DES TUBERCULES EN GÉNÉRAL

Le niot tubercule, qui, dans le langage des anciens médecins et d'H^ipocnite lui-même, servait à désigner une foule d'altérations très diverses qui n'avaient de commun entre elles que de se présenter sous forme d'une petite tumeur développée à Tintérieur ou à Textéricur des organes, est aujourd'hui exclusivement consacré pour dénommer une production morbide spéciale, offrant des caractères particuliers. Lès tubercules sont, en effet, des corps d'un blanc jannâtre ou grisâtre, de forme ordinairement ronde, d'un volume très variable, sans traces d'organisation, durs à leur origine, mais déjà friables ; le plus souvent ils se ramollissent et se vident à l'extérieur à la manière des abcès , laissant à leur place une excavation plus ou moins vaste : d'autres fois iîs subissent la transformation crétacée ou calcaire.

J^aènnec, et après lui la plupart des anatomo-pathologistes, ont admis que les tubercules se développaient dans nos organes sous deux formes principales, sous celle de corps isolés et sous celle d'infiltration. Chacune de ces formes présente plusieurs variétés qui tiennent surtout à leurs divers degrés de développement.

Anatomie pathologique. — Dans son premier degré, le tubercule se présente sous forme de petits corps grisâtres demi-transparents, quelquefois incolores, presque diaphanes et d'une consistance assez grande. Ils sont plus ou moins arrondis, homogènes, et ont une grosseur qui varie depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chènevis. Ces productions sont connues sous les noms de tubercules miiiaires (I^è'nnec), ou de granulations grises (Ix)uis). Parfois leur volume est encore plus ténu, car les granulations sont presque microscopiques : on dirait alors que le tissu est infiltré d'une poussière grisâtre; aussi les auteurs ont-ils généralement désigné cette fonne sous le nom de poussière tuberculeuse.

Lorsque les granulations dont nous venons de parler ont acquis un certain volume, elles présentent dans une partie de leur étendue, et presque toujours à leur centre, un point jaunâtre qui s'accroît peu à peu et finit par envahir la totalité de la tumeur. Celle-ci offre en même temps un volume plus considérable : elle atteint, par exemple, celui d'un noyau de cerise, d'une aveline on d'une amande; souvait alors la tumeur s'est réunie à d'autres produits voisins, et forme avec eux des masses plus ou moins volmnineuses, homogènes, blanchâtres ou jaunâtres, d'un aspect mat, friables, se laissant écraser sous le doigt comme du fromage. Cet état caractérise le tubercule cru.

Quelquefois, dans les poumons surtout, la matière grise demi-transparente, an lieu d'être sous forme de granulations, existe en masses irrégulières au milieu desquelles se montrent des points miiiaires ou tout à fait tuberculeux : c'est Vinfiltration tuberculeuse grise, altération dont nous devons rapprocher l'infiltration dite gélatini forme, dans laquelle les tissus présentent entre les tubercules miiiaires une infiltration formée par une matière ayant l'aspect d'une belle gelée Tougeâtre, qui peu à peu se concrète et se transfoime progressivement en infiltration tubereuleuse grise, et plus tard en matière jaune crue.

On a cherché à pénétrer à l'aide du microscope la constitution du tubercule. M. Lebert a surtout poursuivi ces recherches avec une grande persévérance; or, voici à quels résultats il est panenu. Pour lui, les éléments constants du tubercule quels que soient Tâge des sujets et les organes où l'on trouve ce produit morbide, sont des granules moléculaires, une substance interglobnlaire hyalineet des corpuscules ou globules propres aux tubercules. Les de^\ premiers n'auraient rien d^

PES TUBERCULES EN GÉKIÉRAI*. /l61

spécifique, mais le troisième serait caractéristique Les granules moléculaires auraient de un huit-centième à un quatre-centième de millimètre ; ils seraient disséminés dans toute la masse du tubercule, et quelquefois ils s'y rencontreraient en si forte proportion, qu'ils paraîtraient la.composer en majeure partie. Gepeudhnt avec quelque soin, dit M, Lebert, on distingue le plus souvent les globules propres aux tuberciiles. La substance interglobulaire est demi-transparente, grisâtre et assez solide ; c'est une espèce de ciment qui unit entre eux les globules et les granules. Les globules ou corpuscules propres aux tubercules se distinguent de tout autre élément primitif normal ou pathologique ; leur volume varie en moyenne entre un cent-quarantième et un cent-vingtième de millimètre. Leur forme est irréguUère, se rapprochant toujours plus ou moins de la forme ronde ou ovalaire ; leurs contours sont ordinairement distinas, anguleux; leur intérieur jaunâtre, un peu opalin, renferme un certain nombre de granules moléculaires, mais presque jamais de noyaux. L'inspection microscopique réfuterait donc de la manière la plus péremptoire l'opinion de ceux qui regardent la substance tuberculeuse comme une modification des globules purulents, puisque ceux-ci sont d'un quart bu d'un tiers plus gros ; ils ont mie forme sphérique, une surface grenue, et renferment de un à trois noyaux. Pour M. Lebert, le pus qui entoure le tubercule ne tire jamais son origine du tubercule lui-même, mais des parties voisines.

L'inspection microscopique donne la même composition au tubercule et à la granulation grise demi-transparente ; l'un et l'autre renfermeraient, en effet, les globules caractéristiques. Si la première est demi-transparente, cela provient, d'après M. Lebert, de ce que les globules sont écartés davantage par les fibres puhnonaires intactes qu'on trouve dans ces granulations, et de ce que la substance globulaire y existe en plus grande proportion que dans le tubercule jaune.

Les résultats que je viens de donner paraissaient être acceptés par tous les micrographes, lorsqu'il y a |)eu d'années, un d'entre eux, M. le docteur Mandl, a publié dans les Archives de médecine de 1854 un travail dans lequel, renversant un édifice laborieusement construit, il cherche à prouver que la substance tuberculeuse n'est qu'un produit amorphe parsemé de molécules graisseuses ; cette matière amorphe ne présenterait, d'après lui, ni forme, ni grandeur déterminées, et l'on ne verrait ni globules, ni corpuscules particuliers. Nous ne saurions ici trancher ce différend ; mais quand on voit des divergences si grandes s'élever entre des hommes également habiles en histologie, on est bien excusable de n'accepter que sous toutes réserves les résultats fournis en anatomie pathologique par l'examen microscopique.

J'ai, à l'exemple de Laênnec et de M. Louis, signalé la granulation miUaire comme le premier degré ou comme le rudiment du tubercule : cependant quelques auteurs ont considéré cette production comme constituant le second degré, la seconde phase de cette altération. Ainsi, pour iMM. Dalmasonne et Rochoux, on trouverait, avant les granulations grises, des corpuscules rouges ou d'un rouge jaunâtre ayant à peine le quart du volume ou tout au plus le volume d'un grain de millet, résistants, assez fermes, s'aplatissant plutôt encore que s'écrasant sous l'ongle sans laisser écouler de liquide, et tenant au tissu environnant par des filaments celluleux ou vascuiaires. D'autres ont fait de la granulation grise une transformation particulière d'une infiltration sanguine (Ch. Baron), d'une vésicule hydatique (Joh. Baron, Kuhn), ou du pus (Cruveilhier et Lallemand) ; mais aucune de ces opinions ne me parait avoir été suffisamment vérifiée, et aucune d'elles surtout ne saurait être applicable à tous les cas particuliers. C'est ce que M. Piorry *

462 DES PRODUITS MORftTDES ACCIDENTELS.

également reconnu; Pour cet auteur, les tubercules pourraient provenir \ la fois de sources très diverses : ainsi du sang, de la lynophe plastique, da pus, des moposités, des liquides de toute sorte, la matière contenue dans des kystes faydatiques, tout corps liquide enfm déposé dans les cavités et qui n'en sort pas par une ouTerture naturelle ou artificielle, qui n'y est pas absorbé et ne s'y organise pas, peut prendre, d'après lui, l'aspect assigné aux tubercules. Cette théorie, qui a da moins le mérite de ne pas être exclusive comme les précédentes, ne me semble pas non plus fondée. Nous croyons que les divers produits morbides que nous venons d'énumérer, et qu'on a considérés tour à tour comme pouvant être le point de départ du tubercule, ne constituent, au contraire, que des lésions concomitantes purement accidentelles. Cette opinion, qui est aussi celle que M. Louis professe, est confirmée par les recherches microscopiques d'observateurs habiles, MM. Carswel et Natalis Guillot, qui ont mis hors de doute l'existence de la granulation grise dans le tubercule rudimen taire.

Les granulations demi-tranSparentes ont presque partout leur point de départ dans le tissu cellulaire. Cependant il est constant (pic dans quelques cas ces productions se développent à la surface des tissus membraneux, spécialement à la surface des membraneuses séreuses, et peut'^tre aussi sur celle de la muqueuse broncfiique : tel serait, du moins pour quelques pathologistes, le siège primitif des tubercules pulmonaires.

