DE LA PLBORÊSIB AIGUË. S

feol pendant trois ou quatre; enfin, lorsque répancheineiil remplit tout le thorax, il font aoovent pliisieurs mois avant que la poitrine revienne à peu près à son état physiolo^que.

Terminaimn. — La pleurésie aiguë ne se termine presque jamais par la mort lorsqu'elle est franche, lorsqu'elle affecte un sujet bien portant, et quand elle est exempte de complication : nous ne Tavons vue, en effet, avoir une issue funeste qu'an petit nombre de fois. Il faut excepter la pleurésie diaphragmatiqne ainsi que lii pleurésie double; car on conçoit que si celle-ci est très étendue, elledeTra s'accompagner d*une grande anxiété, d'une réaction fébrile intense et d'une géneex^ tréme dans Fhématose : aussi quelques malades meurent-ils suffoqués. Cependant il est extrêmement rare que dans la pleurésie double l'épanchement soit assez consi^ éérMe pour produire des accidents aussi fâcheux ; presque toujours, en effet, la pteuréne, très étendue d'un côté , est très circonscrite de l'antre : souvent même répaochement est médiocre dans l'un et l'autre côté. lA)rsqne la pleurésie a une inoe funeste, la mort survient le plus souvent au milieu d'accès d'oppression et d'orthopnée; quelquefois elle arrive brusquement et d'une manière subite, probablement par syncope. M. Chouicl a déjà observé cinq cas de ce genre, et M. Lacaze-Duthicrs en a réuni treize dans sa l'hèse soutenue, à Paris, en 1851 (n* à). Il paraît que ce malheur est surtout à redouter dans les épanchements da côté gauche, lorsqu'ils sont assez abondants |)our déplacer le cœur.

Variétés. — Les variétés de la pleurésie sont surtout déterminées d'après le âége de la maladie, d'après les causes qui l'ont produite, et d'après la nature des symptômes locaux et généraux qui l'accompagnent

1*" Variétés d après le siège, — Nous avons vu que la pleurésie pouvait être double ; ses symptômes locaux ne diffèrent pas alors de ceux qu'on observe dans b pleurésie d'un seul côté. Cependant il est rare qu'il existe daus ces cas une dou- Irar plenrétique dans les deux côtés ; peut-être est-il plus commun de voir alors ce symptôme manquer complètement et étrc remplacé par un sentiment d'oppression eUréme et de coiistriction sternale ou épigastrique. Quoi qu'il en soit, il est aussi rare que la pleurésie soit double d'emblée que de voir hi pneumonie envahir simultMément les deux |)oumons ; presque toujours, en effet, la maladie commence par ■■ des côtés, et ne s'étend à l'autre que consécutivement, et généralement après pineurs jours. '

Les pleurésies partielles sont une des forhies les plus remarquables de \a maladie. La plearésie devient partielle , tantôt par suite d'adhérences formées longtemps avant , qui circonscrivent une |)ortioii de plèvre intacte ; d'autres fois c'est parce qw répancliemenl séro-albumineux ne s'est produit qu'après que les adhérences ut sont formées aux limites de la plilegmasie, et l'ont ainsi circonscrite. Il est beaucoup de pleurésies partielles bornées à un très petit espace qui ne produisent guère d'autres accidents qu'une douleur vive dans un point du thorax, un peu de dyspnée et quelquefois point ou très peu de fièvre : telle est, par exemple, l'origine de la plupart des points douloureux qu'on observe si souvent dans le cours de la phthisie pulmooaire; dans ce cas, il n'y a presque jamais d'épancliement liquide. Parmi les pleurésies partielles, on distingue surtout les pleurésies diaphragmatiqne, nédiastine et interlobaire.

la pleurésie diaphragmatiqne est la pavapUrénésie des anciens médecins, mot d'ailleurs sous lequel étaient confondues plusieurs affections fort différentes. Cette espèce de pleurésie, sur laquelle M. Andral a publié les observations les plus complètes, est remarquable par une douleur vive siégeant le long du veboTdk ^t\\V^-

