INFLAMMATIONS DES ORGANES DE LA CIRCULATION

Les différents organes qui senent aux circulations artérielle , veineuse et lymphatique, sont susceptibles de s'enflammer. Il est probable qu'il en est de m#me pour les vaisseaux capillaires ; mais leur ténnité nous a empêché jusqu'à présentde constater les désordres que l'inflammation doit y produire. Nous allons examiner successivement l'inflammaticm dans les enveloppes du cœur et dans le corar loimême, dans les artères, dans les veines, dans les vaisseaux et les ganglions lymphatiques.

(I) Voy* Archivée de médecine, année 4853, n^ i, ovrH et un}. — Bulletim de tkérape^ttffÊh U XUY, p. «/U

DE LA PfiftlGAlDlTB. 87S

Le mot péricardite sert à désigner rinfiammation du feuillet séreux du péricarde.

Historique. — Tout à fait inconnue des médecins anciens, la péricardite ne fut guère mentionnée qu'à dater du xu** siècle. Il faut pourtant arriver jusqu'à Sénac pour trouver un commencement de description quq Corvisart perfectionna, mais qjai était néanmoins tellement incomplet , surtout sous le rapport symptomatique , que Laénnec, à la fin de sa carrière, prétendait avec raison qu'on ne pouvait diagnostiser^ mais seulement deviner la péricardite. Celle ptx)positiou n'est plus exacte aujourd'hui; car, depuis les recherches tle Ml\I. Louis (1), Andral (2), BouiUaud (3), Hache en France (/i), Slokes (5) et Latham (6) eu Angleterre, le diagnostic de l'inflammation du péricarde est possible dans le plus grand nombre des cas.

Divisions. — La péricardite est aiguë ou chronique^ partielle ou générale.

Anaiomie pathologique, — Les lésions cadavériques varient suivant l'époque à laquelle la mort survient. Si les malades succombent peu de temps après le début de raflection, on peut ne trouver sur le péricarde qu'une rougeur plus ou uioîna vive, ponctuée ou disposée par plaques, et dépendant d'uue injection qui siège plutôt dans le tissu cellulaire que dans le feuillet séreux lui-môme. Celui-ci , d'ailleurs, a conservé son épaisseur et. sa transparence ; on le détaclie plus facilement , sans qu'il soit devenu pourtant plus cassant ni plus friable; mais presque toujours, dès les premiers instants de la maladie, la sécrétion de la membrane enflammée est profondément modifiée. Ainsi sa surface est sèche ou poisseuse, plus ou moins dépolie et hérissée de quelques plaques ou granulations albumino-fibrineuses. Bientôt pourtant se forme un épanchement constitué par des flocons albumineux et par une sérosité louche, opaque , rougcâtre , et quelquefois même tout à fait sanguinolente; dans ce dernier cas, on donne à h péricardite le nom d'hémorrhagique. L'épanchement enfin peut être parfois blanc, homogène et tout à fait purulent. Le plus communément, il n'est guère que de 60 à 120 gcdmmcs , mais il peut s'élever aussi jusqu'à 1, 2 ou 3 kilogrammes (J. Frank, Louis). Il en résulte alors une distension extrême du péricaide; celui-ci refoule les poumons à droite et à gauche, et déprime plus ou moins le diaphragme. Quelquefois, au moment de l'autopsie, on oe trouve plus d'épanchemcnls séreux, mais seulement des concrétion» albuminenses, les unes libres, flottantes, les autres disposées plus ou moins inégalement sur les deux surfaces du péricarde , spécialement sur le feuillet cardîaqua Elles ont depuis 1/2 millimètre juscju'à 27 millimètres d'épaisseur. Leur surface est très ^ rarement unie, presque toujours elle est inégale : tantôt elle est réticulée, et ressemble à la surface d'un gâteau de miel, ou bien elle offre des saillies qui l'ont fait comparer au second estomac des ruminants, à une langue de chat, à un ananas ou à une pomme de pin, etc.; comparaisons qui sont parfaitement justes. Cette disposition si remarquable des fausses membranes, qu'on ne retrouve nulle autre part, dépend probablement des mouvements continuels et alternatifs du cœur. Les surfaces opposées du péricarde adhèrent parfois entre elles par des filaments celluleuz; quelquefois même l'adhérence est tellement intime, qu'il n'y a plus de cavité,

(1) JUémoires anatomo-pathologiques. Paris, 1826. — (2)* Clinique médicale, U III. — (Z) Traite clinique de» maladies du cœur, — (4) Archives de médecine^ annOei835, t IX. — (5) Dublin Joumaly année 1833, et Archives^ 2* série, t. IX. — (G} Médical Gazette ofLondoHf i8S9, t. III.

