DES ANÊVRYSMES DE L*AORTE PECTORALE

onTeiture est le point où les tuniques interne et moyenne se sont rompues, ulcérées, et out permis au sang de refouler et de distendre la tunique celluleuse, qui forme alors à elle seule le sac anévrysmal Celui-ci est, en général, reuforcé, en outre, par le tissu cellulaire ambiant, par la plèvre, et quelquefois aussi par quelques-uns des organe» Toisins. Ce sac est plus ou moins épais et résistant; il peut, en effet, a\oir quelques lignes d'épaisseur, ou bien être aussi ténu qu'une feuille de papier à lettre. Sa face interne est rugueuse, inégale, couverte d'incrustations osseuses, cartilagineuses, et sa cavité est ordinairement remplie de caillots, qui quelquefois n'offrent rien de remarquable, mais qui le plus souvent sont disposés par couches concentriques plus ou moins nombreuses : Laënnec en a compté jusqu'à trentedeux. Les plus anciennes, ordinairement tout à fait fibriueuses, décolorées, sont adhérentes au sac; les plus récentes sont, au contraire, au centre de ta tumeur; elles sont noires et molles. En général, les caillots sont d'autant plus volumineux et plus consistants que l'anévrysme est plus ancien et l'ouverture de communication avec la tumeur plus petite.

Il est une disposition anatomique qu'il importe de signaler, car elle pourrait donner lieu à une erreur. Il n'est pas très rare de voir se former dans le sac une fausse membrane qui ressemble, presque à s'y méprendre, à la tunique interne de l'artère. Si l'on n'était pas prévenu de cette circonstance, on pourrait croire en pareil cas à un anévrysme mixte interne. On évitera l'erreur en examinant avec soin cette pseudo-membrane, en la comparant avec la tunique interne du vaisseau, et en recherchant s'il y a continuité de tissu avec elle.

Il est une forme très rare d'anévrysme faux que Laënnec a le premier fait con- ■aitre sous le nom d'anévrysme disséquant, et dont I^IM. Guthrie et Shekelton oat aussi observé plusieurs exemples. Dans ces cas, le sang, au lieu de soulever la nmbrane celluleuse sous forme d'une poche latérale, a décollé, disséqué cette mique dans une étendue de 6 à 18 centimètres; quelquefois même il s'est frayé Bo féritable canal collatéral, ouvert à ses deux extrémités, et formant une sorte de diverticulum. *

On ne trouve le plus souvent qu'une seule tumeur aiiévrysmale ; mais quelquefob il en existe plusieurs, situées à une certaine distance les unes des autres.

Les anévrysmes faux consécutifs, et mémo les anévrysmes vrais, quand ils sont très considérables, finissent presque toujours par occasionner de graves désordres du côté des organes avec lesquels ils sont en rap))ort : c'est ainsi qu'on a vu plulieors fois la veine cave supérieure être considérablement rétrécie par la pression que la tumeur exerçait sur elle. On a \u aussi le tronc innominé, la sous-clavière et la carotide gauche oblitérés tantôt par la compression de la tumeur, tantôt par l'organisation de caillots à l'intérieur de ces vaisseaux, lorsque l'anévrysme de l'aorte avait pris naissance dans un point voisin de leur origine. On a également vu un des nerfs phréniques ou un des pneumo-gastriques comprimé ou atrophié; ailleurs la compression porte sur l'artère pulmonaire ou sur le cœur, qui peut être déplacé. On cite mt^me un cas où la tumeur aortique vint à travers l'oreillette droite faire faillie dans le ventricuh* correspondant dont l'orifice était complètement bouché. Le canal thoracique peut également être comprimé. Laënnec dit même l'avoir vu tout âi fait détruit dans un ciis. Si la dilatation anévrysmale siège h la crosse, h tracliée p<*ut être comprimée, et les anneaux cartilagineux être amincis, usi'^s, détruits; ailleurs la compression porte sur l'œsophage : c'est ce qu'on i^marque surtout dans les anévrysmes faux do l'aorte descendante. La cU\ic\>V<î ^wx. ^Vr^ ii déplacée, luxée par mu extrémité stemale, ainsi que Gorvîsart eu 3k cvV(^ >\\i

