DE LA SCIATIQUE

plus aucune importance lorsqu'on sait que Findividu qui la présentait à succombé avec un ictère et avec un œdème des membres inférieurs. Il est également permis, dit Valleix, d'élever quelques doutes sur Texactitude du fait extraordinaire rapporté par Cirillo, d'un nerf sciatique qui, augmenté de volume de plus d'un tiers, aurait acquis en outre la force et la densité d'un tendon.

L'absence de toute lésion appréciable est donc un caractère commun à la sciatique comme aux autres névralgies : cependant il peut se faire qu'à l'autopsie d'un individu qui a été tourmenté par une sciatique, on trouve le nerf comprimé et atrot)hié par une tumeur quelconque, ou bien son tissu peut être envahi par une dégénérescence squirrheuse, ou bien enfm, ainsi que Bichat, MM. Rousset et Peyrude l'ont vu chacun une fois, une partie de nerf peut être entourée et pénétrée de veines variqueuses. Mais toutes ces lésions sont excessivement rares, et elles démontrent que dans quelques cas exceptionnels la sciatique peut être symptomatique.

Symptômes. — Il est très rare que la sciatique ait un début brusque ; presque toujours, en eiïet, la maladie se développe graduellement ; les individus accusent un sentiment de pesanteur, d'engourdissement, de froid dans l'un des membres inférieurs. Cependant, après un temps qui varie depuis quelques jours jusqu'à plusieurs semaines, la maladie se caractérise.

Le symptôme prédominant, presque unique, est la douleur. Elle peut pendant quelque temps être circonscrite au pli de la fesse et à la sortie du nerf sciatique ; mais bientôt elle s'irradie, quelquefois vers la hanche, presque toujours dans la cuisse et sur toute l'étendue du membre abdominal. Elle est continue, sourde, contusive; elle peut s'accompagner d'une sensation de froid ou de chaleur brûlante, de picotements, de fourmillements, etc.; mais de temps en temps, soit spontanément, soit à l'occasion d'un mouvement, d'un eiïort, et même d'une respiration un peu profonde, cette douleur s'exaspère; les malades accusent alors des tirdiUements . atroces, des élancements violents qui tantôt partent de la partie inférieure du membre, mais qui le plus souvent suivent une direction inverse. La pression, qui est parfois douloureuse sur toute l'étendue du nerf, et pour peu qu'on tquche la peau, ne l'est cependant le plus communément que dans quelques points isolés. Les principaux foyers douloureux sont, d'après Valleix, le point lombaire immédiatement au-dessus du sacrum; le point sacro- iliaque au niveau de l'articulation de ce nom un peu en avant de l'épine iliaque postérieure et supérieure ; Viliaque vers le milieu de la crête de l'os des iles ; le fessier au sommet de l'échancrore sciatique; le trochantérien vei*s le bord postérieur du grand trochanter; le fémoral supérieur^ le fémoral moyen et le fémoral inférieur sur le trajet du nerf, le long de la cuisse ; le poplité dans le creux du jarret ; le rotulien sur le bord externe de la rotule; \e péronéo-tibial vers l'articulation du tibia et du péroné, le péronien au niveau du point où le nerf contourne le péroné, le malléolaire à la partie postérieure et inférieure de la malléole , enfin le dorsal du pied et le plantairien externe qui existent rarement. Ces points ne se rencontrent guère réunis chez le même sujet ; le plus souvent il n'y en a que quelques-uns. On note surtout, d'après Valleix, les points sacro-iliaque, trochantérien, i)éronien et malléolaire.

L'étendue de la douleur indique avec précision celle du nerf malade. Ainsi quelquefois le nerf sciatique est douloureux depuis son origine jusqu'à sa terminaison; ailleurs, la douleur est bornée à une partie de son trajet, comme la cuisse (sciatique crurale), la jambe (sciatique jambière), le pied (sciatique plantaire).

