D£ LA PLEURÉSIE AIGUË. T

sont dévîéi» vers le côté sain; mais les principaux effets de compression se remarqueni vers le poumon, qui est ordinairemeiit refoulé dails la gouttière vertébrale; son tissa est flasque, grisâtre, exsangue et vide d'air. Des expériences de M. Oulfflont tendent à prouver que quelques heures de compression suGBsent pour que Torgane ne puisse reprendre, par Tinsufllation la plus forte, son volume priaiitif ; c'est à peine même si l'on peut, par ce moyen, le soulever et le distendre lia peu.

Lorsque h mort arrive à une époque éloignée , on trouve la partie liquide de l'épanchement diminuée ou même tout à fait résorbée ; le poumon , moins comprimé, se développe, et n'est plus séparé des parois tboraeiques que paf l'exsudation albomineuse qui tend à s'organiser. Il suffit de peu de jours pour qu'on voie soQTent dans l'épaisseur des fausses membranes des lignes rougeâtres s'anastomosant k h manière des vaisseaux : cependant, dans la plupart des cas, on ne reconnaît pas cette disposition vasculaire, mais on voit les concrétions membraneuses, molles et albouiineuses d'abord , se rapprocher d'autant plus de l'organisation du tissu cellolaire qu'on les examine à une époque plus éloignée. Enfin , au bout d'un temps ¥ariable, et qui rarement est moindre de quelques mois, la transformation celloleuse est complète. On voit alors des lames plus ou moins étroites, qui font adhérer l'une à l'autre les plèvres costale et pulmonaire dans une partie ou dans la totalité de leur étendue. C'est exclusivement à une pleurésie antérieure qu'il faut rapporter les adhérences partielles ou générales des plèvres qu'on rencontre chez on très grand nombre d'adultes et de vieillards. Ces adhérences elles-mêmes peuvent deveoir consécutivement le siège de toutes les altérations et transformations propres an tîisu cellulaire : c'est ainsi qu'on les a vues s'enflammer, se transformer en tissus fibreux, cartilagineux , osseux ; enfin , elles ont été quelquefois le siège d'épanché* ments sanguins, de mélanose, de tubercules, de cancer, etc. Les adhérences peuvent être générales ou partielles. Dans ce dernier cas, elles peuvent circonscrire des espaces plus ou moins considérables, dans lesquels la plèvre est intacte ; si celle-ci vient à s'enflammer plus tard, l'épanchement qui se produira sera comme enkysté : la pleurésie sera dite alors partielle ou circonscrite. Cette variété peut exister dans tous les points de la plèvre; mais on la trouve spécialement dans la scissure interlobaire, à la face convexe du diaphragme et à la partie postérieure,inférieure ou latérale de la poitrine. Dans ces esi)èces de pleurésies, l'épanchement, pour peu qu'il soit abondant, a pour effet constant de refouler fortement le tissu pulmonaire c ide s'y creuser une cavité : aussi a-t-on souvent cru alors à l'existence d'un abcès du poumon. Hais il est pourtant facile d'éviter l'erreur : car si l'on évacue le liquide, et si l'oo détache la fausse membrane, on reconnaît que la plèvre est intacte au-dessous d'elle, et que le tissu pulmonaire n'a pas été érodé, mais seulement déprimé. Ces pleurésies partielles coexistent souvent avec des tubercules dans les poumon ;ellcs sont peut-être plus souvent chroniques qu'aiguès.

M. 3eau a avancé dans ces derniers temps {Archives de 1847) que, dans les pleurésies simples comme dans les pleuro-pneumonies, la phlegmasie se propageait constamment aux nerfs intercostaux qui sont en contact presque immédiat avec la plèvre malade , et cela dans le tiers postérieur de leur trajet, c'est-à-dire jusqu'à l'angle des côtes. Cette lésion consisterait en une injection souvent vive du cordon nerveux ; celui-ci serait augmenté de volume , mais sans modification dans la consistance du tissu. Je n'ai pu encore vérifier suffisamment la réalité des laits avancés par M. Beau. Dans les quelques cas que j'ai vus , j'ai parfois trouvé le néyrilème rouge , mais san^ aucune altération da^ns le volume et la consvsvaaçj^

3^8 DES l^FLAMMAT10NS.

du cordon nerveux , et je lue suis demandé s*il n*y avait pas là seulement une de ces rougeurs par imbibition si fréquentes au pourtour des partiel enflammées.

