URINAIRES

De J'inlIamnMitian def reins.

Jusque dans ces derniers temps on a compris sous le titre de népftrite les inflam*

Mions aiguës et chroniques des divers tissus qui entrent dans l'organisation des

RiDS. Cependant les recherches des observateurs modernes, particulièrement celles

èBrigbt et de Christison en Angleterre, ainsi que les beaux travaux de M. Rayer

€0 Fnoce, ont démontré que l'inflammation pouvait affecter des sièges différents.

Cest ainsi qu'on la voit envahir isolément les subsUnces corticale et tubuleuse, ou

kien la membrane interne des calices et surtout celle des bassinets : on nomme la

franîère néphrite, et l'on réserve à cetle dernière la dénominaUon de pyélite.

Ces deax espèces d'inflammations coexistent souvent chez le même individu , ei

peuvent se montrer l'une et l'autre ^ l'étal aigu et ^ l'état chronique. Les auteurs,

T. I. — e» *WT. '^

h^O DES INFLAMMATIONS.

et M. Rayer sartout, ont encore admis plusieurs espèces ou variétés d*îi lions rénales, en ayant surtout égard aux causes qui les produisent ou an: stances dans lesquelles elles se développent : c'est ainsi qu'on a admis une rhumatismale et une néphrite goutteuse; mais la description qui en a él est tellement vague et confuse qu'on n'y reconnaît point les traits d'une distincte : aussi n'en parlerons-nous point. Quant à la maladie à laquelk leur Bright a donné son nom, et que quelques auteurs ont considéra coi variété de l'inOammalion rénale, nous en renvoyons l'étude à la fin du car nous ne saurions considérer cette maladie autrement que comme ui de nutrition spéciale au tissu des reins, et à la production db laquelle Tii tion n'a aucune part : c'est ce que nous chercherons à établir plus tard.

BeU néphrite.

Caractères anatomiques, — Dans le premier degré de l'inflammation, o

les reins augmentés de volume, en totalité ou en partie, suivant que la

est générale ou partielle. Â l'extérieur de l'organe existe une coloration ç

du rouge au brun foncé : elle est uniforme ou bien elle est disposée par

par arborisations finies ou par piquetés, dans l'intervalle desquels on dii

l'œil nu ou à la loupe une foule de petits points. Ceux-ci sont d'un rouge

rarement ils sont noirs, et ne font aucun relief; disposés en lignes, ils si

ment groupés entre eux ; ils sont visibles à la coupe de la substance cortica

ils estent surtout à la surface de l'organe. Ces corps ne seraient autr

d'après M. Rayer, que les glanduies de Malpighi très injectées. En di^

reins longitudinalement et dans toute leur épaisseur, ou reconnaît que

stances tubuleuse et corticale ont plus de consistance ; elles sont ordiu

friables, plus rarement on les trouve ramollies; elles sont, en outre, d'i

plus ou moins foncé, à cause de la grande quantité de sang qu'elles coDi

et qu'on voit s'écouler lorsqu'on incise l'organe, ou bien lorsqu'on I

entre les doigts. A côté de ces parties injectées, M. Rayer en a quelqnefo

d'autres oà la substance des reins était anémique ; mais cette altération se i

plus communément dans l'affection qu'on nomme maladie de Bright. L

que je viens d'éfiumérer constituent le premier degré de la néplirite. U c

dant assez rare de les constater sur le cadavre, attendu que l'inflammation

n'a une issue funeste qu'à une époque beaucoup plus avancée, et lorsqu

puration s'est déjà formée dans les tissus. Dans ce cas, le pus se rencontr

dans la substance corticale ; il y est rarement infiltré, mais presque toujo

trouve réuni en petits foyers solitaires ou multiples, du volume d'un pois

noisette. Plusieurs de ces abcès peuvent former par leur réunion une <

plus vaste. Toutefois l'espèce de néphrite que nous étudions actuellemen

rareiDent des abcès très étendus. Les vastes suppurations qui occuf

un rein dépendent bien moins, comme l'a démontré M. Rayer, d'une

simple que d'une inflammation primitivement développée dans les calio

le iMSSinet (Voir plus bas Pyélite, ) L'émincnt observateur que je viens d

également qu'au lieu de pus on peut trouver infiltrée dans la substance

' une lymphe plastique, semblable à celle que nous avons signalée dans ta

Presque toujours elle forme des plaques grisâtres ou jaunâtres qui font i

surface de l'organe et ont un volume variant depuis celui d'un grain de casB

celui d'une noit. Cette altération serait presque constante, d'après M« Ri

DE LA NÉPHniTE. 2l5i

b néphrite, qu*il nomme rhumiUismale ; elle n*a pourtant rien de caractéristique, attendu que la même lésion a été trouvée chez des individus succombant à Taction de poisons morbides. Dans quelques cas aussi ou a trouvé, dans la substance corticale surtout, des concrétions d'acide urique avec congestion du tissu ; et Ton a parfois considéré cette lésion comme propre à caractériser une forme de néphrite <pi*oo a nommée goutteuse,

La gangrène des reins est une altération qui jusqu'à prosent a été peu observée. Oa la reconnaîtra à )a couleur livide, brunâtre, des tissus, à leur ramollissement, et surtout àTodeur caractéristique qu'ils exhalent.

