DE LA CONSTIPATION

da côlon, spécialement dans Tune ou Tautre des fosses iliaques, des tumeurs dures, bosselées, mates à la percussion ; on les déplace parfois par la pression qu*on exerce sur elles ; elles disparaissent souvent d*uQ instant à Fautre, ou les retrouve du moins dans un point plus voisin du rectum. Dautres fois, les fèces étant seules ment accumulées dans ce deniier intestin, le palper abdoim'nal ne peut en faire reconnaître la présence: mais on les sent en introduisant le doigt indicateur dans l'intestin ou dans le vagin. Lorsque la constipation persiste encore, le météorisme augmente, les anses intestinales se dessinent h travers les pamis du ventre, Tappérft est complètement perdu ; il y a des nausées, puis des vomissements, et bientôt tous les symptômes fâcheux qui accompagnent Focclusion des intestins, quelle que soit la cause qui la détermine. Si Tobstacle siège près des sphincter^, les malades se plaignent d*un sentiment de poids incommode vers Tanus; ils ont des envies continuelles d*aller à la selle, Texcrclion de Turine est difficile, enfm les lavements ne peuvent pénétrer et rejaillissent au dehors h mesure qu*ou les pousse. En introduisant alors le doigt dans le rectum, on détermine la nature de Fob^tacle : celui-ci consiste, tantôt en un bourrelet hémorrhoïdal ou en une bride Obreuse, tantôt en un rétrécissement organique ou en une simple accumulation de matières fécales, qui ont quelquefois acquis une dureté pierreuse, et fonnent alors une tumeur solide, complètement immobile, comme enclavée dans le bassin, et pouvant produire une compn*ssion sur les organes voisins, surtout sur les vaisseaux hémorrhoïdaux, sur Tutérus, la vessie, le plexus sciatique, etc. C^est ce qui explique la production de tumeurs hémorrhoïdales externes, 1 état d'antéversion de Tutérus, la dysurie et certaines douleurs névralgiques dans la direction du nerf sciatique, accidents qui, en eiïet, accompagnent quelquefois Tacciimulation considérable de fèces dans le rectum. Si la tumeur stercorale remonte jusque dans la fosse iliaque, on peut en outre observer Tœdème du membre correS|X)ndant, en raison de la compression qui est alors exercée sur la veine iliaque.

Les tumeurs stercorales qui remplissent ainsi le rectum, et lui font subir parfois une dilatation énorme, peuvent dans quelques cas être traversées par un canal étroit, qui permet à une certaine quantité de matière intestinale liquide ou demisolide, sécrétée au-dessus de Tobstacle, de s'échapper tous les jours. Cette diarrhée en a quelquefois imposé, et a fait méconnaître la rétention des matières fécales, bien que celle-ci constituât pourtant toute la maladie. La diarrhée qu'on observe chez les indi\iilus atteints de constipation n'a pas d'ailleurs toujours la même origine; quelquefois elle dépond, d'après M. Hoche, de ce que les matières indurées irritent par leur contact la muqueuse intestinale, et provoquent une abondante sécrétion de mucosités qui délaient et entraînent les cf)uches les plus superficielles des fèces. Cette opinion est généralement p^ofes^ée, je crois, par M. Rostan. Enfin la sécrétion diarrhéiqiie se fait encore parfois dans la portion d'intestin située au-dessous de l'obstacle; dans ce cas, celui-ci ne subit aucune modification, aucun changement.

En général, les individus constipés font des efforts inouïs pour expulser les matières .étales endurcies qui distendent le gros intestin. Le plus souvent ils ne se débarrassent que d'une petite quantité de fèces dures, noirâtres, sèch<'s, qui queU quefois excorient, déchirent à leur passage la muqueuse de l'anus. D'autres fois, au contraire, ces malades, pris subitement d'une en\ie irrésistible d'aller à la selle, rendent tout à coup et sans efforts une énorme quantité de mat i Tes fécales : on dit alors qu'il y a dèhivlt*. Loi*squc rinîeslin se viJc ainsi d une manière aussi subite, loin d'éprouver du soulagement, beaucoupdemA^âi^s^ATvvçftxxvvçv^^îSiWa^^^

prostrés; quelques-uns nicme tombent en syncope. Ëufin, il est une dernière chsM d'individus constipés qui expulsent de tcipps en temps et sans efforts une certaine quantité de matières fécales, sans pour cela que leur rectum soit moins disteoda. Ces personnes rejettent alors le trop-plein, et présentent par rintestin ud phénomène analogue à celui qu offre la vessie, lorsque Turine qui la dist^d s'échappe, conune on dit, par regorgement.

Divers accidents peuvent être produits par Tétat de constipatioD : c'est ainsi que la simple accumulation de matières fécales dans le gros iptestln provoque et entretient des céphalalgies opiniâtres, des congestions cérébrales, divers troubles de Festomac, et des accidents de compression du côté des organes pelviens; cbeilo femmes, certaines leucorrhées ne reconnaissent pas d'autre cause qu'un état habituel de constipation. D'un autre côté, les efforts de défécation ont produit la niptuR de tumeurs anévrysmales, ou déterminé des hémorrbagies cérébrales, des prolapsus du rectum, de Tutérus, du vagin ; enfin, la dureté des matières et les efforts pour les expulser produisent des fissures, des déchirures et l'étranglement dei tumeurs hémorrhoïdales. L'accunmlation des fèces dans le gros intestin est aussi nae cause active de hernies. Celles-ci peuvent être le résultat des efforts des malades pour aller à la selle; mais leur production est favorisée également |)ar unedispoètion sur laquelle M. le docteur Toulmouche a fixé l'attention depuis peu, dispoétion consistant en un déplacement parfois considérable que subit le gros intestia. Lorsque les fèces l'ont distendu sur un point, ce déplacement peut être tel, ea effet, que l'intestin vienne à former une sorte d'anse, et qu'il plonge jusque dav la cavité du bassin.

La constipation vaincue se reproduit, en général, avec une extrême facihté; quelquefois elle alterne avec de la diarrhée. La constipation peut avoir une mm Âmeste : la moit arrive alors avec tous les symptômes d'un étranglement inteni ou d'une péritonite suraiguë, lorsque, l'intestin s'étant gangrené ou déchiré pir l'effet de la distension qu'il a subie, les matières fécales se sont épanchées dans If ventre.

Diagnostic. — Le diagnostic de la constipation est généralement facile ; cependant il faut se rappeler qu'il existe plusieurs causes d'erreur : ainsi les maladtt peuvent aller à la selle seulement par regorgement ; d'autres ont de la diarrhée sans cesser d'être consti|)és; il faut, dans tous ces cas, explorer le ventre avec soin et pratiquer le toucher rectal, qui pourra faire constater non-seulement Faccumulaiion des fèces, mais qui souvent encore fera reconnaître la cause organique qui s'oppose à la sortie régulière des excréments. Les tumeurs stercorales situées sur le trajet du côlon ne seront jamais confondues, comme ou Ta fait trop souvent, avec un abcès, avec des ganglions indurés, ou bien avec une dégénérescence squirrheuse, si l'on se rappelle que les tumeurs fécales ne sont pas ou sont peu douloureuses à la pression, qu'elles se déplacent ou disparaissent d'un instant à l'autre par la contraction seule des anses intestinales, ou bien après l'administration d'un purgatif.

Pronostic. — 1^ pronostic n'offre rien de grave, si la constipation est constitutionnetle et si elle ne dépasse pas certaines limites; elle est fâcheuse si elle se lie à une lésion organique, et si l'accumulation des fèces est assez considérable pour produire les symptômes d'un étranglement interne.

Étiolngie. — Les individus d'un tempérament lymphatique sont les moins sujeb à la constipation ; celle-ci affecte particulièrement les adultes et les \ieillards, les femmes, les personnes c\ui oui une vie sédentaire. Chez ces individus, la cno-

W tA CONSTIPATION. 799

Hjpatîoii éliiK on étit habituel, ou dit qu'elle est constitutionnelle. Mais elle surijent accidCTifdleinent par suite d'une alimentation succulente, par l'usage de médi- (Vnents aitriiigente et narcotiques, par le défaut d'exercice, surtout lorsque les penoniies soot obUgfeft de séjourner longtemps immobiles dans un lit ou dans une foitiire. Il est one constipation qu'on peut appeler organique^ car elle reconnaît pour cause mi obstacle mécanique au cours des matières stercorales: ainsi toutes les tnmeors pouvant comprimer l'intestin, les dégénérescences des parois de cet orgme, ayant pour efiet de rétrécir ou d*oblitérer son calibre, sont tout autant de çwsesdeoQDStîpatioo. On a dit encore que celle-ci pouvait dépendre quelquefois d'une sorte d'inertie des membranes intestinales, qui se laissaient distendre passiyement par les fèces sans réagir sur elles ; on a aussi prétendu qu'il y avait une CODStqiiikHi produite par une diminution dans la quantité des liquides exhalés par b membrane moqueuse, ce qui rendait (es matières fécales plus consistantes et les empêchait de gUsser aussi facilement C'est à cette cause que quelques personnes rapportent la constipation qui est un des c^u-actères symptouiatiques les plus conlUpts de la colique saturnine. Enfin, chez des individus nerveux, la constifiation ftfiït être produite et entretenue par un état spasiuodique de l'intestin ; ailleurs, psr ime atonie des plans musculaires chez les individus qui abusent des lave- DMOls tièdes, ou dont le rectum a été longtemps distendu par des matières accutuilier eo grande quantité.