Zn DES INPLAliaiAlIONS.

et très souvent ou a cru alors à une absence du péricarde. Les fousses membranes, à l'aide desquelles cette sorte de fusion a lieu, ont plus ou moins de consistance; elles peuvent être celluteuses, fibreuses, cartilagineuses et même osseuses ; mais, le plus souvent, elles sont résorbées avant qu'elles aient subi ces diverses transformations. Cependant il est rare qu'elles disparaissent tout à fait; ordinairement il reste à la place qu'elles ont occupée une teinte blancbe , opaline , de grandeur variable, connue en anatomie pathologique sous les noms de taches ou de plaques laiteuses. Ce serait pourtant une erreur de croire que ces taches indiquent constamn^ent une péricardite antérieure. Les unes ont bien évidemment cette origine, et quelle que soit leur ancienneté, on peut les disséquer, les séparer tout à fait du péricarde, qu'on trouve intact au-dessous d'elles. Mais le plus grand nombre d'entre elles, loin de dépendre d'un produit de sécrétion concrète à la surface libre de la membrane séreuse, provient, au contraire, d'une altération de nutrition, d'une transformation lente de cette membrane , qui perd graduellement son épaisseur et sa transparence normales (Bizot).

La péricardite chronique est toujours générale (Laêanec). Le péricarde est alon plus rouge que dans la forme aiguc ; l'épancbement est souvent formé par uo liquide purulent, les fausses membranes sont plus consistantes, quelquefois on y i trouvé des dépôts de matière tuberculeuse.

Dans la péricardite aiguë et chronique , le cœur peut conserver son volume. Si l'épancbement albumineux ou séreux a été très abondant, l'orgajie est revenu sor lui-même ; il a subi un commencement d'atrophie, probablement par suite de la compression à laquelle il a été soumis. Dans d'autres cas, les parois sont hypertrophiées et les cavités dilatées , ou bien le tissu est ramolli , pâle, décoloré , comme macéré. L'endocarde est généralement intact ; mais quelquefois il est enOammé : les valvules sont plus ou moins épaissies, les cavités cardiaques enfin contiennent des concrétions sanguines plus ou moins décolorées , intriquées dans les piliers et les colonnes , et quelques unes adhérentes à la portion de l'endocarde , qui est phlogosée.

Symptômes, — La péricardite survient tantôt au milieu d'une santé parbiie, tantôt elle se déclare dans le cours d'une autre affection (comme un rhumatisme, une pleurésie , une pneumonie , etc.). Dans le premier cas, seulement, on peut observer les prodromes ordinaires de la plupart des maladies aiguës. Le début eit souvent marqué par un frisson plus ou moins intense; dans quelques cas rares, c'est une syncope qui fixe tout d*abord l'attention.

La douleur a été longtemps regardée comme un des symptômes les plus constants de la maladie; elle manque cependant dans la plupart des cas. Modérée, obtuse, presque toujours, elle est parfois vive et déchirante : c'est ce qui eut lies chez Mirabeau. Cependant elle n'acquiert guère cette acuité que dans les péricardites compliquées de pleurésie. Cette douleur, quelle qu'elle soit, auguiente ordinairement par la toux et par la pression, et siège le plus souvent au-dessus et en dedans du mamelon gauche; dans quelques cas, elle est bornée à la moitié gauche de répig»8tre : elle s'aggrave alors, lorsqu'on presse celle région dans la directîoo du péricarde.

Plus des deux tiers des malades atteints de péricardite éprouvent des palpitations intermittentes ; elles reviennent surtout pendant la nuit ; elles sont tantôt spontanées , tantôt elles sont provoquées par les mouvements , par la fatigue ou les énKh tions morales. Ce symptôme, généralement peu incommode, passe souvent inaperçi. Les lipothymies, les syncopes, qu'on a longtemps considérées comme un accident

DB LA PÊRIGARDITE, S77

fréquent de la péricardite , sont an contraire fort rares, car elles ont lien à peine dans an dixième des cas, et n*arrivent généralement qn*k une période avancée ou dans les cas compliqués. Au contraire, on observe, dès le début, chez presque tous les sujets, de la dyspnée, de l'oppression, une accélération notable des mouve-' ments respiratoires, dont le nombre s*élèvc le plus souvent entre vingt-quatre et quarante; enfin, il y a communément une toux sèche, ne s'accompagnant d'aucune altération du bruit respiratoire. Cette toux peut s'expliquer, avec M. Louis, par la compression que le péricarde distendu exerce sur le poumon gauche.

A peine la maladie a-t-elie quelques jours d'existence , que déjà un épanchement avez considérable existe dans le péricarde , et donne lieu à des phénomènes qui seub peuvent la caractériser. Ainsi M. Louis a démontré, il y a vingt-cînq ans, que , par suite du liquide qui s'épanche dans le péricarde , la région précordiale donne à la percussion un son mat dont l'étendue est proportionnée à l'abondance de l'épanchement; on peut souvent faire changer cette matité de place', en variïint les positions des malades : c'est une circonstance dont on doit la connaissance à M. Pîorry. Ce professeur a également établi que cette matité était pynforine^ c'est-à-dire qu'elle allait en diminuant de bas en haut Lorsque le liquide existe en quantité assez considérable, il produit, en outre, une voussure de la région préoordiale ; cette saillie assez uniforme, que M. Louis a fait connaître le premier, s*élève quelquefois jusqu'à la première et même jusqu'à la deuxième côte.