Lorsque la néphrite simple existe à l'état chronique, les reins ont le plus souvent un volume moins considérable ; ils sont atrophiés, durs, plus pesants; leur surface, plus ou moins marbrée, bleuâtre, ardoisée, quelquefois presque pâle et oomme anémique, est marquée par des saillies ou par des dépressions, dont quelqoes unes sont le résultat de cicatrices. Les premières sont constituées, tantôt par la substance corticale, qui semble avoir subi dans ce {X)int un peu d'hypertrophie ; d'antres fois, elles sont formées par un épanchement de matière fibrineuse dans fiotersticc des tissus.

Symptômes, mai^che. — Suivant M. Rayer, l'invasion de la néphrite aiguë serait presque toujours marquée par un frisson plus ou moins prolongé ; la douleur le sut de près. Celle-ci est communément sourde, continue, profonde, et ne se réveille parfois que lorsqu'on comprime fortement la région rénale. Elle peut occuper on seul rein ou bien les deux à la fois: dans ce dernier cas, elle prédomine dans on des côtés; la pression l'exaspère presque toujours. Il en est de même fort aouveot des mouvements de flexion du tronc, des secousses de la toux et du déçubititt en supination. Fixée presque toujours au niveau de l'organe malade, elle s'irradie souvent vers le diaphragme, mais surtout vers les uretères, vers la vessie, les testicules ou les aines, où elle retentit d'une manière très i>énible. Il arrive même parfois que la douleur est beaucoup plus vive vers la vessie que dans les loml)e5. Quoique dans la plupart des cas, les reins enflammés soient en même temps augnnités de volume, cependant 11 est rare qu'ils forment une tumeur appréciable par k palper de Tabdomen, et même par la percussion. Par ce dernier mode d'exploration 00 peut pourtant les circonscrire quelquefois assez exactement, surtout si la pnk abdominale antérieure, peu épaisse et très flasque, se laisse assez déprimer pour permettre d'arriver sur l'organe malade. L'urine, dans la néphrite, est toujours altérée dans sa quantité et dans ses qualités; elle est communément moins abondante; elle peut cesser momentanément d'être sécrétée, non seulement lorsque les deux reins sont aflectés simultanément, mais encore lorsqu'un seul est malade, ce qui s'explique par la sympathie que le rein afTeclé exerce sur son congénère. Euminée quant à ses propriétés physiques et chimiques, l'urine dans la néphrite simple est parfois un peu sanguinolente, ce qui lui donne alors une couleur foncée ; Tacide nitri<iue et la chaleur y dévoilent assez souvent la présence de l'albu- BÎAe; mais ce produit n'y existe ordinairement qu'en petite quantité et d'une ma- ■ière tout à fait passagère. L'urine dont nous parlons est à peine acide; souvent aile est neutre, ou même alcaline, et contient moins d*acide urique et d'urates qa*& l'état uormaL On y rencontre aussi des dépôts muqueux ou purulents, ce qui. d'après M. Rayer, indique bien moins une phleginasie des substances corticale et tubaleuse que celle des calices, du bassinet, des ui*etères et de la vessie. Dons la néphrite, l'urine n'a donc aucun caractère constant, et par conséquent caractéristique.

i!l52 DES INFLAMMATIONS.

I^ néphrite s*accompagne toujours d'un mouvement fébrile plus ou moins intense, et proportionné à Tintensité de )a maladie ; presque toujours aussi oo remarque quelque dérangement du côté des fonctions digestives, comme noe bouche mauvaise, des nausées, des envies de vomir et de la constipation. Rarement il existe des symptômes graves de malignité ou de putridité, comme du coma, du délire, de la prostration, des dents et une langue fuligineuses, et des redoublemenls fébriles simulant des accès de fièvre rémittente pernicieuse. De pareils accidents sont, en effet, excessivement rares ; on ne les observe guère que dans les cas oà, la néphrite étant double, la sécrétion urinaire est suspendue. On conçoit qu'il doit en être de même dans les cas où, un rein unique existant, rinflammation vient à Tenvahir dans sa totalité.

Terminaisons, durée. — La néphrite se termine ordinairement par résolution; on voit alors les symptômes précédemment énumérés disparaître peu à peu, et la sécrétion urinaire revenir à son état physiologique. La maladie a alors une durée qui varie entre sept et quinze jours. La terminaison par suppuration n'est guère annoncée que par des signes rationnels: tels sont la persistance de la fièvre, les redoublements nocturnes, les frissons irréguliers, les sueurs et les acddenti typhoïdes. La présence du pus dans Furine, que beaucoup de personnes signalent comme un phénomène constant, est, par contre, assez rare. D'ailleurs elle indique peut-être moins une néphrite parenchymateuse qu'une inflammation primitive oo consécutive du calice ou des bassinets. Dans les cas rares où la néphrite est suivie de gangrène, les symptômes typhoïdes sont encore plus marqués ; la prostration est extrême; l'urine est noire, fétide: on l'a comparée alors à de l'eau de fumier. Quand il y a suppuration comme lorsqu'il y a gangrène, la mort arrive tantôt par suite des désordres dont le rein est le siège, tantôt par le développement d'one phlcgmasie du péritoine ou du tissu cellulaire péri-rénal.

