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fl/tflCfiicet phénomènes consécutifs et rechutes. — De toutes laa

su DBS INFLàMMATIOlfS.

aignte qui mettent ta tîc ai péril , la pneumonie est mie de odes dont te convalescence mirche le plus rapidement et le plus frandiement ; les seuls phénomènes qui persistent, en général, quelque temps après que les forces sont retenues, soQt la toux, une diminution dans Texpansion pulmonaire et parfois même une crépîtition grosse. 11 n'est pas très rare aussi que des malades se plaignent d*éprouTer encore une douleur de côté incommode pendant les inspirations fortes , douleor qui se rattache à Finflammation de la plèvre, comme le bruit de frottement qu'on perçoit fn^uemment dans le point même où elle siège. Les rechutes sont eztrtaement rares; elles m'ont paru en géoérai moins graves que la maladie première. Enfin, k convalescence peut être Incomplète ; c'est ce qui arrive dans les cas où la pneumonie passe ï l'état chronique, ou bien lorsqu'elle devient l'occasion du dévehH^wment de tubercules pufmonaires, ou lorsqu'elle provoque le ramolUssement de tubercules préexistants. (]es deux circonstances , la première surtout , soot excessivement rares. La pneumonie est quelquefois aussi une cause déterminante de maladies organiques du cœur et de l'aorte. (Voir page &62 de mon 7V*ai/e.)

IHiiipH)siic, — La pneumonie a deux symptômes pfttkognomoniques qui sont: les crachats rvaiUés et la crépitation. Les crachats qui ont une teinte rouiliée, /anne-a^rico/ ou sttflran, sucre d'orge, verdâtre, et probablement atissi les crachats couleur jus de pruneaux et de réglisse, sont caractéristiques d'une inflammatioa imlmonaire. Il n'en est pas de même des crachats briquetés et de ceux qui ont l'aspect d'ime forte solution de gomme arabique ; car nous avons rencontré les premiers dans l'aiHiplexie pulmonaire, et les seconds dans certaines bronchites aiguës. C'«e(H'iidant, comme ils sont beaucoup plus communs dans la pneumonie, on devra, toutes les fois qu'ils existent, soupçonner ou iTgardcr comme probable l'existence «ieci'tte affection. La crépitation fine, sèche, égale, nombreuse, a pour moi h luOnie valeur que les crachats rouilles ; on ne la rencontre, en effet, dans aucune autre affection que la pneumonie. Il n'en est plus de même de la crépitation humide et grosse ou du râle sous-crépitant, qui, existant à la fois dans la pneumonie et dans certaines hnmchitcs, n'a pas une valeur absolue, mais seulement une valeur iWMfitr, Ainsi le râle sous- crépitant dépend-il d'une bronchite, on le trouve souvent disséminé sur une grande surface; il est mobile et on le rencontre toujours dans Tun et l'autre pouiiK>n à la fois, sans qu'il y ait aucun rapport constant entre les s\ m(4ômes généraux et l'étendue dans laquelle ce phénomène existe. Lorsqu'au contraire ce rAle dépend d'une pnçumonie, il est ordinairement circonscrit, borné a un seul dt»s côtés de la poitrine , et il coexiste généralement avec une fièvre inteime, avec un point de côté et avec des crachats rouilles. Enfin, dans la pnemnonie \\mïi%\ ctHiMuo les |xmmons ont été envahis successivement, si, dans le côté qui a M al^H*lt^ en denner lieu, on ne trouve que du râle sous-crépitant, dans le côté Mi^HM^, la maladie étant plus ancienne et parvenue à un degré plus avancé, se révé- \^% \m du stmtne tiihaire. Ce sonflle n'a lui-même rien qui soit caractéristique; Uims rohaerverttns, en effet, dans certaines dilatations bronchiques, et nous le tl1^lv«^^alll eiUHire dans ta pleurésie ayant assez souvent les mêmes caractères que daMa h |UieunHUiie. Parmi les autres symptômes locaux , tels que la douleur de \^vS ta Um\ et ta dyspnée, nul n'est caractéristique, puisqu'ils peuvent appartenir 4 A^vm** lualMlk's: niais ce sont des signes indicateurs qui doivent donner l'éveS v4 v>NMkv^' W méde^'in k explorer avec soin les organes pectoraux. Enfin les sym* l^^jnfi^ H^viikUN et syin|^thlqu(*s seront encore des éléments très Importants poir ta -JtoiÉVnfr^vv «uHmuI chei les vieillards. Ainsi, à cet âge, un état fébrile contini, x^HMUMM MC IM Mwmi vMent, dépassant la dorée de la fièvre éphémère, nt ne

