Ih — 6' tUIT

i^98 DES PRODUITS lieRBIDiS ACCIDENTELS.

la soif variable, quelquefois vive, mais Tappétit diminue à peu près coistaummit dans la proportion des forces. Dans quelques cas, dit M. Louis , il y a anorexie complète, bien que la membrane muqueuse de Testomac soit parfaitement saine, on n'offre que des lésions légères ou récentes. Beaucoup d'antres malades vomissent, mais CCS vomissements ne tiennent pas seulement alors à la violence des quintes ; ils se tient plutôt à riuQammation, à l'ulcération ou au ramollissement de l'estomac

A cette période, la diarrhée redouble. Cet accident, qu'on voit manquer au plus chez un vingtième des malades, se déclare surtout dès le début de la fièvre hectique ; il apparaît à des intervalles plus ou moins rapprochés ; il cesse rarement et finit par être persistant à mesure que la maladie approche du terme fatal. La diarrhée s'accompagne le plus souvent de coliques ; elle est surtout abondante et continue lorsque, indépendamment des ulcérations, il existe en outre un ramollissement étendu de la membrane muqueuse. Quand les ulcérations siègent dans le rectum, les selles sont souvent sanguinolentes et s'accompagnent d'épreintes.

Le développement d*ulcérations dans les tuyaux aériens, qui a lieu à cette période, donne également lieu à divers accidents : c'est ainsi que lorsque l'épiglotte est ulcérée, les malades éprouvent une douleur fixe au-dessus du cartilage thyroïde; la déglutition est gênée, douloureuse, et une partie des boissons revient par les fo>ses nasales. Quand le larynx est ulcéré, surtout au niveau des cordes vocales, la voix est plus ou moins altérée, enrouée, cassée ou éteinte ; les malades accusent, au niveau des cartilages thyroïde et cricoîde, de la douleur et de la chaleur, surtout lorsqu'ils parlent ou lorsqu'ils toussent. Les ulcérations de la trachée ne se révèlent communément par aucun syroptôime appréciable. M. Louis et nous-même n'avons jamais remarqué ces accès de dyspnée, qui , d'après quelques auteurs, surviendraient dans les ci& d'ulcérations de la trachée-artère.

On conçoit qu'avec toutes les souffrances que nous venons de faire connaître, et avec toutes les causes d'affaiblissement qui existent, l'amaigrissement doive faire des progrès rapides. La maigreur devient, en effet, excessive et comparable à celle qu'on voit dans le cancer de l'estomac; les malades perdent leurs forces, les règles cessent de couler chez la femme, le plus souvent dès le début de la fièvre, et les hommes, loin de présenter, comme le croit le vtilgaire, une exaltation des fonctions génitales, voient, au contraire, celles-ci s'affaiblir dans la même pro})ortion que les autres fonctions de l'économie : c'est du moins ce qui résulte des recherches de M. Louis, et les nôtres n'ont fait que les confirmer. Enfin, chez les phthisiques, il se développe beaucoup plus souvent que chez les individus atteints de toute autre affection chronique, une conformation particulière des ongles et de h dernière phalange des doigts; celle-ci, en effet, est renflée à son extrémité; longle est comme soulevé à si racine ; il est plus ou moins plat traiisversalomeot , et se recourbe fortement d'avant en arrière : on dit alors que les ongles et les doigts sont hippocraticiues. Cet état , très anciennement connu , a été étudié depuis quelques années par plusieurs médecins, notamment par M. le professeur Trous* seau, dans le journal des Connaissances médico-chirwfiicfdes de 183^, et par MM. Pigeaux et Vernois, dans les Archives de 1832 et de 1835*

L'état moral des phthisiques offre un contraste bien remarquable au début ti daus la phthisie confirmée. Dans la première période, en effet, les malades sont inquiets, effrayés : ils redoutent une maladie grave de poitrine ; mais plus tard, lorsqu'ils sont minés par la fièvre hectique, la plupart méconnaissent leur position et renaissent à l'c^sp^rance ; ils font des projets pour un long avenir; et ce qu'il y ê de fott remarquable, c'est qn*on voit les hommes les plus versés dans tes coa-

I» ià PHTHI8IE PULMOMAIIB* t99

iMdieales le faire one illusion aussi complète, à cet éprd, que les perles plus étrangères à la science.

An milieu d'aussi graves désordres, il éuit curieux de rechercher si le sang n'éprouvait pu quelques modiiications importantes dans sa composition ; c'est on point de l'histoire de la phthisie qui a été étudié dans ces derniers temps avec beaucoup de soin par MM. Andral et Gavarret Nous allons faire connaître les principaux résultats auxquels ces professeurs sont arrivés.

A riostar du cancer, tant que les tubercules existent à Tétat de crudité sans signe d'état phlegmasique autour d'eux, le sang présente constamment à Tapalyse as quantité normale de fibrine. Mais ces masses se ramollissent-elles, un travail d'élimination s'établit-il autour d'elles, aussitôt la fibrine est en excès ; de telle sorte, ajoute M. Andral, que la proportion plus grande de ce principe dans le sang ne dépend pas du développement du produit accidentel, mais bien de l'inflammation qui vient se joindre à lui à une certaine période de son existence, preuve nou^ velle à ajouter à beaucoup d'autres, que le travail qui crée les différents produits acddenteb n'est pas de même nature que celui qui fait l'inflammation. Cependant l'excès de fibrine que nous avons noté à une certaine période de la phthisie n'est pas constant, ou du moins il n'est pas permanent : ainsi, lorsque ces individus sont parvenus au dernier degré d'épuisement et de marasme, la quantité de fibrine, qui avait augmenté pendant le travail d'élimination, peut s'abaisser alors et de-^^cendre même [dus ou moins au-dessous de la limite inférieure de son état physiologique. Les changements que le sang éprouve dans la quantité de ses globules sont plus remarquables encore : Ainsi M. Andral a indiqué que dès le début de la tuberculisation pulmonaire, et alors que l'auscultation peut k peine encore en signaler l'existence, les globules sont déjà moin i abondants ; dans aucun cas môme, M. Andral ne les a vus atteindre leur moyenne physiologique, 1 27 ; leur chiffre le plus élevé a été 122, et leur minimum 99 ; ils oscillaient généralement entre 120 et lUO, étant ordinairement phis près de ce dernier chiffre que du premier. Ainsi donc il est constant que les individus chez lesquels les poumons commencent à se tubercu« User présentent dans leur sang cette modification particulière de composition qui appartient aux coniititutions faibles ; ils sont dans un comme cément d'anémie, et leur sang est deveim semblable à celui des malad.s auxque's on a pratiqué plu* sieurs saignées. Cependant, à mesure que les tubercules pulmonaires (ont des progrès, l'abaissement du cliiffrc des globules devient lui-mOme de plus en plus considérable; et c'est enfin lorsque les poumons sont creusés de cavernes que les lobules sont à leur minimunt Disons toutefois (et la tliéoric n'aurait jamiis fait prévoir ce résultat) que le nombre des globules ne tombe jamais au<J8i bas dans la pbthisie que dans la chlorose; la différence même entre les deux affections est énorme, puisque dans la dernière périjde de la tuberculisation pul:nonaire M. Andral a vu les globules osciller entre 80 et 100, et ne jamais tomber audessous de 72, tandis que dans la chlorose on les voit descendre spontanément joKin'au-desisous de 50* Cette différence rend compte pourquoi il es( si rare de trouver chez les phtbisiques le souflle carotidien qu'on observe si conununémcnt cha les cldorotiqtles. Les modifications que le sang éprouve dans sa composition eipiiquent l'aspect que ce liquide présente dans les différentes péiiodes de la phthisie pulmonaire. Ainsi, au début, le caillot est généralement petit et dense, à iSiiise de la médiocre quantité de globules et de la conservation du chiffre normal de la fibrine ; mais à mesure que les tubercules se ramollissent et qiie de^ c»^x%Kb lé àreomt, ou voit le caillot, tout éa se rapetissant de ptas «a i^u», ia twnKvns

d*unc couenne qui est d'autant plus épaisse et mieux formée, que la désorguiÎMtion pulmonaire est plus avancée. Deux circonstances, dit M. Andral, coDtribaent évidemment ici à la production de cette couenne : la première, c*est Taugmcnutîou de la fibrine, qui a lieu si fréquemment dans le dernier degré de la phthisic; et fa seconde, c'est la diminution de plus en plus grande du nombre des globules, ce qui rend la proportion relative de fibrine encore plus considérable. La couenne est presque aussi constante, d'après M. Andral, dans les périodes avancées de la phthisic pulmonaire qu'elle l'est dans la pneumonie et dans le rhumatisme articulaire.

