DES MLATATIONS DE L*CBSOPHÂGK ET DU PHARYNX. S

K'iDphe , et favoriser ensuite le retrait des vaisseaux par une coaipressiou méthodique.

]>«s dîlatatioiii de l'œsopluige et da pharynx.

Les dilatations de i*œsophage, tantôt congénitales, tantôt acquises, peuvent siéger sar les divers points de retendue de l'organe, et occuper la totalité ou une partie •eolenient de son calibre.

Dans ce dernier cas, Tœsophage présente une sorte de poche, conformation qui existe naturellement dans le plus grand nombre des oiseaux. Cette dilatation latérale, qui tend sans cesse à s'accroître pat* l'accumulation des aliments, se montre le plus souvent dans la partie supérieure du conduit. Elle peut être produite par U pression prolongée d'un corps dur, volumineux, qui a séjourné quelque temps dans Torgane; mais presque toujours elle dépend d*un obstacle à la déglutition. (Voy. ftéirécisgement de l'œsophage,) On a encore admis, plutôt par analogie que d'après l'observation, que certaines dilatations de l'œsophage résultaient d'une hernie de la membrane muqueuse à travers un érarHcment des fibres musculaires. EnÛQ il faut convenir que dans quelques cas les dilatations de l'œsophage ne peuvent s'expliquer par aucune des causes qui précèdent; elles sont alors ordinairement congénitales, et résultent d'une perversion dans les lois qui président à la formation de nos organes.

Les dilatations qui occupent tout le calibre de l'œsophage et une grande longueur dn canal ont presque toujours lieu mécaniquement par suite de l'accumulation des aliments arrêtés dans leur cours par quelque obstacle permanent II en est à peu près de même des dilatations du pharynx ; celles-ci, beaucoup plus rares que les précédentes, se forment ordinairement à la partie inférieure de ce canal. Le pharynx peut constituer alors une large poche formée aux dépens du calibre tout fitîer du conduit D'autres fois le pharynx se termine en un ou plusieurs prolon- ^nneuts sacciformes, qui peuvent s'étendre en arrière ou sur les côtés de l'œsophage, dans une étendue de 6 à 9 centimètres, et ont quelquefois une capacité égale à celle qu'a le pharynx dans son état normal.

Lorsque la dilatation oorupe le pharynx et la partie supérieure de l'œsophage, im observe pendant la vie une déformation du cou produite par une grosseur située sor nn des côtés de cette région ou sur les deux h la fois. Cette tumeur dont le volume tend sans cesse à s'accroître, est molle ; elle augmente pendant le repas, diminue souvent par le décubitus liorizontal et toujours par le vomissement, ainsi ffoe par la pression o))érée de bas en haut, ce qui détermine le reflux des aliments jusque dans la bouche. La plupart de ces malades éprouvent habituellement Dne sorte de nimination, ou ont des régurgitations fréquentes d'alimeKts; c'est plutôt par ce mécanisme que par suite d'un véritable vomissement que la poche se débar» rasse des aliments qui la distendent Kniin, ou a noté que les individus qui portaient cette lésion avaient quelquefois une puanteur excessive de l'halçine. A ces lignes on ne saurait méconnaître tme dilatation du pharynx et de l'œsophage.

Le diagnostic serait à peu près impossible si la dilatation siégeait sur un point voisin du cardia. Ia rumination habituelle et la puanteur de l'haleine pouiTaicnt peut-être alors faire soupçonner la lésion.

La dilaution de l'œsophage est une maladie inairable ; on ne peut espérer en trionipber que dans les cas où elle est consécutive à un rétrécissement du conduit, si celui-ci toutefois est curable de sa nature. Si par la dilatation et la cautérisation on peut en triom|)her, on pourra voir la partie de l'œsophage dUai^e vevetiVr \vew\ peu sor eHe-mêoie et repreadre ses dimensions premières.

De la dilatation de l*estomao.

L*ainpliation morbide de restomac, telle que je vais la décrire anatomiqueiiient, correspond à raffection que les anciens nommaient inoproprement hydrogastrie ou hijdropisic de l'estomac, maladie sur laquelle M. le docteur Duplay a publié uo travail très intéressant dans les Archives de 1 833.

Anatornie pathologique.,— On trouve quelquefois l'estomac formant une poche énorme qui recouvre toute la masse intestinale et descend même jusque derrière le pubis ou dans l'excavation pelvienne. L'ampliation peut être générale ou ne porter que sur le grand cul-de-sac. On conçoit que, dans ce deniier cas seul, la configuration de l'organe doit être changée. L'estomac dilaté |)eut acquérir jusqu'à cinq ou six fois son volume ordinaire ; on l'a vu contenir alors 98 livres de liquide (Jadon).

Dans presque tous les cas d'ampliation morbide de l'estomac, on trouve un rétrécissement considérable de l'orifice pylorique. I^i dilatation a lieu alors par suite de l'accumulation et de la rétention des aliments et des boissons; elle se fait d'une manière mécanique, de mOme qu'on voit la vessie, ou la vésicule biliaire, se dilater, se distendre, lorsqu'un obstacle situé sur le trajiet de leur conduit excréteur s'oppose à ce que ces ré$ervoii*s se vident des liquides qu'ils contiennent Quand la dilatation est excessive, les parois stomacales peuvent être amincies, réduites à la ténuité d'une feuille de papier, et perforées en un ou plusieurs points par l'excès de leur distension. Dans c^ cas, il a été ordinairement impossible de déterminer si l'atrophie qui porte surtout sur la tunique musculeuse a été primitive, si elle est cause de l'ampliation que l'estomac a subie, ou si, au contraire, elle n'en est que la conséquence; cette dernière supposition nous semble être la plus probable. Quelquefois on a vu que l'estomac dilaté a contracté adhérence par sa face externe avec quelques-uns des organes environnants. Cette disposition, ayant pour résultat de tenir les parois du viscère écartées, de gêner leur contraction, et d'empêcher que les matières ne soient complètement expulsées par le pylore après chaque digestion, doit nécessairement amener la dilatation de l'organe. Enfin, il est quelques cas (ce sont les plus rares) où l'estomac, énormément distendu et libre d'adhérence, ne présente aucune altération appréciable dans la structure de ses parois. On suppose alors que la dilatation s'est faite par suite d'un défaut de résistance du viscère, onde sa paralysie; le plus souvent pourtant elle tient à Thabitudc qu'avaient les sujets, pendant leur vie, d'engloutii* une quantité énorme d'aliments. Dans ces cas, on le comprend, l'ampliation est toute physiologique et ne pixKluit aucun accident

