DE LA FIÈYRE EN GÉNÉRAL

pnbable si h fièvre remonte déjà à sept ou boit jours ) qu'il n'y a qu'on état général fB te cUaupera sous peu ou proToquera l'explosion de quelicpe pÂlegmasie.

L'idée qu'il existe quelque part une inflammation latente est celle qui devra tout fabord se présenter à l'esprit, quoique pourtant il ne soit pas très commun de wdes pUegmasies yiscérales qui, excitant une fièvre vive, parviennent jusqu'au dnqnième, septième ou huitième jour, sans se révéler par des signes locaux plus os moîiii caractéristiques. Cependant il n'est pas sans exemple, comme le remarque IL Cbomel, qu'une inflammatioude l'utérus ou de ses annexes, de quelques points de périloîoe ou du tissu cellulaire environnant, surtout à la suite des couches, doBM liea à on mouvement fébrile dont le point de départ est difficile k constater, bien que les conditioDs spéciales dans lesquelles se trouvent les mdades appellent particulièremeot l'attention vers le point affecté. Il en est de même de la phlébite spontanée et de celle qui, survenant à la suite d'une contusion qui a à peine fixé ratleiitîon du malade^ et que le médecin ignore, peut, comme nous l'avons vu phisieun fois, exciter pendant huit ou dix jours une fièvre continue intense dont on ne trouve nulle part l'explication jusqu'à ce que des frissons irréguliers, des abcès OMdtipleset d'autres accidents, mais moins caractéristiques que ces derniers, vien- Koi répéter l'origine de la fièvre. Disons pourtant que ces cas ne sont pas communs» d ajoatoDS ici que c'est presque toujours dans la poitrine qu'on trouvera la cause de ces mouvements fébriles symptomatiquesde Taltération d'un solide, et qu'on ne pent pourtant localiser. En effet, cette fièvre continue, dont on ne trouve pas le point de départ» peut reconnaître pour cause une péricardite, une pleurésie, mais avant lont une poeomonie qui, d'abord centrale, peut pendant quelque temps se soustraire à tons nos moyens d'investigation. Cette cause sera soupçonnée et recherchée avec soin, quel que soit l'âge du sujet, mais elle aura d'autant plus de probabilité qne Tindividu sera plus âgé. Ceci est fondé sur plusieurs ordres de preuves qu'on titMivcra détaillées à la page (i91 de nran Traité de la pneumonie.

Je rappdlerai «icore que je ne prétends raisonner que pour notre pays ; car les idées que je viens de développer, et que je crois applicables chez nous, ne sont plus aussi ^éralement vraies pour d'autres contrées où se trouvent plusieurs auUm maiadie^ fébriles: telles sont, par exemple, la fièvre jaune en Amérique, la peÊr en Orient, etc., affections qui, dans les pays dont nous parlons, doivent nécessairement entrer dans les prévisions d'un diagnostic éclairé. De même dans les localités marécageuses, placées sous des latitudes plus méridionales, dans la campagne de Rimie, par exemple, ou bien en Grèce et dans l'Algérie, etc., le médecin doit R méfier toujours d'un appareil fébrile continu, simple ou compliqué d'accidents penicieux, qui se montre dans ces contrées pendant le règne des fièvres intermil* laaies et rémittentes.

J'ai encore supposé que ces mouvements fébriles continus pourraient dépendre d'nne fièvre éroptive anomale, soit que la période d'invasion se prolongeât (chose exccHvement rare) jusqu'au sixième ou septième jour, soit que l'éruption manqaàt tout à fait, ou plutôt qu*eUe eût disparu après une durée éphémère. Cependant, en pareille occurence, on s'éclairera beaucoup parle caractère des maladies régnâmes, ainsi que par les symptômes du début, qui ont été ceux de la rougeole on de la scarlatine.