Traitement. — Lorsque la constipation ne dépend pas d'un obstacle mécanique, ip la surmonte aisément à l'aide d'un ou de plusieurs lavements simples, huileux m iaxatiis, ou bien en administrant par la bouche un purgatif plus ou moins éner- IJI^iie. Si la constipation est habituelle, il faut essayer de la rendre moins opiniâtre, pdins pénible, en conseillant au malade un régime convenable, comme un exercice modéré, l'usage d*aliments herbacés, de fruits acidulés ; enfin, si le régime epl insuffisant, les personnes prendront de temps en temps des lavements ou queli|lies pilules purgatives, surtout des pUules d'aloès.

Depuis les indications fournies par M. Bretonneau on a parfois combattu h oopstipation par de petites doses de belladone. Ce moyen réussirait chez les sujets nerveox, chez les hypochondriaques, chez les gastralgiques, comme si chez eux li constipation résultait d'une sorte d'état spasmodique de l'intestin. Mais si par contre on juge par les habitudes du malade ou l'état coustitutloniiel que la çonsti- IKVtion tient à un défaut de coutractilité de la membrane musculaire, on donnera les toniques, les amers, des douches ascendantes froides, des bains de siège à eau courante. Ou pouiTait encore tenter d'un moyen qui a réussi plusieurs fois à i|. Fleury, l'emploi de mèches intnMluites le soir dans le rectum |)endant plusieurs jours de suite.

Lorsque le rectum est distendu par un tampon de matières fécales indurées, et lorsque les eflbrts de contraction ne peuvent en opérer l'expulsion, lorsque les lavements ou les douches ascendantes sont insuffisants pour les entraîner ou les ramollir, il faut les extraire à l'aide d'une curette ou avec le manche d'une cuiller, ou mieux encore avec le doigt indicateur. liorsque la masse est entamée, il Boflit souvent de pousser un lavement froid ou une douche ascendante pour expulser la totalité des matières. Si la constipation tient à une lésion organique, on tâchera ie détruire celle-ci ; et si la chose est impossible, on emploiera des moyens palllalils appropriés. Ces lésions ayant toutes |X)ur eiïet de rétrécir l'intestin, il faudra dilater l'organe par l'inlroductiou de mèches ou de sondes. Lorsque la constipation s'accompagne d'accidents d'étranglement, si la tumeur fécale, placée trop haut.

est inaccessi^k au doigt, il n'y a pas d'autre moyen de Texpalscr qii*en rérriDant, en surexcitant la contractilité intestinale par IVmploi des purgatifis violents (aloès, jalap, scammonée, huile de croton, coloquinte), par Tusage des douches asceidantes froides dirigées dans le rectum, sur Tabdomen, par l'application dn froiâ sur le ventre, au périnée, à la plante des pieds.

l>e rin vagin Alton snlesUnale* on du volwlvf.

On doit entendre, parles noms de volvulus ou à' inmqi nation intestinale, me maladie anatomiquenient caractérisée par la pénétration ou Fintroductirin avec reoversement d*une quantité plus ou moins considérable d'intestin dans une antre portion de Torganc située ordinairement au-dessous de la première. Un doigt de gant à demi retourné imite asse^ exactement la disposition qu'un intestin invaginé présente.

Fréquence et caractères annfomiques. — Les invaginations peu étendues, c'està-dire de 2 à 8 centimètres de long, sont très communes; on en rencontre souveat, en eiïet, une ou plusieurs sur les cadavres d'indi\idus qui ont succombée ds maladies fort différentes. Elles occupent alors presque toujours le milieu ou la fii de rintestin grêle ; et comme on n*a observé pendant la vie aucun symptôme qu'oi puisse leur rapporter, il est à présumer qu'elles ont dû se former pendant l'agoaie ou dans les derniers instants delà \ie.

Il n'en est plus de même des invaginations plus étendues: celles-là sontaffci rares, quoique cependant elles soient les plus coinnmnes des lésions diverses qm déterminent l'iléus (1). Les invaginations dont nous parlons se forment raremeot aux dépens du gros intestin ou de l'intestin grêle seulement ; mais presque tonjours, c'est-à-dire dix fois sur douze, elles sont constituées à la fois par Tun et pv l'autre. Cependant, d'après M. Rilliet (2), ^in^agination qu'on observe dans la pr^ mière enfance affecterait presque toujours le gros intestin, ce qu'il attribue à ce que à cet âge le gros intestin est beaucoup plus mobile et sa structure musculeiBe moins développée qu'à une époque plus avancée de la vie. Observons pourtant que cette circonstance ne saurait expliquer ce fait avancé par M. Rilliet, que le gns intestin serait dans la première enfance atteint d'invagination presque à l'exclusioa de l'intestin grêle. Les invaginations s'opèrent presque toujours de haut en bas; c'est ainsi que, dans les cas les pins communs, on voit la termia lison de TintestiB grêle s'insinuer et se renverser dans la ca\ité du caecum; celui-ci, entraîné, s'isvagine à son tour dans le côlon ascendant, et plus tard jusque (la .s les aMons trai»verse et descendanL On a même vu (ainsi que le prouve un cas rapporté par Hé\in, et qui fut montré à l'Acadcjiie de cliirui*gie) le caecum in>aginé et retourné faire saillie hors de l'anus. Dans quelques cas rares, pourtant, I invagination s'est opérée de bas en haut, c'est-à dire que la partie inférieure de l'intestin s*cst introduite et renversée dans la partie su|jérieure: c'est ainsi qu'on a vu une fois les

(i) Le docteur Benj. Pliiiips a fiiil une Mati^tique élablissanr qu'on lrou?rra*l i cb% û*\ïém sur 100 i<uto|isie*i. RccliPiclianl les (li\erspft causes organiiiuen qui le produisent» il établit que. sur 169 cas l'invaicinalinii Pigiirc pour 63; les liimrurs exiérieures à Tinte^'in |H>ur 16: la maladies des paiois inttslinulcs pour 19; 1rs lumeiirs intru-inieslinal«H (concrétions, fèces €•» durcies) pour li ; les con^^lrirtions par brides, adliéreiin s, pa*-s;i|re de l'intii^tin à Iratemiw 0uvt>rlure anormale, pour 60. ( LonJon medic^'Cftiê'urg. TiaustictioMS^ t. 111, année ISlS; ft ArcMûfi, 4*R^rir, t. \\X, p. ais\

(2) Gateite de« Mdf>i(aux, ^niKè« \%M^

DB l'invagination INTESTINALE. 801

côlons ascendant et transverse s'invaginer dans le caecum ; dans on anlrc cas, le caecum pénétrer dans l*intestin grêle.

L'invagination intestinale présente trois cylindres dont M. le professeur Cniveil* hier a parfaitement décrit la disposition (1). Il y a un cylindre central appartenant à la partie la plus élevée du canal intestinal ; un cylindre périphérique appartenant à la partie la plus inférieure de Tintestin ; enfin un cylindre moyen qui est formé par la partie intermédiaire.

La disposition des surfaces mérite d*étre étudiée. Elles affectent, d*après M. Gruveilhier, les rapports suivants : 1*" au centre sont deux surfaces moqueuses appartenant an cylindre interne ; 2" au milieu se trouvent deux surfaces séfeuses appartenant Tune au cylindre interne, l'autre au cylindre moyen ; 3" plus superficielle* ment existent deux surfaces muqueuses appartenant Tune au cylindre moyen, l'autre au cylindre périphérique; 6*" enfin il y a la surface sérense du cylindre périphérique. Les parois intestinales sont presque toujours épaissies.

La portion d'intestin ainsi invaginée est généralement rougeâtre ou violacée ; die est cylindroîdc et ressemble pour la forme et la couleur à un boudin ; elle est nxolle, et oITre la consistance qu'a l'intestin quand il est rempli de matières demisolides. En ^'incisant longitudinalemeut, on constate bien les dispositions que je viens d'indiquer, mais le plus souvent il est difficile de remettre les parties en place à cause des adhérences intimes qui se sont promptement établies entre les deux surfaces séreuses qui se sont adossées l'une à l'autre par suite du renversement de l'intestin. Souvent aussi on a trouvé la partie invaginée n(Hrâtre, friable, ramollie, gangrenée et même complètement séparée. Au niveau du point où la séparation 8*est faite, l'intestin res^e épaissi, induré, et sa cavité est plus ou moins rétrécie.

Enfin, chez les individus qui succombent par suited'une invagination, on trouve, comme dans toutes les autres formes de l'iléus, la portion d'intestin située audessous, vide et rétractée, celle qui est au-dessus est au contraire dilatée ; souvent il existe une ou plusieurs perforations et une péritonite générale avec ou sans épanchement stercoral.

Symptômes, — Nous avons déjà dit que les invaginations de l'iitcstiu grêle ne produisaient aucun trouble ; il n'en est pas de même de celles qui s'étendent sur une assez grande longueur, surtout lorsqu'elles se forment en pailie ou en totaUté aux dépens du gros intestin. Dansées cas on voit, chez les deux tiers des individus la maladie débuter brusquement et présenter tous les symptômes des occlusions intestinales. Chez le tiers des sujets, au contraire, l'invagination se faisant lentement, les malades éprouvent pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois divers dérangements du côté des organes digestifs, tels que des coliques, des alternatives de diarrhée et de constipation, du météorisme et des vomissements. C'est au milieu de ces accidents que surviennent ensuite, soit brusquement, soit d'une manière progressive, des symptômes d'étranglement intestinal.

L'occlusion cependant n'est pas toujours aussi complète ici que dans les autres espèces d'iléus. Il n'est pas rare, en effet, de voir des malades qui continuent d'aller à la selle et rendent beaucoup de gaz par l'anus, même à une époque assez voisine de la mort. Cependant le météorisme, la distension extrême du ventre, les vomissements de bile et de matières fécales indiquent qu'il existe un obstacle assez considérable. Si l'invagination est étendue et occupe le gros intestin, on pourra parfois aussi, en explorant attentivement le ventre, constater une tumeur rénitente et mate sur le trajet du côlon. Enfin, dans les cas rares où elle s'étend

(f) Anatomie pathologique générnU^ 1. 1.

r# m •!- (!• ÉmTt . ^V ^

801 MALAMES SPÉCIALES A CEBTAINS OMANES.

jusque dans le rectum, elle s*opposerâ à Tiotroductioa des laveiDOiti, et le ddip porté dans Tintestin la fera aisément distinguer.