Symptômes. — La dilatation de l'estomac coexistant presque toujours avec un cancer du pylore, on doit observer chez la plupart des malades les symptômes de cette affection, lilaîs, indépendamment d'eux, il est d'autres signes qui sont propres à la dilatation que le viscère a éprouvée. Ces signes sont un gargouillement ou un bruit de glouglou qu'on excite dans le ventre lorsqu'on imprime au tronc un mouvement brusque de ballottement : ce phénomène pourtant n'a rien de caractéristique, puisqu'il peut se produire chez des individus bien poitants, peu apiYS l'ingestion des boissons. Dans l'ampliation morbide, la percussion de l'abdomen fournit aussi des résultats intéressants : ainsi, tandis qu'à lépigastre et dans toute la zone su})érieure du ventre, il existe un son clair, tympanique, on voit la sonorité diminuer à mesure qu'on approche des parties déclives, où, en raison de l'accunwlatiou des liquides dans ce point, le sou est tout à fait mat. £n variant les |H)-

DES DÊCHIBURES, RUPIURES ET PERFOBATIONS SPONTANÉES. 337

sitions du tronc, on déplace le liquide et Ton modifie ainsi à volonté les résultats fournis par la percossion. En général, les malades éprouvent de la gêne dans le fentre, où la palpation ne fait pourtant découvrir aucune tumeur distincte, excepté dans le cas de cancer. Les digestions sont plus ou moins troublées ; il y a des Tonûssemeots aquetn, alimentaires, et les matières rejetées dépassent souvent la quantité de liquides qu'un estomac de capacité ordinaire pourrait contenir. Les Tomissements, d'ailleurs, sont d'autant plus rares que l'estomac est plus large; car l'organe s'affaiblit à mesure qu'il se dilate. Dans les cas où le pylore est libre, les liquides s'échappent souvent brusquement par cet orifice ; les malades ont alors dei gargouillements très bruyants; ils éprouvent un pressant besoin d'aller à la sdie, et éfacuent presque aussitôt une quantité souvent énorme de liquide. Ces débàdes, qui sont quelquefois suivies d'une grande faiblesse, et même de syncope, cnt Uen à des intervalles plus ou moins éloignés.

Diagnostic, — A une époque où le diagnostic local était encore peu avancé, la èlatatkm morbide de l'estomac a pu être confondue avec l'ascite, et de graves accidents sont résultés de cette erreur de diagnostic. Mais une pareille méprise est impowuMe aujourd'hui ; cardans l'ascite le développement du ventre se fait de bas en haut : c'est le contraire dans l'ampliation de l'estomac En outre, dans- cette dernière maladie, le ventre diminue ou s'affaisse tout à fait après chaque vomissement on peu copieux ou après chaque débâcle intestinale; enfin, les résultats fournis par la percussion ne permettront de conserver aucun doute sur la nature de b nialadîe. Pour compléter le diagnostic, il faut, pour l'étude des symptômes et la mardie de l'affection, déterminer si l'ampliation de l'estomac est simple ou si elle est consécutive à quelque altération organique. Le pronostic, d'ailleurs, et le trai* tement sont fondés sur cette connaissance.

Traitement. — ^Dans les dilatations sans lésion organique du pylore ou des parois de l'estomac, il faut diminuer beaucoup la quantité des aliments et des boissons. Cette précaution seule a quelquefois suffi pour réduire l'estomac à la capacité nor^* maie. Le plus souvent on devra en outre chercher à ranimer la contractilitéds l'organe par la compression, par les révulsifs, les douches, les toniques à l'inté* rieor et la glace. M. Duplay conseille aussi l'usage de la strychnine, mais jusqu'à présent l'expérience ne s'est pas prononcée sur la valeur de ces méthodes.

Het déelnmr«f, roptnref et perferationi fpontaaéei.

On doit entendre par déchirure ou par rupture une solution de continuité résul' tant de la distension forcée d'un de nos organes. La rupture et la déchirure sont pour les parties molles ce que la fracture est pour les os. La rupture peut être produite, ainsi que l'observe M. Duparcquc,par des forces qui agissent en sens opposé, et k plus ou moins de distance les unes des autres. I^ solution de continuité qui s'opère alors dans un point intermédiaire à ces forces est indirecte, médiate ou par traction ; ailleurs la cause agit en refoulant et comprimant le tissu qui se déchire au point de contact ; la rupture est dite alors médiate ou par pression.

Les ruptures peuvent se faire sur un tissu sain ou sur un tissu malade. Le ramol* BKement, l'ulcération, la gangrène, l'amincissement, l'atrophie, les dégénères* cences graisseuse, tuberculeuse et encéphaloîde, sont les lésions principales qui, en diminuant la résistance d'un organe, le disposent le plus à se déchirer, à se rompre sous l'influence des causes qui agissent sur lui.