Enfin, l'inflammation passe souvent à l'état chronique. Nous avons vu dans ce cas que le tissu rénal était atrophié ou induré ; mais on n'est pas encore fixé sorli natm*e des accidents qu'on observe alors. Quelques malades éprouvent unedonleiir habituelle dans les reins ; leur urine est peu acide ; parfois elle est neutre on mâoie -alcaline ; les extrémités inférieures sont faibles ; enfin ils maigrissent et leur constitution s'altère. Cependant, dans une foule de cas, les lésions qui caractérisait la néphrite chronique existent sans exciter aucun trouble bien appréciable dans la santé. Comme M. Aayer le dit avec grande raison, il est impossible d'établiraujoord'hui jusqu'à quel point l'induration rénale doit être portée pour être incompatible «vec l'exercice à peu près régulier de la sécrétion urinaire. Quoi qu*il en soit, 8 résulte surtout des recherches de ce médecin que dans la néphrite chronique, tde que nous la comprenons ici, les urines ne sont presque jamais purulentes; Fétat trouble qu'elles présentent souvent dépend de la grande quantité de phosphates qui y sont suspendus. La néphrite chronique a une durée longue et toujours indéterminée ; elle offre souvent des exacerbations.

Diagnostic, — Une douleur plus ou moins vive au niveau des reins, la dhnioa* tion de la sécrétion urinaire, l'état alcalin ou neutre de l'urine, oo tout an moÙK une diminution dans l'acidité de ce liquide, sont, avec la fièvre, les frissons d'invasion et les troubles des organes digestifs, les seuls signes qui puissent indiquer une inflammation aiguë de la substance des reins. L'existence de l'inflammadoi chronique sera surtout déterminée par la présence d'une urine alcaline; car, quoique Talcalinité de ce liquide se rencontre dans quelques circonstaniDea, notamment chez les sujets affaiblis par l'abstinence, cependant il résulte des recherches

DE LA NÉPHRITE. h5^

de M. Rayer qu'une urine alcaline, décolorée, rendue trouble par lo dépôt des phosphates au oioment de son émission, est, dans la plupart des cas, l'indice d'une inflammation chronique des reins. Nous verrons bientôt eh quoi la néphrite simple diffère de la pyélite. Je renvoie également aux articles Calculs urinaires et hépa-^ tiques, aux articles Lumbago, Péritonite et Maladie de Bright, pour compléter le diagnostic différentiel de la néphrite.

Pronostic. — La néphrite simple survenant chez un sujet bien portant est eommunément une affection peu grave, dont l'issue est presque toujours favo- \ nble: mais il n'en est plus de même dans les cas où les deux reins sont simultanément atteints, surtout lorsque la phlegmasie survient consécutivement h quelque grave altération des voies urinaires. La terminaison par suppuration est grave et cotrafoe souvent la mort après une véritable fièvre de consomption. (Voir plus bas . ïvtide Pyélite.)

] Etiologie, — La néphrite, rare dans l'enfance, plus commune chez les adultes, et sartoot chez les vieillards, affecte un plus grand nombre d'hommes que do femmes. Il est douteux que le rein gauche soit plus sujet à s'enflammer que le droit. La néphrite peut être tout à fait spontanée; mais le plus souvent elle succède à une violeace extérieure (plaie, contusion), ou bien elle est produite par d'autres causes qui agissent mécaniquement : tels sont les calculs dans les calices et dans le basrinet, ou bien une accumulation insolite d'urine dans ces parties, par suite do qodqae obstacle à son écoulement situé sur un des points des voies urinaires. L'administration et même l'abus des diurétiques est une cause fort rare de né* phrite; il en est de même des refroidissements. Nul doute que la néphrite ne nnienne quelquefois dans le cours des autres maladies aiguës et chroniques; mais si l'on excepte les affections des voies urinaires qui peuvent avoir une in-* ftnence directe pour sa production ainsi que l'infection purulente du sang, nous n'en voyons aucune autre qui prédispose manifestement à la néphrite. Nous croyons surtout, contrairement à M. Rayer,, que la néphrite est très rare dans le coors de la fièvre typhoïde et du rhumatisme articulaire. Quant aux souffrances féoales qu'on observe chezquelques goutteux, il n'est pas encore démontré qu'elles dépendent, ordinairement du moins, d'une inflammation, soit aigutS soit chronique, do tissu des reins.

Traitement. — A la néphrite aiguè il faut oppo^r un traitement antiphlogis- Ijqae dont l'énergie sera proportionnée à l'intensité de la phlegmasie : ainsi on pratiquera une ou plusieurs saignées générales et locales; on couvrira les lombes do Qtaplasmes émollienls; on plongera les malades dans un bain tiède prolongé; on donnera des boissons douces, mucilagineuses, et l'on opérera une légère révulsion nr le tube digestif à l'aide de pui^atifs doux. Si les accidents typhoïdes étaient un shitacle absolu à l'administration des aniiphlogistiqucs, si la prostration était grande, S n'y aurait d'autre indication qu'à soutenir les forces par l'emploi des toniques et des cordîanx. Mais presque toujours ces moyens sont impui.ssants pour prévenir BDe terminaison funeste.

Lorsque la maladie a passé à l'état chronique, il peut être utile de recourir à une éminioo sanguine locale, si aucun traitement n'a encore été employé ; mais il faut alors insister spécialement sur la médication révulsive: ainsi des vésicatoires, et miens encore nn ou plusieurs cautères ou moxas, seront placés sur la région lombaire; si la constitution est affaiblie, on tâchera de la fortifier par les amers, par les martiaux, par une nourriture analeptique. A l'aide de ces moyens, ou fera cesser pins sâreoient ralcalinité de l'urine, et l'on |>réviendra mieux la précipitation des

h'ûU DES INFLAMMATIONS.

phosphates qa*on ne le ferait par 1* usage des acides végétaux et minéraux, qu'on t coDseillés en pareil cas, et dont Tulililé est contestable. En même temps le oeq>s sera couvert de flanelle de la tête aux pieds, et Ton placera les malades dans ks meilleures conditions hygiéniques; enfin, on veillera à ce que l'orine séjourne le xnoïm possible dans ses réservoirs. Si, par exemple, un rétrécissement de l'urètre ou rhypcrtrophic de la prostate s'opposaient à son excrétion, on devrait pratiquer fréquemment le cathétérisme. Lorsque des accidents aigus sunicnoent, il faut les combattre par une application de ventouses, et suspendre momentaoéoiem la oé* dication tonique.