La portion invaginée se gangrène quelquefois. Si la Tie se prolonge sufAsamment, Teschare se détache et est éliminée par Tantis. La science possède emîm l|uarante exemples de cette terminaison de la maladie; la plupart de ces cas oot lié téunis et analysés par le docteur AV. Thomson dans le Journal d'Édimkmrf (octobre 1835). Mais deux ans avant les recherches du médecin angbls,un observateur habile, Gaultier de (Jaubry, avait également étudié ce point cnrieoi df l'histoire do toIvuIus dans un travail inséré dans le Journal hebdomadaire. L*élh mination dont nous parlons se fait rarement avant la fm du premier septénaire ; ém presque tous les cas, elle s'opère entre la deuxième et la quatrième semaine. Wk est précédée pendant quelques jours de selles noirâtres, fétides, d'une odeur caïkvéreuse et souvent sanguinolentes ; presque toujours même, d'après la remarqsi de Gaultier de Claubry, du sang pur est rendu en assez grande abondance auMm que la portion d'intestin gangrenée a été éliminée. On a vu de la sorte des malade rendre en une ou plusieurs fois depuis 15 ou 18 centimètres d'intestin jusqu'à uae longueur de 120 centimètres. Dans les deux tiers des cas, cette perte desubstaaa s'est faite aux dépens de l'intestin grêle; nonobstant cela, ou a vu des malades le rétablir assez promptcment Cependant la plupart d'entre eux succombent ; ib meurent les uns de péritonite, les autres épuisés par la diarrhée et les soniïrancesL Ceux qui survivent après cette mutilation de l'intestin peuvent rester plus ou moÎM souffrants ; beaucoup éprouvent des tiraillements dans le venU'e, et une dilficailè plus ou nioius grande à redresser le tronc, probablement par suite de quelqse adhérence contractée entre l'intestin et la paroi abdominale. Ces accidents se ôtment pourtant peu à peu, et les individus reviennent à leur état de santé ordinaire. Mais ou comprend cependant que, si la cicatrice s'est faite d'une manière vîcieQK, il puisse en résulter un rétrécissement de l'intestin, qui exposera plus tard le malade k tous les accidents que nous avons énumérés plus haut (p. 298). Malbeurensement le plus grand nombre de ces individus meurt avant que la portion invaginée ait eu le temps d'être éliminée, et même avant que la gangrène ait pu se produire. La mort arrive, comme dans les étranglements internes, par épuisement ou par péritonite, soit que celle-ci succède à la rupture de l'intestin, soit qu'elle survieaae par continuité et par contiguïté de tissu.

La mortiiication de la partie invaginée et son élimination sont la seule chaace de guérison qui existe pour les malades ; car, pour peu que l'invagination soi! étendue, surtout si celle-ci s'est faite dans le gros intestin, il nous parait impossible qu'elle puisse cesser spontanément; les mou\ementspéristaltiques doivent tendic au contraire, à l'augmenter sans cesse.

Variétés. — Je viens de décrire l'invagination comme une affection ess^ntidlemeil aiguë se terminant par la mort dans un espace de tem|)s fort court ; il arrive pourtant quelquefois, ainsi que M. Cruvellhier en cite un exemple dans le premier vohune de son Analomie pathologique générale^ que l'invagination a une raarcbe chronique ; les accidents d'étranglement sont alors si peu intenses, qu'on croit n*avoir à traiter qu'une entérite, aussi la maladie passe-t-elle presque toujouis inaperçue.

L'invagination, d'après les recherches de M. RiUiet, aurait une symptomatolofic

et une marclie un peu différentes dans la première et dans la deuxième eniance

Dans celle-ci, l'affection ue différerait pas sensiblement de ce qu'on observe cha

l'adulte, mais il n'eu seta\ii^^<& \xi^ai^i^\]x k i^reoûer cas. Ici en effet, que le

début soit kntou brusque, VI >i »lnixà»&N^\sfifift«R!l»û^&\^^

. m L-IKTAGINATlOir INTESTINALB. . Mt

nwBt ils teraiem stercoram ; los petits malades auraient des sdies mtiqiieiises, itriées de sang; ou bien méine il y aurait une véritable entérorrbagie; le ventre eonsenrerait sa forme, et à une période avancée on pourrait percevoir une tumeur oblougue dans Tun des flancs ou à Thypogastré ; la soif serait peu vive, le poub fréquent, sans chaleur à la peau ; raniiétc, Tangoisse, les cris seraient constants, taudis que le coma, Tédampsie seraient plus rares. Dans les cas malheureux, Tafr fection se terminerait entre trois et cinq jours.

tHagnoiiic. — Il est communément facile de diagnostiquer un iléus, mais il n*en est pas de même pour préciser quelle est la cause anatomique qui met obstacle au cours des matières (voy. plus haut, p. 303). Dans l'état actuel de la science, Hotte croyons qu'on ne peut que soupçonner une invagination ; mais on ne saurait, dans I» plupart des cas du moins, arriver à Un diagnostic un peu précis. Dance, à qif Ton doit sur la maladie dont je parle un bon travail inséré en i826 dans le premier volume du Répertoire d'anotomie et de physiologie de fireschet, avait noté comme un signe patbognoinonique des invaginations du gros intestin, une dépression sur le côté droit de Tabdomen, produite par le déplacement du caecuili al du côlon, qui, se portant vers le flanc gauche, déterminerait au contrairedaus ces poiats une tumeur longitudinale plus ou moins volumineuse. Mais nous croyons que la dépression dans la fosse iliaque droite et le flanc correspondant doit être uae circonstance rare : nous l'avons vainement cherchée dans deux cas ; son absence d'aiUeurs n'a rien qui doive étonner, car on conçoit que l'intestin grêle distendu 4iMve remplir le vide que laissent en se déplaçant le caecum et le côlon ascendant La distension gazeuse ordinairement considérable du ventre empêche également de pouvoir bien distinguer la tumeur qui chemine sur le trajet des côlons transverae el descendant ; si Ton découvrait a^lle-ci, elle devrait, rapprochée d'ailleurs des troubles fonctionnels qu'on observe, donner au diagnostic beaucoup de probabilité.

L'invagination dans la prenHtre enfance pourrait, d'après M. Uilliet, en imposer pour un ramollissemeiit de l'cstoniac, pour une dysenterie ou pour une hémorrhagie intestinale. Mais dans le ramollissement stomacal, les vomissements sont incessants, les selles abondantes, séreuses ou bilieuses ; la soif est constante ; il y a une émaciation prompte et h» i)etiLs malades exhalent de la bouche une odeur forte* ment acide. L'invagination simule la dysenterie lorsqu'il existe des selles muqueuses et sanguines ; mais dans cette dernière il n'y a pas les vomissements qui existent dans l'embarras intestinal ; son début, d'ailleurs, est moins brusque et sa marclie moins rapide. Beaucoup d'invaginations du gros intestin produisant une hémorrhagie parfois considérable, on pourrait considérer celle-ci comme étant l'affection unique et méconnaître la cause première qui la produit. Mais l'entérorrhagie n'occasionne pas de vomissements opiniâtres, elle est communément abondante et elle se ter* niine assez promptement ou par la guérison ou par la mort. La péritonite est mie des maladies, peut-être, qui simule le mieux une invagination. Il existe, en eflet, dans les deux alTections, de la fièvre, une sensibilité vive du ventre, des vomissements et de la consti|)atioiL Seulement, dans l'invagination, on constate des vomissements plus rebelles, souvent stercoraux, une constipation plus opiniâtre, et la fièvre en général, ne survient guère que lorsque la partie invaginée s'enflamme ou que le péritoine, lui-même, est envahi parla phlegmasie.

Pronostic. — Le pronastic est extrêmement grave, quel que soit l'âge des sujets. Qû a vu, en effet, combien étaient peu iHHnbreuaes pour les malades les chances 4b guérison.

Éiiolugie. — Le plus souvent la maladie snrvieûlvuA c;»»^ «çi^;t^9âfl^%\^ff^mt^ iaot heancoap d'Mhidm ont été atteints d'mva^\iaxSoTV^\ai wîwe ^^^ \w«^ \\^wîw-

%Qli MALADIES SPÉCIALES A CERTAINS ORGANES.

pestif d'on purgatif drastique qui agit en excitant vivement les contractions intestinales. On a vu dans deux cas, et nous en possédons nousrménie un exemple, im polype pédicule de la muqueuse, poussé par les contractions péristaltiques« entnAMr la portion d'intestin à laquelle il adhérait et s'invaginer avec elle.

Traitement — L'art est à peu près impuissant contre les iovagÎDatknis. La purgatifs, qui sont d'un usage vulgaire dans tous les cas d'occlusion des intestins, sont peut-être plus nuisibles qu'utiles; car l'invagination se faisant presque toujours de haut en bas, ils doivent, en excitant les contractions péristaltiques, leDért toujours à l'augmenter. On conçoit aussi que les balles et le mercure, tant préconisés par les anciens, et qu'on donnait par les voies supérieures, devaient, loin de dégager la portion invaginée, l'enfoncer au contraire davantage. Les seuls moyem rationnels à employer dans les cas d'invagination sont les antiphlogistiqnes, coou» la saignée générale et les applications de sangsues sur le point le plus donloureni du ventre, les bains tièdes, longtemps prolongés, les cataplasmes émollients, ks onctions avec l'extrait de belladone; plus tard, si ces moyens échouent, on fen des applications froides sur le ventre à l'aide d'une vessie remplie d# glace, oa promènera sur l'abdomen de larges ventouses ; on administrera, en outre, des boissons et des lavements froids et presque glacés. On pourrait aussi diriger un conrant galvanique à travers les parois abdominales sur les intestins, car on conçoit que la partie invaginée puisse se dégager à la suite des contractions éneiigiques qae l'électricité détermine. Enfin, lorsque tout a échoué et que le malade est voué ï une mort inévitable, nous croyons qu'on ne devrait pas proscrire la gastrotonne, comme on le fait communément C'est, en effet, une ressource extrême dont oo ne doit pas priver le malade, quelque faible d'ailleurs qu'elle soit, et bien qn'eOe soit plus incertaine encore dans ce cas que dans la plupart des autres cause d'étranglement. (Voy. plus haut l'article Iléus.)