Dans la sciatique, le membre abdominal n'offre aucune modificatiow dawî» ^». couleur et sa température. La sensation de froid acc\isèe ç^t cy^\v^x\\\^ waX'aàs»

T. //. — 6* iuiT, "^'^

n'est qu*uae aberration de la sensibilité : cependant, dans quelques cas, aoas avons constaté, à la main, une diminution notable dans la température du membre. Il n*est pas rare aussi de trouver, surtout sur le dos du pied, une anestbésie plus ou moins complète.

Pour peu que la sciatique ait de l'acuité, le malade est coudamné au repos; car, comme nous Tavons dit, les mouvements provoquent lexplosioa de douleurs lancinantes; celles-ci se déclarent surtout au moment où les malades appuient le pied par terre : cependant la plupart des individus peuvent encore se mouvoir dans leur lit sans trop souffrir. Quelques-uns, par contre, demeurent presque immobiles, couchés le plus souvent sur le côté opposé, car le décufaitus sur la cuisse malade est parfois insu])portable. Ceux qui peuvent marcher le font avec plus ou moins de peine et en boitant. La chaleur 4u ht n*a pas un effet constant; si le plus souvent elle soulage, dans quelques cas, au contraire, elle semble exciter et rapprocher les élancements. Il est aussi des individus qui, atteints moins gravement, n'ont que peu d'élancements, mais seulement une douleur obtuse ou contusivc; souvent ils éprouvent beaucoup de difficulté à se mouvoir; mais les mouvements devieupeût de plus en plus hbres, et la douleur diminue, ou cesse tncme quekiucfois, après qu'ils ont marché pendant quelque temps. La névralgie sdatique ne s'accompagne ordinairement d'aucun trouble notable du côté des principales fonctions. Le poids reste calme, même pendant la plus grande violence des crises.

Marche^ durée^ terminaisons. — Il n'y a rien de régulier dans la marche de la sciatique. Cette maladie offre les plus grandes variations; en général, elle s'exaspère pendant la nuit, comme le font la plupart des maladies aiguës. Ses parox^wnei n'offrent aucune régularité dans leur durée et leur retour; à peine dte-t-on quel» ques cas où la douleur serait revenue d'une manière intennittente.

La sciatique peut se dissiper rapidement, mais jamais peut-écre d'une manière brusque; elle décline graduellement , puis , après avoir subi quelques petites exacerbatious, elle finit tout à fait.

La durée de la maladie est tellement variable, qu'il est à peu près impossible de fixer une moyenne. Si quelques sciatiqucs se dissipent après quelques jours, d'antres se prolongent pendant des années entières, pendant dix, quinse, vingt et trente ans. Le plus communément elles durent au moins deux septénaires, et fréquemment, pour peu qu elles soient violentes, elles se prokmgenc |>endant un ou plusieurs mois. Les sciatiqucs qui n'ont qu'une durée éphémère d'un ou de phisieurs jours ne se remarquent guère que chez les personnes sujettes à ces névralgies en atiqties qui se remplacent et alternent entre elles.

La sciatique, quelles que soient sa violence et sa durée, n'entraîne jamais la mort : c^^peudant, lorsqu'elle se prolonge pendant plusieurs années, elle finit par affaibhr la constitution et par troubler les fonctions digcstives, ce qui sexplique par la continuité des souffrances et la privation d'exercice. Dans les sciatiques très anciennes, on voit les muscles du membre s'atrophier et la i>eau perdre quelquefois en partie sa sensibilité. U sciatique récidive fréquemment chez les sujets qui en ont été atteints une première focs.

