DES RUPTURES ET PERFORATIONS DES PAROIS DU COEUR

h caiité de Fappendice. Celui-ci a, en général, contracté des adhérences avec les parois du haniû ou avec une anse intestinale voisine.

Souvent la perforation de Tappendice s'eiïectue brusquement, sans être annoncée par ancnn trouble fonctionnel. Ailleurs, au contraire, il y a des prodromes; ils consistent surtout en coliques plus ou moins vives, avec ou sans fièvre, accompagnées de coDstipatfon et d^inappétence. Ces accidents sont produits par la distension que l'appendice subit et par son inflammation; puis tout à coup la perforation s^opérant, on observe tous les symptômes d'une péritonite suraiguë. Cette succès- BOB des accidents, que j*ai moi-même observée, a été parfaitement indiquée dans le travail de M. le docteur Mêlier; si elle était constante, il serait possible d*arriver p endaoai la vie i déterminer d'une manière assez positive le siège de la perforation.

Il est probable que la perforation de l'appendice dans le péritoine doit toujours anoier des accidents formidables : cependant M. Volz 9 avancé dans ces derniers tonps que lorsque la lésion était produite par un calcul , celui-ci pouvait tomber dans le ventre, y contraaer adhérence, et s'y enkyster sans déterminer aucun icddent Ce cas doit être cependant fort rare; pour qu'il ait lieu, il faut qu'il ne s'échappe aucun fluide par la solution de continuité, et que l'appendice ne soit pas Dortiéé.

L'appendice ulcéré, détruit, peut, en s'ouvrant dans le péritoine, et même avant a perforation, provoquer la formation d'adhérences protectrices qui emprisonneqt de toutes parts les matières épanchées. Le foyer qui en résulte peut alors s'ouvrir n dehofs par la peau ou dans le câpcum , ou bien , perforant le péritoine, fuser dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque, ainsi que je l'ai établi dans mon travail nr ks abcès de cette région.

DiKDs enfin, en terminant, que l'appendice, au lieu de s'ouvrir daus le péritoiae, peut contracter adhérence avec un des organes creux environnants et s'ou-* mr dans sa cavité; tel est le cas, cité dans le mémoire du docteur Meriing, d'un iodividu chez lequel l'appendice adhérait au gros intestin , et communiquait avec a cavité. On a même rapporté dans la Gazette médicale (1843) le fait encore OBÎque, je crois, d'une communication de l'appendice avec la vessie ; le sujet qui présenta cette altération avait rendu pendant la vie de l'urine par le rectum et uû ver lombric par l'urèthre.

Le traitement repose* sur les mêmes principes que celui des perforations intes* tioales. (Voy. plus haut, p. 347, et t I'% article Péritonite symptomatique.)

Des mptvrei et perforations des parois da oœur.

La plupart des solutions de continuité qui sur\iennent spontanément dans le coeur appartiennent plutôt aux ruptures qu'aux perforations proprement dites. CeUe lésion, dont llarvey parait avoir cité le premier exemple, est aujourd'hui assez complètement conniM^; car, indépendamment des nombreuses observations particulières qu'on trouve éparses dans les traités de médecine et les recueils périodiques, la science s'est enrichie de quelques recherches spéciales, parmi lesquelles nous distinguerons surtout celles de Portai (1), de MM. Rostan (2)» Blaud (3), Rocheux (/i), Dezoimeris (5).

Diviv'ons* — Les ruptures du cœur difl^èrent entre elles suivant qu'elles sont

(t) Mémoire» de V Académie dtt sciences, année 178À, et Àuatomie médicale, t. III. — (1) If 0U9tau journal de médecine, année 1830.— (3) Nouvelle bibliulh^q^H méditait ^^xxvil^SX^ — (4) Tkèie de Përis, anoée iSîî. — (5) Archivée. aonéeiS3&, H Kcïpërieiice,minite 1^^%

35Î DES LÉSIONS D£ NtTRITION.

