DE LA PLEURÉSIE CHRONIQUE

Caraeièrei énatomiquet, — Dans la plearésie chronique» on trouYe, comme à l'état aigu, la plèvre injectée, recouverte de fausses membranes, et un liquide éptiicbé dans la cavlt^ séreuse. Mais Tinjection est ordinairement plus intense ici : 1 semble parfois qu'elle a pénétré le tissu même de la plèvre; cette membrane nous a para plusieurs fois être manifestement épaissie. Les concrétions» pseudo-membraneoses qui la- tapisseut sont eu outre plus épaisses , plus friables , et se réduisent souvent entre le» doigts en une matière pulpeuse, opaque et purulente. Le liquide épanché est rarement citrin, limpide; mais presque toujours il est opaque, hiteux ou tout à fait purulent II exhale une odeur fade, alliacée, et quelquefois fétide, surtout s'il existe une fistule pulmonaire : dans ce cas, on trouve dans la (dèvre une certaine quantité de gaz. Le liquide existe en général en proportion considé^ rable : aussi trouve-t-on communément le côté du thorax très dilaté, le médiastin, le coeur et le diaphragme refoulés ou déviés, enfin le poumon tellement atrophia qu'il présente souvent à peine une épaisseur de 9 à 1i!i millimètres; il est recouvert de (iausses membranes très épaisses, c'est ce qui explique l'erreur de quelques tuteurs anciens, qui ont supposé que, dans ces cas, le poumon avait été détruit par la suppuration. L'organe n'occupe pas toujours la même place : tantôt, comme lé note M. Oulmont, il est refoulé en haut et en dedans contre le médiasUn ; tantôt il est repoussé en ayant et en haut ; ou bien il est aplati contre la colonne vertébrale ou refoulé en arrière. Ce poumon, ainsi affaissé et comprimé, n'est plus susceptible de reprendre son ampleur première, et quelque effort qu'on fasse, on ne parvient guère par l'insuiQation qu'à doubler son volume, même après l'avoir débamssé des fausses membranes qui le tapissent et qui le brident (1).

La pleurésie chronique coexiste très fréquemment avec des tubercules pulmo^ naires; ou rencontre certainement de ces productions chez les huit dixièmes de ceux qui succombent : il y en a non seulement dans les poumons, mais très fréquemment aussi dans les fausses membranes de la plèvre. Ils sont en général plus nombreux et plus avancés dans le poumon du côté malade.

Symptàmes. — La pleurésie chronique a à peu près les mêmes signes physiques ipe la pleurésie aiguë; cependant l'égophonie est un phénomène rare : elle existe pourtant à l'époque où l'épanchement est encore peu abondant; mais aussitôt que la quantité de liquide est devenue considérable, on constate une matité complète, avec absence à Tauscultation de toute espèce de bruit naturel ou morbide, soit pendant l'inspiration et l'expiration, soit encore lorsque le malade tousse ou parle. M. Oulmont conteste ce dernier fait ; il affirme que le retentissement de la voix ne dî^Nirait jamais complètement, quelque abondant d'ailleurs que soit l'épanchement. Si, dit-il, le malade parle, on entend la voix résonner partout ; elle semble arriver des profondeurs de la poitrine, en conservant un timbre clair, net, un peu tremblotant, mais rarement articulé ; en se rapprochant de la ligne du niveau du liquide, ce retentissement se transformerait en égophonie. C'est là un phédomène que je n'ai pas encore vérifié moi-même, tandis que j'ai rencontré nombre d'é|)anchements pleurétiques ne donnant à l'auscuLtatiou de la voix et sur toute leur surface aucun retentissement d'aucune sorte. C'est aussi dans la pleurésie chronique plus spécialement qu'on observe parfois un souffle fort, bruyant , comme les souffles caverneux et amphoriques, et ce gargouillement que j'ai signalé d'après MM. Rilliet et fiarthez, eu traitant plus haut de la pleurésie aiguë. C'est surtout dans les pleurésies chroniques qu'on trouve une ampliation plus

(1) ThèM de Paris, année iSM.

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1)0 J)E9 INFLABIMATIONS.