Les résultats obtenus par MM. Becquerel et Rodier diffèrent des précédents en ce que ces médecins affirment qu'au début de la phthisie , s'il n'existe aucune complication, le sang présente tout à fait sa composition normale. Ce ne serait que plus tard, lorsque le ramollissement des tubercules sunient, et que des hémoptysies et de la diarrhée se déclarent, que le chiffre des globules tomberait rapidement, et parfois même tomberait très bas.

Marche, — La phthisie a presque toujours une marche lente et continue ; cependant il n'est pas rare de voir sunenir dans son cours des améliorations notables, suivies, après un temps plus ou moins long, de nouveaux accidents qui finissent par emporter les malades. Cette marche intermittente, rare dans l'enfance et la jeunesse, est plus commune chez les adultes et les vieillards, l^ënnec croyait même que presque aucun phthisique ne succombait à une première attaque de l'affection tuberculeuse ; il disait que le plus souvent les premières atteintes étaient prises pour des rhumes; que d'autres existaient sans toux et sans expectoration notable. Cette opinion est vraie pour un certain nombre de cas, mais il ne faudrait pas trop la généraliser. Quelquefois la phthisie, au lieu de débuter franchement par ses symptômes habituels, est précédée pendant un temps plus ou moins long par de la diarrhée. Chez les enfants, on observe plus souvent les symptômes du carreau ou de la tuberculisation des ganglions bronchiques. Laennec nommait irrégulicre la phthisie qui paraissait commencer par un autre oi^aue ou dont les symptômes se manifestaient avant ceux de la tuberculisation des |X)unH)ns.

La phthisie, comme la plupart des autres maladies aiguës et chroniques, peut exister à l'état latent ; mais, ainsi que I^ènnec l'observe, il est rare que l'affection soit latente pendant tout son cours. Dans ces sortes de phthisies, les tubercules peuvent exister en grand nombre dans les poumons, et des cavernes peuvent leur succéder sans causer ni toux ni crachats; mais presque toujours alors les malades maigrissent, dépérissent, ont de la diarrhée et une fièvre hectique. Ces symptômes, vu la fréquence excessive des tubercules pulmonaires, doivent toujours porter le médecin à explorer avec le plus grand soin les organes pectoraux, et presque toujours alors on reconnaîtra par la percussion et l'auscultation quelque signe positif Les cas dans lesquels il est le plus facile de faire erreur sont ceux où la phthisie se déclare dans le cours d une autre maladie chronique, capable par elle-même de produire l'amaigrissement et une fièvre lente.

La phthisie suit quelquefois une marche aiguë, c'est-à-dire qu'au lieu de durer un ou deux ans, comme on le voit pour la plupart des cas, elle se termine en deux ou trois mois, ou bien en six semaines, en un mois, et même après un temps moindre; c'est une forme de la maladie que M. Leudet a fort bien étudiée dans sa thèse soutenue à Paris en 1851.

TK*s souvent les plithisies aiguës, ainsi que l'observe I^ënnec, sont le produit d'affections tuberculeuses des poumons, qui, latentes d'abord pendant un temps f^us ou mollis kmg, se déinasqueni ensuite tout à coup, tantôt s|)ontanéinent, tan-

DE LA PHTHIftU; PULMONAIRE. 501

tdt à la mite d*ane maladie aiguë, comme wie pneumonie, une pleurésie, une rougeole ou une fièvre typhoïde. On voit aloi-s suiTenir tout à coup des douleurs dioraciques, une toux opiniâtre, une fièvre aiguë, un amaigrissement rapide, avec les signes physiques que nous avons précédemment énuniérés.

Il est une autre forme de phthisie aiguë, extrcniemeut rapide dans sa marche^ s*accompagnant d'une fièvre très intense et d'une oppression extrême, mais il n'existe d'autres signes physiques que ceux qui caractérisent le catarrhe pulmonaire aigu; les malades succombent alors aux troubles delà raspiration avant que ramaignssement ait donné l'éveil sur la nature de la maladie; on trouve ordinairement dans ces cas les poumons farcis de tubercules miliaires. Il faut rapprocher de cette forme de phthisie celle dont M. Andral a rapporté des exemples dans sa clinique, et dans laquelle le symptôme prédominant, celui qui frappe surtout l'attention et qui constitue le danger apparent de la maladie, est la gène de la respiration. Chaque jour on voit celle-ci, dit M. Andral, devenir plus considérable et ressembler à la dyspnée qui accompagne les affections organiques du cœur dont le développement est le plus rapide. Les malades succombent aloi*s dans une sorte d'état d'asphyxie avant d'avoir notablement dépéri, et après n'avoir présenté, faulépendamment de la dyspnée, d'autre accident vers l'appareil respiratoire qu'une toux, qui souvent même n'est remarquable ni par son intensité ni par sa fréquence, et que n'acaimpagne aucune expectoration particulière.

Il est une forme de phtliisie aiguë qu'on peut appeler typhoïde^ car les malades accusent une céphalalgie vive au début, ils ont de l'hébétude, des rêvasseries, du délire, la langue et les dents s'encroûtent de fuliginosités ; il y a parfois un peu de météorisme, on observe même quelquefois des soubresauts des tendons et diverses éruptions cutanées, notamment des pétécliies et des sudamina.

Chez les enfants on observe peut-être plus souvent que chez l'adulte la phthisie \ marche aiguë; mais, en général, et quel que soit l'âge des sujets, ce n'est pas le poumon seul qui est envahi par les tubercules : car ces produits morbides se sont alors développés simultanément dans une foule d'autres oi*ganes. Dans ce cas, les phénomènes qu'on observe du côté des voies respiratoires ne consistent qu'en une toux fatigante, avec une oppression souvent excessive ; la respiration est généralement rude, bruyante, mêlée de râles secs et humides; il y a de l'agitation, et l'enfant dépérit de bonne heure ; la mort peut arriver en deux ou trois septénaires.

On peut trouver dans la phthisie aiguë les lésions pulmonaires que l'on constate dans la forme chronique. Cependant le plus souvent il n'existe que des granulations qui non-seulement infiltrent les deux poumons, mais qu'on trouve aussi dans un plus ou moins grand nombre d'organes. M. Louis pense en outre que chez les sujets qui succombent à la phthisie aiguë, il y a exactement les mêmes lésions secondaires que lorsque la maladie suit sa marche accoutumée. Ces lésions différeraient seulement par le degré ; elles seraient moins avancées dans la phthisie aiguë ; mais on les rencontrerait dans la même proportion que dans les phthisics ordinairc*s; il faut en exœpter pourtant la pneumonie, qui, comme nous l'avons vu, est pres(|ue constante dans la phthisie aiguë , soit qu'elle occupe les deux poumons à la fois, ainsi que la chose a le plus fréquemment lieu, soit qu'elle reste limitée à un seul, qu'elle envahit alors dans une grande étendue. Ce résuhat que j'ai indiqué dans mes recherches et (|ue M. Louis a confirmé dans les siennes, prouve que les tubercules sont une cause de pneumonie quand ils se développent rapidement et en grand nombre.

la phthisie, surtout chez les personnes arrivées à la pénoik nvQ>ie\iiv^ ^^\^\\^h n/l itouvent une inarche chronique, c'est-à-dire qu'elle çeul sie çvoVïo%^v xjrasv^^vi^

502 DES PRODUITS MÔRlltDÉS ACODElttELS.

cibq, dit, quinze, vingt-^ciiiq et tnême quarante ans. O^aprèi Bayle; ces inditidtia éprouvent alon de temps en temps des recrudescenees pendant lesquelles la llèYre hectique reparaît, Tamaigrissement fait des progrès rapides ; puis on voit peu I peu les forces renaître avec l'appétit ; la toux sé modérer et disparaître même, ainsi que Texpectôration. Les cas de ce genre ne sont pas communs, et on ne tes observe guère que dans la classe aisée de la société. Les individus dont je parie, malingres et d'une santé toujours délicate, arrivent néanmoins à un âge avancé, et succombent quelquefois à une maladie étrangère aux organes respiratoires ; mais, à l'ouverture de leur corps, on trouve dans les poumons des ttibercules à divers degrés d'évolution, depuis l'état millaire jusqu'à l'état crétacé. Cette lenteur dans la marche est surtout remarquable chez les vieillards. Chez eux, en outre,on voit manquer plusieurs des symptômes qui sont prédominants dans la jeunesse. Afaisi l'hémoptysie est rare et ordinairement peu abondante ; les symptômes stéthoscopiques sont moins marqués, les sueurs moins abondantes, souvent elles manquent ; il en est de même de la diarrhée. Enfin, la fièvre, généralement peu intense, n'est guère remarquée que le soir et pendant la nuit

On a regardé certains états physiologiques comme pouvant suspendre la marche de la phthisie. On a surtout cité la menstruation et l'état de grossesse. Mais il n'y a rien de fondé dans ces assertions. Car, relativement à la première, la phthisie chez les jeunes filles empêche complètement rétablissement des règles, et lorsque celles-ci se montrent par hasard, elles ne font que paraître, sans qu'il en résulte le plus communément aucun bien jKiur la santé.