La perfbraiîQo est uoe solatkm wmfdètc de continuité par laqucWe ^xi^ tx^tcarai*

r- //# — â» ÉBiT. 1^

338 DES L&S(QNS I^Ë NUTRITION.

nicalion iosolilc s*établi(r entre un organe creux et un ^M^tre organe, ou ïAen avec Tcxtéricur. La perforation diffère de la rupture en ce qu'elle semble se produire sans eiïorts, sans tiraiUemeuts, sans pression, sans violence extérieure. La sdutloD de continuité sQpèrp icj |<2Ulcment« par suite (i*une modification i^urveauc dans la nutrition du Ussii : ainsi la perforatiqu se produit tantôt sur uu point r^uuolli, mais le plus souvent par suite 4'une ulcération qui s'est étendHe eu profoudeur. Ces altérations primitives ne s'étant communément révélées par aucun symptôme, on dit que les perforations qui surviennent dans ces cas sont spontauées. Ce mot spontanées, est vicieux ; il a été employé pour désigner les perforatious du tube digestif qui s'opéraicptsans Tinterventiou apprécialUe d'une cause extérieure, à une époque où l'on regardait ces espèces de solution de continuité comme m sur\'enaat guère que daus les pii\poisounements. Le mot spontané ne signifie pas pourtant que la perforation s'est produite saus lésion de tissu antécédente ; mais on exprime par là que cette lé^jon ue s'est révélée par aucun (rouble appréciable : aussi les signes propres à la perforation se déclarent-ils tout d'im coup et surprciment souvent l'individu au milieu de la sauté U plus parfaite en apparence-

Les perforations peuvent être simples ou multiples; eu général, elles ne consistent qu'en une petite solution de continuité, en uu i^crtuis extrêmement (iu qui pourrait facilement écliapper à un ei^amen supcrliciel ; néanmoins, quelque minime qu'il soit, il ei^t suffisait pour livrer passage aux fluides et poiu* clomier lieu cousécutiven^ent k iv& acciclents [ilus ou moins grav^ et très souvent uiortels.

Deg ruptarei et perforations de l'oiophage.

Il existe dans la science quelques exemples de rupture de l'oesophage. Presque toujoui^ cette lésion est survenue pendant les efforts de vomisseu^cnt; inais quelque violents que soient ceux-ci, il nutis parait didicile qu'ils puissent à eux seuls déterminer U rupture de l'oîsophage, si ce cpuduit i^'offrc pas déjà quelque grave altération de texture. Nous croyons du n^oins qu'il u'existc jusqu'à présent aucmi fait qui coutredise absolument cette opiuiou, sans en excepter peut-être n^i^tpe Tobsonation de cet anurai qui, ayant provoqué le voiuisçeu^eqt pour expulser les aliments qui étaient eu grande quanlité dans son estomac, eut une rupture complète de IVesophage dont les deu^ lK)uts fqrcnt troiiy^ ^«cartes l'un de Tautre. L'cesophage qui se rompt, qui se déchire dans Tacte du vomissement, et à plus forte raison saus efforts et d'une manière spontanée eu apparence est affecté, tantôt de ramollissement simple ou gélatiniforme, tantôt de cancer iilcéré.

Les [)erforatious sont relativement plus fréquentes que les rMplures, sans être pourtant très commuues. Elles ont lieu de dedans en dehors ou de dehors en dedans. Les premières sont produites par la gangrène et plus souvent encore par les progrès d'une ulcération cancéreuse ou d'ime ulcération simple ; celle-ci est parfois déterminée par h présence d'un corps étranger.

Les iKM-forationsquiout eu lieu de dehors en dedans résultent |)our la plupart de la i>ression d'une tumeur anévrysmale de l'aorte, qui use et unit par détruire cornpléteiiieut la paroi de l'œsophage avec laquelle elle est en contact; plus rarement ceUe |)erforation est produite par le ramollissement des ganglions bronchiques tuberculeux, ou par un abcès qui, extérieur à l'œsophage, s'ou>re daus sa cavité. On a vu ciilin des ulcérations de la trachée se propager jusqu'à l'œsophage, et éuUir une cominunicatfon anormale entre ces deux conduits.

DES RUPTUR&S KT PERFORATIONS DE I/KSTOMAC. 339

Diagnostic, — Les signes capables de révéler uiic ru[>turc de rccsophage sont géaéralenieat très ol)scurs ; on ixmrrait néanmoins souiKouner rexislencc de cette gravp lésiou, si riudividu, préseiiiant depuis un tem{)s plus ou moins long quelque trguble du coté de lœsophage, était pris brus()ueu)ent, pendant des efforts de Yomissemciit, d'une doule;ir Yi\e sur le trajet du conduit, si le \oiuisseineiU cessai^ d*étre |X)ssii>le, et si les boissons iu|i;érées, pénétrant eu partie ou en totalité dans le iuédta$tin , déterminaient un seutinient d'angoisse et d'étouffemeot

Le diagnostic des perforations offre généralement bien moins d'incertitude. Notts avQUS d'ailleurs dgà recherché plus haut d'après quels signes on pouvait reoûimaUrc la coounuuicatiou de l'cesophage avec l'aorte, avec le médiàslin, avec la plèirc, ou bieii avec. }cs poumons et les tuyaux aériens. Ces deruières communications accidentelles ont été étudiées par M. Vigla, dans un travail que cet habile luédecin a inséré en 1846, dans les Archives de médecine,

Prouosfic, — I^ ru|)ture de l'œsophage est un accident qui est probablement toujours mortel ; il en est de nténie de la plupart des j)erforations. Les seules peutêtre qu*ou puisstî espérer voir guérir sont celles qui se forment consécutivement à laniptyrc d'un abcès ou d'un ganglion tuberculeux.

Traitement, — Dans les ruptures et dans presque tous les cas de perforation, surtimt quand i*u*sophage communique avec la plèvre ou le médiastin, on doit prescrire ralistinence complète des aliments et des IxûssoiLs. On étanclie la soif en donnant à siicvt au ufalade quelques tranches de citron ou d'orange, ou mieux encore en laissant ftmdre dans la bouche de ])etits morceaux de glace. Ou combat les GompUcatigns par des moyens appropriés, et l'on soutient les forces par des bains gélatineux, et surtout avec d(îs lavements de bouillon.

Pes ruptures el p^ribralions df restomae.