L*oreille, appliquée au niveau de la région précordiale, constate l'absence du bruit respiratoire , ce qui s'explique par Je refoulement que le poumon gauche a labi. Les battements du cœur, loin d'être superficiels comme à l'état normal, sont, an contraire, devenus profonds, et sont évidemment séparés de l'oreille par un corps intermédiaire. Ils sont, en outre, d'une force inégale, et souvent ils sont masqués par des bruits anormaux. Ceux-ci se passent les uns dans le cœur luimême : ce sont les bruits de souffle et de râpe ; les antres ont lieu dans le péricarde : ce sont les bruits de frottement, dont la force et la rudesse sont en rapport nec Vépaisseur, la densité et les inégalités des fausses membranes qui les produisent Ainsi, au début, on ne perçoit qu'un simple frôlement, comme si l'on froissait on billet de banque (Bouillaud), ou comme si l'on frottait légèrement les manches d'un habit l'une contre l'autre (Forgct) ; plus tard, ce frôlement est plus fort, \i\u8 rade; parfois il imite le bruit que donne le cuir neuf qu'on ploie, ou le craquement que produisent des bottes neuves pendant la marche (Forget); il peut même simuler le bruit rude d'une râpe ; dans ces cas , l'application de la main à la région précordiale fait parfois percevoir un frémissement particulier. Quelle que soit sa nuance , ce bruit se passe évidemment très près de l'oreille. Toutes ces variétés ou noances du bruit de frottement, et d'antres encore, peuvent se succéder ou coexister ensemble ; elles peuvent être perçues dans toute l'étendue de la région précordiale, ou bien être limitées à un point, s[)écialement au voisinage du mamelon. En général, le bruit de frottement accompagne les deux bruits du cœur; mais il est communément plus marqué dans la diastole que dans la systole ; il est continu ou intermittent; il varie d'intensité et de siège suivant la position que prennent les malades, et souvent aussi sans cause appréciable ; il devient surtout intense lorsque le liquide est peu abondant ; mais il peut encore exister lorsque celui-ci est épanché en quantité considérable. Les bruits péricardiques s'expliquent parle frottement des surfaces rendues inégales par la présence de fausses membranes ; quant aux bruits du cfEur, ils ont leur explication dans une altération des valvules, ou dans la cornpression que l'épanchement exerce sur l'organe, et dont l'effet est de rétrécir ki

ITA DBS INFLAMMATIONS.

cavités; ou bien encore on peut s*en rendre compte , avec Hope, par b YÎokace avec laquelle le cœur se contk'acle quelquefois.

La péricardite s*accompagne d'un état fébrile plus ou moins intense; dans ks cas simples, il est rare qu'on compte plus de cent pulsations ; le pouls a généralement de l'ampleur; parfois il est petit, faible, irrégulier. On a eu tort de considérer longtemps l'irrégularité du pouls 4X)mrae un symptôme ordinaire de la péricardite simple, puisqu'on effet il n'existe guère que dans un cinquième des cas , et ordinairement d'une manière passagère. Enfin, au début, les malades accusent delà céphalalgie ; leur sommeil est souvent pénible, interrompu par des réveils en sursaut ; il y a rarement du délire. L'appareil digestif ne présente , en général , d'autres troubles que de l'inappétence et une augmentation de la soif; lès forces sont peu prostrées , quoique la plupart des malades soient cootrainU de garder le lit Enfin, dans quelques cas, on observe un ])eu d'infiltration séreuse à la face on aux membres inférieurs.

Marche^ dw*ée^ terminaisons. — La péricardite peut suivre une marche rapide cl se terminer parla mort au bout d'un ou de quelques jours. Dans ces cas , il y a une dyspnée croissante, et un désordre considérable dans les battements du coeuri une allératioii profonde des traits, et de l'œdème ; la vie se termine souvent alors d'une manière inopinée et dans une syncope. Cependant, dans la plu|)art des cas, et quelle que soit d'ailleurs la terminaison de la maladie, la péricardite suit une marche moins rapide; elle a, en général, une période d'accroissement qui dure de six à huit jours; puis, après être restés quelques jours stationnaires, on voit les accidents s'amender : la voussure diminue, la matité occupe un plus petit espace, la fièvre se calme, et la convalescence s'établit entre le quinzième et le vingliènie jour. Dans les cas plus graves, celle-ci est plus tardive ; elle peut se faire attendre un mois ou six semaines. Le rétablissement est, en général, complet; d'antres malades restent longtemps souffrants et oppressés. Nous en avons vu plusieurs cbei lesquels une lésion organique du cœur a fini par se développer.

Lorsque la péricardite n'a pas pour effet de produire une adhérence générale an |)éricarde, on peut la voir se reproduire ; suivant Hope , ces récidives ne teraiem même pas rares. Il y a , en effet, des individus qui sont atteints d'une péricardite plus ou moins étendue à chaque attaque de rhumatisme articulaire aigu.