Ix's granulations et les tubercules crus s'accroissent, d'après Bayle et Laênnec, par une force intérieure ou par intussusception ; mais nous croyons plutôt qu'à la manière des cojps inorganiques, ils doivent s'accroître par agrégation de molécules. Les grosses masses sont formées par la réunion de |)lusieurs tubercules.

Les tubercules étant en cx)ntact immédiat avec les tissus au milieu desquels ils se développent, séparés d'eux dans (pielques cas très rares par un véritable kyste, ils les refoulent, les conipriment, les atropliient et les détruisent, quelle que soit leur dureté : ils perforent les oi^anes creux ; établissant ainsi des communications insolites , ils produisent la carie et la nécrose des os, divisent les vaisseaux et occasionnent parfois des hémorrhagies graves; plus souvent ils oblitèrent certains ordres de vaisseaux, et en font naître d'autres, disposition admirable que nous ferons connaître plus tard en traitant de la tuberculisation pulmonaire.

La matière tuberculeuse change tôt ou tard d'aspect et de nature ; le plus souvent elle se ramollit et s'évacue au dehors ; d'auti-es fois elle se dessèche et subit la transformation crétacée. Le ramollissement commence toujours ou presque toujours au centre de la production accidentelle, et gagne peu à |)eu la circonférence.

La matière tuberculeuse, d'abord plus molle et plus humide, devient onctueuse ^}x toucher comme du fr()mage mou, avec lequel elle a beaucoup d'analc^ie, puis enfin elle acquiert la viscosité et la liquidité du pus. Dans cet état, dit Laënnec, la matière tuberculeuse peut se présenter sous deux formes différentes. Tantôt elle ressemble à du pus épais, inodore et plus jaune que les tubercules ; tantôt elle est séparée en deux parties : l'une, liquide, est plus ou moins incolore et transparente; Tautre tout à fait opaque, a la consistance du fromage mou, ou bien encore elle i l'aspect du petit-lait tenant en suspension des fragments de caséum. Panenue à cet état, la matière tuberculeuse s'évacue à l'extérieur, laissant k sa placedes solutions de continuité. Ce sont, dans les tissus membraneux, des ulcérations de diverses formes, parsemées souvent de granulations grises; dans les pareuclnmes, ce sont des excavations plus ou moins vastes, tapissées ou non par une fausse membrane d*aspect muqueux et dont les parois, plus ou moins indurées et grisâtres, sont in-

DES TUBERCULES EN GÉNÉRAL* t^6i

filtre de granulatiÔDS grises et de tubercules crus ou à divers degrés de ramollissèment Souvent même, des portions de tissus, comprises comme des espèces d*îles au milieu des masses de tubercules ramollis, sont entraînées avec la suppuration ; c'est ce qu'on remarque surtout dans les os. Trompées par de fausses apparences, quelques personnes ont pensé que les tubercules des os n'étaient qu'une nécrose ; mais cette opinion est insoutenable, surtout en présence des travaux de MM. Nichet, Nélatpn et Guillot.

On a cherché à expliquer suivant quel mécanisme les tubercules se ramollissent. Broassais n'y voyait qu'un effet de l'inflammation : or cette inflammation, comme robser\'e M. Louis, ne peut avoir lieu dans le tubercule lui-même, puisqu'il ne présente aucune trace d'organisation, MM. LpmbaVd et Andrai ont émis l'opinion que les tubjcrcules, agissant connne corps étrangers, doivent exciter dans les tissus environnants une sécrétion purulente qui les pénètre et les dissout; mais à cette idée ingénieuse on peut objecter que le famoltissement s'opère du centre à la circonférence, et nullement de la périphérie au centre, comme la chose devrait avoir lieu si la théorie précédente était exacte. Toute \yone donc à croire que le tubercule se ramollit de lui-même par une force intérieure inhérente à lui. Le ramollissement est d'ailleurs un phénomène comnmn à plusieurs productions morbides, mais il est à peu près inexplicable dans ses causes et son mécanisme. Il fautregaf' der le tubercule comme un produit ayant un certain mode de développement assez régulier ; conmie étant soumis, dit M. Louis, à des évolutions successives, dont la matière grise des granulations serait le premier terme, et la bouillie tubercu* leuse le dernier; l'état intermédiaire étant constitué par la matière blanc jaunâtre de consistance caséeuse. Or, en admettant que ce soient là les trois degrés nécessaires du développeuient des tubercules, on conçoit très bien pourquoi le centre arrive plus tôt au troisième degré que la circonférence, puisque nous avons vu que c'était précisément le centre de la granulation grise qui conuneuçait à présenter on point jaunâtre et opaque.

un changement d'état moins commun que le précédent, sans être néamnoins rare, consiste dans la transformation des tubercules en une matière crayeuse, crétacée et calcaire. Otte transformation, qui est un des modes de guérison de la maladie, se rencontre surtout fréquemment dans les tubercules pulmonaires et les ganglions lymphatiques ; mais on ne l'obsen e peut-être jamais dans les tubercules des tissus membraneux. La matière crétacée n'envahit pas les granulations miliaires, mais seulement les tubercules cras. L'analyse chimique n'a pas fourni des résultats identiques. Ainsi Thenard regarde les tubercules crétacés comme formés de trois parties de matière organique et de 96 centièmes de sels calcaires, et cette opinion parait partagée par M. Vogel; tandis que :>L I^bert, adoptant l'analyse de M. Félix Boudet, croit, avec cet habile chimiste, que les sels calcaires sont en proportion très minime dans C4;s produits, tandis que le chlorure de sodium, le phosphate et le sulfate de soude en formeraient les sept dixièmes. M. Boudet trouve par conséquent une identité complète de composition entre les concrétions dont nous parlons et les cendres des tubercules crus. M. Lebert, examinant aussi ces concrétions morbides avec le microscope, les a trouvées composées de granules minéraux amorphes, auxquels se trouvent souvent mêlés des cristaux de cholestérine et des éléments de pigment. *

La transformation crétacée ne constitue pas le seul mode de guérison des tubercules; il arrive, en effet, quelquefois que les solutions de continuité et les exca- YatioQS qui succèdent à la fonte et à l'évacuation de ces produits morbides se

Il6ll DES i>RObUiTS MORËIDES ACCIDENtELS.

cicatrisent suivant divers mécanismes, que nous exposerons avec quelques délaik en traitant de la phthisie pulmonaire. (Pour compléter l'histoire des tuherculeft voyez plus bas Tarticle Phthisie pulmonaire, j

Les tubercules existent en plus ou moins grand nombre dans le même organe» et on les y rencontre ordinairement à divers degrés de développement : c'est ainsi qu'il n'est pas rare de trouver dans le poumon, et suivant la hauteur à laquelle on l'examine, des granulations grises demi-transparentes; plus loin, des granulatiaoB avec un point opaque au centre ; plus loin encore des granulations tout à fait transformées en tubercules crus; en d'autres points existent des tubercules à divers degrés de ramollissement, puis enfm des cavernes lojnsque ces produits ont été évacués par les bronches. Cette gradation dans l'intensité d'une même lésion n'indique pas une marche différente dans chacun de ces produits, mais elle doit faire supposer qu'il s'est fait successivement dans le poumon plusieurs éruptions tuberculeuses.

Il est rare, quand la mort arrive par le fait des tubercules, que ces productions morbides soient limitées à un seul organe. Presque toujours, au contraire, il en existe un plus ou moins grand nombre dans quelque autre partie du corps. Cette proposition est vraie pour l'adulte, chez lequel on voit souvent deux ou trois organes être envahis à la fois par la matière tuberculeuse à différents degrés de développement; mais c'est surtout dans le jeune âge, et spécialement au-dessous de dix ans, qu'on rencontre une tendance extrême de la plupart des organes à se tuberculiser en même temps. Ainsi il est ordinaire, chez les enfants, de rencontrer des tubercules dans quatre organes à la fois; et il n'est pas rare d'en trouver dans huit, et même dans douze ou treize, ainsi que l'ont \ii MM. Rilliet et fiarthez.

La tendance qu'ont les divers organes à se tuberculiser n'est pas la même pour tous; elle offre d'ailleurs quelque différence suivant les âges. Il est incontestable que, dans toutes les périodes de la vie, c'est le poumon qui se tuberculise le phis souvent ; puis viennent par ordre de fréquence, chez l'adulte, l'intestin grêle et le gros intestin, les ganglions bronchiques, mésentériques, cervicaux, le péritoine et la plèvre, les os, la pie-mère, le cerveau, les reins, la rate et le foie. Chez les enfants, on trouve, suivant MM. Barthez et Rilliet, après le poumon, les ganglions bronchiques; puis viennent, à une grande distance, les ganglions mésentériques et l'intestin grêle ; après ces organes, ce sont la plèvre et la rate qui sont le plus souvent envahies; enfin le péritoine, le foie, le gros intestin, les méninges, les reins, le cerveau, l'estomac et le péricarde. On en trouve encore, mais moins communément, dans le pancréas, dans la prostate, dans les ovaires, et jusque dans l'urèthre chez l'homme, ainsi que dans l'utérus. Les testicules sont par contre fréquemment envahis par les tubercules.