I^ rupture ou la déchirure de l'estomac, sur lacjuelle M. Lefèvre a pubhé en 1842 un travail iiUéressant dans les Archives, est im accident fort rare, et qui, prismuG toujours, est |)roduit par (pielque violence extérieure, connue une chute d un lieu éle\é, un coup \iolent porté sur Tépi^astre, une forte pression exercée par un coi'ps lounl, c(mune une roue do \oiture cpii passe en travers du cor|)s. (U^ causes agissent d'autant plus lilicaiMMuent q^e l'eslumai' est plus distendu par des aliments sohdes, par des boissons ou par des u^/. On a encore sup|)oséque, dam ^( ^'t«*t de répiétion, la rupture pouvait s'opérer, comme on le voit frécpiemment chez le die\al, pendant des eff4)i1s \iolents t;t impuissants de vomissement. Mais nous ne crowms cet effet imssible qu'autant (pie les |)arois de l'estomac ont subi quekjues-unes des altérations dont nous a\ons déjà parlé (ramollissement et uh-ération) ; ces altératitms, eu effet, précèthMii prescpie toujours les ]N*rforations ditt*s spontanf'es. Il (*n est à plus forte raison de même des ruptures qui surviennent à l'occasion de (piekpies efforts musculaires, connue dans l'acte de la défécation ou eu soulevant de lourds fardeaux. Enfin quelcpies auteurs ont admis que, yiar suite d'une exhalation abondante de gaz dans les organes digestifs, l'estomac pouvait subir uue distension extrême et capable de le rompre. Mais cette opinion n*a guère été admise (|ue par analogie et |)ar conqKiraison de ce cpiou observe chez quelques animaux herbivores : ceux-ci, après avoir mangé di^ plantes fraîches et mouillées |Nir la rosée, éprouvent, en effet, quelquefois un dé^a^cmvîwV ^vi^W ^ |az qui peut romj)re ieur egtomaa Mais il n existe jusqu'k v^rèseuv iUw» V^ vx«xktA

3b0 DES LÉSIONS DE NUTRITION,

aucun fait qui démontre que la même cause ait jamais agi de la môme manière chez rhomme. D*ailleurs pour que Testomac pût ainsi éclater par excès de disten-» sion, il iiaudrait qu'une lésion organique ou qu'une contraction spasmodique et simultanée des deux orifices s'opposât d'une manière absolue à l'issue des matières solides, liquides et gazeuses qui le distendent Quoi qu'il en soit, la rupture survenant dans ces conditions devrait s'opérer presque toujours dans les parties les moins résistantes de l'organe, c'est-à^re vers la grande courbure, et surtout dans le grand cul-de-sac.

La plupart des solutions de continuité de l'estomac appartiennent à Tordre des perforations: elles sont produites par des causes physiques, chimiques ou vitales. Ainsi, pour les premières, on conçoit qu'un instrument acéré, qu'un fragment d'os introduit dans l'estomac, pourront perforer cet organe. Les causes qui agissent chimiquement sont les poisons corrosifs, qui perforent l'estomac de deux manières : tantôt ils corrodent les parties, ils les ^détruisent, les ramollissent, de sorte que le poison pénètre bientôt dans le péritoine; d'autres fois les tissus sont simplement enflammés, ulcérés, et la perforation survient alors par les progrès du travafl ulcératif.

Les causes des perforations que nous nommons organiques ou vitales sont surtout celles qui, apportant quelqne changement dans la nutrition ou dans la structure de l'estomac, rendent les parois de l'organe plus minces et plus friables : tels sont les ulcérations simples ou cancéreuses, qui détruisent peu à peu toute l'épaisseur des parois ; le ramollissement gélataniforme, et les eschares qui, en se détachant, peuvent laisser une ouverture qui fait communiquer l'estomac avec le péritoine, et dans les cas où la destruction n'a été que partielle, il reste une ulcération dont les progrès peuvent amener le même résultat Un abcès développé dans l'épaisseur des parois, ou bien des tubercules sous-muqueux et sous-séreux, peuvent encore, après s'être ramollis, s'ouvrir successivement ou simultanément sur les deux surfaces de l'estomac, et établir ainsi une perforation ; s'ils ne s'ouvrent qu'à l'intérieur, ils sont suivis d'une ulcération qui peut à son tour être suivie de perforation. Enfin, on voit quelquefois l'estomac se perforer d'une manière tout à fait spontanée, sans cause appréciable, et chez ces individus jouissant d'une santé parfaite, l'autopsie ne révèle alors d'autre altération qu'une solution de continuité. On a cherché à expliquer celle-ci de différentes manières : quelques-uns, et Gbaussier à leur tête, ont invoqué un travail phlegmasique qui aurait rapidement détruit un point de l'estomac. Cette opinion, à laquelle M. Andral semble se rallier, ne me paraît pas probable, attendu que nulle part on ne voit ainsi l'infkinmiatioa se circonscrire à un espace de quelques millimètres ; nulle part aussi on ne la voit détruire instantanément les tissus ; enfin, à l'autopsie, on trouve les bords de b solution de continuité ramollis, déchiquetés, parfois ecchymoses, mais il n'y a pas les caractères anatomiques d'un travail phlegmasique. Nous croyons que dans ce cas on est en présence d'un ramollissement aigu semblable à ceux que nous avons vus précédemment pouvoir attaquer le cerveau et produire des sym])tômes subits de paralysie. Ainsi rien ne prouve que l'inflammation ait une part quelconque dans le développement de l'altération ; nous ne saurions voir là autre chose qu'une de ces nombreuses lésions de nutrition dont le mode de production est encore un mystère. Quant à ceux qui expliquent le ramollissement par l'action du suc gastrique sur les parois de l'estomac, nous dirons de nouveau ce que nous avons ))récédcniment prouvé (page 233), savoir qu'une pareille dissolution ne peut s'exercer que sur le cadêvre^ et qu'il n*est nullemeni prouvé cpie le suc gastrique puisse altérer

DES RUPTOBES. ET PERFORATIONS DE L* ESTOMAC 5/il

Testomac pendant la vie, à moins qu'il n'y ait abolition de l'influx nerveux, comme on le voit après la section des nerfs pneumogastriques.

Quel que soit le mécaoisme de la perforation, celle-ci s'opère souvent sans cause détenninante appréciable; mais quelquefois elle arrive à U suite d'un effort, d'une secousse, d'une compression de l'abdomen, d'une distension de l'estomac par des aliments ou par des gaz, circonstances qui seraient sans effet sur un organe sain, mais qui snflSsent pour opérer une déchirure lorsque les parois sont affaiblies par une ulcération ou par un ramollissement;

Dans les cas précédents, nous avons vu la perforation de l'estomac s'opérer de dedans en dehors ; mais quelquefois pourtant elle se fait d'une manière inverse.

