DES CONCRÉTIONS URINAIRES

Quatre sortes de concrétions identiques quant à leur composition, et ne différant entre elles que par leur volume, peuvent se former dans les voies urinaires. Ce sont : 1** dessables^ ou des sédiments pulvérulents; 2'' la gravelle^ ou des concrétions ayant à peine le volume d'une tète d'épingle ; 3** les graviers, qui sonf des concrétions un peu phis grosses, mais qqi, n'excédant point par leur volume les limites du diamètre ou de la dilatabilité de l'urèthre, peuveitt être expulsées spontanément : h"" enfin, les calculs et les pierres, qui sont des concrétions beaucoup plus grosses, et dont le volume est beaucoup supérieur au diamètre du conduit excréteur.

Nous réunirons dans la description qui va suivre toutes les espèces de concrétions lithiques, quels que soient leur volume et leur composition, pourvu qu'elle^ occupent les uretères ou les reins ; car une fois rendues dans la vessie, elles rentrent dans le domaine de la chirurgie.

Historique, — La connaissance des accidents produits par les concrétions rénales remonte à la plus haute antiquité. Hippocrate en a parlé, mais Galien et Arétée ont été plus oxplicites; la science moderne a môme ])eu ajouté aux connaissances pathologiques que l'on avait du temps de Sydenham, de F. Hoffini^fL «i 4i^

r. II. — 6» BDIT. Yl

618 DES FROPUITS MORBIDES AGCIDEfiTELS.

Bœrhaave, mais elle a cr6é la partie chinùque et perf^tloiiné beaucoup h thAnpeqtique. C'est aiusi qu'à partir de 1776, où Scbèele découvrit Tacide uiique, on • YU les travaux de \Vollaston (1796), ceiix de Fourcroy et yauqiielm (1806), deMarcet (1817), de Bruguatelli (1819), de Prout (1821), de Magendie (i828); enfin, il y a peu d'années, M. Civiale ^ publié sur Taffection ailculeuse |ep recherches les plus coniplètes qui aient jamais paru sur ce sujet, et qui sont aussi remarquables par les données pratiques qu'elles renferment que par la richesse d'une érudition bien choisie (t).

Becherches anatomiques et chimiques, •— îious avons déjà dit que le volume des concrétions urinaires étiàit très variable; leur nombre est aqssi plus ou moins considérable , et généralement il est eu raison jnverse de leur volume. C'est ainsi qu'un seul calcul sulTit pour remplir et distendre les reins, ^n^i^ qu'on a pu trouver jusqq'à 10,()QQ graviers dans un seul de ces organes. Les concrétions peuvent afTècter toute espèce de forme : leur surface est lisse, ou bien elle est inégale et raboteuse. Leur coloration est non moiqs variable : la plupart sont rouges ou 4*un jaune fauve^ d'un blanc ou d'un gris sale; quelques-mieii sont cendrées ou noires. Souvent une mcuie concrétiofi présente plusieurs 4^ ces nqapces à la fois, soit à sa surface, soit dans sc$ (|i(Térentes cçuches. Parmi les concrétions urinaires, les unes sont tellement dures, qu'on a de la peine à les écraser avec io marteau; d'autres, au coptraire, sont tellement molles, qu'on |es pétrit cpu^^ie de l'argile, ou qu'on les divise comme un c^rps très fragile; les concrétiqqs les plus molles sont précisément celles qui acquièrent le plus 'de dufeté (orsqu^on les laisse exposées à l'air.

{^'analyse chimique a dcinoutré que les concrétions urinaires pouvaient ^\re formées par un grand nonibrc de substances. Celles qu'on y rencontre le plus fréquemment sont, d'près M. Civiale, l'acide urique , les urates d'ammoniaque, de potasse, de soude et de chaux; les oxydes xanthique et cystique; les^ phosphates de p|)§ux, de magnésie; le phosphate anuuoniaco-magnésieu; les carbonates de chaux, de magnésie; les oxalales de chaux, d'ammoniaque; le benzoate d'ammoniaque, la silice, le fer, le chlorhydrate d'auimoniaque, l'urée, l'albumine; on y voit de la gélatine, de la fibrine, des poils, enjin ui^e foule de principes colorants. Ces divei*ses substances se rencontrant très inégalement, il est impossible de préciser h fréquence relative de chacune d'elles, car elle varie sifjvan^ les pays. C^pen- 4aqt, dans ce chmat, il est incontestable que les concixHJQUS d'acjde urique et d'ura(es sont les plus comnmnes; viennent ensuite, yar ordre de fréquence, les concrétions d'oxalate (le chaux, celles formées par les phosphates, les carbonates et l'oxyde cystique.