Non-seulement les tubercules sont plus fréquents dans les poumons que partout ailleurs, mais encore on doit établir, avec M, Louis, qu'après quinze ans on n'observe de tubercules dans aucun viscère, qu'il n'y en ait dans les poumons. Cette proposition est généralement vraie chez l'adulte; on ne peut, en effet, lui objecter que de rares exceptions, dont deux ont été rapportées par 31. Louis lui-même. M. Lebert pense aussi que la tuberculisation glandulaire interne existe souvent sans tubercules pulmonaires. Mais, quoi qu^il en soit, la loi pathologique de M. Louis n'est pas applicable aux enfants, chez lesquels on voit assez fréquemment un ou plusieurs organes se tuberculiser sans que les poumons participent à la même altération. Ainsi, sur 362 enfants tuberculeux, MM. Papavoine, Rilliet et Barthez ont trouvé que les poumons étaient exempts de tout produit accidentel

DES TUBbRGULES EN GÉNÉRAL. (|65

59 fois. Ces exceptions sont d'ailleurs bien plus fréquente de trois à cinq ans qu'à tout autre âge.

On a beaucoup discuté sur la nature du tubercule. Trois principales opinions divisent les patbologistes. Les uns le regardent comme du pus concret ; mais Tinapection, le mode d*éTolution et les résultats fournis par le microscope, qui ont nMmtré une différence radicale entre le globule purulent et les globules tuberculeoK, contredisent cette doctrine. D'autres, s'appuyant de l'autorité de fiayle et de Laênnec, en font un produit accidentel organisé et ayant une vie propre : c'est une o{Hnion à laquelle la généralité des médecins se rallie, bien que l'organisation de ce corps soit contestable et son mode de nutrition tout à fait inconnu. Reste enGu une dernière doctrine, consistant à regarder le tubercule comme déposé et sécrété par les tissus, au milieu desquels il agit à la manière des corps étrangers. Cesl une opinion vers laquelle nous pencherions davantage. Quoi qu'il en soit, disons ici par anticipation, car cela résultera clairement de l'étude que nous allons (aire, que le tubercule naît et se développe indépendamment de tout travail inflammatoire. •

Symptômes, marche. — Les symptômes locaux des tubercules variant beaucoup» nous n'avons pas à nous en occuper ici. Quant aux phénomènes généraux, nous dirons que, quel que soit leur siège, les tubercules s'accompagnent toujours de décoloration des téguments et de flaccidité des chairs ; les forces déclinent, l'embonpoint se perd ; la fièvre s'allume quelquefois dès le début, mais le plussouv^t ce n'est qu'à l'époque du ramollissement Cette fièvre est continue ou intermittente; plus souvent elle est rémittente, et présente tous les caractères de la fièvre hectique 11 existe des sueurs presque toujours partielles, qui s'établissent surtout pendant le sommeil de la nuit. Le sang, étudié alors, offre des modiQcations importantes : ainsi MM. Andral et Gavafret ont noté qu'au début de la tuberculisation le nombre des globules diminuait, tandis que la quantité de fibrine ne changeait pas, excepté à l'époque où les tubercules, venant à se ramollir, se compli- ((uaieut de quelque travail inflammatoire dans les parties circonvoisines. Mais c'est là un point important sur lequel je reviendrai avec plus de détails à l'occasion de la phthisie pulmonaire.

La tnberculisation, quel que soit l'organe qu'elle affecte, a presque toujours un début obscur, latent, et une marche chronique; dans quelques cas pourtant, surtout dans le jeune âge, presque tous les organes étant envahis à la fois, on observe des symptômes aigus plus ou moins graves, sans prédominance, du moins au début, de symptômes locaux de quelque importance qui appelle particulièrement l'attention sur un point : aussi est-on souvent porté à rattacher ces troubles à l'existence d'une affection typhoïde. Cependant, dans la plupart de ces cas, la fièvre, quoique continue, est néanmoins modérée; elle offre des exacerbations plus ou moins irrégulières. Elle peut bien persister pendant deux ou trois septénaires, sans qu'il soit possible de la rattacher à aucune lésion organique saisissable ; mais tôt ou tard des symptômes locaux graves se dessinent, et ceux-ci varient suivant la ]>rédoiiiinancc de la tnberculisation dans tel ou tel organe. Dans tous ces cas, les malades dé|)érisseiit promptement, leurs forces déclinent rapidement, et ils succombent dans un intervalle qui varie communément depuis deux ou trois septénaires jusqu'à dix ou douze.

Diagtiostic. — I^ tuberculisation aiguè généralisée, rare dans l'âge adulte, est* au contraire, une maladie commune dans l'enfance; c'est elle qu'on soupçonne chez les entants qui, naturellement débiles, sont pris sans cause connue, ou à la

T. II. — 6* iDIT. ^^

ii66 DES PRODUITS MOBBIDBS AGCIDIRTELS.

suite d*Qiie fièfre éraptire, et surtëot après h tDtigeole, d'un apptrdl iébrile médiocre, mais continu, persistant pendant plusieurs semaines, sans q6*il Mt possible de reconnaître son point àé départ En pareil cas^ en effet, on dt^ra croire it la tubercuUsaiion aiguë générale; car, ainsi que MM. AilUet et BartheÉt*ottt noté, il n'existe aucune autre affection de i*enfance quU trec dite ntirche aign0 OU Mbaiguës ne donne pas Heu, au liout de dix ou douze jdarftj à des syniptÔttiM locint assex tranthés pour indiquer plus ou moins posidrëmënt sa natune. Quelquefois delà céphalalgie, des épistaxis, des vertiges et de la diarrhée, joints à un ifiparell fébtile contiiiu et à un peu de prostration, pourraient faire croire à l'existence d'une flërr^ typhoïde ; mais la persistance de ïa plupart de tes symptômes, et leur peu dltatenSité, l'absence des taches rdsées, dii gargouillement et du météorisme, ainsi que la conservation du Volume dé la rate, éloignerout de li pensée qu'il peut exis^ ter dans ces cas une lé^ion des plaques de Peyer. Cependant l'erreur est pOssiMe^ et il est souvent fort difficile de l'éviter au début de la malàdM.

Là tdberculisation étant à tous les Ages de la vie la cause la plus constante de M fièvre hectique, c'est cette aiiération qu'on devra tout d'abord soupçonner et redier* cher, toutes le^i fois qu'on verra des individus maigiirj perdre leurs forces, présenter un appareil fébrile continu ou rémittent de médiocre intensité, s'accompagtiant le plus souvent de sueurs nocturnes. ( epentlant il ne faut pas oublier que U masthrbatioti, que les privations, les snppur&tiôns profondes et que la supersécrétion de certains fluides peuvent occasionner la plupart de ces Accidents.

Pvnnosttc. — On verra plus tard que les tubercu es sont curables. Ces produits morbides ne sont ^oère susceptibles de résorption < mais ils guérissent tantôt par leur évacuation au dehors et la cicatHsation de leurs cavernes : plus sottvedt c'est par leur tt^iisformatlou crétacée. (Voy. p\m h^È Phtfiiste piilmomire.)

f^tinloijit', ~ Il est incontestable que Taffectiôn tuberctilctise est héréditaire; mais elle n'est pas nécessairement transmissible des parents aux enfants. C'est dans le jeune âge qu'on observe le plus grand nombre de tuberriileux. M. le docteur Papavoine a, en effet, démontré, dans son beau travail inséré dans le tome II du Jottmni fies progrhs qu'on trouvait des tubercules daiift les trois cmquiêmes des enfants du peuple, tandis que, d'après M. Louis, la proportion des tu bercdlebx succombant dans les hôpitaux d'adultes ne serait que de detix cinquièmes Comparant eutre elles les div( rses péiiodes de l'enfance, M. Papavolne a démontré qiie, rares depuis la naissance jusqu'à trois ans, les tubercules, augmentaient de fréquence de quatre à sept, et qu'à l'époque de la puberté leur fréquence était à peu près M même qu'entre trois et quatre ans. Les résultats obtenus récemment par MM; Bar^ the2 et Rilliet ne s'éloignent pas notablement de ceux que nous venons de faire counaîtixî.

