DES NÉVRALGIES EN GÉNÉRAL

Le mot névralgie^ proposé par Chaussicr il y a plus d'un demi -siècle, sert à désigner une maladie caractérisée par une douleur ordinairement vive, exacerbante, continue ou intermittente, siégeant dans un nerf, sans que celui-ci soit le siège d'aucune lésion matérielle appréciable.

Historique, — Quoiqu'on trouve dans les traités anciens de médecine, et notamment dans les livres hippocratiques, dans Celsc et les auteurs arabes, quelques descriptions qui semblent se rapporter aux névralgies, spécialement à la névralgie sciatique, et peut-être ^ussi à la névralgie faciale, il faut néanmoins arriver jusqu'au milieu du siècle dernier pour avoir des indications précises et des descriptions assez complètes de qudques espèces névralgiques : ce fut, en eiïet, à cette époque que parurent le^ recherches d'André sur les névralgies faciales (1756), et celles de Cotugno sur la sciatique (1765).

On voit donc que les connaissances des médecins d^une ère encore très voisine de la nôtre se bornaient à quelques notions fort incomplètes sur deux névralgies seulement La science en était à ce point, lorsque Chaussier, en 1801 , guidé surtout par les connaissances anatomiques, publia un tableau synoptique dans lequel ce médecin célèbre, rassemblant toutes les affections douloureuses des nerfs céphalorachidiens, en traça les principaux caractères avec une grande vérité. Depuis cette époque, l'histoire des névralgies n'a cessé de faire des progrès, et l'on a, de plus, rapporté à cet ordre de maladies plusieurs des affections douloureuses des viscères, que l'on confondait autrefois pour la plupart avec les maladies vaporeuses. De nos jours enfm, plusieurs observateurs distingués se sont occupés des névralgies ; nous citerons surtout ici les intéressants travaux de M. Jolly, spécialement en ce qui concerne les névralgies viscérales, dans le Dictionnaire de médecine et de chirur' gie pratiques. Enfin Valleix a publié il y a peu d'années, sur les affections douloureuses des nerfs, un ouvrage que nous aurons occasion de citer, mais où il n'est parié que des névralgies qui affectent les nerfs de la vie de relation.

Anatomie pathologique. — Si dans quelques cas on a trouvé les nerfs qui avaient été affectés de névralgie diversement altérés, les uns atrophiés, les autres hypertrophiés ou le siège de quelque dégénérescence, ou bien seulement injectés et .enflammés, il faut convenir que ces cas sont excessivement rares et tout à fait exceptionnels. Tous les témoignages, en effet, se réunissent aujourd'hui pour prouver que le^ névralgies ne consistent qu'en des troubles fonctionnels sans altération matérielle appréciable dans les organes. Cette absence do lésion se rencontre dans les cas mêmes où la névralgie a existé avec une grande intensité et presque sans inte^ ruption pendant plusieurs années ; existe-t-il alors quelque phénomène intime, moléculaire, qui modifie momentanément la structure du neri? La chose est possible, probable même ; mais cette modification est restée jusqu'à ce jour tout à fait inconnue.

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Symptômes. — La douleur est le symptôme prédomînanl et souvcut le symptôme unique des névralgies; elle est spontanée^ ou bien elle est 7)rot;o9iiee surtout par la pression qu*on exerce à son niveau. La première se présente sous deux formes qu*on retrouve parfois chez le même sujet. Ainsi ce n*est parfois qu'une douleur contusive, sourde, telle qu'elle a été signalée par Cotugno; elle n*a pas toujours le même d<^ d'intensité, car parfois elle ne consiste qu'en un faible ei^urdissement qui fixe à peine l'attention des malades; tandis qu'ailleurs ce sont des élancements^ plus ou moins violents, qu'on appelle avec vérité des éclairs de douleur. Ils semblent tantôt traverser les tissus dans une grande étendue, et se propager dans les diverses ramifications du nerf; tantôt, au contraire, ils sont circonscrits dans un ou plusieurs points, et ceux-ci constituent souvent, comme l'a prouvé Yalleix, de véritables centres ou foyers d'où la douleur se porte plus ou moins fréquemment et avec une violence variable dans les parties environnantes. Dans ces foyers la douleur est constante, tandis qu'elle ne fait que traverser les points intermédiaires sans y laisser de traces. Dans quelques cas même l'élancement parti d'un des foyers retentit dans un ou plusieurs points éloignés du premier, tandis que ceux qui sont intermédiaires sont respectés. Yallm a démontré qne ces foyers étaient situés dans quatre points principaux du trajet des nerfs : 1* au point d'émeiujence d'un tronc nerveux, comme à la sortie des trous sus et BOUB-orbitaires et mentonniers, pour le trifacial; ^''dans les points oii un filet nerveux traverse le muscle pour se rapprocher de la peau dans laquelle il vient se Jeter : telles sont les branches postérieures des nerfs spinaux lorsqu'elles traversent les parties molles pour arriver à la peau; 3*" dans les points oU les rameaux terminaux d'un nerf viennent s'épuiser dans les téguments : ainsi, à l'extrémité des principaux rameaux de tous les nerfe cutanés, comme à la partie antérieure dés intercostaux, à l'extrémité des collatéraux des doigts, etc. ; A'» enfin aux endroits OM des troncs neiweux, par suite du trajet qu'ils ont à parcourir, deviennent très superficiels : tels sont le nerf cubital et le péronier, dans le point où le premier contourne l'épitrochlée, et le second la tête du péroné. Ainsi donc on voit que ta préférence de la douleur pour tel ou tel point du nerf est détenninée par la position niperfiriclle de l'organe.