DE LA PNEDMONIE. 3ft5

pHqaant par aucune phlegmasie appréciable à l'eitérieur ai dans les cavités Bcbniqnes; devra faire regarder comme inflniment probable Texistence d*ane Dmonie. Ce jugement sera fondé sur la fréquence de cette affection cbez les laidfl, sur ce que, de toutes les maladies aiguës dont ils sont atteints, la pneulie est celle qui est le plus souvent latente, qui produit la réaction la plus vive idte le plus grand nombre de sympathies, sans presque déterminer de troubles :tioiinels du côté de l'organe malade. On conçoit que les symptômes précédents beaucoup moins de valeur chez les individus jeunes, car ceux-ci sont sujets à naladies aiguës qui, comme les fièvres typhoïdes et éruptives, ne s*accompa- Bt souvent à leur début d'aucun symptôme local. Ce que je viens de dire des Oards s'applique exactement à tous les individus qui sont atteints d'une maladie bC oâ chronique. La pneumonie étant une complication fréquente de tous les ts morbides graves, il importe que la sollicitude du médecin soit constamment îBée du côté des organes thoraciques; il importe de percuter et d'ausculter ivent ces malades, quand même l'absence de toute expectoration, de la toux et h dyspnée, exclurait toute idée d'inflammation pulmonaire. L'ancoltation nous fait non seulement diagnostiquer la pneumonie, mais elle is permet encore, aidée de la percussion, d'en préciser le siège et retendue en lace. Ces méthodes d'exploration ne peuvent pas cependant nous apprendre à terminer la profondeur à laquelle l'altération pénètre. On ne peut avoir, à ce flC» qoe des présomptions fondées surtout sur la gravité ou la bénignité des symgénéraux. L'auscultation et la percussion nous paraissent à peu près imtes pour nous faire diagnostiquer les pneumonies- centrales, dans les cas où les-ci ne se révèlent point par la nature de l'expectoration. Laënnec a bien prédo qoe , dans ces cas , une oreille exercée pouvait entendre profondément la pitation et la respiration tubairo ; mais je crois que cet illustre médecin a ici 0£ré la puissance déjà si grande de l'auscultation. J'ai, en effet, rapporté pluirs observations (page U9U de mon Traité) qui démontrent qu'une lame de noon perméable, n'ayant que 5 à 12 millimètres d'épaisseur, avait suffi pour ortir, étouffer ou masquer les bruits pathologiques que devait produire une Mtisation rouge ou grise plus profondément placée.

I importe beaucoup, pour le pronostic et le traitement, de savoir diagnostiquer legré de la pneumonie. La respiration bronchique et la bronchophonie sont les Is signes certains pour distinguer les deuxième et troisième degrés du premier, '. est caractérisé par le râle crépitant. Le mélange de ces deux bruits morbides i^era l'existence simultanée des deux premiers degrés ; mais il est absolument MMsible, nous l'avons dit, de diagnostiquer l'un de l'autre les deuxième et troine degrés. Cependant on pourra soupçonner une hépatisation grise lorsque les Ules rejettent des crachats jus de pruneaux , ou bien encore lorsqu'on entend lés ao souffle bronchique des craquements humides et gros ; enfin , lorsqu'il Ile on état général grave, et que la maladie remonte déjà à plus d'un septére. Une collection purulente du poumon ne pourra être diagnostiquée qu'au- I qu'elle communique largement avec les bronches et que le pus est évacué Texpectoration. Si l'on a égard à la marche seule de la maladie et aux symconcomitants, on ne confondra jamais un abcès pulmonaire ^vec une catoberculeuse ou avec une dilatation des bronches ; on le distinguera aussi I flidiement d'une pleurésie circonscrite. L'existence antérieure d'une maladie Me, de la rate et des reins; des symptômes graves faisant brusquement expkn 1 vers b poitrine, et suivis de l'expulsion d'une quantité quelquefois éooroi^

lilpJHii

IA6. DRU IMITLAMIfATIOfliS*

pus offraot difKreoU caractères, suivant Forgaoe qui Ta fourm, feroat uo abcès perforant.