Symptômes, — La pleurésie peut avoir des prodromes; tnais son début est ordinairement brusque , et il est moins souvent marqué par un frisson initial que ne Test celui de la pneumonie. La douleur de côté manque, au contraire, beaucoup plus rarement que dans cette dernière. Elle siège presque toujours à la région mammaire : quelquefois elle existe plus inféricurement à la base de la poitrine, ou bien en arrière, dans le dos ou dans les lombes, plus rarement vers Taisselle. Elle est presque toujours vive, pongitive, déchirante, Gxe ou peu mobile; die augmente par la toux, par les inspirations et par la pression intercostale. La plupart b font dépendre directement de Tinflammation de la plèvre , tandis que M. Beau la rapporte à Tinflammatlon concomitante des nerfs intercostaux. M. fiean observé que si la douleur plcurétique se fait presque toujours sentir vers la région du sein, c'est-à-dire loin de Taltération des nerfs, c'est en raison de la propriété qu*ont ces organes, quand ils sont enflammés, de faire éprouver leurs principales souffrances dans leurs extrémités périphériques; et si généralement les malades accusent la douleur la plus vive à la partie antérieure du sixième ou du septième espace inte^ costal, c'est que, chez la plupart, la septième côte serait celle qui exécuterait le plus de mouvements. Mais pourquoi , quelle que soit d'ailleurs la terminaison de la maladie, la douleur de côté se calme-t-elle , cessc-t-eilc même le phis souvent, tandis que l'altération anatomique persiste , puisqu'on la constate toujours à l'autopsie? C'est là, suivant nous, une grave objection, car rien de pareil n'a lien dans la névrite véritable, dont la douleur constitue un des symptômes les plus opiniâtres.

Quoi qu'il en soit de cette opinion , qui me semble peu probable , la douleur, qnel qu'en soit d'ailleurs le siège, s'accompagne toujours d'une dyspnée , d'une oppression plus ou moins grande: La respiration est courte, fréquente, anxieuse; il existe aussi une toux sèche et pénible. Si l'on ausculte alors le côté malade. Il peut armer qu'on trouve déjà le bruit respiratoire plus faible, quoique parfois il ne se soit pas encore formé d'épancliement , comme la percussion lé démontre; celle-ci fournit alors, en eflct, un son tout à fait clair. L'aflaiblisseroent du murmure vèsiculaire dépend ici de ce que , en raison de l'intensité de la douleur, Ift malades dilatent incomplètement la poitrine , et introduisent à chaque inspiration une quantité d'air beaucoup moins considérable que de coutume.

Une exhalation séro-albumineuse ne tarde pas à se faire dans la plèvre enflammée. Lorsque aucune adhérence ne s'y oppose, le liquide s'épanche dans le pwnt le plus déclive de la cavité {Heurale. Ce {wint n'est pas situé, comme on le dit, près du rachis ; mais, d'apn*s les recherches récentes de MM. Damoiseau et Maillot ; il correspondrait à la concavité de la grande Courbure des côtes , à peu près à égale distance de la cdlonne vertébrale et du sternum , et chez quelques sujets à rnnioo du tiei-s postérieur avec les deux tiers antérieurs de la côte : c'est donc là que, par la percussion, on constate d'abord une diminution de la sonorité, et, si l'épanchcment est considérable , une maiité même plus complète que relie que l'hépatisation produit. J'admets, contrairement à M. Skoda, que le plus léger épanchenient, doit liquide, soitalbumino-librineux, diminue la sonorité , et donne au doigt qaî percute la sensation d'une plus grande résistance. Les n)odi(irations de son et d'élasticité seront perçues si on ne percute pas trop fortement , et je ne comprends point qu'il faille une couche de liquide do plus (l'un centimètre d'épaisseur iiiterposée entre le poumon et la paroi pectorale pour diminuer la résonnance de la poitrine : c'est pourtant ce que M. Skoda a essayé de prouver.