X>ii dîiMte.

Smoinnilt. — Diab^i. phthUuri* sucrée, glncotnrie; uHnœ profiuvium^ lienUria urinaiU^ dimbetti melliius^ anglicust etc. — Diabète vient de ^ta^xryM, /> passe à travers.

Les auteurs ont longtemps confondu sous le nom de diabète des affections très différentes ; mais actuellement il convient de réserver ce mot pour dénommer nue maladie apyrétique caractérisée par la présence dans l'urine d'une quantité plusoa moins considérable de sucre de fécule, et qui s'accompagne d'une soif vive, d'ooe augmentation dans l'appétit et de dépérissement

D'après cette définition, qui est généralement adoptée aujourd'hui, il est inutile de faire connaître toutes les divisions qu'on a longtemps admises dans le diabète, et qui, pour la plupart, ne reposaient que sur des données hypothétiques. Cependant, jusque dans ces derniers temps, tout le monde était d'accord pour reconnaître deux espèces de diabète : l'un tel que nous l'avons défini ( diabète sucré) ; l'autre seulement caractérisé par un flux d'urine mais san» présence do sucre: c'est le diabète non sucré^ maladie complexe comprenant probablement phisienrs états morbides, mais dont un des plus remarquables est la polyurie^ que nous avons décrite dans le premier volume.

Historique. — Il ne paraît pas qu'avant Celse aucun auteur ancien ait connu le diabète. Les indications et les descriptions qu'on trouve dans les ouvrages de Cebe, d'Arétée et de Galien jusqu'il Willis, sont peu précises, puisque le diagnostic delà maladie ne reposût {snëre akvts f^ttmVi^^x!ii^&K^ti^4^ Wféi^^ nrinaire. Gepcn-

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dant VfWïïBt ayant dit eu 1764 qoe dans le diabète TUrine était sucrée, provoqua les recherches des chimistes. Mais ce ne fut pourtant qu*en 1775 que Pool et Dobson, et surtout Cowley, trois ans plus tard, démontrèrent daiîs Turlne la présence du sucre. Depuis cette époque, les recherches sur le diabète ont été très nombreuses : nous citerons en particulier, pour l'Angleterre, le travail remarquable de Rollo et de Prout ; en France, les recherches de Nicolas et Guedeville, de Caen t ceUesde Dupuytren et Thenard, un bon article de M. Bell, une excellente thèse de M. Contour (18/i6) ; mais nous devons surtout' mentionner de la manière la plus honorable les beaux travaux du professeur Bouchardat, insérés dans deux de ses Annualises (1841 et 1846), et dans le XVI" volume des Mémoires de l* Académie de médecine, Cïlom enfin les admirables recherches de M. CL Bernard, -car en démontrant que le foie sécrète normalement un sucre identique avec celui que le9 diabétiques rejettent, cet éminent physiologiste a éclairé d'un jour tout nouveau rhistoire du diabète.

Anatomie pathologique. — On ne connaît point encore le caractère anatomique du diabète. Les reins, dans lesquels on a pendant longtemps voulu localiser la maladie, sont le plus souvent exempts de toute espèce d'altération. Si dans quelques cas fort rares on y a trouvé des productions accidentelles (calculs, hydatides, etc.), si parfois on les a vus atrophiés, il est constant que ces lésions sont purement accidentelles. L'altération la plus commune du tissu rénal et qui serait liée pinson moins directement à l'alTection, consisterait dans une hypertrophie qui porterait ordinairement sur les deux reins à la fois ; le tissu serait aussi plus vasculaire : ceci s'explique par l'activité insolite des reins; on retrouve la même lésion chez ceux qui ont une simple polyurie, tandis qu'elle manque, d'après M. Bernard» chez les diabétiques qui ne sont pas en même temps polyuriques.

Depuis que les travaux de M. 'Bernard ont porté à localiser le diabète dans le foie, cet oi^ane a été l'objet d'une attention toute spéciale dans les autopsiés. M. le professeur Andral, dans une communication faite le 23 juillet 1855 à l'Académie des sciences, nous a appris qu'ayant eu l'occasion d'ouvrir récemment le cadavre de cinq diabétiques, il a trouvé invariablement chez tons une altération du foie. C'était une coloration d'un rouge brun tellement prononcée que le foie, au lieu de présenter cette apparence de deux substances qu'on y retrouve toujours, l'une jaune, l'autre rouge, n'offrait plus dans toute son étendue qu'une teinte rouge parfaitement uniforme, c'est-à-dire que le foie était fortement congestionné ; mais l'hypérémie avait un autre aspect que les hypérémies ordinaires qui se produisent si fréquemment dans le foie. M, Bernard a trouvé la même lésion chez un diabétique mort subitement Elle cesserait d'exister, d'après lui, lorsque le diabète amenant l'hétisic, les malades succombent lentement Chez les diabétiques emportés rapidement, le foie contiendrait aussi une quantité de sucre beaucoup plus considérable.

Chez tous ou presque tous les malades qui succombent aux progrès de la maladie, on trouve en outre quelques lésions graves du côté des poumons, telles que pneumonie ou tubercules à divers degrés de développement Les altérations qu'on rencontre du côté des autres viscères, surtout vers les organes digpstifs, ne diffèrent pas de celles qui se développent dans le cours des autres affections chroniques. Si Testomac offre parfois une capacité insolite, si sa muqueuse est épaissie, si les villosités sont plus saillantes et si les fibres de la tunique musculeusesont plus visibles, cela tient à l'excitation du tube digestif chez les diabétiques qui^ ainsi o^^ w^^aa le dirons sous peu, mangent des quantités cônsidèr^^V^ Â!^tGifi»k>a^

Le sang n'offre rien d'insolite^ si ce n'est U présence d'une grande qviitité èi si(cre qui finit pourtant par s'y détruire lorsqu'on procède trop tard à l'eiarncB. Tofis les organes, tous les tissus sont imprégnés de glycose, mais c'est là un phénomène purement cadavérique. Le sang étant saturé de sucre, rinfdtrition qui te fai|; après la mort imprègne de cette matière toutes les parties du torps. C'est et que M. Bernard a parfaitement établi : si, dit-il, on rend deux lapins diibétiquei .pap la piqûre de la moelle allongée, et si, au moment de la plus grande inteotîlè d)i phénomène, on les fait périr, l'un d'hémprrhagie, l'autre par strangulation, oi verra qiie le premier n'offrira aucune trace de sucre dans ses tissus, tandis qvt toi|s les organes du second en seront imprégnés.

Symptôme*, — Le diabète débute presque toujours d'une manière obscure; la n^alades, après avoir présenté pendant plus ou moins longtemps du malaise, dm dîipinution de l'embonpoint, des forces ou des troubles divers du côté des orgioci digestifs, spécialement une sécheresse des plus inconunodes de la bouche et dt b gprge, une salive épaisse et une augmentation de la soif, s'aperçoivent d'un changement notable dans la sécrétion urinaire. Celle-ci augmente, en effet, progressivt* ipept d'activité, au point que certains malades ont rendu jusqu'à 82 kilogramnci de liquide (Baumes) et peut-être même 1 00 (Fonseca) dans les vingt-quatre heures ; la plupart en sécrètent en moyenne 5 à 8 par jour. Cependant cette surpersécrétion d'urine n'est pas un phénomène constant ; il n'est pas très rare, en edél, de trouver des diabétiques chez lesquels l'urine n'est |)as plus abondante que dan l'état de santé. Si alors elle contient beaucoup de sucre, elle a, comme dans va cas cité par Watt, l'aspect d'un sirop un peu clair.

La quantité d'urine excrétée est presque toujours en rapport avec celle des boit» sons ingérées dans les vingt-quatre heures : on a pourtant cité quelques cas dail lesquds là proportion d'urine rendue dans un temps donné était à la cpiantité de boissons prises dans le même espacé comme 5 : 1 ; mais ces faits sont tout à fait exceptionnels. Quelle que soit d'ailleurs la quantité d'urine excrétée, ce liquide i des propriétés physiques et chimiques remarquables. Il est moins coloré que l'uriM normale; son odeur est presque nulle, ou bien elle est fade comme celle du pedtlait; consené, il n'exhale pas ou à peine d'odeur ammoniacale au bout deplusîeim heures; sa saveur est sucrée. Il est presque toujours acide; sa pesanteur spécifiqiM est considérable : elle varie entre 1,020 et 1,076 à la températtire de 12 decpnèi centigrades (Bouchardat). I^lartin-Solon et M. Contour ont trouvé, après oat série d'expériences, 1,027 pour minimum et 1,069 pour maximum. Il subit h fermentation alcoolique, à cause du sucre qu'il renferme : c'est aussi pour la niétlN raison qu'en le plaçant dans l'appareil de M. Biot, il a la propriété de dévier I droite la lumière polarisée, comme le ferait une solution de sucre de fécule.