Dans Fétat actuel de la science, on ne saurait déterminer sOrement pendant la vie si le poumon est hépatisé ou spténisé ; cependant cette dernière altératma est probable lorsque l'auscultation ne fait découvrir au niveau de la nuitjté, ni respiration bronchique, ni expansion vésiculaire, ni râle crépitant, mais seulement quelques bulles de crépitation humide et grosse, ou lorsqu'il y a absence oomplèle de tout bruit naturel ou morbide, comme s'il y avait un épanchement chronique ou une tumeur solide fournie par un autre organe que le poumon. Je me hâte de dire cependant qu'une pneumonie arrivant jusqu'à la surface de l'organe et ayant les caractères ordinaires de Thépatisaiiou rouge ou grise, peut parfois aussi ne pas se révéler par du souille, mais seulement par de la maiité et par une absence complète de tout bruit naturel ou morbide, ce dont on ne pourra se rendre compte, lorsqu'on ne trouve pas, pour rex))liquer, les bronches obstruées par des mocusirés ou par des fausses membranes qui auraient mis obstacle k la |)énétralion de l'air. Si , dans les cas dont nous parlons, les crachats manquent , on ne pourrait arriver au diagnostic de la pneumonie que par la considération de l'état général el sympathique ; car nulle affection aiguë de la poitrine ne détermine à un plus haut degré que la pneumonie, une fièvre intense, la prostration des forces, la céphalalgie, le délire, etc.

Pour peu qu'on prête attention, il est impossible de confondre la pneunxMiie avec aucune autre maladie aiguë de poitrine, comme la pleurésie, la phthisie aignii l'apoplexie pulmonaire; plus tard, à l'occasion de chacune de ces maladies doob établirons leur diagnostic différentiel. Quant à la bronchite capillaire, on la distingue de l'inflammation du parenchyme par les râles sibilant fin, ronflant et muqueux; par la sonorité toujours intacte et parfois même exagérée du thorax, par des crachats blancs ou opaques, par l'absence du point de côté; si une douleur existe, elle est presque toujours sous-stcrnale ; enfin [xar l'appareil fébrile, en général , médiocre dans la bronchite, presque toujours fort dans la pneumonie M. Roger a prouvé, en effet, que de toutes les affections des voies respiratoires , nulle autre que la pneumonie ne donnait lieu à un aussi grand développement de cbaleor animale, puisque, chez les trois quarts, le thermomètre mis dans l'aisselle s'éleva à /|0 degrés et au delà ; la moyenne pour tous fut de 39^97. Il faudra enfin éviter de prendre pour des fièvres typhoïdes les pneumonies qui s'accompagnent de symptômes adynamiques et ataxiques ; cette méprise n'est pas très rare, bien qu'il soit facile de l'éviter quand on explore attentivement la poitrine, quand on a ègird au n)ode d'invasion de la maladie, généralement brus(]ue si c'est une pneumonie, précédée d'assez longs prodmmes si c'est une fièvre typhoïde; si l'on a égard enfin aux symptômes abdominaux, prescfuc nuls dans la pneumonie; très notables et très variés dès le début de la fièvre typhoïde , dans laquelle il existe de la diarrhée , du météorisme , du gargouillement dans la fosse iliaque et une intumescence de la rate.

La pneumonie chronique offre parfois quelque incertitude dans le diagnostic; la pleurésie chronique et les tubercules ramollis sont les deux affections qui ont le plus d'analogie avec elle ; et, dans l'état actuel de la science, il est peut-être difficile de donner des caractères disiinctifs très précis. Nous dirons seulement queU pneumonie chronique peut se distinguer de la tuberculisation |)ar son siège ordinaire dans le lobe inférieur, par les résultats d'auscultation qui sont en général diSérenUi par Tabraice d*bémoptysie, de tueurs nocturnes, par sa loarche et ton

DS L4 PNËUHONIK, Sft7

mude d'invasion. Lorsque la pneumonie chronique n'a d'autre phénomène phyaiqoe qu'une matité compirto, elle ne se distinguera de la pleurésie que difficilement Cependant si la matité est circonscrite et si les symptômes généraux sont graves, si la nutrition surtout est profondément altérée, la présomption sera pour la pneumonie chronique plutôt que pour une pleurésie, qui, à l'état de simplicité, ne détermine guère, du côté de la nutrition, des troubles graves, tandis que ceuxH^i sont au contraire constants dans l'induration chronique du poumon.

