsque la maladie doit avoir une ime funeste.

Une céphalalgie frontale vive est un des symptômes sympathiques les plus conliants de la pneumonie , puisqu'on la note dans les cinq sixièmes des cas environ. EDe sunient dès le début , acquiert son maximum du premier au quatrième , diminue ensuite spontanément , et chez presque tous les malades elle a complètement cédé dès le septième jour. Les forces sont toujours plus ou moins diminuées : cependant, de toutes les maladies fébriles un peu graves, la pneumonie est une de cdles qui prostrent le moins les forces. Toutefois celles-ci s'anéantissent, en général, aaez vite chez les vieillards, qui tombent rapidement dans un état adynamique.

Le faciès des individus atteints de pneumonie varie beaucoup. En général » dans la période de réaction, la face est injectée, quelquefois un des côtés, une des pommettes surtout est beaucoup [rfus colorée que l'autre ; cependant on ne peut établir aucun rapport certain entre le poumon affecté et le siège de la coloration dans telle ou telle partie de la face. Le décubitus est très variable ; .cependant, si la douleur est vive, les malades se couchent de préférence sur le dos ou SOT le côté affecté.

£n somme, on voit que la pneumonie réveille dans tout l'organisme des troubles sympathiques: c'est ce qu'on obsene spécialement chez l'enfant et chez l'adolte. Chez le vieillard, au contraire, les réactions sont moins nombreuses ; car, i cet âge, chaque organe semble vivre et soiiffrir isolément, et n'a plus qu'une sphère d'activité très restreinte ; c'est ce qui explique pourquoi on voit quelques fois des vieillards, qui, quoique affectés d'une hépatisation grise de la plus grande partie d'un poumon, se plaignent pourtant à peine d'un peu de malaise, continuent i marcher et à manger, puis meurent tout à coup. J'ai cité dans mon ouvrage

plusieurs cas de ce genre. Ces faits nous prouvent que chez les gens âgés il te T. I. — e* 4dit. n

aSS COtt UIFLAMMATIOlfS.

ttoir comple de todi Ici troubles qui surYienoent dans h santé, quelque léger i d'ailleurs qu*ib soient s car on ne doit jamais oublier que, dans un âge avancé» kl lésions les plus graves peuvent coïncider avec un petit nombre de symptômes en apparente fort légers.

Marche. -^ L'inflammation pulmonaire ne reste presque jamais bornée aui points primitivement envahis ; mais elle tend pendant quelques jours I gagner dé nouvelles surfaces. Cette eitcusion se fait progressivement et sans qu'on puiiK d'avance déterminer quels seront les points ultérieurement envahis ; cependant, dans un huitième des cas, on est averti de la direction que suit le travail înOam* Inatoire par un alTaiblisscment du biniit respiratoire et par une diminution de l'élasticité à la percussion : phénomène que l'on constate dans l'étendue de quelques centimètres au delà des points où cessent les symptômes stéthoscopiques tout

I fait caracléristi(|ucs. La plupart des pneumonies commencent par envahir II Superficie des poumons; d'autres, au contraire, occupent primiUvemént les coaches profondes de l'organe, de sorte qu'elles ne se révèlent dans les premiers temps par aucuns signes stéthoscopiques, ceux-ci étant masqués par les bruits nonnsax qui se produisent dans la partie saine plus su{)erriciellement placée. Il peut même arriver, ainsi que nous l'avons vu maintes fois, que les phénomènes d'auscnllatioB et de percussion manquent complètement pendant toute la durée de la maladie. Celte circonstance pourtant est infiniment rare, car dans presque tous les cal, après quelques jours de durée, l'altération ayant gagné jusqu'aux couches les ph» superficielles du poumon, on entend la crépitation et le souffle, d'abord limités I un petit espace, mais qui ne tardent pas à être iK'rçus bientôt sur une surface phn étendue. Non seulement la pfalegmasie gagne de proche en proche le môme poa* mon, mais elle peut encore" envahir le poumon opposé : on dit alors que la pnea* monie est ciotiMe. J'ai démontré, ailleurs (p. SOI démon Traité) que danscdlles-ci les poumons étaient peut-être toujours affectés successivement et jamais simnita* nément C'est du onzième au treizième jour que la pneumonie, simple d'abord» finit par devenir double. Il est fort remarquable que cette seconde pneumonie dé* bute presque toujours d'une manière obscure, latente, c'est-à-dire sans frisson, sans douleur, sans modification des crachats et de la toux : cependant elle a quelquefois pour effet d'augmenter la fièvre (un sixième des cas), et plus souvent oicore ( dans la moitié ) de rendre l'oppression plus forte. Néanmoins, comme les accidents peuvent souvent s'ex))liquer par les progrès de la phlegmasie dans le poumon primitivement envahi, il en résulte que l'auscultation et la percussion seules peuvent faire saisir le moment oi^ le poumon resté sain commence lui-même à ôtrs envahi.