exemple. Mais im des effets les plus remarquables des tumeurs anévrysmales est h destruction des os avec lesquels elles soDt en contact. Ainsi, lorsque la tumeur s*eat portée en avant, on trouve le sternum et une ou plusieurs côtes usés, tandis que les cartilages coslaux sont intacts. Plus souvent encore, le corps d*une ou de plusieurs vertèbres est détruit à une plus ou moins grande profondeur, tandis que les substances intervertébrales sont re^ctécs. Dans tous ces cas, les os ne scHit point cariés; mais le plus souvent ils s*amoindiissent et disparaissent par la pression que la tumeur anévrysmale exerce sur eux, et par les chocs qu'elle y détermine, ce qui^ d'après Hodgson, doit avoir pour effet d'activer l'absorption interstitielle. Mais, outre cette cause, il y a souvent pour les vertèbres une véritable usure produite par la coiomie sanguine qui heurte directement et balaie sans cesse la surface do ces os. £n effet, de nombreuses ouvertures cadavériques ont prouvé que toutes les fois que le corps des vertèbres est usé, la portion du sac qui le recouvrait primiti* vemeat a disparu. II n'existe alors pas même de caillots dans ce point, de sorte que la colonne sanguine frappe à nu le corps des vertèbres, qui alors est infiltré de sang ; cela explique pourquoi ces os sont quelquefois presque entièrement détruits. Laènnec a même vu dans un cas le sang pénétrer dans le canal rachidien. lorsque les os sont affectés, le périoste est quelquefois détruit, d'autres fois il est conser>é, ou bien il s'épaissit, et sécrète une sutetauce ossiforme. Dans tous les cas, ce ne sont pas les anévrysmes les plus volumineux qui occasionnent les graves désordres dont nous venons de parler; on voit, en effet, des tumeurs qui, n'ayant que le volume d'un œuf, ont néanmoins usé et perforé les os par cela seul qu'elles se sont portées au dehors, tandis que d'autres, trois fois plus gix)sscs, sont restées cachées dans l'intérieur de la poitrine. La simple dilatation, quand elle n'est pas i)ortée trop loin, ne produit presque aucun effet de compression, tandis que les plus petits anévrysmes vrais, n'occupant qu'une partie de l'artère, mais formant tumeur et se remplissant plus ou moins de sang coagulé, peuvent en produire de très graves. Divers autres désordres peuvent encore exister dans le cas où l'anévrysme s'est terminé par rupture : c'est ainsi que la tumeur peut communiquer avec l'extérieur» avec la plèvre, le péricarde, le cœur, avec l'artère pulmonaire, la trachée, les bronches, les poumons, avec l'o^ophage et le tissu cellulaire.

L'aorte, affectée d'anévrysme, présente en outre sur divers points de sa surface des incrustations osseuses, des plaques cartilagineuses, de la matière athéromateuse, lésions qui, comme nous le dirons plus tard, ont précédé l'anévrysme, et ont provoqué sa formation. Enfin, le cœur est presque toujours affecté d'hypertrophie avec dilatation.

Symptômes, — Beaucoup d'auévrysmes, quoique assez volumineux, restent tout ù fait latents, et peuvent, en se déchirant, faire périr les individus de mort subite, sans avoir jamais occasionné le moindre dérangement dans la santé. Quelques malades pourtant ont accusé seulement un peu d'oppression, ils ont l'haleine courte et toussent quelquefois; mais ces accidents sont souvent si légers, qu'ils fixent à peine leur attention. D'autres fois ces troubles sont très marqués; il s'y joint en outre des palpitations, des syncopes fréquentes, des accès de suffocation revenant irrégulièrement, et des douleurs parfois déchirantes dans la ))oitrine. Ces accidents engagent alors le médecin à examiner le thorax avec soin : or voici les résultats que cette exploration peut lui fournir.

£n pratiquant l'auscultation, on découvre souvent des battements insolites, forts, éclatants, isochrones au pouls, tantôt simples, quelquefois doubles, plus ou moins ymsim de l'oreille, siégeant sur le sternum, ou bien à droite ou à gauche de cet os.