Pronostic. — La pneumonie est une maladie toujours gra> e ; mais elle l'est inégalement aux diiïércnts âges de la vie. Presque toujours mortelle chez les noufeaux-ués et les enfants à la mamelle, elle est également très meurtrière jnsqu''* Tige de cinq à six ans, ce qui tient non seulement à l'âge, mais encore à ce que presque toutes les pneumonies qui surviennent «i cette époque de la vie sont consécutives à un état maladif antérieur. Les faits recueillis depuis plusieurs années par3IM. Barrier, Rillict, Barlhez, Valloix, Vernois, llufz , Gerhard, Becquerel, Boochut, le prouvent. Au delà de l'époque dont je parle, et jusqu'à quinze ans, h pneumonie est une aiïcclion bien moins sérieuse. Dans les |)ériodes suivantes, la mortalité est, en général , d'autant plus grande, et le pronostic doit être par conséquent d'autant plus fâcheux , que les individus sont plus âgés : ainsi j'ai démontré que la mortalité, qui de seize à trente ans est à peine d'un quatorzième, d'nu septième entre trente et quarante, d'un sixième entre quarante et cinquante, d'un cinquième entre cinquante et soixante , emporte les huit dixièmes de ceux qai oqt plus de soixante-dix ans. .l'ai vu également que, toutes choses égales d'ailleurs, la pneumonie oiïrait plus de gravité chez la femme que chez l'homme, chez les sujets débiles que chez les individus fortement constitués. L'état de grossesse est en outre une circonstance des plus fâcheuses ; car la plupart des fennnes succombent, les unes conser\ant les produits delà conception, les autres après avoir avorté ou être accouchées prématurément, lue constitution débile, la confannation vicieuse du thorax , le rachitisme , des pneumonies antérieures , des conditions hygiéniques défavorables, l'habitude de l'ivrognerie, le traitemeut commencé à une époque déjà éloignée du début, sont tout autant de circonstances qui rendent l'issue plus incertaine, tandis que les saiscms, la nature dos causes occasionnelles n'influent pas sensiblement sur le pronostic. La pneumonie droite n'oiïre oi plus ni moins de gravité que celle du côté gauche; mais des faits nombreux ont prouvé que la phtcgmasie du lol)e supérieur se terminait plus souvent d'une manière funeste que celle du lobe opposé, sans qu'on puisse jusqu'à présent déterminer bien exactement quelle est la raison d'une pareille différence. Parmi les symptômes, il en est un certain nombre qui deviennent encore un élén)ent de pronostic: ainsi l'accélération IW'S grande de la respiration, celle du pouls, lorsqu'elle atteint ou qu'elle dépasse 120 pulsations chez l'adulte, indiquent toujours beaucoup de gravité. Le péril est surtout liés grand lorsque la res-tiralioii est inégale, entrecoupée ; lorsque le |H)uIs est petit, irrégulier, intermittent ; lors({ue les malades ont des syncopes. Les crachats y//s de pruneaux cïxx de jryiissc aoiM du plus fâcheux augure ; car nous avons \u qu'ils coïncident le plus souvent avec l'hépatisation grise. F^a suppression bruscfue de l'expectoration est également une circonstance fâcheuse, surtout lorsque les crachats, continuant à être exhalés, s'aceomulent dans les bronches. Enfin, l'inspection de l'urine |)ourra être utile pour le pronostic Ainsi, nous croyons que si, pendant la période aignê, l'urine fournit Bo dépôt spontanément, ou par l'acide nitrique, il est probable que la maladie HIFI lue heureuse issue ( mais je suppose que le précipité albumineuz ne dépai

5A8 DBS INYLAMMATIOKS.

pas d'ane maladie des reins ). On peut dire, en règle générale* que pour fixer sob jugement sur Tissue qu'aura la pneumonie, le médecin aura ^ard avant tout à l'état général du sujet: ainsi le pronostic devrait être tr^s incertain si l'auscnltation et la percussion indiquant une diminution dans l'engorgement pulmonaire, les symptômes généraux restaient néanmoins stationnaires. Le pronostic sera fâcheux si, en même temps que les accidents locaux paraissent s'amender, on note, an contraire, de l'aggravation dans les symptômes généraux ; s'il n'existe alors aucune complication qui en rende compte, on regardera comme probable le passage de la pneumonie du deuxième au troisième d^ré. Il faut surtout chez l'enfant et chez le vieillard ne compter sur une amélioration qu'on constate qu'autant qu'elle est notable, et qu'elle persiste depuis quelque temps ; car nous avons vu plus haut qu'aux deux extrêmes de la vie, la pneumonie avait souvent une marche saccadée; que les phénomènes stéthoscopiques disparaissaient et reparaissaient quelquefois à deux ou trois reprises différentes, avant que la maladie eût une issue funeste. Toutes les complications rendent le pronostic plus grave. La forme typhoïde est toujours fâcheuse; mais elle entraîne suitout un grand péril, lorsqu'elle règne épidémiquement. Quel que soit l'âge du sujet, la pneumonie est presque toujours mortelle lorsqu'elle sunient dans le cours d'une maladie générale, telle que fièvre éruptive, phlébite, affection cancéreose, maladie de Bright et diabète. La maladie ebt également très meurtrière chez les aliénés en démence et paralytiques. Au contraire, des faits multipliés nous ont prouvé, ainsi qu'à MM. Andral et Louis, que la pneumonie qui survient chez les phthisiqucs ayant encore de l'embonpoint et des forces guérit presque constamment sans aggraver la maladie préexistante, même lorsqu'il existe déjà des excavations dans les poumons.

