DES CALCULS BILIAIRES

La vésicule du fiel et les divers conduits excréteurs de la bile sont fréquemment le siège de concrétions particulières nommées calculs biliaires ou pierres épiques.

Historique. *— Vaguement indiqués dans les livres hippocratiques ainsi que dans kl écrits des auteurs latins, signalés par iMarcellus Donatus, par Kentmann de Dresde, en 1565, par Vésale et Fallope, ils étaient asseir bien connus dans les XYi* et xvil* siècles, à en juger par la description de Femel et par celle plus complète encore qneGlisson adonnée dans son Amtomiahepatis. Dans le siècle suivant l^afféctioncaladeuse du foie fut étudiée par des hommes éminents, tels que Hoiïmann et Blanchi. Bailer, dans ses hiéments de physiologie (t VI), et dans ses Opuscules pathologie ques (t. III), a signalé beaucoup de particuladtés propres à cette maladie. C'est dans fat 37* lettre de Morgagni qu*on trouvera Tanalyse exacte des travaux antérieurs à cette époque, et Ton y verra quel était Tétat de la science sur les concrétions bilaires vers le milieu du xviir siècle. Les auteurs venus postérieurement ont surtout éclairé ki uns la partie chimique de la question, les autres la thérapeutique. Nous citerons parmi les premiers Fourcroy (2), Theuard (3), Marcet (U), et, parmi les seconds, J.-L. Petit (5), Durande(6) et M. Bricheteau (7). Nous compléteront celte courte ■odce bibliographique en indiquant quelques monographies bien faites : ce sont celles publiées en Allemagne par AValther en 1775, par Sœmmerringen 1795, et ki recherches que M. Faucouueau-Dufresne a insérées dans la Hevue médicale en i8/ii et iSfih, ainsi que dans le 13' volume des Mémoires de l'Académie de médecine^ et plus récemment dans une monographie justement estimée.

Anaiomie pathologique. • — Propriétés physiques et chimiques des calculs biliaires, — Presque tous les calculs biliaires sont formés de cholestérine et d'une matière colorante dont les propoirtions varient, pour la première entre 88 et 94, pour la seconde entre 12 et 6 (Thenard). L'une de ces substances peut exister tenle : c*est ainsi qu'on trouve quelquefois des calculs uniquement formés de cholestérine ; ils sont remarquables par leur couleur blanche, par leur pesanteur spécifique très peu considérable, et par la facilité avec laquelle ils se dissolvent dans l'alcool bouillant. Quelquefois, au lieu de cholestérine, on ne trouve dans certains calculs que la matière colorante jaune ou verte de la bile, unie à du mucus biliaire concret; quelquefois encore on rencontre dans les différentes concrétions biliaires une certaine quantité de phosphate et de carbonate calcaire ou de magnésie, ainsi «|oede l'oxyde de fer; mais ces substances, la dernière surtout, n'existent jamais €iu*en très petites pro|)ortions. Knfin il parait qu'on a quelquefois observé des concrétions qui semblaient être en grande partie formées par du charbon ou par ime matière cl'ap|)arence charbonneuse.

Il est rare qu'il n'existe ([u'un seul calcul : le plus souvent il y en a un certain

(1) Gazette médicale de 1855, p. 7â.

\t) SifMiéme dei connaitsanees ehimiquei. — (.3) Traité de chimie, — (&) Histoire chimique 4e$ maladies calcuUusrs. — (5; Mémoires de. IWcadcmie de ehii'urgie. — (6< Ohserwation sur fefcacité du mélange dUther et de V huile de térébenthine. Strasbourg, 1790. — (7) Hoeiété wtiiieale d'cmulation^ année 1826.

&10 DES PRODUITS MORBIDES ACCIDEIfTELS.

nombre ; on en a quelquefois compté plusieurs centaines dans la vésicaleL M. son en a rencontré l/iOO, Paré 1600, Storck 2000, et Furck S6/^6. Leur votunie Tarie depuis celui d'un grain de sable jusqu'à celui d*un gros oeuf de poule, el leur poids, qui communément ne dépasse pas 50 à 60 centigrammes, a pu quelquefois s'élever jusqu'à 125 grammes. Lorsque les concrétions existent ainaen grand nombre, et que leur volume est. inférieur à tdui d'une très petite knUlle, la maladie est communément appelée graveile fiépatique.