Il résulte de là qtie le tilbenmle est de tous les produits accidentels Celtii qu*oif rencx)ntre le plus fréquemmeiit chez l'homme et chez la plupart dés vertébré! C'est un point qiie lés savantes recherches de M. Rayer ont mis hors de dotitei On trouve de la matière tuberculeuse en plus ou moins grande quantité sdr le pliM grand nombre des individus qui meurent dans les hôpitaux. Ainsi Ernest Bôudet à prouvé, après de nombreuses et consciencieuses récherches, que darts les deux premières années de la vie, ilexistahdes tubercules dnn^ les poumons ou leS ganglions bronchiques, une fois sur cinquante-sept ; que de deux à qiiinze ans, H y cR avait dans les trois quarts des cas, et de quinze à soitânte-Scize che^ les six septièmes. Ces produits existent alors à l'état lateht; car chacun sait que, lorM)tie tel tubercules sMt pM n^uteelit^ ils peilVtet siéger ditii des orgiriès hi^>»UMÉ,

DES TUÉERGULES EN GÊflÊRAL. /i67

mniAè In pôtlktiatts, ftans cxercét* sur la santé généi-ale aucutte influence fâcheuse.

Il est àtéré aiïjout^*hui qu*à tous les âges de la vie, à Paris dii moibs et pour TAngletenfe t^riseéii Masse, les tubercules sont plus cômtnuns chetla femme que 6he2 I^homtne : c*est ce qiii résulte surtout des travatix statistî({Ues de MM. Papa- Vblne, lUlrthèt et Rilliet^ Louis et Benolnon de GhâteaUtietlf. Il paraît aussi qtle la liiâlédie iiévit de préférence chet les iiidivldus de constitution débile et d*utt tettipéramétit lymphâtlqtie. C*^t peut-être à la prédominance de ce tempérartlëtlt chez la iettirtle, j^l-édomînance t{iii, d'après la r(*itiarque de M; Papa?oine, eni^e déjà dès le jethie âge, quMI ftlut attribuer la fréquence plus gradde des tuberctilos chez h femme, pliltOt que de la rapporter" h une influencé exercée seuletnent par le sëXe;

On a dît qtic la respiration d*tln air vitrié, titie l*habltatiori d'un lieu htimidë, où ni Tair ni là lumière ne pénètrent, que la vie it*cl?jsc, qu*urte alimetltation ihsuf- Gsante, qde les passions tristes, que la privation du sommeil, que les etoès vénériens, et généi^alement que toutes les causes débilitantes pouvaient déterminer la tdbetxuli!Ration de nos organes. Ces idées sont géliét*alement vraies; cependant on h*a t^s à ce sujet de données précises. It est constant aussi qtie les tubercules se développent sotivent consécutlverhent à certaines maladies ai^uCs qui ont plus ou moins perverti lanutrition générale et affaibli la constitution. Ainsi un grand nombre d*enfants se tuberculi^^ent à la suit(^ de la rougeole, de la coi]ueluclié et de la flêvrè typhoïde. On a encore accusé les phlegmasies de provoqder le développement des tnbercuira dans les organes mOines qui en étaient affectés où dans les organes vbf^ sins ayant avec les premiers dos connexions plusoti moins intimes ; c*est ainsi qu'on a regardé la pneumonie, la pleurésie et la bronchite conunc causes de phlhisie phimonaire ; Tentérite comme pouvant occasionner la tubercullsatioh des ganglions âbdominaût, etc. Ce sont là des questions sur lesquelles n:tus reviendrons plus tard; quant à prés?nt, il ntms siiTira de dire que la phlogtnasic d*un organe ne jictit pas produire par elle-mSme, par elle seule, le développement dos tubercules, iiiatt que ritiflammation peut, chez un sujet prédisposé modiflët* tellement la nutritioti que des tubercules y naissent salis que ceux-ci soient la conséquence néces* sairc ou ordinaire de Tinflammation. On se rappelle d'ailleurs que, d'après les belles recherches de MM. les professeurs Andralet Gavàrretsur le sang, le travail morbide qui crée les tubercules n'est pas de même nature que celui ^ui fait l'Inflammation. Le sang, chez les tuberculeux, n'est remarquable que par une dimi^ nution dans les proportions des globules et par une augmentation proportionnelle de la sérosité.

Traitement. — Je ne dirai rien du trditémeiit curâtîf et palliatif des affections tdberénleuse^, car je me réserve de traiter ce sujet avec détail aux articles Phlhisie piélmnnnire et Scrofules. Je me boi^nèrai ici à tracer qtiel()ues règles à suivre chez to énfa^its qtii, par leur constittttîoti ou par suite de coilditions d'hérédité, sont menaa's d'être atteints )>lus tard de quelque aff'ection tuberculeuse. C'e*t ce traitement prophylactique que M. Louis a parfaitement tràéé dans sa nouvelle édition de la Phfhisïe.

I>es enfants dont nous parlons devront Otre confiés, aussitôt après leur naissance, à des notan-îces vigoureiises offrant les traits du tempérament sanguin et ayant une tttité Irréprochable. L'cn'ant sera promené au soleil et aura une habltatlon^éréë et bien exposée. A ré|xir]ue du sevrage, oh lui fera prendre des aliments gras et rtàigrés; M |Vrtférén» d'abôi-d les botiillons et les geU»esdc viande, pdis on arrivera Mcressivèment aux viandes de mouton, de bcéuf, âtlx viandes noires: od le mettra inksâgèdiliKMtfai; tfn régttlarberà to refAs, et VùA tiéira i'emiM6tter^€ttM^

à toute heure du jour, et surtout on évitera de lui douner des aliments indigestes» couunedes pâtisseries et des friaudises, qui ont souvent pour effet de trovUer les fonctions de Testoniac ou d'occasionner des diarrhées qui affaiblissent toujours les enfants, et deviennent ainsi une cause {Hiissante de tubercuUsalion. Si les digestions étaient lentes ou si Tappétit était 4inmiué, on réveillerait Factivité de Testomac par quelque infusion amère, par du sirop ou du vin de quinquina. Enfin on pourrait encore, dans le même but, administrer au commencement des repas, 30 à 60 centigraiimies de pepsine. Chez ces mêmes sujets, on excitera de temps en temps les fonctions de la peau par des frictions sèches sur toute rhabitnde du corps et par Tadministration de quelques bains salés. Il faut encore, comme le conseille M. Louis, surveiller le sommeil des enfants : il eu est qui dorment à peine sans qu*on puisse en connaître la cause. Un pareil état de choses est toujours nuisible, surtout à Tégard des enfants qui nous occupent II faut donc tâcher de ramener le plus tôt possible le sommeil par Tadministration de quelques gouttes de sirop diacode qu'on donne plusieurs jours de suite. Il est inutile de dire que les craintes qù*ont quelques médecins de voir Fopium arrêter le développement intellectuel des enfants ne sont nullement fondées. A un âge plus avancé, c'est-àdire vers sept ou huit ans, on joindra au régime précédent les exercices gymnastiques ; on fera prendre aux enfants des bains de rivière, et mieux encore des bains de mer ou des bains sulfureux aux sources mêmes. S'ils se décolorent, on reviendra à l'usage des amers, et l'on prescrira même quelques préparations ferrugineuses. Il faut leur donner de bonne heure des habitudes régub'ères, leur épargner les distractions, les plaisirs qu'ils ne pourraient prendre qu'aux dépens de leur sommeil On voit donc que tous les efforts doivent tendre à fortiQer la constitution, à changer, à transformer le tempérament lymphatique des sujets. Que dirons-nous de la pratique banale de beaucoup de médecins qui, sous le vain prétexte d'une humeur viciée qu'ils veulent dévier ou fixer à l'extérieur, appliquent à tous les enfants d'une même famille, dès l'âge le plus tendre, un vésicatoire au bras pour être souvent conservé un grand nombre d'années? On ne saurait, ainsi que l'observe iM. Louis, trop déconseiller une semblable routine, que l'expérience désavoue, et qui peut, en diminuant les forces, altérer la constitution et amener des résultats opposés à ceux qu'on se propose d'obtenir.

DE l'infiltration TUBERCULEUSE DES MÉNINGES.

La méningite tuberculeuse, ou mieux l'infiltration tuberculeuse des méninges, a pour caractère anatomique constant la présence de granulations tuberculeuses dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien ; cette altération détermine pendant la vie la série d'accidents qu'on a attribués jusque dans ces derniers temps à l'hydrocéphale algue.