Le sucre extrait de l'urine des diabétiques est identique avec le sucre de fécnk: il n'y en a jamais d'autre dans les urines. Les diabétiques prendraient-ils une grande quantité de sucre de canne, leur urine ne renfermerait encore que du gueuse. Le sucre ingéré a donc dû subir alors une transformation ; M. Bernard suppose qu'eBt te passe dans le foie. Le sucre contenu dans les urines des diabétiques est en plus m moins grande abondance. M. Bouchardat a analysé des urines qui en contenaîeal jusqu'à un septième de leur poids, tandis que d'autres n'en renfennaicnt qu'ua trentième. Sa quantité serait en rapport, d'après lui, avec la proportion de lécult contenue dans les aKments. Les auteurs, depuis M. Thenard, avaient aussi parlé d'un wcre imipték dans certaines urines de diabétiques; mais W, Bouchardat paraît avoir dénuMUè (Vd^ cA^v^\\^»Kx^\m\À^^\C^a^ v\\t^ cboia qu'on né*

ltDg« de iucve de fécalé ordioaire, de lactate d*urée« de soude, de chlonired^ podium et d*ooe matière extractive. Quand on le trouve, il paraît indiquer que I9 maladie est eqcore peu avancée, ou qu'elle est sur soii déclin.

Des recherches exactes faites en Angleterre par Mac Gregor et Kane, et ei| France par M. Bouchardat, etc. , ont prouvé combien était erronée Topinion qui a longtemps régné et qui règne peut-être encore, savoir : que les urines des diabétiques ne contenaient ni acide urique, ni urée. Des analyses plus exactes ont, en eiïet, démontré dans ce liquide la présence de Tacide urique; celui-ci y a été parfois assex abondant pour former des concrétions, comme MM. Bell, Rayer et Bouchardat en rapportent des exemples. Ce dernier a, en outre, trouvé que la proportion d*urée était, chez les diabétiques comme chez les individus sajns, ei| mpport avec la quantité d*aliments azotés pris dans les vingt-quatre heures. £nfiii| dans Turine diabétique, on a encore rencontré exceptionnellement de Tacide hippurique et de Talbumine. Ce dernier produit ne se verrait, d'après Thenard et Oupuytren, que lorsque la maladie rétrograde; tandis que Prout ne Ta extrait qu€ dans la fornie la plus grave. M. Bouchardat n*a reconnu égalen^ent dans cette çoiacidence qu'une complication, et une complication toujours fâcheuse; cette opimon eft parfaitement exacte.

L*nrine des diabétiques, sujette à de grandes variations, est rendue, en général* MHS douleur, à des inten ailes plus ou moins rapprochés; chez beaucoup, les envies d'uriner arrivent subitement et sont tout de suite très impérieuses.

Les symptômes présentés par les organes digestifs sont non moins remarquable^. Presque tous les diabétiques ont un appétit irrégulier, vorace, porté parfois jusqu*^ la boulimie : ils affectionnent le sucre, le pain et les autres aliments féculents ; c'est un fait sur lequel M. Bouchardat a beaucoup insisté. La soif est plus énerr gîque encore que la faim : c'est un des premiers symptômes qui fixent l'altentloQ du malade et du médecin. Suivant M. Bouchardat, elle serait en raison directe de. I4 quantité de pain ou de substance sucrée et féculente que les malades mangent Ce savant professeur a calculé que les diabétiques buvaient 3,500 grammes d'eau pour une quantité de pain représentant 500 grammes de fécule. Quelque grande d'ailleurs que soit leur voracité, presque tous les malades digèrent facilement la quantité parfois énorme d'aliments qu'ils dévorent : cependant quelques individus, surtout à une période avancée de leur affection, ont des renvois acides ; leurs digestions sont lentes, pénibles; il y a de la constipation ou de la diarrhée, et même des vomissements; C'est aussi dans des cas exceptionnels que la langue se couvre d'un enduit, que les gencives deviennent molles et saignantes, que l'haleine exhale une odeur acide pénétrante. Au milieu de ces sy tuptômes, le pouls est sans fréquence, b peau sans chaleur, mais elle est sèche ; la porspiration est presque nulle. La respiration est libre, elle ne présente de troubles qu'autant qu'il existe quelque complication, mais les forces et l'embonpoint diminuent, preuve d'une grande altération dans les fonctions nutritives ; les malades tombent bientôt dans la tristesse et rabattement, leur vue iinit par s'affaiblir; beaucoup deviennent tout à fait ewaurotiques, et la plupart perdent toute énergie virile. Les troubles ncneux ont été jusqu'à ce jour peu étudiés, ils méritent pourtant d'être recherchés dans une aflection à la production de laquelle le système nerveux n'est peut-être pas étranger.

L'analyse chimique a fait déa>uvrir plusieurs altérations dans les liquides autres que l'urine. Mac Gregor avait cru trouver du sucre dans la matière des vomissements, dans les selles et dans la sueur. Je l'ai vainement cherché, deux ou trois IfiîSf dans ce dernier liquide dont en avait activé la aécc^vkA ^ ^\i>ùRûa^ ^^ ^^^^k^k .

La salive est acide (Bouchardat et Dumas), et U a été reconna par plusieurs cp'ette renfermait du sucre : c'est ce que j'ai cru voir moi-même uoe fois, et c*est aussi ce que semblent promer les expériences plus nombreuses faites par Mac Gregor, ainsi que par Martin-Solon et IM. Contour. Si j'expose ces résultats avec une certaine hésitation, c'est parce que dans ces derniers temps M. Bernard a professé que le sucre en excès dans l'économie n'avait (jne deux voies d'élimination : les reins et la muqtieuse stomacale, et «{u'on n'en trouvait ni dans la salive, ni dans les larmes, oi dans le suc pancréatique, ni dans la bile, ni dans la sueur.

Le sang a fixé également l'attention des médecins et des chimistes. On Ta trouvé généralement plus séreux, moins riche en globules et parfois en fibrine; il contient enfin une proportion plus ou moins considérable de glucose. Si Yaoquelin, Darcet, Wollaston et Marcet l'ont nié, ce fait a été mis hors de tome contestation par Rollo, Ambrosiani, Maitland, l\lac Gregor, Rees et BouchardaL Cette opposition dans les résultats obtenus par des hommes également recommandables s'expliquerait, suivant M. Bouchardat, par les conditions différentes dans lesquelles les expérimentateurs se sont placés. Ainsi, suivant lui, lorsqu*on analyse le sang extrait de la veine deux ou trois heures après le repas, on trouve toujoon du sucre, tandis que cette substance devient d'autant moins saisissable qu'oi s'éloigne davantage de cette époque; enfin, si le malade s'est abstenu de tonte alimentation pendant douze ou quinze heures, les urines ne contiennent plus que des traces de sucre, et le sang n'en renferme plus du tout II faut encore savoir que si l'on ne procède pas à l'analyse du sang peu après son extraction, si l'on attend, par exemple, vingt-quatre heures, le sucre contenu dans ce liquide peut disparaître entièrement par sa conversion en acide lactique (Bouchardat). Lorsque cela a lieu, le sérum a une réaction alcaline beaucoup moindre ; mais il ne serut pas exact de dire, avec M. Mialhe, que cet état constitue l'état normal du saog chez les diabétiques. Les expériences comparatives de iM. Bouchardat ont prouvé, en effet, qu'en analysant le sang peu après sa sortie de la veine, on lui trouvait une réaction alcaline aussi prononcée que chez les personnes en santé. La présence di sucre dans le sérum du sang explique pourquoi l'analyse chimique peut, ainsi que je l'ai expérimenté uioi-même, révéler l'existence du sucre diabétique dans le liquide séreux épanché sous l'épiderme après l'application d'un vésicatoire, ainsi que dans la sérosité du péritoine ou des plèvres et dans celle du péricarde.

Marche; durée,. — En général, le diabète a une marche progressivement lente; les symptômes restent parfois longtemps stationnaires, quelques-uns peuvent s'amender, mais il est rare que la maladie rétrograde. Le diabète a donc le pi» souvent une marche continue. On a cité pourtant des diabètes intermittente M. Rayer, en France, et M. Traube, en Allemagne, ont vu des individus qm n'avaient de sucre dans leur urine que pendant le travail de la digestion ; dûu l'intervalle des jrepas les urines cessaient d'être sucrées. Mais cette sorte d'intermittence finit par disparaître, et alors le diabète devient continu. Ailleurs le sucre n'apparaît qu'à de longs intervalles. Le diabète est presque toujours une affectioa chronique. On l'a vu pourtant revêtir la forme d'une maladie aigué. Il apparaît alors subitement et avec force, le plus ordinairement, d'après iM. Bernard, soos l'influence d'une cause morale, et il disparaît ensuite rapidement à b suite dHm traitement quelconque. On a cité des cas de diabète devenus mortels apr^ deux mois. Xm plus souvent il continue durant une ou plusieurs atmées, il peut même exceptiouncUcmeril exister pendant de longues années, c'est ce que j'ai déjà vu plusieurs fois. M. GonXout àvi^^ ^^ii^là. \^«ss^\«v^^ V^XAmole d'un niédedi

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qui, depuis trente ans, serait atteint d*un diabète sucré, sans que cette maladie l'ait empêché de vaquer aux soins habituels de sa clientèle; mais cette heureuse exception ne saurait contredire la règle générale que nous avons posée.

Enfm, on a parlé, dans ces derniers temps, de diabètes alternants^ c'est-à-dire se succédant sous forme d'accès avec d'autres maladies, et spécialement avec des accès de goutte et de rhumatiàme. M. Bernard a vu un cas de ce genre, et M. Rayer, d'après lui, en aurait observé plusieurs.