Si ('on examine ces concrétions à l'œil nu, et surtout au microscope, on tn)UYe que les unes sont cristallisées , et que les autres sont uniquement formées p^r hi Simple agrégation de dépôts pulvérulepts. Dans l'un et l'autre cas, si l'on divise la concrétion, on la trcmAe homogène ; d'autres fois il existe profondémeut, et presque toujours au ceutre, un point ([ui, |)ar as^ densité et par sa çoloraliop, tranche aver l'état des parties voisines. Ce point constitue le noy^au du calcitl, tances que l'on noipme ccorce les couches granulées ou lamelleuses qui se sont successivement suiK'rpost'îes les unes aux autres. La plupart des noyaux sont forniés yw l'acide uritiue et par l'oxalatc de chaux, plus rarement par des phosphates ou des urates:

(1) Traite de Vafftclion caUuleuse. Paris, 1888 j cl Traitement médical et préservatif de la pierre et de la grovelle, Paris, iSâO.

DES CONCR^.TIONS TRINAIRES. (ll9

quelques-uns sont constilués par un caillot sanguin ou par du nmcus conm bien encore jiar quelques corps élrangers \einis du dehors. L'écorce a t la niL'ine romi)osition chiniicpic (jue le no^au, et si la précipitation 8*est 'gulièreuienl, o!i ne ln)uve aucune li^ne de dénuircation entre la ))artie ceni \vs couches successi\euirnt formées. Il n'en est plus de niénie loiiique les se son! faits d'une manière intermiltenle, et surtout h>rs<pie leur nature |ue a chanj^é. 11 |K>ut arriver, en eifel, que chacune des couches ait une sition différente, (^esl ainsi qu'on trouve souvent deux cl même trois subi. L'association la plus fréquente dans ces calculs, qu'on uomme alternants^ le de l'acide uricpie v\ de l'oxalate de chaux, de Turale d'ammoniaque et de te calcaire, de l'acide uriquc et du plK)S{)hate ammoniaco-iuagnésien ou de *. cystique. S'il \ a une tr(»isième substance, c*i^t pres(iue toujours un phoset celui-ci fomie ordinairement la couche la plus externe. Les concrétions âées ne se reli*ouvent guère que dans la vessie et surtout dans les uretères, que celles (pii existent dans les reins ne sont presque jamais formées que par ule substance.

concrétions urinaires peuvent, à la manière de tous les corps étrangers, pro-

diiïérentes altérations consécutives dans les oi-ganes avec lesi|uels elles sout

itact. Ainsi les cavités rénales (bassinet, calic(^s) peu\ent être simplement

•s; d'autres fois la nmqueuse est rouge, épaissie, enllanmiée, ulcérée; on

f alors toutes les altérations que nous a\ons décrites dans le prenn'er volume,

pasion de la néphrite et de la ))yélite calculeuses. Enfin, quelquefois les calices