Rien de plus variable que la configuration des calculs biliaires : ils peaTent, en flUfi, affecter toute espèce de formes. Leur surface peut être inégale; mais ordinairement elle est lisse, et lorsqu'ils existent en certain nombre, ils offrent des luettes pprrespondant aux points par lesquels ils étaient natureUen^ent en contact

Les concrétions biliaires sont i-arement blanches; quelques-unes sont noires on brunes, du moins extérieurement ; la plupart offrent différentes nuances de junns et> de vert Leur consistance est ordinairement peu considérable, car la plupart se laissent écraser facilement sous le doigt; quelquefois pourtant elles sont wam% dures ; telles sont celles que forme la cbolestérine.

Quelques calculs biliaires sont tout à fait homogènes; mailla plupart sont coo« stitMés par plusieura couches superposées qui offrent une coloration différeete. Suivant IL Faiiconneau-Dufresne, on trouverait constamment un noyau plus ou inoins volumineux; quelquefois même il y en aurait plusieurs, ce qui dépendrait, d'après Julius Vogel, de ce que plusieurs concrétions, d'abord dikinctes, sesoot plus tard réunies et confondues en une seule. Le noyau est le plus souvent formé par du mucus, quelquefois il l'est par une concrétion sanguine; il peut Tétre ptr un corps étranger, par un lombric (Bouisson), par une épingle. Il n'occupe pas toujours, dit Yogel, le milieu de la concrétion, car parfois il est excentriqoSf ce qui annoilce ^e l'accroissement de la pierre ne s'est pas fait d'une maniera uniforme.

Les calculs siègent exclusi\ement dans les voies bilaires ; il est douteux qu*on en ait jamais rencontré dans les granulations du foie. Ceux qu'on trouve parfois dans le parenchyme de l'organe ont probablement été formés dans les conduits qu'ils ont usés, perforés; ils ont plus tard perdu toute communication avec eux. I) est rare de trouver des concrétions dans les radicules du conduit hépatique, tandis qu'elles sont communes dans le cpnduit cholédoque, et surtout dans le condnit cynique. Cependant le plus «ouvent on les rencontre dans la vésicule; cet organs m est parfds tellement distendu, qu'il se trouve presque transformé en nu corps solide. Les calculs sont contenus presque toujours dans la cavité même de ce réserloir, et ils y son( libres; dans quelques cas fort rares cependant, ib sont comme incrustés dans des cellules formées soit par une dilatation partielle de la vésicule, soit, d'après Morgagni, par la dilatation d'mie lacune muqueuse (calculs chatoonés ou enchatonnés); on dit même avoir vu des concrétions biliaires être logées dai|S l'épaisseur des parois, entre les membranes de la \ ésicule (calculs enkystés). On comprend, en effet, que ces calculs, d'abord chatonnés, et ayant usé, ulcéré la membrane inteiiie, s'engagent ensuite et choniinent plus ou moins loin entre elle et la tunique fibreuse. On dit avoir rencontré parfois la niOnie disposition pour les calculs arrOtés dans les conduits héiiatique, cystique et cholédoque. Ces derniers organes, et la vésicule surtout, sont parfois le siège de diverses altérations provoquées par la présence des calculs : ainsi les conduits biliaires peuvent être agrandis an point de recevoir dans leur cavité un ou deu\ doigts, et les radicules du conduit hépatique |)euvent former de distance en distance des espèces d'ampoules xwm

D£5 CALCULS BILIAIBE8. &11

pto 4e bile, de concrétions, et qui parfois font saillie à la surface du foie (Goe, GroFeilhier, Beoivenius). Les parois de ces canaux sont en même temps épaissies ou amincies, quelquefois perforées ou rompues. I.a \^icule est également agran* die; sa forme est changée; Tétat réticulé de sa muqueuse est exagéré; sa tunique moyenne est souvent hypertrophiée, et Ton y découvre manifestement alors des fibres musculaires ; mais d*autres fois les parois sont plus minc^, et la vésicule, ulcérée, perforée, peut communiquer avec rettéricnr à travers les parois abdo^ mioales; plus souvent c*cst avec le péritoine, avec l'estomac, avec le côkm trant^ verse, le duodénum et même la veine porte, ainsi que cela fut observé, d'après Cdombus, sur Ignace de Loyola. £n(in des calculs engagés dans le canal cystiqne et Tobliténuit tout à fait produisent l'atrophie de la vésicule.