I)B ÏA PLKURÉSIR AIGLE. 359

L'auscultation fournil des résultats plus variés , plus intéressants. Le murmure «éskolaire , faible d'abord et éloigné de Toreille , peut cesser d*y être perçu ; d'antres fob, le bruit normal est remplacé par un souffle tubaire plus ou moins analogue à celui que nous avons déjà noté dans les deuxième et troisième degrés de la pneumonie. Toutefois, ce phénomène est ici moins constant que dans Fbépa* tisation; il n'a lieu, parfois, que d'une manière passagère, et il offre communément un timbre moins résonnant ; il est plus doux à l'oreille ; il est aussi plus soperficie! que celui qui est produit par l'endurcissement du tissu pulmonaire. Gomme ce deruier, on l'entend dans les deux temps de la i*espiration. Dansquelqoescas, cependant, ainsi que MM. Barthez et Riltiet Tout établi (1), le souflle plearétîque est fort, bruyant, et on ue le saurait mieux comparer qu'à la respiration cavemeuse et ainphorique. On peut aussi, en cas de bronchite concomitante, perceToir un véritable gargouillement, bien que le poumon ne soit creusé d'aucune eicafation. Ces bruits ne sont ici que le retentissement exagéré de ceux qui se produisent normalement dans la trachée et dans les grosses bronches. L'auscultation delà voix fournit aussi un signe important. Si, en effet, on fait parler le malade pendant qoe l'oreille est appliquée au niveau de Tépanchement, on sent que la voix retentit autrement que du côté sain. Lorsque l'épanchement est médiocrement abondant, la voix est aigre, tremblotante, saccadée, et a de l'analogie avec le bêlement d'une cbèfre : de là le nom d'êgophome que Lai^nnec a donné h ce phénomène. Ailleurs, c'est un bruit criard, tout à fait semblable à la voix de Polichinelle ou au son du mirliton. Enfin, dans quelques cas rares, c'est une bronchophonie qui ne diffère CD rien de celle qu'on entend dans un poumon Iiépatisé , ou bien encore il y a une féritaUe pectoriloquie, sans qu'il existe pourtant ni tubercules ni cavernes. MM. Barthez et Valleix ont surtout insisté sur cette particularité, qu'il fautcon- ■altre, afin d'éviter de graves erreurs dans le diagnostic. Le phénomène de l'égopbooie existe rarement dans toute l'étendue de l'épanchement ; le plus souvent on le perçoit entre le rachis et l'omoplate, au pourtour de cette dernière, et dans une soM de 0 à 9 centimètres de large , ou bien entre l'omoplate et la mamelle. Il (Kuparalt lorsque l'épanchement diminue ou lorsqu'il devient trop considérable ; diDs ce dernier cas, en môme temps que le son est complètement mat, la voix oene de retentir, et l'on finit même par ne plus entendre pendant la respiration aucun bruit naturel ni morbide, excepté |)ourtant le long du rachis, où le ])oumon est refoulé ])ar l'épanchement, et où par conséquent on peut distinguer encore le nrarmiirc vésiculaire. Enfin, la main, appliquée au niveau de l'épanchement pendant que le malade parle , ne perçoit plus le frémissement vibratoire des parois thoraciqnes.

lies divers symptômes fournis par la fiercussion et par l'auscultation que je viens de passer en revue peuvent devenir plus obscurs ou plus évidents ; ils peuvent disparaître on changer de place , lorsque, variant les positions du malade, on force le liquide épanché de se déplacer, pour s'accumuler dans les points devenus les plus déclives. Mais ce phénomène ne peut se produire que dans un très petit nombre de cas , à cause des adhérences qui s'organisent rapidement , après deux, quatre ou six heures seulement, et qui, circonscrivant l'épanchement, s'opposent à ce qu'il subisse le moindre déplacement : c'est ce que M. Skoda a également constaté.