La péricardite peut être une cause plus ou moins prochaine de lésions gravesdu côté du cœur ; c'est ce qu'on observe surtout lorsque i'inOammation a produit des adhérences générales entre les feuillets pariétal et viscéral du péricarde. Il résulte, en effet, des recherches de M. Beau (1) que, dans les cinq sixièmes des cas où ces adliérences ont existé , il y avait une augmentation considérable du volume do ceeur, c'est-à-dire, dilatation des cavités et hypertrophie des parois. Parfois aussi, d'après Hope et M. Beau, on note en outre un changcuient dans la direction do cœur; cet organe serait le plus souvent, d'après ce dernier, placé perpendicolai* rement au diaphragme, i)Ositkon d'autant plus insolite que nous verrons plus tard dans les cas de dilatation et d'hypertrophie générales, le cœur se rappi-ocher beaucoup de la direction horizontale.

M, Beau se rend compte de la lésion du cœur par les tractions que les adhérences du péricarde exerceraient sur l'organe, mais mieux vaut dire, avec Haller, que le cceur s'hyperlrophie et que les cavités se dilatent, en raison de la gène que cet organe éprouve, et du surcroît d'action qu'il doit par conséquent déployer.

(i) AtMvu gMrai» de miditeime^ t X, p. AIS, 2* série.

DE LA PfiRICâfiDITB. S 79

Si des aoteors émioents, tels qne Lancisi, Haiier, Sénac, Gorviaart et Morgagni, regardent les adhérences générales du péricarde comme incompatibles avec Tétat de sauté, il y a des médecins non moins recommandables, comme Lafinnec et M. Bouillaud, qui émettent une opinion contraire. Quelques faits observés par moi me font penser comme ces derniers.

Les adhérences générales du péricarde ])euvent pourtant être graves, par suito des altérations de nutrition qui surviennent souvent consécutivement du côté du coeur. Celles-ci se traduisent par les symptômes généraux qui leur sont propres et sans rien offrir de spécial. Tout le monde convient, en effet, qu'il n'existe aucun signe qui puisse faire reconnaiire ou même soupçonner pendant la vie les adhérences partielles ou géoéi*ales du |)éricarde. Le docteur Sauders, et peut-être Kreysig avant bi, avaient bien dit que, dans les cas d'adhérence dont nous parlons, il se formait \ l'épigastre, immédiatement au-dessous des fausses côtes gauches, un enfoncement qui se produisait pendant la systole ventriculairc, ce qu'ils expliquaient par la rétriclion que le diaphragme éprouvait à chaque mouvement d'ascension du cœur; mais jusfju'à présent pei*sonne en France n'a confirmé cette observation. Hope a dunué deux autres signes : 1° les battements du ccegr, d'après lui, seraient perçus plus haut qu'à i'ciat normal, bien qu'ils dussent pourtant exister plus inférieure-^ meut eu raison de Taugmeulation de volume de Torgane; 2° on f)erccvrait une sorte de mouvement de ressaut ou de secousse brusque due à la gène que le cœur éprouve dans sa contraction. Plus récemment, 3L Aran a publié dans les Archiver i&\^kk un travail intéressant, dans lequel il cherche à étabhr que, dans les adhérences générales du péricarde, le second bruit du cœur perdait non seulement do adarté, mais encore de sa durée et de son étendue, et cela d'autant plus que les adhérences sont plus intimes et les cavités du aeur plus amples. Il peut , d'après lui, finir (uir s'éteindre presque complètement dans toute l'étendue de la région précordiale, et même de la poitrine, si la maladie est déjà ancienne. Enfin , Skoda diagnostique les adhérences d'après certaines modifications éprouvées par l'impulsion du cœur. Ainsi, la pointe de l'organe serait entraînée en haut et à droite pendant la systole, et l'on ne percevrait pas ou l'on percevrait peu son impulsion. Dans le cas où le péricarde lui-même adhère à la plèvre> on verrait pendant la s}stole une dépression visible dans l'espace intercostal corres|)ondant à la pointe et souvent même dans un ou plusieurs espaces au-dessus de celui-ci. L'expérience n'a pas encore prouvé la valeur qu'on peut rattacher à ces divers signes. Je n'ai pu les vérifier encore sur plusieurs malades que j'ai perdus et qui avaient été soi* gueusement explorés.

On conçoit que lorsque les adhérences pérîcardiqucs, dont nous venons de parler ai longuement, sont partielles et qu'elles persistent, en formant des inégalités trop considérables, ou lorsqu'elles prennent beaucoup do consistance, ou bien encore lorsqu'elles s'incrustent de plaques cartilagineuses ou osseuses, on doit continuer à entendre à la région précordiaiu divers bruits de frottement plus ou moins rudes. Ces bruits morbides sont compatibles avec un état de santé parfaite, si le cœur ne devient pas le siège de quelque lésion grave de nutrition. On n'éprouvera aucune difficulté à rapporter ces bruits à la cause véritable qui les produit, lors({u'on apprendra par l'interrogatoire que les individus ont eu à une époque plus ou moins éloignée tous les symptômes d'une péricardilc.