Etiologie, — La pneumonie est une maladie qu'on observe à tout âge. Plus commune aux deux extrêmes de la vie, cause principale de la mortalité chez les vieillards, elle a son maximum de fréquence chez l'adulte dans la période de vingt à trente ans. Si l'homme y est de deux à quatre fois plus sujet que la femme, cela ne dépend pas d'une action spéciale exercée par le sexe, mais bien des conditions hygiéniques différentes, puisque, lorsque celles-ci sont les mêmes, la proportion des pneumonies ne diffère guère chez l'homme et chez la femme. Si l'influence des tempéraments et de la constitution dans la production des pneumonies n'est pas encore suffisamment établie, les faits ont du moins démontré qu'une vicieuse conformation du thorax ne prédisposait pas à la maladie ; que celle-ci semblait êue d'autant plus cx)mmune que les individus étaient plus pauvi^es, qu'ils faisaient plus d'excès et se livraient à des travaux plus rudes. Des attaques antérieures en appellent de nouvelles ; et, dans les récidives, la maladie a de la tendance à envahir toujours le même poumon. La pneumonie sévit dans tous les pays du globe, mais nous l'avons trouvée plus commune dans les régions septentrionales et dans les climats tempérés; c'est dans les pays équatoriaux qu'elle parait avoir son minimum de fréquence. Nous avons prouvé également qu'elle pouvait être aussi très fréquente dans les pays plac^ dans des conditions tout à fait opposées, tels que Malte et les tles Bermudes. La pneumonie peut régner sporadiquement ou épidémiquement à toutes les époques de l'année; mais j'ai trouvé qu'à Paris elle a, en général, son maximum de fréquence dans les mois de mars et d'avril. Quant à l'influeuce dei causes occasionnelles, j'ai démontré combien le poumon s'enflamme difficilement par l'action des violences extérieures; ce n'est guère, en effet, que sur un quart des sujets que j'ai pu constater l'action d'une cause occasionnelle : c'était cbes presque tous un refroidissement du corps. Ainsi, dans la grande majorité des aii

DE LA KfEUMONIB. 8M

b poetimoDie survient sans le concours d'aucune cause excitante appréciable; c'est-4h-dire que la maladie est alors, selon toute apparence, spwUanée. D'ailleurs toutes les fois qu'une cause occasionnelle a provoqué l'explosion de la pneumonie^ 00 doit admettre que cette cause n'a pu avoir d'effet qu'autant que l'individu était antérieurement prédisposé à en recevoir les atteintes, puisque souvent cette cause avait déjà agi dans des circonstances semblables en apparence, sans produire les mêmes effets fâcheux.

Dans l'ouvrage auquel j'ai emprunté les résultats précédemment indiqués, j'ai encore prouvé que tout état morbide de l'économie dans lequel il existe un mouvement fébrile et un grand degré de faiblesse prédisposait aux phlegmasies pulmo- Daire& C'est surtout chez les enfants et les vieillards qu'on retrouve cette tendiaince extrême des poumons à s'enflammer dans le cours de toute espèce de mahdie aigoë ou chronique. Ainsi, chez les premiers, les pneumonies secondaires, qui sont presque les seules qu*on observe dans les cinq ou six premières années, sont surtout communes dans la gangrène de la bouche, dans la rougeole, la coqueluche, le croup, la variole, la fièvre typhoïde et l'entérite chronique. Parmi les maladies spéciales aux adultes, ou du moins plus fréquentes à cet âge, nous citerons comme produisant souvent des pneumonies : dans les maladies aiguës, la morve et les phlébites; puis viennent successivement la ûèyre typhoïde, les affections aiguës des centres nerveux et les autres maladies fébriles, telles que le rhumatisme, etc. ; dans les maladies chroniques, on distingue d^abord la phthisie, les affections oiiganiques du cœur et les maladies cancéreuses; les lésions chroniques du foie et la démence paralytique viennent ensuite. Presque toutes ces maladies déterminent Texploslpn des pneumonies par suite de la faiblesse qu'elles produisent, soit que celle-ci agisse en rendant plus facile les congestions passives des poumons, soit que l'individu affaibli soit plus impressionnable, et résiste moins aux causes ordinaires des pneumonies. Quoi qu'il en soit, la première cause est réelle, et il est certain, comme M. Piorry a d'ailleurs le mérite de l'avoir établi un des premiers, que le décobitus dorsal prolongé finit par produire, dans les parties déclives des poumons, un engouement sanguin, qui est la cause d'un grand nombre de pneumonies consécutives [pneumonie hypoitatique ).