Une circonstance remarquable, sur laquelle M. Ilirtz, de Stra2>bourg, a fixé

f 1) Archives dctûralis d€ médecine ^ année 1853, numéro de mars.

300 1)£S INFLAMMàllONS.

plus particulièrcmeut rallention, c'est qu'au début de raiïectioo il arrive souvent que répanchcment est répandu en lame sur une large surface : aussi le soufDe et la roatité existent-ils alors sur une grande étendue; mais aussitôt que le liquide, abandonnant les parties supérieures, s'accumule en entier à la base du thorax, le poumon supportant alors dans ce point une compression trop forte, et les tuyaux aériens étant aplatis, on cesse d'entendre aucun bruit morbide , tandis qu*ao -dessus et dans les endroits où naguère existaient du souffle et de la matité on perçoit le murmure vésiculaire, et 5 la percussion on trouve une sonorité presque normale. Pour compléter l'examen physique, nous dirons que , dans les parties du poumon situées au-dessus de répanchcment, souvent le bruit respiratoire nous a paru très affaibli, si on le compare à celui du côté opposé. De plus, Skoda, de Vienne, a noté au-dessus de la ligne de niveau de répanchcment, et surtout sous la clavicule correspondante, un affaiblissement du murmure vésiculaire avec exagération de la sonorité : c'est ce que j'ai moi-même constaté fréquemment. M. Roger, qui a fait une étude complète de ce phénomène, en a signalé l'existence dans la plupart des cas (^1 fois sur 51 pleurétiques) ; il l'a vu manquer dans les épanchements od trop peu abondants ou trop anciens (1). Il semblerait assez rationnel d'expliquer ce phénomène par la production d'un peu d'emphysème ; mais cette lésion n'existe pas nécessairement. Cela dépendrait-il, au contraire, ainsi que le veut Skoda , de la réduction du poumon? car, d'après lui, un poumon réduit à un petit volume, mais contenant encore de l'air, donnerait à la percussion un son tympanique : cette proposition est difficilement admissible, car elle est en contradiction avec les lob de la physique.'

Indépendamment des signes locaux qui précèdent, la pleurésie s'accompagne en outre d'un appareil fébrile plus ou moins intense. Il y a de la soif et de l'inappétence ; le malade garde le lit, il est couché presque toujours sur le dos, le plus souvent incliné sur le côté malade. Cependant l'épanchement, continuant à aug' mènter, peut arriver au point de remplir en entier la cavité thoracique. Dans ce cas, l'oppression est plus considérable ; le décubitus sur le côté sain est presque toujours impossible ; les malades restent habituellement couchés sur le dos ou sur le côté affecté. Celui-ci est considérablement dilaté dans ses diamètres transverse et antéro-postérieur. Cette dilatation, qui peut devenir manifeste dès le deuxième jour de maladie, est surtout marquée dans la région sous-mammaire; les espaces ia* tercostaux sont alors plus larges, et si le malade est maigre, on peut quelquefois sentir à leur niveau de la fluctuation, ou bien, pendant les secousses de la toux,oo distingue au toucher, et souvent à la vue, la percussion du liquide. L'ampUatîoii du côté malade se fait aussi aux dépens du côté sain et de la cavité abdominale. C'est ainsi que la pression du liquide peut être assez forte pour déprimer le médiastin et déplacer le cœur, dont on sent quelquefois battre la pointe au-dessus da mamelon droit, et même vers l'aisselle de ce côté. Plus souvent encore le diaphragme est abaissé, et l'on distingue alors au-dessous du rebord costal une tumeur formée par le foie ou par la rate, suivant que l'épanchement siège à droite ou ï gauche. M. Damoiseau a établi que, dans les épanchements du côté droit, le foie éprouvait en otitre une sorte de mouvement de bascule tel, que sa face inférieure pouvait devenir verticale, et son bord inférieur toucher le ligament de Fallope; ila aussi émis l'opinion, plus que cuniestable pour nous, que l'abaissement du foie était à peu près égal dans les épanchements du côté droit et dans ceux du côté gauche.