Traitement — $i là mort n'est pas instantanée, il faut soumettre le malade! un repos absolu et donner à Tintérienr les calmants. La saignée a été généndement regardée connue plutôt capable de hâter la mort que de Tempêcher ou même que de la retarder.

9e Im mplore def eotonaat ttluurttaef et dei tendonf d«i MMir.

La rupture d*mie ou plusieurs des colonnes charnues du cœur ou de leurs ten* dons, beaucoup moins grave que la lésion précédente, est presque toujours Teffet d'une commotion morale, d'un eiïort violent ou d'un coup porté sur la région précordiale. Dans ces cas, la rupture s'opère communément sur un tissu parfaitement sain ; ailleurs, au contraire, elle se fait sur un point ramolli, ulcéré ou devenu plus cassant par suite de sa transformation crétacée. Les piliers et les tendons de la valvulç mitrale paraissent se rompre un peu plus souvent que ceux de la valvule tricuspide.

Lorsqu'une colonne charnue ou un des tendons qui meuvent les valvides viennent àse rompre, les malades sont pris subitement d'étouiïemenl, d'un état d'anxiété extrême; les battements du cœur sont tumuftueux et irréguliers, et l'on entend à ^auscultation un bruit de souffle simple ou musical, comme dans un cas observé par M. Tarral. Si la rupture intéresse pltisieurs colonnes ou tendons, la valvule cessant de remplir ses fonctions, on obsene des désordres fonctionnels bien plus graves et tous les signes des insuffisances; dans ces cas, la maladie suit une marche trèsxapide, el les malades meurent en peu de semaines ou en quelques mois, comme succombent tous ceux qui portent une affection organique du cœur.

S« la ejanoMy oa de la commimication ooogénitale oa aeeideiiielle établie, soît entr« let eavîtéf droitei et gaaohei da ooMur, soit entre les tronef ▼asenlairet ^oi en partent.

Pris dans son acception la plus large, le mot cyanose sert à désigner toute coloration bleuâtre due à la stase du sang veineux, quelle que soit d^ailleurs la cause organique qui la produit. Quelques auteurs ont même appliqué ce mot pour désigner la coloration bleue que détermine l'introduction du nitrate d'argent dans l'économie, mais nous croyons, d'accord en cela avec MM. Louis et Gintrac, qu'on doit réserver le mot de cyanose pour dénommer la coloration bleue qui accompagne le plus ordinairement les communications congénitales ou accidentelles établies, soit entre les cavités droites et gauches du cœur, soit entre les deux gros troncs vasculaires qui en émanent.

Historique, — Les premières notions un peu exactes sur cette maladie ne remontent qu'à Senac. Au commencement de ce siècle, Cor\'isart précisa encore mieux qu'on ne l'avait fait jusqu'à lui les principales conditions anatomiques de l'affection ; mais c'est aux observateurs contemporains que nous devons de mieux connaître les lésions anatomiques, les symptômes qui y correspondent pendant la vie, ainsi que la marche et la terminaison de la maladie. Nous citerons ici la thèse soutenue en 18i/!i, et l'exceilent traité publié dix ans plus tard par 31. le professeur <yintrac de Bordeaux, le travail important de M. Louis inséré dans les Archives (1823) et dans le volume de ses mémoires. Enfm, M. Fcrnis a publié, dans le tome IX du Dictionnaire de médecine^ un très bon article auquel nous ferons de nombreux emprunts.