Symptômes, marche. — Des calculs peuvent exister en grand nombre dans les voies biliaires, sans se révéler pendant la vie par aucun phénomène mortude : c'est ainsi qu'on rencontre souvent à l'ouverture de cadavres d'adultes, et surtout de vieillards, des \ésicules biliaire^ entièrement remplies de calculs et depuis longtemps imperméables à la bile, sans cependant que la plupart de ces individus aient accusé pendant leur vie ni douleur à l'hypochondre, ni aucun tronble du cdté des fonctions digestives. Il est à renuirquer pourtant que, dans tous ces cas, les cal» cub, quoique nombreux, restent confinés dans la vésicule, et ne sont pas susceptibles de se déplacer et d'émigrer dans les conduits cystique et cholédoque. La même absemce de symptômes peut exister aussi lorsque les calculs occupent l'nn ^ des conduits excréteurs sans pourtant l'oblitérer; ce cas cependant est beaucoup moins commun que le précédent, excepté pour le conduit cystique, qui peut être obstrué et même oblitéré aussi complètement que la vésicule, sans qu'il en résulte aucun malaise appréciable. Cela doit peu nous surprendre, si nous nous rappdqns que la lésion de la vésicule et de son conduit excréteur n'empêche point la bfle de fluer dans le duodénum. Mais on conçoit qu'il n'en est plus de même lorsque les concrétions occupent les conduits hé{)atique et cholédoque. Dans ces cas, l'excrétion de la bile étant gênée ou même complètement interrompue, on voit survenir trois principaux accidents qui sont : des douleurs plus ou moins vives, l'ictère, et des troubles variés du coté des organes digestifs. D'ailleurs les svinpCômes déterminés par la présence des calculs dans les voies biliaires sont de deux espèces i les uns sont aigus, les autres sont chroniques. Nous allons les étudier sous ces déui Connes.

1" Accidents aigus. — Lorsqu'un calcul s'eugage dans un des conduits tnliaires; lorsque, par exemple , une des concrétions renfennécs dans la vésicule pénètre dans les conduits cystique ou cholédoque, ou, ce qui revient au même, lorsqu'un cakul déjà renfermé dans un de ces conduits ou dans le canal hépatique, et les ayant dilatés, s'engage ensuite dans une portion plus étroite, ou bien enfin lorsqu'un calcul renfermé dans ces organes chan;;e de direction; si« par exemple, Use place de chauip, de manière à les oblitéror tout à fait, ou si ses |)arties les plus saillantes, arc-l)outées contres k*s parois, les irritent et les décliirent, les malades accusent alors à l'inslaut même une douleur vi\o, déchirante ou lancinante, atroce, qpi souvent arraclie des cris et des gcinissemefeits aux |)ersonnes les plus courageuses et le plus endurcies au\ soullrauces. (îette douleur, qui siège i l'épigastre et à riiypochoudre droit, s'irradie dans la partie correspondante du dos, et quelquefois jusqu a l'iiiaule et au cou; la pression TeiasiK're presque toujours. I^ malades, le tronc forUfmeul fléchi, se roulent quelquefois li terre ou dans leur lit} ils ont en va&m^ temps une sensation d'oppressioa , d*étoa(Iein«QX 4^ ^m \ta^

Mes; leur anxiété est extrême; ils éprouvent des nausées continuelles, et rejettent par le Tomissement des liquides aqueux ou glaireux contenus dans Testomac, et souvent une grande quantité de bile jaune ou v^rte. Mais pour que ceh ait lieu, n faut que le calcul ne siège point dans le cabal cholédoque, ou que du moins il ne Toblitère pas tout à fait En même temps les malades sont pris d*ictère. Cehii-d peut être borné aux yeux et à la face, mais communément il est général L*ictère est un des premiers symptômes de la maladie. Il peut y avoir de la diarrhée, mais presque toujours les malades sont constipés. Au milieu d'une aussi grande perturbation, et lorsque les traits altérés semblent annoncer une maladie grave, on trouve presque toujours que le pouls n*est pas même accéléré et que la température de la peau n'a pas augmenté. L*état fébrile, en effet, survenant dans le cours d!une colique hépatique, se lie presque toujours à une complication phlegmasique.