'3Ô& l>E8 INtLAIIMATlOMS.

neax des fausses côtes , s'îrradiaot vers les hypochondres , et s^exaspéraDt par la pression , par la toux et les mouvements. £n même temps le diaphragme reste immobile, et Tampliation du thorax se fait exclusivement par le soulèvement des côtes. Mais le symptôme prédominant consiste dans une orthopnée telle, que les malades, dans un état d*anxiété extrême , sont obligés de rester assis sur leur lit, le tronc tout à fait incliné en avant ; ce symptôme toutefois n*est pas constant On a encore cité le hoquet , le vomissement et Tictère , comme accompagnant fréquemment la pleurésie diaphragmatique ; mais ces accidents paraissent être assez rares. Quant au rire sardonique noté par Boei'haave et par Van Swiéten , Qn ne Tobserve presque jamais. Aux signes qui précèdent , M. Noël Guéneau de Mussy en a joint quelques autres. Il signale, en effet, une douleur vive que la pression réveille au plus haut degré et qui siège eu un point circonscrit à un ou deux travei^s de doigt de la ligne blanche , à la hauteur de la dixième côte environ, oa assez exactement à l'intersection de deux lignes, dont Tune continuerait la direction de la partie osseuse de la dixième côte et dont Tautre prolongerait le bord externe du sternum. M. Guéneau de Mussy a également développé de la sensibilité par la pression vers la partie postérieure du dernier espace intercostal , près du rachis, dans une étendue limitée. Il a remarqué aussi qu'en refoulant de bas en haut rhypochondre, on produisait en général une douleur vive qui ne se manifeste pas quand on presse dans une direction inverse. Il signale encore une sensibilité vive entre les attaches inférieures du sterno-cléido-mastoîdien sur le trajet du nerf phrénique. Une pression un peu forte est toujours douloureuse dans cette région; mais dans la pleurésie diaphragmatique cette sensibilité serait plus développée que dans les conditions normales ; en comparant les résultats de la pression des deux côtés, on arriverait donc à constater une telle différence qu'il ne resterait matière à aucun doute. !.e malade accuse encore des douleurs spontanées , mais moins vives, au-dessus des clavicules, vers le moignon de l'épaule, dans la région scapulaire et dans les rameaux divers du plexus cervical.

En résumé, la pleurésie diaphragmatique serait caractérisée par des douleurs hypochondriaques, par un point épigastrique, par des douleurs réflexes su8<laviculaires, par la sensibilité du nerf phrénique , par une douleur qu'on réveille en comprimant l'hypochondre de bas en haut , par une dyspnée portée souvent jusqu'à l'orthopnée, enfin par une toux pleurétique , avec fièvre intense , hoquets, nausées et vomissements (1).

La pleurésie diaphragmatique se termine fréquemment d'une manière funeste, à cause des troubles graves qui l'accompagnent

La pleurésie médiastine, c'est-à-dire bornée aux replis de la plèvre qui forment les médiastins, et à la partie contiguè de la plèvre pulmonaire, est rare, et il est toujours impossible de la diagnostiquer ; il en est de même de la pleuré^e interlobaire. On peut soupçonner pourtant l'une ou l'autre lorsqu'une douleur viïe siège profondément dans la poitrine , et s'accompagne d'oppression et de fièvre intense sans que l'auscultation et la percussion fassent constater une lésion da poumon ou un épanchement dans la plèvre et le péricarde. Ces deux formes de pleurésies circonscrites sont celles dans lesquelles on voit le plus souvent le liquide épanché se frayer une issue à travers le parenchyme pulmonaire et être expobé par les bronches. La plupart des obsenations consignées dans les auteurs sous les titres de vomiques ou d'abcès des poumons évacués au dchoi*s ne sont autres que des cas de pleurésies circonscrites, et surtout de pleurésies inlerlobaires.

(ê) Archivée ginéraXaée médecine, année 1858, naméro de septembre.