Nous n'avons pas à nous occuper ici de ces dernières, qui sont un des modes de terminaison souvent heureux de maladies plus ou moins graves; tels sont certains épanchements péritonéaux, ou des abcès du foie, de la rate, etc. , qui se frayent quelquefois une issue au dehors à travers l'estomac.

Anatomie pathologique, — Les perforations de l'estomac anatomiquement étudiées varient beaucoup entre elles. Les unes ne consistent qu'en un simple pertuis tellement étroit, qu'on est souvent obligé d'insuffler l'estomac pour le découvrir; le plus ordinairement pourtant le trou a la largeur d'une pièce de 50 centimes on de 1 franc La destruction peut être plus étendue encore , et occuper un espace de 6, 8 on 10 centimètres, lorsqu'elle est produite par un ramollissement des parois de Torgane. Il n'existe communément qu'une perforation ; il est des cas pourtant où l'on en trouve plusieurs à plus ou moins de distance les unes des autres. Les bords de la perforation sont très différents, suivant la cause qui a produit cette lésion : ainsi, dans les perforations par cancer, l'ouverture à bords indurés existe au centre ou à la limite même de l'ulcération cancéreuse ; dans les perforations par Qlcération simple, les bords sont tantôt arrondis, taillés à pic; d'autres ont des bords inégaux, amincis et ramollis, diversement colorés. Dans les perforations par raraoUissement simple, il y a des bords inégaux, frangés, d'un blanc opaque, ou grisâtres et ramollis dans une étendue d'au moins 3 ou ^ millimètres.

Ces perforations varient, quant à leur siège, suivant la cause organique qui les a produites. Ainsi celles qui succèdent à une ulcération cancéreuse occupent, pour la plupart, le voisinage du pylore ou l'une des courbures; celles qui sont déterminées par une ulcération simple siègent à la face antérieure ou postérieure ; enfin lesper- Soralions par ramollissement occupent le plus souvent le grand cul-de-sac.

Chez presque tous ceux qui succombent avec une perforation de l'estomac, on trouve l'abdomen distendu par les liquides et les gaz épanchés dans le péritoine; cette membrane est enflammée dans toute son étendue. Dans quelques cas pourtant la perforation se faisant lentement, et des adhérences s'établissant avec quelquesunes des parties voisines , empêchent l'épanchement de s'opérer dans le ventre. C'est ainsi qu'on trouve assez souvent au fond d'une ulcération qui a détruit toute la paroi correspondante de l'estomac, le foie, la rate, le pancréas, le diaphragme, la paroi abdominale, le côlon transverse, le duodénum ou une anse d'intestin grêle qai font en quelque sorte Toflice d un bouchon. Mais il arrive aussi quelquefois qae le travail ulcératif, envahissant à son tour l'organe qui a contracté adhérence avec restoniac, le détruise dans ce |)oint ; il en résulte alors une double perforation. Çest ainsi qu'on a vu l'estomac communiquer avec l'extérieur à travers la paroi abdominale ; nous l'avons vu s'ouvrir dans le côlon transverse, et l'on a cité des cas où, après la destruction du diaphragme, cet organe comiT)\im(\\u\V ^xvc \^ ^Vî^t^

Symptômes^ mat'chc , (frnunoison. — Les perforations de l*estomac peurcnt être précédées pendant un temps plus ou moins long par des trûuUes divers déterminés par quelques-unes des altérations dont la perforation est si souvent la suite. D'autres fois la perforation a lieu sans symptômes précurseurs; elle surprend alors rindividu au milieu delà santé la plus florissante. Dans Tnn et l'autre cas, le début est presque brusque, instantané. Les individits éprouvent, sans cause connue, soufent peu après le repas, une douleur \ive, déchirante, atroci», qui, fixée d'abord k répigastrc, s'irradie bientôt dans tout le ventre. Souvent, au moment même où la perforation s'effectue , les malades se plaignent en ontrc d'nn frisson vidlt»nt avec refroidissement du co^)6. Bientôt aussi ils sont prlstlcttauséesetdevomisseinbnts; mais le plus souvent ils ne font qtie des efforts impuissants pour vomir sans rien rejeter. L'anxiété est extrême, la face est décomjwsée, le pouls est petit, déprimé, très fréquent ; la peau froide, couveitc de sueur ; le malade s'agite et tombe daiis le plus profond découragement. Il présente tous les. signes de la péritonite géttérate et suraiguë, tels que nous les savons décrits dans le preniier volume. Enfin il succombe, en général , après vingt-quatre ou trente-six heures. H esl Wre qti'tl lutte davantage contre une mort inévitable. *

