DE LA PNEUMONIE

(dO grammes) , et à Taromatiscr. Les évacuations qu'on provoque sont ayantagenses par la révulsion dont elles sont Teffet, aussi bien que par les secousses qui ks accompagnent On peut dire , en outre , que la tolérance qui s'établit dès le début est une circonstance de fâcheux augure , car elle indique un défaut de réaction de l'organisme contre l'action des médicaments : aussi ne l'observe-t-on goère qoe chez les vieillards et chez les sujets affaiblis. Cependant , indépendamment de son état révulsif, l'émétique paraît agir surtout en vertu d'une action spéciale qu'il exerce sur la nutrition consécutivement à son absorption. L'emploi de rémétique n'est contre-indiqué que lorsque le malade porte une lésion organique ou une phlegmasie vive des organes digestifs; mais une entérite légère, ou l'état de grossesse, ne sont pas un obstacle l\ l'administration du médicament.

D'autres préparations antimoniales ont été préconisées dans la pneumonie : tels «mt surtout l'oxyde blanc, h la dose de 1 à 16 grammes , et le kermès, dont on donne de 60 centigrammes à 3 ou ^ grammes : mais l'utilité de ces remèdes n'est pis encore suffisamment démontrée. L'oxyde blanc n'est peut-être qu'une poudre peu active, presque inerte, disent quelques uns. Quant au kermès, c'est un remède tellement infidèle, si variable dans ses effets, qu'il est tout à fait impossible de se fier à lui. Dans une maladie qui , comme la pneumonie , marche avec une rapidité si grande , il faut préférer les remèdes contre-stimulants, qui sont d'une compoBÎtiou partout identique et d'un effet par conséquent certain. A tous ces titres, nulle préparation antimoniale n'est préférable au tartre stibié.

Peut-on arriver aux mômes effets à l'aide de l'ipécacuanha ? Le professeur Brounonnet , de Montpellier, et plus récemment , M. Delioux disent avoir emptoyé avec avantage dans la pneumonie une infusion d'ipéca (2 à 3 grammes pour 120 à 200 grammes d'eau, à prendre par cuillerée). Ce médicament, donné après l'emploi d'une ou plusieurs émissions sanguines ou concurremment avec elles, agirait comme l'émétique, c'est-à-dire qu'il ralentirait le pouls, qu'il provoquerait de la moiteur et des sueurs, et favoriserait la résolution des engorgements pulmopilaires. C'est à l'expérience de prouver le degré d'utilité de cette pratique.

Je ne dirai rien de la digitale, de l'acétate de plomb, de l'acide cyanhydrique OQ prussique, de l'eau de laurier-cerise, du nitre et du sous-carbonate de potasse, nédicaments trd^ préconisés en Italie et en Allemagne, comme ayant des propriétés contre-stimulantes. Mais les faits produits jusqu'à ce jour sont insuflisants pour justifier l'emploi de ces moyens.

Les luercuriaux et surtout le calomel à doses fractionnées (30 à 60 centigrammes dans les vingt-quatre heures) seul ou uni à 10 ou 15 centigrammes d'opium sontib réellement avantageux, comme des médecins anglais le pensent ? C'est ce qu'il ot impossible d'affirmer. C'est une méthode pourtant qu'il ne faut pas dédaigner braque les autres moyens ont échoué.

Pendant longtemps j'avais un peu douté de l'efficacité des vésicatoires, qui sont d'un usage si général , si universel dans le traitement de la pneumonie ; d'ailleurs, trois grandes autorités, Rasori, Laënnec et M. Louis avaient émis les mêmes doutes avant moi ; ces auteurs ont même contesté tout à fait l'utilité des vésicatoires dans le traitement de la pneumonie des adultes ; mais des faits plus nombreux recueillis dans ces dernières années ne me permettent plus d'adopter cette opinion. Je crois aujourd'hui , avec la généralité des médecins, que les vésicatoires appliqués, non an début, comme quelques uns le font, mais à une époque plus avancée et après l'emploi des saignées, sont un des moyens adjuvants les plus efficaces que nous possédions. Je les emploie même habituellement chez les jeunes enfants, et je n'ai qu'à

Z5k DES INFLAMMATIONS.

m'en louer; je les applique chez eux un peu plus tôt que chez Tadulte. Cdi moyen puissant est aussi fréquemment mis eu usage par M. le professeur Trousseau, qui est dans Thabitude, chez les enfants à la mamelle atteints de pneumonie, de promener de larges vésicatoires volants sur la poitrine, en avant et eu arrière, et cela à toutes les périodes de la maladie.