iMssinet se dilatent sans s'enflauuner; le rein peut même être converti en

aste poche lluctuante, l)osselé(> à sa sinface, d'un volume énorme. Souvent

PS snl)stanc(*s corticale et lubuleuse, comprimées de dedans eu dehors, se

ropbiées, et Ion n*en trouve plus de trace; à l'intérieiir de la poche existe

lide transi>ar(>nt et contenant toujours une c(M*taine ((uantité d*urée : C6

d'ailleurs, S4* rapproche d'autant plus de la com)H)siti(m de l'urine que la

est moins ancienne. Celte altérati(»n dt's reins, qui peut être l'eiïet de tous

des apiMjrtés au coui-s de Turint* dans la Messie, a re^u les noms iïhy(h*Q^

'///<•, iVhi/dnnwphvduo , (V/tijflnueîwf ilistetision : nous en avons parlé

meut. (Vo\. plus haut cette maladie, j

W/e.<. — Des concrétions urinaires peuvent se former dans les reins en

oins ^rand nombre, sans réAéler leur présence par aucun phénomène

;'(*st ainsi (]u'il n'est pas rare de trouver, à l'ouverture de certains cada-

i plusifMH's calculs occu))ant h>s uretères et les bassinets, sans que les

*nt jamais ressenti pendant la vie aucune douleur lombaire un peu vive,

quelque trouble notable dans la st''crétiiui <'t l'excrétion de l'urine. Il

ri*équenl encore de voir des pei^unu^ de l'un et l'autre sexe jouissant

ip|>arenc<>s de la santé la plus florissante*, rendre sans difliculté et sans

* de douleur des (piantilés assez, consiilérabies de sable ou de Kra^icr,

calculs d'un assez ^ros volume, connue celui d'une noisette, (iepen-

lerro;;!* avee soin ces malades, on apprend que la plu|)art éprouvent,

)Iusieurs mois, d'une manière [Kissagère ou continue, un sentiment

I bien une douleur obtuse, ou au nmins de simples fourmillements

US la région lombaire, (les acciih'uts légers se dissi|M>nt ou dinii-

les malades ont expulsé une certaine «piantitéde sable nuige ou de

\nt, dans la plupart des cas, W sim[>l(> déplacement di*s concrétions

; r(*ins. et surtout leur ))assa{;e dans les uretères, ^ mrqué par

U^O DES PRODUITS MORBIDES ACCIDBNTErS.

un ebseinblc de symptômes que Ton connaît sous les noms d'attaque an Aecoliqye néphrétique.

Ainsi les malades éprouvent progressivement, mais presque toujouf^ brusquement, une douleur vive, lancinante, atroce, continue et exacerbante, siégeant dans les lombes, et presque toujours dans une moitié de cette région: elle s'exaspère par les mouvements et par la pression ; elle s*irradie vers les flancs et jusque dans la vessie, en suivant le trajet de Furetère; elle retentit dans Taine et dans la cuisse correspondante; celle-ci est engourdie, roide et tremblante. Chezrhomme, la douleur s*étend aussi au testicide, qui est rétracté vers Tanneau. Les malades éprouvent en même temps des nausées et des vomissements bilieux; leur sommeil est empêché; Tagitation çst extrême; ils ne peuvent rester en place, ils s'agitent sans cesse ; quelques-uns se roulent par terre pendant la plus grande violence des douleurs; enfm celles-ci finissent quelquefois par exciter le délire et même des convulsions. La sécrétion urinaire est totalement suspendue lorsqu'il n'existe qu'un seul rein, ou bien lorsqu'un calcul s'engage simultanément dans les deux uretères; cependant, comme le premier cas est excessivement rare, et comme presque toujours il n'y a qu'un rein de malade , la sécrétion de l'urine n'est pas suspendue, mais seulement diminuée. Le liquide est tantôt.claîr, limpide; d'autres fois S est trouble, chargé de mucus, ou bien plus ou moins sanguinolent ; il sort en petite quantité, et souvent goutte h goutte : c^e excrétion s'accompagne d'épreintes et de ténesme vésical. Au milieu de ces désordres, on voit quelquefois le poulsrester calme; mais Iç plus souvent la circulation s'accélère, la chaleur s'élève , enfin un appareU fébrile plus ou moins considérable survient.

Ces accidents offrent une marche continue et exacerbante ; ils persistent communément plusieurs heures ; fréquemment ils se prolongent pendant vingt-quatre, trente-six 011 quarante-huit heures. Puis les symptômes graves diminuent peu l peu ; quelquefois ils cessent tout à coup, et les malades passent alors sans transition des souffrances les plus vives à un état de santé presque parfaite. Cette cessation des accidents indique que la concrétion urinaire a repris sa place primitive, ou bien qu'elle est parvenue dans la vessie; dans ce dernier cas, la plupart des malades rendent, au bout de peu de temps, un ou plusieurs calculs.

Si, loin de se calmer, les symptômes graves que nous avons énumérés persistent, si le calcul reste dans la position vicieuse qu'il occupe, le rein finit par s'enflammer, et l'on observe alors cette série de symptômes que nous avons précédemment décrits. (Voy. Néphrite et Pyélite,) Dans ce cas, d'ailleurs, la désorganisation des reins se fait tantôt rapidement , si rapidement , que la mort peut arriver en quelques jours; tantôt elle s'opère d'une manière lente : c'est alors que la terminaison funeste peut être l'effet d'une péritonite qui se développe, soit par simple contiguïté de tissu, soit par suite de la perforation du bassinet dans le point que le calcul comprime, perforation qui est suivie d'un épanchement d'urine dans le ventre. La mort peut encore être l'effet de l'épuisement ou de la surexcitation du système nerveux, toutes les fois qu'il y a délire ou convulsion. Quelques malades enfin succombent avec les accidents de la fièvre urineuse ; mais cela n'a guère lieu que lorsque les individus n'ont qu'un seul rein ou un seul uretère, et que le calcul, éunt placé de manière à empêcher tout à fait l'arrivée de l'urine dans la vessie, force ce liquide h s'accumuler au-dessus de l'obstacle; le rein finit alors par être distendu, et cesse de remplir ses fonctions. Cet accident, s'il persiste, entiauie nécessairement la mort an bout de peu de jours.