DE LA CYANOSE. 353

Camcières anatomiques. — Les conditions pathologiques qui permettent le mélange des deux sangs pendant la vie sont assez nombreuses ot peuvent être rapportées aux douze chefs suivants : 1" le trou de fiotal, qui s'oblitère du premier au quinzième jour après la naissance, peut ne point se fermer, ce qui tient le plus souvent à un simple défaut d'adhérence, plus rarement à l'absence même du repli valvulaire. On le trouve alors sur le cadavre d'une largeur de 1 à 4 centimètres et plus ; son trajet est direct ou oblique. La persistance du trou de Botal est la plus commune des lésions qui peuvent produire la cyanose ; 2" la non-oblitération du canal artériel est un accident plus rare que le précédent, mais plus commun que les lésions qui vont suivre ; 3° le cœur, à l'instar de celui des poissons, peut n'être constitué que par une oreillette et un ventricule, d'où naît un tronc unique qui se divise bientôt en deux branches pour constituer les artères pulmonaire et aorte : 3L le docteur Thorc fds a publié, sur ce vice de conformation, des recherches intéressantes {Archives^ iSU'2); U" semblable à celui des reptiles, le cœur peut se composer de deux oreillettes et d'un seul ventricule ; 5° la cloison des ventricules peut manquer en partie ou en totalité ; 6° l'oreillette droite peut s'ouvrir dans le ventricule gauche; 7" ou bien les deux oreillettes s'ouvrent dans le ventricule droit, et le sang arrive dans le ventricule gauche, d'où naît l'aorte, par une perforation de la cloison ventriculaire ; 8' l'aorte naît à la fois des deux ventricules; 9* d'autres fois c'est l'artère pulmonaire qui a cette double origine; 10" ou bien i 'aorte naît du veutricule droit, tandis que l'artère pulmonaire naît du ventricule gauclic; 11° l'aorte et l'artère pulmonaire peuvent provenir du même ventricule; 12* on peut voir encore une double artère pulmonaire, l'une se rendant au i)ouinon, l'autre allant se perdre Jans l'aorte.

Ces lésions, dont nous aurions encore pu multiplier les espèces, sont toutes congénitales; mais il en est quelques-unes qui se développent accidentellement à la suite d'un travail morbide. C'est ainsi qu'on a vu la cloison ventriculaire ou la cloison des oreillettes, surtout au niveau de la fossette ovale, se déchirer ou se perforer par les progrès d'un travail ulcératif. Mais ces communications consécutives sont beaucoup plus rares que les précédentes.

Dans les cas de communication anormale entre les cavités gauches et les cavités droites, on trouve que celles-ci sont ordinairement dilatées et que leurs parois sont hypertrophiées. Cependant ces lésions consécuti\es sont moins constantes ici qu'elles ne le sont dans les rétrécissements simples sans conununication des cavités : c'est un point que M. fiurguières a parfaitement établi dans sa thèse soutenue en 18^1. M.M. l^uis et Gintrac ont démontré, en outre, que dans un [yen plus de la moitié des cas de communication insolite entre les ca\ités du cœur (11 fois sur 20, Louis; ou 17 fois sur 33, Gintrac), les valvules du cœur droit sont altérées, déformées et les orifices rétrécis. Les mêmes observateurs ont également noté que dans tous ces cas (un seul excepté) la lésion occupait les valvules de lartère pulmonaire. Des lésions analogues sont rares dans les cavités |;auches; c'est-à-dire que, dans les communications insolites entre le cœur droit et le cœur gauche, on trouve l'inverse de ce qu'on rencontre dans l'état ordinaire. Nous a\ous vu, en eiïet, précédemment, combien étaient fréquentes les altérations \alvulairesdu cœur gauche, et combien, au contraire, étaient rares celles du côté droit

Nous croyons, avec M. Louis, que ces coarctations de l'orifice pulmonaire constituent le plus souvent une lésion congénitale, et il est rationnel det^Lp^^U^t ^d^^V

obstacle la persistance dii trou de Botal, lorsque ces deux lésiitns coexisVnW d\eLV^ r# /& — 6* ÉDiT, U^

même sujet. Disons cependant que la lésion des orifices n'a pas pour effet constant, nécessaire de produire une communication entre les cavités du ceeur. Chez les sujets qui succombent avec les lésions dont nous parlons, on trouve encore le s)*8tèmc veineux gorgé de sang; les deux substances cérébrales sont pen distinctes, les muscles très grêles et poisseux, les os amincis; tout le corps, enfin, semble avoir subi un arrêt de développement