De la pyélite.

Sous le titre de pyélite (irucXo;, pelvis), M. Rayer a décrit l'inflammatioa aiguë et chronique du bassinet et des calices. On en distingue deux espèces principalef, qui sont : 1" la pyélite produite par la présence d*un corps étranger (calculs, vers, acéphalocystes, etc.); 2*" la pyélite qui survient sans le concours de cette canse. Mais celle-ci est tellement rare, qu'on pourrait presque décrire la pyélite comme une forme de néphrite, qu'on nommerait calctUeuse, maladie sur laquelle M. Cho> mel a publié, en 1837, un travail important dans les Archives de médecine.

Caractères^ anatomiques, — Dans la pyélite aiguë, on trouve la membrane moqueuse des calices et du bassinet injectée, rouge, épaissie, friable, ramollie, ulcérée ou tapissée de productions pseudo-membraneuses. Le tissu cellulaire nb* jacent est quelquefois infiltré de sérosité ; le bassinet et les calices, plus on moios élargis, contiennent de l'urine mêlée ordinairement à une certaine quantité de sang ou de mucus purulent; on y trouve aussi le plus souvent du sable, des gn* viers ou dés calculs.

Dans la pyélite chronique, la membrane muqueuse est d'un blanc mat oo a^ doisée ; sa surface est parfois hérissée de petites vésicules semblables à des sodimina : elle offre un épaississement qui peut être assez considérable pour oblitérer les calices; enfin, on la trouve quelquefois ulcérée, plus rarement gangrenée. U maladie étant presque toujours symptomatique de la présence de graviers ou de calculs, on rencontre ces corps étrangers accumulés en plus ou moins gnal nombre dans le bassinet, dans les calices et même dans l'uretère. Presque toajooit, par suite de leur volume et de l'obstacle qu'ils apportent à l'écoulement de l'urine, les calices et le bassinet se dilatent; puis, par la pression constante que rurioect k pus accumulés exercent de dedans en dehors, la substance rénale finit par pi^ ftiper à l'inflammation ; d'autres fois elle y reste étrangère, mais elle s'atropiiie Dans ces deux cas , le rein finit par être transformé en une vaste poche muld* oculaire pleine de pus, d'eau, de graviers, de calculs. Chacune des lo^ est formée par l'ampliation des calices, qui rarement communiquent directement entre eux, mais seulement à l'aide du bassidet énormément distendu. Ces graves ahératieni peuvent cependant exister dans le rein, bien qu'on ne rencontre aucun calcul dam cet organe ; mais le corps étranger, cause première de toutes les lésions qu'oi observe, se trouve souvent alors dans la vessie, et la dilatation considérable qœ l'urètre correspondant a subie est une preuve certaine que la concrétion Uthiqie y a séjourné plus ou moins longtemps. Le rein ainsi altéré a contracté des aÂèrences avec les parties voisines; sa cavité peut communiquer avec le tissu oelliH lairc ambiant et avec le côlon ; à gauche avec la plèvre et le poumon; à droite atec des abcès développés dans le foie. Dans la plupart des pyélitcs chroniques gra^'ei, l'nne des substances rénales, et souvent les deux à la fois, sont enflammées et sop-

D£ LA PYÊLITfi. 4j5

8 {pyélo-népkriie); c9iT rinflammation , primitivement bornée au bassine! c cafices, a une grande tendance à se propager à la substance des reins, tandis B contraire n*a presque jamais lieu (Rayer). Enfin, dans des cas où le rein , nt pas subi une grande distension, est revenu sur lui-même, et lorsque les dus se sont rétablis, on trouve cet organe transformé en une poche cdluloise logeant un calcul ; les vaisseaux sont en outre oblitérés , c*est*à-dire 'individu a vécu alors avec un seul rein. M. Chomel a cité dans son Mémoire it de ce genre, qui est sans contredit un des plus curieux que Ton connaisse. tnpiômes, — La py^*lite reconnaissant presque toujours pour cause la préd'un calcul et son déplacement, on s*expliquera pourquoi, contrairement à part des autres phlcgmasies, on observe si rarement des prodromes. Le début Section, en eiïet, presque toujours brusque, est marqué par cette réunion nptômes que nous décrirons dans le tome suivant comme caractérisant les de colique néphrétique. Toutefois ces accidents n'appartiennent pas prédséà on travail inflammatoire, puisqu'il suffit que le corps étranger soit expulsé phcé pour qu'ils disparaissent presque instantanément Mais pour peu qu'ils loDgent, on voit bientôt des signes d'inflammation survenir. En général, alors, ileor diminue d'intensité; les malades n'accusent plus qu'un sentiment de teor; quelquefois |)ourtant la douleur se réveille, plus vive par instants « spontanément, le plus souvent pendant les mouvements, les secousses de s on par la pression qu*on exerce sur le rein malade. L'urine est très variable MTt; souvent, en efl'ct, elle ne diffère pas de l'urine normale; d'autres fois elle Bguinolente, chargée de mucus qui se dépose à sa surface par le refroidisse- : presque toujours elle est acide, à moins que les reins ne contiennent des s phosphatiques ; dans ce cas, elles sont troubles et alcalines au oxHDent de ision. En même temps divers phénomènes sympathiques ont lieu surtout du les organes digestifs et circulatoires : ainsi les malades ont perdu l'appétit; la rt ont des nausées, des vomissements bilieux, de la constipation, une certaine intion du |X)uls, une chaleur fébrile et du malaise.

