DES PERFORATIONS INTESTINALES

pir eiemple, h partie supérieure du j^juiuun avec un poiut du gros intestin, car la plopart des aliments séjcuirnant à pcino dans les voies digestives, on verrait les malades mai^r, dépérir, à peu près comme dans un cas d'anus contre nature établi à la partie supérieure des voies digestives.

La perforation qui se dirige vers lès téguments n'arrive à l'extérieur qu'à l'aide d'un abcès formé dans les parois abdomiiiales, et qui, en s'ouvrant à la peau, laisse échapper des gai et des matières fécales, preuve certaine d'une communication irec l'intesdn.

Diagnostic. — La perforation intestinale n'a d'autres signes que ceux d'une péritonite violente iuraigvè et développée tout à coup. Nous renvoyons à ce qui wom a\t)ns dit sur ce |H)înt au tome I" à l'ariicle Péritonite nymptomalique.

Une rupture de la rate produit parfois des accidents qui ressemblent beaucoup à ceui que la |)erforation intestinale détermine; mais il s'y joint communément vmk des signes d'une hémorrfaagie interne. Ainsi, outre la douleur vive et subite qui se déclare dans le ventre, outre l'altération des traits, la fréquence extrême du pouls et les vomissements, il y a des sueurs froides, des syncopes et toUs les autres signes des hémorrhagies gra>es.

Les accidents produits par la perforation intestinale dans le péritoine offrent quelque ressemblance avec les symptômes de l'iléus, et j'ai vu parfois dès hommes i»p£rlilientés hésiter sur le traitement à suivre, traitement qui est fort dilTéi^nt daîis les deux cas. Dans les deux aflections, en effet, il v a douleur vive du ventre, hoquets* Tomissements, suppression desselles. Cependant, dans l'iléus qui débute, il sensibilité du ventre est manifeste dans un ))oint, mais il n'existe pas de signe de péritonite; la constipation c^t complète; les \omissements, généralement peu répétés dans la perforation, sont presque incessanis dans le cas d'iléus, et fmissent par devenir stercoraux. Ce n'est pas au début non phis d'uti étranglement interne, mais plus tard, que l'on voit le pouls acquérir ct»tte fn'*quence et cette .petitesse extrénH», la face présenter cette altération profonde, la jwau ce refroidissement gbcial, les extrémités des doigts celte teinte c\ani(pie que l'on rencontre si coinmmiémeut dès les premiers moments de la perforation. (k»tte différence dans h marche des accidenis est un excellent caractère distinciif entre les deux maladies.

Pronostic. — Quelle que soit la liianière dont elle s'op(>re» la perforation ihtestinale constitue toujours un des accidents les i>lus gra\es. Loi-sque l'intestin est mis en communication a\ec le |H^ritoiue, la mort est presque inévitable, car c'est à peine si l'on trouve dans les annales de la science cinq ou six cas de guérison. Sans offrir une gra>ité comparable, la |)erfoi*ation qui fait communiquer l'intestin arec le tissu cdlulairo des fusses iliaqties ou des Kunbes se termine également presque toujours |)ar la mort, probablement en raison do la difficulté qu'on éprouve î amener la cicatrisation du foyer. L'ouxerturo de l'intestin, dans un des organes creux qui ren\ironnent, cx)ns!i»ue également une lésion incurable: mais ellb n'entraîne pas ordinaireincnt des accidents immédiafement ou prochainement fklienx. \a^ fistules intestinales qui s'oUvn^n! à la surface des ti'^gmnents sont les seules contre lesquelles l'art chimrgical puisse inler>enir efTicâ^^ment.

Traitement. — >ous axons exposé dans le premier volume, h l'occasion du traitement do la i'wMv typhoïde, les riglcs <[ui doivent diriger If» médetin dans les cas ûd rint(*stin s'ouvre dans le péritoine». On peut n»sumer ainsi les pn^ccptes que nous avons donnés : r(»]H)s absolu, im/iîobilifé, absence de toute çte^xow «ot \^ venfm abstineace des boissons, administration de Topium ^ V»utft ùoie\ V^tfc, A

l'état da pouls le permet, applications de sangsues sur les points les plus doQkNH reux du ventre, suivies d*x)nctions faites avec Tonguent napolitain. S*il se formait fin foyer circonscrit, il faudrait pratiquer aussitôt une issue artificielle au pua.

