DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

Le mot pkthisie, d'origine grecque («pôtciv, sécher)^ a pendant longtemps servi à exprimer tout état de dépérissement, quelle que fût la lésion qui le produisît On ajoutait seulement une épithète qui désignait Torgane affecté : c'est ainsi qu'on admettait des phthisies pulmonaire^ laryngée^ hépatique, intestinale, spiénique, hémorrhmdale, etc. Cependant on restreignit plus tard le sens du mot phthisie^ qu'on n'jappliqua que pour désigner la consomption résultant d'une altération chronique des Voies respiratoires (larynx, trachée et poumons). Nonobstant ce progrès apparent, le nombre des espèces ne fit que s'accroître encore ; car les auteurs, ayant égard aux causes .vraies ou supposées de là maladie ou à ses complications, admirent jusqu'à quator^ (Portai), seize (Morton) et vingt (Sauvages) espèces de phthisies. Bayle, en restreignant ce nombre à six et en les rattachant'à des lésions distinctes et matérielles du poumon, rendit un véritable senice. i^Iais sa classifir cation était vicieuse, car die comprenait sous des noms différents des variétés d'une même altération : c'est ainsi que les phthisies tuberculeuse, granulée, calculeusc, n'étaient que des formes de l'affection tuberculeuse. On outre, Bayle rapprochait des lésions dissemblables qui n'avaient d'autre rapport entn* elles que d'affecter le même organe : telles étaient les phthisies ulœreusc et cancéreuse. Pénétré de ces inconvénients, I^enucc ne reconiuit presque aucune autre cause de phthisic que le développement de tubercules dans les poumons. Je dis presque, car l'illustre auteur du Traité de ^auscultation admettait aussi l'existence d'une phthisie nerveuse, ce qui était un tort. Ce n'est pas pourtant que nous niions qu'une perturbation violente et continue ne puisse produire un état de faiblesse et d'épuisement ; mais il est juste de convenir que cette affection est excessivement rare ; d'ailleurs elle ne ressemble à la phthisic tuberculeuse que par l 'amaigrissement c^mv l'accompagne ; sous ce rap|)ort, on |)ourrait tout aussi bieu U t^^pt^KiVk^T ^xvcv^ (onle d'autres màïstiVies chixHàiqiws que de la tuberculisatàon puVmoiiaÀx^. ^'^*^ ^^^

r. //. — 6* Kinr, ^V

un DES PRODUITS MORBIDES ACCIDENTELS.

avec raison que MM. Ix)uis et Andral ont réservé exclusivement le nom defAihitié pour désigner une maladie dans laquelle le dépérissement est symptomatique de la présence des tubercules dans le tissu des poumons.

Historique, — Extrêmement meurtrière et répandue dans tout le globe, b -phthisie pulmonaire a fixé rattention des médecins d^s les temps les pltis rectdé& Flippocrate en parle dans plusieurs parties de ses ouvrages : il en est de même de Galien, de Gelsc, d*Arétée, d*Aélius et d'un grand nombre d*antres. La phthisie pulmonaire a été Tobjet d'une foule de recherches, et la quantité de traités ou d'articles publics sur elle, surtout à dater du commencement du XYIP siècle, est vraiment innombrable. Nous ne citerons ici que les recherches de Morton, celles de Boerhaave et de Van Swiétcn, ainsi que le traité de Baumes. Mais c'est adx auteurs contemporains que l'on doit tous les progrès qu'à faits Thistoire delà ma-ladie sous le triple rapport des causes, des symptômes et des lésions cadavériques : nub n'ont pris plus de part à ce mouvement que Bayle, Laënnec, MM. Andral et Louis. L'ouvrage précieux que ce dernier a publié, et dont il a donné une nouvelle édition en 48^3, a non-seulement élucidé une foule de |)ôints obscurs, mais encore il a imprimé aux études médicales une heurnisc direction on popularisant cette méthode puissante d'observation dont M. Louis est le glorieux créateur.

Anatomie pathologique, Gramdatiom grises et tubercules crus. — La matière tuberculeuse se présente sous diiïérents aspects dans les poumons, et détermine divers désordres. Dans un premier degré, on troin'ç seulement des granulations. C'est à tort que Bayle regardait ces corps comme de véritables cartilages accidentels, et comme constituant le caractère anatomiqne de sa deuxième espèce do phthisie qu'il nommait granuleuse. Les granulations miliaires existent en plus ou moins grand nombre; dans quelques cas, le poumon en est comme criblé et fard dans toute sa profondeur; quelquefois on ne les trouve que dans une partie' de l'organe, presque toujours à son sommet ; elles sont isolées ou réunies en groupes séparés par du tissu pulmonaire sain ou légèrement infiltré de sérosité. Cependant, pour peu qu'il y ait un certain nombre de granulations grises, on trouve de ces corps qui, incisés, offrent déjà à leurcentrc un pointjaune et opaque, qui s'agrandit de plus en plus, et finit par emahir quelques-uns d'entre eux dans toute leur épaisseur ; ils s'écrasent alors sous le doigt comme on le ferait d'un morceau de fromage ou d'dn marron : c'est le tubercule proprement dit. Otte progression dans la lésion se fait presque toujours de bas en haut. Ainsi, quand on examine, dit M. Louis, les poumons de la base au sommet, on trouve ordinairement, dans Tordre suivant, des granulations grises demi-transparentes, des granulations loucbel et jaunâtres à l'intérieur^ et enfin dei granulations d'un blanc jaunâtre dans tonte leur épaisseur , c'est-à-dire tout à fait tuberculeuses. Celles-ci sont ordinairement les seiiles qui existent au sommet; presque toujours aussi c'est dans ce point que les tubercules crus sont plus nombreux, plus gros et plus avancés dans leur développement M. Louis n'a trouvé que deux exceptions sur les cent vingt-trois cas de phthisie qu'il a analysés dans ses belles recherches.

Nous répétons ce que nous avons déjà dit plus haut en pariant des tubercules ett général, savoir, que la granulation grise est le premier degré du tubercule; nous ne saurions donc admettre que dans le iKiumon, pas plus qu'ailleurs, la granulation miliaire soit une transformation d'une concKMion sanguine ou de tonte ailtre production.

.Noos rappellen>Ds qtie la malîère grise deinl-iransparente, au lieu d'Mre sons forme (k gniniiiatkHM, peot exister en m^as^ \tt^^V\^w^ V^>waut défnsser le

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tohmie d'un gros œof, masses au milieu desquelles on distingue des points miliaires tm tout à fait tuberculeux ; cette transformation est tôt ou tard complète. Nous rapprochons, comme on le sait, de la matière grise une substance gélatlniforme, demi-transparente, tout à lait homogène, moins ferme (pie la précédente, roussâtre onpflle, san98tnictutieappréclab1e,queM. F.ouis n*a jamais rencontrée que chezles sujets tuberculeux. Cet obsertateur semble être encore incertain sur sa nature ; mais elle nous paratt être, ainsi que le pensait Laënncc, une variété de la matière grisé demi-transparente, se transformant plus tard en tubercules miliaires et Jaunâtres.

On a beaucoup discuté sur le siège primitif des granulations dans les poumons. Ainsi 3IM. Schrceder rain der Kolk et Carswell les font naître dans les vésicules pulmonaires ; d'autres soutiennent que c'est dans le tissu cellulaire ; M. Guillot, à la surfece ou dans Tépaisseur de la muqueuse des dernières ramifications bronchiques ; enfin M. Andral, et c'est Topinion la plus probable, croit que les tubercule^ se forment indifféremment* soit daitô les dernières bronches et dans les vésicules qui leur succèdent, soit dans le tissu cellulaire interlobdlaire.