H est bien prouvé aujourd'hui que les adliérences du péricarde peuvent quelquefois produire la déformation de la région précordiale. Ainsi il r^^ultc d'un fait observé par M. Barih , et de cinq ou six autres recueillie postérieurement par

M. Boainand, qu'à la suite d'ane péricardite guérie et terminée par adhérence, la région précordiale pouvait offrir une dépression , une sorte de rétrédasemeat suivant le diamètre antéro-postérienr, rétrécissement qui est l'analogae de celoi qu'on observe si fréquemment du côté de la poitrine à la suite des pleurésies.

La péricardite chronique succède quelquefois à la forme aiguë ; d'autres fus elle est primitive; ceci se remarque surtout dans les cas où elle est de nature tuberculeuse. Les symptômes locaux sont alors les mêmes que pour Tétat aigu, et l'oi observe en outre généralement la plupart des autres accidents qui, comme l'œdème, accompagnent presque toutes les maladies organiques du cœur. La durée de h péricardite chronique peut être de plusieurs mois.

La péricardite peut-elle devenir cause de maladies autres que celles du coeur? C'est là une question résolue affirmativement en Angleterre par des hommes de mérite, notamment par les docteurs Stanley, Abercrombie, et surtout par Brigbt et Burrovi^s, qui tous parlent d'affections de la moelle et du cerveau qui seraient occasionnées par des maladies aiguës du péricarde et du cœur, et masqueraient les symptômes de ces dernières. Mais il ne résulte pas de la lecture des observations qu'on cite qu'il y ait évidemment une corrélation^entre ces deux genres d'af* fection ; il y a plutôt complication de deux maladies.

Diagnostic, — Le diagnostic de la péricardite n'est incertain qu'autant qu'on voit manquer les principaux symptômes, particulièrement ceux qui sont fournil par les' moyens physiques d'exploration ( inspection , percussion , ausculta tion). Cependant, même en Tabsence de ces symptômes, lorsqu'on verra un malade être pris de fièvre et de dyspnée, et qu'on ne pourra expliquer ces accidents par aucune phlegmasie des bronches, des plèvres et des poumons, on devra, par voie d'exclosion, soupçonner une péricardite. Les probabilités augmentent lorsqu'aux troubkf précédents se joignent une douleur précordiale, des lipothymies que l'état géBéral n'explique point , et une irrégularité du pouls , ou bien encore un œdème dei I extrémités survenant plus ou moins subitement chez un sujet qui ne présenuit pae , antérieurement les signes d'une maladie de cœur.

Inutile de dire, d'après ce qui précède, que la péricardite ne saurait être confondue avec une pleurodynie, ni avec une bronchite, ni avec une pneumonie, ni même avec une pleurésie; cependant il peut se faire qu'une pleurésie gauche* limitée à la partie antérieure de la poitrine, détermine un frottement plemral pe^ ceptible pendant l'inspiration et l'expiration , et même pendant la systole ventriculaire ; mais dans ces cas , qui sont fort rares d'ailleurs, on verra manquer ki autres signes physiques de la péricardite. Les bruits morbides étant des éiémeoH principaux dans le diagnostic de cette affection, il importe de rappeler aux jeones n^édecins que le frottement péricardique simule parfois la crépitation pneumoniqiie et le bruit de souille doux. Mais avec de l'attention, on distingue aisément le frottement du râle crépitant , lequel est composé d'une série de bulles sèches, fines, qu'on perçoit exclusivement pendant l'inspiration. Le souffle cardiaque et ses diverses variétés se distingueront enfin du frottement péricardique en ce qu'ils sont plus profonds , ne se déplacent pas , sont ordinairement simples , sont presque toujours permanents et ont leur maximum d'intensité au niveau d'un des orifioei. Pour le diagnostic de la péricardite d'avec l'endocardite et Thydro-péricarde , voir ces deux affections.

Pronostic. — La péricardite est certainement une maladie grave; cependaat quelques personnes en exagèrent trop le danger. On pent dire, en règle générale, que les péricardites simples, survenant chez un sujet bien portant, guérissent près-

DE l'endocardite. 381

qm UmttÊ, La péricardhe qai affecte dès le débat une marcbe chronique est ordinairement morteUe.