D£ LA ^LECttÉStE AlCÛE. 365

2* Variétés d'après la nature des causes. — Nous n'en mentionnerons qu'une seule : c*est celle qui est produite par l'introduction subite dans la plèvre d'un liquide irritant comme celui d*un abcès, d'un kyste, d*nn foyer gangreneux des poomoiis, et plus souvent encore d*un tubercule ramolli. Dans ces cas, la pleurésie débute instantanément par une douleur vive, intolérable, avec une oppression et mie anxiété extrêmes. Gomme, dans la plupart de ces cas, il existe une commoni* cation entre la cavité des bronches et celle de la plèvre, Tair extérieur s'introduit dans cette dernière cavité ; il en résulte alors divers signes qui sont révélés par l'aoscultation et par la percussion ; nous les ferons connaître en traitant de Vky^ dro^pnettmo^thorax. Cette espèce de pleurésie a une marche très* rapide et une terminaison presque toujours funeste.

3" Variétés d'après la nature des symptômes locaux et généraux. — La pleurésie ne se présente pas toujours avec l'ensemble des symptôme^ que nous avons précédemment indiqués. Ainsi la douleur, au lieu d'être vive , déchirante , est soDTent obtuse; quelquefois elle manque tout à fait; la fièvre peut être nulle; la maladie n'est alors annoncée que par la dyspnée et par une accélération des mou^ Tements respiratoires; quelquefois même ces deux symptômes manquent : les an '^ dens disaient alors que la pleurésie était latente. Mais aujourd'hui on ne doit donner ce nom qu'aux pleurésies qui , en raison de leur siège, ne se révèlent par ancim des signes physiques fournis par la percussion et par l'auscultation ; telles seraient les pleurésies médiastine, diaphragmatique et interlobaire. Relativement aax symptômes généraux, on pourrait admettre, pour la pleurésie, les mêmes variétés que nous avons reconnues pour la pneumonie : aussi n'y insisterons-nous pas, attendu que, sous le rapport du diagnostic, elles ne présentent aucune diiïérence avec les pleurésies simples.

Complications, — La pleurésie peut coïncider avec la plupart des autres ma* hdies aiguës et chroniques ; il est inutile de les énumérer, mais nous devons nous arrêter un instant sur les cas très fréquents où la pleurésie est compliquée de pneu/honie.

Lorsque la pneumonie coexiste avec un épanchement pleurétique assez considérable , on dit qu'il y a pleuro -pneumonie. Dans ces cas , les deux altérations peuvent exister dans des points diamétralement opposés, et alors chacune d'elles se montre dans son étendue respective avec les symptômes qui lui sont propres. Mais le plus souvent la pneumonie et l'épanchement existant simultanément dans le même point, c'est-à-dire à la base, on voit alors tantôt les symptômes de l'une de ces affections prédominer, d'autres fois ils se confondent ou sont plus ou moins modifiés les uns par les autres. Ainsi, lorsque l'épanchement est très abondant, il masque plus ou moins complètement les divers bruits morbides qui caractérisent l'engouement et l'hépatisation. Si , au contraire, l'épanchement est moins considérable, on perçoit profondément la crépitation ; mais la percussion donne dans les points correspondants un son plus complètement mat que dans les engouements inflammatoires simples. Dans les cas d'ailleurs où l'abondance de l'épanchement obscurcit ou empêche la production du râle crépitant , il suffit de déplacer le liquide en donnant une posidon convenable au malade pour voir le bruit morbide êtte aussitôt perçu d'une manière distincte. Enfin , dans les cas dont je parle, le retentissement de la voix est nul, ou bien, lorsqu'il existé, il semble être h la fois un mélange d'égophonîe et de bronchophonie : aussi l'a-t-on désigné sous le nom de bronchO'égophonie. J'ai démontré ailleurs que l'épanchement pleural dans la imeumonie ne paraissait ni modérer ni circonscrire l'inflammation pulmonaire •

366 DBS INFLAMMATIONS.

il n'abrège pas non plus la période aiguë de la maladie, comme on Ta cru pendant longtemps (voy. mon Traité de la pneumonie, p. 362). Pour la comi^lication de la pleurésie avec des tubercules, voy. Phthisie pulmonaire.

