DES KYSTES SÉREUX , OU DE L'HYDROPISIE ENKYSTÉE DES OVAIRES

Los kystes séreux, qu*on rcnconti'e si rarement dans les autres parties du corps, sont au contraire très communs dans les ovaires. Cette particularité s*expliqne par la structure de ces organes, qui renferment à Tintérieur quinze ou vingt petites vésicules connues ^us le nom d*œufs de Graaf , lesquelles sont probablement le point de départ le plus ordinaire de la maladie. Cependant la tumeur ne provient pas toujours exactement de Tintérieur de Tovaire; quelquefois, en eiïet, elle est extérieure à cet organe, c*est-à-dire placée immédiatement sous le péritoine et en dehors de la tunique fibreuse ; assez souvent même la tumeur siège sur im point de Tutérus ou des annexes de cet organe autre que Fovaire. Dans ces cas, quelques personnes, contrairement à ce que M. Cruveilhier professe, pensentque Tovaire n'en est pas moins le point de départ de la maladie ou son organe producteur. Elles supposent alors qu*un ovule, s*étant détaché spontanément ou sous l'influence de l'excitation vénérienne, est tombé dans le péritoine, y décontracté adhérence et a fini par s'accroître. Cette opinion, dont on ne saurait démontrer l'exactitude, est néanmoins très probable, caries kystes du bassin ne se rencontrent peut*étre jamais que chez la femme ; il est donc naturel de rattacher la production de ces fumeurs à quelque condition organique spéciale à celle-ci, et cette condition ne peut être autre que la présence, chez cette dernière, d'un organe qui n'existe pas chez l'iiomme.

Anatomie pathologique. — Les tumeurs enkystées des ovaires ont une grosseur très variable : elles peuvent égaler à peine le volume d'une tète d'épingle ; d'autres fois elles acquièrent celui d'une tète d'adulte; elles peuvent même remplir toute la ca>ité abdominale, qui oiïre alors le développement qu'elle a dans les ascites les plus abondantes; leur poids peut s'élever^ 10, 15, 30, 50 et KO kilogrammes; dans ce cas elles déplacent, refoulent les viscères abdominaux et peuvent contracter adhérence avec plusieurs d'entre eux. La surface de ces kystes est ordinairement inégale, bosselée; elle oH're des sillons irréguliers, des sortes d'étranglements: quelquefois il y a plusieurs tumeurs accolées entre elles; le' plus souvent il n'en existe qu'une, mais olTranl à l'intérieur un grand nombre de poches isolées ou communiquant les unes avec les autres. Une Fuembrane d'aspect séreux les tapisse; mais, malgré cette uniformité d'organisation, les matières contenues varient souvent dans chacune des loges qui divisent la tumeur : c'est ainsi qu'il peut exister de la sérosité citrine ou un liquide rougeâtre, brunâtre, couleur chocolat ou noir, opaque, purulent, ou bien des matières gélatiniformes, suifeuses, des acéphalo* cystes, etc. Les parois de la tumeur ont une épaisseur très inégale : tantôt le péritoine seul les recouvre; ailleurs la tunique fibreuse hypertrophiée existe encore; enfin, dans quelques cas, l'épaisseur et la consistance sont encore augmentées (lar la dégénérescence cartilagineuse ou osseuse que ces membranes ont subie. Delpcch et M. le professeur Dubreuil ont prouvé par leurs dissections que les vaisseaux ovariques, artères et veines, ont ordinairement acquis un \olume beaucoup plus coasidérable; les veines surtout sont nombreuses et agrandies, hypertrophiées, plutôt aplaties que cylindriques, et rappelant, dit M. Dubreuil, par leur organisation, les sinus de la dure-mère. Les vaisseaux artériels et veineux dont nous parlons sont presque toujours situés à la face extérieure du kyste.

