DU CANCER DE L*EST01UAC

rertèbres dorsales; elle avait alors le caracli're térébrant, et sirradiail quelquefois » ceinture, suivant la direction des nerfs intercostaux.

Les vomissements, qui étaient assez rares au début de la maladie, et ne consislient le plus souvent que dans le rejet d'une petite quantité de matières fdantes i4 se faisait le matin a jeun, sont maintenant plus fréquents ; ils ont lieu cornlunénient quelque temps après les repas et contiennent une partie des aliments, ui sont alors plus ou mo!ns altérés. Le plus souvent Testomac rend tous les alir lents presque sans distinction ; mais, dans quelques cas, il en chobit quelquesns qu'il rejette de préférence, tandis que les autres sont digérés. Ce qu'il y a de •marquable, c'est que ce ne sont pas toujours les aliments les i>ius indigestes qui >Qt vomis ; par une bizarrerie plus singulière encore, on voit quelquefois Festo- 19C rejeter les aliments pris la veille, tandis que, parmi les matières vomies, on e trouve aucune de celles qui ont été prises longtemps après. Les vomissements liioeotaires, au lieu de se répéter tous les jours, n'ont lieu quelquefois qu'à d'assez mgs intervalles ; dans ce cas, l'estomac se vide, par une sorte de regorgement, e matières que l'on croyait digérées depuis, longtemps : c'est ainsi qu'on voit des lalades vomir des aliments (|u*ils avaient mangés plusieurs jours et même plus i'nne semaine auparavant, et malgré un séjour aussi long dans l'estomac, la plulirt sont encore parfaitement reconnaissables. Ces individus commencent donc ipr digérer les substances que leur estomac attaque le plus facilement, et aussitôt [D'elles sont arrivées dans le duodénum, les aliments réfractaires sont rejetés. LÎQsi que M. Bérard l'a noté (1 ), ces malades ressemblent un peu à ces oiseaux de iraie qui ne se débarrassent des plumes et des poils ([u'ils ont avalés que lorsque nir estomac a dissous tout ce qui était attaquable par le suc gastrique; iisrenoudient enfin rex|)éricnce curieuse de Spallanzani qui faisait conserver à un faucon lans son estomac une bille d'ivoire pendant vingt-deux joui-s en lui faisant avaler le la viande au moment où l'animal allait l'expulser. Quoi qu'il en soit de Texpliiliou, disons en terminant que les matières vomies sont non-scuicment des alinents, mais qu'il y a en outre de la bile jaune ou verte, ou un lluide bleuâtre ou ipirâtre, quelquefois noir comme de l'encre, ou bien c'est une matière demiolide qui, par son aspect, rappelle tout à fait la suie, le marc de café ou le chocolat Qêlé à l'eau. Cette matière n'est autre que du sang qui a été exhalé dans l'esto- MC, où il a été bruni, noirci par les acides auxquels il s'est mêlé, et par un comaencementde digestion qu'il a subi.

Dans le cancer de l'estomac la soif est variable ; ordinairement elle est peu narquée et même nulle; il y a de l'anorexie ; la langue est nette, humide, il liste presque toujours une c()nsli))atif)n opituatre (pii ne cède qu'à l'usage des lYements; ceux-ci, dans les cas où une exhalaison sanguine s'est faite dans Testo- Dâc, entraînent des matières dures, ovillées et noirâtres.

Quand on explore la région épigastri(|ue, souvient on ne découvre rien d'anordd ni à la vue ui au toucher : c'est ce (pii a lieu surtout lorsque le cancer occupe 5 cardia ou la petite» courbure de l'estomac ; mais si l'altération envahit le pylore, I grande courbure et la l'ace antérieure ou supérieur*» de l'organe, on distingue le los souvent par le toucher une tumeur d'un volume variable, lisse ou inégale, ins ou moins mobile, eutièrement mate à la pernission, presque toujours donmreiise à la pressioiL Ouand ramaigrisseuu>nt est considérable, CA.'ttc tumeur |)eut )riiier un certain relief: et lorsque l'estomac est envahi dans une grande étendue^