rehe^ terminaisons, — Souvent il suffit que le corps étranger se déplace ou ioît expulsé |)our que la phlegmasie se tennine par résolution, mais d'aatres oialaise persiste ; bientôt il s'y joint aussi quelques frissons irréguliers, et la I réfiale devient le siège de douleurs pulsatives et d'un engourdissement qui ilongc |)arfois vers le membre correspondant. Quelques malades éprouvent ^maturii^s abondantes; chez la plupart, les urines sont seulement troubles, sentes, et contiennent une plus ou moins grande quantité de pus. Apri'S avéft pendant quelque temps des urines purulentes mêlées souvent }à des grawers, oap de ces malades se rétablissent; mais il est rare que les mêmes accidents ^eprodui^ent pas au iMut d'un temps |)lus ou moins long; enfin, après plude ces rechutes, les individus dépérissent et sucDjml)ent acddenis suivent , en général , une marche continue et progres&iveineni late. Lorsque toute communication a cessé entre le rein et la vessie, l«* |)rule ces organes peut être distendu par le pus et former une tumeur bosseler, Mdc, qu'on sent dans le flanc; elle défonne et élargit la région loinbain* ipondante, et vient prfois faire saillie jusque dans la fœse iliaque et *«n|>é- OMDt jusqu'à rh\pochoiidre. On dit a\oir, en pareil cas, seiiii plu>ieurs fois ntumear un frémissement fiarticulier produit pr la coIlLsion des calcul», qu'il en ^lit. leai:coii{> do c* > iiia!::des, «*|,ui«és par k-s souffrances c: pir la hectique qui ks miue. bUiLombLut sans que !eur uriue ait jamais été puni*

leote ; chez la plupart pourtant, du pus est excrété avec ce liquide. L'écoolemeiit du pus dans la vessie peut êire continu, mais il est intermittent, si un obstacle s*oppose momentanément à son excrétion ; dans ce dernier cas, Turine rendue ï différentes époques de la journée a des qualités différentes. Quand le pus sorlea grande quantité , on observe communément un affaissement considérable de h tumeur ; puis celle-ci reprend son volume aussitôt que le liquide s*e8t reprodnîL Nous avons vu que ces abcès pouvaient aussi «e faire jour dans le côlon, difll le duodénum et dans Testomac. Dans les deux premiers cas, le pus s'échappe pv les selles ; dans le second, il est rejeté par le vomissement ; plus rarement il perfore le diaphragme et le poumon gauche pour être expulsé au dehors de la mêriK manière que le sont les vomiqucs (1). L'abcès peut s'ouvrir encore dans le péritoine ou dans le tissu cellulaire qui entoure le rein : dans le premier cas, oi observe des accidents de péritonite suraiguë et mortelle en peu d'heures; dans le second, il y a souvent des signes d'une phlegmasie diffuse dans la région lombaire, dans le flanc et à l'hypogastre. Le pus peut se frayer encore une route à traven les parois abdominales elles-mêmes; quelquefois, fusant au loin, il va formera véritables abcès par congestion au voisinage des anneaux inguinal et crural ; quelquefois, enfin, l'abcès s'ouvre successivement dans plusieurs des points que je viev d'indiquer, et alors on voit le pus s'échapper simultanément par toutes les voia, ou bien l'excrétion se fait alteitiativemcnt par l'une ou par l'autre. Quel que soit d'ailleurs le mode d'évacuation que la nature ait choisi, toutes les fois que le pus s'échappe au dehors, les malades sont momentanément soulagés ; mais ils ne tardent pas à succomber dans le dernier degré de marasme (phthisie rénale), à moitf que quelque complication ne vienne hâter le terme fatal ; car il est peut-être saai exemple que l'abcès rénal qui a produit les désordres dont nous avons parlé ait jamais guéri ; il n'en est plus de même lorsque l'abcès a été assez peu considérable pour ne pas former de tumeur appréciable, (^hez les individus qui se réublissenU complètement après avoir rendu du pus pendant longtemps , il ne M pas supposer qu'il y a eu guérison complète , et que le rein , revenu à son étH physiologique , ait repris ses fonctions ; loin de là : car, dans ce cas , l'org^na malade s'est atrophié et s'est converti en une coque fibreuse ou fibro-caitilagineuse au centre de laquelle est un calcul plus ou moins volumineux. La sécrétioa urinaire se fait donc alors uniquement par le rein opposé; celui-ci a soaveii acquis un volume plus considérable en rapport avec l'activité plus grande de sa fonctions. On conçoit que si, dans ces cas de rein unique, un calcul sabitenieiil g^gé dans son uretère venait à suspendre pendant quelques jours la sécrétioi urinaire, la mort arriverait nécessairement au. milieu de symptômes typhoïdes et cérébraux.

il est un accident qui ne paraît pas être fort rare dans le cours de la pyélile et de la néphrite chronique, c'est la paraplégie. Signalée en Angleterre par le docteur Stanley, et en France par M. Rayer, qui en a publié cinq observations dans soa important ouvrage, elle a été plus particulièrement étudiée par M. Leroy d'ÉtioUei fils, dans sa thèse inaugurale soutenue en 1850 (n° l/!i6). La paraplégie des exUémités inférieures se déclare le plus ordinairement chez des individus qui coDunencent par avoir un obstacle au col vésical, lequel produit bientôt un catarrhe da réservoir urinaire, et consécutivement une inflammation des bassinets et des reins. 11 est rationnel d'expliquer la paraplégie par les larges communications qui exis*

(i) Voir uoe aiceUenle llièse de M. |jifpncveu. Paris, année 1838.