Historique, — La méningite tuberculeuse n'est autre, en effet, que la maladie qui a été tour à tour décrite par "Whytt et Fotbergill (1771), par Ludwig (177/i), sous les noms à' hydrocéphalie interne ou hydropisie des ventricules du cerveau^ et par Sauvages sous le nom à'éclampsie. C'est à elle aussi qu'il faut rapporter ce qu'ont dit de V hydrocéphale aiguè et de la céphalite interne MM. Bricheteau , Brachet et Coindet; enfin les descriptions de M. Piorry sur V irritation encéphalique des enfants (1822), de M. Senn sur la méningite aigucàxx même âge (1825), celles plus récentes de M. Charpentier sur la méningo<éphalite, et un grand nombre des observations contenues dans le livre de Parent-puchâtelet ^ Martinet

DE L'INFILTBATION TUBERCUtEUSB DBS MÉNINGES. ftM

se rapportent manifestement à la méningite tuberculeuse. Mais aucun desobsenrateors distingués dont je viens d'énumérer les travaui n'avait soupçonné la véritable nature de la maladie : les uns, en effet, n'avaient vu conune caractère anatomique que répanchement séreux, les autres que les traces de la méningite; mais nul n'avait eu la pensée qu'il existât en dehors de Tinflammation, et indépendamment d*dle, un élément essentiel pouvant constituer à lui seul toute la maladie, et qui n*est autre que l'infiltration de la matière tuberculeuse dans le tissu cellulaire sou&arachnoidkn. S'il est vrai, que WiUis ait, en 1682, dans son ouvrage De anima bmtarum^ mentionné cette altération des méninges ; s'il est incontestable que presque tous les auteurs qui ont traité de l'hydrocéphalie aiguë aient signalé les granulations des méninges, il faut néanmoins reconnaître qu'ils n'attachaient à cette lésion qu'une faible importance, et que nul d'eux surtout n'en avait reconnu la TéritaUe nature; Cependant avant l'année 1823, un médecin d'une vaste expé-» rience, Guersant, frappé de ce que presque tous les enfants qui étaient emportés par des méningites avec épanchement dans les ventricules, présentaient des granu^ lotions particulières dans les méninges, et des tubercules dans les poumons ou les ganglions bronchiques, avait dès lors considéré ces enfants hydrocéphales comme des phthisiqucs qui mouraient par le cerveau; séparant alors cette méningite de la méningite simple, il la désignait dans ses leçons cliniques sous le nom de m^ningite granulée. C'est à ce point que s'arrêta Guersant, qui, après avoir donné une bonne impulsion aux études et inspiré en quelque sorte les travaux des autres, ne découvrit pas néanmoins la nature tuberculeuse de la maladie. Cet honneur revient tout entier aux internes distingués qui se sont succédé à l'hôpital des Enfants. Les premiers en date sont MM. Tonnelé et Papavoine, qui, dans deux observations qu'ils publièrent dans le Journal hebdomadaire ^ le premier en 1829 et le second en 1830, signalèrent l'infiltration tuberculeuse des méninges. Cependant ces faits avaient été peu remarqués lorsque parurent deux travaux importants dus à deux hommes très distingués, M. Gerhard (American Journal, avril 1834), et M. Rufe {Archives, 1833, et Thèse de Paris, 1835), travaux qui fixèrent vivement l'attention, et consacrèrent à la maladie le nom de méningite tuberculeuse, iles premières recherches furent suivies bientôt de plusieurs autres, également remarquables par l'esprit d'observation qui les distingue : telles sont surtout celles de M. Grenn en Angleterre (1836), celles de M. Piet {Thèse de 1837), la mono-^ graphie de M. Becquerel (1838), les articles qu'ont publiés sur hi maladie dont nous parlons, Guersant dans le Dictionnaire de médecine, MM. Barrier, Rilliet et Barthez dans leur Traité des maladies de r enfance, et M. Legendre dans ses Hecherches anotomico-pathologiques. Cependant la méningite tuberculeuse, qui n'avait été signalée par les observateurs qui précèdent que chez les enfants, fut aussi retrouvée avec ses mêmes caractères chez les sujets adultes. Cette nouveUe découverte est duc à M. le docteur Lediberder, aujourd'hui médecin distingué \ Lorient, dont les obsenations, consignées dans sa thèse inaugurale (1837) furent commentées et disposées dans un ordre convenable par Valleix , qui composa avec elles un article plein d'intérêt inséré dans le premier numéro des Archives gé-néralesde médecine pour l'année 1838.

Anatomie pathologique, — Chez les individus qui succombent à l'infiltration granulée des méninges, on trouve presque toujours l'arachnoïde transparente, libre d'adhérences; quelquefois elle est un peu poisseuse etcoUeau doigt Le feuillet viscé^ rai est parfois légèrement soulevé par de la sérosité épanchée dans le tissu cellulaire soiis-arachnoîdicn. I| peut exister aiuvd une quantité anormale de sérosité dans

476 DBS l>R0DeiT8 lIORmWS ACGIBfnUTEM^

les ventriculea ; c-est alors surtout que leg piirtioi Uauchw ç^triilas, i^iécîUlefnûat le septum iucidum» la voûte à trois pillera et k^ parois v^triçuUûres ^les^pêipefi p^iivent dtre ramollies ; mais toutes ces lésiops sont iccessoires. {^^épancbepoçiti ventriculaire l|ii-môroe, si longtemps cousidéré pQimue l^ çaiise 4e tous les désorr dres ionctionpeis, n'existe, d'après les recherches de M. piet, que daus ^ ifloitié des cas, et ce n*est que sur un huitième des sujets environ qu'on l'a trouvé asses abondant pour expliquer les symptômes de compressioii. La pie-mère, qui est le foyer de la maladie, est ordinairement gorgée de sang, iofiUrée de séroiiti, et le plus souvent aussi d'une matière plastique et de pus (loncret ; n^ùs on y remarque surtout fie petites granulations, des corpuscules aplatis pu arrqp^is, gros comme des grains de sable ou de mil ; les plus petits sont blanchâtres, qu^qt^efois grilijttres, demirtransparents; les plus gros prennent ui|e teinte verdâtre et jaunâtre, et oi^t toutes les apparences de la matière tuberculeuse ; ils sont grenus et friables comme ell& Leur nombre est très variable ; on n'en compte parfois que quelques^-uAS, d'autres fois ils sont assez nombreux : cependant il y eq a très rar^pent plus de vingt ou trenta On les trouve quelquefois à la surface des circonvolutioqs, mais plus souvent ils existent dans les anfractuosités qui les séparent ; leur siège de prédilection est dans les scissures de Sylvius, le long des artères cérébrales moyennes, autour desquelles ils sont disposés comme de petits chapeleU ; ou bien em^e ils sont disséminés autour de la protubéiance et des pédoncules cérébraui^ Le tissu de la pie-mère dans la profondeur des scissures de Siylvius est éps^issi, induré| comme fibreux, difficile à rompre, et adhère intimement aux vaisseaux qu'il enlace ; il tient aussi le plus souvent par sa face interne à la substance corticale, qui est quelquefois rouge, violacée, piquetée de points rougas et plus ou moins ramolT lie. Cette altération s'étend même quelquefois jusqu'à la protubérance annulaire (Guersant). Les lésions inflammatoires de la pio-mère occupent le plus ordinairemont la base. Chez les enfants emportés par la méningite granulée, on trouve ordinairemont des tubercules dans divers organes de l'économie, spécialement dans les ganglions bronchiques et les poumons. Ces productions y existent à divers degrés de développement ; ils sont presque toujours plus avancés que ceux de la pie-mère, et tout porte à croire aussi qu'ils sont antérieurs à ceux-ci.

Les altérations ne diffèrent pas sen ibioment chez les enfants et chez les adultes. Chez ces derniers, les granulations ont le môme siège de prédilection dans la scissure de SyUius, elles nous ont paru être parfois un peu plus grosses que chez l'enfant Beaucoup, en effet, ont le volume d'nn pois ; elles sont alors jaunâtres et passées à l'état de tubercules crus. A ce niveau, la substance corticale est dans un tiers des cas injectée, ramollie ; enfin, sur tous ces indi\idus on trouve des tubercules pulmonaire;! le plus souvent à l'état miliaire.

Nul doute pour nous, que ces granolations ne soient des tubercules k l'état ru^ dimentaire, car plusieurs fois nous avons pu, sur le môme sujet, suivre le produit morbide dans ses diverses phases d'évolution, depuis la concrétion amorphe jusqu'au tubercule évidemment constitué, nous ne saurions, par conséquent admettre une opiqion que M, Liégard a soutenue récemment, non sans talent, dans s^i th^ inaugurale (1). S'appnyant sur quelques recherches microscupiques de M. UobiUi M. Liégard ne voit daris les granulations dont nous avons parlé, qu'un produit accidentel spécial, mats essentiellement «listinct de la matière tuberculeusa

Dioiêiom. — r A l'exemple de M. Guersant, nous admettrons trois périodes dan^ Fétiide symptomatique de la méningite granulée réguUère. Ces périodes pe so^t

fl) nite de Paris» année ftSSa, a* SM«

PE t'nriiTMTIOV TPBEBGDLEUaB DES IftNINGES. A7i

pM aealeomt fondéoi oomina cdles que Wbytt avait établies d'après la considération des cbangenMnts offerts par le pouls, mais aussi sur la marche progressive des autres syn^ptômes.