OU luoÎDS grande du c6té correspondant de la poitrine. Les espacei nutercostaor sont plus larges et quelques organes sont plus ou moins déplacés : c'est ainsi que dans la pleurésie droite le foie est refoulé au-dessous du rebord costal; dans la plearésieganche la rate et Testouiac éprouvent le même déplacement ; mais c*est le cœur qai est délié tellement qu'on Ta vu battre vers la région axillaire droite. En général, c'est sur le bord droit du sternum qu'on en perçoit les battements. Le côté malade semble, en outre, immobile pendant les mouvements respiratoires, tandis que le c6té sain se dilate comme de coutume. £n même temps les malades éprouvent une toox plus ou moins fréquente : ils sont oppressés, essoufflés, surtout lorsqu'ils remuent : ils restent habituellement couchés sur le dos ou sur le côté affecté: tonte autre posItîoB est impossible ou ne peut être conservée que momentanément II est assez rare, eo effet , que le décubttus soit indifférent ; il est plus rare encore qu'il n*ait lien que sur le côté sain, comme Morgagni en a rapporté un exemple d'après Valsalva, et comme j'en ai vu moi-même plusieurs cas, circonstance tout à lait insolite et doDt on ne saurait donner une explication un ])eu satisfaisante.

Les symptômes généraux et sympathiques qu'on observe dans la pleurésie chronique diffèrent, suivant la |)ériode de la maladie, suivant son mode d'origine et h cause qui l'a produite ou qui rcntrclicnt. Ainsi lorsque la pleurésie est chronjqne d'emblée, c'est-à-dire primitivement, elle ne s'annonce le plus ordinairement par aucune douleur locale ; la lièvre aussi manque complètement , . les malades aocosenl seulement une toux sèche; ils sont oppressés, gênés quand ils respirent; ik éprouvent un grand malaise ; ils perdent rap|)étit et les forces ; ils maigrissent et ])alissent. Lorsqu'au contraire la pleurésie n'est devenue chronique qnc consécutivement à l'état aigu, on voit la douleur et la fièvre diminuer ou même cesser toul à fait ; taudis que les signes physiques démontrent que ré{)auchement reste, stationuaire, ou même qu'il augmente. Quel que soit son mode d'invasion, m b pleurésie se rattache à l'existence de tubercules pulmonaires, l'amaigrissement fait des progrès rapides, la fièvre hectique survient bientôt ; il y a des sueurs noctnrnesel du dévoiement. La plupart de ces accidents peuvent se rencontrer anssi chez quelques individus non tuberculeux, mais dans les cas seulement oà répanchemeot est tout à fait purulent. Cependant, dans ce dernier cas, la maladie a une forme plus aiguë. Souvent la coexistence de tubercules pulmonaires ne se révèle gnère, du moins pendant longtemps, que par les signes d'étisie ; car les tubercules exii^ tent surtout en grand nombre ou presque exclusivement du côté de l'épanchemcnt : or, cdui-ci ne permettant pas à l'cxiiansion du poumon de se faire> il s'ensuit que les signes d'auscultation sont très souvent obscurs et même ton! i fait nuls.

Durée ^ tenninaisom. — La pleurésie chronique a une durée toujours loogoe et tout à fait indéterminée ; elle persiste ordinairement pendant deux, trois ou quatre mois; il n'est pas rare qu'elle se prolonge pendant six mois, elle peut même durer un ou deux ans. Elle se termine par la guérison ou par la mort.

Si la maladie a une issue funeste, on voit les malades s'affaiblir de pins en ptas; l'cedème, d'abord limité aux parois de la |>oitrine, gagne bientôt le reste do corps; eniin la mort arrive précédée par les symptômes ordinaires de la fièvre hectique^ Si, au contraire, la pleurésie a une heureuse terminaison, les symptômes générasx s'amendent avant même que l'auscultation et la percussion fassent reconnaître aucun changement favorable dans Tétat de la poitrine. Bientôt ))oortant la malité diminue; rex|)ansion pulmonaire he peiroit do haut en bas, sans jamais être prctédée par Végophonie de retour. Cependant le poumon, qui a été longtemps osn-