On croit généralement aussi que la grossesse qui se développe dans le cours d'une phthisie pulmonaire pourra suspendre la marche de celle-ci , mais qu'aussitôt après la délivrance, la lésion organique prendra un développement des plus rapides et amènera la mort après un temps fort court. J'a\aiM déjà, dans la tmisième édition, combattu cette doctrine que Bordeu, (]ulleu, J. Franck, Portai, et d'autres grandes autorités avaient tour à tour défendue. Mais plus récemment j'ai étudié de nouveau cette intéressante question, et démontré dans un travail spécial que loin d\ivoir sur la phthisie le pouvoir suspensif qu'un lui attribue, la grossesse semble plutôt précipiter la marche de la lésion organique. L'accouchement et l'état puerpéral ne me paraissent pas non plus avoir l'influence qu'on leur suppose. Ainsi il n'est pas exact de dire qu'ils impriment une impulsion au travail morbide. Le plus souvent, en effet, la tubercullsation poursuit après l'accouchement la marche progressive qu'elle suivait avant Quelquefois, par contre, lorsque la lésion est encore peu a\ancée, il y a arrêt, suspension momentanée et plus ou moins longue des accidents. I^our moi la grossesse activerait plutôt qu'elle ne retarderait les progrès de la tubercullsation pulmonaire, puisque la durée moyenne de la maladie m'a paru être plus courte dans ces conditions qu'elle ne l'est chez les femmes de même âge devenues phthisiques hors de l'état de grossesse. La tubercullsation, par contre, ne nous a pas paru, du moins dans la majorité des cas, modifier en rien la marche de la grossesse. La plupart des femmes dont nous parlons accoui bent promptement, et sans trop de douleurs, d'enfants qui le plus souvent sont maigres et chétifs, mais qui quelquefois aussi sont gros et assez forts, et contrastent d'une manière remarquable avec l'étisie de leur mère. La doctrine que je soutiens ici, et dont on trouvera l'exposition complète dans le vingt-deuxième volume des Archivé généraies de médecine {h" série), a été confirmée par des recherches de M. ledoo* teur Dubreuil de Bordeaux, dont le travail intéressant a été l'objet d'un rapport que J'ai lu en 1831 1 rAcadéraiede mMecine (IV

(ij JfMileim dé VàtUMê é» màM^ t ItlU

DB tA PHTHI8IE PULMONAIBE. 503

thurété «^ D'après ce qui précède, on voit qne rien n'est pins Tariable que la dnrée dt la (dithiaie; elle peut osciller depuis moins d'un mois jusqu'à plus de quraBte aai. Cependant les relevés faits par Bayle et par M. Louis ont démontré que pour la classe ouvrière la durée moyenne de la phtbisîe était de moins d'un an, tandis que chex les malades qui sont dans Taisance la durée est nécessairement plus kmgue et ne peut être encore calculée. M. Louis a prouvé que la mort arrivait plus rapidement chei les femmes que chez les hommes. £n général, la maladie seoiUe marcher d'autant plus vite que les individus sont plus jeunes : ainsi c'est iortout au delà de quarante ans qu'on observe la phthisie chronique, tandis que dtna le-très jeune âge on la voit parfois parcourir ses périodes en quelques semaines. MM. Barthez et Rilliet estiment que, dans l'enfance, la durée de la phthisie oscille entre trois et sept mois.

Terminaisons, — Bayle regardait la phthisie comme étant nécessairement incurable ; mais cette proposition n'est pas exacte, car fort heureusement des faits aaaez nombreux ont aujourd'hui mis hors de doute que la phthisie était susceptible de guérison, et cela à toutes ses périodes. On trouve très fréquemment chez l'adulte et chez le vieillard des traces de cette heureuse terminaison ; on en rencontrerait, d'après Boudet, chez les neuf onzièmes de ceux (|ui meurent de quinze à soixanteseize ans, tandis que Tarrèt dans révolution des tubercules est rare dans Tenfance, surtout avant la troisième année. i\L le professeur Guillot nous a appris également qu'à Bicétre les quatre cinquièmes au moins des vieillards dont il examinait les organes après la mort offraient des traces incontestables d'une affection tuberculeuse ancienne. Enfin sur 160 fenunes ouvertes par M. Beau à la Sa]p0tri6re, 157 avaient des cicatrices caractéristiques au sommet de l'un ou l'autre poumon.

La guérison peut s'eiïectuer lorsque les tubercules existent encore à l'état cru, on bien après leur ramollissement et leur évacuation. Dans le premier cas ils sont enkystés ou séquestrés, ou bien ils subissent la transformation crétacée ; dans le second, le produit morbide est évacué, et la cavenie qui reste s'oblitère par tin véritable travail de cicatiisation.

Nous ne croyons pas jusqu'à présent à l'absorption de ces produits morbides, nonobstant l'opinion contraire émise par Boudet ; mais il arrive quelquefois que des molécules charbonneuses se déposent autour des tubercules, daps leur intérieur on bien au pourtour des cavités qui succèdent à leur évacuation : c'est là un des modes de guérison de la phthisie qui n'est bien connu que d^'puis les recherches de Boudet et de M. Guillot. Ce dernier obser^at^r a surtout démontré, dans les Art^hivesàe i865, que chez les vieillards la matière charbonneuse s'accumulait autour du périmètre de toutes les parties malades, qu'il y eût des granulations miliaires, des tubercules ou des cavernes. Les molécules de charbon agissent en isolant le produit morbide, en empêchant le développement des vaisseaux nouveaux qni, d'après les injections habiles de M. Guillot, se forment constamment autour de hi. Pour le médecin distingué dont nous parlons en ce moment, le dépôt de la matière charbonneuse autour du périmètre du tubercule parait être un fait nécessaire non pas à la guérison, mais du moins pour que d'importants changements puissent être opérés dans la maladie. S'il en était autrement, dit M. Guillot, pourquoi, an milieu de ces agglomérations d'une multitude de tubercules, verrait-on, sur les points les pins éloignés du contact des molécules de charbon, la phthisie firivre dans la vieillesse la marche qu'elle affecte chez l'adulte? Ce point im()ortant d'anatomie pathologiciue n'est pourtant pas encore établi d'util xw^wfcv^ vcv^çxvnble. Quoi qu'il en soh, redisons encore que la guérison de \^ ^ù»&\^i^^\fi^^

5û/i DES PRODUnS MORBIDES ACCIDENTELS.

être espérée que lorsque raiïectîoQ est peu avancée et très circonscrite. Deux fois pourtant j*ai vu chez deux sujets minés par la fièvre de consomption ist vaste caverne se cicatriser. Mais de pareils faits, qui tiennent presque du miracle, sont excessivement rares.

La mort est donc l'issue presque constante de la maladie : le plus souvent elle arrive lentement et par suite du dépérissement progressif des malades ; d'autres fois une maladie intercurrente, comme une pneumonie, une pleurésie, une méningite tuberculeuse, une angine cedémateusc, accélèrent le terme Êital; quelques autres périssent d'une hémoptysie Ibudroyante ou par les accidents qu'entraîne à sa suite une perforation pulmonaire ou intestinale. Enfin, beaucoup de phthisiques meurent subitement dans un état de syncope, à une époque, il o^t vrai, avancée de la maladie, mais cependant lorsque celle-ci scmbhkit devoir se prolonger encore pendant quelque temps.

Complications^ lésions concamiiantes. — Nous ne ferons que rappeler ici que ks phthisiques présentent plus ou moins souvent diverses lésions qui se dévelo[^)ent sous Tinfluence de la môme diathèse, et qui se révMent pendant la vie par des symptômes spéciaux : tels sont notamment les ulcérations des tuyaux aériens et celles du tube digestif ; la péritonite chronique avec production de tubercules dans les fausses membranes; la méningite granulée; les perforations de la membrane du tympan, amenant la siu'dité; les écoulements chroniques par le conduit auditif externe ; chez les enfants surtout on observe la tuberculisation des ganglions bronchiques et mésentériques ; enfin les perforations pulmonaires, amenant presque toujours un hydro-pneumothorax. Mais lorsque celles-ci se font dans un point que des adliérences protègent, le travail destructeur gagne la paix)i thoracique ellemême, et il peut s'établir une fistule cutanée. iM. le docteur Bouchut a tracé de cet accident, qui est en général plutôt fâcheux, une histoire intéressante [Gazette médicale de 185/!»).