11 est difficile de déterminer le temps qu'il faut pour que les granulations grises acquièrent le volume d'un petit pois, (fui est celui qu'elles ont le plus commune^ ment : cependant quelques faits de phthisie aiguë semblent indiquer, d'après M. Louis, que le développement est parfois 1res rapide ; qu'elles peuvent atteindre le volume dont il s'agit en deux un trois semaines. D'un autre côté, il est constant qu'elles peuvent être encore très petites longtemps après leur début : ainsi M. Louis a rencontré plusieurs individus qui, toussant sans interruption depuis plusieurs années, et ayant eu des hémoptysies, présentaient, comme lésion unique du parenchyme pulmonaire, des granulations grises du volume indiqué, et môme beaucoup moins grosses.

Le tubercule fojrmé s'accroît en repoussant et en atrophiant le tissu du poumoti. l;orsque plusieurs masses se réunissent, on trouve souvent à leur centre les tissus primitifs flétris, mais encore reconnaissables ; presque jamais on ne voit la matière tuberculeuse être entourée d'un kyste. Tôt ou tard le tubercule se ramollit, et ce ramollissement s'opère presque toujours du centre à la périphérie, très rarement c'est en sens inverso. A rexception des phthisics aiguës, dans lesquelles on voit tpielquefois le ramollissement envahir presque sinmltanément toutes les masses tuberculeuses, dans presque tous les autres cas, on reconnaît que ce changement d'état s'opère successivement du sommet à la base.

Cavernes, ' — Les tubercules ramollis, transfonnés en bouillie jaunâtre ou en matière puriforme, usent, perforent les tuyaux bronchiques environnants et s'évacuent au dehors ; à la place du tubercule existe alors une excavation qu'on nomme généralement une caverne. Ces Cavités sont plus ou moins vastes : les plus i)elites pourraient contenir une noisette ou une noix ; les plus grandes logeraient le poing d'un adulte vigoureuv ; la plupart ont à peu prcs le voluined'une pomme d'api ou d'un œuf de poule; elles sont égales, plus ou moins exactement arrondies ou bien inégales et anfractueuses. Celles-ci résultent de la communicaiiori entre elles d'un |»liw ou moins grand nombre de poches voisines. Leur Cfivité est ordinairement traversée par des brides, par des prolongements qui, quelquefois rompus et flétris, flottent dans leur inténeur. Ces brides, sur la uature des(|uelles on a émis plusieurs opinions, doivent être regardées roniine étant formées le plus souvent, ainsi que le croyait Laëniiec, par du tissu pulnionaircî condensé et inlilti*é de n\all(^v^V.wW\^>\« teuse ; d'autres fois ce sont des vaisseaux qui sont presque \ou\owvs vMà\fecv3à, nuis qoi ÉéââmaMs testent qudqtwMs encore perméables îlw ^t\ft» ^^ ipexw^tkV, «^

se; déchirant, donner Uen à des hémorrbagies ; celles-HÛ d'ailleurs offreai rwnmaX de la gravité, ce qui dépend peut-^tre.de ce que le sang, eu s'épanchaut dans ta caverne et eu s*y coagulant, comprime les parois et agit par conséquent comme hémostatique. Presque jamais ces brides ne sont constituées par des bronches; car* ainsi que Laênnec Ta noté, le premier eflfet du développement de la matière tuberculeuse est la disparition des tuyaux aériens, non que ceu)L-ci soient transformés en tubercuies, mais parce qu'ils subissent une véritable destruction, opinion que les recherches de M. Louis ont pleinement confirmée.

Les excavations tuberculeuses ont presque toujours des parois fermes, formées par un tissu pulmonaire induré, grisâtre, infiltré de granulations et de tubercules crus ou. à divers d^;rés de ramollissement La face interne de la caverne est tapissée par une fausse membrane, qui est molle et friable dans les excavations récentes, dense, grisâtre et presque semi-cardlagineuse dans celles qui sont anciennes. Elle a, dit M. Louis, un demi-millimètre d'épaisseur, tantôt plus, tantôt moins, et elle est ordinairement recouverte d'une autre membrane molle, jaunâtre ou blanche, rarement continue à elle-même. Cependant assez souvent, ou dans un quart des cas d'après iM. Louis, ces deux membranes manquent tout, à fait ; le tissu pulmonaire est alors à nu.

Rarement les caverues sont vides. M. Louis ne les a jamais vues telles avant la fin du troisième ou le commencement du quatrième mois. Presque toujours les excavations renferment un liquide de nature variable. Celui-ci est blanc-jaunâtre, et semblable à du pus si les cavités sont récentes et loi*sque la masse tuberculeuse raAiollie n'a |)as encore été complètement évacuée. Plus tard, surtout si les cavernes sont anfractucuses, on trouve un liquide grisâtre, verdâtre, sale, sanieux, ordi- - nairement inodore, exhahint quelquefois une odeur infecte, comparable à celle des m'acérations anatomiques : cette odeur peut être tout à fait gangreneuse dans les cas où la caverne est accidentellement frappée de mortification. Une fois M. Louis trouva dans une de ces cavités une matière fibrineuse, organisée et formée probablement par le sang d'une ancienne hémorrhagie. Le môme observateur a aussi rencontré une autre fois un fragment de poumon tout à fait séparé , ayant 32 millimètres de long sur 20 de large.

Les cavernes tuberculeuses communiquent directement avec un ou plusieurs rameaux bronchiques qui ont été détruits à ce niveau. La muqueuse des voies aériennes semble quelquefois se continuer avec la fausse membrane des excavatious : cependant il est possible, par une dissection attentive, de reconnaître leur jK)int d'union. Rarement, ainsi que M. Louis l'a observé, la muqueuse brondiique l'onscne sa blancheur naturelle dans le voisinage des cavernes : le plus souvent, en effet, elle est d'un rouge vif, ce qui parait dépendre, d'après le même obserteur, du passage continuel dans les bronches de la matière purulente qui est sécrétée dan^ les cavernes. Ce qui justifie cette manière de voir, c'est que cette cotoration est race aux environs des masses de matière grise ou des tubercules crus, et qu'elle est moins fréquente dans les tuyaux bronchiques qui s'ouvrent dans ks excavations récentes que dans ceux qui cominuniquent avec les anciennes; enfin, quand elle est générale, elle est plus marquée auprès de ces dernières que partout ailleurs. Indépendanunent de la rougeur, la muqueuse est quelquefois légèrement épaissie; parfois aussi elle est le siège de petites ulcérations ; enfin, la bronche est plus ou nK>ins élargie.

Siège. — Nous avons \b que les tubercules étaient d'autant plus nombreux et p/as JFâiicés dans leur.développemeul q^*oii «e rapprochait davantage du sommet.

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n en est de mtee ém eaverneB, dont les plus vastes et les plus anciennes se redcontrent loiqonrs dans le lobe supérieur. M. Louis observe avec raison que les grandes excavations dn soounet sont généralement plus voisines du bord postérieur du potnnœi que do bord antérieur. Souvent leurs parois sont uniquement formées en arrière par une fansse membrane semi-cartilagineuse, de 2 à 3 millimètres d'épaisseur, qui environne 1^ sommet de Torgane. Quelquefois ces cavernes communiquent en bas avec une excavation du lobe inférieur; celle-ci est toujours dirigée en arrière et presque jamais au centre de ce lobe.