!^L Adolplie Richard a, dans ces derniers temps, décrit une forme remarquais

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de kystes qtt*S nomme hyttes tubo^ovariem, IId sont fournis, en effet, par Tabou* chement d'un kyste ovarique avec la cavité de la trompe utérine énormément dilatée. M. Richard suppose que le pavillon de la trompe 8*est greffé sur U vésicule de Graaf dilatée, pour constituer le kyste, et que cette vésicule s*est rompue dans la trompe, comme cela arrive normalement à chaque évolution menstruelle. Les deux ovaires sont rarement atteints simultanément, et lorsque cela a lieu, ils le sont très iné|(alcmeut La maladie semble un |)eu plus commune dans Tovaire droit que dans le n^auche ; cependant Meckcl a prétendu le contraire.

Symptùine$, ^- Les kystes de Tovaire ont, en général, un début lent, très obscur; ils ne produisent ordinairement en commençant, ni douleur ni gène; le développement de Tabdomen est généralenient le premier phénomène qui fixe Tattcntion des malades. Dans Thydropisie enkystée, le ventre se développe par la partie Inférieure et latérale. Ain^ïi, au lieu de se dilater uniformément sur la ligne médiane comme dans la grossesse, cette ampliation se fait seulement sur un des cotés de cette ligne : la fosse iliaque correspondant à Tovaire malade proémine, et le flanc du même côté s'élargit Cependant, à mesure que la tumeur s'élève de bas en haut, elle se rapproche de plus en plus de la ligne médiane, bientôt elle ^'incline même sur lo côté op|)osé; enfui, après avoir atteint un certain volume, l'aspect du veutre ne diffère plus de celui qu'on observe dans une grossesse nn peu a^anc^'e. En explorant la cavité de l'abdomen, on reconnaît aisément la tumeur, et on la circonscrit très facilement en haut et latéralement par la palpation et la percussion. Les intestins, refoulés par elle vers la partie supérieure du ventre, se logent sur ses parties latérales. Cette tumeur est communément arrondie, ovoïde; m surface est lisse ou bien lobulée, et dans ce cas, elle présente une dureté inégale ; la fluctuation ne peut y être perçue, ou bien elle y est très obscure, ce qui peut tenir à sa disposition cloisonnée, à la distension et à 1 épaisseur dos parois, on à la consistance du fluide épanché. Dans tous les cas, il faut chercher la fluctuation dans le sens d'un des petits diamètres du k>ste, et employer pour la reconnaître le procédé de la percussion |)ériphérique. La tumeur est complètement mate quand on la percute ; mais, ainsi que M. Piorry l'a noté, elle donne souvent au doigt des sensations diverses de densité et de dureté suivant l'épaisseur des parois et le degré de consistance des matières qui y sont renfermées ; s'il y a des acéphalocystes, on pourra percevoir le frémissement hydatique. L'auscultation de la tumeur ne fournit pas en général de signe morbide ; (jueUiuefois pourtant (m entend ou bien ou sent au toucher un bruit de frottement dépendant de ce que des fausses membranes se sont organisées entre le kyste et la paroi alxlominale par suite d une péritonite locale. Ailleurs on perçoit un souffle très intense |)ouvant dépendre de ce que la tumeur i*enfenne de gros vaisseaux; mais le plus souvent ce bruit morbide se pa.«se dans les artères iliaques ethypogastiiques, et dépend de la compression decesvais* seaux par la tumeur ovarique. Les troubles fonctionnels qu'on observe sont très variables, et dépendent surtout du volume de la tumeur^et de la compression que cf Ue-ci exerce sur les organes voisins. En général, il n'existe aucune douleur vive, mais seulement de la pesanteur au bas du ventre, dans les reins et aux aines, pro* bablement à cause du déplaainent de l'utérus, qui est abaissé, et souvent en état de rétroversion ou d'antéversion, ou bien simplement refoulé du côté du bassin opposé à la tumeur. 1^ compression de la vessie produit des envies fréquentes d'uriner et du ténesme; celle du rectum, une constipation habituelle ; celle des veines pelviennes amène la formation dliémorrhoîdes, l'infiltration des membres inférieurs et un épanchemcnt ascitique; enlin, lorsque le ventre est trop distendu.

les malades ne peuvent se livrer au moindre exercice; les digestions sont pénibles par la gène que Testomac éprouve, la respiration est courte, il y a de la dyspnée en raison dn refoulement du diaphragme vers la cavité thoraciqiie et de la compression du poumon/ Cependant ces derniers accidents sont ordinairement peu inarqués, même dans les cas où le ventre a un volume excessif : c'est ce qui s'explique par la marche lente de la tumeur, et parce que r^tmpliation du ventre se fait surtout aux dépens des parois antérieure et latérale. Le poids du kyste ovarique portant spécialement sur ces derniers points, on se rend ejacore compte pourquoi l'infiltration séreuse des extrémités ihférieures est un phénomène si rare, et qui ne survient d'ailleurs que lorsque le ventre a acquis un volume excessif; dans ce dernier cas, les parois de cette cavité finissent elles-mêmes par â'infdtrer.