Parmi les maladies intercurrentes qui peuvent survenir, nous ne parlerons que de la pneumonie et de la pleurésie. La pneumonie est fréquente comme lésion ultime; c'est ce que nous avons prouvé précédemment, à l'anatomie pathologique. Mais l'inflammation pulmonaire est en outre assez commune à une période moins avancée de la maladie : et dans ce cas il est fort remarquable qu'elle ait peu de gravité et qu'elle se termine le plus ordinairement d'une manière favorable. Mes observations sont, sous ce rapport, entièrement conformes à celles que M!\L Louis et Andral avaient recueillies avant moi; mais j'ai prouvé de plus que la pneumonie qui sunenait à une période peu avancée de la phthisie ne paraissait pas a^raver, du moins le plus souvent, la maladie première, proposition que M. Louis a reconnue être exacte. La pleurésie, et je n'entends parler ici que de la pleurésie grave ayant une certaine étendue, a sur la marche de la phthisie une influence bien différente de celle que la pneumonie exerce. La première, en effet, guérit rarcmicnt ; et dans le cas où die rétrograde, elle avance la marche fatale de la maladie qu'elle est venoe compliquer. Faisons remarquer à ce sujet, en terminant, que la pleurésie grave des sujets tuberculeux est fréquemment double (Louis). Cette circonstance est rare, au contraire, chez les individus dont les poumons sont parfaitement sains : aussi la manifestation d'une pleurésie double, surtout quand elle se dévelop|)e lentement, fût-ce même chez un individu bien portant en apparence, devra faire redouter qu'elle ne se lie à l'existence des tubercules pulmonaires.

Diagnostic. — Le diagnostic de la phthisie offre, dans un grand nombre de cas, quelques difficultés, surtout dans U première période de la maladie; cepen-

DE L\ PH'rnrsifi pulmonaire 505

dant lortqne Ton counaît bien Ja valeur de quelques-uiis des symptômes, on arrÎTeleploi souYent à pouvoir établir de très bonne heure la nature de raffectîon.

Ainsi une toux qui débute sans cause, qui pendant plusieurs semaines est ièche^ ou qui, lorsqu'elle est humide, provoque Texpulsion de crachats qui restent long* temps clairs, mousseux et blancs ; une toux qui coexiste avec des douleurs pieurétiques ou névralgiques dans le dos et sur les parties latérales de la poitrine, doit faire craindre l'existence de tubercules pulmonaires. La présomption est plus grande encore lorsqu'on voit les malades maigrir rapidement, bien que leurs souffrances soient peu vives, bien que l'appétit soit conservé, et qu'il n'existe ni fièvre ni aucune sécrétion exagérée qui puisse les affaiblir. £u effet, dans un catarrhe pulmonaire, qui est la seule maladie qu'on pourrait supposer alors, la toux ne reste pas sèche aussi longtem)» : les crachats changent de caractère rapidement, et les douleurs thoraciques, quand il en existe, sont sternales ; elles donnent une sensation de chaleur et d'arrachement, et ne ressemblent nullement aux douleurs pleurétiques ou névralgiques de la phthisie. £nfm, quand il n'existe pas de fièvre, et que l'appétit est conservé, l'embonpoint se maintient, et les forces ne déclinent pas.

Une hémoptysie un peu abondante, c'est-à-dire de 60 à 100 grammes environ, survenant dans de pareilles conditions , ne permet guère de douter qu'il existe des tubercules dans les poumons ; disons même que l'hémoptysie qui n'a pas de pareils antécédents et qui sunient au milieu des apparences de la santé, si elle n'est ni traumatique ni supplémentaire d'une hémorrhagie constitutionnelle, ou si elle n'est point symptomatique d'une gangrène ou d'un carchiome des poumons, indiquera presque à coup sûr la présence de tubercules pulmonaires; car sur plus de deux mille quatre cents malades interrogés attentivement par M. Louis, et qui n'étaient dans aucune des conditions que je viens d'indiquer, aucun n'avait eu d'hémoptysie un peu grave, s'il n'était phthisique, et cela à une exception près. L'hémoptysie est surtout un symptôme inquiétant lorsqu'à sa suite les malades toussent quelque temps, lorsqu'ils sont affaiblis et amaigris et qu'ils se rétablissent lentement.

Parmi les signes rationnels, nous devons encore mentionner comme ayant une grande valeur, la fièvre revenant tous les soirs ou dans le courant de la nuit, et les sueurs partielles de la tète, de la poitrine, du creux des mains ou des membres survenant pendant le sommeil; carde pareils accidents ne se remarquent pas dans les catarrlies simples, et si on les observe dans les suppurations profondes et les résorptions purulentes, c'est dans des circonstances et au milieu d'autres symptômes qui permettent de les rappoiter à leur véritable cause. Cependant, dans quelques cas rares, le doute est permis : c'est alors à l'auscultation et à la percussion à éclairer le diagnostic, quoique^ à priori, daus ces cas douteux, on doive, eu raison de la fréquence extrême de la phthisie, soupçonner cette maladiepréférablementà toute autre.

I^es résultats donnés par la percussion et par l'auscultation ont une importance extrême; cependant les signes fournis par ces inétiiodes d'exploration, par la première surtout, n'ont rien de patliognomonique par eux-mêmes ; mais leur valeur dépend surtout des points de la poitrine où on les obser\e. Ainsi une obscurité ou une niatlté permanente de Tune des deux régions sous-claviculaires ou scapulaires, et même une simple diminution de l'élasticité, lorsqu'on percute, indiquera presque àcoupsûr, et indépendamment de toute autre considération, l'existence de tubercules au sommet des poumons, parla raison que c'est i)ar ce point que ces produits morbides débutent presque toujours, et que de toutes les lésions à marche chronique qui peuvent obscurcir le son de la partie supérieure du thorax, les tubeccxi\ft& %^^v. sans contredit les plus commuaes, celles par conspuent qja'ou à«st^ \»^^Mis%

509 DES PRODUITS MORBIDBS ACCIDBNTELS.

souptonner tout d*abord« Il importe de dire ici que pour que les résulitts fornnit per la percussion aient quelque valeur, il faut qu'ils soient bien tranchés et qu'il» soient constants : aussi quand la différence de sonorité entre les deux oùtés de U poitrine est peu considérable, on ne doit, d'après le conseil de M^ Louis, l'ad* mettre comme démontrée qu'autant que l'exploration a été répétée plusieurs fois» en se plaçant alternativement à droite et à gauche du malades qu'autant que l'ayant examiné assis,, debout et couché, le résultat de l'exploration est toujours resté le même : car la pratique ordinaire, celle dos hommes les plus versés dans la perçussion, montre que chez le même malade, dans les cas dont il s'agit, les résultats de la percussion pratiquée sous la clavicule peuvent varier d*un moment à l'autre; ce qui ne saurait provenir que de la manière imparfaite dont la percussion est quelquefois faite même par los mains les plus exercées (Louis). Dans les cas rares où la diminution de sonorité est égale à droite et à gauche, on est frès exposé à la mé» connaître. C'est ce qui aurait lieu, eti effet, fréquemment, si l'on n'avait pas la précaution de percuter de bas en haut, car alors on s'assure aisément que le son rendu sous l'une ou l'autre clavicule est moins clair qu'un peu au-dessus du mamelon.