Les tubercules occupent, en général, les deux poumons à la fois, mais ils sont presque toujours plus nombreux et plus avancés à droite qu'à gauche. Cependant, lorsqu'un seul de* ces organes est pris, c'est plus souvent le gauche que le droit» ainsi que MM. Louis et Andral l'ont prouvé numériquement

État des vaisseaux sanguins dans les poumons tuberculeux. — Avant de décrire les autres modifications qui peuvent s'opérer dans les tubercules et les cavernes, nous devons faire connaître les changements extrêmement curieux qui surviennent dans la circulation pulmonaire par suite de l'oblitération et de la destruction des vaisseaux anciens et du développement de vaisseaux nouveaux. Ce point d'anatomie pathologique, étudié d'abord par- le docteur Schneder van der Kolk, dans un travail publié à Amsterdam, en 1826, Ta été .de nouveau en France par M. Natalis Guillot, dont les recherches importantes sont consignées dans le journal Y Expérience de 1838. Il résulte des dissections faites par cet (rf)servateur distingué, que non-senlement les rameaux de l'artère pulmonaire ne pénètrent pas les granulations grises ni les tubercules, mais que les branche de ce vaisseau s'arrêtent à ime certaine distance, comme 3, ^, ou 5 millimètres, de ces produits morbides; que phis ceux-ci augmentent de volume , plus les divisions de l'artère s'éloignent de leur périmètre; en sorte que quand les tubercules sont volumineux ou remplacés par des cavernes, ils présentent autour d'eux une espèce de coque de 2 centimètres de diamètre dans laquc^e les branches de l'artère pulmonaire ne pénètrent pas. L'étendue des irradiations du vaisseau est toujours eu proportion inverse dé celle des tubercules ou des cavernes, (^es produits ou les cavités qui les remplacent sont-elles en petit nombre, l'artère se répand encore dans la plus grande partie des poumous; augmenteut-elles, au contraire, elle s'efîace de plus en plus, d'abord dans le lobe supérieur, puis à droite et à gauche dans les régions plus inférieures de l'organe; elle peut disparaître à tel point, que M. Guillot, dont je copie ici les paroles, a vu des poumons de phthisiques sur lesquels la somme des irradiations de l'artère pulmonaire était tellement faible dans la base de l'organe, qu'il n'estime pas supérieiu*e à la cavité de quatre dés à coudre la quantité de gélatine nécessaire pour les remplir. Le sang noir cesse donc chaque jour d'arriver vers l'organe destiné à le recevoir. Rien n'est plus sain cependant que la surface interne des vaisseaux, à l'époque où l'on peut encore les obsener dans les.endroits malades. Quelle est la cause de cette oblitération? Dépend-elle, comme le croit Sdiroeder van der Kolk, d'un travail inflammatoire? Rien, dans l'inspection anatomique, ne saurait justifier cette opinion. Dira-t-on que c'est la matière tuberculeuse qui comprime, oblitèce et détruit les vaisseaux? La chose est possible, probible même ; mais on n'a pu arriver encore, à ce sujet, à une démonstration rigoureuse.

Cependant, à mesure que les vaisseaux à sang noir di^araissent, des vaisseaux d*iin antre ordre prennent naissance. Si, en effet, on pousse vm^ mY^oàssci v^ l'aorte» on voit wHtre, autour des tubercules, des vanaeaux «nonnaïuiL ^\ ^^^

croîiseiU et communiquent, non avec les extrémités de Tartôre pulmonaire, mali avec les artères •qui servent li la circulation générale, c*est-à-dire avec les artém bronchiques, et, eu cas. d*adliéreuccs costo-pulmonaires (chose h peu près coo* staute chez les tuberculeux), avec les artères du médiastin et des parois thoraciques, telles que les médiasiines, les intercostales, les thoraciques interne et externe. Il résulte de là, pour le poumon, une circulation toute nouvelle Ces vaisseaux nouveaux commencent à s'aporcevoir dans ce(tc espèce de coque que nous avons dit exister autour des tubercules, c'est-à-dire entre eux et les dernières ramifica* tions de Tartèro pulmonaire; ils s'étendent ensuite liors de ces limites, et dans une période avancée ils peuvent occuper toutt^s les parties malades des poumons, au qailieu desquels ils remplacent l'artère pulmonaire, dont l'existence ne peut plus être constatée; de sorte que plus la maladie tuberculeuse est en progrès, \ûm aussi U capacité du poumon pour. le sang rouge augmente, tandis que la capacité pour le sang noir diminue, et cela dans la môme proportion. Ces vaisseaux, dont la prodigieuse quantité est incalculable, s'arrêtent autour de chaque tubercule, sans |)énétrer dans son intérieur. Ils ont une autre disposition dans les cavernes : là, en effet, ils se prolongent dans les anfractuosités, ainsi que dans toutes les éminences de ces cavités, jusque dans les houppes terminales de la membrane interne, et remplissent en les colorant les colonnes si souvent étendues de l'une à l'autre de leurs parois.

Par quelle voie le sang aortique ainsi répandu au milieu des poumons tuberculeux revient-il au cœur ? C'est une question que les belles recherches de M. GuilkH ont encore résolue. Ayant trouvé dans les veines pulmonaires, bronchiques et azygos, la matière à injection poussée par l'aorte, le savant professeur dont je parle en conclut qu'une partie du sang revient dans les cavités gauches, et qu'un autre cou* rant se dirige dans les cavités droites. Les premières, en effet, reçoivent, avec le sang hématose provenant des ramifications de l'artère pulmonaire qui persistent encore, le sang plus ou moins altéré provenant des vaisseaux de nouvelle formation. On comprend par là qu'il n'est pas exact de prétendre, avec Schrœder van der Kolk, que la circulation nouvelle supplée la circulation pulmonaire détruite, et qu'elle sert à l'hématose.

Transfot'tnatwn crétacée des tubercules. — Les tubercules du poumon subissent souvent la transformation crétacée, calcaire, et dans quelques cas rares, une véri* table ossification. Cette conversion de la matière tuberculeuse, regardée par Bayk comme une espèce particulière de phthisic, qu'il nommait cnlcuieuse, a été étn* diée par Laënnec, par MM. Andral, £m. Boudet, et surtout par Rogée, dans ut beau travail que ce regrettable observateur inséra dans les Archùies de 1839. Oi sait positivement aujourd'hui que ces concrétions sont l'indice des efforts que fak la nature pour opérer la guérison de la maladie. Ces transformations ne sont ps rares, puisque Rogée en a trouvé un plus ou moins grand nombre chez la moitié (51 sur 100) des vieilles femmes qu'il a ouvertes à l'hospice de la Salpètrière. Il a prouvé en ontre que ces concrétions crétacées et calcaires résultaient toojonn d'une transfonnatioD de la matière tuberculeuse, et qu'elles ne pouvaient provenir d'une autre cause.

Cicairiiation det cavernes, -— Les cavernes à leur tour peuvent subir difers changements qui, signalés par Laènnec, ont été plus complètement étudiés par MM. Andral et Rogée. Ce dernier a décrit quatre modes de cicatrisation des cavernes. Dans une première forme, on trouve au sommet du poumon une cavité âoonaah mme régoUèremeDl inoQidâe« dNiM cai^cîlé ^triable, tapissét intériea-

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remeot par une fiiusie membrane plus ou moins dense et sèche, conleuaut de Tair on un liquide séro«muqueux, ou bien encore quelques débris de matièie tubercu*' ieuae, et communiquant le plus souvent avec des bronches, d'un notable calibre. Le tiasu pulmonaire subjacent est dur, non crépitant, infiltré de matière noire; fré-r quemment il est froncé, ce qui prouve, dit ilogée, que la cavité a subi un retrait sur elle-même; dans quelques cas, on y trouve des concrétions crétacées ou calcairei. Lorsque la cavité est voisme de la surface du |)oumon, celle-ci adhère intimement à la plèvre costale par un tissu cellulaire dense ; quelquefois elle est froncée, comme déprimée, et recouverte en même temps d'une espèce de plaque fibro-cartilagineuse plu» ou moins épaisse (cicatrice auec persistance de la caoité de Rogée ; cicatrice fUtuleuse de Laënnec).