Parmi les complications de la pneumonie que nous avons étudiées précédemment, le délire est la seule qui exige quelquefois une médication spéciale. Si le trouble des facultés intellectuelles se rattache à une phlegmasie des méninges, ou si , survenu dès le début, il dépend de Tintcnsité de la fièvre , c'est une raison de plus pour insister sur les antiphlogistiques. Mais si le délire s*accompagne de cette série d'accidents qui caractérisent la forme ataxiquc, on devra tenter l'emploi des antispasmodiques. C'est dans ces conditions que M. Récamiera préconisé le musc, à la dose de ^0 ou 50 centigrammes à un gramme « et plus , donné en pilules de 5 centigrammes, à une heure de distance , jusqu'à rémission des accidents. Quelques faits favorables autorisent l'emploi de ce médicament, dont nous n'avons pas cependant recueilli nous-même grand avantage. Enûn, lorsque le délire survenant chez les ivrognes offre le caractère du delirium tremens, on doit se hâter d'administrer l'opium par la bouche ou en lavements; en outre, comme cette forme de délire naît toujours par suite de la suppression brusque des alcooliques , on ne devra jamais manquer de permettre l'usage d'un peu de vin à ceux qui sont habitués à en boire chaque jour une grande quantité. C'est un précepte sur leqoel M. Chomel insiste beaucoup, et qu'il observe toujours dans sa pratique.

Ce n'est pas uniquement dans les conditions dont nous parlons que l'opiiun est utile; il l'est, en outre, à toutes les périodes de la maladie, pour diminuer uoe douleur trop vive ou pour procurer du sommeil. Cependant quelques médecins sont encore assez timorés pour proscrire ce remède, craignant, en l'employant, OQ d'exciter la ûèvre ou de favoriser la suppuration. Ces appréhensions ne sont nullement fondées.

Il est un autre moyen adjuvant que la plupart redoutent , et qui pourtant peot rendre quelques services , je veux parler du bain tiède , recommandé par Hippo-* crate dans son Traité du régime dans les maladies aiguës. Employé par M. Choinel, j'ai eu à m'en louer nombre de fois, et ne l'ai jamais vu nuisible. Il doit être donné dans ces pneumonies stationnaires , accompagnées d'une chaleur vive et sèche à la peau. Un bain tiède dans ces conditions assouplit la peau, provoque b sueur, et favorise ainsi le travail de résolution ; mais ce moyen ne peut être utile qu'autant qu'on évite de refroidir les malades. Le bain sera donc donné à côté même du lit, dans une chambre bien chauffée , et à l'abri de tout courant d'iîr. L'eau sera maintenue à la même température , et le malade sera retiré du bain très promptement, enveloppé aussitôt dans du linge bouillant, puis couché dan un lit bien bassiné : avec ces précautions, le bain ne présente aucun inconvénienL

La forme que la pneumonie revêt doit modifier le traitement. Ainsi , dans les pneumonies bilieuses, il y a un élément nouveau qu'il faut combattre par les évacuants ; mais tous les moments ne sont pas également opportuns pour obéir à cette indication. Lorsque cet état coexiste avec une vive réaction fébrile , avec un pouls fort, développé, il faut le négliger i)our ne s'occuper que de l'état inflammatoire, et il arrive souvent alors que les antiphlogistiques triomphent à là fois et de It fièvre, et de la complication bilieuse. Si, au contraire, l'éUt bilieux prédomine, si le pouls est faible, mou, il faut commencer par donner un éméto-cathartiqae. L'emploi des évacuants dans la pneumonie doit être restreint aux cas où 3 y a