La violence et la fréquence des élancements varient beaucoup chez les divers individus et chez les mêmes sujets, suivant l'époque de la journée. Les douleurs affectent souvent des retours irrégnliers. Ces élancements sont fréquemment cutanés, quelquefois ils sont déterminés par les divers mouvements des malades; mais toujours on peut les provoquer par la pression. Celle-ci est le meilleur et presque le seul moyen |K)ur reconnaître l'existence des points douloureux ; on les découvre en pressant avec l'extrémité du doigt sur toute l'étendue du nerf et sur ses principales ramifications; on ne doit négliger aucune partie, car il arrive quelquefois que h pression réveille des douleurs vives dans un lieu où il n'existe aucune douleur qmntanée. Les points douloureux dont je parle peuvent avoir 1 ou 2 centimètres de diamètre ; la douleur peut être t(*llement circonscrite, que l'on constate souvent k 5 ou 6 millimètres de distance une souffrance atroce et une absence complète de douleur. Il résulte des recherches de Yalleix que la violence de la douleur à la pression est en rapport direct avec l'intensité de la maladie; elle augmente pendant les paroxysmes et diminue beaucoup dans les intenalles de calme. En recherchant les points douloureux, il faut être prévenu d'une circonstance signalée par Yalleix et par M. Bassereau : c'est qu'après avoir produit dans unço\ul\\vcv\\&^x\v(^^^x^^'QX rive, il peut se faire que la pression pratiquée de nouveau peu^iYT^ÀvcAX^ xoft^esift

endroit n*ait plus le mi^me résultat ; il suffit alors d'attendre quelques instants pour qu'à une nouvelle exploration on réveille une sensation aussi pénible que la première fois.

La direction des douleurs lancinantes est variable; le plus ordinairement, ou d^ns les trois cinquièmes des cas, à peu près, les élancements suivent le trajet du nerf; d'autres fois ils s'irradient des extrémités du nerf vers son tronc : on dit alors que la névralgie est ascendarUe. Cette forme, qui avait été signalée par Cotugno, a été dans ces derniei^ temps de la part de M. Piorry l'objet d'uue attention spéciale. Ce médecin a cru que certaines névralgies ascendante3 pouvaient se porter des nerfs scnsitifs vers les nerfs moteurs , eu traversant des portions du sy^ème nerveux qui n'ont avf^c l'intelligence aucune espèce de rapport; que d'autres s'étendaient à un plexus, qui devient alors le moyen de conununication entre uq nerf d'abord affecté et un autre nerf dépendant du même entrelacement de filets ou de troncs. M. Piorry pense en outre que les névralgies des nerfs sensitifs internes se propagent aux sensitifs externes, et réciproquement : ce professeur été conduit par là à rattacher aux névralgies ascendantes plusieurs névroses, notamment l'épiiepsie, l'hystérie, le tétanos, et jusqu'à l'hydrophobie, etc. ; idée plus que hasardée, et que nous ne saurions partager.

Ce que je viens de dire des douleurs s'applique à toutes les névralgies externes; mais on comprend que, pour les névralgies viscérales, il n'est pas possible d'analyser les douleurs de la même manière, de suivre leur direction précise et leur dissémination par points.