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perçus d'autres fois dans le dos seulement si l'on applique Torcille contre le rachis. Il est ùcile, dans tous les cas, de les distinguer des pulsations du cœur lui-même. Ces battements, dont le siège différent s'explique par le point de Taorle qui est dihtét peuvent être visibles à Toeil quand la tumeur anévr\sinalG est appliquée contre les parois tlmraciques : celles-ci sont alors fortement soulevées à diaque impulsion du sang. On peut même découvrir à ce niveau une saillie, un relief, où Ton distingue des battements isochrones à la systole veutriculaire.

En général, il n'y a pas seulement dans les tumeurs anévrysmales des battements avec un retentissement insolite de la colonne sanguine, mais presque toujours «m perçoit en même temps quelque bruit morbide comme un bruit de souille ou de râpe, simple ou double, dû ordinairement au passage du sang à travers l'ouverture étroite de la tumeur; dans ce cas, l'application de la main au niveau de la saillio (ait encore distinguer le frémissement cataire, phénomène qu'on i*encontre plus souvent dans les anévrysmes aorliques accolés aux parois do la poitrine que dans les rétrécissements des oiilices artériels du cœur. Souvent la prcssiou est doulou^ reuse en ce point. Si la tumeur est molle, il est possible dans ({uclques cas, on pressant méthodiquement, d'en diminuer le volume oudela réduire même tout à fait.

Lorsque l'anévrysme arrive ainsi ù lextérieur, la percussion donne un son obscur ou nuit dans toute retendue de la tumeur, qu'on peut aisément circonscrire; mais si la tumeur u'est pas encore tout à fait accolée aux parois pectorales, il im))orte de savoir que la matité ne de\ient appréciable ({u 'autant qu'on |K'rcute après une cxpi* niliou forcée, afin d'isoler le plus possible ranévrysme du voisinage des |H)umons. Quel que soit le |)oint du thorax, on n'entend pas au niveau de la tumeur anévrysinale le murmure respiratoire, attendu (pie le i>oumon a été refoulé, écarté de ce point.

On dit généralement que les battements qu'on perçoit dans k*s lumeuns auévrysnales de l'aorte sont toujours simples; mais il n'en est rien : dans bon nombre de cai,eu ciïet, les battements sont doubles. Mais jus(|uu présent, je n'ai observé ceux-ci que lors(|ue la tumeur était située dans un |H)inl voisin du cœur, connue à la courlMire d<' Taortc ou à sa crosse. I..es doubles battements ne m'ont paru être quelquefois qu'un retentissement, une sorte d'écho renforcé des bruits mêmes du cwur : ailleurs ils m'ont semblé dé|HMidre du flux et du reflux du sang, Iors(iue les \al\ules de Torifice aorti(|uc, étant insuffisantes, permeUaienl «i la colonne sanguine de revenir dans le aeur ; dans ces cas, on entendait un double bruit de souille qui, intense au ni\ eau de la tumeur et du bord inférieur de la cote, s'affaiblissait dans les points intennédiaires. Je reconnais [wurtanl que le double bruit peut exister dans d(^ anévrysmes placés plus inférieuremont dans le thorax, et lorsque les valvules sigmoïdes ne sont |)as insuffisantes. Dans ce cas, j'expliquei-ais encore le lecood bruit par un reflux du sang, qui doit a\oir lieu, en effet, fort souvent, bisque l'aorte dure, incnistée, est transformée en une sorte de tuyau inerte incapable de revenir sur lui-même pendant la diastole; il résulte de là que le vaisseau éUDt alors moins plein qull ne devrait être, il y a un reflux du sang \ïonv couibler le \ide : c'est ce mouvement de retour de la colonne qui produirait, selon moi, le second bruit.