DE LA PLEURÉSIE AIGUL. Cjfi

une indication |)Ositi>e. On nesaurail, par conséquent , à ri'xruiple de Rivière, en faire une méthode générale. Cependant les vomitifs ré])étés peuvent convenir dans quelques autres cas spéciaux, notamment dans la pneumonie des enfants à b mamelle. M. Trousseau, qui saigne souvent une et deux fois les enfants de trois mois atteints de pneumonie simple , administre dans tous les cas, quelle que soit b forme de la maladie, Témélique à dose vomitive ; ce médicament et les autres aotimoniaux prescrits à titre de contre-stimulants sont , suivant lui, moins efficaces que les vomitifs.

Le traitement des pneumonies typhoïdes est bien plus difficile ; car aucune méthode n*est applicable k tous les cas; il faut même varier la médication suivant la période de la maladie. Ainsi, au début, il y a souvent nécessité de tirer du sang; mais il faut le faire toujours avec prudence; si plus tard la faiblesse est grande , si les fonctions cérébrales sont perverties, il faut oublier la nature inflammatoire de b maladie pour ne s*occuper que de l'indication vitale, c'est-à-dire administrer le quinquina et le vin : c*est, en eiïet, ce qui a souvent lieu chez les vieillards. Dans les formes intermittentes et rémittentes, on doit donner le sulfate de quinine le plus tôt possible; mais si Ton nVst ap|>elé qu'au moment de Taccès, on devra, s'il y a beaucoup de douleur et d'oppression', recourir préalablement à une émission sanguine. Enfin , le traitement des pneumonies consécutives est l'un des points les plus difficiles de la médecine pratique. En règle générale , il convient de n'employer les débilitants ([u'avec la plus grande circonspection , et de choisir ceux qui prostrent le moins et qui soulagent le plus vite; à ce double titre, l'émétique à haute dose sera souvent préféré. Je ne prétends pas dire pourtant qu'il ne faut pas saigner; mais je veux seulement qu'on réserve la saignée à quelques cas, et qu'on n*en use toujours qu'avec modération. En raison de l'état des forces , les saignées locales , surtout à l'aide des ventouses , seront souvent les seules possibles ; mais, en pareil cas, on trouvera un utile auxiliaire dans les larges vésicatoires, qn'on devra même renouveler une ou plusieurs fois.

Les révulsifs énergiques , tels que sétons, cautères ou moxas, l'emploi à l'intérieur d'agents dits altérants , tels que l'iodure de potassium , le calomel à doses fractionnées, le bicarbonate de soude, les eaux naturelles de Vichy, sont les prindpaux moyens à opposer à ces indurations des poumons qui passent à l'état chjronique.

De la plenréiie «gaê.

Le mot pleurésie , qui a longtemps signifié toute douleur vive siégeant dans un des côtés de la poitrine , est aujourd'hui exclusivement consacré pour désigner l'inflammation de la plèvre.

Division. — La pleurésie est distinguée en aiguë et en chronique. On la divise aussi en générale et en partielle , suivant que la phlegmasie occupe la plèvre dans toute son étendue, ou suivant qu'elle est limitée à un espace plus ou moins circonscrit : c'est ainsi que la pleurésie est dite costo-pulmonaire, diaphragmai ique^ médiastine, interlobaire, suivant que l'inflammation est bornée à la plèvre qui recouvre les côtes et la face correspondante des poumons, ou à celle qui tapisse le diaphragme , le médiastin ou la scissure interlobaire.