Quelque utile que soit la percussion dans le diagnostic de la phthisie, disons pourtant que quelquefois elle ne fournit que des résultats négatifs, non-*seulefflent au début, mais encore à une période avancée ; c'est ce qui arrive, par exemple» lorsque les tubercules sont peu volumineux, infiltrés, et à l'état milialre. Il en est quelquefois de môme de l'auscultation, qui peut, en effet, ne donner aucun résultat positif, quoiqu'il soit constant, par les signes rationnels, qu'il existe des tubercules dans les poumons. Cependant le plus souvent, avant que la sonorité de la poitrine soit altérée, on note quelques modifications dans le murmure vésiculaire : celui-ci peut être en effet plus faible ou plus fort, ou plus rude; ou bien c'est l'expiration qui, douce et k peine marquée è l'état physiologique, devient dure, rude, parfois bronchique, et se prolonge de manière à égaler et môme à dépasser la durée de l'inspiration elle-même; en môme temps la toux et surtout la voix retentissent un peu plus que de coutume. Ces phénomènes, limités au sommet, surtout dans la région sous-claviculaire, indiquent d'une manière à peu près certaine l'existence des tu-> hercules. Cependant il importe de prévenir le lecteur que« d'après les recherches de MM. Louis, Gerhard, "Walsh, et aussi d'après les nôtres, il existe le plus fréquemment sotis la clavicule droite, à l'état physiologique, surtout dans les points les plus rapprochés du sternum, une expiration prolongée» soufflante même, et un retentissement plus considérable de la voix qu'à gauche. Cela tient, ainsi que BI. Gerhard l'a prouvé, à ce que la bronche droite, plus courte que la gauche, est plus voisine de la trachée, et qu'elle a un volume plus considérable. Il suit de là qu'une expiration un peu prolongée et un retentissement peu considérable de la voix au sommet de la poitrine n'ont pas la même valeur à droite et à gauche ; qu€ ces phénomènes ont toujours une certaine importance à gauche, surtout s'ils n'eiiitent pas à droite, tandis que c'est l'inverse pour ce dernier côté (Louis). Quant aux rfties sous-crépltant et muqueux, limités au sommet, et persistant pendant quelque temps, nous dirons qu'ils ont une grande valeur comme signes diagnostiques des tubercules pulmonaires; car s'ils dépendaient seulement d'une bronchite capillaire, ils existeraient simultanément à droite et à gauche, et seraient généralisés. Cependant il importe de rappeler ici ce que j'ai déjà dit plusieurs fois, savoir que dans l'emphysème pulmonaire compliqué de bronchite, il est très commun de constater au niveau des voussures, et par conséquent le plus souvent moÊ Usé tlifkuleêt on rlle iow-6rè]^lAia^ tl %i tes bronches, dilatées «n ce point,

M LA PBTHISIB PUIMOIfAIRË. 50f

ONitifiiliiMIt ftUirf dei inticosités, on perçoit uq brait de gargoalHemetit qni n fcmTenl Mt croitv I des médecins inattentifs ou peu instraits à l*eiistence d*une ciYerne. Mils si l'on conridère que la sonorité, à ce niveau, est parfaite et même exagérée, que la voix ne retentit point, on rapportera les râles à la cause véritable qui les produit Cependanti sachons bien que rempbysème accompagne assez souvent les tubercules, qu*U en masque les signes physiques, et que ce n'est alor^ que par les signes rationnels, par le dépérissement, la fièvre hectique et les sueurs nocturnes qu'on arrive au diagtiostic de la lésion principale;

Résumant la valeur des signes acoustiques, . M. I^uis établit que Vexistence simultanée ad sommet du poumon gauche d'une expiration un peu prolongée et un peu dure, d'un peu de bronchophonie et de quelques craquements dans un cas où les symptômes rationnels li|issent encore beaucoup d'incertitude, lèverait à peu près tous les doutes, et une altération légère de la sonorité de la poitrine dans le point correspondant les dissiperait complètement.

Cependant on n'arrive pas toujours au diagnostic de la première période de la pbthisie par voie directe, mais souvent c'est par voie indirecte, par analogie et par la connaissance de quelques lots d'anatomie pathologique, dont on doit en grande partie la connaissance îi M. Louis. Ainsi, il est établi que la pleurésie chronique double indique d'une manière presque certaine l'existence d'une affection tuberculease. 11 en est de même des ulcérations laryngées, lorsqu'elles ne se rattachent ni à la syphilis ni à la mone. Nous avons vu également que la méningite granulée supposait toujours l'existence de tubercules pulmonaires, et qu'il en est le plus souvent de môme de la péritonite chronique. Enfin, l'observation démontre encore qu'une diarrhée qui persiste sans interruption pendant plusieurs mois, qui résiste à la diète, aux mucilagincux» aux opiacés, aux révulsifs, et qui s'accompagne de dépérissement, appartient presque exclusivement aux phthisiques.

Le diagnostic de la pbthisie à sa seconde période n'offre guère d incertitude $ car, outre les caractères des crachats, outre le dépérissement et la diarrhée, la percussion et l'auscultation fourni sent des signes importants : tels sont la inatité, remplacée quelquefois par une exagération de son, quand la caverne devient supeN ficidle; le bruit dépôt fêlé, le gargouillement, la respiration caverneuse, la pectoriloquie, et, quand l'excavation est très vaste, la respiration amphorique et le tintement métallique.

Nous avons vu précédemment (p. 808) qu'il était généralement facile de distinguer une excavation tuberculeuse d'une dilatation des bronches. L'odeur gangreneuse, l'aspect des crachats, la marche de la maladie, permettront aussi de diffé^ rencier toujours une excavation pulmonaire cou écutive à la gangrène d'avec celle qui succède li la fonte des tubercules. Nulle difficulté non plus pour distinguer, par l'étude seule des antécédents, un abcès des poumons communiquant avec les bronches d'avec une caverne tuberculeuse.

La phlhisie à marche aiguè ne pourrait guère être prise pat* un médecin instruit pour une pneumonie, pour une pleurésie ou pour une bronchite capillaire, car on n'observe à aucune époque les signes propres h ces maladies, mais seulement un appareil fébrile intense avec toux, dyspnée, douleurs thoraciqucs, soif vive, anorexie, accidents qui résistent à tous les moyens de traitement qu'on emploie, et qui bientôt sont suivis de dépérissement, dedévoiemcnt colliquatif, d'une expectoration opaque, verdàtre, et parfois de signes positifs donnés parla percussion et par l'auseoltation. Divers accidents typhoïdes, comme le délire, les fuliginosilèsd^V^Vs^xvOcv^^ le météorisme l^r, leBsudmninap pourraient, dans la p\i\hl^« «\i vaivw«c ^^^^'^

508 DES PRODUITS MORBIDES ACClDEffTELS.

guefois et donner à penser qu*oa a affaire à une dothîénentérie; cependant» dans la première, il n'y a communément ni épistaxis, ni gargouillement, ni tacbes lenticulaires; ajoutons aussi que la dyspnée est plus intense et les souffrances thoraciqnes plus marquées que dans la fièvre typhoïde.

Pronostic. -^ 11 est inutile d'insister pour prouver combien la plithisie est fâcheuse, puisqu'elle emporte presque tous les individus qu'elle affecte. Cependant nous avons prouvé qu'elle pouvait être enrayée et même guérie, dans des cas, il est vrai, tout à fait exceptionnels. L'abondance, la fréquence des héuioptysies, la fièvre, les sueurs copieuses et la diarrhée colliquative sont des accidents de mauvais augure, et qui, épuisant les forces, accélèrent aussi beaucoup la terminaison fatale de la maladie. Toutes choses égales d'ailleurs, la pbthisie héréditaire est plus fâcheuse que celle qui est acquise : cependant la première n'est pas absolument incurable ; on cite, en effet, quelques cas de guérison.

Etiologie, — L'étiologie de la pbthisie est un des points les plus obscurs de l'histoire de cette maladie ; on peut dir^ que, malgré les travaux et les efforts louables tentés par nos contemporains, la plupart des questions sont encore à résoudre, car la science possède, sur ce sujet, bien moins de faits rigoureusement obsenéb que des assertions qui, attendent encore leurs preuves. Nous allons dans les paragraphes qui suivent, rechercher les principales causes qu on a invoquées pour expliquer le développement de la pbthisie pulmonaire. Ces causes sont prédisposantes ou efficientes.

On peut étabUr d'une manière générale qu'il n'est aucun âge qui soit à l'abri de la pbthisie : c'est ainsi qu'on a rencontré des tubercules dès les premiers mois de la vie extra-utérine et même dans les poumons de quelques fœtus ; d'autre part, on voit assez souvent la consomption pulmonaire emporter des vieillards. Cependant on peut avancer que , rare avant la première dentition, la pbthisie devient ensuite assez conmiune; elle le serait surtout de quatre à cinq ans, d'apri'S M. Lombard de Genève, tandis que, suivant M>L Bartbez et Rilliet, sa fréquence serait à peu près la même à toutes les périodes de l'enfance. Un peu stationnais vers la puberté, la pbthisie devient plus meurtrière vers la vingtième année. La mortalité déterminée par cette maladie aurait son maxinmm, d'après le docteur Clarke, vers la trentième année, et diminuerait graduellement à partir de ce dernier âge ; ce qui est à peu près conforme aux résultats fournis par les statistiques sur Paris, dans lesquelles ou établit dans l'ordre suivant la fréquence de la phthisie pulmonaire dans les différents âges : 20 à 30 ans ; — 30 à ^0 ; — 10 à 20 ; — ÛO à 50 ; — 50 à 60 ; — 0 à 10; — 60 à 70; — 70 à 80 ; — 80 à 90; -.-90 à 100.

Il n'est donc pas exact de dire avec Bayle que l'âge de (lO à 50 était la période de la vie où la pbthisie était la plus commune dans les hôpitaux de Paris.