L'ensemble des symptômes précédents caractérise la colique héïKitique. Ces accidents offrent une marche continue, mais exacerbante : ils se calment peu à peu, ou cessent brusquement lorsque le calcul a repris sa place primitive ou lorsqu'il a été expulsé dans l'intestin. Dans ce dernier cas, les malades rendent par les selles le jour même, et lé plus souvent le lendemain ou le surlendemain, une ou plusieurs concrétions biliaires. Ce n'est souvent qu'à l'époque où les conduits sont désobstrués que la bile est rejetée par les vomissements et par les selles. On conçoit, en effet, que, lorsqu'un calcul oblitère complètement le canal cholédoque, la bile, dont la sécrétion est activée par l'irritation du conduit excréteur, s'ficcumule en abondance au-^dcssus de l'obstacle, notamment dans la vésicule, et s'écoule ensuite tout à coup dans l'intestin, dès que les voies- sont devenues perméables.

Durée^ terminaison, — Les accès ont une durée variable : ils peuvent n'être que de quelques minutes ; le plus souvent ils persistent [)endant douze ou seize Ûeures. Mais, en général, à mesure qu'ils se reproduisent, leur durée devient plus longue : il eu est alors qui persistent plusieurs jours de suite. Les accès, s'ils ont été courts, ne laissent après eux qu'un peu de malaise et d'inappétence, et surtout une teinte ictérique qui se dissipe, en général, complètement au bout de peu de jours, et persiste incomparablement moins que celle de l'ictère spasmodique. Lorsque les accès se prolongent pendant plusieurs jours, les matières fécales se décolorent, la fièvre s'allume, et il peut survenir alors divers accidents indiquant une inflanmiation du foie ou des voies biliaires.

Nous avons dit que les calculs biliaires pouvaient être expulsés par le canal cholédoque : cette expulsion n'a guère lieu qu'au bout de plusieurs accès; d'autres Ibis c'est la vésicule biliaire qui, se perforant, après avoir contracté adhérence avec les parois abdominales ou le duodénum, ou bien avec le côlon transverse, se débarrasse ainsi des calculs qui ont souvent un très gros volume. Les concrétions qui tombent dans le duodénum peuvent être rendues par les vomissements et surtout par les selles. Les archives de la science renferment plusieurs faits qui prouvent que ces calculs, soit qu'ils fussent totit d'abord trop volumineux, soit que leur volume se fût accru dans l'intestin par l'addition de nouvelles couches, ont fini par intercepter le cours des matières fécales et des gaz, et ont déterminé tons les accidents des étranglements internes. On on a vu aussi, s'engageant dans l'appendice du cœcum, y produire une inflammation sni\ie bientôt de gangrène, de perforation et de péritonite suraiguê.

l\ est rare que les calculs s*ouvrent une issue \ travers les parois abdominales;

DES CALCULS BILIAIRES. kH

M. Fauconneau-Dufi*esnc n!en a guère trouvé que 19 exemples dans les annales de la science. Tantôt alors la plaie se cicatrise après Tissue du corps étranger; d'autres fois elle reste fistulense et pennet de temps en temps la sortie d'autres calculs. Nous ayons, en effet, rapporté déjà Tobservation de Thélésius qui vit, dans Fespace de neuf ans, sortir d'un abcès du foie ou des voies biliaires qui s'était ouvert i l'extérieur, 5 ou 600 calculs.

Dans la colique hépatique, la mort peut être produite par la persistance et par la violence seule des douleurs; les malades ont alors -du délire, -ou bien ils ont des convulsions, ou bien ils tombent dans un état comateux. Plus souvent la mort est l'effet d'une complication , surtout d'une péritonite suraiguë , lorsque le calcul , ulcérant la vésicule ou le point du conduit qu'il comprime, s'épanche dans le ventre avec une certaine quantité de bile; enfin, quelques malades succombent épuisés et dans le marasme, lorsque les accès, se reproduisant à de courts intervalles, ne leur donnent |)as le temps de se rétablir. Ces malheureux perdent alors l'appétit, les forces et l'embonpoint ; les digestions s'altèrent, l'ictère est permanent ; enfin» la mort survient au bout d'un temps plus ou moins long, dans le marasme : assez souvent aussi une hépatite, qui se termine rapidement par suppuration, vient accélérer le terme fatal