DE LA. PÏÉLITE. h5l

ent entre b moelle et le grand sympathique; celui-ci, influencé par ralTection inale, agit à sou tour sur la moelle qui perd son énergie sans que son tissu pré-* ente cependant aucune altération appréciable.

Diagnoitic. — La pyélite calculeuse diffère de la néphrite simple, et se distingue le tontes les autres aiïections par la violence de la douleur rénale, par la gravité jes symptômes généraux et sympathiques au début, piar la diminution et la sus-< lensîon de la sécrétion de Turine. Celle-ci, lorsqu*elle est excrétée, est presque oQJonrs très acide, mêlée d'abord à du sang et à du mucus; plus tard elle contient In pns. La présence du pus dans T urine n'indique pas pourtant nécessairement une liilegmasie rénale ; c^r Turine peut cii contenir dans le cours des cystites aiguës et ihroniqnes , ou bien encore lorsqu'un abcès cxtra-péritonéal s'est fait jour dans es foies urinaircs. Mais, indépendamment du siège diiïérent de la douleur dans la lyéfe-néphrite et dans la cystite, on reconnaît que dans celle-ci l'urine est presque oojonrs glaireuse et visqueuse, tandis que, dans l'inflammation simple des calices t du bassinet, il y a dysurie avec dépôt de pus véritable. Lorsque le rein distendu lir le pus forme saillie dans le flanc et dans les lombes, on déterminera quelle st la nature de la tumeur en raison de la douleur rénale qui existe, ainsi que par a présence du pus et du sang dans l'urine. Si l'abcès s'ouvre dans le côlon, dans 'estomac ou dans le poumon, on précisera le siège primitif du mal en ayant égard m accidents graves que les malades ont présentés du côté d'un des reins, à cause Nisii de l'odeur urineuse que le liquide exhale souvent, et de son mélange avec des aknls uriques. Dans quelques cas, d'ailleurs, l'abcès communiquant en môme lemps plus ou moins largement avec l'uretère et la vessie, des gaz s'échapperont psr l'urètre mêlés à l'urine et au pus. L'abcès , n*ayant souvent aucune commu* lîcation avec l'exléricur, et ayant néanmoins acquis un volume considérable, pour* tait être confondu avec des tumeurs formées par les organes voisins, notamment avec des tumeurs de la rate, du foie, de l'aorte, des ovaires ou bien avec un amas de matières stercoralcs, etc. Mai», indépendamment des troubles spéciaux qu'on WNe dans la sécrétion et l'excrétion de Furine, on constate aussi diverses altéralions de ce liquide, lesquelles ont précédé et qui le plus souvent accompagnent MM les tumeurs rénales, tandis que rien de pareil n'est observé dans les tu- Mirs formées par d'autres organes. Nous verrons, en outre, en parlant de ces émières, qu'il est possible, par une exploration attentive, et surtout à l'aide de h palpalion et de la percussion, et en ayant égard au mode de développement de la iamenr, d'arriver presque toujours à poser un diagnostic précis. EnGn, pour cod|| pKter, il nous resterait à exposer comment on parviendrait à distinguer les abA les reins des autres tumeurs de cet organe. Mais pour éviter des redites , nous muterons ce- sujet en parlant des hydronéphroses et des productions cancéreuses les reins.

Pronostic. — La pyélite est toujours une afl'cction grave , car elle se termine mrrent par suppuration. Le danger est grand lorsqu'un abcès s'est formé dans le rein; car bien que quelquefois la guérison s'opère, comme celle-ci entraîne sourent Tatrophie de l'organe, les individus ne vivent plus qu'avec un rein , et si par nalhear celui-ci venait plus tard à être enflammé par une cause quelconque, ou i un calcul obstruait momentanément son uretère, la mort en serait la suite inéitsbie. Le pronostic est surtout extrêmement fâcheux lorsque le rein forme une nmenr considérable, et alors, quel que soit le point du corps que l'abcès choisisse MNir se TÎder au dehors, la mort est presque certaine. Une des terminaisons les ihis fâcheuses est celle dans laquelle l'abcès se vide par le tube intestinal; car si le

&58 DES INFLAliMATlONS.

rein, n'étant pas complètement détruit, sécrète encore de l'urine, ce liquide, en étant versé continuellement dans rinlestin, détermine une inflammation ulcéreuse de cet organe, ce qui devient uaa nouvelle cause de marasme et accélère ainsi le terme fatal