Prodnmuê, *r* la tuberculisatiou méningée peut débuter bru^uement sans prodramee, mais c^est \k une circonstance assez rare. Parfois elle survient chei des individus déjà malade^ et offrant les signes d*uHe tuberculisatiou générfdo ou partielle ; le plus souvent peut-être la maladie éclate chez des enfants bien por-i taats ou dont la santé du moins est è peine altérée. Ce serait uiômo, d'après II. \Sr gendre, k cas le plus commun. Il y a des prodromes, disent M U. Rilliet et Bar* thei, qui n'éveillent pas toujours la sollicitude des pareqts. L'accident prodromiqi|ft le plus remarquable consiste souvent dans un amaigrissement plus ou moins oon-? ndéralrio. Les enfants perdent leurs couleurs, leur animation, et souvent aussi on note UQ changement dans leur humeur et dans leur caraaàre. Ces modifications dans la santé peuvent précéder Teiplosion de la uuladia de quelques semaines ou de plusieurs mois.

la début de l'affection est généralement marqué par trois symptôn^os prédonai-r nants, qui sont la a^phaialgie, les vomissementê, et la coniiipation.

Sympt&met. — - Tous les enfants qui sont en âge d'exprimer leurs sensations éprouvent une céphalalgie presque toujours frontale, et rapportée par d'autres au sindput ou aqi régions temporales. Cette douleur est peu vive parfois, cependant le plus souvent elle est intense, continue, mais sujette à des redoublements de courte durée, et asse^ violents pour arracher des cris. Les mouvements du tronc et l'impression d'une lumière vive exaspèrent presque toujours les souffrances.

Plus des quatre cinquièmes de ces malades ont, dès les premiers jours, des vomissements qui varient beaucoup sous le rapport de leur abondance et de leur qua« Uté ; les uns sont formés uniquement d'aliments et de baissons, les autres sont constitués par un liquide muco-bilicux, quelques-uns le sont par du mucus ou par de la bi!e pure (Barrior). Ces vomissements s'accompagnent toujours d^anorexie, mais il n'y a point de soif et la langue est humide et plate. La constipation est peut-être encore plus constante que les \omissem:'nt8. Il résulte, en effet, de quatre-vingt-sept cas analysés par M. Barrier, que ce symptôme n*a manqué que sept fois ; il est opiniâtre, et résiste parfois aux purgatif» les plus violenu.

Aux phénomènes qui précèdent et qui sout presque essentiels, il s'en joint encore quelques autres : ainsi l'enfant est agité, inquiet on abattu ; il pousse de temps en temps dos cris aigus, ces cri^rf^ ^^/e, que Coiudeta appelés hydreueéiéaliques^ et qui sont probablement déterminés par le redoubleuient de la douleur. Après ces cris, l'enfant toml)e, en général, dans un état de soumolence ; sa figure, habituellement fiâle, mais se colorant parfois subitement, exprime la soulfrance et la mauvaise humeur. Les sourcils sont froncés et les paupières habituellement fennées, à cause de l'impression pénible que la lumière produit ; aussi quand on cherche k écarter ces voiles éprouve-t-on de la rétiistiance. L'état des pupilles est très variable; elles sont, en effet, tantôt dilatées, tantôt contractées, ailleurs elles sont agitées d'oKillations très grandes. Dans cette première période, les enfants grincent des dents et mâchonnent comme s'ils avaient des aliments dans leur bouche ; beaucoup ont du strabisme, des mouvements convulsifs dans Ls muscles de la face, des soubresauts dans les tendons : ils sont faibles sur leurs jambes, ils restent cou* chés ou marchent à peine ; ils paraissent avoir des \ertiges. Le pouls, variable, est, en général, plus fréquent ; parfois il est déjà un peu irrégulier ; il en est de méivA de la respiration qui peut être Jenle, accélérée ou inégale. La di^\«QLt %^iGAx^«sx

&72 DES PRODUITS MORBIDES AGCIDEltTELS.

un peu élevée, et la sensibilité cutanée est quelquefois légèrement exallée. Tdie est la première période de la maladie qui peut persister quelques jours seidement ou se prolonger pendant deux ou trois septénaires.

La seconde période est marquée par lé redoublement de tous les symptômes, et surtout par Taggravation des symptômes nerveux. Cependant quelquefois on remarque entre les deux périodes une rémission notable, et même une suspension complète de tous les phénomènes morbides, ce qui peut induire en erreur les médecins les plus expérimentés, et leur faire croire à la terminaison d*une maladie qui pourtant va bientôt redoubler de violence. A cette période, en effet, la céphalalgie devient souvent plus vive, et, après chaque redoublement, les malades tombent dans un coma peu profond. Si après les avoir excités, on parvient à les retirer de Tétat de torpeur dans lequel ils sont plongés, et si on les interroge, ils répondent, dit Guersant, avec la stupidité d*un ivrogne ou d*un idiot; ils parient lentement, par monosyllabes qu'ils retrouvent avec peine, et retombent aussitôt dans la somnolence. La vue est affaiblie, quelquefois nulle, le strabisme est plas marqué ; les pupilles sont à peu près dans le même état que dans la période précédente; Touîe est presque toujours conservée, ou du moins elle est peu émoussée; il n'en est point de même de la sensibilité cutanée, qu'on trouve presque toujours obtuse partout ou seulement dans une moitié du corps. On remarque encore, surtout chez les très jeunes sujets, des convulsions cloniques, rarement générales, presque toujours bornées à quelques parties du corps ; plus souvent il existe de la contracture : celle-ci est surtout évidente aux membres supérieurs, qui sont roides , et demi-fléchis, ou bien elle occupe les muscles de la partie postérieure du tronc, ce qui produit le renversement de la tète en arrière et la rigidité du cou. l.)n des caraaères les plus ren^rquables de cette période est la lenteur et l'irrégularité du pouls et son rhythme inégal; la respiration est aussi moins fréquente, mais eUe est suspirieuse et irrégulière. La chaleur générale est souvent douce, inême à la tête. Les vomissements ont presque toujours cessé, mais la constipation qui persiste souvent avec la même opiniâtreté est remplacée parfois par une diarrhée verdâtre et involontaire ; la. déglutition, ordinairement libre, commence quelquefois à être difficile ; les urines n'offrent rien de notable quant à leurs qualités, mais souvent elles sont retenues ou bien expulsées à l'insu des malades; le ventre est I^utôt rétracté que développé.

A cette troisième période, il existe ordinairement des exacerbations pendant lesquelles, sans sortir de son état de somnolence, le malade s'agite et divague ; mais ce délire, qui existe chez les deux tiers des sujets, est rarement bruyant, même chez les adultes (Guersant). Pendant ces redoublements, la face s'anime, la clialeur s'élève ; le pouls acquiert plus de fréquence. Ces crises reviednent ordinairement d'une manière irrégulière^ il peut en exister plusieurs pendant le jour et pendant le nuit ; mais souvent il n'y en a qu'une ou deux dans les vingt-quatre heures ; elles se montrent alors périodiquement ; une sorte d'état apoplectique leur succède.

A la troisième période de la maladie, l'enfant cesse de délirer ; rien ne peut plus le retirer de l'état comateux dans lequel il est plongé , la sensibilité est très altérée et le plus souvent abolie ; il en est de même de la vision ; mais le plus souvent l'ouïe persiste encore. Il existe de la contracture daus les membres, surtout dans les membres supérieurs ; cette contracture est permanente, ou bien elle alterne avec la résolution de tous les muscles ou de ceux de la moitié du corps; elle coexiste souvent avec du trismus et avec une roideur du cou. Souvent aossî

DE L'UiFILTBATION T0BEBCULEU8E DES IffiNINGES. A7S

QB foit sonrenir dei mouTements coûvuhifs affectant <n-diiiairement la fonne téta-. BÎqoe; œa oonviikioiis ae répètent à des intervalles phis ou moins rapprochés ; eBes ont lien presque toujours spontanément, quelquefois après avoir légèrement remué Teolant; dans leur intenraUe,le malade est d ans un état de résdution cornptète. Dans cette dernière période de la maladie, les papilles sont dilatées et imniobiks, les cornées sont ternes, les paupières abaissées et demi-fermées ; la déglutition est presque toujours difficile ; le pouls est généralement d*ùne grande fréquence sans aucune irrégularité ; il en est de môme de la respiration; les paroxysmes fébriles se rapprocbent et n'offrent [^us rien de régulier dans leurs retoufs. Le faciès s'altère; on remarque surtout, et presque d'un jour à l'autre, un amaigrissement surtout marqué à la face, et qui n'est point en rapport avec la durée de la maladie. Le corps se couvre de sueurs visqueuses; enfin la mort arrive le plus souvent lentem^t, d'autres fois brusquement et au milieu d'un accès d'édampsie.