Complications, terminaisons, — Il n'est pas ordinaire que les diabétiques succombent par les progrès seuls de la maladie ; presque tous, en effet, sont emportés par quelque maladie intercurrente, comme la pneumonie. Il en est qui, à une période avancée, meurent subitement ou en quelques heures, les uns avec les symptômes de l'indigestion, les autres avec les accidents de l'apoplexie séreuse. Chez la plupart des glucosuriques on voit tôt ou tard se former des tubercules pulmonaires; et, chose remarquable, à mesure que ces produits accidentels se développent, la proportion du sucre diminue dans les urines, quelquefois même on n'en trouve plus de traces, ce qui pourrait faire croire à une amélioration ou à une guérison qui n'existe réellement pas. Lé sucre diminue ou disparaît dans l'urine» non-seulement dans les maladies longues et organiques, mais encore dans les maladies aiguës, dans un simple accès de lièvre, et même après l'application de larges et nombreux vésicatoires.

Les diabétiques sont-ils plus souvent atteints de gangrène? M. Marchai (deCalvi) a cité quelques faits en faveur de cette opinion, mais nous croyons cet accident si rare qu'il est difficile d'établir aucune relation de cause à effet entre les deux maladies.

Quelques personnes contestent qu'on ait jamais guéri complètement, radicalement on diabète. M. Rayer, dit-on, soutient cette proposition, que nous avons partagée, mais elle n'est pas exacte. Si la plupart des guérisons qu'on a prétendu avoir obtenues n'ont jamais été que momentanées, cependant dans quelques cas fort rares elles ont été définitives : je connais un médecin dont la guérison obtenue après l'usage continu du sulfate de quinine, remonte aujourd'hui à vingt. ans. J. Frank, averti de la fréquence des rechutes, a dit qu'on n'était jamais sûr de la guérison du diabète ayant qu'il se fût écoulé un an et plus sans que la maladie eût récidivé.

Diagnostic. — La présence du sucœ dans l'urine constitue le signe vraiment pathognomonique du diabète. Mais, il faut que le glucose y existe en proportion notable et d'une manière continue. On a cité, eu effet, divers états morbides comme l'épilepsie, l'asphyxie, dans lesquels on verrait parfois l'urine contenir passagèrement un peu de sucre; il en serait de même après l'usage d'une grande quantité de matières sucrées. Il y a peut-être aussi un diabète qu'on pourrait nommer physiologique. Ainsi, au moment où j'écris ces lignes, M. Blot signale la présence du sucre dans lurine d'une moitié des femmes grosses et dans celle de toutes les nourrices et de toutes les accouchées.

Tout le diagnostic du diabète se réduit à constater le sucre danis l'urine. On peut le soupçonner déjà chez les individus dont les pantalons offrent de nombreuses concrétions blanchâtres et comme amidonnées, qui se renouvellent sans cesse sur les points qui, pendant la mictiou, ont été éclaboussés par des gouttes d'urine. H ne faut pas oublier que tous les diabétiques ne sont pas polyuriques ; il en est, en effet, chez lesquels la quantité des urines est peu abondante, ou même n'est point augmentée : les malades alors ne présentent point, ou du moins ne présentent qu'à im très faible degré le symptôme de la soif ; on les voit seulement mai^riic^ perdre leurs forces et dépérir peu à peu, mais saus ftèvtÇi \vec>às:^^ \a. oso^aàsisêace de ce fait derra donc nous porter a exaxsùaeat %xv»)2ân^XBis^\^ ^fe^'^Mtf^

nnnaire cb^z les individus dont le dépérissement ne «^explique {Mr aacime ifBk causes qui le produisent le plus communément. Quoique l'augmentation considérable de la densité d'une urine décolorée et la propriété qu'elle a de faire détier k ^rpite la lumière polarisée soient des caractères presque pathognomoniques de h présence du sucre, nous croyons pourtant qu'il faut toujours, pour bien assurerk ^agnostic, procéder à l'extraction de ce produit. On y panient en évaporai d*abord le liquide à 30 degrés, puis en reï|)osant dans un lieu sec à révapontioi çppQ(aqée; dans cette opération il se dépose des cristaux, plus ou moins rapidemeot. suivant la quanûté plus ou moins grande de sucre. Ln moyen plus expéditif encore ^Dsiste ^ faire bouillir l'urine diabétique avec parties égales d'eau de potasse, de ^ude ou de chaux. Le mélange brunit et prend une couleur d'autant plus foopic q))'il contient une plus forte proportion de sucre de fécule. On peut déceler aiiui, ^*aprés M. Mouchardât, la présence {l'un décigramme de glucose dans un litre 4*urine. La couleur brune ou noire s'explique par la destruction du sucre, qui se ^uve alors caramélisé. On peut adopter enfin le réactif de Tromroer, qui ta 4'une exquise sensibilité (t). Pour essayer l'urine, on ajoute à ce liquide quelques l^uttes du réactif, en quantité suffisante pour lui donner une faible réaction alcaline, puis on le porte 5 l'ébullilion. Si l'uiine ne contient pas de sucre de fécule, la liqueur restp bleue ; si elle en contient, le sel de cuivre est réduit, la liqueur se colore ei jaune rougcâtre et il se forme bientôt un dépôt de protoxyde de cuivre rouge.

La polyurie serait la seule maladie qu'on pourrait confondre avec le diabète, car |es deux alTectioQs ont pour symptômes communs une soif vive et une augmentatioQ de la sécrétion urinaire. Mais, dans la première, la soif est ordinairement plm Intense, l'appétit est peu augmenté, l'urine est aqueuse; elle ue contient pas de sucre, et Ton u'observe pas de dépérissement comme dans le cas de diabète.

Pronostic, — Ce que j'ai dit précédemment prouve que le diabète esi une des {iffections les plus graves dont l'homme puisse être atteint. Ce n'est pas, ainsi qaon l'a dit, une maladie incurable ; mais, jusqu'à présent, il n'y a qu'un très petit pombre d'exemples certains de guérison. Les faits cités |)ar M. Boucbardat sont plutôt des cas améliorés que radicalement guéris.

Ètiologie, — Les causes du diabète nous sont à peu près inconnues. C'est ose ^fection qui semble spéciale à l'espèce humaine. Rare dans l'enfance, presque inconnu ciiez les vieillards, le diabète se rencontre spécialement dans la |)ériodc de trente à quarante ans, et peut-être plus encore entre quarante et cinquante; il parait sévir plus souvent chez l'homme que chez la femme, {^'influence des climats n'est pas encore bien prou\ée: cependant tout |)orte à |)enser que c'est en Angle- |erre et en Hollande que la maladie est la plus commune, ce qui tient peut-étit moins au climat, \\ l'humidité, qu'au régime et «i la manière de vivre des habitants» puisque, ainsi que le note >l. (iOntour, le diabète est plus rare dans des pa\s plus froids, tels que la Russie, et qu'il est assez commun dans certains pays diauds, qomme au Bengale, à Ceylan, li Saint-Domingue, en Egypte. Cependant les faits manquent encore pour apprécier d'une manière rigoureuse la fréquence rdatiit de la glucosurie dans les différentes régions du glol)e. L'influence de l'hérédité |f*est pas encore prouvée. Parmi les principales causes prédisposantes et occasioDl^les du diabète que les auteurs ont mentionnées, nous citerons l'impression da froid, de l'humidité, les passions tristes, les excès vénériens, alcooliques, mais sur-

(1) Voici comment se prépare le réactif. On dissout dans de iVau parliez é^W de suUïitf de euif re et de tarlrt&te de poUss«\ oa miMc tes deux dissolutions et Ton y ajoute de la pota^ie cM9(fqite en quantité sti1SsaLn\£ v^nt ^VswraAx^ «vi5grvQÀ^^v!<e«%\^\ic^^V^«Oi a ainsi

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tout une nourriture în^ofHsante, copfiposée spéciaiemeot d-aliments féculents, amylacés, et de boissons fcriiieotées, elc. : cepeudaiit rien u a encore démontré d*upe manière rigoureuse Faction des causes que je viens d*éuumérer. Ou a parlé autti d*uu diabète traumatiquc succédant à des chutes et ù des commotions. Ce fait n'a rien d'extraordinaire ; on se rapj)elle que il. Bernard a pu à volonté rendre momen* tanément diabétiques les animaux auxquels il piquait la ligne moyenne du plancher du quatrième ventricuh, cYsl-à-dirc un point déterminé de la moelle allongée.

Iraitement, — Il est peu de maladies contre lesquelles on ait employé autant de médicaments que le diabète : ainsi, parmi les remèdes externes» je citerai leç bains de vapeur, les frictions de toutes sortes, les révulsifs, les vésicants, les exutoires profonds, les saignées générales et locales. A Tintèrieur on a donné (es acides minéraux, Teau de chaux, les astringents, les toniques, les stimulants, les diapborétiques, les évacuants, les diurétiques, les préparations de créosote, de cuivre et de mercure, et enfm l'opium. Dans cette longue liste d'agents thérapeutiques, celui-ci est le seul à peu près qui ait jamais été de quelque utilité : ainsi il a quelquefois diminué l'appétit, la soif, la ([uautité d'urine, et rétabli la transpiration cutanée. Toutefois l'opium n'est qu'un palliatif, c^ir il n'existe encore aucun cas de guérison bien constatée qui ait été opérée par lui.

Dans ces derniers temps, on a aussi vanté-les boissons alcalines, surtout les bicarbonates alcalins; depuis que iMiM. Mialhe et Contour ont publié, il y a peu d'anr nées, l'obsenation d'un diabète amélioré, sinon guéri, par ce moyen, d'autres faits analogues ont été rapportés. Cette méthode consiste à envoyer les glucosuriques aux eaux de Vichy, ou à leur administrer chaque jour de 10 à 20 grammes do bicarbonate de soude. Celle médication a des avantages, mais elle doit être combinée au régime; seule, elle ne m'a guère réussi. M. Bouchardat n'en a non plus otiteuM aucun bon eiïet dans les cas graves; elle ne réussit guère, d'après lui, que lorsque la quantité de glucose, rendue dans les vin<{t-quatre heurc'S est médiocre. D'après des essais comparatifs, M. Bouchardat préfère de beaucoup alors le carbonate d'ammoniaque au bicarbonate de soude. En résumé, les alcalis peuvent être utiles ; mais ils échouent le plus ordinairement: d'ailleurs ils no constituent guère qu'un moyen accessoire.