Traitement, — La pneumonie n'étant point une maladie spécifique, et se pré^ tentant en outre avec des caractères très différents, suivant les âges, les constitutions médicales, etc., il est inutile d'insister ici pour prouver qu'on ne saurait adopter contre elle une médication uniforme.

Les saignées ont été de tout temps le moyen principal, et souvent unique, à l'aide duquel les praticiens de tous les pays ont combattu les pneumonies. A différentes époques aussi, on vit les émissions sanguines, prodiguées par les uns, être exclues par d'autres. Mais j'ai prouvé que, pour être dans le vrai, il ne fallait adopter lucune de ces opinions exclusives. Ainsi j*ai démontré aux pages 559 et suivantes de mon Traité que i'expectation était nuisible môme dans ces pneumonies bémgoes que la nature , aidée du régime , peut à elle seule guérir. A plus forte raison, fout-il agir dans les pneumonies graves : aussi ai-je établi comme principe de traitement, et ne souffrant aucune exception, qu'à toute pneumonie bénigne il fallait opposer un traitement plus énergique que celui que sembleraient exiger tétai général et l'état local. Ainsi, dans ces cas, on devra pratiquer une saignée do bras; si la douleur de côté prédomine, on donnera la préférence à une saignée locale ; quelquefois on combinera ces deux modes d'évacuation. A ces moyens on joindra l'usage des boissons pectorales et de quelques laxatifs doux. Ce traite

110 DBS ndtAmutioM.

aura rurnitigt « eut l'expectation , d*eiiipêchêr certaincu pneumonies de devenir ploa gra? es ; il foalagera sartout plus vite, et abrégera sensiblement la durée de li maladie.

La saignée n'e^t pas utile dans tous les cas de pneumonie : c*est aiori qu'elle est nuisible dans la plupart de celles qui sont secondaires, et généralement toutes les fois que la maladie atteint des sujets cacochymes, aiïaiblis par la misère et par Tige; ou bien encore lorsqu'elle revôt une forme typhoïde, on qu'elle apparaît dans le cours de certaines constitutions médicales, ainsi que Sydenbam el Huxbam Teot ofaeené. En un mot, il faut s'abstenir de saigné«i lorsque la prostration est ef-* tréme, le pouls petit, fuyant sous lo doigt, irrégulier, et lorsque, d'aprétl'eiH semble des symptômes, on doit craindre le passage de la pneumonie au troisième degré. Hors ces cas , la saignée est utile. L'âge trop tendre ou trop avancé ûm sujets n'est jamais et ne peut être une contre-indication absolue à son emploi ; mais ces circonstances doivent seulement nous forcer è moins la prodiguer; il en est de même de Tancienneté de la maladie , qui ne peut jamais ï elle seule faire proscrire la saignée^ si d'ailleurs les syuiplômes généraux la réclament. Il ne faut pas oublier que la saignée sera d'autant plus efficace , soit pour soulager, nlt pour abréger la durée de la maladie, qu'on la pratiquera k une époque plus voiniie du début.

Les émissions sanguines locales ne pouvant produire un dégorgement aasex nh pide , on doit , si l'état du pouls le permet , leur préférer les saignées générate Cependant, lorsque la douleur décote est vive, il faudra recourir k une applicalioo de sangsues ou de ventouses, qui ont l'avantage d'enlever le point douloureot plus rapidement que ne le fait l'ouverture de la veine. Cependant les saignées locales sont à peu près les seules qu'il convient de faire aux enfants, du moins chet ceof qui ne dé|)a8Sent pas six ans. On mettra deux sangsues seulenicnt chez les plos jeunes, dix ou douze chez les plus âgés ; on pourra même y revenir une ou pinsieurs fois. Chez l'adulte aussi on répétera la saignée plus ou moins fréquemment; chaque évacuation sera plus ou moins abondante, suivant l'état des forces, le degré de résistance du pouls et le plus ou moins de persistance de l'inflammation. Ainsi il est des individus pléthoriques, vigoureux, chez lesquels on pourra pratiquer avec avantage trois ou quatre saignées dans les vingt- quatre heures; on pourra même les répéter en nombre égal les jours suivants, tandis que chez d'autres on dmt se borner k une seule émission sanguine. Il suit de là qu'on ne saurait Gxer, même approximativement , la quantité de sang que les individus atteints de pneumonie peuvent perdre^ ni le nombre de saignées qu'on peut leur pratiquer. M. BoniUand est le seul médecin qui se soit élevé contre des principes qui sont sanctionnés par l'expérience des plus grands maîtres et par l'obsenation de tous les jours. Ce pro* fesseur a , en eiïet , soumis le traitement de la pneumonie à des rôgles fixes eil déterminant le nombre de saignées qn'on devrait pratiquer chaque jour et jnsqui la quantité de sang qu'il fallait extraire k chacune d'elles. Par sa méthode, le priH fesseur de la Charité a prétendu guérir un plus grand nombre de malades; il dt aussi les avoir soulagés plus vite et avoir abrégé de beaucoup la durée totale de II maladie. Mais personne aujourd'hui ne croit plus k ces miracles, depuis qu'ayaal analysé les faits rapportés ))ar l'auteur , j'ai démontré que la mortalité d*un buitîèoM obtenue par M. Bouillaud s'expliquait par l'âge peu avancé de ses malades , qit avaient en moyenne trente-trois ans. Non seulement M. Bouillaud a trouvé nn Dtilv auxiliaire dans l'âge de ses malades, mais il a été encore favorisé par le grtid nombre de pneumonies bénignes ou peu graves qui lui sont échoee ; ajootois,

