DES ANÉVRYSMES DE L* AORTE PECTORALE

UtNirera» en outre, d'autres éléments de diagnostic dans la marche de l'affection et les symptômes cooconiitants.

Il faut encore pi^ndre garde de confondre un anévrysme de la partie supérieure de k crosse avec une varice de la partie inférieure de la veine jugulaire ; mais il suiBt dans ce cas de comprimer avec les doigts au-dessus de 4a tumeur, pour voir cdle-ci disparaître aussitôt.

Il est souvent beaucoup plus difficile de déterminer si un anévrysme occupa plutôt la crosse qqe le tronc brachio-céphalique ou Torigine de In sous-claviéro gauche. M. HoJlard a cru 'qu*on pouvait arriver souvent à ce diagnostic. Ainsi la comparaison d'un grand nombre de faits lui a prouvé que si dans Tanévrysme de lacroflse aortique, la tumeur extérieure est assez rare, il n*cn est pas de môme pour Tanévn'sme brachio-céphalique qui, presque toujours (vingt et une fois sur vingtquatre), ferait saillie au-dessus du tiers interne de la clavicule et du sternum, et déplacerait quelquefois le lar\'nx et la trachée. On observerait en outre parfois une stase veineuse bornée au côté droit , de Tengourdissement et de la paralysie de ce membre, et une diminution dans les pulsations artérielles; tandis que dans l'anévr>sme aortique il peut y avoir une stase veineuse des deux membres supérieurs, et s'il y a Congestion veineuse, engourdissement, paralysie, diminution de la force des pulsations artérielles dans un seul membre; ces accidents se remarqueraient à gauche^ tandis qu'ils existeraient à droite dans la dilatation anévrysmale du tronc bracbio-céphalique (1),

11 est presque inutile de dire qu'il suffit de la plus légère attention |)our distinguer un anévrysme de la phthisie pulmonaire, de l'angine de poitrine et de l'angine œdémateuse. ( Voy. ces maladies. )

L'anévr^sme aortique diagnostiqué, il faut essayer de déterihiner le point du vaisseau qui est affecté. On y parviendra en ayant égard au siège des battements de la tumeur et aux accidents de compression des organes intérieurs. Ainsi, la tumeur inlsative existe*t-elle vers le cartilage de la cinquième côte du côté dix)it, on devra croire que Tauévrysme naît de l'origine de l'aorte; siége-t-elle au niveau des troisième et quatrième côtes, ou en concluera qu'elle est fournie par la partie antérieure de la courbure, tandis que celle qui fait saillie au-dessus du stefnum et il la partie inférieure du cou sera fournie par la partie supérieure de la crosse; enlin, les l)attements et les tumeurs qui siègent à gauche et en arrière caractérisent on anévrysme de l'aorte descendante. Un des cas les plus curieux de ce genre est celui que M. Lenoblc de Versailles a communiqué à l'Académie impériale de médecine, et dans lequel le sac anévrysmal, ayant détruit en arrière plusicui*s côtes, s*était mis en contact avec l'omoplate, qu'il avait déplacée, et avait produit de la sorte une véritable gibbosité.

Pronostic. — Il est inutile d'insister pour prouver que ranévrysmc est une des aOections les plus graves, une de celles qui guérissent le plus rarement

Etiologie. — Los anévrysmes de l'aorte paraisst^nt être quatre ou cinq fois plus fréquents chez l'honmie que chez la femme, ce qui tient sans doute bien moins à une influence exercée par le sexe qu'aux fatigues et aux excès de toute sorte auxquels les premiers se livrent plus pailiculièrcmeut. Ce qui le prouve, c'est que, d'après les recherches de MM. Bizot et Louis, les altérations chroniques des parois de l'aorte, qui doivent sans contredit favoriser le développement des anévr\smes aorticiues, sont également fréquentes dans les deux sexes. Or, si malgré cela, il y a une si grande différence pour la fréquence de la maladie oulr<& VWwwvft