Étiologie. — La péricardîte pent se montrer à tous les âges de la fie ; cependant c'est dans la période de dix-hait à trente ans qu'elle paraît avoir son Diaximum de fréquence. La femme y scmblie moins sujette que Thomme dans la proportion de 1 à ik on 5. La prédisposition héréditaire joue peut-être un certain rôle. Gomme M. IxHiîs Fa observé, les causes excitantes de la maladie restent le plus souvent inconnues. On a vu la péricardite être la suite d'une plaie ou de toute autre violence exercée sur les parois tboraciques; d'autres fois elle succède à l'impression du froid. Cependant , en définitive , on ne découvre de cause évidente que dans h sixième partie des cas seulement (Hache). La péricardite est une affection souvent consécutive ; les maladies dans |e cours desquelles on la voit se déclarer spécialement sont : le rhumatisme, la pneumonie, la pleurésie et les lésions organiques du cœur (voir ces maladies). Enfin la péricardite paraît être une des maladies incidentes les phn fréquentes de la folie, puisque, d'après M. Calmcil, on ea trouverait des traces chctt la quinzième partie des aliénés qui succombent.

Traitement, — Il faut opposer à la péricardite les saignées générales et les saignées locales (ventouses et sangsues) à la région précordiale. Les pertes de sang seront faites d'après les principes que nous avons précédemment exposés. On y joindra la diète , les boissons douces et nitrées , les révulsifs sur les extrémitéa inférieures et sur le tube digestif. Lorsque la maladie continuera ses progrès nonobstant, on pourra, à l'exemple des Anglais, donner concurremment le calomel i doses fractionnées et pratiquer en outre les onctions mercurielles sur la région du cœur jusqu'à salivation. Dans le but de modérer les battements cardiaques, on administre la digitale. Lorsque la douleur est vive et qu'elle a résisté aux antiphlogistiques et aux narcotiques , on a essayé de la calmer par des applications fraUtes et môme glacées; mais l'expérience n'a pas encore prononcé sur la valeur d'nne médication qui n'est peut-être pas sans quelque danger. Enfin , lorsque , Teigasme inflammatoire ayant été suffisamment combattu, les signes d'épanchement perristent, on devra couvrir la région précordiale d'un large vésicatoire dont 00 entretiendra la suppuration ; on pourra aussi s'en servir pour Introduire la ^tale par la méthode endermique si les battements du cœur ont besoin d'êUre régularisés.

Les vésicatoires sont à peu près la seule médication active qu'on doive employer contre la péricardite chronique ; il faudra même , dans les cas rebelles, les remplacer par un exutoire plus énergique, comme un cautère, un moxa et même par QDséton.

9e l*endooardite , oa cardite interne.

L'inflanunation de la membrane interne du cœur a reçu le nom d'endocardite, de b dans ; xof^ia, cœur.

Hisiorique. — Le mot endocardite a été proposé par M. Bouillaud. Si cet aulair n'a pas réellement découvert la maladie, puisque Baillie, Burns, Kreysig, lonhson, LaSnnec et M. Andral*, en avaient parlé avant lui, il a eu du moins le mérite incontestable d'avoir décrit avec plus de précision ses caractères anatomiquea. Le premier de tous, d'ailleurs, il a fait connaître les causes et les symptômes d'ime affection dont il a certainement exagéré la fréquence et les suites, mais qui néanmoins était inconnue sous le rapport symptomatique avant la publication de

tt2 0E9 INPIAMIIATIOMS.