Je viens d'exposer en détail les accidents aigus qui marquent le passage dans les voies biliaires de calculs ayant déjà atteint un certain volume. Il n'en est pas de même lorsque les concrétions sont entraînées aussitôt après leur formation sous fonne de sable ou de n^atièrcs pulvérulentes (gravelle du foie). Alors, en effet, les malades n'éprouvent aucun accident, ou bien ils ne se plaignent que d'un sentiment peu douloureux ou de gène dans l'hypochondre droit et à l'épigastre, sensations qui souvent s'irradient vers la région précordiale, l'épaule et le cou. Ces symptômes, très variables d'ailleurs, rarement les mêmes à toutes les attaques , n'oilt rien de caractéristique : aussi les rapporte- t-on rarement à leur véritable cause. 2* Accidents à marche chronique, — Au lieu de produire des symptômes aigus, les calculs des voies biliaires peuvent ne détenniner que des accidents à marche chronique. C'est ainsi que quelques malades accusent à l'hypochondre droit une douleur obtuse, continue, et qui retentit dans le dos. Les digestions sont lentes, difficiles; il y a habituellement de la constipation; les matières fécales sont décolorées; souvent aussi il y a un ictère presque permanent, et dont la teinte plus ou moins foncée varie d'un instant à l'autre. Presque toujours alors les malades maigrissent et sont languissants. L'exploration de la région du foie n'indique ordinairement rien de morbide. Dans quelques cas pourtant on circonscrit une tumeur rénitente, dure, inégale, non douloureuse, formée par la vésicule distendue, et 3 peut arriver alors, comme Petit le remarque, que la compression exercée sur elle avec la main fasse percevoir une sensation de crépitation produite par le frottement des calculs les uns contre les autres. D'autres fois la tumeur est fluctuante, ce qui indique que l'obstacle siégeant dans le canal cholédoque a forcé la bile à refluer dans la vésicule, qu'elle a fini par distendre. Lorsipie les calculs ne produisent que ces derniers accidents, les malades peuvent demeurer dans un état de demi-sanlé pendant plusieurs années, jusqu'à ce que les corps étrangers soient expulsés par une des voies que nous avons indiquées.

Diagnostic. — Ia coli([ue hépatique ne sera point confondue avec la péritonite de l'hypochondre; car, dans cc*tte dernière, la douleur est moins vive et plus superficielle; elle s'exaspère par la moindre pression, et s^accompagne toujours de symptômes fébriles, cpii manquent dans la colique Itépatique. Cependant nous avons

tiXU bES PRODUITS MOttBibÊS ACCIDENTELS

vo que, lorsque celle-ci se prolongeait pendant plusienrs jours de suite, eHe pooyak se complif]uer de péritonite on de cholécystite; dans ce cas seolement, le diagnostic ne peut être établi que d*après les commémoratifs. D'ailleurs une erreur aurait ici peu d'importance, car le traitement est le même daUs l'Une et Faùtre circonstance. Par l'instantanéité et la vivacité des douleurs, la colique hépatique n'a aucune ressemblance ni avec l'hépatite ni avec la duodénite, dont on la distinguera toujours aisément. Il nous semble également à peu près impossible de confondre la maladie avec l'iléus, dans lequel 11 etiste une constipation instirmontable, des vomissements qui, d'abord aqueux, finissent par devenir stercoranx, et s'accompagnent de météorisme, d'altération des traits, et d'un pouls petit et f^s ou moins fréquent. La cx)lique néphi-étiqne diiïère de la colique hépatique par le siège différent des douleurs, par leur irradiation vers les ôrgaUes sexuels et le membre inférieur, ainsi que par les changements opérée dans la sécrétion et Texcrétion de l'urine. On sait enfin que le pWixm hépatique peut Hte affecté d'uiiè névralgie dont les accès ont la plus prfaite analogie avec ceux de la colique hépatique; ils ne diffèrent guère de ces derniers que par l'absence de l'ictère.

Les accidents à marche chronique pourraient faire craindre une lésion orgâtiique du foie ; mais si le sujet a éprouvé, à une époque plus ou moins éloignée, un ou plusieurs accès de colique hépatique ; si le foie consente à peu près son voltune, ai la nutrition est peu altérée, on devra éloiguei* l'idée d'une lésion organique.