Dans les circonstances où nous nous supposons placé, une fièvre violente et coulinne qui persiste depuis six, sept et huit jours, et qui ne trouve son explication nnik part, mettra encore sur la voie pour soupçonner une infection putride. Mais iesiMdsnt qu'eu l'absence des symptômes caractéristiques, il faut s'édaireT fl

rélude des commémoratiCs, rechercher, par exemple, si riudividu, par la nalarû de ses occupations, n*aurait pas pu 8*inoculer une matière septique, ainsi qu*OB Fobsene très souvent chez les anatomistes, les vétérinaires et chez ceux qui soignent les chevaux morveux.

Je n*ai parlé jusqu'à présent que de la forme aiguë du mouvement fébrile, mats celui-ci peut exister à Tétat chronique ; dans ce dernier cas, il doit réveiller tout aussitôt ridée d'une maladie cachée, d'une suppuration des parties molles on des os, et plus souventencore l'existence de tubercule pulmonaires. (Voy. Fièvre hectique.) La fièvre continue peut avoir, comme les autres maladies , une période d*augment, d'état et de déclin ; elle offre souvent des redoublements, qui arrivent presque toujours le soir ou dans la nuit. Ces redoublements, rarement annoncés par des frissons, n'indiquent pas, du moins le plus ordinairement, que la cause qui pro^ duit la fièvre est en progrès : ils correspondent seulement aux révolutions diurnes. Quelquefois, après être restée quelque temps stationnaire ou même avoir com« mencé à décliner, la fièvre reprend brusquement ou peu à peu une nouvelle énergie, ce qui peut indiquer soit une complication , soit une recrudescence de la maladie dont la fièvre est le symptôme , ou bien encore le passage de l'affection à une uouvelle phase caractérisée par quelque changement dans l'état organique. C'est ainsi que, dans la phlébite, au moment où l'infection du sang s'opère, ou bien dans la variole k l'époque de la suppuration des pustules et de la résorption du fluide qui y est contenu, on voit la fièvre redoubler tout à coup. D'autre part, la^ diminution considérable de la fièvre n'indique pas nécessairement que la maladie s'amende on qu'elle se juge, mais elle marque parfois seul^ent la transition de l'aSéction d'une période k une autre : c'est ce qui arrive, par exemple, pour les fièvres émptives, dans lesquelles les symptômes de réaction diminuent considérablement pendant l'éruption ou aussitôt api*ès. Dans d'autres cas, la fièvre se maintient quoique la maladie locale dont elle parait être le symptôme ait diminué ou même complé* tement cessé. Nous ne rencontrerons ce phénomène ni aussi souvent ni d'une ma« nière plus remarquable que dans le rhumatisme articulaire. j^Nous verrons plus tard que la fièvre, indépendanMnent de toute autre circon- ^Rnce et en n'ayant égard qu'à son type, pourra être d'une grande utilité pour le diagnostic Ainsi on peut établir en règle générale, qu'un mouvement fébrile con« tinu est, dans la grande majorité des cas, symptomatique de quelque pUegmasie, tandis que celui qui est intermittent est presque toujours essentiel, c'est-à-dire indépendant de toute altération matérielle saisissable.

De la fièvre comme élément de pronostic. — La fièvre, qui n'entraîne après elle aucun péril lorsqu'elle n'a qu'une durée courte et qu'elle ne se lie à aucune lésion grave des solides ou des liquides, peut, en se prolongeant, devenir la cause de lésions plus ou moins profondes dans beaucoup de viscères ; ces lésions sont proportionnées pour le nombre et l'étendue à l'intensité et à la durée du mouvement fébrile. Cette importante loi pathologique est due à M. Louis, qui, ayant examiné indistinctement tous les organes des sujets emportés par une maladie fébrile quelconque, a trouvé, par exemple, que la membrane muqueuse des voies digestives était ramollie dans la majorité des cas. Nous-même avons prouvé (pages 77 et 17i du Traité de la pneumonie) que la fièvre était, avec la débilité, la cause la plus ordinaire des pneumonies qui surviennent si fréquemment dans le cours des mahdies fébriles, et nous avons en outre reconnu toute l'exactitude des observations de M. Louis relativement à l'influence qu'un mouvement fébrile intense et plus ou moiib prolongé exerce sur le développement des autres lésions MODiidaircs, sur*