J'ai supposM^ dans ce qui précède que la perforation s'oi)érait dans te |)éritoine, et que rien ne s'opposait h l'épanchement dans cette séreuse deà matlèll?s conM*nuesdans l'estomac; mais il n'eu est plus de même lorsqu'un des oignes voisikis vient s'appliquer contre l'orifice fistnleux, et supplée ainsi à la portion de l'eitomàt qui est détniite. On conçoit que dans ces cas il ne peut y avoir aucun des signes de la perforation, mais seulement les troubles <tivers qui appartiennent à la gâi^ trite chronique, au cancer ou au ramollissement, suivant celle dé ces maladies qui existe. Si plus tard le travail ulcérât if perfore l'organe qui bouchait la perforation de l'estomac, on observera divers phénomènes en rapport avec la nouvelle lésion. Ainsi, l'estomac communique-t-il avec la plèvre, comme Pont vu MM. Andral et Beau ; on constate les signes d'un hydix)-pneumothoi*ax. Le tintemipttt métallique se produit surtout ici pendant l'ingestion des boissons; et s'il existe en même temps une fistule pulmonaire , les malades pourront rendre par expefcloratlon les liquides portés dans l'estomac. Une perforation s'établit-elle entre celui-ci et te côlon transverse, ainsi que j'en ai recueilli un exemple, on voit les malades dépérir proinptement, tomber d'autant plus rapidement danii le marasme que l'ouvertiirt de communication e.st plus lai-ge; il y a alors Un dévoiemen! contintiel, formé en grande partie d'aliments peu altérés et encore reconnaissabl(»s. Enfin, si l'estomac comnumique avec l'extérieur h tra\ers la paroi abdominale, on volt, a(>rès des souffrances plus ou m^ns \i>es, qui forcent les malades h marcher le corps en avant, une tumeur se développer vers uil diîS poirits de la région é))igastrique cïu sus-ombilicale; et lors de son rtuvertun> sjwntanée ou faite par l'art, il s'écoule une pUis ou moins grande quantité de liquides, au milieu desquels on reconnaît les boissons et les aliments ins^ivs depuis ]>eu. Ces fistules difïc^trnt des deux précédentes en ce que, si elles no s(mt pas l'effet d'ime maladie incurable (un cancer par exemple), elles n'empôclieni pas les malades de ^ivre un plus ou moins }^and nombre d'anmVs. On en a \ u traîner ainsi leur existence dix, quinze et jusqu'à vingtsept ans. Mm l^s digestions son! alors tK»s difficiles et la nutrition est inct)mplète : aussi tous ces maladies dt'«i>ériss(»nt peu à peu. Cependant il existe dans la science deux cas de lislnle stomacale obseru»s, l'nn par Vnr\\ l'autre par M. Beaumont, chez (.'es individus qui jouissaient dv tous les attributs de la santé, et qui empérhaient les aliments de sëchappcv pendanV Y^icVc AvA^ ^x^vVsci^VnMLdHiit l'ort-

DES RDPTUrtÈS ET PERFORATIONS DE L'ESTOMAC. 345

fice cotàné de h fistule avec un obturateur. Mais ce sont Ih des faits exceptionnels; d*aiBears, du» ces deux cSts, la fistule stomacale avait été le résultat d*une plaie par arme à feu, ce qui est, sans contredil, moins fâcheux que lorsqu'elle succède ï on travail ulcéHitif. On pourrait croire qu'en appliquant une pelote sur l'orifice externe de la fistule, on pourrait toujours remédier h la perte de substance de Vestomac; mais il n*en est rien, car on a vu un malade qui éprouvait aussitôt après chaque repas une impression pénible, et mOme une véritable gastralgie qui* l'obligeait à enlever l'appareil pour permettre aux aliments de s'échapper par la fistule. Ce phénomène s'est rencohtré sur un malade de Corvisart, et surtout chez un autre dont l'histoire, recueillie parA> eneker, est rapfwrtée dans le tome V du recueil de fteller.

Diagnottic, — Une douletir vive, déchirante, survenant instantanément, et suivie aussitôt de l'éttt grave que j'ai décrit et des symptômes d'uhe péritonite suràiguô, indiqué b iUptiire, dans le péritoine, d'un des nombreux organes creux que cette séiTtise enveloppe, ou de rjuclque tumeur liquide accidentellement développée dans le ventre. Le diagnostic différentiel sera établi d'après l'étude des commémoritib, la considération des symptôme* et Icuir ordre de développement. Ainsi, knqu'un individu souffrant depuis longtemps de l'estomac éprouve subitement titté douleur déchirante à l'épigastre qui s'irradie ensuite dans tout le ventre , et s'accompagne de vomissement ou simplement d'efforts pénibles de vomissement, et bientôt de tous les signes d'une péritonite suraigtiÇ, on aura tout lieu de croire qneht>erforation siège sur un des points de Testomac. Pendant la vie^ les perforations stomacales spontanées |H)UiTaient être confondues avec les emiioisonnements parles caustiques; mais, dans ce dernier cas, l'exàmén des lèvres, de la bouche et de h gorge, la diarrhée et l'analyse chimique des déjections et des matières vomies, révèlent aussitôt la c^use des accidents.

Sur le cadavre, il faut distinguer les perforations survenant pendant la vie de celles qui peuvent s'opérer après la mort par suite d'une sorte de dissolution des parois de l'estomac par le suc gastrique (voir plus haut Fia molli ssement). Dans ces dernières, il n'existe au Voisinage» de la perforation aucune trace de plilegmasie, tandis que nous avons vu qu'un n'sultat cnmfant des perforations qui s'oiwrent pendant la \îe dans le i)éritoine est d'enflammer presque instantanément cette séreuse. I/examc^n attentif dc»s parties fera également découvrir la cause de la perforation. Celles qui ont lieu an centre d'une eschai*e, surtout s'il en extste plusieurs \ raie certaine distanro los unes des autn^s, devi-ont faire soupronnn^ un empoisonnement par un caustique : aussi faudi-a-t-il examiner avec soin l'état des autres parties du tulx* digestif, dqniis la bouche jusqu'au rectum, et procéder \ l'analyse des matières, attendu qu'on ne doit jamais conclure à un emi>oisonnement seulement d'après rinsi)cctîon anatomique.

Pronostic, — tl <»st inutile de dire ici combiert le pronostic est grave, ptiisquc la mort a été jusqu'à présent la terminaison constante de la communication de Testoinac avec le p«Vitoine. rf»])endant la gnéri^on n'est pas absolument impossible, conmie tend h le prouver un fait de i)(»lpech cité dans le Mémorfnl des Mpitaux du Midi pour l'année 1830. 11 est relatif à une femme qui, a)ant présiMité tons les signes d une perforation de l'estomac, vit les accidents s'amender sousl'inflnence d'im traitement convenable: huit jours apK's, la convalescence semblait s'établir, mais la malade axant mangé, des vomissements en furent la conw'»<\uence, nne partie des adhérences ftit dél nùtr', et ime péritonite ♦;énévî\o ç\\\\ swynXwV ^tORti^ rapideuT^f bi imrt.

^kk DÉS LÉSIONS DE NUTBITION.