Diagnostic. — La sciatique est une nuiladie d'un diagnostic toujours facae. L'existence d'une douleur sourde, contusive ou lancinante et exacerbante par moments, située sur le trajet du sciatique, douleur à l'aide .de laquelle le malade détermine la direction du nerf aussi exactement que le ferait le meilleur anatoniistc, h présence de points doidoaienx, mKtet diiséminés, feront aisément distinguer h

DE U 8CUTIQUE. 611

maladie d'ayec on rhamatkine de la hanche. Celui-ci, m effet, g'aoeompitQ^ d'ime douleur viye, limitée à rarticuiation qui est incapable d'exécuter attCim mouvement

La coxalgie se distinguera facilement aussi de la sciatique, car, dans la première, la douleur occupe manifestement la hanche ; et si la douleur affecte simultanément le genou, on ne trouve sur cette partie aucun point douloureux à la pression ; bientôt d ailleurs le membre s'allonge, puis il se raccourcit aussitôt que la luxation s'est opérée. Ajoutons enfin qu'à une époque même assez voisine du début, on constate un gondeinent de la fesse^ et plus tard des abcès et des fistules, accidents qu'on n'observe jamais dans la sciatique à moins de complications étrangères à la névralgia

Quelques maladies de la moelle s'annonçant pai* des crampes, par des fourmille* ments, par de la douleur dans les jambes et les cuisses, on a cru quelquefois dans ces cas à l'existence d'une sciatique simple. Mais la paralysie qui fait de continuels progrès, et qui souvent envahit également la vessie et le rectum, et détermine l'évacuation involontaire ou la rétention de l'urine et des matières fécales, éclairera le médecin sur la nature de l'accident Ajoutons que la sciatique double est excessivement rare;. elle l'est tellement que, lorsqu'elle existe chez un individu, on doit craindre que la maladie ne soit symptomatique d'une affection de la moelle.

Dans, tous les cas do sciatique, pour peu surtout que la maladie résiste aux médications qu'on emploie contre elle, on devra rechercher si elle ne serait pas symptoinati(|ue de quelques-unes des affections que nous mentionnerons bientôt Pour cela on explorera avec soin le trajet du nerf, afin de découvrir s'il n'est le siège d'aucune dégénérescence ; on palpera le ventre, on introduira le doigt dans le vagin et le rectum, pour s'assurer que Texcavation pelvienne ne renferme aucune tumeur qui, en comprimant le nerf sciatique, pourrait occasionner la maladie.

Pronostic. — La sciatique n'offre aucune graiité lorsqu'elle est récente; elle n'est fâcheuse que parce qu'on ne saurait calculer sa durée, et qu'elle est sujette à de fréquentes récidives. Si la maladie se prolonge pendant quelques années nonobstant les traitements rationnels qu'on lui a opposés, si surtout elle s'accompagne d'un commencement de paralysie, on doit à peine conserver l'espoir d*un rétabliiisement

hdoio/fie. — La sciatique est la plus fréquente des névralgies. Valleix cependant ne la place, sous le rapport de b fréquence, qu'après celle des nerfs inter^ costaux.

La maladie, i peu près aussi fréquente à droite qu'à gauche, est sensiblement plus commune chez l'homme que chez la femme. Elle est presque inconnue avant la puberté, et Valleix a constaté qu'elle se répartissait d'une manière à peu près égale dans les périodes de dix ans renfermées entre vingt et soixante. Toutes les constitutions, tous les tempéraments y sont à peu près également prédispasés. De toutes les conditions hygiéniques, l'habitation d'un lieu humide et froid est la seule dont rinfltience soit bien constatée. Cette circonstance existait cliez près de la moitié des malades dont les observations ont été analysées par Valleix. Le plus souvent la sciatique a un début spontané ; et dans les cas où il a existé ime caase occasionndte, c'e.>t pres(|uc toujours le froid, surtout le froid humide, soit que celui-ci ait agi sur tout le corps, soit qu'il ait seulement pwié son action sur la cuisse, comme lorsque les individus se sont couciiés sur l'herbe ou sur la terre humide. On s'explique p«r ce qui précède pourquoi la sciaLi({ue est beaucoup plus commune dans les mois les plus froids de l'année. La maladi^^ a quelquefois succédé à une contusion ; mais il n'est pas démontré qoe diverses causes aignaàfaea pat \»& vi\«!n% vâàfi»

612 DES NÉCROSES.

qac certaines métastases, la suppression du flux hémorrfaoldal et le virus vénérien aient jamais eu le môme effet. Noas avons dit que la sciatique pouvait être quelquefois symptomatique. dette fonue est plus commune chez la femme que cbex riiommc. La première y est plus sujette, en raison de ses grossesses, des déplacements de Tutérus, et des autres tumeurs de Texcavation pelvienne qui, en comprimant le nerf, deviennent ainsi la cause de névralgies très rebelles.