Laëunec avait reconnu que la phthisie était plus fréquente chez la femme que chez l'homme, et cette opinion a été confirmée par les relevés statistiques de" MM. LouLs et Benoiston de Chàteauneuf. M. Papavoine a aussi trouvé la même prédominance de la phthisie chez les petites filles; mais, d'après MM. Rilliet et Bartbez, la tuberculisation pulmonaire ne deviendrait plus commune cliez ces dernières qu'à l'époque de la puberté, tandis que, dans le plus jeune âge, les garçons y seraient plus exposés. Quoi qu'ileu soit, je ferai observer que les résultats précédents* exacts probablement pour Paris, ne le sont peut-être pas autant relativement ï d'autres contrées ; car il résulte de quelques documents, surtout de ceux qui ont été réunis par le docteur Clarke dans son ouvrage, que dans plusieurs pays d*£uwpeol d'Amérique, comme à Genève, Berlin, Hambourg, Naples, eu Suède, ï

DE LA PHTHI8IE PUrjtfONAlKE. 509 .

New- York, et mfiine dans quelques villes de France^ comme Rouen, la pbthbie affecte les hommes en plus grande proportion que les femmes.

Quoiqu'on observe la phthisie chez les hommes robustes et vigoureusement constitués, on peut néanmoins établir d*une manière générale que la maladie est beaucoup plus commune chez les sujets d'une constitution faible, et chez ceux qui offrent les attributs du tempérament lymphatique. Depuis longtemps les auteurs ont décrit avec soin quelques traits extérieurs de la constitution, tels que la blancheur éclatante de la peau, la rougeur vive des pommettes, Tétroitesse de là poitrine avec saillie des omoplates, et la gracilité des membres et du tronc, comme se rencontrant spécialement chez les sujets prédisposés à la phthisie. Toutefois on ne possède encore à ce sujet aucune donnée positive.

Les diverses races humaines prédisposent peut-être inégalement à la phthisie ; ainsi, dans les pays habités par des noirs et des blancs, la phthisie est beaucoup plus commune chez les premiers que chez les seconds; et de plus, chez les individus de kl race nègre, on voit plus fréquemment la diathèse tuberculeuse occuper à la fois un grand nombre d'organes : c'est du moins ce qu'affirme le docteur Glarke.

L'hérédité de la phthisie est prouvée par un grand nombre de faits, mais on n'est pas encore bien fixé sur la fréquence de cette cause. M. Louis n'en a guère constaté l'influence que chez la dixième partie des tuberculeux, et M. Piorry dan& k; treizième des cas.

Quoique les enfants nés de parents phthisiques ne soient pas nécessairement ^oués à la maladie de leurs ascendants, on doit néanmoins admettre av<>c M. Chomel, que le plus grand nombre est emporté tôt ou tard par la tuberculisation pulmonaire. Les chances d'échapper à cette redoutable affection sont d'autant plus grandes qu'il s'est écoulé un temps plus long entre la naissance des enfants et la mort des parents. On ignore si l 'hérédité est plus fréquente du côté de la uièrc que du côté du pèj'c ; mais il est incontestable que, si les enfants ont quelques chances d'échapper à la phthisie lorsqu'un seul de leurs ascendants a été atteint de la maladie, ils nous semblent avoir peu de chances de longévité lorsque le vice héréditaire leur vient à la fois par les deux lignes. A côté de ces faits d'hérédité, je dois mentionner ces cas si communs de phtliisic qui font périr tous les enfants d'une nombreuse fauiille, (quoique le père et la mère soient habiiuellcmeut bien portants, et. qu'ils aient tous les attributs d'une constitution robuste ; la cause de pareils désastres est restée jusqu'à ce jour tout à fait inexplicable.

Il est arrivé aujourd'hui par de nombreux témoignages que la phthisie puhnonaire est une maladie commune dans presque tous les pays du globe : seulement sa fréquence n'est pas la môme en tous lieux, et surtout il est prouvé qu'elle n'est pas partout, ainsi que quelques personnes l'avaient pensé, en rapport avec l'abaissement de la temi)érature. Ainsi, tandis qu'en Suède, et surtout à Stockholm, la phthisie ne compte, dit-on, dans les décès que i)our un peu moins d'mi quinzième, on la voit à Berlin, à Londres et à Paris, former à elle seule environ le cinquième de la mortalité. Dans toute l'Allemagne on compte beaucoup plus de phthisiques qu'à Saint-Pétersbourg. Les climats très chauds, qu'on signale encore dans beaucoup d'ouvrages comme exemptant de la phthisie, en présentent an contraire des exemples aussi communs que chez nous. Ainsi en Provence, à Marseille et à >ice, h maladie est aussi fréquente qu'à Paris; on la retrouve encore avec le même degré de violence dans la plupart des grandes cités d'Italie, comme Gênes et Naples, ainsi qu'à Madrid et à Lisbonne. A Gibraltar, à Malte, dans les îles lovmuw^^Nsk phthisie est à peu près aussi commune parmi les trou^ q;a'e&e Ve&x. «xi K»^*

k\i^ DES PBOdUitS ilOBBIDEft AC^GIDUrTELS.

tirre ; 900s la unmvoos aussi sévissant -dans le nord de l'Afrique, dam lit ladii orientales, comme le prouvent les recherches des docteurs Glarkt et Goiiwéll« ainsi que dans les Antilles anglaises et françaises et sur tout le continent aoiéricaîn. M. Sigaud nous apprend dans son ouvrage qu'au Brésil, par eiemide, h phthisie est aussi meurtrière qu^en Europe, et que dans fes villes dn littoral elle empute k elle seule le cinquième de la population. Dans tous ces climats, h phthiiîe atteint les habitants indigènes aussi bien que les étrangers, parfois seulement à des degrés différents. Il parait seulement que dans quelques cas la tubercuUsatîon a moiBs de tendance à se généraliser, à envahir les autres organes. Ainsi M. Rah k la Uartinique, et M. Cruz^Jobins k Rio-Janeiro, ont remarqué que les altérations tu* berculeuses des intestins étalent fort rares dans le cours de la phthisie.

Ou a encore prétendu que, dans certaines localités, h phthisie était beaucoup moins commune que partout ailleurs : ou sait, par exemple, que Laënoec soutenait que sur les bords de la mer et de TOcéan surtout, la phthisie était plus rare que dans rintérieup des terres ; mais trop de documents oui déposé aujourd'hui conut cette croyance, et le marin, qu'on lé sui\e dans nos poris de l'ouest ou dans ceux du sud, dans les Antilles conune dans l'Inde, paie partout un plus large tribut à la phthisie que ne le font nos soldats (1). L'opinion émise récemment par M. Boudin, qu'il existerait une sorte d'antagonisme entre les fièvres intermittentes et la phthisie, de telle sorte que celle-ci serait rare dans les pays marécageux, est une doctrine qui, nonobstant les faits nombreux que lui ont opposés plusieurs médecins , mérite encore d'être étudiée (3).

Tout porte à penser cependant que la phthisie est une affection moins oom*

(i) Mémoire de M. Rocbard, dans le tome XX des Mémoires ik VAcadémit impérimU i* • wUâeàne.

(t) M. Boudin a publié dans le XXXIII* Tolnme des Annalti d'hygiène un travaU Important lur la rareté relative de la pbUiisie dans les localités marécaffo^f^ Il a réuni des documesti nombreux en fafeur de son opinion. L'auteur a établi lei corollaires sniTauts :

i* Les localités dans lesquelles la cau.^ productrice dts lièvres inlermiuentes eodémi^oci imprime à Tbomme iiiie roodirualion profonde se dislinguenl par la larelé reKnive de la phlbisk pulmonaire et de la fièvre lypbolde. 2* Les localités dans lesqucllt-s la fitvre l jpbolde et la pbthisie sont fortement de8>inées se font remarquer par la rareté el le peu de gravite des fièvres inlemitienles eontraetres eur place. 8* Le dessécboment d*un sol marécageux oii sa cf>n version eo étang, en produisant la disfiariilon ou la diminution des maladies paludéennes, semble dit* poser Torganisme à une paihulogie nouvelle, dans laquelle la pbtbisie, et suivant la posilioo gévgrapbique du lieu, la fièvre typboide, se font parliculièrement remarquer. A* Aptes avoir séjourné dans un pays à caractère marécageux pronoucé, Tbomme présente contre la fiètre typhoïde une immunité dont le degré et la durée sont en raison directe et composée : i* de la dorée do séjour antérieur; f de nntensité d'expression à laquelle atteignent les fièvres de mirait considérées sons le dooMe rapitort de la forme et du type : ce qui signifie que le séiovr dans un paya ^ fièvrct inlfrmitlenles et rémiltenles, comme le itont certains points du littoral dt TAIgériei est plus préservateur cooire les maladies dont il s'agit que ne le srrait, par exemple» le séjour à Pemboucbure fangeuse de la Bièvre à Paris. 5° Les conditions de latitude et de k»» gitude géograpbiqucs et d'élévation qui posent une limite à la manifesiation des fièvres de marais établissent également une limite à l'influence médicatrice de l'élément marécageux. 6* Enfin, certaines conditlMW de race et peut-être de sexe, en diminuant l'impressionnabillté de rorgsoiaae pour Ict fièvres de marait, amoindrisicnt eo même tempo l'efficacité médkatrkt de cette raose.