DE LA HÈVRE EN GÉ^ÉRAL. 9

du càié de k moqaeuse gastro-intestinale. Beaucoup pfus rarement ou voit un emeot fébrile aigu» excitant la force médicatrice de la nature, déterminer la spontanée de maladies anciennes qui avaient été jusqu'alors rebelles à «Ml la OMyeos de traitement : c'est ainsi que Boerhaave, Baglivi, Fréd. Hoffinann, SOdtk, Weiihof, Pojd, Dnmas, etc., ont dté des cas d'engorgements chroniques, fifectiDiis douiooreuses, de néfroses, de vésanies, etc. , qui ont guéri à la suite iwa rnoofement fébrile de courte durée. Mais de pareils fails^sont fort rares, ils mt tool à fait exceptionnels» D'ailleurs Dnmas et Pujol n'ont point rénssr à prou- KT, soiTint nous. Futilité de la fièvre dans les maladies chroniques ; car dans les irmax de ces deux médecins célèbres on trouve bien moins des feits précis que des MÊOÙfmB fondées sur de fausses interprétations. C'est ainsi que, dans son Mémoire comnmaé en 1787 par la Société royale de médecine de Paris, et qui est inséré dans k tome n de sa Médecine pratique^ Pujol confond la fièvre avec la simple excita« tion organiq[ne ; pour lui, les toniques, la gymnastique, le régime, les bains, les dondief, let topiques résolutifs et fondants, qui triomphent de certaines maladies cknHaciaei n'agiraîeat qn*en provoquant un mouvement fébrile, ce qui est mani* fenement contraire à l'observation journalière.

La fièrre est un accident qui, dans on grand nombre de cas, n'a qu'une faible inportance et n'entraine aucun péril ; c'est ce qui arrive lorsqu'elle a une durée coOTte et qo*eHe ne se lie à aucune altération grave des solides ou des liquides. Il l'en en pins de même lorsque le mouvement fébrile est violent ou qu'il se pro- , car son intei»ité est presque toujours en rapport avec l'étendue et la gra* des ahérations organiques : aussi la considération du degré de la fièvre con- •t-eUe, dans la grande majorité des cas, le meilleur moyen pour mesurer la cavité de la maladie.

Quand an monvement fébrile continu débute , il est fort difficile et même impossible de calculer quelle sera sa durée, et d'affirmer s'il restera en deçh ou s'étendra an deû des limites de la fièvre éphémère. Le médecin doit se tenir sur une sage réserve, et ne point hasarder un pronostic, car ou peut rarement calculer ce qnesera h maladie par la seule considération des symptômes prodromiqties ou utianx. Ainsi , d'une part , on voit souvent à une fièvre bénigne snccéder après fueiqnes jours des accidents formidables : c'est ce qui a lieu dans certaines fièvres typlM^ides; et, d'autre part, après un appareil fébrile intense subitement développé €t accompagné de symptômes menaçants , on voit fréquemment survenir une ma* bdie assez bénigne : c*^est ce qn*on observe notamment pour les fièvres éruptives, n fOTioat pour les éruptions varioliques.

La fièvre est un accident dont on ne peut jamais faire abstraction dans le pro- Doslk; souvent même elle domine tous les autres symptômes. Ainsi, lorsque dans nne maladie aiguC la fièvre continue à s'aggraver, elle diminue beaucoup, et peut nséme détruire complètement les es|)érances que pouvait faire concevoir la diminotioQ ou la cessation de quelques autres accidents fâcheux. Pour compléter toute ma pensée l ce sujet , je dirai que lorsqu'il y a désaccord entre la fièvre et les sympltaies locaux , lorsque ceux-ci diminuent, tandis que l'appareil fébrile est le même, 3 faut, si la maladie est grave , laisser le pronostic encore incertain ; et l'on devrait être inquiet sur l'issue de l'aflection si , les symptômes locaux s'améliorant, «n notait une aggravation considérable de la fièvre. Cependant la considération de la fièvre ne doit pas être le seul élément de proie ; il flmt, en effet, tenir compte, dans le jugement qu'on porte, de toutes ^ conconiilantes ; souvent même c'est à celles-ci qu'on doit rec(