Les oi-ganesqui reçoivent des filets nerveux névralgies sont plus ou moins troublés dans leurs fonctions : ainsi les muscles sont agités de contractions involontaires, phénomène qu'on retrouve à un haut degré dans le tic douloureux; la sensibilité tactile peut être excitée, émoussée, même éteinte. Les organc^s s(»créteur8 éprouvent un surcroit d'action : c'est ainsi que, dans la névralgie trifaciale, la sécrétion des larmes, du mucus nasal et de la salive peut être augmentée ; de là aussi divers troubles des sens dans les névralgies visa^rales. Les malades ressentent souvent des douleurs en rapport avec les sensations que les organes éprouvent dans l'accomplissement de leurs fonctions; c'est ainsi que dans les gastralgies il y a souvent un sentiment de faim, et dans les entéralgies une seiLsatiou analogue à celle qui provoque la défécation. Dans les névralgies anciennes, quel que soit leur siège, la nutrition des tissus peut être diversement ahérée : ainsi les parties molles traversées par les nerfs affectés peuvent s'hy[)ertropliier ou s'atrophier ; si c'est une partie velue, les poils peuvent tomber ou blanchir. >lais il faut convenir pourtant que ce sont là des accidents fort rares^ qui ne se manifestent que dans les név ralgies intenses ou dans celles qui ont une durée très longue. Les troubles fonctionnels, dont nous aurions pu beaurx)up multiplier les espèces, ont été bien étudiés par M. Notta, dans un travail que ce médecin distingué a publié, en 185^, dans les Archives générales de médecine.

Les névralgies existent sans exciter de fiè\re; ce{>endant la circulation présent^ parfois, localement, une modification remarquable; il y a Néritablement alors une sorte de fièvre locale : ainsi quelques malades se plaignent de pulsations artérielles incommodes dans les points affectés de névralgie, et les artères ont un développement, une ampleur, une dureté que n'ont point les artères congénères.

Le plus souvent les organes digestifs ont toute leur intégrité, excepté pourtant 4|uaod ils sont le siège de la maladie, ou bien lors(|ue les névralgies, quel quen soit tf llittnuv ]& àégfit août trè9 vioteuie» tx. oj^iaiâtres. Les organes génito-urinaires

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n'offrent non plus rien de remarquable chez Thomme , mais il est commun d'observer chez la femme divers troubles de la lueustmation; toutefois cela n'a pas !'ea dans la majorité des cas. Il importe de remarquer que les souffrances des nerfis de la vie organique réagissent souvent avec force sur les centres neneux : ainsi il e«t constant que beaucoup de ces malades de\iequent hypocbondrlaques, tandis que cette compUcatiou est rare dans les névralgies qui frappent tes nerfs de la lie de relation,

Marche^ durée^ terminaisons, — Chez les six septièmes des malades, dit Valleix, la névralgie se développe graduellement, mais d'une manière plus ou moins rapide. Le même observateur a remarqué en outre que les i)oints douloureux a*étaient pas envahis siumltanément, mais successivement et di proche en proche. Parvenue à son état, la maladie oiïre dans son intensité des variations sans nombre ; b vivacité des douleurs est généralement en rapport avec rabaissement de la température extérieure. Il n'est aucune maladie qui offre pins souvent que les névralgies, des paroxysmes; ceux-ci n'ont en général rien de régulier dans leur retour : cependant, dans un certain nombre de cas, ils ont une périodicité parfaite. De toutes les névralgies, c'est celle de la cinquième paire cpil offre le plus souvent le caractère intermittent

Les névralgies restent le plus souvent bornées au nerf primitivement envahi ; mais quelquefois elles se propagent, à laide des anastomoses ou des plexus, dans Im neiîs voisins; elles peuvent même affecter, soit primitivement, soit consécutivement, un grand nombre des nerfs du corps à la fois. C'est cette névralgie que Valleix (1) a »gnalée le premier, qu*il a nommée générale , et ({ui a été décrite après lui par MM. Leclerc (2) et Fonssagrives (3).

Dans la névralgie générale, les malades accusent sur une multitude de points des Muffrances qui ont tous les caractères des douleurs névralgiques; par la ])alpation on découvre sur lo trajet des principales branches nerveuses des i)oints douloureux en nombre plus ou moins considérable; c'est ainsi que M. Fonssagrives en a oompté jusqu'à quarante et un. Mais la névralgie se distingue en outre par divers accidents cérébraux concomitants, tels que vertiges, étourdissements , affaiblissement des membres parfois plus marqué d'un côté , tremblement, obtusion de la sensibilité des téguments dans quelques points, toutes circonstances qui peuvent 60 imposer et faire croire aisément à quelque altération matérielle des centres

nerveux.