(i^ l0(0Htiiâphyiwlogie, t, //, p, 247,

OU quand I^altéralion occupe la grande courbure et la face supérieure, on voit s« dessiner de gauche à droite une tumeur volumineuse qui représente exactement la forme de Testomac, celle d'une cornemuse. J*ai rencontré plusieurs faits de ce genre. Souvent alors il arrive que cette tumeur, placée à cheval sur Taorte, est fortement soulevée à chaque pulsation du vaisseau ; celui-ci, comprimé d'ailleurs par la tumeur et probablement réti'éci par elle, fait entendre à ce niveau un bruit de souflle qui, si Ton n*y prétait attention, pourrait donner lieu à quelque erreur de diagnostic.

Nous avons vu que le cancer de Testomac altère dès le début la constitution ; les malades, en effet, maigrissent d*autant pluspromptementqu*à Tinflucnce exercée par la diathèse cancéreuse il se joint celle qui résulte de Timperfection de digestions, lesquelles finissent même par ne plu^ se faire. Les malades alors dépérissent promptement; ils succombent sans fièvre et dans le dernier degré de marasme, en présentant tous les symptômes de cachexie cancéreuse.

La maladie a une marche qui, presque toujours, est continue; sa durée varie depuis quelques mois jusqu'à plusieurs annéeii. La plupart des malades succombent au bout de quinze à dix-huit mois. On en a vu quelquefois qui ont traîné leur pénible existence pendant trois et quatre ans, taudis que chez d autres, la maladie a sitivi une marche si rapide, que la mort a eu lieu au bout de six semaines, et même de vingt -cinq ou trente jours, ainsi que Dumas en a rapporté un exemple dans sa Doctrine des maladies chroniques. En général, le dépérissement est plus rapide et la mort plus prompte lorsque le tancer occupe le pylore, et le cardia surtout, que lorsqu'il n'envahit que la grande courbure ou une des faces de l'organe; car, dans ce dernier cas, les aliments pouvant arriver dans l'estomac et en sortir, la nutrition n'est pas entièrement entravée. II est aussi certaines circonstances qui accélèrent la terminaison funeste : ainsi quelques malades succond)ent par suite d'une hématémèse; nous en avons vu d'autres périr en peu de temps |)arce qu'une conmmnication s'était établie entre l'estomac et le colon transverse. La rapidité de la mort s'explique ici par la diarrhée colliquative qui s'établit, et surtout parce que les aliments sont rendus morne avant d'avoir été chymifiés. La communication de l'estomac avec l'extérieur, avec le péritoine, la plèvre et les i)ouiHons, est encore luie cause qui peut accélérer la terminaison fmieste. Fréquemment aussi on voit dans les derniers temps les membres inférieurs s'infiltrer et un épanchement séreux se former dans le ventre : c'est ce (pi 'expliquent souvent et la compression des veines et leur engorgement |)ar de la matière cancéreuse, ainsi que nous l'avons précédemment établi.

Diagnostic, — Le cancer de l'estomac n'ayant pas de signe pathognomonique, ses symptômes étant très variables, ne se gmupant pas toujours entre eux de la même manière, plusieurs pouvant même manquer complètement, tous sans exception pouvant se rencontrer dans quelques autres affections, il s'ensuit que le diagnostic est quelquefois très incertain. Néanmoins il est deux symptômes qui, sans être absolument pathognomoniques, ont ce|)endant une valeur très glande : je veox parler des vomissements noirs et de la tumeur épi gastrique.

Quoi qu'on ait vu de la matière noire, semblable à de la suie délayée ou à do marc de café, être rejelée dans le cours de quelques gastrites chroniques, surtout dans la gastrite chronique ulcéreuse si bien décrite par M. Cruveilhier ; quoique plus rarement encore on ait constaté ces mêmes vomissements mélaniquos dans le cours de maladies étrangères à l'estomac comme dans certaines affections du foie, de b rate oa du /)éritoine, il n'est pas luom^ c^usiaul cyiie ces faits sont relativeiucot

ou cance;r de l'estomac 557

rares, et ne sauraient empC»cher de regarder les vomissements dont je parle tMnme un signe à peu près certain de cancer de r<»stomac, lorsque surtout ils ont té précédés pendant un temps plus ou moins long de difficulté dans les digestions, 'anorexie et d'un amaigrissement disproportionné avec les troubles gastriques.