Traitement. — U faudra, aussitôt que les signes de perforation «e décfarent priver le malade de boisson, le débarrasser de tous les liens et de tous les corpt qui pèseraient sur son ventre. On lui prescrira Tinimobilité la plus absolue, et Toii cherchera à anéantir la contractilité de Festomac par Tadministraticm de Topium à haute dose, comme on le fait dans les cas de perforation intestinale. Seulement oa devrait ici administrer le médicament par l'intestin ou par la peau préalablemeot dénudée d*épiderme.

l){€f perfotatîoas mteitiiMilf s.

Quoique nous ayons déjà parlé plusieurs fois dans le premier volume des per* forations intestinales, nous croyons cependant utile de revenir encore ici sur ce sujet important, et de tracer succinctement l'histoire de ce terrible accident

U faut diviser les perforations intestinales en deux groupes se distinguant par leurs causes^ leurs syii^)tômeâ et leur terminaisoti. Dans le premier se trouvent les perforations qui se font de dedans en dehors, c'est-à-dire de la muqueuse vers le péritoine, et qui sont toujours la dernière expression d'une lésion matérieDe des parois intestinales. Dans le second groupe nous rangeons les perforations qui s'opèrent de dehors en dedans, c'est-^à-dire du péritoine vers la muqueuse. Celles-là résultent de l'extension à l'intestin d'une maladie des organes voisins. Elles cousti tuent tantôt une complication nouvelle, tantôt elles sont un des modes de guérison d'une maladie : les abcès des fosses iliaques, des ligaments larges et des ovaires qui s'ouvrent daps le gros intestin nous en offrent des exemples.

Je réunirai dans une description commune les perforations qui intéressent llntestin grêle et le gros intestin : j 'aurai soin aeulement d'exposer en passant les légères différences qu'elles offrent; mais j'étudierai dans un article à part les perforations de l'appendice ccecal, qui se distinguent un peu des précédentes par leurs causes et peut-être aussi par une marche différente.

!• Perforations qui se font de dedans en dehors. Causes, — Les perforations, quel que soit le pohit de l'intestin où elles siègent, surviennent presque toujours chez des individus qui souffrent déjà, depuis un temps plus ou moins long, d'une maladie aiguë ou chronique. Les seules affections aiguës dans le cours desquelles nous ayons vu la perforation survenir sont la fièvre typhoïde et la dysenterie. Les perforations typhoïdes, qui sont assurément les plus communes de toutes, siègent dans l'intestin grêle; celles qui sont la conséquence de la dysenterie se rencontrent dans le gros intestin; les unes et les autres sont la suite d'un travail ulcératif.

U est aussi deux maladies chroniques dans le cours desquelles les perforations intestinales ne sont pas fort rares : ce sont les ulcérations tuberculeuses des intestins dans la phthisie et la dégénérescence cancéreuse des parois intestinales.

Les perforations tuberculeuses, beaucoup plus rares que ceUes qui surviennent dans la fièvre typhoïde, se rencontrent presque toujours dans le dernier tiers de l'intestin grêle; quelquefois pourtant elles intéressent le gros intestin. Les perforations cancéreuses, au contraire, qui s'opèrent tantôt par les progrès du travail ulcératif et tantôt par rupture des parois, lorsque la distension de celles-ci est devenue trop grande, siègent incomparablement plus souvent dans le gros intestin que dans l'intestin grêle. Cela ne tient pas seulement à ce que le cancer est quatre . fois plus commun dans le premier que dans le second ; mais aussi en raison d'une con- ^tion anatomique et physiologique qui a été parfaitement indiquée par M. le pro^ fi^ur SçhtfU^berger. En effet, ^aqs \eç?inç^T Ae V\w\^sV\!Si ^le^ ïor«l«Ç '/•W'p'

ElES PERFORATIONS INTESTINALES. 34o

tioQ ofganiqoe.fonne un obstacle au cours des matières, celles-ci, momentanément iccomulées, sont bientôt repoussées vers Testomac par le mouvement antipérip staltique, puis etpulsées par le vomissenieut, car la valvule pyloriquc ne peut leur offrir qu'une très faible résistance; la valvule de Bauhio, au contraire, résiste avec une énergie bien autrement grande au reflux des matières qu*un cancer du gros intestin empêche de s'échapper librement par Tanus. £n e(îet, les deux lèvres de h valvule îléo-coecale sont tdlemcnt disposées, que lorsqu'une force pousse les- Bqoides vers Tintestin gréle, elles s'appliquent exactement l'une contre l'autre et iennent le passage. La résistance qu'eUes opposent est tellement puissante, qu'on i vu, ainsi que l'atteste un fait dté par M. Corbin, la valvule, plutôt que de céder, se détacher de la surface intestinale et former un pont au-dessous duquel l'intestin gréle el le gros intestin communiquaient par une ouverture ayant plus de 3 centimètres de large.

La perforation intestinale est souvent consécutive à la gangrène ; celle-ci est quelquefois produite par l'action d'un caustique. Ailleurs elle est l'effet de la constrictioQ que l'intestin éprouve quand il est serré par une bride, par un anneau, ou bien ioraqu'U estinvaginé, ou qu'il est distendu par an corps étranger comhie un calcul, ou par l'accumulation de fèces endurcies.

S'il est vrai, comme nous l'avons dit plus haut, que dans la presque totalité des cas les perforations intestinales s'effectuent chez des individus souffrant déjà depuis ph» ou moins longtemps, il n'est pas moins incontestable que quelquefois la iDéme lésion surprend l'individu au milieu de toutes les apparences de la santé le, plus parfaite; c'est ce que j'ai eu occasion d'observer trois fois. L'autopsie, que j'ai pu faire dans deux de ces cas, a prouvé que la perforation, qui siégeait une fois au duodénum, et dans l'autre à la partie inférieure de l'iléon, s'était opérée par les progrès d'une petite ulcération, la seule qui existât dans loutc l'étendue des voies digestives, ulcération indépendante des diathèses tuberculeuse et cancéreuse, et qui ne s'était révélée pendant la vie par aucun trouble fonctionnel.