di u MritrMoitui. Ul

»ii6fi , qtie (iresqtie toutes les pneomoniel CfQt été obsèrféef liur des lio«ni«t» :hes lesquels la mortalité est tnoius considérable que chei les femmes; de sorte lu'en considérant toutes les Circonstances beuteuses au milieu desquelles M. fiouil« aud s'est trouvé, oti serait en droit de se plaindre qu*il n*ait pas obtenu des résolu ats encore plus avantageux. Nous avons dit que M. fiouillaud croyait aussi, par sa Détbode , soulager et guérir moitié plus vile ses malades que par les traitements irdimiires; mais cette assertion est uniquement fondée sur une manière vicieuse i tdopfée par M. Bouillaud, pour calculer la durée des maladies. Ainsi, Undis qut out le monde comprend dans la durée d'une pneumonie le temps écoulé depuis le lébut des premiers symptômes, et de la fièvre surtout , jùsqu*à la convalescence, i. Bouillaud, chose presque incroyable, a donné longtemps comme durée de la naladje la durée du traitement Par exeiiiple, pour les malades traités dans les lôpitaoi , qui ne viennent réclamer nos suins qu*après trois, cinq, huit ou dis oors de maladie, M. Bouillaud , ne tenant aucun compte de cette période, datait a guérison ou la mort à partir seulement du jour oh les malades étaient eritrés i '*h^ital; de sorte qde les pneumonies qu'il indiquait comme ayant duré neuf ours en avaient réellement duré quinze, lorsqu'on voulait compter comme tout le DOiide. Depuis quelques années pourtant, M. Bouillaud a renoncé à ce système; mit celui qu'il a adopté est tout aussi vicieux que le premier, car il consiste à rapprocher le terme de la convalescence, et à dater celle*ci du moment où la fièvfe I diminué^ mais n'a pas encore cessé (i); comme si l'on était en droit de considérer oomme guéris de pneumonie les individus chez lesquels le mourement fébrile n'est pis encore complètement éteint. Il faut supposer une bien grande préoccupation l'esprit à M. Bouillaud pour qu'il ait pu comparer des faits ainsi interprétés avec les nôtres et avec ceux de MM. Louis et Chomel, et surtout pour qu'il ait pu râp» porter à sa méthode un bénéfice qu'elle n'a pas donné. D'ailleurs le traitement •dopté et prâné par M. Bouillaud abrège si peu la durée de la pneumonie, que si l'on veut analyser les faits qu'il a publiés, d'après les règles fixes qui ont été posées par M. Louis, et que nous avons adoptées nous-méme, on trouve que M. Bouillaud n'a pas guéri plus vite que nous. C'est donc sans aucune utilité que ses malades ont perdu 1 kilogramme de sang de plus que les nôtres. Dieu sah ce qui a pu en rénlter de fâcheux pour leur constitution ou tout au moins pour le rétablissement de leurs forces !

Quoique les opinions de M. Bouillaud n'aient trouvé de l'écho nulle part chel les praticiens, j'ai cru cependant, en raison de la haute position officielle de l'an* teur, et de l'autorité que lui donne son talent, devoir les réfuter encore dans ce livre, afin de prémunir mes jeunes confrères, non encore initiés aux difficultés de la pratique , contre les dangers d'une doctrine qu'ils ne suivront pas, je l'espère. Si d'ailleurs quelques doutes pouvaient encore s'élever dans l'esprit de mes lecwn, je les renverrais à mon Traité de la pneumonie, dans lequel j'ai longuement malysé et prouvé mathématiquement le peu de valeur de tous les documents putfiès par M. Bouillaud et par ses élèves.