Etiologie, — La pyélitc est très rarement spontanée ; dans la presque totalité des cas elle reconnaît pour cause la présence de graviers ou de calculs, qui agisKot tantôt directement sur les parois par leur nombre ou par leur volume, ou bien en* core parce qu'un de ces corps, surtout s'il est hérissé d'aspérités, s'introduit dam des conduits trop étroits. Dans tous ces cas la py élite est souvent partielle ; mais ti le calcul engagé dans le goulot du bassinet ou dans l'uretère oUitère complètement ces conduits, la pyélite survient alors par suite de la distension que le calice et le bassinet éprouvent consécutivement à l'accumulation de l'urine. On conçoit que toutes les causes qui, sur toute la longueur des voies urinaires, s*oppo6eroot à la libre excrétion de l'urine, comme les rétrécissements de l'urètre, la paralysie de la vessie , l'hypertrophie de la prostate , les tumeurs comprimant leg ure« tères, etc., seront tout autant de causes très actives d'inflammation de la mem- i brane interne des reins. Celle-ci est, d'après Rayer, parfois consécutive k la bien* norrhagie, surtout après la suppression brusque de l'écoulement; elle est auw quelquefois produite par les cantbarides à la suite de l'application de vésicatoires. jgnfin, dans les cas où des calculs existent dans ces organes, toutes les causes capables de les déplacer ou de les agiter fortement, comme les secousses du tronc, éprouvées surtout pendant l'équitation ou dans une voiture mal suspendue, sont à des <:auses efficientes de la néphrite calculeuse.

Traitement de la pyélite. — Lorsque les accidents sout dans toute leur acuité, il faut leur opposer le traitement antiphlogistique ordinaire , et insister en même temps sur l'emploi de Topium pour calmer les douleurs ati*oces qui marquent b première période de la maladie. On donnera ce médicament par la bouciic et a lavement jusqu'à effet sédatif; on coninicnccra par 5 ou 10 centigrammes, suiviflt la violence des douleurs ; on proscrira une nouvelle dose de 5 centigrammes et plus, tous les trois quarts d'heure: nous avons eu |)areillc circonstance doui plusieurs fois jusqu'à 60 centigrammes d'opium en trois ou quatre heures uns produire d'effet narcotique. Si dans toute espèce d'inflammation rénale il est rationnel de s'abstenir des diurétiques et de toutes boissons prises en abondance, a(a de ne pas trop faire fonctionner l'organe malade, ce précepte doit surtout ètn suivi dans cette forme de la néphrite qui s'accompagne si souvent de l'occlusioii ^n des uretères. Si l'on est assez heureux pour enrayer les accidents, et si Ici Wlades se rétablissent, qu'ils aient ou non expulsé le calcul, on devra les mm* mettre au régime le plus pro))re à empêcher la formation de nouveaux corps étran* gers ou l'accroissement de ceux qui existent. C'est dans ce but qu'on prescrit régime végétal, l'usage de boissons abondantes, et surtout l'emploi de quelqi eaux minérales, telles que celles de Vichy, de Balaruc ou de Contrexeville, qui agissent à la fois par leui^ propriétés chiiui(|ues et diurétiques. Ce traitement coavient encore lorsque la présence du pus dans Turine indique une suppuration dei reins; il faudra, en outre, dans ces cas si graves établir une forte révulsion es appliquant plusieurs cautères au niveau du reinaltéré. Enflu, lorsque lereîa, augmenté de volume et distendu par le pus, tend à se faire jour à travers les tég«« ments, il faut hâter ce mode de terminaison. Si l'abcès est su]>erûciel, et s*il adbère aux parois, ou pratiquera hardiment une large incision; dans le cas contraire, «i arrive dans le fbyer par des applications successives de potasse caustique, couMK nous l'indiquerons en traitant de^ acéphalocystes du foie.

DE LA CYSTITE AIGUE ET DE LA CYSTITE CHRONIQUE. h5^

9e la cystite aiguë et de la eystîte elironn|iMi«

Quelques auteurs, à l'exemple de Sœmmerriug, a*ont compris sous la déoomi- Bition de cyuite que Finflammalion profonde de la vessie, c'est-à-dire celle qui evrahit tout à la fois au moins deux des tuniques de Torgaue; réservant le nom keatarrhe vésical à Finflammation qui est bornée à la membraneuse muqueuse. Une pareille distinction n*est point fondée : il importe donc pour la pratique de. cooprendre sous le nom de cystite toutes les inflammations de la vessie , quelle fue soient leur siège et leur étendue; tandis qu'il faut réserver le nom de catarrhe meal à un état morbide particulier, mais non inflammatoire , pouvant être la aile d'une inflammation antérieure , mais se développant le plus souvent aussi nu son concours, et caractérisé par une exagération et par une perversion de. la lécrétibn muqueuse de la membrane interne de la vessie. Le catarrhe constitue 'oBc une affection spéciale , distincte de la cystite , comme la broncborrbée Teit de la bronchite, la gastrorrhée de la gastrite. (Voir plus bas la classe des Sécrétions morbides.)

La cystite doit être distinguée, d'après ses causes, en idiopathique et en sympUmnaiique; d'après sa marche, en aiguë et en chronique; d'après son siège, en nperficielle bornée à la muqueuse, et en profonde ou p/Uegmoneuse, envahissant m moins deux des tuniques ; enfin , elle peut occuper f organe dans toute son (tendue^ ou être bornée seulement à un petit espace. Panni les cystites partielles, I importe surtout de distinguer celle du col.