Historique, — La pleurésie est mentionnée depuis un temps immémorial : néanmoins les médecins ont eu pendant longtemps sur elle des idées très confuses. Confondue pendant des siècles avec la pneumonie , décrite comme aflection distioae par Boerbaave et De Uaen, confondue de nouveau par Haller, Tissoi, Cji\\kii

et par Portai , elle a été définitivement sépai^e par Pinel ; enfin Laënnec, en apprenant à la reconnaître sur le vivant et à la distinguer de la pneumonie , chose difficile avant lui, a mis fin à toutes les disputes. Celte maladie a été l'objet de quelques travaux de la part de plusieurs de nos contemporains , parmi lesquels je citerai , après Laënnec, MM. Cruveilhier (1), Audral (2), Cbomel (3), Hirtz (Zi), Heyfelder (5), Damoiseau (6), Oulmont (7) et Baron fils (8); ce dernier a étudié la pleurésie du jeune âge.

Anatomie pathologique. — Dans la pleurésie, la plèvre parait rouge, injectée; mais nous avons vu précédemment que cette injection , pénétrant rarement la membrane elle-même, n'existait que dans le tissu cellulaire subjacent La plèvre d'ailleurs n'a subi aucune altération appréciable de nutrition : dans quelques cas seulement elle nous a paru se détacher plus facilement , ce qui peut tenir bien moins à une lésion propre qu'à une altération du tissu cellulaire , qui est le siège de l'injection phlegmasiquc. Cependant la pleurésie , pourvu qu'elle se prolonge pendant un ou deux jours, ou même pendant quelques heures seulement, détermine une perversion de sécrétion, consistant ordinairement dans un épanchcment séro-albumineux , dont la quantité varie depuis quelques grammes jusqu'à un ou plusieurs kilogrammes. La matière épanchée est en grande partie formée par un liquide séreux de couleur citrine ; assez souvent celui-ci est opaque, louche, jaune ou verdâtre, rarement il est rougeâtre et formé par du sang plus ou moins par; la pleurésie, dans ce dernier cas, est nommée hémorrhagique. Des concrétloos albumineuses et membranifonnes existent toujours dans le fluide épanché, mais il s'y trouve en quantité très variable : parfois il n'y a que quelques flocons rares et grisâtres; mais le plus souvent l'exsudation albuminense forme le quart ou le tiers de l'épanchement Quelquefois môme il n'existe pas ou à peine de sérosité , tandis que la plus grande partie de la cavité pleurale est remplie par une matière d'un blanc jaunâtre , opaque ou demi-transparenle, parfois semi-fluide comme delà crème , ayant le plus souvent la consistance de l'albumine cuite ou de la couenne Inflammatoire. Elle est épanchée en masse vers les gouttières vertébrales et sur le diaphragme, ou bien elle tapisse les surfaces pariétale et viscérale de la plèvre, qu'elle fait adhérer immédiatement, ou par des lames plus ou moins allongées. Les concrétions sont disposées, tantôt uniformément, tantôt elles le sont sousforaie de granulations plus ou moins confluentes, ou bien par plaques irrégulîères , d'une épaisseur qui varie entre 1 et 6 millimètres. Lorsqu'on les détache , on trouve au-dessous d'elles la membrane séreuse avec sa transparence , son poli , son épaisseur, sa consistance, et souvent sa couleur normales. Lorsque les fausses membranes existent seules et sans aucun épanchement liquide , on dit que la pleurésie est sèche. Enfin , des fluides aériformes se rencontrent quelquefois dans h [dèvre enflammée ; leur présence indique presque toujours une perforation pulmonaire ou bien une gangrène de la plèvre ; cette dernière altération est d'ailleurs excessivement rare. En même temps que ces lésions existent , on constate encore divers changements dépendant de l'épanchement lui-même : ainsi , lorsque celui-ci est considérable , le côté correspondant de la poitrine est dilaté ; les espaces intercostaux sont élargis; le diaphragme est refoulé vers le ventre ; le médiastin et le cœar

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques^ article PLRunÉs». — (f) Ciiniqwe médicale, t IV. — (3) Dictionnaire de médecine, !'• et 2» édil., article PLBuaisii. — (4) Archiva, 2« série, t. XIÎI, p. «72. — (5) Ext. dans Archives, 3* série, t. V,p. 59. — («) Arekivti oimée 1843, et Thèse de Pari», 1845. - (7) Thèse de Paris, 4844. — ^8) Thèse de Parfe, 1841