• Symptômes. — Dans la plupart des cas de communication entre les cavités droites et gauchos du cœur, les malades présentent une coloration bleuâtre, violacée, noirâtre, livide ou pourpre de la peau. Plus étendue et plus intense que dans tonte autre affection organique du cœur, elle n'occupe presque jamais toute la sur^ face du corps à la fois; maison la trouve marquée spécialement aux lèvre», aux paupières, au pourtour des narines^ sur les joues, au nez, aux oreilles, aux parties génitales, h la pulpe des orteils et des xloigts, dont l'extrémité est renflée connue en massue, (^tte coloration devient plus foncée pendant les quintes de toux, pen* dant la mai;che, les efforts, les émotions morales, on sipus Timpre^on du froid ou de la chaleur. Elle diminue, au contraire, et peut même (chose fort rare d'ailleurs) dbparaitre après un repos prolongé. Presque tous les malades (Hit la respiration courte et difficile ; ils sont oppressés an moindre exercice ; ils éprouvent de temps en temps des accès de dyspnée; ceux-ci peuvent être portés jusqu'à la suffocation; ils s'accompagnent ordinairement, ou sont suivis de lipothymies et de syncope, et ont aussi pour effet d'angmenter ou d'étendre sur de plus grandes surfaces la coloration bleuâtre ; quelquefois aussi des hémorrhagies ont lieu par diverses muqueuses. Ces accès dont la durée peut être de plusieurs heures, se répètent, en général, à d'assez courts intervalles; ils reviennent quelquefois périodiquement et sont provoqués par les causes les plus légères. L'exploration de la région précordiale fait constater chez ces malades une matité plus étendue, laquelle est en rapport avec le degré d'hypertrophie et de dilatation du cœur. A la main, on sent quelquefois le frémissement cataire. A l'auscultation, on perçoit souvent un bruit de souffle fort ou faible, tantôt au premier, tantôt au second temps ; d'autres fois on n'entend qu'un bruissement sourd, et il devient fort difficile d'analyser les mouvements du cœur. La plupart des malades accusent des palpitations ; le pouls, toujours fréquent, est ordinairement petit, inégal, intermittent ; l'appétit est en général conservé, et les digestions, quoique le plus souvent faciles, ont quelquefois pour effet d'augmenter la dyspnée et de provoquer des accès d'oppression. Beaucoup de malades se plaignent de céphalalgie ; leur système musculaire a généralement peu d'énergie ; ils sont très sensibles au froid, et le corps paraît souvent avoir une température au-dessous de la moyenne; leur sommeil est léger et souvent interrompu, et ils restent couchés la tète haute.

Marche^ durée, tertninaisons, — La cyanose et la plupart des autres accidents se déclarent le plus souvent peu de jours après la naissance. 11 n'est pas rare pourtant de ne les obsener pour la première fois qu'après plusieurs mois et même après un grand nombre d'années. Les accidents peuvent alors se déclarer progressivement; d'autres fois ils surviennent tout d'un coup à la suite d'une émotion morale, d'une frayeur, d'une douleur vive, d'une chute ou de toute autre cause |HM*turbatrice de la circulation. \a maladie une fois caractérisée pdr des troubles fonctionnels, ceux-ci s'aggravent de plus en plus, et après (|uelques mois on (jvelques années d'une vie |)énible et languissante, les malades succombent, le^ uns dans un accès do suffocation, k's autres s'éteignent lentement, ou meurent tout à coup ilaas udc syncope ; qucUpiesruus ^'infitireut et meurent conome diBs les

DE LA CYANOSE. S55

autres affectiom organiques du cœur. Il n'existe juscfu'à présent aucun cas de guérison authentique; mats quel(|uefois ou a vu les accidents s'enrayer, rester kingteuips stationnaires et permettre aux malades de poursuivre assez loin leur carrière. C'est ainsi que plusieurs d'entre eux ont v^>cu jusqu'à vingt-neuf, quarante et quarante-sept ans, et même jusifu'à une vieillesse très avancée.