La plupart des femmes atteintes d'hydropisie enkystée consenent les apparences de la santé; la nutrition ne s'altère qu'autant que les digestions sont p^bles ou empêchées, qu'il existe quelque douleur vive ou une dégénérescence cancéreuse du kyste.

Marche, durée, terminaison. — Les tumeurs enkystées des ovaires ont une marche très lente ; elles peuvent rester longtemps stationnaires, d'autres fois elles s'accroissent sans cesse. On calcule leurs progrès par la mensuration, en mesurant, par exemple, la distance comprise entre la ligne blanche et les épines, lombaires,* ou bien celle qui existe entre le rebord thoracique et la crête iliaque

Cette maladie a une durée indéterminée; elle peut persister pendant trente, quarante et même cinquante ans, ainsi que Morgagni en rapporte plusieurs exemples dans sa 38" lettre. Le liquide peut se faire jour à l'extérieur par des voies différentes. Ainsi on a vu la tmneur se vider à travers la paroi abdominale ou bien par l'intestin, par la vessiç, par le vagin, par l'utérus et par la trompe de Fallope; mais c'est dans la cavité péritonéale que le liquide a le plus de tendance à se porter. Le kyste s'ouvte dans celle-ci^ tantôt spontanément,' tantôt à la suite d'un effort, et surtout à la suite d'une chute sur le ventre. Lorsque la tumeur ^ovarique se vide dans le péritoine, plusieurs effets peuvent en résulter : c'est ce que M. Camus a parfaitement établi dans un bon travail qu'il a publié en \%(xk dans la Revue médicale. Ainsi dans le cas que nous supposons : 1^ La femme peut mourir rapidement avec les symptômes d'une {)éritonite suraiguê, et cette terminaison est d'autant plus à redouter que le liquide s'éloigne davant^e par ses qualités de la sérosité ; si le kyste est purulent, par exemple, la mort est inévitable. T Quelques femmes, après avoir eu une ou plusieurs ruptures, deviennent ascitiques, c'est-àdire que la sérosité du kyste épanchée d^ns le péritoine reste dans cette membrane. • Morgagni a cité plusieurs cas semblables. 3" La plupart des femmes survivent à une ou plusieurs ruptures, quoique celles-ci provoquent parfois une péritonite plus ou moins grave : cependant nonobstant cet accident, le liquide finit par se résorber après un temps plus ou moins long, et l'on obtient une guérison momentanée. M. Camus a vu un cas de ce genre, h" Enfin la niplurè du kyste dans le péritoine peut être suivie d'une guérison définitive, radicale. M. le docteur Achille Chereau, recherchant quelle est la proportion des guérisons suivant les organes dans lesquels s'effectue la nipture du kyste, a trouvé que sur 26 cas, que possède la science, de femmes dont le kyste s'est ouvert dans le péritoine, 5 fois on a observ é une guérison définitive; chez 10, la maladie revint au même état qu'auparavant, tandis que il succombèrent. La comnmnication du kyste avec un point de l'intestin serait une condition moins défavorable, puisque, sur 12 femmes qui, d'après Af Chereau, oiit présenté ce mode de terminaison, une seule a succombé, tandis que 6 ont

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goéri presque compléleincut, et 5 sont restées dans le statu quo (1). La guérison a également été observée dans des cas où le kyste s'est ouvert dans la vessie, dans la matrice, dans le vagin, dans la trompe de Fallope et à travers les parois abdominales (2) ; mais, quoi qu'il en soit, ces exemples sont malheureusement fort rares, eu égard an nombre immense de cas où la maladie reste incurable. Presque tou jours, en eiïel, on voit le kyste continuer lentement ses progrès ; les malades, affaiblies par un état habituel de souffrance, succombent enfin à quelques complications ; d'autres sont emportées par un accident arrivé du côté du kyste, comme son inflammation, sa suppuration, sa rupture, sa dégénérescence squirrheuse; eoGo la mort peut survenir avec les symptômes de Tiléus, lorsque, comme on Ta vu, une anse intestinale ^t comprimée contre Taqgle sacro- vertébral par la tumeur indurée.