Caractères anatomiques, — Dans la cystite aiguë , la capacité de l'organe est peiquefois diminuée, plus souvent elle est augmentée, ou bien enfin la vessie couvre ses dimensions normales. La membrane muqueuse, d'un rouge plus ou moins iC est injectée uniformément ou par plaques, ou par pointillé fin. Elle est comme §e, épaissie, plus ou moins friable et ramollie; quelquefois on trouve parà sa surface des concrétions pseudo-membraneuses, grisâtres ou blanchâtres, rtt adhérentes, autour desquelles la muqueuse gonflée forme une espèce de bour- •let, ce qui pourrait faire croire à l'existence d'une ulcération : mais il suffit de la lu légère attention pour éviter cette méprise. D'ailleurs, en exerçant quelques nctioos sur la fausse membrane à l'aide d'une pince, on la sépare, et l'on trouve ^-dessous d'elle la muqueuse plus ou moins injectée et violacée , mais jamais ilcérée. Des ulcérations peuvent néanmoins être la suite de la cystite aigud; on les KiMitiue surtout dans les cas où la phlegmasie a été déterminée par la présence fia ou de plusieurs calculs, ou par le séjour prolongé d'une sonde. Ces ulcérations oistent le plus souvent en petit nombre ; elles n'intéressent ordinairement que la BMMpieose; quelquefois elles envahissent les tuniques subjacentes; elles peuvent nême perforer tout à fait la vessie, ([ui communique alors soit avec le rectum ou le vagin . soit avec le péritoine ou le tissu cellulaire du bassin , suivant les points oà cette lésion sur\ient. Lorsque l'inflammation envahit les tissus subjacents, les liarois sont épaissies, indurées, du pus est infiltré dans le tissu cellulaire et entre les plans charnus de la tunique musculcuse, qui sont devenus plus manifestes. Le pus peut même être réuni en un ou plusieurs foyers isolés, communiquant avec une nippuration étendue de l'excavation pelvienne. Enfin , on a observé parfois des plaques gangreneuses. Celles-ci sont rarement l'effet d'une inflammation simple; presque toujours elles ont Heu dans les points qui ont supporté une \iolente

pression, telle que celle qae produisent un calcul, une soude à demeure ou h tête d'un fœtus pendant Taccoucbemeut.

La cystite qui survient consécutivement à l'absorption des cantbarides est remarquable par la production de fausses membranes dans la vessie ; la muqueuse de cet organe est plus ou moins ecchymosée. Ces mêmes lésions peuvent égalemeat se rencontrer dans les uretères et jusque dans les bassinets ; la substance desreiv est môme parfois plus ou moins congestionnée.

Dans la cystite chronique, presque toujours on obsenc une diminution considérable dans la capacité de Forgane ; la membrane muqueuse, offrant un mélange de coloration rouge, noire, violacée, ardoisée, est épaissie, indurée ; plus sonvcit elle est friable , fongueuse , ulcérée , parcourue par des vaisseaut variqueux. La parois , épaissies surtout en raison de l'hypertrophie du tissu cellulaire et de h tunique musculaire, ont souvent plus de 3 ou 4 centimètres d'épaisseur ; on petf les trouver, comme à l'état aigu, inûltrées de pus, ou le siège d'un ou de plusieoif abcès , ou bien enfin perforées. Les cystites aiguë et chronique coexistent le piv souvent avec diverses altérations des autres organes génito-urinaires , notammeit des reins, qui, de môme que la vessie, contiennent souvent des calculs ; de l'urètre, qui est parfois rétréci; de la prostate enfin, qui est souvent hypertrophiée, etpa^ fois môme ramollie et suppurée. i

Symptômes, — La cystite débute presque toujours sans prodromes et par dei symptômes locaux. Ainsi tous les malades accusent une douleur au bas-ventre ;qv la pression et les mouvements exaspèrent; Thypogastrc est tendu, et souvent k vessie y forme une saillie considérable. Les malades éprouvent des besoins Hqucnts d'uriner, et excrètent, après des efforts très douloureux, quelques cutUerM et souvent môme quelques gouttes seulement d'une urine rouge, brûlante, troaUi et parfois sanguinolente. La plupart accusent également une sorte de tenesmevèt cal, c'est-à-dire qu'ils ressentent un besoin violent de rendre l'urine, etfûniii efforts considérables qui restent sans effet Beaucoup se plaignent d'un pnnlt incommode dans le méat urinairc ; presque tous ont de la fièvre , une soif vive, A ! l'inappétence, des nausées, des vomissements, de la constipation, un état de mafaôe et d'anxiété extrêmes. Cependant la gravité plus ou moins grande des symptAmei généraux et locaux, ou la prédominance de quelques uns d'entre eux est sartXNt déterminée par le siège spécial de la phlegmasie. Ainsi la douleur hypogastricpi est surtout vive lorsque l'inflammation (chose rare d'ailleurs) occupe la pailil supérieure de l'organe : l'urine ne s'accumule point alors dans la vessie, mais db en est expulsée à des intervalles rapprochés. Au contraire, uu sentiment de pestt* leur ou un prurit incommode au périnée, la rétention d'urine, l'ischurie, le téncnN vésical, sô remarquent dans la cystite du col. Dans ce cas, le catliétérisme est rendi souvent impossible par le gonflement ou l'état spasmodique de la portion prostatique de l'urètre; et lorsqu'on parvient à introduire l'instrument, il produit me douleur tellement atroce en arrivant dans la vessie , qu'on est obligé quelquefois de le retirer avant même d'avoir pu évacuer l'urine. Le toucher par le rectum, et souvent même la simple introduction d'une canule de seringue , excite des douletirs très vives : la défécation ou la simple émission des gaz en réveille de pareilles. Ces excrétions peuvent être empêchées lors(|ue l'inflammation a gagné toute la pM recto-vésicale; dans ce cas, la constipation et le météorismc sont une noavefc cause de souffrance et d'anxiété. £nfin , dans l'inflammation du bas-fond de b vessie, on a vu plusieurs fois les tissus, épaissis, boursouflés, produire robliténtion complète de l'orifice vésical de l'im des uretères ou de ces deux conduit!