(I) Amtf médUo-chirur^faU, L Xli, p, 36,

et la femtne, iFfaut nécessairement, ainsi que Valleix Tohsei've, l'attribuer à des* diiïérences dans les conditions hygiéniques. Le voisinage du cœur, rhypertropbie de SCS parois, toutes les causes qui activent et excitent la circulation, favorisent le développement des anévrysmes. La disposition de la courbure contre laquelle vient se heurter sans. cesse la colonne sanguine explique pourquoi cette partie du vaisseau est ])lus souvent afîcctée d'anévrysme qu'aucune autre. Ces causes agissent d'autant plu^ efficacement que les parois artérielles, souvent indurées, incrustées de plaques caitilagineuses et osseuses, ont perdu leur élasticité; ou bien encore une ou deux de leurs tuniques ayant été détruites, elles deviennent incapables de résister à l'effort latéral du sang. En général, on nef peut saisir l'action évidente d'aucun^ cause occasionnelle. Cependant on a vu quelquefois l'anévrysme aortique succéder à une contusion du thorax, à une chute violente, à un effort, à une émotion morale vive.

Traitement, — On a opposé aux anévrysmes de l'aorte la méthode débilitante de Yalsalva, dont nous avons précédemment parlé à l'occasion de l'hypertrophie du cceur. Mais les saignées copieuses que l'on pratique, loin de diminuer les battements, ont au contraire pour effet le plus constant, ainsi que Hope l'a remarqué, d'accélérer la circulation et de rendre plus violentes les pulsations de la tumeur. D'ailleurs, le sang a d'autant moins de tendance à se coaguler qu'on diminue davantage, par la répétition des émissions sanguines, le nombre des globules : aussi Ho|)e préférait-il pratiquer des saignées modérées, qu'il réitérait \ d'assez longs intervalles, et qui, en effet, produisent généralement beaucoup de soulagement. C'est là, je crois, le parti le plus sage h suivre. On devra en outre administrer la digitale, qui, en ralentissant les battements du cceur, favorise la coagulation du sang dans la poche anévrysmalc. C'est aussi dans ce but qu'on a proposé de donner l'acétate de plomb à l'intérieur, à la dose de 20 à 30 centigrammes, et, lorsque la tumeur proémine, de la recouvrir de compresses imprégnées d'eau blapche. Ce traitement, que j'ai toujours vu échouer, paraît pourtant avoir réussi quelquefois : ainsi MM Dusol et Legroux parlent de trois malades qui, portant une tumeur anévrysmale h la partie antérieure de la poitrine, l'ont vue diminuer, puis disparaître entièrement avec les autres phénomènes morbides sous Tinfluence de l'acétate de plomb, donné comme il vient d'être dit On peut quelquefois remplacer utilement l'eau blanche par l'application permanente d'une vessie contenant de la glace. En n^ème temps, il faut conseiller au malade le repos le plus absolu de corps et d'esprit; son régime sera doux, on proscrira tous les excitants. Hope veut que les malades boivent peu, afm de distendre le moins possible le système artériel ; il insiste en outre sur un régime analeptique, et il prescrit des purgatifs.

Si des accidents nerveux surviennent, on devra leur opposer les calmants et les antispasmodiques ; si par suite d'un traitement débilitant, les malades présentent des symptômes d'anémie, on n'hésitera pas à leur prescrire les ferrugineux et les toniques, attendu que les symptômes propres à l'anévrysme s'aggravent chez les sujets anémiques, et cpi'il suffit alors de combattre la complication pour améliorer notablement l'état des malades.

Quand il exista une tumeur très volumineuse et que la |)eau qui la recouvre conmience à s'amincir, les applications froides pouvant favoriser la formation d'une eschare, on si^ bornera à prescrire quelques topiques astringents ; on soutiendra la tumeur, on la protégera contre les chocs extérieurs : ou a conseillé dans ce but de la recouvrir d'une calotte de plomb ou de caoutchouc.