Durée^ terminaison, — La durée de la méningite granulée offre de grandes variations; cependant on doit conclure des relevés réunis de MM. Green, Becquerel et Barrier, que, dans les Crois quarts des cas, elle se termine dans le cours des deux premiers septénaires ; ce n'est guère que cbez un dixième des individus qu'on la voit dépasser le vingt et unième jour. D'autres ibis, Guersant a vu les malades succomber en deux ou trois jours. Dans ces cas, fort rares d'ailleurs^ les enfants sont enlevés violemment au milieu d'accès convulsifs. D'après I^L Rilliet« la durée de la maladie serait ep raison inverse de la durée des prodromes.

La durée de chaque période est non moins variable ; ainsi il est des sujets, comme l'observe M. Barrier, chez lesquels la première période dure un jour; chez, d'autres, elle se prolonge pendant dix ou quinze; il en est de même des deux autres périodes qui peuvent manquer ou ne durer que plusieurs heures, ou bien se prolonger pendant un septénaire.

Il est fort rare que la méningite granulée se termine autrement que par la mort. Presque tous les cas de guérison qui seraient survenus pendant la première période paraissent douteux; nous croyons avec Guersant, qu'ils appartiennent plutdt à des cas de méningite simple méconnue qu'à une Infiltration méningée. Dans la deuxième période, où le doute n'est plus possible, le savant médecin dont j'invoque ici la vaste expérience a vu à peine échapper un enfant sur cent, et encore ceux^ ci ont-ils succombé plus tard, après quelques mois, ou au bout de deux, trois, quatre ou cinq ans, soit à la même maladie aiguë ou bien à la phthisie pulmonaire, c'est-à-dire à une manifestation de la même diathèse. Quant aux malades qui arrivent à la troisième période, Guersant n'en a vu aucun guérir ni même se rétablir momentanément Cependant MM. Rilliet et Barthez disent la chose possible dans quelques cas excessivement rares. Ainsi donc l'infiltration tuberculeuse des méninges, après s'être manifestée par les symptômes les plus graves, est susceptible néanmoins d'une heureuse solution. La guérison peut persister plusieurs années, elle peut être en apparence complète, c'est-à-dire que les enfants conservent intactes toutes leurs facultés intellectuelles et motrices : d'autres fois divers troubles du système neneux indiquent jusqu'à un certain point la persistance du mal.

En reconnaissant qne la méningite granulée est curable, n'est-ce pas avoner implicitement que la lésion n'est pas de nature tuberculeuse ? Nullement, car, d'une part, on conçoit fort bien la résorption des concrétions miliaires, et, d'autre part, des faits, un surtout publié par le docteur Rilliet dans les Archivée (X\^^nXk\)i^

(I) anqaièaie lérîe, 1S55, t. U, p. $59.

klk nu PBOmirPt MORilBBt ACCIDIUTIU,

que, noBobiUmt la ceasation des aympU^nea^ les aUàraïkma ptavont ptnlatar | l'état latent, et être constatées piusieiurs années après la guérison apparente, fini donte que la guérison peut être parfois définitive, mais une récidive est toiyouns I craindre, éc on l'a vue arriver dans un intervalle qui a varié depuis uajosqu'à cinq ans et demi

Formée, variitét. — La méningite granulée ne se présente pas toujours soua la Diême forme ; elle offre, en effet, quelquefois des irrégularités qpi ont été parfiû-: tement tracées par Guersant Ainsi quelquefois, mais rarement pourtant, la prér sence des tubercules dans les méningèi ne réveille aucun trouble ; puis ks acddents éclatent tout d*un coup au milieu de la santé en apparence la plus florissante, et emportent rapidem^it les malades; ou bien on voit repfant maigrir, dépérir, présenter tons les symptômes de la diathèse et de la cachexie tuberculeuses sans troubles nerveux, bien qii'il existe des tubercules dans les méninges, comme le prouve Tautopsie lorsque ces sujets sont enlevés par une maladie intercurrente. Cet état latent est fort rare pourtant, tandis que nous verrons bientât qu'il est assez commun que les tubercules qui occupent la substance cérébrale pe se révèlent par aucun trooble fonctionnel.

Certains enfants ayant des granulatiops méningées éprouvent de temps en temps des symptômes cérébi*aux, tels que céphalalgie sus-orbitaire violente, assoupisse^ ment avec ou saps vomissements, accidents qui, après une durée variable, se dissipent pour reparaître à des intervalles plus ou moins éloignés (un ou plasieurs mois, et même une ou plusieurs années); enfin, .c'est à la suite d'une de ces crises qu'où voit les accidents persister et la maladie se caractériser.

M. Legendre a insisté dans son travail plus qu^on ne l'avait foit avant lui sur la physionomie différente qu'affectait la méningite tuberculeuse, suivant qu'elle survenait dans le cours d'une bonne sauté apparente, ou chez des individus offrant déjà des signes de tuberculisation. ChejK les premiers, en effet, la maladie est remarquable par la régularité de sa marche, tandis que chez les autres elle offre une foule dlanoipaliesvsous le rapport du début, de la marche et de la durée.

Méningite granulée des aduitee. — Si on lit la description parfiiitement exacte que MM. Lediberder et Valleix ont donnée de la méningite granulée des adultes, on trouve la même série de symptômes que chez les enfants; ainsi, comme chai ces derniers, on a. noté une céphalalgie viol^nte, continue, avpc des vomissements opiniâtres et de la constipation. La face, alternativement pile et ropge, présente d'abord de Fétonnemont, puis elle est privée de toute expression, comme chei les idiots. A la môme époque, il se manifeste de l'agitation, la sensibilité générale s'exalte, les malades sont indifférents à tout ce qui les entoure, ils divaguent; quelques-uns poussent des cris perçants hydrencéphaliques ; enfin il» ton>ben( dans la somnolence, dans le coma, et ils succombent après avoir présenté de la contrat* ture et des phénomènes de paralysie, bornés en général à la moitié du corps ou à quelques muscles seulement La seule dîRérence qui parait exister entre b méninr gite granulée des enfants et celle des adultes, c'est que chez ceux-ci la circulation n'offre pas |es variations que nous ayons notées chez les premiers : ainsi le pools au commencement a peu de fréquence, excepté tout à fait dans les derniers temps de la maladie. Ce n'est aussi qu'à cette époque que la chaleur de la peau s'élève. La méningite granulée, que nous avons vue débuter si souvent chez les enfants au milieu de toutes les apparences de la santé, se déclare peut-être plus spécialement à fige adulte chez des individus souffrant depuis longtemps, et pr^entant déjà les mgaes rationnels et les signes physiques des tubercules polmonaireSk Chose

DE L'mniTBATION TDBERGULEUSB DES MÉIIINGES. &75

nmarqnaUe, il airîve qiielquefois alon qq*à mesure que des symptftniei «îgus «q léveloppent du côté du cerveau, les accidents thoraciques diminuent.

Diagnosiic, — La méningite simple est la maladie qu'on pourrait confondre le ihiB faciiement avec Tinfiltraiion granulée. Cependant, en comparant les antécér kats, les phénomènes du début et la marche des deux maladies, on pourra presque najours établir le diagnostic différentiel d'une manière précise. Ainsi, relativement M» antécédents, la . méningite granulée, surtout celle (|ui affecte les adultes, se lédare chei des individus souffrant depuis longtemps et présentant quelques-uns kasq^oes rationnels on physiques des tubercules. Quoique à la rigueur, unç) méninpte simple puisse aussi affecUsr les phthisiqucs, ce cas est néanmoins fprt r^re, eu Igard surtout k la fréquence de la méningite granulée. Ainsi donc, quimd on verr)% le déclara- chez un tuberculeux les symptômes cérébraux indiquant im6 phlegi^j!*îe méningée, on devra être porté à les rattacher plutôt k une infiltration tubercueose de la pie-mère avec ou sans méningite, qu'à une inflammation fnmçbo de lette membrane ou de rarachnoîdo.