On a également essayé la cure du diabète par le régime seul. Depuis RoUo, le» médecins ont surtout conseillé une alimentation azotée, exclusivement animale. Mais un pareil régime fatigue les malades, surtout lors(ju'on donne, à l'exemple de quelques médecins, beaucoup de lard et de graisse. Ia» corps gras sont utiles pourtant : M. Bernard a vu, par exemple, que, sons l'influence d'une aUmentaUnn exclusivement grasse, le sucre diminue dans le foie comme si l'animal avait été SQUmis à une abstinence absolue. Les aliments gras devmnt donc être associés en proi)ortion convenable à des aliments appétissants; on peut aussi, avec la viande, permettre les œufs, le poisson et l'usage des légumes herbacés, clûcorée, lailuet oseille, asi)erges, artichauts, haricots verts, choux, é))inards« ainsi cpie les diverses espèces de salades; mais il faut être sobre de fruits, en raison du sucre que laplul^rt renferment. !M. Bouchardat insiste surtout pour qu'on administre aux malades le moins de pain et le moins daliments féculents |)ossible ; il pense, en effet, que c'est là l'origine du sucn* qui <^t éliminé. M. Bernard croit cetU; doctiine erronée, mais il reconnaît pourtant que l'alimentation fécnleute, chez un diabétique, a pour effet immédiat la production et l'élimination d'uue plus grande quantité de sucre. I..es féculents u'auraient-ils d'autre action que d'exciter la sécrétioD glucosnrique du foie? Peu importe; mais la question pratiques! bieuéuVAv^^^W.^ifîM^âsAx^^'^^^

est point ébranlée, et quelque opinion qu*on ait sur Torigioe du sacre &d)è« tique, il n*en reste pas moins établi que dans le traitement du diabète il faut restreindre, le plus possible, l'usage des féculents. Cesi pour obéir à cette indicatioA que M, Bouchardat a fait confectionner du pain de gluten, qui est léger, d*nii goût agréable, et qui ne contient guère qu*un sixième de fécule, ce qui fait qu'on diabétique peut, en mangeant 200 grammes de ce pain, ne consommer que 55 grammes de fécule. A ces moyens M. Bouchardat unit Tusage d*un vin généreux de Bordeaux ou de Bourgogne, à la dose de 1 à 2 litres par jour. On le boit pur ou coupé avec les eaux de Spa, de Seltz ou de Vichy. Il proscrit la bière, à cause de la dextrine qu'elle renferme; il regarde les limonades comme préjudiciables; il en est de même du lait, qui fournirait chez un glucosurique fortement atteint 50 grammes de sucre par litre d'urine par la transformation de lalactine. La crème bien pore, constituée presque exclusivement par du beurre, serait au contraire un aliment favorable. Tous les fromages peuvent être également permis. Le café, poumiqn'i soit pris sans sucre, est un excellent adjuvant Après l'alimentation, M. Bouchardit veut qu'on surveille avant tout les fonctions de la peau ; il les excite par l'usage des sudorifiques, comme carbonate d'ammoniaque, à la dose de 1 ou 2 grammes, pris peu avant le repas, seul ou associé à parties égales de thériaque ; dans ce dernier cas, les malades le prennent au moment de se mettre au lit. I^ même médeoD insiste en outre beaucoup pour que ses malades soient vêtus de flanelle. C*est pour obtenir le même effet qu'on fait des frictions sèches et aromatiques, qu'on administre des bains alcalins, sulfureux, ferrugineux, salés; les bains de rivière et de mer peuvent aussi être très avantageux.

L'exercice est un complément utile du traitement; il se fera en plein air. Si les forces le permettent, tes malades se livreront aussi à quelques travaux champêtres M. Bouchardat a reconnu en effet que, dans ces conditions, beaucoup de malades pouvaient prendre impunément des aliments féculents.

Les glucosuriques étant fréquemment anémiques, il y a indication de leur prescrire les ferrugineux, les amers, le quinquina. On surveillera chez eux les fonctions de l'intestin, et l'on combattra la constipation par des lavements ou par quelques prises do magnésie calcinée hydratée. Si les digestions devenaient difficiles, on aurait recours au chlorure de sodium, dont les malades prendroot un gramme au commencement des repas. I^ sel marin n'agit guère que comme facilitant le travail de l'estomac ; par conséquent il aide à réparer les pertes incessantes que les malades font ; quelquefois aussi il contribue à diminuer la sécrétioa orinaire.

On voit que le traitement conseillé par M. Bouchardat est surtout composé de moyens hygiéniques. L'abstinence des féculents, un régime succulent, mais noa exclusivement animal, une nourriture variée, du vin en quantité notable, des vêtements chauds, l'exercice, et, dans quelques cas, les sudorifiques, spécialemett le carbonate d'ammoniaque seul ou associé à une préparation opiacée, tel est le traitement vanté par le savant professeur d'hygiène de la Faculté. Depub quinze) vingt ans qu'il est employé par lui et par beaucoup de praticiens, on a pu juger de ses bienfaits; j'ai moi-même, en le suivant, amélioré toujours l'état des malades, et cela pendant un temps parfois très long, c'est-à-dire durant plusieurs années de suite. C'est ainsi que, pendant cinq à six ans, un diabétique, nonobstant des infractions au régime que je lui avais prescrit, a pu se livrer aux fatigues de son état ; il présentait les apparences de la santé, quoiqu'il rendît toujours du sucre. Je dois avouer cepeud^inx q^^ \& xC v\ ^^^\^ ^\i&\:^\.^ ^i\c^ c^ de guérisoD défi-

Dn DUBÈTE. 81S

mtive, par ce traitement xMais M. Bonchardat a rapporté dans un de ses travaux, publié en 4866, plusieurs faits qui prouvent que la maladie est susceptible de disparaître, dn moins momentanément; ces malades devraient être considérés comme guéris s*iLs pouvaient manger des féculents sans voir aussitôt leur urine contenir du sucre. Nonobstant cela, je n'hésite pas à déclarer, et cela avec une conviètion entière, que le traitement tel qu*il est formulé par M. Bouchardat est le meilleur que i\pus connaissions, celui par conséquent qu'il convient d'adopter dans tous les cas ; mais il importe qu on le suive à la lettre et pendant longtemps. Les malades devront en outre essayer chaque jour leurs urines en les faisant bouillir avec partie égale d'eau de chaux^ aûn que par la connaissance qu'ils auront de la quantité de sucre que leurs urines contiennent, ils puissent modifier leur régime à propos.

Théorie du diabète. — Je ne dois pas indiquer ici les opinions plus ou moins ridicules qu'on a émises sur la nature et le siège du diabète. Les uns en ont fait une cachexie, une affection générale consécutive à une altération du sang, opinion sans fondement; d'autres n'y ont vu qu'une maladie spéciale des reins ; mais Fanatomie pathologique seule donne un démenti à cette doctrine; beaucoup en ont placé le siège dans l'estomac: il avait paru en effet que du sucre se formait dans cet organe, et qu'absorbé aussitôt après il était éliminé du sang par les reins, comme le serait tout autre corps étranger. Cette tliéoric, entrevue par Rôllo, établie par Mac Gregor, avait reçu une sorte de sanction surtout par les recherches de MM. Bouchardat et 31ialhe. M. Bouchardat avait cru que le sucre se formait anormalement dans l'estomacdesdiabétiques à l'aided'un ferment,d'unediastase spéciale. M. Mialhe, partant de ce fait que le sucre diabétique est détruit quand on le met en présence d'un alcali, avait supposé que le diabète résultait de ce que le sucret introduit normalement dans l'organisme après la digestion du sucre ou des féculents, ne trouvait pas dans le sang une alcalinité suffisante pour se détruire ; de là son accumulation dans les vaisseaux et son élimination par les reins. M. Mialhe fut conduit par sa théorie à administrer des alcalins aux diabétiques, tandis que M. Bouchardat insistait davantage sur la nécessité de supprimer dans l'alimentation des malades les matières féculentes et sucrées, conseils dont la pratique a démontré l'excellence ; mais les théories sur lesquelles ils s'appuyaient ont été renversées par les belles découvertes du professeur Bernard. Cet éminent physiologiste a prouvé «pie le foie avait pour fonction non -seulement de sécréter la bile mais encore un sucre de fécule identique avec le sucre diabétique, matière réellement fournie par le foie et nullement par l'alimentation, quoique cependant il soit reconnu que cette sécrétion glucosurique est excitée par le travail de la digestion, par l'ingestion de certaines substances et notamment par les féculents. Ce sucre, ainsi normalement sécrété par le foie, pénètre dans le sang pour être détruit suivant un mécanisme encore inconnu. i\Iais ce glucose, qui pendant le travail de la digestion se trouve dans tout te système circulatoire, n'est pourtant pas éliminé par les reins. La chose n'a lieu que lorsque la sécrétion dépasse certaines limites, et alors apparaissent les symptômes positifs du diabète, soit d'une mauière continue, soit d'une façon intermittente, (^elte sécrétion gIucosuri(|ue est influencée par l'action nerveuse, c'est ce qui résulte d'une très curieuse expérience de .>l. Bernard. Ayant piqué en effet la paroi inférieure du quatrième ventricule, c'est-à-ilire la moelle allongée, au milieu de l'intenalh* compris entre les racines des nerfs acoustiques et celles des pneumogastriques, il a vu aussitôt le sucre apparaître dans l'urine. L'excitation du foie ne te transmet pas par les pneumogastriques^ mûft eVL<^ àttoo^ V^\3i^^^«sri^

giH MALADIES SPÊCIA1.B9 A CIKTAINS ORGANES.