(i) Archives générales de médecine^ année 1853, t. XXIX, 4' série,

DE LA PLEURÉSIE AIGDE. S6i

On doit 86 rappeler qu'en traitant de Tanatomie pathologique de la pleurésie, nous ai 008 établi que le poumon était Torigane qui subissait au plus haut degré les effets de la compression par le liquide épanché. Ainsi nous Tavons tu réddit en on petit volume et relégué ordinairement dans le fond de la gouttière vertébrale : aussi, dans ces cas, la poitrine rend-elle un son mat jusque sur la clavicule, et onlle part oo n'entend de bruit vésiculaire, si ce n'est en arrière vers la racine du poomoD, où le murmure respiratoire est très affaibli, et où la percussion donne aussi QQ peu de sonorité dans retendue de quelques centimètres. On peut encore, dans qocJqoesépanchements considérables, retrouver ces mêmes phénomènes au-dessous de la clavicule et dans un espace plus ou moins circonscrit, ce qui doit faire admettre alors Texistence d'anciennes adhérences qui, fixant le sommet du poumon li la plèTre costale, l'ont empêché de céder à la compression. D'autres fois enfin, comme l'a vu M. Andral, le poumon, directement refoulé en arrière et latéralement, reste appliqué sur les côtes, sous forme d'une lame mince. Quand cette disposition existe, le iMmit respiratoire , nul antérieurement , est faiblement perçu en arrière. Enfin OD a vu le lobe inférieur être retenu en place par d'anciennes adhérences, tandis que le liquide était refoulé en haut ; dans cette position, le lobe supérieur éunt Kul comprimé, la respiration cesser d'être perçue à ce niveau, tandis qu'elle existe inférieorement. Cette disposition est heureusement fort rare, car elle pourrait rendre le diagnostic très obscur.

Dans ces épanchements qui remplissent tout un côté du thorax, un des poumons cessant d'agir et de servir à l'hématose, son congénère semble alors redoubler d'activité : aussi, en auscultant le côté sain, on trouve parfois que le murmure Téncalaire est devenu beaucoup plus fort que d'habitude : c'est à ce phénomène que Laênnec a donné les noms de respiration puérile ou de respiration supplémentaire.

Marche, — Lorsque l'épanchement diminue d'abondance, par suite de son absorption, les symptômes généraux s'amendent, la fièvre cesse, le murmure vési- Cilaire est plus fort vers le long du rachis, là où il n'avait jamais cessé d'être perçu ; puis on commence à l'entendre sous la clavicule et à la partie antérieure; quelques joors après, c'est sous l'omoplate ; enfin il reparaît peu à peu et successivement, de haut en bas. Le retour de la sonorité suit exactement la même progression. Cependant les signes d'épanchement sont, en général, beaucoup plus persistants en arrière et en bas, surtout dans le point le plus déclive de la cavité pleurale, où le yqnide a commencé par s'accumuler au début. Là, en effet, on constate souvent de la matité et un affaiblissement, ou même une absence du murmure vésiculaire, pendant plusieurs mois ou plusieurs années après la guérison de la maladie. Il est nême des individus qui consenent pendant tout le reste de leur vie cette inégalité dans la sonorité et dans l'intensité du bruit respiratoire entre les deux côtés du liiorax; c'est ce qui s'explique par l'accumulation des fausses membranes, parleur convernon lente en tissu cellulaire, et par la diminution de l'action propre du poomon à la suite de la compression longue qu'il a éprouvée. Quelquefois la diminution de l'épanchement pleurétique est marquée par le retour de l'égophonie ( ctgcphania redux), phénomène qui, perçu les premiers jours de la maladie, avait disparu lorsque l'épanchement était devenu très considérable. Cependant l'égophonie de retour n'est observée que dans les cas où la maladie ayant suivi une marcbe aiguë, le pounum n'a pas subi une compression ni trop prolongée ni trop forte: aussi ce phénomène manque-t-il constamment pendant la résorption d» épancheoients qui se font d'une manière très lente. Les épanchemeux^ v^^Rn^^ingi