La tumeur épigastrique n'a pas moins de valeur; toutefois c'est à tort qu'on la egardc généralement comme un signe certain de cancer. Pour qu'il en fût ainsi,

faudrait que nulle autre cause ne pût produire de tumeur à Tépigastre. Or, il *en est rien ; car, indépendamment des hernies de la ligue blanche, ou rencontre Dcore des tumeurs formées par le foie, par la vésicule biliaire, par le pancréas et ar des matières fécales accumulées dans le côlon transverse. Cependant, avec un eb d'attention on paniendra à distinguer ces diiïérentes sortes de tumeurs. Ainsi ne bemie de la ligne blanche, formée par l'estomac, est petite, molle, sonore à I percussion, ordinairemeut réductible, et l'on peut sentir l'orifice qui lui a livré assage. 11 est d'autant plus important de reconnaître la nature de celte tumeur nVlle peut s'accompagner de \omissements opiniâtres et, par suite, d un dépérisement tel qu'on pourrait croire facilement à Texistence d'une lésion organique.

Une tumeur du foie se distingue d'une tumeur de l'estomac par son étendue, I direction, et parce qu'elle est ordinairement circonscrite par un rebord saillant t tranchant, qui n'est autre que le rebord mOme du foie. On conçoit aussi de odle utilité peut être la percussion dans ce cas, en permettant de limiter exactelent le foie et d'en dessiner la forme. Il en sera de même pour reconnaître une imeur due à l'accumulation de calculs dans la vésicule biliaire : celle-ci, inégale t mate comme celle que fonnerail le pylore induré, est située plus à droite; elle stpeu ou point mobile, elle est indolore, et ne produit communément aucun troule fonctionnel.

La tumeur formée par un amas de matières fécales dans le côlon transverse, inéde, dure, peut quelquefois être brisée, sé|)arée et changée de place par la prèsion : d'ailleurs elle disparaît souvent du jour au lendemain, et un purgatif suffit onr en débarrasser les malades.

Il n*est pas aussi facile de distinguer une tumeur squirrheuse du pancréas ; nous ons expliquerons plus tard à ce sujet.

Un anévr)'sine de l'aorte au niveau du tronc cœliaque ne sera pas pris pour un ancer de festomac, car il existe des battements énergiques avec mouvement d'exansion dans la tumeur et divers bruits morbides dans son intérieur, bruits qui ont permanents; tandis qu'il est ordinairement possible, en modifiant la position, n inclinant le tronc à droite on à gauche, de faire cesser le souffle qui existe [oelquefois au niveau des tumeurs cancéreuses de l'estomac qui compriment 'aorte.

Certaines névroses, lorsqu'elles se caractérisent surtout par les vomissements ou Ér la dyspepsie, |)euvent simuler le cancer d(; l'estomac; mais nous verrons plus ird qu'en ayant égard à leur mode d'invasion, à leur marche et aux symptômes oncomitants, on pourra presque toujours parvenir h déterminer la véritable nature leraOection. (Voy. Gastralgie ei !)f/spppn'e.)

La gastrite chronique, a\ons*nousdit, se rapproche aussi par ses symptômes du ancer stomacal, a tel {wint (|u'il est souvent difficile de distinguer ces maladies ^e de l'autre, du moins au début. Cependant, dans la gastrite, le dépérissement 8t moins rapide; ou n'observe pas la teinte propre à la diathèse cancéreuse; il n'y

presque jamais de vomissements noirs ni même de vomissements glaireux ; jamais A ne voit les aliments êtn» rejetés plusieurs jours après a\o\r kxk çns\\<^N«v«vvscsA>-

