DE LA PLEURÉSIE CHRONIQUE

prîmé par répsnchement, no peat plus« lorsque celai-ci esl résorbé, reprendre son volume primitif. Il existerait donc un espace vide dans la poitrine, s'il n'était comblé par des changements sUnrenus dans les parois tboraciques, changements que Larrey et Laëoiiec sortoat ont décrits avec beaucoup de précision.

LepoQmon ne pouvant, dans les cas dont nous parlons, se dilater suffisamment, on Toit les côtes se rapprocher de lui, et combler ainsi le vide que te liquide i kiisé après sa résorption. En même temps, les espaces intercostaux diminuent^ les côtes rentrent en dedans et s'arrondissent; elles prennent une forme prismi* tiqae et triangulaire par suite de la production à leur face interne d'uiie ooncrétkm osseuse, née entre le périoste et la côte sous l'influence du 'travail inflammatoire, qoi delà plèvre s'est irradié jusqu'à l'os. Cet ostéophyte constitue, pour ainsi dire^ une côte surajoutée et concentrique à la côte primitive. Ce point curieux d'ana*tomie pathologique a été parfaitement étudié par M. Parise, chirurgien militaire des plus distingués (1). Les changements dont nous iKirlons produisent un rétrécissement plus ou moins considérable de la cage thoraclque. L'inspection seule suffit le plus souvent pour faire constater une inégalité dans les deux côtés du thorax, et leur mensuration comparative prouve qu'il existe souvent entre eux une différence de S centimètres et plus dans le diamètre transversc. Le côté rétréci est aussi plus court; l'épaule est plus basse; le mamelon est déprimé et situé plus bas que celui du côté opposé; les muscles, surtout le grand pectoral, semblent atrophiés; souvent la colonne épinière finit par se fléchir, et forme une courbure dont kl concavité est tournée du côté malade : aussi ces individus semblent penchés sur le côté affecté : c'est ce qui donne à leur démarche quelque chose d'analogue à la claudication. Chez la plupart d'entre eux, le côté rétréci offre pendant tout le reste de la vie un son plus ou moins ol)8Cur; le bruit respiratoire y est faible ou nul. Lorsque le rétrécissement est porté à ce point, il est assez rare que les malades reprennent leur état primitif de santé : ils restent, en effet, plus ou moins débiles ; ib s'essoufflent facilement, et n'ayant prcscpic qu'un seul poumon, il s'ensuit que les maladies de |K)itrine, même les plus légères, comme la bronchite simple, sont plus incommodes et plus graves chez eux.

Cependant le rétrécissement de la ))oitrine est rarement porté au degré dont ooiw parions ici. Dans la plupart des cas, il n'est que partiel et borné au quart ou

cinquième inférieur. Là, la |>ercussion est ordinairement moins sonore, et le respiratoire s'y entend plus faible que partout ailleurs. Quelle que soit d'aillenrs son étendue, cette lésion est persistante ; elle est presque tmijours indélébile ; toutefois M. Chomel a rap|)orté une observation curieuse et peut-être unique dans la science, qui prouve que la poitrine, considérablement rétrécic à la suite d'une pleorésie chronique, pouvait reprendre après plusieurs années ses dimensions preouères, et que, dans les cas où un côté se rétrécissait par suite de la compression et de l'atrophie du poumon qui y est contenu, l'antre côté pouvait s'agrandii', coomie |)onr suppléer à l'impuissance de son congénère, conformément du reste lois connues de la physiologie pathologique (2).

Si l'on examine quel est l'état du poumon dans ces rétrécissements de la poitrine,

tnmvc que l'organe adhère aux côtes à l'aide d'un tissu fibro-cartilagineiix très résistant ; son tissu est flasque, rougeàtre, semblable à delà chair muscuLiire. Cette organisation, dans laquelle l'état cellulcux du poumon est devenu moins évident,

(4) Arckiet» ée médeeinf, &« série, t XXI, p. 320 et AAS. (9) PmîhêUilê §MnUêy a« édUiom p. Ad9.