Il est très rare qu'un individu qui a éprcNivé un accès de colique néphrétique

DES COMGRÈTIONS URIMAIRE^ 621

11*60 ressente pas quelque nouvelle atteinte au bout d'un temps plus ou moins long. Souvent il s*écoule un grand nombre d'années, comme dix, dou^ ou quinze ans, avant qu'un nouvel accès se reproduise. Cependant, en général, on n'observe d'aussi longs intervalles que lorsque les concrétions sont expulsées après chacun des accès, et lorscpi'il n'existe pas dans l'économie une trop grande tendance à les reproduire. Mais si le corps étranger, ne faisant que se déplacer, continue à séjourner dans le rein et à s'accroître par l'addition à l'extérieur de nouvelles couches, les accès se rapprocheront, et les malades finiront par succombci* lentement, avec les symptômes d*une suppuration chronique des reins. Il en est d'autres chez lesquels l'urine, en s'accumulant au-dessus de l'obstacle, finit par distendre le rein, et par le couvertir en une sorte de poche ou de vessie, altération que nous avons précédemment fait connaître 'sous le nom d'hydronéphrose. Enfin, il est des individus qui, après avoir longtemps souffert des reins, se rétablissent; mais ils ne tardent pas à présenter tous les symptômes d'un calcul vésicaL II arrive souvent alors que, si l'on délivre ces malades par la taille ou la lithotritie, on voit bientôt un nouveau calcul descendre des reins et reproduire les mômes accidents.

Diagnostic. — Le diagnostic de la gravellc ne j)eut être établi d'une manière positive, que lorsque les malades rendent du sable ou des graviers, ou bien lorsqu'ils éprouvent l'ensemble des symptômes qui caractérisent un accès de colique Bé[du^tique : celle-ci ne pourrait être confondue qu'avec une colique hépatiquOt ou avec une névralgie iléo-scrotalc, ou bien enfin avec un lumbago. Nous avons indiqué précédemment le diagnostic différentiel d'avec la première de ces affections; nous renvoyons à plus tard pour traiter du diagnastic des deux autres.

Si l'expulsion d'un ou plusieurs graviers suffit i)our caractériser la gravelle , il u*eQ est pas absolument de même des sédiments pulvérulents, rosés, rouges et jaunes, qu'on observe de temps en temps, mais d'une manière tout à fait passagère, dans l'urine de la plupart des persoimes bien portantes. On a dit que si cette expulsion de sable avait lieu plusieurs fois par mois, qu'elle fiU ou non accompagnée de douleurs, ou devrait la considérer comme un signe certain de gravelle (Magendie). Cependant on ne peut encore émettre sur ce point aucune opinion positive.

Il Importe beaucoup, pour le traitement, de déterminer par l'analyse chimique quelle est la nature des concrétions; car la coloration et les autres propriétés physiques ne peuvent donner à cet égard aucune certitude, mais seulement des présoaiptions. Ainsi les concrétiohs jaune rougeâtre indiquent en général la présence de Tacide urique ; celles d'un jaune orangé appartiennent à l'oxalate de chaux, tandis que les concrétions d'oxyde cystique sont plus souvent d'un jaune ciirin; celles qui sont blanches ou d'un brqn pale sont le plus ordinairement formées par un phosphate de chaux ; les concrétions de phosphate ammoniaco-magnésien sont d'un blanc grisâtre, friables, et ont une surface inégale; enfin la couleur grise est phis spéciale aux calculs d'urate d'ammoniaque. L'analyse de l'urine peut, indépendamment de celle des concrétions, fournir des éléments au diagnostic Ainsi M. Rayer a prouvé que dans la gravelle urique l'urine était acide, et que le sédiment offrait des cristaux rhomboîdaux d'un jaune rougeâtre. Filtrée, elle devient légèrement louche lorsqu'on la traite par l'acide nitrique, qui précipite une petite quantité d'acide urique et d'albumine mélangée ou non de globules sanguins. Dans la gravelle phosphalique, au contraire, l'urine, alcaline et louche au momeut de rémission, s'éclaircit d'abord par l'addition de l'acide nitrique; mais parfois elle se trouble en ajoutant nue plus grande quantité d'acide, c'est loi^qu'elle contient de l'albuniinc, du sang ou du pus. Il est inutile de dire que riuspection altfiuU\«>