l>aus les cas surtout où la tumeur anévrysmale ne proéminc |)as <i l'extérieur et prend tout scm dévelop|>ement aux dé|H4is ih la ca\ité tlioraci(|ue, ou observe fucore di\ers accidents qui résultent de la gêne (pi 'éprouvent les organes |)ecU)raux. Ainsi la compression des |)Ouinous explique la toux et en |)arlie la d\s|)iiéc di's malades. Si la tumeur dévelop|MV sur la crosse comprime U lrad\^, VAv pénètre diflicilemeut dans la poitrine; h bivil resiNratAMrc est a\oi^ v^us^ «MàUMMM affaiJWi dênsTan et dans rauttv poumon; à chaque insi)iraUou, ou disimv^ ^>^ ^^'

flemcnt prolongé, et à Texpiration un bruit analogue à celui que font entendre les chevaux cornards; la voix enfin est altérée; elle est rauque, ou perçante, on bien éteinte; mais cette altération pourtant peut aussi bien dépendre de la compression ou de la diistension des tuyaux aériens que de la compression et du tiraillement des nerfs récurrents. Si la compression ne s'exerce que sur une bronche, le miimiure vésiculaire est seulement affaibli dans le poumon correspondant, tandis qu'il est parfois puéril du côté opposé. L'affaiblissement de la respiration peut être limité à un seul des lobes, lorsque la compression ne s'exerce que sur la division bronchique qui se rend à cette portion du poumon. Si l'œsophage est comprimé, les malades se plaignent de dysphagie. Cet accident est surtout commun dans l'anévrysme de la crosse ; car à cette hauteur l'œsophage est peu mobile, tandis que dans les autres points il peut plus, facilement éluder la compression de la tumeur en fuyant, pour ainsi dire, devant elle. Nous avons dit, dans un autre article, que Mondière avait établi que sur douze cas d'anévrysmes aortiques ouverts dans l'oesophage, il n'avait pas existé de gène dans la déglutition chez dix, ce qui semblerait exclure une compression préalable. Quoi qu'il en soit, c'est dans ces cas de compression de l'œsophage par la tumeur anévrysmale qu'on voit des accès de dyspnée être provoqués par les efforts de déglutition. La compression qui s'exerce sur le cœur et sur l'artère pulmonaire, comme dans un cas que M. Louis a observé, détermine des accès de dyspnée effrayants, des défaillances, des syncopes; symptômes auxquels se joignent des douleurs atroces, lorsque les nerfs pueumo-gastriques et sympathiques compris dans la tumeur sont comprimés ou tiraillés par elle. I^ compression j)orte-t-elle sur le plexus brachial, il en résulte des fourmillements et des engourdissements dans le membre thoracique correspondant ; si elle atteint les nerfs émergents de la moelle ou leurs brandies, elle donne lieu à des douleurs névralgiques ; le nerf récurrent est-il comprimé ou détruit, il y aura des accès de suffocation, et le malade mourra asphyxié, parce que le muscle crico-aryténoïdien postérieur auquel le nerf récurrent fournit le laryngé inférieur, ne peut plus dilater la glotte. On obsenera alors un phénomène qui est cx)nsidéré à tort comme propre à l'angine œdémateuse, une expiration facile et une inspiration des plus pénibles. L'air, en effet, qui arrive pendant l'inspiration pousse l'une contre l'autre les lèvres de la glotte, tandis que le courant de l'expiration les rejette au dehors (1).

Des phénomènes de compression non moins graves peuvent aussi être observés du côté du système circulatoire. Ainsi l'artère principale du membre est-elle comprimée ou oblitérée, le pouls, de ce côté, est plus petit ; souvent il n'est plus isochrone à celui du bras opposé ; enfin quelquefois on cesse tout à fait de le percevoir. La compression porte-t-elle sur la veine sous-clavière, il se produit un œdème du membre correspondant ; si la pression atteint la veine cave, l'œdème occupe la face, les membres thoraciqucs et la partie supérieure du tronc, les veines souscutanées sont gonflées. Ces malades succombent presque tous dans un état comateux, par suite de la gène que la circulation inlra-crànienne éprouve, avec une congestion passive du cerveau et une infiltration séreuse sous-arachnoïdiennc.

Enfin l'usure des os s'accompagne souvent de douleurs vives, terébrantes, surtout quand c'est le corps des vertèbres qui est détruit ; dans ce cas, la douleur siège dans le dos, sur un point du rachis. On observerait une paralysie subite si, comme dans le fait cité par Laènnec, le sang, après avoir entièrement usé le corps des vertèbres, faisait irrnption dans le canal rachidien.