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€xpliqQ6, plus encore que les fausses membranes qui doublent la pierre» b faiblesse du bruit respiratoire.

Oa a discuté pour savoir suivant quel mécanisme la poitrine se rétrécissait à h suite des épanchements pleurétiques. Delpech admettait que les Iinstes membranes, subissant la transformation fibreuse, acquéraient la faculté de rétraction dont le tissu inoduiaire est doué, et tendaient ainsi à ramener les parois de la poitrine sur le poumon ; mais cette théorie, parfaitement réfutée par M. Onimont dans sa thèse, n*est pas en effet acceptable. La fausse membrane pleurale diflfère en effet beaucoup du tissu des cicatrices ordinaires, et rien ne prouve d'ailleurs sa propriété rétractile. Pour opérer cette rétraction, comme il faut un point d*appui, et qu'il ne saurait être autre part, d'après Delpech, que sur les côtes, sur le sternum et le rachis , il s'ensuit que le poumon, d'après ce mécanisme, devrait être plutôt attiré que refoulé. Nous croyons préférablement que la dépression tboracique dont nous venons de parler tient à la perte d'élasticité du poumon qui cesse de maintenir la poitrine dilatée, tandis que la pression atmosphérique, d'autre part; favorise encore le retrait des parois.

Au lieu d'être résorbé, le liquide épanche peut se faire jour à l'extérieur. Ainsi noos avons déjà vu que l'épanchement pouvait être évacué par les bronches à la suite d'une perforation du parenchyme pulmonaire, soit qu'il y ait usure, akératiou de la plèvre de dehors en dedans, soit que cette perforation s'opère de dedans en dehors, après le ramollissement d'un tubercule ou l'abcédation d'un noyau de pneumonie. Plus rarement le liquide s'écoule à travers les parois thoradqoes, k la suite d'un abcès formé dans leur épaisseur. Celui-ci offre ceci de remarquable, qu'au moment où il s'ouvre au dehors, il laisse échapper une quantité de pus qui est disproportionnée avec son volume. Lorsque Tépanchement a pris cette direction, l'écoulement du liquide est provoqué, et quelquefois même il n'a lieu que dans Texpiration ou pendant les secousses de la toux. Ces deux modes d'évacuation, qu'on a parfois observés simultanément chez le même individu, ont presque tonjouit été suivis d'une issue funeste lorsque la pleurésie était générale, tandis que h gnérison survient communément dans les cas où la phlcgmasie pleurale est partielle. Lorsque l'épanchement se termine comme il vient d'être dit, on observe le aêDe rétrécissement du thorax que lorsque la guérison s'opère par résorption du Uqnde.

On conçoit que si la pleurésie se termine par des adhérences générales desdeox feuillets de la plèvre, qu'il y ait ou non rétrécissement consécutif du thorax, toute récidive est devenue impossible, puisqu'il n'existe plus alors, à proprement parier, de cavité pleurale.

Diagnostic. — La pleurésie chronique est une maladie facile à reconnaître; cependant, lorsqu'elle est partielle, elle pourrait être confondue avec une pnenmonie chronique ou avec le développement d'une tumeur solide dans la poitrine; car, dans tous ces cas, il existe de la matité avec absence complète de toute etfèot de bruit naturel ou morbide. Il n'y a aucun moyen d'éviter l'erreur, à nMxi» pourtant que l'absence d'adhérences ( chose peu probable ) ne permit, en variant les positions des malades, de déplacer l'épanchemenL Cependant la pnennMwie chronique, et surtout les tumeurs solides des plèvres, sont des affections teUemcnl rares que, lorsqu'on observe les symptômes précédemment indiqués, on ne doit pas hésiter à diagnostiquer presque à coup sûr un épanchcmeiit pleurétiqoe. Ajoutons que la pneumonie chronique, bornée à un seul lobe, peut déterminer la consomption et la mort, tandis qu'une pleurésie chronique, bornée à la moitié inférieure, si elle est sans complication tuberculeuse, n'a peut-être jamais un pareil