' Gomme toutes les névroses, les névralgies ont une marche irrégulière, elles offrent da intermittences plus ou moins grandes; dans certains cas on voit la maladie cesser prfois brusquement dans un point pour se reproduire dans un autre plus ou moins éloigné du premier. Il y a véritablement alors une sorte de métastase. Ainsi j'ai vu chez un de mes amis une gastralgie, et chez une de mes plus proches parentes une névralgie intercostale, remplacer brusquement une névralgie faciale; Chaussier, Fortsmann, MM. Uennes, Fleury, etc., citent des cas analogues. Quelquefois, et j'en ai rencontré plusieurs cas dans ma pratique, quelques névralgies se montrent ainsi successivement dans divers |H)ints du corps, et sous une forme erraticpje : tantôt elles n'apparaissent plus dans les nerfs qu'elles ont en\ahis en premier lieu, mais quelquefois elles y reviennent et les quittent une ou plusieurs fna de suite,

(4) BuOttin éâ tkérareutiquê, t. XXXIV. — (2) ThèM de Ptrta, i^l, n^ W^^ -> V?^ KttMmi fàdtalâ» de tnéduime, namérode marst année 4860.

Ixi durée des névralgies est très variable et ne peut être soumise à aucune r^e. Ces maladies, pourtant, guérissent presque toujours ; mais la rapidité des guérisons est en raison inverse de l'ancienneté de TafTection. I..es névralgies qui sont erratiques sont en général les moins rebelles. Quoi qu'il en soit, les affections doolourcuse^ des nerfs sont une des maladies qui sont les plus sujettes à récidiver, après une suspension plus ou moins longue. Il est fort rare qu'après avoir éprouvé un accès, ou n'en ait pas un ou plusieurs autres dans le cours de la vie.

Diagnostic. — Les névralgies viscérales offrent quelques points de contact avec plusieurs maladie^ dont il importe de les distinguer : c'est ce que nous essaierons de faire plus tard en traitant de chacune d'elles.

Les névralgies des nerfs de la vie de relation ne peuvent guère être confondues qu'avec la névrite, les névrotnes et le rhumatisme musculaire. Dans la névrite pourtant, maladie excessivement rare, la douleur est plus fixe, et continue; on ne remarque que peu ou point de rémissions; la pression est douloureuse, non sur des points disséminés, mais sur une grande partie du trajet du nerf. Les névroroes excitent des douleurs vives et continues; on trouve sur le trajet du nerf une tumeur dure, douloureuse, lisse ou inégale, d'un volume parfois très minime; en l'extirpant, on enlève tout à fait la douleur. Enfin , le rhumatisme musculaire diffère des névralgies en ce que la douleur répandue sur une grande surface ne suit le trajet d'aucun nerf; elle n'est pas disséminée par points isolés, elle s'exaspère beaucoup par les mouvements, surtout par ceux qui exigent une forte contractioa des muscles affectés.

La névralgie généralisée coexistant souvent avec des troubles cérébraux , ainsi que nous l'avons dit précédemment, pourrait faire croire à une altération des centres nerveux ; mais dans ce dernier cas, non-seulement il peut exister des douleurs névralgiques, mais il y a en outre des contractures, des paralysies plus ou moins étendues et des troubles divers de l'intelligence.

Pronostic, — Si on excepte l'angine de poitrine, il est presque sans exemple que la névralgie ait occasionné la mort ; mais si la maladie ne met point la vie ea péril, elle peut, par la vivacité et la persistance des douleurs, rendre parfois inexistence presque insupportable. La névralgie a d'autant moins de tendance à guérir qu'elle est plus ancienne et qu'elle affecte des sujets plus âgés.

Étiologie. — Il est douteux que les nerfs exclusivement moteurs puissent être atteints de névralgie ; cette maladie est spéciale aux nerfs sensitils ou à ceux qui sont à la fois sensitifs et moteurs. Plus fréquente dans les nerfs qui partent de Taxe cérébro spinal, elle atteint néanmoins fort souvent aussi les neri's ganglionnaires : on lira avec beaucoup d'intérêt les considérations qu'qn médecin des plus distingués, M. Jolly, a présentées sur ce sujet dans le tome XII du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

Les névralgies sont des affections héréditaires. Presque inconnues dans la première enfance, un [)eu moins rares dans la seconde, ces maladies ne se montrent guère avant l'adolescence. Yalleix a fait voir que les névralgies avaient leur maximum de fréquence de vingt à cinquante ans; si l'on divise cet espace en trois périodes, on trouve que Taffection est à peu près également répartie entre elles.

Quoique les honunes et les femmes soient à peu près atteints au même degré,

on voit néanmoins que certaines de ces affections sont plus spéciales à l'un ou ï

l'autre sexe : telle est la névralgie sciatique, qui est plus commune chez l'homme,

tandis que la névralgie intercostale affecte la femme beaucoup plus souvent Si Too

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