Disons pourtant que la persistance du trou de Botal n'a pas pour eiïet constant, nécessaire, de produire les troubles divers que je viens d'énumérer. Quelquefois, en effet, ce vice de conformation peut persister toute la vie sans entraîner aucun accident sérieux. Ainsi M, Natalis Guillot m'a dit avoir rencontré à Bicètre le trou de Bolal ouvert sur le cadavre de huit ou dix vieillards qui n'avaient jamais présenté pendant la vie, nonobstant cette disposition anormale, aucun trouble du côté des organes circulatoires; M. Requin a cité en 1862 un fait semblable à la Société de médecine. Il est probable que dans ces cas, l'équilibre existant entre tes deux venticuies, les colonnes sanguines, poussées par une force égale, s'échappent par leurs orifices naturels, et ne traversent pas le trou de Botal pour se mélanger et causer par suite un trouble profond dans les fonctions du cœur.

Diagnostic, — Il est impossible de confondre avec la cyanose les colorations violettes ou bleuâtres de la peau produites par l'usage à l'intérieur du nitrate d'argent ; ou bien encore les colorations noirâtres bornées généralement à un petit espace, et dépendant d'un dépôt de matière colorante dans le corps réticulé; car, dans tous ces cas, il est facile de s'assurer que la coloration ne tient p«is à la stase du sang dans les capillaires, et l'on n'observe, en outre, du côté des organes de la respiration et de la circulation, aucun des accidents que nous avons précédemment énumérés. Iaîs rétrécissemenis des orifices du cœur et rinsufTisancc des valvules sont ï peu près les seules maladies qu'on pourrait confondre avec la communication insolite entre les cavités droites et gauches ; car dans un grand nombre de cas on ces lésions existent, on trouve, indépendamment des troubles communs à toutes les du cœur, une teinte violacée comparable à celle qu'on voit dans la cyaproprcment dite. 11 faudrait alors, pour établir son diagnostic, remonter aux antécédents des malades. Si Ton apprend que des troubles graves du cœur ont été ■otés dès les premiers temps de la vie extra-utérine, on devra diagnostiquer presque nùrement la persistance du trou de Botal, car un rétrécissement simple des orifices est chose presque inconnue à cet âge. Enfin, la considératicm des symptômes eux* mêmes donne, sinon une certitude absolue, du moins une grande présomption. Ko effet, les accès de suiïocation, souvent périodiques et fréquents, surviennent ici à l'occasion de la moindre cause : ils sont accom|)agnés ou suivis de lipothymies, et constituent par là, comme M. I4)uis l'indique, un c^iraclèrc distinctif et qu'on ne trouve point, du moins à ce degré, dans les autres affections organiques du coeur. Ces accès de suffocation devraient, même en l'absence de la coloration cya- Bi(|uc, faire soupçonner Texistence d'une comnumication anormale entro les cavités du cœur, si les accidents étaient observés chez de très jeunes sujets, ou si, surve* nant à une |)ériode plus avancée de la vie, on apprenait (|u'i] a existé depuis la naissance (|uelque trouble grave du côté des organes circulatoires.