Si la vésicule distendue par la bile forme tumeur k travers les paitiis abdominales, on ne croira pas à un abcès du foie, car celui-ci se forme pltis lentement, et s'accompagne de fièvre et de douleur; la tumeur est moids bien circonscrite, la fluctuation y est plus obscure et moins générale, les téguments enfin sbntcedémaliés. On cite quelques cas de calculs biliaires qui ont produit de fréquents vomissements et la plupart des symptômes du cancer stomacal ; ces accidents Ont pu être parfois expliqués, ainsi que cela eut lieu dans un fait rapporté dans le Journal hebdomadaire (année 1829), par la compression que des calculs vohimînenx renfermés dans la vésicule exerçaient sur le pylore. Cependant le diagnostic piourrait, en pareil cas, offrir de grandes difficultés et devenir même absolument impossible.

Rien de plus vague et de moins caractérisé que les symptômes produits par là gravelle hépatique. Lorsc|u'on soupçonne cette affection d'après les souffrances des malades, on examinera avec soin les garderobes; mais, c^mme les concrétions sont très petites et qu'elles ont la couleur des matières féc^es, il faut, pour les décon* vrir, délayer celles-ci dans une passoire qu'on place sous un robinet. Les fèces sont alors entraînées par les trous dont l'instrument est criblé, tandis que les calculs insolubles dans l'eau restent (F. Dufresne).

Lorsqu'une concrétion est rendue par les vomissements, et surtout par les selles, il importe de déterminer si elle provient des voies biliaires, ou si elle s'est formée dans le tube digestif, ou bien enfin si elle a cette double origine; car il peut se faire, conmie nous l'avons dit , que des calculs biliaires , en séjournant dans l'intestin, s'accroissent par l'addition de nouvelles couches. Mais il est souvent fort difficile d'établir cette distinction, même en ayant égard aux caractères physiqnfs et chimiques des concrétions. Toutefois on peut établir en règle générale que les concrétions intestinales ont un volume plus considérable; qu'elles ont toujours un noyau central qui souvent est constitué par un cor|)s étranger, tel qu'une graine, un noyau de fruit, un fragment d'os; enfin, l'analyse chimique prouve qu'elles sont en grande partie formées de phosphate de chaux ou de magnésie, ou de

mS CALCULS BILUÎRfiS. UH

piiofliphate ammoDiaco-fiiagnéàien. Si le calcul est mixte, oti trouve la concrétion biliaire au centre, tandis que les couches extérieures seront formées par les substances salino-tcrreuses qui constituent les concrétions intestinales. Comme derniers caractères distinctife, Vicq d*Âzyr prétend que les calculs biliairef^ cristarisetit en rayons ou en aiguilles, et les concrétions intestinales en lames concentriques;' les premiers enfin brûlent, dit-on, avec flamme, et les seconds, exposés au feu, créjpitedl, noircissent, mais ne brûlent pas.

Pronostic. — Les calculs biliaires constituent toujours une maladie sérieuse, en raison des souffrances qu*iis occasionnent et des lésions graves et souvent mortelles qui peuvent en être la suite.