2° Perforations de dehors en dedans, — ^ Les perforations qui se font de dehors en dedans résultent, avons-nous dit, de Fextension à Tintestin d*une maladie d'an des Oignes voisins. Nous en avons déjà rencontré de nombreux exemples, et nous en citerons beaucoup d'autres : c'est ainsi que les abcès et les kystes hydatiques du foie et des reins, les calculs biliaires, les abcès des fosses iliaques, des ligaments larges et des ovaires, les anévrysmes des principales artères abdominales, s'ouvrent quelquefois dans les intestins. L'issue au dehors, par l'anus, des matières contenues dans les tumeurs et l'affaissement de ces dernières caractérisent la perforation intestinale. Celle-ci est souvent un mode de guérison, quelquefois elle est la source de nouveaux accidents; dans quelques cas enfin elle est plus ou moins prompte* ment fatale : c*est ce qui a lieu, par exemple, lorsqu'une tumeur anévrysmale s'ouvre dans un point du tube intestinal (Voy. comme complément indispensable t I*', l'article Péritonite symptoniatique.)

9m peiibratîoni de l'appendiee da MBenm.

Les lésions de l'appendice caecal ont passé longtemps inaperçues; leur histoire a été entièrement tracée par des auteurs contemporains. Je citerai spécialement les observations de Louyer-Yillermay [Archives, t V), le travail plein d'intérêt publié par M. IVlélier, en 1827, dans le Journal général^ la thèse de M. Merling, soutenue à Heidelberg en 1836, un travail du docteur Bume, qui a paru, en 1838, dans Westminster' s hospital Reports^ un mémoire du docteur Yolz de Carisruhe (1843) ; enfin, deux thèses soutenues à la Faculté de Paris, l'une en i8/Ul par M. Bodart, l'autre en 1851 par M. Favre.

Contrairement à ce qui a lieu pour l'intestin grêle, on ne voit presque jamais l'appendice caecal se perforer par les progrès d'une ulcération typhoïde ; je n'en connais jusqu'à présent d'autre exemple authentique que celui dont M. Cliar* cellay, de Tours, m'a parlé dans une lettre qu'il m'a écrite en 1853. On cite, an contraire, quelques cas d'ulcérations tuberculeuses terminées par une perforation de l'appendice; Prus et le docteur Kscbe ont chacun parlé d'un fait où cet accident s'est produit par les prc^rès d'une aiïcction cancéreuse. Dans la grande majorité des cas connus jusqu'à présent, la perforation de l'appendice a été le résultat de l'introduction dans la cavité, de corps étrangers, tels que des matières fécales endurcies et des calculs intestinaux, circonstance que j'ai déjà rencontrée deux fois; le même effet a été produit Clément par des noyaux de fruits, par des pépins de melon, par des corps métalliques, comme une épingle; enfin un fait observé par M. Becquerel et rapporté dans la thèse de M. Bodart, porte à penser que des ascarides lombricoMes, en s'engageant dans l'appendice, peuvent finir par l'user ou par le rompre^

Le mécanisme suivant lequel l'appendice se perfore dans ces cas est facile à comprendre. Les corps étrangers, eu pénétrant dans la cavité du xorps vermiculaire, le dilatent plus ou moins, l'irritent par leur contact, l'enflamment, l'ulcèrent, et parfois le mortifient.

£u général, les perforations de l'appendice sont assez larges, les bords de la

^olution de continuité sont brunâtres, grisâtres, ramollis et gangrenés; le corp^

0fT(oger fçt mypni fombé dans }e i)éT\UiV(ve\ q\\^\|\w^^Q^j^^>^ te \ro5fvç ^w^ ^9W