J'ai cru devoir exposer un peu longuement les idées de M. Boudia, que beaucoup dt personnes ont mal comprises. Ces idées d'ailleurs ront à présent à Tordre du jo^r et leur solatioa intéretseatr plus baut degré l'hygiène publique- Il est donc à souhaiter que les médedntqoi sont plaeét pour résoudre le problème posé par M. Bourdin recueillent des matétliui sBa de Ainr M plM Idl à Cil é|«d la tetaMs «t la viMIqpMi

m U PHTBISII ^ULMOnAllt. lit

■ose daas ks campagMs que dins les grandes TiUes; ce qui provient sutt donli de renoombrememl, de l'Inunidité, de la misère et des excès, amditicms qui eii»* tent phis souYcnt rémiies dans les grands centres de population.

l>es Mts asset nombreni, recueillis par M. Piorry, portent k crdre qaé doi habilitions étroites et encombrées exerceraient sur la [Htiduction de la phti^sk pnlaHHKÙre une oertiine influence; on sait d^ailleurs que M. Goste est parrenu k produire à volonté la mabdie chez des chiens et chez d'autres animaux, en ki ûnant longtemps séjourner dans des lieux humides, froids et mal éclairée N*eflt<^ ce pas à cda et aux autres causes débilitantes, telles qu^une nourriture grossièpeY insuffisante, des travaux excessifis, des écarts de régime , des privations de toutt sorte, qu'il faut attribuer la fréquence incomparablement plus grande de la phthisio dans la classe pauvre que chez les individus qui vivent dans Taisance ?

Lafinnec attribuait aux chagrins profonds et de longue durée une grande part dans la production des tubercules pulmonaires; mais, comme le remarque M. Ândral, il y a beaucoup d*exagération dans cette assertion. Si, en effet, les passions tristes déterminent quelques Dialadies organiques, ce n*est pas le tubercule, mais plutôt le cancer, et surtout le cancer stomacal. Le défaut d'exercice et la réclusion ont peut-être un elTet moins contestable sur la production de b pbthisie. En faveur de cette idée on peut citer, ainsi que Ta fait iM. Rayer dans ses Archivée de médecine comparée {w* 6 et 5), Texemple de beaucoup d'animaux qui, réduits à l'état de domesticité ou de captivité, meurent en grand nombre phthisiques. Comme preuve de l'influence fâcheuse exercée par la réclusion, on peut citer les vaches des nourrisseurs de Paris, qui succombent presque toutes k la tuberculisation pulmonaire ; cependant il importe de remarquer que cbei ces animaux on prolonge activement la lactation pendant un an au lieu de six ou sept mois, terme moyen de la durée dans les pays où l'on fait des élèves. Cette circonstance, cause d'épuisement, n'est peut-être pas sans influence sur k développement de la phthisie ; on sait d'ailleurs que la même cause agit également chez quelques femmes.

On a recherché si certaines professions ne prédisposaient pas k la phthisia MM. Lombard et Benoiston de Chàteauneuf ont fait de louables efforts pour ré? sotidre ce problème important, mais il est impossible de tirer de leurs travaux, qui offrent bien quelque intérêt, aucune conclusion rigoureuse. O^ailleurs, il fondrait toujours pouvoir faire la part exacte des professions et celle qui revient aux conditions hygiéniques au milieu desquelles vivent les Individus qui les exercent Or c'est là une appréciation qu'il est fort difficile de faire. Disons toutefois que nous croyons fermement, avec les deux auteurs que je viens de citer, que les professions sédentaires fournissent un plus grand nombre de phthisiques que les pntfessions actives. Terminons l'étude des causes prédis}X)santes, en disant qu'on a accusé certains vêtements, et surtout le corset, comme prédisposant à la phthisie ; mais il n'y a à ce sujet que des assertions et aucune preuve directe.

Causée excitantes, ~ On a pensé depuis lotigtetnps, et beaucoup de modernes croient encore de nos jours, que la phthisie est déterminée par les diverses inflammations du poumon, de la plèvre et des broncihes ; mais cette opinion, contredite par Bayle et Laênnec, est en opposition avec les obtervations de M. Louis et avec celles que j'ai recueillies postérieurement (voy. p. 16^ k ^71 de mon Traité). Ainsi, relativement k la pneumonie, on peut s'assurer par l'interrogatoire que cette ma» ladie ne se rctronve pas fréquemment dans les antécédents des phthisicçie& \ ^ j'ai prouvé* en outre, que la phthiaie ne succède immiMtoit«nBPl\\àVM''^^

que dans un trentième des cas à peine. Si, cliez quelques individus emportés par une pneumonie, on trouve des tubercules dans les poumons, il est facile de se convaincre, en ayant égard surtout i leur volume, que presque toujours ces produits morbides ont été antérieurs à la phlegmasie et l'ont peut-être excitée; d'ailleurs, la pneumonie déterminât-elle quelquefois la phthisie, on n'en devrait pas moins conclure, précisément à cause de la rareté extrême d'un pareil eiïet, que dans ces cas, si les individus ne portaient pas déjà dans leurs poumons des tubercules à l'état latent, ce qui est excessivement commun, ils en avaient au moins le germe On conçoit sans peine que le travail inflammatoire dont le poumon est le siège puisse modifier assez la nutrition de l'organe pour provoquer l'apparition des tubercules chez un individu déjà prédisposé. Pour me servir d'une comparaison de Laënncc, qui me paraît très juste, je dirai que le poumon enflammé ressemble à une terre fortement labourée après un long repos, qui fait germer une multitude de graines qu'elle renfermait dans son sein depuis plusieurs années. Ce que je viens de dire de la pneumonie s'applique exactement à la pleurésie.

L'influence du catarrhe pulmonaire sur le développement des tubercules n'est pas mieux démontrée que celle de la pneumonie; ainsi les deux tiers des phthisiques interrogés par M. Louis n'étaient pas sujets à s'enrhumer. Les femmes, plus disposées à la phtlûsie, le sont moins à la bronchite comme à la pneumonie ; ajoutons que les bronches sont ordinairement saines au voisinage des tubercules crus ou des masses de matière grise demi-transparente (Louis).

L'excitatioti non inflammatoire du |)oumon ou la fatigue de cet organe auraitelle plus d'influence que sa phlegmasie? C'est un point qui n'est point encore éclairci. Toutefois je dois rappeler ici un fait curieux signale par M. Benoistonde Chàteauneuf,qui, ayant comparé la fréquence de la phthisie chez les soldats et chez les musiciens des régiments, a trouvé que la mortalité par tuberculisation pulmonaire était de 1 à 1^ chez les premiers et de 1 sur 7 chez les seconds. Mais il a semblé au même auteur que l'exercice de la voix, sans abus pourtant, i)araissait plutôt diminuer qu'augmenter la proportion des phtliisiques ; cette opiuion, que des faits précis n'ont pas encore mise hors de doute, nous semble cependant bien probable.

Autrefois on regardait la phthisie comme une suite fréquenie de riiéu)opt}sie ; c'est une espèce que Morton avait appelée tabès ab hœmorrkayia ; mais aujourd'hui les faits ont mis hors de doute que Théinoptysie, loin d'être cause, était au contraire effet des tubercules. L'opinion opposée, comme l'observe Laennec, n'est encore appuyée que sur une application peu réfléchie de l'axiome post hoc^ ergo propierhoc. En effet, le premier symptôme inquiétant, et propre adonner l'éveil chez beaucoup de phthisiques, est une hémoptysie grave. On conçoit fort bien que les tubercules puissent déterminer l'hémorrhagie pulmonaire, mais on ne com* prend pas comment le contraire pourrait avoir lieu.

I^ phthisie pulmonaire sucanle quelquefois aux maladies pyrétique^s. Celles qui ont le plus souvent ce résultat sont les fièvres intermittenies prolongées, les fièvres typhmdes, les fièvres éruptives, spécialement la rougeole et la variole ; elle succède aussi fréquemment à certaines maladies débililanles, telles ()ue le diab<*le, la galactorriiée, et, comme nous l'avons déjà dit, à un allailemeut trop prolongé.