Eiiologie, — Les rx)ncrélions biliaires sont rares dans le jeune âge ; on ne les observe prescpie jamais avant quinze ans. Elles se développent le plus commnriément vers quarante ans, et Ton voit ordinairement leur fréquence augmenteravee Tâge. U est certain que les femmes en sont beaucoup plus souvent adbctées que! les hommes (Haller, Sœinmcrring, Dietrich, Pinel), sans qu1l soit possible de déterminer la véritable cause de cette diiïérence : peut-être faut-il Tattribuer à leur vie sédentaire. Il semble résulter, en efTet, des recherches des auteurs, que les calculs biliaires se remarquent plus fréquemment chez les personnes qui font peu d'exercices corporels, comme les hommes de lettres et les prisonniers ; ainsi Sœmmerring a trouvé des calculs biliaires chez la plupart des hommes et des femmes renfermés depuis un certain temps dans les prisons de Cassel et de i^layence. C*est peut-être cette même cause qui rend les concrétions biliaires plus fréquentes en hiver qu*en été. On ne sait rien de précis sur l'influence que Talimentation exerce sor leur production ; on a accusé les aliments grossiers, les farineux, les acides et certains vins, mais rien n*esl prouvé à cet égard. Quelques auteurs ont cherché à rattacher la fonnation des calculs biliaires à des causes toutes locales : ainsi les uns ont invoqué rinflammation des voies biliaires comme devant coucréter la bile; mais cette inflammation n*est nullement prouvée, et lorsqu'elle existe, elle est plutôt effet que cause des concrétions. I^ théorie chimique de Fôrbes, qui explique la concrétion de la bile par des acides venus des premières voies, ne paraît non plus s*appuyer sur aucun fait positif. On a encore invoqué avec tout aussi peu de preuves l'atonie de la vésicule, l'état spasinodique des conduits, toutes circonstances qui, nuisant au libre écoulement du liquide, doivent, dit-on, favoriser sa coagulation. Quoi qu'il en soit, il est certain que le séjour trop prolongé de la bile dans son réservoir, et que la difficulté de son écoulement, quelle qu'en soit la cause, doivent favoriser la fonnation des concrétions biliaires. Dans la plupart des cas où celles-ci se produisent, la bile est-elle plus riche qu'à l'état normal en certains matériaux, en cholestérine surtout ? C'est une opinion que M. Vogel regarde comme probable, mais les ex|>ériences chimiques n'en ont point encore démontré la réalité. Ce))en(lant établissons, en attendant, que la composition de la bile, que l'état dans leqiiel se trouvent les divers éléments de ce fluide expliquent la fréquence des concrétions biliaiies. M. le professeur Bouisson a prouvé, en effet, que dans la bile existaient en sus[)ension des plaques de matière colorante, des corpuscules formés par la cholestérine, et du mucus qui facilite l'adhésion des deux premiers, et favorise leur précipitation sous l'influence d'ime foule de causes qui né sont pas encore déterminées. Quelques auteurs ont voulu établir une relation entre les calculs biliaires et urinaires, d'autres entre les ciilculs biliaires et la goutte; mais il n'y a certainement ici que de simples coïncidences. Les calculs biliaires sont beaucoup plus communs que les concrétions tuinaires. Haller dit, en effet.

que sur 230 cadavres qu*il a fait ouvrir, il avait noté 10 cas de calculs biliaires contre 2 cas de calculs urinaires.

Traitement. — Les règles de traitement que nous exposerons bientôt pour h colique néphrétique sont applicables à la C4)lique biliaire. Dans celle-K^i comme dans la précédente, la première indication est d*engourdîr la douleur par Tadmînistrationdç l'opium; ce médicament sera donné à haute dose. Si les douleurs sont atroces, on pourra administrer d'emblée 1 0 ou 1 5 centigrammes d'extrait thébaîque, et si les souffrances continuent, ondonnera toutes les heures une pilule de 5 centigrammes jusqu'à eiïet sédatif. Ne pourrait-on pas plonger le sujet dans le sommeil anesthésique? C'est ce que je n'hésiterais pas à faire dans l'espoir qu'il pourrait en résulter une détente favorable pour le déplacement du corps étranger. Si pourtant l'individu était pléthorique, il serait convenable de pratiquer préalablement une large saignée. On insisterait sur ce moyen, on y joindrait l'application d'un4iombre de sangsues plus ou moins considérable au niveau du foie si, la colique persistant, il y avait des signes de phlegmasie des voies biliaires. Dans tous les cas, il convient de plonger les malades dans un bain tiède et de les y maintenir le plus longtemps possible; on recouvrira ensuite Thypochondre droit de topiques émoUients. M. Bricheteau a réussi en appliquant de la glace et en donnant la teinture de castoréum.

La seconde indication à remplir est de favoriser l'expulsion des calculs; dans ce but beaucoup ont préconisé l'emploi des purgatifs et des vomitifs, espérant déterminer dans les voies biliaires des mouvements qui auraient pour effet de chasser lescalculsdans l'intestin, ou tout au moins de leur faire reprendre dans les organes biliaires leur place primitive. Les purgatifs doux, huileux ou salins, sont seuls utiles; on les donnera loisque les douleurs sont calmées : on comprend qu'en excitant la sécrétion biliaire, ils puissent consécutivement entraîner les calculs dans l'intestin.