Beaucoup de ces malades, surtout quand ils portent un anévrysme de la crosse, coaserrent la même attitude dans leur Ut : ainsi la plupart restent toujours assis,

fi) BérêrH, Cours de phtJMiofofiie^ 1. 1, p. KH.

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le tronc fortefMQt incliné en avant, comme poar diminuer la compression de la tameur sur les CM^ncs de la circulation et de la respiration. Dans ces cas, toute antre position est insupportable et excite des doirieiirs vives ou des accès de snflbcation.

L'anévrysme de l'aorte exerce peu d'influence sur la nutrition, excepté quand ks sooffrances sont trop vives on lorsqu'il ;s'oppose à Taccomplissement de fonctions importantes. A la fin, beaucoup de malades s'infiltrent, ce qui dépend presque toujours des progrès de l'affection du cœur que nous avons dit accompagner les anévrysmes aortiqùes.

Marche^ 1ef*minaisons. — En général, l'anévrysme fait des prc^rès incessants. Si la tumeur se porte au dehors, elle forme une saillie de plus eu plus considérable, égalant quelquefois le volume du poing ou d'une tétc de fœtus r il arrive parfois qa'à mesure que cette saillie augmente et que la tumeur se porte au dehors, on voit diminuer les signes de compression intérieure. Cependant, après un temps variable, une marche plus ou moins irrégulière et des alternatives en bien et en mal, les malades succombent. Les uns meurent infiltrés par l^ persistance de la dyspnée, par la gène de la circulation et de l'hématose, c'est-à-dire C4)mme meurent la plupart des individus atteints de maladies de cœur; les autres |)érissent d'inanition ou bien asphyxiés, quand la compression de l'œsophage ou de la trachée met obstacle à l'entrée des aliments ou de l'air; d'autres meurent par le ceneau, quand la compression de la veine cave supérieure ne permet plus au sang de revenir librement de la tète. Il en est beaucoup qui succombent tout k coup, dans unô sjncope sunenue tantôt spontanément, mais le plus souvent provoquée par la rupture de la tumeur anévr^smale. Assez souvent cette rupture a lieu directement 10 dehors ; dans ces cas, la tumeur fait une saillie de plus en plus considérable ;" bpeau qui la recouvre bleuit, s'amincit, s'ulcère, se sphacèle, puis la tumeur se déchire ou se rompt Lorsqu'elle s'ouvre dans I ^ plèvre, dans le péricarde, dans Tartère pulmonaire, dans le cœur, dans le médiastin postérieur, la mort est également instantanée, ou du moins elle est très rapide : mais on ne peut en connaître U cause qu'à l'ouverture du cadavre ; il n'en est plus de même si l'anévrysme s'ouvre dans la trachée ou dans l'œsophage, car le malade, avant de succomber, vomit alors des flots de sang. Presque toujours l'hèmorrhagic continue jusqu'à ce que mort s'ensuive. Cependant il est constant que l'anévrysme de l'aorte, en s'ouvrant dans la trachée, |)eut produire une hémorrhagie qui pourra s'arrêter et revenir plusieurs fois avant de devenir mortelle. Un fait de ce genre est rapporté dans le numéro d'avril 18/i/i de la Lancette de Londres. Le malade a survécu seize jours à une de ces hémorrhagies, et fut emporté violemment, après ce long intervalle, par une nouvelle perte de sang. L'ouverture du sac à la surface du corps peut aussi ne pas être inmiédiatemeut funeste; Wagner a cité, en effet, le cas remarquable d'un anévrysme aortiquedans k>quel un chirurgien ignorant pratiqua une ponction avec une lancette; la plaie se cicatrisa et la tumeur diminua de volume; mais queî(|ue temps après le malade, voulant se soulager de vives douleurs qu'il ressentait, enfonça lui-même profondément dans sa tumeur une épingle qu'il retourna en tout sens; il en résulta encore une hémorrhagie considérable, et néanmoins la plaie se cicatrisa de nouveau ; plus tard, enfin, l'anévrysme se rompit spontanément et l'individu succomba.