Cette espèce de cicatrice, siégeant toujours au sonnnet^ ne peut être consécutive <i aucune autre maladie qu'à une caverne tuberculeuse. Objecterait-on qu'elle peut être le résultat d'un abcès? Mais à cela ou répondra, avec Rogée, qu'à l'exception des abcès métastatiques, qui probablement ne guérissent jamais, les abcès pulmonaires sont beaucoup plus rares que les cicatrices dont il s'agit, et ne siègent pas exclusivement comme elles au sommet. Pourrait-on regarder ces cavités comme consécutives à une gangrène? La chose serait possible à la rigueur; mais il faut encore se demander ici, avec Rc^ée, si la gangrène, maladie assez rare, ()eut expliquer des cicatrices fréquentes et qui n'existent qu'au sommet. L'objection la plus sérieuse serait que ces cavités pourraient dépendre d'une dilatation broncliique. Cependant, si Ton considère que dans la plupart des cas la fausse membrane qui tapisse la cavité anormale diffère de la muqueuse broncliique ; que souvent celle-ci offre une solution de continuité manifeste à son entrée dans la caverne ; que le tissu pulmonaire environnant présente la dureté et tout^ les altérations qu'on trouve autour des cavernes, on sera naturellement porte à voir, dans ces cas, ui\ mode de cicatrisation d'une excavation tuberculeuse. Quelquefois celle-ci est comblée en partie ou en totaUté par de la matière crétacée ou calcaire : dans presque tous les cas, des bronches et des vaisseaux plus ou moins volumineux viennent se perdre brusquement dans le kyste qui entoure ces concrétions; enûn le tissu ambiant est plus ou moins induré, imperméable, noir, froncé à sa surface et adbé< rent à la plèvre costale.

J^ troisième mode de cicatrisation consiste dans le développement d'un tissu fibro-cartilagineux résultant de la transformation subie par la fausse membrane de l'excavation. Celle-ci est revenue sur elle-même ; elle |)eut s'oblitérer, ne laissant d'autre trace qu'une masse fibro-cartilagineuse, compacte, à laquelle aboutissent de grosses bronches ; Laënnec et iM. Aiidral citent .des cas de ce genre. Cependant il faut se garder de prendre pour des cicatrices véritables un simple froncement du sommet du poumon, existant parfois avec des productions cartilagineuses disposées par plaques, par stries, ou bien uniformément, et constituant une sorte de calotte dure. Cette disposition n'est pas très rare; elle n'existe jamais qu'au sommet, et il est difficile de lui assigner une cause probable ; cependant elle diffère des cicatrices précédentes en ce que la production ne pî>nètre pas profondément dans le poumon, et que nulle bronche ni vaisseau sanguin n'y aboutit.

Enfin on conçoit que des excavations tuberculeuses puissent se resserrer, s'oblitérer, et ne laissera leur place qu'une ligne celluleuse ou cellulo-fibreuse résultant de la simple adhérence des parois de la cavité, ainsi qu'on le voit après la cicatrisation de certaines cavernes apoplecli([ues du ceneau : cependant, il w'^\\%\.^ \f^^ floeore de cas autbentir/tie de ce mode de guérison.

Rogée, en terminant son travail, fait obsenrer que le plus souvent on ne trouve qn*une cicatrice, et qu'il est rare d'en rencontrer deux ou trois chez le même individu. Ces laits sont excessivement importants, nous en tirerons parti plus tard pour prouver que la phithisie est curable; mais ib démontrent aussi que la guérison ne peut avoir lieu qu'autant que Taltération n'est pas très étendue. (Voy. pour of^mjiémeni V article Tubercules en général,)

Lésions accidentelles du poumon et de la plèvre. — Chez les sujets qui succombent à la phthisie, on trouve environ chez le quart d'entre eux des traces de pneumonie récente, lésion qui existe à peu près en proportion égale dans plusieurs autres maladies chroniques, ainsi que je l'ai établi numériquement dans mon Traité de la pneumonie. Je ne parle ici que de ceux qui sont emportés pat* une phthisie ordinaire ; car lorsque la nudadie a suivi une marche très aiguë, on trouve dans presque tous les cas une hépatisation étendue de l'un et l'autre poumon.

Les adhérences des poumons aux plèvres sont tellement constantes, que M. Louis ne lésa vues manquer qu'une seule fois sur cent douze phthisiques qu'il a ouverts; elles n'existent aussi fréquemment dans aucune autre affection chronique. Ces adhérences sont partielles ou générales; elles sont communément denses, serrées, diQicilesà rompre, et sont en rapport, parleur nombre et leur résistance, avec l'altération du poumon et le degré auquel elle est parvenue ; c'est ,'ce qui explique pourquoi elles sont si épaisses et si dures au sommet, à tel point qu'il devient fréquemment impossible d'extraire le lobe supérieur autrement qu'en lambeaux. (les {susses membranes, qui sont le plus soment cellulo-fibreuses, peuvent être infiltrées de sérosité ou de matière tuberculeuse. Il n'est pas rare aussi de trouver des traces d'une pleurésie récente : c'est ce que M. Louis a vu sur un dixième des cadavres.

Ulcérations des voies aériennes. — La muqueuse des voies aériennes a une grande tendance à s'ulcérer dans presque toute son étendue pendant le cours de la phthisie pulmonaire; c'est une proposition que M. Louis a établie d'après des faits nombreux et incontestables. Ainsi nous avons déjà vu que les bronches étaient souvent ulcérées au voisinage des cavernes, et qu'elles paraissent l'être chez près de la moitié des sujets. M. Louis a trouvé en outre des ulcérations de la trachée dans plus du tiers des cas; la muqueuse est en même temps d'un irouge vif. La plupart de ces ulcérations, ou du moins celles qui sont le plus volumineuses, siègent à la partie postérieure du conduit. Beaucoup passeraient inaperçues en raison de l'aplatissement de leurs bords, de leur peu d'étendue et de leur coloration, si l'on n'examinait la trach^ avec soin après l'avoir bien lavée. Moins conunuues que les. précédentes, les ulcérations du larynx n'existent que chez le quart des sujets; elles ont pour la plupart une certaine profondeur, sont plus ou moius irrégulières, et ont 2 à 20 millimètres en surface. Leur siège le plus commun correspond à la réunion des cordes vocales ; viennent ensuite les cordes vocales elles-mêmes, surtout à leur partie postérieure, la base des aryténoîdes, la partie supérieure du larynx et l'intérieur des ventricules. Ces ulcérations peuvent détruire une ou plusieurs des cordes vocales et jusqu'aux cartilages eux-mêmes. L'épiglotte est plus rarement altérée que ne le sont le larynx et la trachée; en effet, M. Louis ne l'a vue être ulcérée que dans la sixième partie des cas. Ces ulcérations, quelquefois superficielles, le plus ordinairement profondes, sans intéresser pourtant le fibro-carlilage, existent presque uniquement à la face laryngée de l'épiglotte.