En résumé, on doit, dans le traitement de la pneumonie, saigner largement et ipidement ; mais il faut le faire dans la mesure des forces et suivant les exigences le la maladie. Ainsi que nous l'avons dit dans nos généralité sur l'inflammation , 1 ne Caut pas s'attendre à ce que les saignées, si on les pratique dès le débm» tenl un résultat immédiatement utile ; car la pneumonie, comme toutes les autres

(i) Voy. Si ClfHUfm, t U, P* Î06^

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maladies, a une jiériode d'augment qui marche^ quelque abondantes 4*ttllears que soient les pertes de sang. Rmotî exprimait la même pensée « et son témoignage a d'autant pins de valeur qu'on sait que-ce grand médecin retirait fréquemment [dns de 6 kilogrammes de sang à ses malades^ sans qu'une perte aussi considérable empêchât le plus souvent l'afTection de s'accroître.

Cependant, lorsque la maladie ne cède pas aux antipblogistiques, il arrive une époque où ces moyens ne sont plus applicables; dans ces cas, la majorité des modernes administre les préparations aiitimoniales, et particulièrement Témélique ï baute dose ; mais nous ne pensons pas qu'on doive retarder jusqu'alors pour recourir à la médication contre-stimulante. Je crois, en eiïet, avoir démontré que l'affaiblissement très grand des malades était une circonstance {âcheuse qui rendait raction de rémétique beaucoup plus incertaine. Il faut bien se garder de jamais épuiser la possibilité de saigner. La seule condition qui nous paraisse essentielle pour la bonne administration de Témétique consiste à faire préalablement perdre au pouls sa dureté, à l'aide d'une ou plusieurs saignées pratiquées à peo d'intervalle les unes des autres. C'est là, je le répète, tout le secret pour bien administrer l'émétique : ausjsi, dans les cas où, dès le début, le pouls reste mou, dépressible, quelque vives d'ailleui^s que soient la douleur de côté et la fièvre, quelque étendue qu'ait la pneumonie, on doit s'abstenir alors de toute émissioa sanguine, pour donner immédiatement l'én^lique à haute dose, sauf, si le pools se relève et acquiert de la dureté le lendemain, à recourir à la saignée générale oa locale. On ne reprendra l'usage du tartre stibié qu'après que le pouls sera redevena souple et mou. C'est en suivant ces principes qu'on pourra n'avoir, chez les sujets traités dans nos hôpitaux d'adultes, qu'une mortalité d'un huitième environ. C'est aussi par l'administration de l'émétique qu'on détermine ces améliorations rapides, souvent presque instantanées, qu'on n'obtient Jamais aussi promptement par l'emploi des saignées. 1^ médication par l'émétique est applicdl)]e aux pneumonies de tous les âges: MM. Rilliet et fiarthez ont prouvé que, combinée aux sangnies, elle constituait le mode de traitement le plus utile dans les pblegmasies pulmonaires des enfants. Chez presque tous les malades adultes on commence par donner 30 centigranmies d'émétique dans une potion gommeuse ; chez les vieillards on peut commencer par ^0 ou 50 centigrammes ; chez les nouveaux-nés on donnera 10 centigrammes, et chez les enfants au-dessus de deux ou trois ans, on pest débuter par 15 ou 20. Les doses sont ensuite augmentées ou diminuées suivant ks effets obtenus ; ainsi, chez l'adulte et les vieillards, on pourra donner successivement jusqu'à 1 gramme d'émétique. Je ne crois pas que, dans notre climat, i soit prudent de dépasser cette dose , qu'on pourrait élever dans les climats ptas chauds, comme ceux d'Italie, d'Espagne, et peut-être dans le midi de la France. L'émétique sera administré dans une potion gommeuse de 90 à 120 grammes, qu'on donne par cuillerée d'heure en heure. Presque toujours, après la deuxième ou troisième cuillerée , quelquefois dès la première , les malades éprouvent des vomissements biUeux et surtout des selles jaunes, plus ou moins nombreuses et abondantes , qui diminuent généralement ou cessent même tout à fait les jouis suivants, lorsqu'on continue l'emploi de rémélique ; on dit alors qu'il y a /o/é* ronce. Quelques personnes, regardant à tort la tolérance comme une circonstance •ttntageuse à l'action de l'émétique, ont cru 1 établir plus facilement en ajoutant tme préparation opiacée à la potion slibiéc; mais j'ai démontré que cette addition était parfaitement inutile. Le seul moyen qu'on a pour rendre les effets primitifi moins nombreux consiste à mettre l'émétique dans une petite quantité de véhicule