La céphalalgie, les vomissements, la constipation, l'agitation, le délire, le coma, I paralysie et la contracture, sont des symptômes communs aux deux n^aUdies] oais'ib ne se montrent pas dans le môme ordre, et ne s'associent pas entre euK de I même foçon. Ainsi, dans la méningite simple, les symptômes du début se dessin lent d'une manitTe plus franche et plus nette : la céphalalgie, par exemple, est hre, mais elle est presque continue, et n'offre pas ces exacerbations violentes qu'on eouirqne dans la méningite granulée et qui arrachent aux malades ces cris dits lydrencéphaliques. Les phénomènes d'excitation sont aussi plus intenses, pluspréoees, et le déljre est communément violent, tandis que, dans la méningite granur to, il est ordinairement calme : souvent même l'intelligence est conservée, mais De est dans un état de torpeur. La physionomie perd toute expression, et le visage résente des alternatives de pâleur et de rougeur, ce qu'on ne rencontre pas dans antre maladie. La fièvre, qui est si constante au début de la première, peutmanner ou être presque nulle dans la seconde; on observe, en outre, des irrégularités rès notables dans le pouls, qui ne se remarquent qu'exceptionnellement dans la léningite simple, ou qui du moins n'arrivent que peu d'instants avant la mort. Oe las, la marche de la méningite simple est rapide, elle suit une aggravation croismte et se termine rapidement; tandis que la méningite granulée est remarquable ar sa marche lente, irrégulière, présentant des alternatives en bien et en mal, et ITrant en outre des exacerbations parfois régulières, ce qui n'existe pas dans la reroière. Enfin, Texamen du sang peut encore venir en aide au diagnostic : ainsi i. Andral a constaté que, dans un cas d'infiltration tuberculeuse de la pie-mère iri simulait une méningite, la fibrine était restée dans les limites de son état phyologiquc ; tandis que nous savons que cette substance augmente toujours dans les Ucgmasies, quel que soit leur siège. Tels sont les éléments sur lesquels on devra appuyer pour distinguer la méningite granulée de la méningite simple. Observons iNirtant, en finissant, ainsi que Guersant l'a fait avant nous, que, à parties antéidenis qui sont très différents avant le développement de la première période et l'exception de Tétat du sang, ces es|)èces voisines de maladies ne se distinguent is réellement l'une de l'autre par des phénomènes positifs; mais elles ont plutôt m caractères négatifs, qui étahlisseiit néanmoins par leur comparaison des diffénces assez marquées dans l'ensemble du tableau pour qu'il soit facile de les disiguer le plus ordinairement. Convenons cependant, avec l'habile çraV\d«:^ ^^ubX »q>ninte ici les paroles, qne le diagnostic différentiel entre Ve» à»Ki «sçi^oei ^

tllQ DES PRODUITS MORUDES ACCIDENTELS.

niéaingites est quelquefds presque impossible, surtout quand les deux maladies débutent instantanément sans aucune espèce d'antécédent

Le diagnostic de la méningite tuberculeuse d*avec une fièvre typhoïde sera presque toujours facilement établi; car on ne trouvera pas dans la première les épistaiis, la diarrhée, le météorisme, le développement de la rate, les râles sibilants dans la poitrine, la fièvre intense, la soif, la sécheresse de la langue, et plus tard Téruption des taches roses lenticulaires. Cependant chez quelques sujets le début plus aigu de Taffection qu*îl ne Test communément, l'intensité de la fièvre, la chaleur de la peau, la somnolence, un léger ballonnement du ventre, la continuité de ces accidents pendant sept, huit et dix jours, sans qu'on en trouve la raison organique, feront inévitablement incliner pour l'existence d'une affection typhoïde, maladie beaucoup plus commune s'il s'agit d'un enfant un peu âgé et à plus forte raÎBon d'un jeune homme et d'un adulte. Mais certains accidents cérébraux, comme le strabisme, la paralysie, ou des convulsions, ne tarderont pas à révéler le véritable siège de l'affection.

Pronostic. — Il est inutile, d'après ce que nous avons dit plus haut, d'insister ici pour prouver combien la méningite tuberculeuse est grave ; nous avons vu que presque tous les malades succombaient aux progrès de l'affection, et que ceux qui, en fort petit nombre, échappaient aux accidentSr étaient emportés plus tard par uue récidive.

Étiologie. — La méningite granulée est produite par la même diathèse qui préside au développement des tubercules dans les autres organes : ainsi il est évident qac les causes que nous allons passer en revue ne peuvent à elles seules déterminer b nuJadie; mais il faut seulement les considérer comme excitant la diathèse à porter ses effets sur les méninges, ou à faire que les tubercules primitivement développés et existant à l'état tout à fait latent se révèlent par des troubles graves.

La méningite tuberculeuse peut se montrer à toutes les périodes de la vie. Cependant les faits ont prouvé que cette maladie, presque inconnue chez les vieillards, rare dans l'âge adulte, était jilus spéciale aux enfants, et qu'elle sévissait surtout dans la période de six à huit ans (Piet), ou dans celle de deux à sept, d'après MM. RilÛet et Barthez. La maladie est rare dans le$ deux premières années de la vie; cependant je l'ai observée plusieurs fois chez des enfants âgés de quelques mois. On ne sait rien sur l'influence du sexe ; quelques faits tendraient pourtant à faire croire que les garçons sont atteints en plus grand nombre que les filles. La maladie peut être héréditaire au même titre que les autres affections tuberculeuses. Bien qu'il n'existe aucun relevé qui établisse dans quelle proportion la maladie éclate dans les diverses conditions sociales, on peut dire néanmoins qu'elle est fort commune dans la classe aisée de la société, comme le sont d'ailleurs les autres manifestations de la diathèse tuberculeuse.

La méningite éclate quelquefois à la suite d'une maladie aiguë et surtout à la suite d'une fièvre éruptive. Les auteurs ont admis aussi l'influence de causes dont l'action est nulle ou tout au moins douteuse : ainsi on a accusé le travail de la dentition ; mais c'est à tort, car, ainsi que l'observe M. Piet, c'est au moment de l'évolution des premières dents que la maladie a son minimum de fréquence. Les vers intestinaux n'ont aucune part non plus dans le développement de l'affection ; car, comme le note Guersant, les ascarides lombricoides ne sont pas plus communs cbet les enfants emportés par la méningite granulée que chez ceux qui succombent à toote autre maladie. Presque toujours l'affection méningée a im début spontané ; qaelqaebis poartuHL éa causes ph^fiiqties, telles ipi'un coup, une insolation pro-

DES TUBERCULES DU CERVEAU. ft77

ioogéc, fiai paru déterminer le développement de la maladie; Mais à supposer qu'il n*y ait pas eu alors une simple coïncidence, nous croyons, avec Guersant, que toutes ks causes (rfiysiqnes, de quelque nature qu'elles soient, n*ont qu'un ^ei secondaire, et qu'elles sont tout aa plus occasionnelles. La cause première de la maladie est évidemment tout organique. C'est au mob de mars que les docteurs Piet, RiUlet et Bartbez ont observé le plus grand nombre de méoingites granuleuses.

Quelques personnes ont cherché à rattacher les tubercules à la (^egmasie méningée, et les ont regardés comme la conséquence de ce travail morbide. Cependant, quand on considère le volume des granulations et la courte durée des accidents cérébraux, on reconnaît cpie cette opinion est très peu probable. Ajoutons ((ue quelques-uns des individus qui sont emportés ne présentent que des granula* rions et pas de méningite. Il est donc rationnel d'admettre que les tubercules sont plus ou moins antérieurs à la phlegmasie.

Traitement. — Nous ne pouvons parler du traitement que pour en [ntMdamer à peu près l'impuissance : c'est ainsi qu'on a vainement employé les andphlogistiqnes sous toutes les formes, les révulsifs cutanés, les purgatifs, les altérants, et surtout le mercure à l'intérieur; les applications froides, glacées, sur la tête; les bains, les affusions, etc. Ces moyens ont si constamment échoué, qu'il serait convenable désormais d'expérimenter quelque autre méthode tliérapeutique. £n attendant, disons que, de tous les moyens que nous avons énumérés, ceux qui ont paru parfois soulager et enrayer les accidents sont : i^ Les sangsues placées derrière les oreilles ou mieux -encore dans les narines au nombre de 1 ou 2. Ce moyen convient lorsque les enfants sont un peu pléthoriques, ou que les signes de congestion encéphalique sont très évidents. On y joint en général des applications de glace sur la tête, et si la somnolence survient, on fera des allusions sur la tête avec de l'eau très froide pendant quelques minutes. 2** L'emploi du mercure viendra en aide à ces moyens, on fera avec l'onguent mercuriel des frictions sur la tête et le cou, et l'on donnera le calomel à doses fractionnées (5 centigrammes en 1 5 ou 20 paquets). Si ce médicament était insuffisant pour rétablir la liberté du ventre, on devrait prescrire des purgatifs drastiques comme le jalap, la scammonée ou l'huile de croton. 3° Mais un des moyens qui a peut-être le plus souvent agi d!une msinièrc favorable, ce sont les agents révulsifs cutanés portés spécialement non loin du siège du mal, c'est ainsi qu'un large vésicatoirc sera mis sur le crâne préalablement rasé, ou bien on fera sur lui des onctions avec la pommade stibiée. Un médecin d'ALx-la- Chapelle, le docteur Hahn, a publié en 18/i9 dans les Archives un travail où. Ton trouve quelques faits qui semblent prouver l'utilité de cette deraière médication.