7/ résulte de ce qui précède que Veiukècaitiofift^u conduit aérien sont communes

DE -Là PHTHISIB PDLMONAIBB. &89

etqa*eDes Tout en se mulUpliaQt de l'épîglotte aux poumons. M. Loun a en outre déoiODtré qu'elles sont beaucoup plus fréquentes ch^ Thounne que chez la femme ; il a aussi |iroBvé que cette lésion était presque spéciale aux sujets phthisiqnes, puisqu'il ne Ta constatée qu'une fois sur près de sept cents individus non tuber-^ culeux ayant succombé à diverses maladies chroniques. Cependant nous devons faire une exception en faveur de la morve, qui, à Fétat aigu comme à l'état chronique, produit fréquemment des ulcérations étendues et profondes dans le larynx et la trachée; disons aussi que le virus syphilitique peut, dans quelques cas fort rares, avoir le môme effet M. Louis, recherchant quelle peut être la cause de ces ulcérations, les regarde comme produites en grande partie par FinOammatiott duc au contaa de la muqueuse avec les matières puriformes provenant des cavernes ; c'est ce qui explique pourquoi les ulcérations sont d'autant plus copmunes qu'on se rapproche davantage des excavations, puisque la matière de l'expectoration formée par celle-ci séjourne d'autant plus sur la mnqueuse aérienne qu'on s'éloigne moins de sa source. Voilà aussi pourquoi sans doute les ulcérations de l'épiglotte n'occupent guère que la face larjugée de cet appendice, ainsi que la face poistéricure de la trachée-artère, parties qui, dans la position ordinaire des malades, sont le plus habituellement en contact avec les fluides morbides. Cependant cette circonstance n'est pas, comme d'ailleurs M. Louis le reconnaît lui-même, la seule cause des alcérations des voies aériennes, puisqu'en effet on n'en rencontre pas chez des sujets dont les bronches ont été en contact avec des matières tout aussi irritantes, telles que Tichor cancéreux ou le détritus gangreneux ;- il faut donc admettre que l'inflanmiation n'a joué ici que le rôle d'une cause occasionnelle, et qu'elle n'a pu agir qu'en raison de la diathèse du sujet Ajoutons, en finissant, que les ulcérations des voies aériennes, contrairement à celles qui se forment dans l'intestin, ne présentent presque jamais à leur surface de granulations grises ; c'est à peine si nous en avons vu deux ou trois fois, et M. Louis n'en a encore rencontré aucun exemple, de sorte qu'il est impossible d'admettre que les solutions de Continuité du larynx, delà trachée et des bronches, se forment, le -plus communément du moins, par suite du ramollissement de tubercules sous-muqueux.

Léiions de V appareil circulatoire, — Bien loin que la phthisie soit, comme on le dit, une cause d'anévrysme du cœur, cette maladie rend au contraire cet organe proportionnelleqfient plus petit Le cœur participe, en effet, à ramaigrissenoent de tous les autres muscles, ainsi que cela résulte surtout des travaux de MM. Louis et Bizot Nous avons dit aussi que, d'après quelques faits observés par ce dernier médedn, on voyait quelquefois chez les phthisiques, spécialement chez les femmes, la dégénérescence graisseuse du cœur.

Lésions des organes digestifs. — Dans la bouche et le pharynx*, ou trouve parfois une petite inflammation diphthéritique avec ou sans érosion du corps muqueux ; l'cesophage, presque toujours intact, offre dans quelques cas, ainsi que le pharynx, de petites ulcérations, lésions qu'on ne rencontre dans aucune autre maladie chronique. Toutes ces altérations sont rares pourtant, eu égard surtout à celles qu'on obaene dans la portion sous-diaphragmatique des organes digestifs. Ainsi on trouve communément l'estomac plus vaste et situé plus bas, ce que M. Louis attribue aux secousses de la toux ; sa muqueuse est ramollie et amincie chez un cinquième des individus : cette lésion existe surtout dans le grand cul-de-sac; eilcf est plus commune chez la femme que chez l'homme, dans*le rapport de 12 à 7 ; un douzième des phthisiques présente en outre des ulcérations. Toutes ce» \^otà HftwsQX^w^ spédatei aux tnbercuieiix; mais elles sont seulement besuconç ^^qa c»Kfisa»a«^

490 DES PRODUITS MORBIDES ACaOEIfTELS,

chez eux quochœ les individus emportés par les autres maladies chroaiquei: ainsi, taudis que che£ les premiers on trouve des lésions graves de l'estomac daifi lai quatre cincfuièmes dès cas, ces mêmes lésions ne se rencontrent chez les seoondi que sur la moitié d'entre eux. MM. Louis, Andral et Tonnelé s'accordent poor reconnaître que, nonobstant la fréquence des lésions de l'estomac, lésions dont plusieurs sont de nature inflammatoire, il est rare pourtant de rencontrer dans ce viscère des tubercules sons-muqueux : nouvelle preuve, dit M. Louis, contre ceux qui ont regardé Içs tubercules comme un résultat de l'inflammation.

L'intestin grêle est fréquemment et diversement altéré ; ainsi la muqueuse peut être épaissie,' amincie, -ramollie» diiïéremment injectée; mais ces lésions, comme l'a prouvé M. Louis, ne sont pas plus communes chez les phthisiques que chez les sujets succombant à toute autre maladie chronique ;.il n'en est pas de même de celles qui nous restent à étudier. Ainsi c'est uniquement chez les sujets tuber* culeux qu'on trouve sous la muqueuse intestinale des granulations dont les unes ont les caractères de la matière tuberculeuse, tandis que les autres, blanches, plus dures, offrent la résistance et l'aspect des cartilages^ Plus ou moins multipliées, on les a vues, les dernières surtout, être répandues sur toute la longueur de Tintestiu, distantes de S, 6 ou 9 centimèti*es, plus ou moins; en général, leur nombre et leur volume augmentent au fur et à mesiu*e qu'on se rapproche du caacum. Les granulations dures; comme semi-cartilagineuses, n'existaient jamais dans les faits vus par M. Louis que sous la membrane muqueuse, tandis que les granulations grises ou tout à fait tuberculeuses se rencontraient également sous le péritoine et entre les fibres de la tunique musculeuse. Nous croyons, avec M. Louis, que ces deux ordres de granulations ne constituent qu'une même lésion, mais à des degrés différents; les unes et les autres, quand elles acquièrent le volume d'un pois, et surtout quand elles se ramollissent, usent et finissent par ulcérer la muqueuse au point de contact

Les ulcérations intestinales, formées le plus souvent comme il vient d'être dit, existent, d'après les relevés de M. Louis, chez les cinq sixièmes des tuberculeux. A quelques exceptions près, dit ce célèbre observateur, leur nombre, leurs dimen* sions, leur profondeur, augmentent à mesure qu'on se rapproche du caecum ; elles peuvent eiister dans toute l'étendue de l'intestin grêle (chez un sixième) ; mais, dans la plupart des cas, elles sont concentrées dans le tiers inférieur. Quand elles sont peu considérables, elles siègent sur les mêmes plaques que les ulcérations de la fièvre typhoïde, c'est-à-dire à l'opposite du mésentère : elles sont arrondies ou elliptiques ; elles peuvent finir par envahir tout le pourtour de l'intestin. Tantôt blanches, tantôt grisâtres ou rouges, elles ont des bords relevés ou affaissés; leur fond, souvent hérissé de granulations, est formé par le tissu cellulaire induré ou par la tunique musculeuse, parties qui, d'autres fois, sont détruites. On a vu dans quelques cas une perforation complète avoir lieu : cependant celle-ci ne se fait presque jamais dans le péritoine, car, en raison de la lenteur du travail ulcératif, des adhérences protectrices ont le temps de s'organiser; mais que le fond de l'ulcération soit bouché par les parois abdominales ou par une anse intestinale, il arrive quelquefois que le travail destructeur s'étend à ces parties, ce cpii amène une de ces doubles perforations dont nous avons déjà eu l'occasion de parler. Les ulcérations do'ht nous venons d'esquisser les caractères les plus remarquables, sans être spéciales à la phthisie, ne^se rencontrent presque jamais dans les antres maladies chr6niques,-à l'exception de la dysenterie.

A part ItB gÊmvkàoDB semi-cattitaiJbMUBtt, ou trouve dans le gros intestin

DE LA PHTHIME PUT.MONAIHC. Mi

toutes Ie9 lésîoBi qpie noiM venons de décrire dans Fintestin grêle i les ulcérations y sont aussi communes que dans Tiléon.

£d terminant l'énumération des altérations que le tube digestif présente, disons, avee MM . Andrtiet Louis, combien est peu fondée l'opinion des mt^edns qui regardent la Gstule à Tanus comme fréquente chez les phthisîques ; elle l'est si peu; que sur huit cents tuberculeux i\!. Andral n'a pu en constater qu'un seul exempta

Giandes lymphatiques. •-^. >1. Louis a trouvé les glandes cervicales {dus ott moins tuberculeuses chez fa dixième partie des sujets phthisîques ; les ganglions bronchiques présentent la même lésion chez la moitié d'entre eux, et lés ganglions mésentériques sur un cinquième seulement. (Voy. plus ba^ V Histoire de iaphthi^ sie bronchique et du carreau.