C'est encore par l'auscultation qu'on peut se convaincre combien il est rare qoe

II pneumonie ne franchisse pas le premier degré. Dans presque tous les cas, en effet ( vingt-neuf trentièmes ), il survient une hépatisalion plus ou moins complète; ce passage du premier au deuxième degré se fait communément avec une grande raïudité; peu d'heures suffisent quelquefois pour qu'il s'effectue. Dès le trot» siéme jour, le souffle tubaire existe déjà chez un tiers des malades, et an sixième jonr il ne manque que chez un douzième. Cette marche si prompte a lien égak«> ment I tous les âges, et peut-être même est-elle encore plus rapide aux deux extrêmes de la vie.

Si nous recherchons les modifications qu'éprouvent les symptômes précédeoh ment énumérés, nous trouvons que la plupart d'entre eux continuent à s'aggnicr h tteaure qoe l'altération des poumons gagne en surface et en profondeur : tels sait

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sonolit la dyipnée, raccélération des oioavements respiraioim et du potib, IM phéoomtees atéthoBcopiquea, la fièvre, l'abattement des forces. Il n'en est paade même du point décote, de la céphalalgie, et souvent de reipectoration elle-ménie/ En eOét, la douleur de tête et de poitrine cesse, ou du moins diminue après une dorée de quelques jours; il en est souvent dé même de l'expectoration ^ qui conlerve sa viscosité, mais elle perd sa transparence, et surtout sa coloration rouge; die peut même devenir tout ^ fait catarrhale. Tous les symptOmes précédents s'amendent peu à peu, si la maladie a une heureuse issue ; dans le cas contraire la phipart s'aggravent : ainsi la respiration devient plus pénible et plus fréquente ; l'expectoration est difficile ou se supprime; les crachats s'accumulent souvent dans les bronches, et, sans cesse agités par l'air, produisent uii râle très bruyant. Le pouls dors s'accélère de plus en plus ; il s'aiïaiblit, devient irrégulier ; la peau est aride et se couvre de sueurs visqueuses ; la face, bleuâtre, plombée, s'altère ; les forces se prostrent; enfln la mort arrive après une agonie plus ou moins longue ; le plut souvent les facultés intellectuelles restent intactes jusqu'au dernier moment

Une circonstance digne d'intérêt et à peine mentionnée jusqu'à présent, c'est fae,aux deux âges extrêmes, chez le jeune enfant comme chez le vieillard, mais cliei le premier plus peut-être encore que chez le second, la pneumonie présente do jour au lendemain, surtout dans ses phénomènes stéthoscopiques, les variations les plus grandes, les plus insolites. Ainsi rien de plus commun que de voir, dans l'espace de douze ou vingt-quatre heures, un sonflle être remplacé par le murmure Tésicalaire plus ou moins fort avec od sans amélioration concordante dans Tétat générai ; puis, peu d'heures après les symptômes reparaissent avec leur intensité première. Ces intermittences ne se rencontrent pas à beaucoup près au même degré dans la pneumonie des adultes.

Terminaisons, — La pneumonie peut se terminer par résolution, ou être suivie de suppuration et de gangrène ; d'autres fois clic passe à l'état chronique.

Lorscpie la maladie se termine par résolution, on commence, dans plus du tiers des cas, par constater une diminution dans Tappareil fébrile: cependant, chez la noilié des malades, l'amélioration dans l'état général survient simultanément avec des cliangements favorables dans les phénomènes d'auscultation. Ainsi, lorsque la pneomonie se résout avant d'avoir dépassé la période d'engouement, la crépitation devient indus nombreuse , ses bulles sont plus grosses, plus humides ; enfin elle disparait bientôt, et elle est remplacée par un murmure vésiculaire plus faible, qn'l l'état normal. Si la résolution s'opère dans une partie complètement hépatisée, la ropiration bronchique commence par être moins rude et moins aride ; elle diminue de force pendant l'inspiration , souvent même elle cesse tout à fait , tandis qa'eile est encore perceptible pendant l'expiration. En même temps la crépitation, qoi avait souvent complètement cessé , reparaît ; mais les bulles sont communément moins nombreuses, et surtout elles sont plus humides et plus grosses. Lalnnec a nommé ce râle, a*épiiation de retour ou râle crépitons redux; il le regarde comme un phénomène constant. Cependant ce râle lui-même diminue, imfs il cesse tout à fait après une durée qui peut varier entre quelques heures et phneors mois. Il est remplacé par le murmure naturel , qui ne reprend aussi parfois sa force et son moelleux qu'au bout de quelques semaines et même d'un ou plusienre mois. Le travail de résolution est, en eiïet, toujours assez lent; il n'est jamais suivi d'un rétrécissement des parois thoraciqucs , excepté pourtant dans les cas où la pnenmonie s'est compliquée d*un épanchement pleurétique (voir Pleurésie). Bien ne prouve que la pneumonie se soit jamais terminée par déUleM^n^*