I^ troisième indication est de provoquer la dissolution des calculs qui existent, ou d'empêcher tout au moins leur accroissement; on a proposé dans ce but divers moyens qu'on em|)]oie dans l'intervalle des crises. Je ne parlerai ni des mercuriaux, ni de l'électricité, ni des exutoires ; car rien ne prouve que ces moyens aient été jamais utiles. Mais il est un médicament qui a joui d'une grande faveur : c'est celui que Durande, médecin de Dijon, proposa à la fm du dernier siècle, et qui consiste dans un mélange de 3 parties d'éther suif urique et de 2 d'essence de térébenthine. On l'administre à la dose de 1 à ^ grammes dans un sirop mucilagineux, et l'on en continue l'usage jusqu'à ce que les malades en aient pris 500 grammes : mais il arrive souvent que les organes digestifs ne peuvent supporter aussi longtemps l'emploi du remède. La mixture de Durande, préconisée par Sœmmerring et Richter, et par Ix^iiucoup d'autres, semble avoir été quelquefois utile ; on serait donc autorisé à l'employer ; cependant nous n'avons pas en elle une grande confiance. En effet, les propriétés dissolvantes de cette mixture sont fort douteuses, et* si ce remède a jamais agi utilement, c'est en excitant l'intestin, en agissant comme purgatif; aussi dans ces derniers temps, M. Duparcque a proposé de remplacer II térébenthine par l'huile de ricin (ricin, 60; élher, lx\ sucre 30). Mieux vaut recourir aux laxatifs qu'à un remède qui, comme la térébenthine, altère les voies digestives et n'est qu'un purgatif infidèle.

Les remèdes bien autrement efficaces pour la dissolution des calculs biliaires sont les alcalins en bains et surtout en boisson ; on peut administrer le bicarbonate de soude on le savon amygdalin, ou mieux encore donner l'eau de Vichy natn-

DES CONCRÉTIONS URINAIRBS. &i7

relie. Les malades devront aussi être envoyés aux sources. M. Fauconneau-Dufresne recommande également les eaux d*£ms, ainsi que celles de Vais, de Saint-Nectaire, de Saint-Alban; mais les eaux de Garbbad, en Bohême» sont peut-être les plus puissantes.

Gomment agissent les alcalins? Ils fluidifient la bile et en activent la sécrétion ; on conçoit par conséquent qu'ils puissent ainsi provoquer Texpulsion de petites con* crétions. Mais les alcalins peuvent attaquer les calculs eux-mêmes, non qu'ils dissolvent la cholestérine, mais en attaquant le mucus et la matière colorante; la cholestérine isolée se désagrège; c'est de cette manière qu'il faut comprendre l'action carative et préservative des alcalins, et spécialement des eaux de Yichy.

C'est en pareil cas que les anciens praticiens vantaient beaucoup les jus d'herbes (niches, spécialement les sucs des chicoracées, de la fumeterre, etc.

Pour (prévenir la formation de calculs nouveaux, les individus auront une alimentation douce, composée en grande partie de légumes frais, herbacés ou féculents; ils restreindront le plus possible l'usage des corps gras; ils boiront de l'eau de Yichy à leurs repas, prendront de temps en temps un bain alcalin et un purgatif doux; ils seront bien couverts et feront un exercice modéré.

Les calculs biliaires peuvent réclamer un traitement chirurgical : ainsi, lorsque la vésicule s'enflamme et suppure, elle peut contracter adhérence avec la paroi abdominale, qui devient saillante; si l'on ouvre alors la tumeur, il en sort un mé* lange de bUe, de pus et de calculs, ce qui soulage le malade. Quelquefois il n'y a aucun signe d'inflammation ; mais la vésicule a acquis un volume énorme, et tout fût craindre qu'elle ne se rompe par excès de distension. Petit veut alors qu'on en fasse l'ouverture ; mais il faut s'assurer avant tout que la tumeur a contracté adhérence avec la paroi abdominale. Pour rendre ces adhérences plus complètes ou pour les provoquer si elles ne sont pas encore formées , il faut ouvrir la vésicule par la potasse caustique, ou mieux avec la poudre de Vienne, c'est-à-dire d'après le procédé usité pour les abcès et les tumeurs acéphalocystiques du foie. (Voy. plus, bas, fCystes acépfialocystes.)