Diacjnottic. — Il est inutilede dire qu'il est impossible de distinguer sur le vivant, et souvent aussi sur les cadavres, les kystes séreux ayant leur siège dans l'ovaire, de ceux qui se sont développés sur un autre point des annexes de l'utérus, ou bien encore des hydropisies de la trompe, qu'où a vues contenir jusqu'à 56 kilogrammes de liquide. Mais ces maladies sont très rares ; d'ailleurselles^iedi lièrent point par leurs symptômes et par leur marche des kystes des ovaires proprement dits, avec lesquels on peut les confondre, sans nul inconvénient, dans une description commune.

Les deux maladies avec lesquelles l'hydropisie de l'ovaire a été le plus souvent confondue sont Tascite et Thydromctrie. Dans ces trois affections, eu effet, il y a développement du ventre, fluctuation, matité et déplacement des intestins. l^Iais dans Tascitc on ne distingue pas, comme dans l'hydropisie enkystée, iine tumeur ovoïde à surface lisse ou inégale; le développement du ventre s'est faK uniformément de bas en haut et suivant toute l'étendue transversale de l'abdomen, tandis que dans le cas de kyste ovarique-la tuméfaction n'a d'abord occupé qu'un des côtés de la ligne médiane. Dans ce derniiT la matité est plus complète que dans l'ascite, tandis que la fluctuation, qui est ordinairement si évidente dans celle-ci, est nuJle ou obscure dans l'autre. Les changements de position font peu varier les résultats de la percussion dans les kystes ovariques, tandis qu'on déplace facilement la matité dans les épanchements ascitiques. Enfin, si l'on compare le déplacement des intes^ tins dans l'une et l'autre maladie, on trouve, comme M. Rostanl'a observé le premier, que, dami l'hydropisie enkystée, les intestins sont placés derrière la tuïneur ou sur ses côtés, tandis que, dans l'ascite, ils flottent uniformément au-dessus de la couche liquide. C'est la percussion qui, dans tous les cas, permet de reconnaître la place qu'ils ocxupenL Enfin, sans avoir égard aux signes spéciaux et aux résultats fournis par l'exploration directe, on ]x;ut dire d'une manière générale que, lorsque, dans une hydropisie abdominale, on voit la santé générale de la femme se conserver presque intacte pendant des années entières, on pi^ut être certain que l'épanchement n'occupe point le péritoine, mais qu'il siège dans l'ovaire : c'est ce que l'on conçoit aisément lorsqu'on se rappelle que, dans la presque totalité des cas,

(1) M. Chvrrau a réuni 70 cas de rupture de kystes, répartis ainsi qu'il suit : S6 dans le péritoîne, 42 dans le canal inteslinal, 12 ù travers hi paroi abdominale, 9 dans le vagin ou TuiéruSy 3 dans la trompe de Fallope, h dans la vessie. — k sont douteux. (Eitrait de VUnion médicale^ 13 avril iSM.)

(S) Sur à femmes chez lesquelles le kyste s*cst vidé dans la vessie, i a succombé, i a guéri, 2 sont revenues au môme état de mnladie. — Sur 12 femmes dont le kjrste s'est ouvert à travers les parois du ventre, 2 sont morte*;. 5 ont guéri, et dans 5 cas il y a eu retour au 9tatu quo. L'ouverture par ruléru^ ou le vBgin a été fatale ù 2 femmes, 6 ont guéri, k sont restées dans le êtatu quu.