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cependant il pent arriver que, sous Tinfluence d'une maladie intercurrente qui produit une vive révulsion, comme le choléra ou l'éruption variolique, une pneamobie soit brusquement interrompue dans sa marche ; mais des faits pareils sont excessivement rares. L'auscultation a prouvé que lorsque la pneumonie occupait anecer* taine étendue , la résolution ne s'opérait pas sur tous les points à la fois, mais qoe, dans les deux tiers des cas, elle commençait par se faire dans les parties qoi avaient été envahies les dernières. Chez un cinquième des malades seulement, la résoIntioD suit une marche inverse ; enfin, dans les autres cas, elle s'opère simultanément snr tonte la surface malade. Le travail de résolution s'accompagne fréquemment de phénomènes critiques : ainsi j'ai prouvé que l'époque de la convalescence était marquée, dans la moitié des cas, par un trouble de l'urine, soit spontané, ou bien produit en traitant ce liquide par Tacide nitrique ; des sueurs copieuses et noe éruption hei*pétique au pourtour des lèvres constituent encore des phénomènes critiques assez communs; enfin , beaucoup plus rarement la maladie parait le juger par des selles ou des hémorrhagies« Mais, quel que soit le phénomène critique, je me suis convaincu que la maladie n'avait aucune tendance à se terminer de préférence à certains jours; que, par conséquent, la doarine des médedas hippocraUques sur les jours dits antiques n'avait aucun fondement pOur la pneamonie.

La pneumonie est suivie souvent de suppuration ; le pus, comme nous l'avonf déjà dit, peut être infiltré ou réuni en foyer. Dans le premier cas , il n'existe ancoa signe capable de faire reconnaître d'une manière certaine le passage de la pneumonie du deuxième au troisième degré. Cependant on devra soupçonner une hépatisation grise , lorsqu'après avoir constaté pendant plusieurs jours un souffle broacliique pur , sans mélange de crépitation , on distingue dans ces mêmes |X)int8 de gros craquements humides ou un râle muqueux disséminé, des crachats rares, opaques , sales ou l'expectoration que nous avons comparée au jus de réglisse et de pruneaux. Mais il faudra surtout que ces phénomènes coïncident avec une aggravation dans les symptômes généraux. Lorsqu'en eiTct le traisième degré de k pneumonie est établi, la face s'altère , elle devient jaunâtre , les forces tombent, le pouls se déprime, la langue se dessèche, un état de coma ou de subdeUrium survient, la respiration s'embarrasse, puis la mort arrive. D'après les fûts que j'ai observés , Thépatisation grise m'a paru survenir beaucoup plus rapidement dans la pneumonie du sommet que dans celle de la base ; elle est également plus prompte chez les vieillards et chez les sujets allaiblis. Tout porte à penser que h mort est la suite ordinaire, sinon constante, de l'infiltration purulente dn poiimoiL

Dans quelques cas rares , le pus se réunit en un ou plusieurs foyers. Celte lésion, plus commune dans le lobe supérieur, se remarque aussi plus souvent dans la pneumonie des vieillards et des individus débiles; elle est également fréqueUe dans certaines pneumonies traumatiques. Dans la plupart des cas, les abcès pulmonaires ne sont pas diagnostiqués , parce que la mort sur\ lent avant que le pu se soit fait jour dans les bronches. Mais lorsqu'il s'établit une communication enHt ces tuyaux et l'abcès, ce qui a communément lieu du quinzième au vingt-buitiènie jour, les malades rendent par la bouche un pus qui est tantôt phlegUMNieiix, tantôt d'un gris sale, jaunâtre, sanieux, exhalant une odeur fade ou bien fétide et gangreneuse; dans ce dernier cas, on peut annoncer d'une manière certaine que les parois du foyer sont mortifiées. Le pus est rejeté par les secousses de la toux; mais s'il arrive subitement dans les bronches et en quantité considérabie« il s'échappe par flots et après de véritables efforts de vomissement. Dans ces cas,