Lésions de l'appareil biliaire. — Une des lésions concomitantes les phis remtiN quables de la phthisie est la transformation graisseuse du foie, ou plutôt l'accumu* lation de la graisse dans les cellules biliaires, ainsi que M. Lerebonllet Ta établi (1). Cette altération existe chez le tiers des sujets, et on la rencontre plus souvent chez la femme que chez l'homina Le foie, devenu gras, a généralement un volume plus considérable ; il a une couleur fauve tendre, piquetée de rouge à l'intérieur comme à l'extérieur ; il conserve sa forme normale et oiïre générale-* ment une consistance moindre ; il graisse le doigt et le scalpel comme le ferait un corps gras quelconque; et si Ton en met une tranche sur une feuDIe de papier Joseph qu'oi) chauffe, on tache celui-ci comme on le ferait avec de l'huile. M. Félix Boudet, ayant analysé un foie gras, y a trouvé la matière grasse saponlfiable dix-huit fois phis abondante que dans les foies sains. La proportion de cholestérîne s'est élevée de 1 à 8, taudis que la matière animale était presque réduite à la moitié de son poids.

La transformation graisseuse du foie ne se rencontre guère que chez les phthi^ siques; on ignore tout à fait les causes qui y donnent lieu. La constitution surtout n'exerce aucune influence ; il n'y a nul rapport entre Tétat du foie et celui du tube digestif, particulièrement du duodénum. La bile n'oiïrc aucune altération constante, cependant elle est en général plus pâle, plus fluide et moins abondante.

Rate, reins, urèthre, utérus, péritoine. — Ces organes sont le plus souvent intacts ; dans quelques cas rares on les a vus contenir des tubercules. Quand il existe une péritonite chronique, elle est toujours tuberculeuse.

Centres nerveux. — Les centres nerveux ne présentent d'autres lésions spéciales que des granulations miliaires dans la pie-mère ; ces altérations pourtant ne sont pas très communes.

Disons, pour terminer, qu'un médecin anglais, le docteur Boyd, a avancé en 18^/i, dans Dublin médical Press ^ que chez les phthisîques le poids des organes internes était au-dessusf du poids moyen, et que la taille était un peu plus élevée chez eux que chez les individus non tuberculeux. Ce sont là des assertions fort contestables. • '

Symptômes. — Pour exposer les s^nnnptômes avec quelque méthode, nous croyons nécessaire, à l'exemple de Laënnec et de M. Ix)uis, de partager le cours de la phthisie en deux périodes, l'une antérieure, l'autre postérieure au ramollissement et à l'évacuation de la matière tuberculeuse.

Première période. — Dans la plupart des cas, la maladie débute sans cause appréciable, d'une manière lente, obscure. Certains individus maigrissent, pâlis-* sent sans cause, ils perdent l'appétit, ont de la dyspepsie. Gepen4MvV\it^«afi^>«QL'

(i) MUmoireê de V Académie tmpéHéle de médecine^ U WU^ p. 101.

492 DES PfiODUlTS MOmnOES ACCJDENTELS.

jours divers trooUes spéciaux appellent l'attention vers les organes pectoraox. Ainsi la plupart des individus éprouvent de la toux. Elle est tantôt sèche et tantôt accompagnée de crachats clairs, presque salivaires. On croit les malades affectés d'un simple rhume; ils continuent à vaquer à leurs occupations, et cela avec ^d'autant \Am de régularité que leurs fonctions digestives ont encore le plus souvent toute leur intégrité. Cependant, malgré Tapparente bénignité des symptômes thoradques, on ne tarde pas à remarquer de Tamaigrissement et parfois des sueurs nocturnes, presque toujours bornées à quelques parties du corps, comme le devant de la poitrine, la tête, la paume des main^; ces sueurs offrent ceci de remarquable, qu'elles ne suniennent que pendant le sommeil, et se suspendent aussitôt que les malades ^nt réveillés. Chez d'autres individus, le premier accident est une hémoptysie grave qui les surprend au milieu d'une santé parfaite : le plus souvent, pourtant, celle-ci se déclare consécutivement aux premiers symptômes que nous venons d*énumérer. L'hémoptysie, accident presque inconnu avant la septième année, trùs rare avant quinze ans, est plus commune chez la femme que chez l'homme dans le rapport de 3 à 2. Chez ce dernier, elle survient aussi sou%ent avant qu'après quarante ans, tandis que chez la femme elle manque plus souvent de dix-neuf à quarante ans que de quarante à soixante-cinq, preuve, dit M. Lotiis, à qui l'on doit ces résultats, que l'hémoptysie qui se déclare dans la phthisie des femmes n'est pas sup|démentaire du flux menstruel, qui, comme nous le dirons plus tard, finit toujours par diminuer et par se supprimer à une certaine période de la phthisie. En même temps que les symptômes précédents ont lieu, les malades sont essoufflés; beaucoup accusent des douleurs plus ou moins vives, tantôt dans le dos et entre les épaules, tantôt sur un des côtéf. Ces douleurs dépendent les unes des pleurésies partielles qui surviennent au niveau des tubercules, ainsi que le prouvent les nombreusf» adhérences de la plèvre, tandis que les autres sont produites par une névralgie intercostale, affection qui, d'après les recherches récentes de MM. Bassereau et Valleix« serait assez commune chez les phthisiques. Pour M. Beau, enfin, quelques-unes de ces douleurs, suitout celles qui siègent dans les premiers espaces intercostaux, ou au sommet en arrière , dépendraient d'une névrite concomitante.

Si Ton explore le thorax à cette période, on ne trouve souvent aucune modification appréciable dans la sonorité et l'élasticité du thorax. Dans beaucoup de cas pourtant la percussion fait entendre dans un point circonscrit et presque toujours sur la clavicule, dans la région sous-claviculaire, dans l'aisselle, dans la fosse susépineuse ou à la partie supérieure de la fosse scapulaire, un son obscur, n'existant ordinairement que d'un seul côté, ou du moins étant beaucoup plus marqué d'un côté que de l'autre : quelquefois le son est consené, mais le doigt qui percute a déjà la sensation d'une élasticité moindre. Ce caractère est, dans bien des cas, le seul signe physique qui puisse révéler l'existence des tubercules à leur début.

Les signes fournis par l'auscultation sont plus variés, et plusieurs se révèlent avec des caractères très tranchés à une époque où la percussion ne donne encore que des résultats négatifs. L'auscultation de la respiration, dans la première période de la phthisie, fait entendre tantôt les bruits naturels, mais seulement plus ou moins modifiés; tantôt ces bruits sont masqués ou remplacés par les bruits anormaux connus sous le nom de-râles.