800 important onrrage sur les maladies da cœur. Les antcors qui sont Venos depob

M. Bouillaud n'ont guère ajouté aux recherches de ce médecin.

Anaiomie pathologique, — Il ne faudrait pas croire à une endocardite, par cela seul que la membrane interne du cœur offrirait une coloration ronge, soie partielle soit générale. Quels que soient, eu effet, la Huancc delà rougeur de Tendocarde, son étendue et les points qu'elle occupe, qu'elle résiste on non au lavage, et même à une macération prolongée, il est impossible de déterminer ai elle eit l'effet d'un travail inflammatoire ou d'une simple imbibition cadavérique La signes observés {>cndant la vie, et les lésions concomitantes, telles que rinflamim- i tion d'un vaisseau, ne peuvent fournir encore que des présomptions, mais jamais de certitude absolue. M. Bouillaud paraît avoir trop souvent méconnu ces pria- ;^ cipes, ainsi qu'on pourra s*en convaincre en lisant les observations qui forment, ! dans son 7 rai té des maladies du cœur\ la première catégorie des cas d'endocar- |i dite, faits qu'on ne saurait à coup sûr considérer pour la plupart comme étant des exemples d'inflammation de l'endocarde. Pour établir l'existence de l'endocardite, il faudra donc la réunion do quelques autres caractères, tels que le boursouflement ou l'épaississement, la friabilité ou le ramollissement des parties injectées, leur ulcération, ou mieux encore la présence du pus ou de fausses -membranesi Ces dificrentes lésions n'ont pourtant pas la même valeur. Ainsi le boursouflement oa k simple épaississemcnt , quoique pouvant être l'effet d'un travail inflamnuUHfe récent, peut cependant remonter quelquefois à une épocfue déjà élo^née et s'être développé indépendamment de toute phlegmasie, de sorte que cette lésion, coloôdant même avec la rougeur, ne nous semble pas encore suflisaiite pour mettre bois de doute l'existence d'une endocardite récente. Quoi qu'il en soit, l'épaississeiMiit de l'endocarde est souvent très diflicile à constater; et il n'est bien manifeste qw sur les valvules. L'endocarde enflammé peut être ridé, plus friable ou ramoHî; il peut même présenter une ou plusieurs ulcérations. Celles-ci nous ont paru siéger surtout sur les valvules, qui sont alors le plus souvent ))erforées : cette Kmd d'ailleurs est tri*s rare, il n'existe jusqu'<H présent aucun fait qui prouve d'une manière certaine que l'endocardite se soit jamais terminée par gangrène. Mais \k lésion essentielle et vraiment caractéristique de cette pblegmasie consiste dans uac sécrétion purulente on pseudo-membraneuse. La présence du pus est ordiiiairemcnl difficile à constater, car le courant circulatoire rentraînc à mesure qu'il est sécrété ; on en trouve pourtant quelquefois de petites quantités qui sont enkystées dans des caillots qni adhèrent à l'endocarde. Plus souvent encore Tendocaniite produit des fausses membranes grisâtres, lisses ou grenues, et striées à leur surface, plus ou moins épaisses et étendues; elles occupent surtout les Tabules; celles-ci sont épaissies ; partout ces concrétions adhèrent intimement à l'endocarde, qu'on trouve ordinairement à ce niveau opaque, plus épais et friable. Il arrive souvent , ainsi que je l'ai vu dans un cas remarquable publié i>ar moi dans le Journal hebdomadaire, en 1836, qu'indépendamment des fausses memhraMsdoQt j'ai parlé, il existe des caillots fibrineux, décolorés, élastiques, adhérant à l'eid» carde immédiatement, ou par l'intermédiaire de concrétions pseudo-membraneuses. Knfin, sur le boni libre des valvules ventriculaires et sigmoîdes, on trovic souvent de petites tumeurs à base large ou ])édiculées, d'nn blanc grisâtre ou roageâtre, pins ou moins friables; les unes sont globuleuses ; les autres, grenues, oal tout à fait l'aspect des clMmx-fleurs syphilitiques ; d'autres fois ce sont simple ment de petites granulations du volome d'une tête d'épingle on d'un graiu de millet, discrètes, ou confluentes. Il est impossible de déterminer si ces eapêcw de

SB l'beidogaidite. S8S

végétalMM» sont prodaites par la coagolaiion du sang on ai eHei ne réanlteraient pas plutôt d'une exhalation pseudo-membraneuse : cette demièce supposition nous paraît la pins probable. Enfin, pour terminer, nous dirons que l'endocardite produit en général une augmentation plus ou moins considérable du volume du cœur. Cette maladie coïncide dans la moitié des cas avec une })éricardite plus on moins étendue.

Telles sont les lésions qui canictérisent l'endocardite aiguë. Mais il est bien plus difficile , dans l'état actuel de la science, de déterminer quels sont les caractères anatomiqnes propres à l'endocardite chronique.

Nous croyons pourtant que les adhérences des valvules, se produisant en général entre leurs points les moins mobiles, doivent avoir une origine inflammatoire. On a prétendu qu'il en était de môme des plaques blanches, des opacités, et de l'épaissisiement de l'endocarde; mais c'est là une erreur ; car M. Bizot a démontré que, si dans le jeune âge Tendocardc offrait partout une égale transparence, il n'en était phs de même à une époque plus avancée de la vie, où l'on voyait l'intérieur des cavités gauches devenir opaque et le bord membraneux des valvules sigmoîdes correspondantes acquérir plus d'épaisseur, tandis qu'à droite la membrane con-* senait son premier état M. fiouillaud a voulu encore rattacher à une inflammation chronique de l'endocarde les productions cartilagineuses, osseuses et crétacées des vahules; mais ce médecin a trop généralisé quelques faits cliniques favorables à sa doctrine, et quelques autres qui Ini étaient fournis seulement par l'analogie. On peut certainement supposer la possibilité d'une transformation cartilagineuse, oseose ou crétacée des productions (ibrineuses et albumineuses de l'endocarde, lorsque nous voyons tous les jours ces mêmes transformations s'opérer dans les OMmbranes do plèvre, du ])éricarde, du péritoine, etc. L'observation clinique nous a en outre démontré que chez queUfues individus les altérations dont je parle ont manifestement succédé à une inflammation aiguë du cœur. Mais ces faits sont réellement exceptionnels, et, dans la presque totalité des cas, les concrétions cartilagineuses et osseuses des orifices du cœur arrivent par les progrès de l'âge ou fv suite d'une |)erversion dans la nutrition des tissus, qui n'a pas comme point de départ une phlegmasie aiguë. Pour me résumer, je dirai donc que l'endocardite peut produire toutes les altérations que M. BouilJaud lui attribue; maïs celle»-ci n'ont pas nécessairement ni même le plus ordinairement cette origine. n en est de môme de quelques solutions de continuité , et surtout de ces perforations simples on multiples de la partie membraneuse des valvules. Cette altératÎQD, que M. Bizot a décrite sous le nom d'état réticulé, arrive spontanément , et elle ne produit le plus souvent aucun trouble appréciable dans la circulation