Quelle que soit celle des lésions qui précèdent qui ait été le point de départ de la perforation, il est constant que celle-ci s'opère presque toujours inopinément, ipoBtanément, sans cause déterminante appréciable. Quelquefois cependant laper-* foration a paru être provoquée par un effoit, par une distension de l'intestin produite par des liquides ou des gaz, par une pression trop forte sur l'abdomen, ou hm exercée à la face interne de l'intestin et au niveau de l'altération par un corps dur tel qu'un noyau ou un pépin de fruit, un calcul, ou un ver lombric. Quelques acteurs ont même soutenu avec Bréra que ces parasites pouvaient perforer un intestin sain ; mais tout porte à penser, ainsi que nous l'établirons ailleurs, que les lombrics ne percent l'intestin qu'autant que ses parois sont préalablement ramollies oo profondément ulcérées.

Anatinnie pathologique, — Les perforations intestinales ont des aspects différents suivant qu'elles sont la suite d'une ulcération typhoïde, dysentérique, tuberculeuse, ou cancéreuse. (Voy. ces maladies.) Quelle que soit la cause qui les ait produites, tantôt (et c'est le cas le plus commun} on ne trouve qu'une seule i)eribnitjon, tantôt il en existe plusieurs à peu de distance les unes des autres; elles oot des dimensions fort variables. Il en est (telles sont celles, par exemple, qui •ont consécutives au cancer) qui sont assez larges pour admettre l'indicateur. iMais la plopart sont beaucoup plus petites, car el|es recevraient à peine une lentille, un petit pois ou la tète d'une épingle. Il en est même qui ne cousisleulf\u'«Ti\mv^v- |9|s ^vréfff^moit fw ; cllç^ pou fraient pfisspr ifiaperçiies M% \mx \^ î^t^y^xw^ ^

S66 DES LÉSIONS OB NtJTBITION.

n'avait min d*insufl1cr l'intestin sous l'eau. Leurs bords sontgénérâiemMitaniiiidi, ramollis, ou bien indurés, friables, diversoinent colorés et parfois sains côloratiaa anormale. Elles s'ouvrent presque constamment directement dans le péritoine ; quelquefois pourtant, ainsi que c<?la résulte de quelques faits rapportés par M. Corbln dans les Xrc^à'É'.s' de Î830, la perforation intestinale communique avec ta péritoine à l'aide de trajets fistuleux creusés d^ns l'épaisseur du mésentère.

Si, comme cela a presque toujours lieu, la perforation s'est faite dans le péritoine, et avant qu'aucune adhérence se soit organisée, on trouve tous les caractères anatomiqnes d'une péritonite siiraiguil; si, à mesure qtie le travail ulcératif faisant des progrès veh5 l'extérieur, des adhérences prot(îctrlces se sont ot^ànisées, la perforation se sera opérée dans un point du péritoine tr(^ cîi-conscrit, et il se sera formé ntte sorte d'abcès stercoral entre quelques anses intestinales, abcès qui, si le malade . a vécu assez longtemps, aura pu se frayer une issue à travers celles-ci. 11 a pu se faire aussi que Tansc intestinale, au moment de la perforation, adhérât intimement à une autre anse, ou à un autre viscère crfeux, ou à la paroi abdominale, et que, le travail ulcératif se propageant à ces parties, il se soit établi tine fistule intestinale d*ansc & anse, ou une communication avec la vessie, avec TutérUs, le vagin, les trompes, etc. , ou directement avec l'extérieur. Il peut arriver encore qu'après que l'ulcération a perforé l'intestin et un autre organe creux adhérant à lui, il se soit établi une nouvelle perforation en sens inverse, qui fasse, communiquer celuiH:i avec un autre point des voies dîgestives. Le cas peut-être le plus curieux qui etiste en ce genil; est celui qu'a rapporté M. Chomel. Ce professeur a vu sur un cadavre le duodénum conunnniquer librement avec le crtlon transverse au moyen de la vésicule biliaire, ({ui était adhérente aux deux intestins et était largement ouverte des deux côtés. Enfin si la perforation s'était faite à travers la partie du caecum qui n'est pas recouverte piar le péritoine, on trouverait un abcès souvent gangreneux dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque droite.

Sj/mptômes, marche, — J'ai déjh ex^xisé en détail dans le premier voinnie, eu traitant des complications de la fièvre typhoïde, les symptômes formidables tjnî survenaient lorsque, la perforation s'o|)érant, les matières et les gaz contcnns dans l'intestin s'épanchaient dans le p<^ritoine. Ces symptômes sont ceux d'tine péritonite suraiguë, qui presque toujours se termine en quelques jours par la mort Les accidents sont les mêmes, et ne se distinguent que par une gravité un peu moindre, lorsque, ainsi que nous l'avons supposé, la perforation s'opère dans un poitat cirtonscrit du péritoine. Si la perforation intéressant le cœcum fait coinmnniquier l'intestin avec le tissu cellulaire, on voit se dévelopjwr un i)hlegmon qui se lennine tK»s promptement par suppuration, et le pus, lorsqu'on lui pratique urte issue artificielle, sort mélangé h des gaz et à des matières stercorales. Le décollement tett alors en général très étendu; la |x;rsistance de la fistule intestinale rend la suppuration très abondante, et la cicatrisation du foyer fort difficile : aussila plupart des malades succombent -ils après un tompsplus ou moins long.

Loi*sque la perfoi*ation s'établit de manière que l'intestin commnnique plus on moins direrlement a'sec certains organes creux, comme la vessie ou le vagin, on voit s'échapper par C(»s organes des gaz et des matières fécales, ce qui permet d'établir un diagnastir des plus certains. Mais on comprend qu'il n'est aucim signe ])our faire reconnaîlre la communication anormale e\ist«int entre deux anses d'intestins; obsi»r\ons même que cette comtnnnication ne produit aucun trouble fonctionnel toutes les fois qu'elle s'établit (»ntre deux points de Tintestin [>eu éloignés l'un de /autre. Il n'eu serait pas de mOmc s\ \mc fislwVï^ ww YrtîViVw^\!(^UaU communiquer,