558 DES PRODUITS MORBli>ËS> ACCIUENTELS.

luents sont plus fréquciirs, et il y a parfois de la fièvre; de plus, quelle que soit b durée de raiïcction, ou ne distingue jamais de tumeur à Tépigastre. Enfin on aun égard aux antécédents du sujet : ainsi on peut établir d'une manière générale que, toutes les fois qu*un individu au>des$us (}e quarante ans dépérit et éprouve depois plusieurs mois de la difficulté à digérer, ou une inappétence complète avec reovob acides, régurgitations glaireuses, il y aura beaucoup de raisons de craindre plutôt l'existence d'un squirrhe commençant de Testomac que d'une gastrite. Il est très difficile encore de distinguer le carcinome d'avec l'ulcération simple ; cependant la cardialgie, une douleur vive de brûlure, de morsure siégeant vei*s Tappendice et retentissant dans le dos à un point du rachis correspondant, le rejet par la bouche d*un sang pur« accident se renouvelant de temps en temps, pourront porter i penser, lorsque les autres signes du ciincer manquent, que l'estomac n'est le siège que d'une ulcération simple. Enfin, ainsi que le remarque M. Cruveiihier, la véritable pierre de touche pour le diagnostic différentiel entre l'ulcère simple et le cancer sera dans la diiïérence des effets du régime alimentaire, qui échoue complètement dans le cancer, et produit de merveilleux effets dans l'ulcère simple.

Le cancer reconnu, il est quelquefois possible de déterminer la |)ortion de l'estomac qu'il en\ahit. Ainsi Taltération occupe-t-elle le pylore, c'est alors surtout qu'on distingue Une tmneurépigaslrique. Si, connue cela arrive presque toujours, l'orifice est rétréci, les vomissements ont lieu longtemps après le repas, et c'est alors surtout que les aliments ne sont rendus quelquefois qu'au bout de plusieurs jours. Dans ce cas, l'estomac est très dilaté : aussi, par la succussion du ventre, on détermine un bruit de glouglun produit par l'agitation et le mélange des liquider et des gaz contenus dans le viscère. On conçoit que, lorsque l'estomac renferme ainsi une grande quantité de fluide, la percussion ))eut fournir quelques indicatioD^ utiles. Les vomissements ont-ils lieu, au contraire, aussitôt après le repas, oo bien les aliments sont-iLs rojelés avant d'avoir pénétré dans l'estomac; excitent-ik un sentiment de gène, de pesanteur, d'élouffement à la partie supérieure de l'épîgastre, on devra croire alors que le cancer occupe le cardia et que cet orifice est très rétréci.

Pronostic. — Le cancer de Teslomac est um* affection toujours mortelle. M. Lebert, pourtant, ne croit pas la guérison impossible; Barras a produit des fûts pour prouver que la maladie était curable; mais ils sont loin d'être concluants, et malheureusement, dans l'état actuel de la science, rieu n'établit la possibilité d'une terminaison heureuse. Il est probable que ces prétendus cas de guérison ne sont autres qtie des exemples d'ulcères simples qu'il est sou\ent si diflicilo de distinguer symptomatiquement du cancer de l'estomac, et dont la guérison est possible.

Etiologie, — Le cancer de l'estomac serait |)lus fréquent chez Fliomme que chez la femme, d'après Chardel ; mais M. Lebert établit le contraire. Très rare jvant la puberté et jusqu'à trente ou trente-cinq ans, l'affection est commune de quarante à soixante, et paraît atteindre son maximum de cinquante à soixante-dix; au delà elle n'est pas fréquente, mais néanmoins elle est moins rare qu*avai)t trente-cinq ans. (]ette affection, que Bayle disait être pins commune chez les célibataires, est souvent héréditaire; les émotions morales tristes, les chagrins prolongés, sont les causes dont l'action est la mieux démontrée. Le cancer stomacal est également fréquent dans la classe pau\re et dans la classe aisée de la société. On a accusé comme y prédis|X)sant plus particuliiTemeut le tem{uVnment hmphatiqoe, les professions qui, comme celles de tailleur et de cordonnier, forcent ceux qni les exercent à avoir toujours le tronc incliné en avant, le mauvais régime, une alimen-