On voit combien sont incertains et peu efficaces les moyens proposés et em-

DE L*ANÉVRYSMK VARIQUEUX DE l'aORTE. 333

ployés jusqu'à ce jour pour amener la guérisoii des anévrysines aorliques. Pourraît-OQ en pareil cas, lorsque la tumeur, proémiuant ù TexU^ricur, est accessible à nos instruments, appliquer U galvano-puncture, si heureasement employée par M. Pétrequin, et à son exemple par quelques chirurgiens italiens, au traitement des anéTrysmes externes, ou bien injecter du perchlorurc de fer ? Le volume de Tanérrysme, son voisinage du cœur, rimpossibilité d'interrompre la circulation, dans la tumeur, s'opposent à ce qu*on emploie deç procédés dont l'application est souvent dangereuse, et qui certainement ici resterait inefficace.

Oet anévryfmet de l*aorte «bdomiiiale.

L'aorte ventrale est beaucoup plus rarement affectée d'ané^vrysme que l'aorte pectorale. La dilatation s'opère le plus souvent dans un point rapproché de l'origine du tronc cœliaque.

Cet anévrysme peut présenter les mémos variétés que celui de l'aorte pectorale. La tumeur peut acquérir un volume considérable sans foriner .saillie au dehors et sans déterminer des signes de compression, parce que les viscères abdominaux, en raison de leur mobih'té, évitent en général celle-ci en fuyant pour ainsi dire au-devant de l'aorte dilatée. Cependant, lorsque l'anévrysme occupe le voisinage du tronc cceliaque, les piliers du diaphragme, distendus et aplatis, tapissent ordinairement les parties latérales et même la parlie antérieure de la tumeur.

Les malades accusent une douleur tantôt obtuse, tantôt vive et lancinante, qui siège ordinairement à l'épigastre ou aux lombes. £n explorant le ventre avec soin, on découvre vers l'hypochondre gauche, ou bien dans le flanc de ce côté, ou à Tépigastre, une tumeur mate à la percussion, pulsative, ayant des mouvements d'expansion et non de simple soulèvement , comme le ferait une tumeur solide pbcée devant l'aorte. En l'auscultant , on y entend les mêmes bruits morbides que nous avons notés précédemment dans les dilatations i)ectorales. Comme il fxîste presque toujours simultanément une affection organique du cœur, les malades ont des palpitations, de la dyspnée, de l'œdème; il n'y a aucun trouble qui soit constant du côté des voies digcstives. Beaucoup de ces tumeurs se terminent par rupture.

Nous venons de dire comment on distinguera les anévrysmes de l'aorte venti*alc d'avec les tumeurs solides placées sur ce vaisseau , nous compléterons plus tard le diagnostic quand nous traiterons des névroses du système artériel. Le pronostic est aussi grave que pour les anévrysmes pectoraux. Le traitement est le même.

Oe l'anévryfme variqueux de l'aorte.

Depuis quelques années les journaux médicaux ont publié plusieurs obscnations d'anévrysmes variqueux de l'aorte. I3n médecin anglais, M. Thurnam, ayant réimi tous les faits connus de ce genre, a composé un travail intéressant qu'il a inséré en IHdO dans le vingt- troisième volume des Transactions médico-chirurgicales de Londres.