Symptâmei. — L'endocardite est rarement une affection primitive. Elle survient le plus souvent dans le cours d'une antre maladie aiguë ; il en résulte qu'elle l'a presque jamais de prodromes. Dans l'endocardite aiguë, il y a rarement de la dooleiir à la région précordîalc ; les malades se plaignent souvent d'oppression et de palpitations. Lorsqu'il y a douleur, surtout si elle est vive, on doit plutôt la npporter à une péricardite ou à une pleurésie concomitante qu'à l'endocardite elle-même; il existe parfois de la voussure, mais elle est légère, à moins c[u*il n'y ait également ici complication de péricardite. La percussion fait constater une augmentation plus ou moins considérable dans le volume du cœur. La matité est, en effet, plus étendue et elle pourrait varier, d'après M. Bouillaud, de 11 kUk centimètres. Far l'auscultation, on tronve qu'il y a beaucoup d'impulsion ; qoe kê

MU UIS INFLAiniATIONS.

battements sont saperficiek; qu'ils ont ^le timbre tantôt plus sourd, laotftl plos clair et comme métallique, tandis que d'autres îm ils sont masqués ou rempboéi par des bruits de souflQe, de lime ou de râpe. Ces bruits peuvent exister au preinier ou au deuxième temps; et avoir leur maximum d'intensité à la pointe on k la base, ce qui peut permettre d'établir quel est l'orifice plus spécialement aflecté (voy. Rétrécissement du cœur et l'article Insuffisance aortique). Dans ce cas, la maio appliquée sur la région précordiale peut faire percevoir un frémiiBeiDent vibratoire.

Le pouls, toujours accéléré, souvent irrégulier, offre généralement de la force et de la résistance : cependant il est quelquefois petit et faible, il contraste alors singulièrement avec l'impulsion et avec la violence des battements du t>œur. Ced se remarque probablement dans les cas seulement où des concrétions albuminofibrioeuses embarrassant les orifices s'opposent à ce qu'une largQ colonne de siog soit projetée dans le système artériel. Cette gêne dans la circulation amène d'aatres accidents : ainsi la dyspnée augmente jusqu'à la suffocation, les membres «'infiltrent; il y a du délire, des lipothymies, des syncopes. Enfin, quelques ones de ces concrétions peuvent , en se détachant , être entraînées par le mouvement circulatoire, et aller boucher un vaisseau principal, ce qui est presque infailliblement suivi de la gangrène des parties situées au-dessous. Du côté des Cfrganes digestifs, on n'observe que de l'inappétence et de la soif.

JUarche., durée, terminaisons. — Si les accidents continuent de s'accroître, l'endocardite peut avoir une issue /uneste ; mais, le plus souvent, la maladie paraît se terminer par résolution. M. Valleix, cependant ayant réuni vingt-six cas d'endocardite, aurait vu la maladie se terminer vingt fois d'une manière fâcheuse ; trois malades guérirent tout à fait, et chez les trois autres la guérison fut incomplètCL Lorsque les individus se rétablissent entièrement, il faut admettre que les caillois et les fausses membranes ont été résorbés. Mais lorsque la maladie passe à l'éiat chronique, ces produits morbides subissent alors les transformations carrilagjnwisc et osseuse dont nous parlerons en détail dans le deuxième volume. •

La durée moyenne de l'endocardite serait, d'après M. Bouillaud, de hoitjoiin seulement; mais nous la croyons plus longue. L'endocardite a , en effet, h méoie durée que la péricardite.

Diagnostic, — L'endocardite est une maladie d'un diagnostic souvent fort difficile; elle n'a des caractères bien distincts que lorsqu'elle est intense et qa*dfe occupe une grande étendue^ Lorsqu'en effet , chez un individu qui ne présente aucun signe d'affection du cœur, on voit survenir brusquement de l'oppressioB et des palpitations; lorsque le cœur est tout à coup augmenté de volume, donne à l'oreille une impulsion vive, directe, et que ses bruits sont masqués remplacés par des bruits morbides , alors seulement on pourra diagnostiqua* endocardite ; dans tous les autres cas on devra rester dans l'incertitude. L* cardite ne peut être confondue qu'avec une péricardite pseudo-membraneuse et sans épanchement liquide. Cependant , dans celle-ci , il y a parfois une doufear précordiale qui est fort rare dans la première : la matité a une étendue peu considérable; le frottement qui pourrait simuler les bruits de souffle de l'endocardite se passe évidemment plus près de l'oreille, il est aussi moins circonscrit , et , corame M. Bouillaud l'a observé plusieurs fois, on peut le faire cesser, puis revenir, es variant les posititions du malade. Enfin , dans cette forme de péricardite, il y a rarement l'oppression et les troubles circulatoires qui accompagnent les endocardites violentes. La péricardite avec épanchement liquide sera difficilement coD-