ou CANCER DES INTESTINS. .559

tadop grossière, surtout les habitudes dlvrognerie, et Tusage des alcooliques à jenn; mais Taction d*aucune de ces causes n'est démontrée. On ne possède aucun renseignement exact sur la fréquence relative du cancer stomacal dans les divers pays. Est-il fréquent en Autriche et rare en Lithuanio, connue le dit J. Frank? Rl^e-t-il endémiquement dans une vallée \()isine de la foret Noire? On ne sait encore rien de précis à cet égard. M. d'F.spine a établi qu'a Genève il atteignait 1/38 de la |)opulation, et qu'il constituait les ^i/9 de la totalité des aiïections canoferenses, proportion qui semble être à peu près la même ï)Our Paris.

Le cancer de l'estomac se dé\eloppe presqur^ toujours d'une manière obscure eisans l'intervention d'aucune cause apj)réciable ; celle ci, d'ailleurs, de quelque DMnrc qu'elle soit, est impuissante pom* faire naître la maladie, à moins que t'iniKidu n'en porte déjà en lui le germe ou la prédisposition.

Traitement, — Il faut soumettre les mahdcs «i un régime sévère; on bannira toos les alcooliques, qui excitent en général des douleurs et provoquent des renvois iddes. La diète lactée est avantageuse à beaucoup de malades : s'il y a des aigreurs, on devra couper le lait avec un quart ou un cinquième d'eau de Vichy natureUe. Il importe de savoir que beaucoup d'estomacs, qui semblent ne pas suppf)rte«' le bit, le digèrent |H)urtant si l'on en varie le mode d'adminisjration ou si l'on fait subir au liquide certains changements : ainsi les uns digèrent seulement le lait froid on glacé; aux autres il faut du lait chaud; ceux-ci le prennent pur, tandis qu'à ceux-là on doit le mélanger à (juelque boisson faiblement aromatique, connue une infusion de feuilles d'oranger ou de camomille. Quand on le pourra, on devra égakknent prescrire aux malad(*s des l)ouillons et des potages gras ; on entretiendra b liiKîrtédu ventre par les lavements; s'il existe des douleurs très vives, on n'hé- Aera pas à administrer une petite quantité d'opium. Contre les vomissements opi. autres, on prescrit les boissons gazeuses et la glace. On ne peut guère, conmie on le voit, opposer que des palliatifs au cancer de l'estomac; les fondants, le savon amygdalin, la ciguë, le calomel, les exiitoires à l'épigastre, etc. , n'ont jamais guéri personne. On |)eut recourir à ces di\ erses prescriptions jwur calmer le moral des malades et leur faire prendre patience; mais on ne doit pas espérer les guérir, ni par ces médicaments ni par aucun autre actuellement connu. Le dépérissement fusant des progrès d'autant plus rapides que l'estomac devient plus impuissant à digérer, on est parvenu parfois à lui rendre en partie ses fonctions digestives en administrant 1 granune de pi^psine au conmieucement des repas, suivant la médiode du docteur (^orvisart. On |)eut ainsi pallier les accidents et retarder le tenue fatal ; mais on comprend que» ce moyen ne p<'ut guère réussir qu'autant que le pykre est libn».

1)1) CANCEIl DES I\Ti:STI.NS.

Le cancer atteint plus rarement les intestins (pie l'estomac. L'altération dont nous parlons se montre (railleurs très inégalement dans les diiïérentes portions du tnbe intestinal. Ainsi il est parfaiiem^'ut établi que le cancer est très rare dans le jéjunum et 1 iléon; il l'tîst un peu moins dans le duodénum; mais cette portion de rintestin ne s'alîccte presque jamais primitivement : le plus souvent, en effet, le cancer du duodénum n'est (pie r(»\tension de celui de la région p>lorique del'estomac. Le gros intestin est au moins quatre fois plus souvent aff(Hté de dégénérescence cancéreuse que ne Test l'intostin grêle ; l'altération pouHant n'est pas très commune dans l(>s divei'ses portions du colon, excepté pour l'S iliaque, qui est à elle .seule aussi souvent aiïecté(» de cancer que toutes les aulv^s \^\\^\^

du aMon réunies. L'altération dont nous parlons se montre encore plus fréquemment dans le caecum, et plus encore dans le rectum, qui est, après Testomac, h partie du tube digestif le plus souvent envahie par la dégénérescence squirrheuse. Des faits nombreux ont en outre prouvé que la maladie atteignait préférablement les deux extrémités opposées de cet intestin, et peut-être rextrémité supérieure avant tout.