Une des premières modifications que le bruit respiratoire éprouve est un changement dans la durée relative et l'intensité du murmure vésiculaire. On sait qu'à lëiai aonml, ce bruit est doux, modleax^ cAuUau^ non saccadé, beaucoup plus

DE LA PHTHISIE PULllONAIBE. A 92

fort, et ponr le moins trois fois plus prolongé pendant l'inspiration que pendant l'eipiration. Mais ces rapports changent souvent quand le poumon contient des tubercules : alors le bruit expiratoîre devient de fHus en plus sensible; il finit parfais par égaler et par surpassor même par sa durée le bruit de l'inspiration, de man^re, disent MM. Barth et Roger, à donner lieu à un rapport inverse du rapport pliyaologique. Cette prolongation de Texpiratiotn peut exister seule : lAais le plus souvent le bruit èxpiratoire, en se prolongeant, devient en même temps plus bruyant, plus rude, et parfois même il donne à Toreille la sensation d*un léger souffle bronchique. Ces phénomènes sont presque toujours limités à un espace peu considérable; on les trouve ordinairement au sommet de la poitrine (1). Dans d'autres cas d'infiltration tuberculeuse du sommet, le bruit respiratoire est seulement affaibli à ce niveau ; ailleurs, au contraire, il est bruyant et comme puéril ; ce cas est beaucoup plus rare que le précédent La faiblesse de la respiration s'explique aisément par la compression et l'oblitération d'un certain nombre de vésicules. Quand la respiration est puérile, on doit supposer un surcroît d'action et d'énergie des vésicules ; il ne faut pas d'ailleurs confondre l'exagération du bruit respiratoire, ou la respiration forte, avec la respiration dure. Dans celle-ci le mufmure vésiculaire n'est pas seulement plus bruyant, mais il donne en outre àl'oreiUe une sensation de rudesse et de sécheresse. C'est cette altération du bruit respira^toirc que quelques observateurs contemporains ont décrite sous les noms de respiration sèche, rude, de bimU râpeux, de froissement pulmonaire. Souvent alors la voix et la toux retentissent davantage dans les mêmes points, et, en appliquant la main, on constate une augmentation dans la vibration des parois thoraciques, phénomène qui a été parfaitement décrit par M. le professeur Walsh, de Londres^ dans le Manuel qu'il a publié, et qjae nous avons déjà cité avec éloges. Ces derniers phénomènes résultent de ce que le poumon, induré et plus ou moins imperméable, renforce les bruits naturels, les exagère, et devient un meilleur conducteur des vibrations excitées par la toux et par la voix.

Vers la fin de cette période, et lorsque les tubercules se ramollissent, on commence à entendre une sorte de râle sous-crépitant, mais à bulles plus grosses, don* nant à l'oreille une sensation de sécheresse {craquements secs) ou d'humidité [cra" quemenis humides)- Ces bulles sont ordinairement peu nombreuses, et on ne les entend guère que pendant l'inspiration.

En général, les malades, dans cette première période, conservent . encore l'appétit ; mais beaucoup ont de la diarrhée de temps en temps ; celle-ci sunient presque toujours sans cause ; elle persiste pendant un ou plusieurs jours, et cesse pour reparaître de nouveau après un temps plus ou moins long; enfin quelques individus vomissent» mais ce n'est guère qu'à la suite des quintes de toux. L'amaigrissement fait des progrès continuels, et souvent à la fin de cette période on remarque le soir un léger mouv.emcut fébrile.

Seconde période. — Dans cette période, la toux est plus fréquente et plus incommode, surtout pendant la nuit ; aussi beaucoup de malades sont, à cause d'elle, privés de tout sommeil. Les crachats, de blancs qu'ils étaient précédemment, éprouvent divers changements dont M. Louis a tracé une description très fidèle ; ainsi ils deviennent vcrdâtrcs,*opaques, privés d*air, et sont striés de lignes jaunes plus ou moins nombreuses qui les rendent comme panachés. Quelquefois on y

(1) Laënnec aTait signalé l*expiration prolongée et sa valeur dans la plithisie ; mais II n'arait pas saBîaaniiient insisté sur ce ptiénoméne, dont on ne tenait presque Oluc^ti co\A^\R^Vym^% Mil. Andral et Jackson, puis M. Foaroct, appelèrent de nouveau VaUeoWwk vn Vq\%

Mk DES PRODUITS MORBIDES ACCIDEHTELS.

rencontre de i)etite8 parcelles d'une matière blanche, opaque, semUable à du rix ctdt (Bayle) ; plus tard les crachats sont homogènes et ont une forme arrondie, Dummulaire, ou bien ils sont comme lacérés au pourtour; ils sont tourds, phmoo moins consistants; ne gagnent pas toujours le fond de Tcau, et flottent même aases fréquemment à la surface d'un liquide clair, d'une sorte de pituite diiOuenlo, suivant l'expression de Bayle. Après s'être montrés plus ou moins fongtemps d'un jatme verdâtre, dit M. Louis, les crachats prennent une teinte grisâtre et un aspect sale assez analogue à celui de la matière contenue dans les excavations tuber* culeuses'déjà anciennes. Ces changements se passent généralement peu de jours avant la mort ; alors les crachats perdent une partie de leur consistance; ils for^ nient une sorte de purée et sont quelquefois souillés de sang ou sont entourés d'une auréole rose. Les crachats ne sont généralement remarquables p9r aucunesaveur. Quoi qu*on en ait dit, ils ne sont habituellementni salés ni sucrés. M. Lebert a prouvé que les crachats des phthisiques ne se distinguaient par aucun caractère microscopique des autres crachats inflammatoires. Analysant pourtant les fluides des cavernes^ M. Lebert y a trouvé des globules de pus, des pyoïdes, des globules tuberculeux, des fibres pulmonaires et beaucoup de fausses membranes. Cependant la plupart de ces produits n'existant pas ou existant à peine dans les crachats, il faut en conclure qu'ils se détruisent dans les bronches et que celles-ci fournissent la plupart des éléments qu'on trouve dans les matières expectorées par les phthisiques.

Quoi qu'il en soit, les crachats sont sécrétés en quantité variable ; dans quelques cas assez rares, ils sont rejetés en masse et presque par flots ; les anciens disaient alors qu'il existait une vomique. Cependant il n'est pas probable que des tubercules raitiolils et s'ouvrant brusquement dans les bronches soient janiais la source de cette expectoration : mais le plus Souvent celle-ci dépend de ce qu'un épanchement pleurétique circonscrit se fraie une issue à travers le poumon. Il est incontestable pourtant, et c'est aussi l'opinion de M. Loais, qu'il suflit d'une augmentation momentanée de sécrétion dans les cavernes et dans les bronches communicantes pour amener ces abondantes expectorations qui ont faire croire à ce qu'on a appelé des vomiques.

Dans cette période l'hémoptysie est assez fréquente; mais elle l'est un peu moins que dans la période précédente, et elle a généralement aussi moins d'abondance. I^ dyspnée et l'oppression augmentent, les douleurs de poitrine sont plus vives, plus persistantes, et réclament parfois un traitement très actif.

A cette époque, les signes fournis par la percussion et par l'auscuhation sont devenus plus tranchés : ainsi, en percutant la partie supérieure du thorax an ni- Yeau des régions sous-çlaviculaires et sus-épinçuses, on tronve soit des deux côtés* soit d*un seul, une obscurité notable du son ou même une matité complète, et par conséquent alors un défaut absolu d'élasticité. ¥.n appliquant l'oreille sur ces points, on trouve que les craquements sont plus humides et plus nombreux , souvent on entend un véritable râle sous-crépitant ou muqueux ; le bruit respiratoire est nul, ou bien il est rude, trachéal ; la voix retentit encore plus que dans la période précédente, et offre les caractères de la bronchophonie.