Pronostic. — 1^ cyanose, telle (jue nous l'avons décrite, est une maladie incurable. La persistance du trou de Botal et du canal artériel est, parmi les lésions que nous avons énumérées, celle qui semble (K'rmetire la vie la plus longue. .\u coutrairc, l'anomalie dans laquelle le cœur n'est constitué «pie |)ar une oreillette et par un veauicule a rarement pcnnis aux enfantsde vivre au delk iVe(\\ie:U\w^^ vwvm \ la plnpirt» ainsi que Yst établi M. Tboi-e, médecin distingué k Scua^ux., «vs^ccxmuXa^v

même daas la première semaine qui suit la naissance. Cependant la vie peut se prolonger beaucoup au deb, ainsi que cela résulte d*un fait jusqu'à présent unique que M. le docteur Valette a publié dans la Gazette médicale (18^5), et qui est relatif à une petite iille qui, atteinte du vice de conformation dont nous parlcms, vécut jusqu'à Tâge de six ans. Lanzoni a cité un fait bien autrement extraordinaire, puisque l'individu aurait poursuivi sa carrière jusqu'à trente et im ans. Mais on a généraleuient élevé quelques doutes sur l'exactitude de cette observation.

Étiologie, — La plupart des vices de conformation qui produisent la cyanose s'expliquent par des arrêts de développement ou par une perversion dans le mode de formation des organes, et dont nous ignorons absolument les causes. La persistance du trou de Botal se lie, dans la moitié des cas, au rétrécissement de l'oriGce pulmonaire, et peut aisément s'expliquer par lui. Le saug, en effet, ne pouvant s'échapper qu'en quantité moins grande par l'orificerétréd de l'artère pulmonaire, trouve un diverticulum dans la communication insolite qui exiiste entre les cavités droites et gauches Aucune des autres causes prédisposantes ou déterminantes invoquées par les auteurs n'est démontrée.

Traitement, — Le traitement est purement palliatif; Il consistera à diminuer les congestions veineuses, et à faciliter la circulation en pratiquant de temps en temps une saignée; le malade gardera le repos; il évitera tout ce qui pourrait troubler l'action du cœur ; on excitera les sécrétions, celles des reins et de l'intestin surtout ; on choisira des aliments d'une digestion facile. Aux accès d'oppression qui accompagnent si soment la cyanose, ou oppose les révulsifs cutanés, les antispasmodiques, et, dans les cas extrêmes, la saignée; mais on ne la fera qu'avec résene.

Physiologie pathologique. — Deux opinions ont été émises sur la cause de la coloration bleue qui est un des phénomènes prédominants de la maladie. Gorvisart, M. Gintrac l'attribuent au mélange des deux sangs; M>L Ferrus et Louis l'expliquent plutôt par la gêne considérable de la circulation. Gette dernière opinion nous semble être la seule admissible. Pour réfuter la première, il nous suffira de dire qu'on a vu la cyanose manquer dans les cas où l'aorte naissait du ventricule diDit, ou bien encore lorsque le cœur n'était constitué que par une oreillette et par un seul ventricule. Enfin, comme l'a remarqué fort judicieusement le professeur Fouquier, le fœtus n'est pas cyanose, quoique les deux sangs soient mélangés chez lui. La couleur cyanique s'explique par la gêne de la circulation dépendant du vice primordial de conformation du cœur et des lésions qui l'accompagnent le plus souvent, comnie le rétrécissement des orifices, la dilatation des cavités et l'hypertrophie des parois, lésions qui forcent le sang à stagner dans les capillaires de la peau. C'est encore par les troubles de la circulation, plutôt que par le mélange des deux sangs, qu'il faut expliquer la dyspnée, les accès de suffocation, etc. , accidents qu'on observe dans la plupart des affections organiques du cœur, mais qui sont seulement plus marques dans les cas que nous venons de décrire.

Des roptarei et des- perforation! de l*aorte.

t'resque toujours les ruptures de l'aorte se font sur un point du vaisseau qui est affecté de dilatation anévrysmale. Dans quelques cas fort rares, pourtant, la rupture peut s'opérer sur des parois non dilatées, mais qui le plus communément sont affectées de dégénérescences athéromateuse ou crétacée, ce qui rend le tissu du vaisseau friaUe et cassant. D* autres fois h solution de continuité est produite par