Anatomie pathologique, — On peut appliquer au cancer de l'intestin, tout ce que nous avons dit du cancer de l'estomac. Les caractères anatomiques sont, en effet , absolument les inémcK dans les deux cas. La dégénérescence occupe une étendue très variable en longueur ; el!e peut envahir aussi toute la circonférence ou n'en occuper qu'une partie, surtout 5 son début : tel est le cancer du rectum* qui se présente souvent d'abord sous forme d'une j)laque bornée à un petit espace, et qui offre la dureté des cartilages ; ailleurs le cancer débute par des tubercules Isolés dont quelques-uns sont |)édiculés. Quand l'altération est générale et envahit l'intestin dans une grande étendue, celui-ci se présente comme un tuyau dur, solide, dé|>ourvu d'élasticité, et incapable de se contracter. Le calibre de l'intestin cancéreux est toujours plus ou moins diminué; il peut 1 être à un point tel de permettre à peine l'introduction du stylet le plus ténu. Les parois intestinales ont alors acquis une épaisseur considérable; Ruysch a vu celle-ci avoir une fois jusqu'à 6 centimètres. Quel que soit le siège du cancer, on trouve toujours la portioQ d'intestin située au-dessi^s du mal plus ou moins dilatée en raison de raccumuktion des gaz et des matières fécales; au contraire, la (K)rtion placée au-dessous est plus ou moins rétractée. S'il existe deux cancers annulaires à peu de distance l'un de l'autre, dispositi(m qui n'est pas très rare dans le rectum , on observe également une dilatation considérable dans la i>orti()n intermédiaire qui est saine, car les matières fécules qui y arrivent en sortent difficilement , et s'y accumoleot comme dans unt; sort(î de réservoir. La distension de cette poche et de la portioa d'mlestin située tout à fait au-d(»ssus de l'altération peut être portée au point de produire la déchirure du cancer si celui-ci est ramolli; cet accident est suiri aussitôt d'un épanchement de matières féciiles dans le ventre. Cej>endant la comlunnication de l'intestin a\ec le |)éritoine, avec le tissu cellulaire ou avec un organe voisin, s'établit le plus souvent par suite de l'ulcération du produit morbide. C(*lui-ci envahit souvent les parties environnantes : c'est ainsi que le cancer da rectum se projwge quelquefois à la vessie chez l'homme, et au vagin chez la femme. On \oil d'autres fois des anses intestinales, simplement accolées avec les parties cancérées, contracter d'abord adhérence a\ec celles-ci par suite d'une péritonite locale, puis être envahies à leur tour par la dégénérescence cancéreuse : c'est ainsi qu'on a vu quelquefois une communication hisolite s'établir entre deux points éloignés du tube digestif, entre le duodénum et le côlon transverse, par exemple.

Symptômes, marche, — Si le cancer est |)eu étendu et s'il n'a pas beaucoup diminué le calibre de l'intestin, il |)ourra ne donner lieu à aucun trouble et passer inaperçu : c'est ainsi que j'ai plusieurs fois rencontré à l'ouverture des cadavres une dégénér(»scence squirrheuse de l'intestin grêle ou du gros intestin, ayant plusieurs centimètres de longueur, chez des sujets emportés par di\ erses maladies, et qui n'avaient encore offert aucun trouble notable du côté des organes digestif CefK'ndant, dans la plupart des cas, le cancer intestinal entraîne après lui divers accidents locaux. L'altération occupe-t-elle le duodénum, ou note à peu près tous les symptômes locaux qui appartiennent au cancer de l'estomac. Si c'est l'in-