Dans la plupart des cas, l'anévrvsme ne s'ouvre que dans un |)oint, mais parfois on Ta vu communiquer simultanément avec plusieiu^ organes. QuoiqQe la mort soit la termmaisoû presque constante dé \a ma\ai9L\e^ crï\&«À

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pourtant peut, dans quelques cas rares, avoir une issue fairorable. On regarde corairac appartenant à des anévrysmes guéris ces deux petites tumeurs décrites par Corvisart, qui développées sur le trajet de l'aorte, étaient remplies d'une matière comme fibrineuse, et étaient séparées de rinlérieur du vaisseau par une membrane semblable à la tunique interne Corvisart pensait que ces tumeurs appartenaient à deux kyslesqui, détruisant Fartére de dehors en dedans, avaient respecté seulement la membrane interne. Mais la forme et le siège de ces tumeurs, la nature fibrineuse de la matière contenue, semblable en tout point au sang qu*on trouve dans les poches anévrysmalcs, portent à penser queces faits sont des exemples d'anévrysmes guéris, et que la membrane que Conisart prenait pour la tunique interne de Taoïte n'était qu'une fausse membrane organisée et telle qu'on la constate en pareil cas. I^a guérison peut sunenir également lorsque lesanévnsmes aortiques forment saillie à l'extérieur. Dans ces cas, la tumeur diminue peu à peu puis elle disparait en mOme temps que cessent tous les accidents dus à la compression de la tumeur sur les organes intérieurs. Albertini, MM. Dusol et Legroux, ont rapporté des exemples de ce mode de guérison.

Quelle que soit la terminaison de la maladie, la durée de celle-ci est toujours incertaine et généralement longue ; il est rare, en effet, ainsi que Valleix l'a rcniarqué, qu'elle se termine en moins de deux ans.

Diagnostic, — L'existence de battements simples ou doubles, distincts de ceux du cœur, et perçus sur un point quelconque des parois thoraciques, doit, indépendamment de toute autre circonstance,, faire diagnostiquer une dilatation anévrysmale de l'aorte. Le professeur Green, dans un travail publié en i8(i6 dans le Journal de Dublin^ faitobsener que solivent avant le battement visible à l'œil ou ne constate qu'un simple mouvement expausif diiïus, situé à la partie supérieure du sternum. Ce mouvement d'expansion est déjà un indice précieux ; mais le doute n'est plus permis s'il s'y joint uij bruit de souffle ou do râpe. La dyspnée, l'oppression, les palpitations, la toux, n'ont aucune valeur dans le diagnostic; mais il n'en est pas de même des accidents indiquant une compression de la trachée, des bronches, de l'œsophage, des artères et veines des membres thoraciques et de la tête, ce qui souvent donne l'éveil sur i'existenciî de la maladie et permet aussi d'en préciser le siège. I^ compression produite sur les organes pectoraux par une tumeur anévrysmale de l'aorte offre ceci de remarquaUe, que les phénomènes morbides qu'elle produit varient d'un instant à l'autre : c'est ainsi que la dyspnée peut être extrême, puis diminuer et devenir presque nulle ; le bruit respiratoire, affaibli dans un côté du thorax, peut y reprendre presque sa force; l'inspiration sifflante peut cesser tout à fait; la dysphagie, après avoir été complète, peut diminuer et disparaître même entièrement. Cette variabilité, qu'on ne rencontre point quand la compression est produite par toute autre cause, s'explique par les changements de volume que la tumeur anévrysmale peut présenter d'un instant à l'autre suivant qu'elle contient plus ou moins de sang et suivant que les caillots sont plus ou moins revenus sur eux-mêmes.

Si l'auévrysme fait saillie à- l'extérieur, son diagnostic ne présente eu général aucune difficulté; néanmoins on pourrait à la rigueur prendre ))ourun anévrysme aortique certaines tumeurs fluctuantes ou cérébriformes qui, situées au-devant de l'aorte ou d'un vaisseau volumineux, peuvent, en effet, présenter des battements isochrones à ceux du pouls. Dans ces cas, pourtant, il y aurait bien plutôt soulèvement ou choc simple qu'un mouvement véritable d'expansion, comme il existe dans ranévrysme; d'ailleurs, presque jamais il n'y a alors de bruit morbide; on