&22 DES PRODUITS MOBftIDES ACCIDENTELS.

des concrétions, et surtout que leur analyse chimfquc, i)o(irront seules faire découvrir la sapercherie de (juelqucs individns qui, se disant affectés de gratelle, présentent au médecin du sable ordinaire ou des fragitieuts de cailloux. • Pronostic. — La gravellc est toujours une afTectiou grave ; mais sa gravfté est en raison de la fréquence et de la longueur des accès de colique tiéphré* tique.

Ètiologh, — Les rélevé* statistiques de I^I. Civiale ont prouvé que raffection calcifleuse était très comihunc dans Tenfance, puisque ]>rès de la moitié des malades n*ont pas encore atteint Tàge de quatorze ans : cependant il paraît que les enfants sont surtout aiïectés de c^ilculs vésicaux, tandis que chez eux les concrétions lithiques sont beaucoup moins communes dans les reins : cVst ce que prouve la rareté des coliques néphrétiques dans Tenfance, tandis que les altérations oi^aniqucs dues à la présence des calculs sont fré(pient(rs dans les reins des adultes et des vieillards. Il n'est pas encore prouvé que la maladie puisse se trausmcltre par voie d'hérédité. La femme c»st beaucoup moins sujette que Thomme à la gravelle. Les professions sédentaires semblent y prédisposer le plus. La maladie règne dans tous les climats, él il paraît que c'est dans les régions équatoriales que la gravelle se présente avec ses symptômes les. plus graves. Il est aussi des localités dans lesquelles^ la maladie est très commune, tandis que dans des pays très voisins elle est h peu près inconnue, iKins qu'il soit toiijours possible d'expliquer ces variations par des différences dans les conditions hygiéniques. La plupart des auteurs regardent certaine substances ou certains genres d'alimentation conmie des causes prédisjwsantes et même déterminantes de la gravelle : c'est ainsi que le régime azoté déterminerait des concrétions de phosphate de chaux, de phosphate anmioiiiaco-magnésicui, d'oxyde cystique, et surtout d'acide urique; la nourriture exclusi>emcnt végétale prt)duirait au contraire des concrétions de carbonate de chaux, et l'usage immodéré de l'oseille des concrétions d'oxalai<î de chaux. Des faits assez nombreux ont démontré la vérité de ces assertions : cependant il ne faudrait pas accorder une trop grande influence au régime; celui-ci d'ailleurs n'agit qu'autant (ju'il existe une prédisposition spéciale de l'économie. Cette disposition préexistante expliquer pourquoi l'usage de certaines substances, comme H salade, le fromage, la bière, détemiineut presque constamment chez quehfues individus la formation d'une certaine quantité de sable ou de graviers. Les vins blancs et l'usage des eaux séléniteuses ont été longtemps considérés comme des causes très actives de gravelle ; mais cette opinion n'a aucun fondement. On croit généralement qu'un exercice inunodéré, que des sueurs très copieuses, en diminuant la quantité de l'urine, favorisent la précipitation des sels qu'elle contient, et deviennent ainsi une cause active de gi;avelle. Cett(» Opinion est en rapport avec les idées physiologiques; mais l'expérience n'a pas encore suffisamment prononcé sur sa valeur. Certaines maladies ont encore été considérées conlme des causes plus ou moins actives de» la gravelle : nous citerons en première ligne toutes les aiïections du col de la v essie et de» l'urèthre qfii, s'op|)osant à l'excrétion de l'urine, forcirnt ce liquide h séjourner dans la vessie et dans les reins, et à déposer les sels qui y sont dissous ou suspendus. On a attribué la même influence au séjour trop prolongé dans le lit et «i Thabitude de retenir ses urines. Mais il seralf impossible, dans l'étal actuel de la science, d'émettre h ce sujet une opinion qui serait l'expression des faits. La goutte est surtout considérée comme une cause très puissante de gravolle, ou plutôt la goutte et la gravelle ont été regardées comme une manifestation de la même diatlu^se. (Cependant la science ne possède encore aucune série de faits bien observés qui démontrent que les deux maladies