Diagnostic. — La pleurésie ne pourrait être confondue qu*avec la pneumonie, avec laquelle elle a, comme symptômes communs, la douleur de côté, la dyspnée, l'oppression, la toux, Taccélération de la respiration, la matité, le souffle, la bronchophonie et la fièvre. Mais , indépendamment des crachats rouilles et de la crépitation une et sèche qui n'ap})artiennent qu'à la pneumonie , on pourra , en l'absence même de ces deux symptômes, distinguer ces deux affections l'une de l'autre, en considérant que, dans la pleurésie, la fièvre, la prostration des forces, l'altération des traits, ne sont pas toujours en rapport, comme pour la pneuniouie, avec l'étendue de la matité. Ainsi , on voit fréquemment des épanchements qui remplissent la moitié, les deux tiers ouia totalité même d'un côté de la poitriue, et qui n'excitent pourtant qu'une ûèvre médiocre, tandis qu'une altération aussi étendue du poumon s'accompagnerait des accidents les plus graves. Cc|>endaiit, dans les deux ou trois premiers jours d'une pleurésie, les symptômes |)euvent être assez graves pour pouvoir quelquefois faire sup|)oser l'existence d'une pneumonie. Si pourtant ou constatait alors une matité complète avec souffle el bronchopbouie, ou avec absence de tout bruit naturel ou morbide, on devrait diagnostiquer une pleurésie, sinon comme maladie unique, du moins comme maladie prédominante; car, dans l'hypothèse d'une pneumonie, il faudrait supposer que, dans res|>ace de quelques jours, la phlegmasie, ayant envahi simultanément une grande surface, est parvenue partout au même degré, puisqu'il n'existe nulle part de crépitation : or ce cas , sans être absolument impossible , est du moins excessivement rare. Ajoutons encore que les signes physiques qui sont communs ù la pleurésie et à la pneumonie présentent certaines nuances, suivant qu'on les observe dans l'une ou l'autre affection. Ainsi, dans la pleurésie, la matité est plus complète et l'élasticité est plus complètement abolie que dans l'hépatisation ; le souffle, dans la première, est aussi moins éclatant; il est ordinairement voilé, étouffé; enfin, nous avons \u que quelquefois on pouvait diminuer, faire disparaître ou changer de place ces divers phénomènes, en déplaçant l'épauchement par des positions variées données aux malades.

Il y a pourtant une forme de pneumonie dont les signes physiques sont assex analogues à ceux de la pleurésie ; je veux parler de la splénisation. Il n'y a, eo effet, dans ce cas, ainsi que je l'ai exposé précédemment, que de la matité, avec absence de retentissement de la voix : le bruit respiratoire est faible ou nul ; il n'y a pas de souffle, c'est tout au plus si l'oreille distingue quel([ues bulles de râle souscrépitant. C'est par la considération de l'état général qu'on arrivera au diagnosuc différentiel. Dans la splénisation , en effet , on observe l'appareil symptomatique grave qu'on voit dans les pneumonies à forme ataxique ou adynamique ; tandis qu'une pleurésie, surtout quand elle est aussi circonscrite que l'est communément b splénisation, ne produit jamais dans l'économie des désordres aussi considérables.

M. Queneau de Mussy observe, avec raison, que l'hépatite et la pleurésie diaphragmatique droite offrent quelques symptômes comnmns, de manière à rendre parfois le diagnostic hésitant. Il existe, en effet, dans les deux cas des douleurs réflexes sus-claviculaires, le foie déborde; l'hypochondre est plus saillant, et il y a parfois de l'ictère. Mais dans l'hépatite, on n'observe pas le point épigastrique, la dyspnée n'est pas intense et à moins de complication, il n'y a pas d'orthopnée.

Ùl pleurésie n'a aucun signe pathognomonique; on a tort d'indiquer comme tel