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pour apprécier le degré de confiance qu'il faut avoir dans fai diminution du mouvement fébrile qu'on observe pendant quelques états graves de l'économie. Ainsi, dans certaines formes de fièvres typhoïdes, ou bien encore dans b dernière période des phlegmasies du jeune âge , on voit quelquefois le pouls perdre sa^ fréquence eC la peau sa chaleur; on dirait presque qu'il y a apyrexie; mais sî l'on remarque en môme temps l'aggravation de tous les autres symptômes et le collapsusqoi eiiste , non seulement on ne sera point rassuré , mais on devra porter ptutfti on pronostic fâcheux et prédire même parfois une mort prochaine. Observons encore ici que quand il s'agit de constater la diminution de la fièvreet d^apprécier sa valeur, il est nécessaire qu'il y ait accord, concordance, entre la chaleur et la fréquence du pouls , symptômes que nous avons signalés comme caractérisant snrtoqt l'état Jébrilc. £n effet, il faudrait être peu rassuré si, le pouls diminuant, la pean res^ tait chaude et sèche , ou si , celle-d s'étant humectée et étant moins brûlante, on voyait le pouls redoubler de fréquence.

Il faut encore, dans le pronostic de la fièvre , tenir toujours compte de la cause : ainsi une fièvre continue dont on ne trouve. Texplication nuHe part est toujours chose fâcheuse. Kn outre, deux fièvres d'égafe intensité auront cependant un pre? nostic tout a\itre, d'après la cause qui les excite et les entretient. Quelle diflérence, en effet, entre un mouvement fébrile symptomatique d'un érysipèle. borné à un membre , et un état fébrile d'égale intensité provoqué par une phlébite, une péri* tonite , et même une pneumonie ! Disons cependant que, portée à un certain degré d'intensité , lorsque , par exemple, le pouls dépasse i 20 pulsations , à moins que ce ne soit chez un jeune enfant, la fièvre, quelle qu'en soit d'ailleurs la cause exei* tante, est un signe toujours fâcheux.

Quoiqu'il ne soit pas possible d'établir de règle absolue , on peut néanmoins avancer que le type continu est généralement plus grave que le type intermittent , et que, dans les pyrexies de cette dernière espèce, le pronostic est d'autant plus fâcheux que la fièvre se rapproche davantage de la continuité. L'appareil fébrile chronique est généralement plus fâcheux que la fièvre aiguë , parce que le premier, cSmme nous l'avons vu, se lie presque toujours à des altérations très graves, et qui même sont ordinairement mortelles. Le pronostic sera donc ici essentiellenient subordonné à la nature de l'altération organique et à la facilité avec laquelle ou peut l'enlever ou l'amoindrir.

. La fièvre indique, en général, plus de danger aux deux extrêmes de la vie, moins pent-être par elle-même que par la gravité qu'acquièrent , diez le très jeune enfant et chez le vieillard , la plupart des maladies fébriles. Cependant , chez les enfants, surtout chez ceux qui ont dépassé cinq ou six ans , il ne faut pas, à la vue d'une fièvre intense qui débute, se hâter de porter un pronostic grave, car il arrive fréquemment d'observer à cet âge des accès fébriles violents avec agitation, délire oîi sonmolence, qui néanmoins se dissipent en dix ou vingt-quatre heures. U importe encore de ne |)as oublier , pour le pronostic , qu'une phlegmasie d'égale étendue excite presque toujours plus de fièvre et réveille généralement un plus grand nombre de troubles sympathiques chez l'entant que chez l'adulte, chez l'adulte que chez le vieillard , chez lequel les organes les plus importants atteints des altérations les plus profondes retentissent quelquefois à peine sur les autres appareils. De là le précepte si important en nôédecine pratique , de prendre en considération, chez les vieillards, les moindres dérangements de la santé, surtout ^and il existe de la fièvre; car ce qui ne semble être qu'une indisposition est souvent chez eux l'indice d'une maladie grave.