A une certaine époque, les médecins croyaient à la contagion de la phthisie. On sait, par exemple, que xMorgagni avait ouvert à peine quelques cadavres de phthisiques par la peur de contracter la maladie. Ces craintes étaient chimériques; ccpeadêntt smus croire précisément a U contagion de la phthisie, deux professeurs

DE LA PHTHISIE PrLMONAiaE. 545

imnents, Laënnec et M. Andral, conseillent, comme mesure de prudence, aux enonnes vivant habituellement avec des phthisiques, de prendre quelques préunions, spécialement à une période avancée de leur affection, et d'éviter surtout n'on individu couche dans la même atmosphèktî. Ces conseils sont bons à suivre, :tendu que les miasmes que les corps des phthisiques exhalent ne peuvent qu'être QÎsibles à h santé; mais nous croyons qu'il n'y a rien de fondé dans la crainte de 1 contagion, du moins dans le climat où nous vivons.

Traitement. < — Nous avons dit^uc la guérLson de la phthisie n'était pas impos- Ue ; mais nous devons avouer aussi, avec Laênnec, que l'art ne possède aucun loycn certain d'arriver à ce but Quoi qu'il en soit, nous allons appeler un instant attention sur les principaux remèdes qui ont été préconisés comme ayant des Ntus plus ou moins bien constatées.

Nous trouvons en première ligne les antiphlogistiques, moyens dont on a beau- Mip abusé il y a trente ans; mais les hommes expérimentés qui en ont tenté l'emloi ont reconnu que, loin de guérir les malades, les saignées hâtaient la marche e l'affection. Elles ne conviennent qu'à litre de moyen palliatif, et pour combattre ertaines maladies intercurrentes. II en est de même des vésicatoires, des cautères, es sétons et des moxas. Après avoir étudié avec soin l'action de ces moyens penant plusieurs années, j'ai été conduit à regarder tous les exutoires comme n'ayant Dcan effet utile sur la marche de la phthisie ; je les crois même nuisibles comme èbilitant les malades sans aucun avantage pour eux : aussi je voudrais les voir annir désormais du traitement de la phthisie, et si quelquefois on était contraint ar les obsessions des malades ou des parents à déroger à cette règle, il faudrait t borner à mettre au bras ou sur la poitrine un petit cautère qu'on exciterait le MÙns possible. Laënnec, MM. Andral et Louis, n'ont pas plus que nous reconnu 'avantage aux exutoires dans le traitement de la phthisie. Les évacuants de toute Dfte, et surtout les purgatifs, ont été également reconnus après expérience comme nitiles et même comme nuisibles.

Parmi les médicaments qui, dans ces derniers temps, ont joui d'une certaine ogoe, je dois citer d'abord le chlore en fumigations, mais aujourd'hui tout le xmde à peu près est convaincu de son inefficacité : M. Andral ne lui a reconnu acone utilité ; M. Toulmouclie ne l'a guère vu réussir que dans le catarrhe chroique. Ce moyen d'ailleurs n'est pas sans quelques inconvénients; souvent, en ffet, on l'a vu exciter la toux, provoquer des hémoptysies et allumer la fièvre; joutons enfin que les faits rapportés en faveur du chlore sont loin d'être concluants. l'est ce que M. Louis a parfaitement prouvé dans la nouvelle édition de ses teeherches sur la pluhisie. Un autre médicament qui a pu faire un instant cofice- (HT des espérances, parce qu'il fut préconisé par un médecin de talent, !\I. Amédée atour, est le chlorure de sodium, qu'on donne plusieurs fois de suite, à doses rogressivement croissantes de 2 à 8 grammes par jour, dans du bouillon ou dans 0 pain à chanter. Ayant expérimenté ce moyen sur un grand nombre de malades eiulaiit les années 18:V9 et 18^i0, je n'ai pu lui reconnaître aucun avantage : ï. Louis n'a pas eu plus de bonheur que moi. Cependant plus récemment j'ai btenu pendant son emploi la cicatrisation d'une assez vaste caverne creusée au mmet du poumon droit.

Je ne dirai rien du sous-carbonafe de polasscy proposé |>ar M. Pascal, de Stras- )Ui*g, ni du sel nmninniar, doiiiu' par le docteur Cless, de Stuttgart, ni de U igitale^ de V acide ci/ari/u/drir/w; i^ido Viodv adminislvé so\V 'AV\w\(iv\^vvc>^wX.^w imlgalions, car Vexpénenco ua reconnu aucune ulititc a lou^ ce& à^^wV**, ^^ ^

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aussi démontré riinpuissance des narcotiques, des balsamiques à l'mlérieor et en fumigation, des préparai lotm sulfureuses^ des eaux minérales de toute sorte, de l'atmosphère tnartne établie arlificiellement dans des salles à Taide de varech^ moyen sur lequel Laënnec avait fondé quelque espérance. Vainement encore on a fait séjourner les phthisiques pendant des mois entiers dans des étables pour les soumettre à une température à peu près uniforme, et leur faire respirer un air qu'on croyait doué de propriéli's résolutives. Terminons la liste des médicaments empiriques en citant la créosote, employée à Textérieur et en fumigations, et que j'ai toujours vue éciiouer ; Viodure de potassium, que j'ai donné dans ces dernières années avec une. grandç persévérance, et cela sans aucun avantage ; le proio-iodure de fef\ tant préconisé par M. Du])asquier, de Lyon, qui le donnait depuis 12 jusqu'à /iO gouttes par jour. Mais i>l. Louis, ayant expérimenté ce remède sur plus de soixante phthisiques, ne lui a recx)unu aucune espèce d'utilité; citons encore la phellandrie^ que MM. Sandras et Michéa ont voulu depuis peu remettre en honneur, et à laquelle, après l'avoir beaucoup expérimentée, je n'ai reconnu aucun avantage marqué.

Depuis quelques années, l'huile de foie de morue jouit d'une certaine vogue, je Tai beaucoup administrée et en ai donné de 1 à 12 cuillerées à bouche par jour. Quelques malades ont été améliorés, mais non en proportion sensiblement plus forte que par tes moyens hygiéniques. C'est un médicament utile sans doute, mais qui n'a rien de s[)écirique, et qu'on a beaucoup trop exalté. Quelques médecius auraient même obtenu des effets extraordinaires ; je citerai entre autres le docteur Williams de I/)ndres. Il rapporte, en effet, que 206 fois sur 23^ il a obtenu une action avantageuse de l'huile de foie de morue, c'est-à-dire un arrêt momentané dans la marche de la maladie, ou une modification tellement importante dans les principaux symptômes, que les malades semblaient être revenus presque complètement à la santé. C'est surtout dans la troisième période, lorsque le poumon est creusé d'excavations, loi-scpic la fièvre hectique, la diarrhée et les sueurs épuisent les malades, c'est alors, dis-je, que M. 'NVilliams a noté les effets les plus merveilleux de l'huile de foie de morue; il rapporte que 3^ fois sur 62 il a obtenu en pareil cas une amélioration uotable et soutenue (1). Do pareils effets ont, dit-on, été également obtenus à Thôpital de Brompton (2). Ce sont là des espèces de miracles que nos médecins parisiens les plus éminents n'ont \vis le bonheur de réaliser soit dans leurs hôpitaux, soit dans leur pratique privée. Quoi qu'il en soit, l'huile de foie de morue est prescrite à la dose de 2 ou 3 cuillerées à bouche chaque jour. On la donne le plus souvent une ou deux heures avant le repas. M. Williams cooseille, au contraire, de Tadminislrer une ou deux heures apn^s. Il faut ici un peu consulter le goût des malades.

Chez les sujets menacés de phthisie; ou en offrant déjà quelques-uns des symptômes, on conseille Tusage de certaines eaux minérales prises aux sources môm£& Telles sont en particulier les Kaux-Bonnes, celles de Ciuterets, celles du Mont-Dore, et les eaux du Yernet et d'Amélie-les-Bains, qu'on peut prendre en toute saison, car k ces deux dernières sources, tout est disposé pour que les malades puissent paser tout ui4hiver dans un établissement dont la température oscille de 15 à 18 degrés. pouvant se baigner, lx)ire l'eau, et respirer les vapeurs sulfui*euses dans des pièon

(1] iondoii journal ofmcdicine^ juiivier 18À9. Traduil dons les Archives générale* de eine, I. XX, 4' série, p. 217.

(S) The firtt midital repart of the kospital for consomption, Londoo, 18â9, Extrait dan 4» Àrekivei ék mééêcim^ t, XXU, ^* «èite« i^ M«