A une période encore plus avancée, lorsque les tubercules sont tout à fait ramollis et qu'il existe des cavernes, on entend un gros râle hnmide, qni, dans ks fortes inspirations et dans les secousses de la toux, donne à l'oreille la sensatîoii que déterminerait l'agitation d'un liquide mêlé à des bulles d'air. Ce phéu<Hnène, qui dans les nuances les plus légères se confond a^ec les râles muqueux et souscrépitant^ en est très distinct dans sa forme plus trancliée; on le désigne alors sdiis

1MB LA PHTBisifi Pulmonaire. M5

BB noms de râle caverneux ou de gargouillement. Ce râle peut être oitendo dans 'iofllMraUon ou dans Texpîratioa, et plus souvent encore dans les deux temps; il BUt« pour qu'il soit produit, que la caverne ne soit pas exactement remplie de U* [oide, et qu'elle communique avec les. bronches. Il disparaît momentanément onque l'excavation s'est entièrement vidée ou lorsqu'un obstacle s'oppose à la pé« létntîon de l'air'; son intensité est d'autant plus grande que la cavité est plus vaste t située plus superficiellement. Le médecin peut alors l'entendre k distance ; le naïade en a la conscience, et l'on peut même le sentir en appliquant le doigt sur m espace intercostal Le râle caverneux est généralement Circon^rit au sommet les poumons^ et on ne l'entend que dans mi espace qui est en rapport avec l'étendue le» excavations tuberculeuses; cependant, quelquefois on le perçoit au loin et dans ne grande étendue de la poitrine, toujours semblable à lui-même quant à sa forme, nais avec une intensité progressivement décroissante. M. Ghomel s'est assuré que jps ce cas, outre les cavernes, il existait une induration du tissu pulmonaire qui ransmet le rlionchus plus ou moins loin de son lieu d'origine. Chez d'autres, par outre, le gargouillement existe partout le même, quant à son intensité et à sa forme, t le cAté de la poitrine est complètement mat à la percussion. M. Chomel dit qu'il liste alors un épanchcment pleurétique et une vaste caverne qui n'est séparée de 1 plùvre que par une cloison très mince, ou qui communique avec elle par une averture étroite.

Il est presque inutile de dire que dans les points oi^ le gargouillement existe on 'entend plus lemunnure vésiculaire; le bruit d'expansion pulmonaire y est rem- Ipcé par un souffle bruyant, tel que celui qu'on détermine m expirant avec force, t par la bouche grandement ouverte, dans ses deux mains disposées en cavité Barth et Roger). Ce phénomène est perçu dans les deux temps de la respiration;

oiïre une infinité de nuances sous le double rapport du timbre et de l'intensité, lirconscrit à un espace peu considérable, comme l'est le râle caverneux, il est mtôt permanent, et tantôt on ne l'entend que par intervalles; il peut alterner vec le gargouillement Ces diiïérences s'expliquent par les conditions diverses dans ^quelles se trouve la caverne : ainsi on comprend que la respiration caverneuse qui M produite parle retentissement de l'air dans une cavité anormale ne doive plus avoir ea quand la caverne est entièrement <ni presque entièrement remplie de liquide, n lonM|u'un obstacle quelconque situé dans les bronches s'opi)ose à la pénétration e l'air. Le souffle caverneux est au contraire à son maximum lorsque la caverne est Mtc, rapprochée de la surface, entourée d'un tissu induré, et lorsqu'elle commnique largement avec h\s bronches. Dans ces cas d'excavations spacieuses, la spiration caverneuse devient tout h fait retentissante et prend le timbre métalque; elle oiïre donc alors tous les caractères de la respiration amphorique, dont oiis avons parlé ailleurs; elle coexiste quelquefois avec le tintenie'ut métallique, oraqup 1rs cavernes sont suiierficielles, Laënnoc dit qu'on entend une variété de sspiration caverneuse ((u'il nomme sof/f/tnnfe, et dans laquelle l'air semble attiré e Torcille de l'obsennieur pondant Tinspiration, et y être repoussé pendant l'ex Iration. Ailleurs, d'apn^s le intime auteur, la respiration soufflante est telle qu'on Irait qu'on ap;ite un voile mobile interposé entre l'oreille et une excavation pulmoaîre. Ce denii<T phénomène, que Laënnec désignait sous le nom de souffle voilé, i rattache, d'après lui, à une densité inégale des |)arois de la caverne dans laquelle

se produit. Disons pourtant que les derniers phénomènes acoustiques, dont mis menons de parler (respiration soufflante, souffle voilé), sont fort rares elw'wVV encore*mie valeur bien (iétenninôc : aussi n'y insisletons-u^xls ^«Cv t\«s^tM%^

. L'auscultation de la voix fournit aussi quelques phénomènes importants : ainsi, lorsque appliquant Toreille au ni?eau d*une caverne, on fait parler le malade, la Toix semble sortir directement de la poitrine* et passer toot entière dans le canal du stéthoscope. Lorsque le médecin emploie Tanscuhation immédiate, on dirait que le malade lui parle dans Toreille ; il existe par conséquent une grande différence entre ce phénomène, que Laënnec nomme pectoriloquie, et le retentissement simple, ou la bronchophonie, dans lesquels la voix est confuse et n'est jamais articulée. Cependant la pectoriloquie, ou voix caoemeusey n*cst pas toujours très manifeste. Pour qu'elle existe, en effet, il faut que Texcavation soit bien circonscrite, de grandeur moyenne (celle d'une noix ou d'un petit oeuf, par exemple) ; il faut qu'elle soit presque vide; qu'elle communique largement avep les bronches; qu'-elle soit assez voisine de la surface, et que le malade n'ait point d'aphonie. Comme toutes ces conditions existent rarement réunies, il s'ensuit que la pectoriloquie fait souvent . défaut Laënnec Favaît lui-môme reconnu en admettant trois espèces de pectorilo^ quie, qn'il nommait /xir/ài/^, imparfaite et douteuse; mais la première seule a une valeur réelle, pathognomonique, tandis que les deux autres ne diffèrent pas ou du moins diffèrent peu de la bronchophonie ou du retentissement ordinaire.

Les signes physiques propres aux excavations pulmonaires offr^ent quelques différences dans le jeune âge : ainsi il résulte des laborieuses recherches de MM. Bartbez et Rilliet qu'au-dessous de cinq ans les enfants dont le sommet des poumons Ai creusé de vastes cavernes ne présentent le plus souvent à l'auscultation ni le gargouillement, ni la respiration caverneuse, ni la pectoriloquie. Dans ces cas, les symptômes caverneux, sont remplacés par des symptômes purement bronchiques, c'est-à-dire par de la respiration tubairc, par du râle muqueux, par de la bronchophonie avec matitéà la percussion dans la partie supérieure du poumon et dans toute la hauteur en avant. Ces phénomènes pourraient faire croire à une pneumonie, si la marche des accidents, leur succession et les symptômes concomitants ne venaient éclairer le médecin. Chez les enfants au-dessus de cinq ans, les signes physiques des excavations ne diffèrent pas de ceux qu'on obsene chez les adultes. Ces' signes peuvent être primitifs ; mais le plus souvent ils soiit précédés des phénomènes bronchiques qui existent dans le premier âge. Ces deux ordres de signes physiques ^ront caractéristiques de cavernes tuberculeuses, si Ton peut établir qu'il n'existe ni pneumonie, ni dilatation des bronches, ni développement des ganglions bronchiques. MM. Barlhez et Rilliet n'ont pu, jusqu'à présent, saisir la cause qui établit une différence aussi remarquable sous le rapport de l'auscultafion entre la phthisie des enfants ayant moins de cinq ans et ceux qui ont dépassé cet âge.

Quand le sommet des poumons est ainsi creusé de vastes cavernes qui ont détruit l'organe dans presqpe toute son épaisseur, il arrive très exceptionnellement que la matité qui (Pistait auparavant sous les clavicules et dans la fosse scapulaire est remplacée par de la sonorité et même par une exagération de la sonorité normale. Pour que cet effet ait lieu, il faut de toute nécessité que la |)aroi de la caverne soit devenue extrêmement mince, qu'elle ne soit presciuc plus formée que par la plèvre* car, pour peu qu'elle ait une certaine épaisseur, on constatera de la matité, ou da moins un son obscur et une diminutioQ plus ou moins complète de l'élasticité normale, et cela, quel que soit le volume de l'air contenu dans la cavité. Ces réstdtats de percussion, méconnus par un très grand nombre de médecins qui croient qu'au niveau d'une caverne vide , il y a nécessairement exagération de la sonorité normale, s'expliquent par l'induration de b paroi, par rimpcitnéabilité du tissa puhuonairc qui la constitue. Si la cavité est en partie remplie de liquide, et si ses