36'2 DBS INFLAMMATIONS.

pouvant augmenter ou diminuer, sans cependant que l'auscultation et h percussion paissent faire reconnaître aucun changement dans le niveau supérieur du liquide, M. Damoiseau a proposé de tenir compte alors du degré de déplacement du foie. En notant, en effet, jour par jour, la hauteur de cet organe, on peut avoir une échelle graduée représentant le degré de plénitude de la cavité pleurale ; mais cela ne s'applique, suivant nous, qu*à quelques épanchements pleurétiques du côté droit Il importe aussi de noter qu'un abaissement du niveau de la matlté n'indique pas nécessairement une diminution réelle dans la quantité du liquide. Cet abaissement, ainsi que MM. Skoda et Roger Tout établi, peut provenir d'une rêductioo dans le volume du poumon ou de l'agrandissement de la cavité pleurale paf voussure des côtes ou dépression du diaphragme.

Cependant la partie liquide de Tépanchement, ayant été plus ou moins complètement résorbée, permet bientôt le rapprochement de deux feuillets opposés de la plèvre. Ceux-ci glissent l'un sur l'autre sans produire aucun bruit, lorsque les surfaces sont polies; mais il n'en est plus de même aussitôt qu'il existe des fausses membranes, surtout si celles-ci sont dures et inégales; dans ce cas, Vauscultation fait entendre, s|)écialement pendant rinspiralion, et fréquemment dans les deax temps de la respiration, un bruit particulier, inégal, plus ou moins rude et saccadé, quelquefois |)erceptible à la main, circonscrit ou étendu à une grande surface, et qui donne à l'oreille la sensation du froissement de deux corps dui-s passant avec lenteur l'uu sur l'autre. C'est à ce phénomène qu'on donne le nom de bruit de frottement pleurétiqve; c'est le murmure ascendant et descendant de Laênnec Il existe presque toujoui^à la partie moyenne inférieure ou latérale de la poitrine et presque jamais au sommet. Dans le point où on l'entend, le murmure vésiculaire est diminué, et souvent aussi la sonorité est affaiblie; quelques malades accusent k ce niveau une douleur Gxe. Enfm, après avoir |)ersislé pendant un ou plusieurs jours, rarement pendant une ou plusieurs semaines de suite, le bruit de frottement disparaît, probablement par suite de l'absorption des fausses membranes ou de quelque changement survenu dans leur constitution. Le bruit de frottement existe quelquefois primitivement, et constitue presque le seul signe physique de la pleurésie: c'est ce qui a lieu dans cette variété de l'inflammation pleurale que note avons nommée sèc/te à cause de l'absence de tout épancliement liquide. Enfin, dans quelques cas très rares, au momeut où l'épanchement se résorbe, on |)eiit entendre, pendant certaines inspirations, un bruit de déplissement, une sorte de râle plus fin, mais plus humide que la crépitation de la pneumonie, donnant la sensatiott qu'on obtiendrait en pressant une éponge très fine légèrement imbibée d'eau. Ce bruit s'explique par le tiraillement de fausses membranes très molles, ou philôt par la rentrée de l'air dans les vésicules devenues peut-être plus sèches et dont le calibre a été diminué par la compression.

Le liquide pleurétique, au lieu d'être résorbe, est quelquefois évacué par les bronches, ou bien il s'échappe à travers les parois thoraciques. (^e mode de terminaison se rencontre plus spécialement dans les pleurésies chroniques et dans certaines pleurésies circonscrites. Nous en fiarlerons plus tard ; nous ferons connaître alors en même temps les changements que les épanchements pleurétiques amènent souvent dans la configuration tlioracique, changements qu'on obserre moins constamment après les pleurésies aiguës.

Durée. — La pleurésie a une durée variable : celle-ci |)eut n'être que de cinq i six jours, s'il n'y a qu'une faible exsudation ; mais, pour |)cu que l'épanchenieDt soit abondant, k UMbdie se prolonge au moins pendant deux septénaires, et