Traitement. — Lorsque la sciatique est peu intense, et qu'elle n*empêcb<* pas le malade de marcher et de se mouvoir, il faut se borner à conseiller Tusage d*un liniment volatil (huile, 30 grammes ; ammoniaque, k) ; ou bien on rubéfie la peaa de la partie su))érieure de la cuisse avec un sinapisme. On donne quelques bains simples, on bien des bains et des douches de vapeur, et Ton couvre le membre de flanelle.

Si la sciatique est plus intense, si surtout il existe des élancements violents et prolongés, il convient d'appliquer quelques sangsues, ou de mettre des ventouses snr les points les plus douloureux ; on prescrit en même temps quelque liniment narcotique, on donne à Tintérieur une boisson sudorifique, et le soir une petite quantité d'opium, pour procurer un peu de repos. Le chloroforme, souvent efficace dans les névralgies superficielles, réussit ici beaucoup plus rarement D'ailleurs la plnpart des moyens dont je viens de parler, s'ils soulagent parfois, guérissent du moins rarement : aussi convient-il de ne pas trop insister sur eux. Pour peu que la sciatique résiste, il faudra l'attaquer aussitôt par la médication qui, comme Cotugno l'a prouvé, réussit le mieux contre ce genre d'affection : je veux parler du vésicatoire.

Le vésicatoire sera placé sur l'endroit le plus douloureux : si le lendemain de l'application la douleur persiste dans<p]elques autres points, il faudra l'y poursuivre de la même manière. C'est ainsi que dans les scia tiques intenses on peut mettre simultanément, ou à de courts intervalles, un vésicatoire au pli de la fesse à la sortie du nerf du bassin, un autre sur la tête du péroné, à la partie externe du mollet* sur la malléole externe et le dos du pied, ce qui était pour Cotugno tout autant de lieux d'élection. I>a conduite ultérieure du médecin variera suivant les effets obtenus. Si la douleur est enlevée, le vésicatoire sera volant ; dans le cas contraire, on en entretiendra la suppuration pendant quelques jours avec la pommade épispastique. On pourra aussi, comme nous l'avons conseillé pour d'antres névralgies, saupoudrer la surface de la plaie de 1 ou 2 centigrammes d'un sel de morphine. 11 faut souvent, pour triompher du mal, revenir plusieurs fois de suite à l'application du vésicatoire, soit dans les mêmes points, soit dans les points voisins.

Si la maladie résiste, on a recours à des moyens plus violents, tels que l'application d'un ou de plusieurs moxas sur les points les plus douloureux ; d'autres préfèrent alors la cautérisation transcurrente disséminée sur les principaux sièges de U douleur : ce moyen paraît avoir réussi plusieurs fois dans les mains habiles de M. Jobert ; c'est aussi le traitement que Valleix préfère. Je l'ai employé moi-même avec succès dans les sciatiques très rebelles ; quand on y a recours, il convient de rendre le malade préalablement insensible, soit en lui faisant exhaler du chloroforme, soit par l'application d'un mélange réfrigérant sur la partie qui doit être touchée par le fer incandescent

On a cherché également à guérir la sciatique en portant le cautère actuel plos ou moins loin du siège du mal. C'est ainsi qu'on a proposé la cautérisation profonde du dos du pied faite avec le fer rouge le long de l'ej^pace interossenx qui sépare le quatrième du troisième métatarsien. Il y a quelques années on a fait