Dans tous les cas rassemblés j)ar M. Thurnam, il a existé d'abord un anévr^'sme simple de l'aorte; puis, tout a coup et sans cause connue, ou bien à la suite d'un effort, une communication s'est établie entre la tumeur et un vaisseau, ou bien avec un résenoir à sang noir, comme Tune ou l'autre des veines caves, l'aitère pulmonaire ou Toreilleite droite. Les symptômes ont im peu varié dans ces divers ras: lorsijuc ranévrysmc aortique sYst ouvert dans la veine ca\e suçfeTOVw^/iiL est mirveoii brusquemeut une dyspnée j)Jus considérable cl des ça\çiu\}iA\i&\ \ai

384 DES LÉSIONS DE NUTRltlON.

peau de la face esl bleuâtre, livide ; les veines de la face, celles^ du cou et du thorax sont distendues et comme variqueuses; une anasàrque s'est dévelo|)pée prompte* ment et est restée plus marquée d'ailleurs dans la partie supérieure du corps ; enfin oh a noté une impulsion notable sous la clafvicufe droite, avec un murmure bruyant dans le même poini. Les accidents ont été k peu près les mêmes quand l'anévr^sme a Communiqué avec Tartère pulmonaire ; les symptômes pectoraux ont alors été seulement plus marqués, Timpulsion avec bruit de souffle existait dans ces ca3 principalement au milieu du sternum.

Si Tanévrysme comnmuiquait avec l'oreillette droite, il y avait anasàrque, trouble profond dans la circulation, palpitations, souffle intense, dont le maximum était à la partie supérieure du sternum; ce bruit étdt continu, prolongé dans la systole, plus aigu et plus court dans la diastole.

Dans un cas obscné par iM. Thurnam, où un anévrysme aortique s'ouvrait dans le sommet du ventricule droit, on constata une matité précordiale remontant jusqu^'à la deuxième côte; à ce niveau existait un bruit de scie continu, intense, s'étendant dans presque tous les points du thorax, éclatant surtout dans la systole, et ayant son maximum d'intensité vers le deuxième espace intercostal, à 3 centimètres environ du sternum, point qui correspondait exactement au siège de l'ané- Trj'sme variqueux.

Quand l'anévrysme communique avec la veine cave inférieure, comme dans un fait rapporté par le profe^eur Syme, d'Edimbourg, on découvre dans l'abdomen une tumeur pulsative cédant plus facilement à la compression qu'une tumeur ordinaire; elle est le siège d'un bourdonnement ou d'un sifflement que les assistants et le malade lui-même peuvent entendre très distinctement; il y a un cedèmc considérable borné aux extrémités inférieures.

' En général, les symptômes s'aggravent promptement aussitôt après la rupture de la tumeur dans une veine ou dans le cœur droit Beaucoup de malades succombent alors en quelques jours; cei)endant il en est qui luttent pendant assez longtemps, mais nul n'a pu encore dépasser le deutième mois.

I^e diagnostic de l'anévrysme variqueux est extrêmement difficile. Les signes précédemment indiqués n'ayant pas encore été vérifiés dans un nombre de cas suffisant, on ne saurait s'appuyer sur eux pour établir un diagnostic im peu certain.

L'existence d'un anévrysme variqueux aggrave toujours le pronostic, et rend encore plus incertain le traitement, qui, par lui-même, est déjà si peu efficace En pareil cas, et en vue des troubles que la circulation présente, on insistei*a sur les diurétiques, sur les purgatifs et les sédatifs, combinés souvent avec de petites émissions sanguines.

]!«• dilatalîoDf def vaîiMaox lymphatiquei.

Les vaisseaux lymphatiques peuvent subir une dilatation plus où moins considérable, et qui est telle dans quelques cas, qu'on a vu les rameaux les plus déliés acciuérir une capacité égale à celle du canal thoracique. Cette dilatation peut être uniforme, ou bien elle a lieu de distance en distance et sous forme de renflements, comme les varices. En piquant ces vaisseaux avec une lancette, ils s'alTiaissent après avoir donné issue à la lymphe qui les distendait. Cette dilatation est ordmairement l'effet d'un oiwtacle à la circulation de la lymphe, obstacle qui réside sur quelquesuns des troncs principaux du système lymphatique, oblitérés i)ar une inflammation âdhosive ou par la compression de quelque tumeur. Pour combattre cet état, il faut détruire YoV»V?Ld« ^jîà ^'^^qm« au cours de la