382 DES PRODUITS MORBfDBS ACCIDENTELS.

rascite est syinptoinatique de lésions viscérales graves et souvent Incurables. L*bydropisie [)éritonéalc pourtant vient souvent compliquer celle de Tovaire. Onrecchitnaîra cette coïncident par la sensation de fluctnation superficielle qu'on déter^ iniue à Tliypogastre. Si Ton veut e^ei'cer une pression brusque avec la main, on déplace la couche du liquide interposée, et les dol^s arrivent alors sur la tuineur. L^hydroinétric sera aisément distinguée de Thydropisic enkystée, parce que ta tumeur occupe Thypogastre, parce qu'elle s'élève rarement au-^lcssus de cette région, parce que la fluctuation y est à peu près nulle ; ajoutons tpie les règles ont cessé de paraître ; qu'il existe des douleurs aux aines, aux reins et à la fuirtie Interne et supérieure des cuisses; enfin le toucher par le vagin et parle rectum fait aisément reconnaître que la tumeur est formée aux dépens de l'utérus.

Il y a une maladie fort rare, nonimée Injdropisie enkystée des jmrois abdomi^ nàhs, qui iwurrait être confondue avec un kyste de l'ovaire jou avec une asciie, lorsque la tumeur envahit toute la paroi de l'abdomen ; rtiais par l'étude des antécédents on apprendra que cette tumeur fluctuante a comm(*ncé dans un point circonscrit du ventre et souventà la partie moyenne, et quecc n'est que peu à peu qu'elle a envahi toute la paroi antérieure. On a encore décrit une hydropisie enk\stée du ))éritoiue, formée par une duplicature de cette membrane ; mais nous regardons l'existence de cette maladie comme très contestable, et si Ton réfléchit que la plupart des cas qu*on a rapportés ont été observés chez la fenmie, il est très probable qu'on a eu affaire ici à des tumeurs enkystées des ovaires qui ont été méconnues.

Plusieurs fois une tumeur enkystéd de l'ovaire a fait croire h l'existence d'iuie grossesse, <?t réciproquement. Le volume du ventre, la œnstatation d'une tiuneur située à la partie inférieure de cette cavité, quelquefois la suppression des régies, un dévelopi)ement insolite des seins, un bniitde souffle dans la tumeur, quelques fausses soiisations donnant îi la femme l'idée d'un mouvement de fœtus, ont plusieurs fois fait penser qu*ll existait une grossesse utérine ou ovarique. Mais, dans la première, la tumeur occupe l'hypogastre, et le toucher démontre qu'elle est formée par l'utérus; enfm le phénomène du ballottement et les bruits du cœur du fœtus ne laisseront aucun doute sur l'existence d'une grossesse utérine. Dans la grossesse ovarique, la tumeur, comme dans l'hydropisie enkystée, n'occupe qu'un des c<)tés du ventre; mais, dans la première, le développement de l'abdomen est plus rapide, il s'accompagne souvent de doideurs vives et d'accidents sympathiques plus ou moins fâcheux. Cei>en(lant avouons que le diagnostic est incertain jusqu'à quatrd mois; mais aprt^ cette époque, les mouvements du fœtus, quelquefois les bruits cardiaques perçus à l'auscultation, enfin les résultats fournis par le toucher vaginal et par le toucher rectal, qui jwrmet parfois de reconnaître différentes parties de l'enfant, éclaireront suffisamment le praticien sur la véritable nattire de la tumeur. Pronostic.' — L'hydropisie enkystée, quoique se terminant rarement par la mort, doit néanmohis être considérée comme une affection grave, en raison de sa marclie toujours croissante , de son incnrabilité et de l'Incommodité qu'elle produit. En général, son accroissement est d'autant plus rapide que les femmes sont plus jeunes. SI It^ deux ovalr(*s ne sont pas simultanément atteints, la femme peut devenir enceinte et accoucher à terme ; mais si la tumeur est très considérable, souveiu il y a avortement ou accouchement prématuré.

htiologie, — On a |>arf()is rencontré l'hydropisie des ovaires chez des filles encore impubères; mais le plus communément la maladie se déclare entre quarante et cinquante ans, surtout à ré|)oque de la cessation des règles. On a dit que k» avortements, que les accouchements nombreux y prédisposaient, tandis que d'au-