épîBière et arrive au foie par l'intermédiaire des file» et 4M gmglioM Ail gMl sympathique. Ce qui le prouve c'est que si, comme Ta (9kM. Bernard, on «Nfe le pneumogastrique avant de piquer la moelle alkM^, le sacre n'en apparaH pê Hioins dans le sang et dans l'urine, tandis que si laissant le pnettfilogaitHfK intact on coupe la moelle épinière au dessus de l'Origine des (Uels. sympathkfts cpi se rendent au foie, la production du sucre est interrompioe.

En résumé, le diabète est une altération dans la fonction glucosorique dd ibie; c'est donc dans le foie que semble résider le siège de l'alfectlon ; m^ wm ftfons vu aussi que le système nerveux exerce une action évidente sur cette sécrf tion. Cette influence nerveuse est-elle indispensable? Est-^eUe primitife ? Le lier de sécrétion du ioie est-il consécutif? C'est là un point qui n*a pu encore èOf éclairci. Mais reconnaissons que grâce à la physiologie expérimentale Thiflloireës diabètes a fait dans ces derniers temps un pas inunense.

MALADIE SPÈaALE DU FOIE.

Be l*iotère.

f STWnmiiB. — JaaniiM ; j«ltfHl<«, morbus rrfjnj, arcuatus* iléus JUums.

L*ictère est une maladie caractérisée par une coloration jaune de la pean, p«dnite par le passage des matières colorantes de la bile dans le sang.

Divisions. — Nous avons déjà fréquemment rencontré l'ictère, non-séaleoMit dins les maladies du foie, mais encore dans les affections des organes kMm (poiunons, plèvre, péritoine, etc.), ou dans certaines intoxications du sang, teto que celle qui produit la fièvre jaune. Cependant, dans beaucoup de cas, TictiVc est idiopathique; il semble exister par lui-mî^me; il parait constituer tonte ta maladie et ne se rattacher à aucune lésion saisissable des solides ni des liquider t y a do&c un ictère essentiel et un ictère symptomatique, C'eM la seule divisai qu'on doive admettre aujourd'hui

Anatomie patliologique, — Je n'ai point à m'occuper des lésions nombrensa du foie et des autres organes qui peuvent exister avec l'ictère, mais je veux snÉement fixer l'attention sm* les altérations propres à la maladie elle-même.

La coloration jaune persiste ordinairement après la mort aussi intense qn*ek Mait pendant la vie ; on la retrouve dans la plupart des tissus : ainsi la tuaiqv «oyenue des artères, les os et leurs cartilages, les membranes séreuses, les CfPdons nerveux, le cerveau et la plupart des viscères, ont élé vus pinsoti moins teiM en jaune ; les nmscles eux-mêmes, et surtout le aBur, ont quelquefois présenté h même nuance, mais toujours beaucoup plus faiblement que les autres tissnsL

Les parties solides ne sont pas les seules qui offrent la couleur ictéricpie; fOM on rencontre celle-ci également dans la plupart des fluides naturels et morbidki: ainsi toujours la sérosité du sang, fréquemment l'urine, la sueur, li sérosité épMcbée dans les membranes séreuses, l'humeur aqueuse des yeux, qnelqnefcÀ h sérosité des vésicatoircs, le pus, la salive, les divers mucus et le lait hii-niénie, oit été vus colorés en jaune. Kerkringius cite même l'exemple d'une femme îctérîqit qui accoucha d'im enfant dont les tissus et les os surtout étaient imprégnés de II même coloration.

La teinte iclérique est-elle produite par la bile en nature, on est-elle due à b présence dans les tissus de ses principes colorants ? C'est là une question qui i kniooup 0CGQp6 tas àÀnàBte& 4a^ ^om ^>s:«i ^snvWàde, Deymx, en I9M.

Dk l/iCTfeM. sis

iiè pnt rètitrtnel' la btie dails le sârig, et attribua la couleur jatibe dès tissus et des ihiides à la présence de la matière colorante, qu*il considérait atec raison cottimé Un corps à part et essentiellement distinct de la bile. Clarion soutint Topinlon contraire : pour lui, la bile existerait en nature dans le sang des ictériques, et ce fait aurait, dit-on, été confirmé depuis par les expériences d'Orfila, ainsi que pat* celles de Vauquelin, de Fourcroy, et pins récemment par celles de M. Bracoùnot Cependant plusieurs chimistes habiles ont, dans ces derniers temps, cherché valhement la bile dans le sang. MM. CheTreul, Félix Boudet et Lecanu, notamment, ont constaté seulement Texistence dans ce liquide des deux ou trois principe^ colorants jaune, Tert et bleu. Mais, jusqu'à présent, personne n*a démontré damS ce liquide la présence du choléate de soude, qui, d'après le beau travail de M. Demarçay, est la partie essentielle du fluide biliaire (1). MM. Becquerel ci Rodier ont encore ajouté à ce que nous savions quelques résultats intéressants, mais qui, avant d'être déflnitivement acceptés, demandent à être vérifiés. Ces auteurs ont, en effet, avancé que dans l'ictère simple ou compliqué, mais avec flux bilieux, le sang n'était point modifié dans sa composition sous le rapport de ses matières grasses, de la cholestérine par exemple, mais qu'il n'en était plus de tnême dans le cas de rétention du fluide biliaire ; car alors les matières grasses cessant d'être éliminées par le foie, on retrouvait ces principes en plus gradde proportion dans le sérum, et l'on découvrait, concentrés dans le sang, non-seuleinent la cholestérine, mais encore les acides gras saponifiés.

Symptômes. — L'ictère peut survenir brusquement : c'est ce que nous avons TU dans la colique hépatique. Il en est de même de celui qui éclate souvent Si Toccasion d'une émotion morale vive. Une douleur physique violente a quelquefois t>rôduit le même effet. L'ictère symptomatique n'arrive guère que consécutivement à divers troubles fonctionnels ; celui qui est essentiel se manifeste d'emblée ; s'il existe des prodromes, ce sont ([uelques accidents du côté des voies digestivesl, t^s que inappétence, bouche amère, diarrhée ou constipation, etc.

Lorsque l'ictère débute, on note d'abord une coloration jaune aux sclérotiques el à l'angle interne des yeux ; puis on la constate aux tempes, aux ailes du nez, aux commissures des lèvres, sur le front; elle s'étend de Ih au menton et atix Joues, qui sont les dernières parties de la face à être envahies. Presque dès le début 00 remarque souvent autour d(nj ongles un cercle jaunâtre qui s'agrandit peu à peu. La couleur jaune gagne les pieds et les mains, puis la poitrine; le cou et le reste da corps prennent bientôt la même teinte. Règle générale, les parties supérieures^ sont jaunes avant les inférieures. M. le docteur Deiongpon a constaté aussi dans sa ëièse, soutenue en 18/i5, que; le voile du palais présentait toujours une teinte jaune uniforme qui s'arrêtait brusquement à la voûte palatine; mais il est ordinaire |)onrtant que celle-ci offre la même coloration ; il en est de même des autres points de h muqueuse buccale.

L'ictère peut être partiel, c'est-à-dire limité à quelques parties du corps; il ll*esl pas rare de le voir borné à la face et même aux yeux ; on l'a vu limité à un membre ou h une moitié du corps. On a aussi admis un ictère interne : tel est le filit cité par M. Ferrus, d'une femme de la Salpêtrière, qui, ayant succombé à une {meumonie, présentait à l'autopsie une coloration jaune de la plupart des solides, tandis que la peau avait conservé sa couleur normale.

(1) Il résulte des analyses de M. Demarçny que lu bile est un savon essenUelieiiiciil rormé par un choléute de soude. (Vojr. le iraTail de ce chimiste dans le tome LXVII, p. 177^ de« Ai^waU» àêêMmU.)

La couleur ictérique se présente avec une foule de nuances qui varient depûi le jaune clair jusqu^au vert, et même au brun foncé. La peau ne présente aocoi autre changement appréciable que sa coloration. Quelquefois seulement elle est le siège d'un prurit incommode, sans qu'il existe aucune éruption ; on dit même avoir Yu se produire dans ces cas une légère desquamation furfuracée. On a encore prétendu que la peau des iclériques était huileuse et comme savonneuse au toucher; mais c'est là une particularité qui n'a jamais fixé mon attention.

Chez les ictériques, les urines sont presque toujours moins abondantes; ela sont épaisses, jaunes ou rougeâtres; traitées par l'acide nitrique, elles précipitent abondamment une matière vert-bouteille qui n'est autre que la matière coloraott de la bile. 11 faut être averti pourtant que, même dans les ictères intenses, cette expérience ne réussit pas toujours ; on doit en conclure que la quantité de matière colorante conteniic alors dans les urines est nulle ou très minime. Quoi qu'il a soit, il peut arriver parfois que la couleur jaune se montre dans les urines un on plusieurs jours avant d'être visible à l'extérieur 2 ce cas même ne me semble ps très rare.

Que rictère soit idiopathique ou qu'il soit symptomatique, on note presque toujours quelque trouble du côté des fonctions digestives : ainsi la bouche est empâtée ou amère; il existe de la soif, de l'inappétence, de la constipation ; parfois, au contraire, il y a de la diarrhée sans coliques. Les matières rendues ont souvent leur coloiation habituelle, il en est presque toujours ainsi dans les ictères essentiels ; mais dans ceux qui sont symptomatiques, lorsque le foie est altéré au point de ne pouvoir plus sécréter de bile, ou bien lorsque ce fluide ne peut plus s'écouler dans l'intestin, les matières fécales sont grisâtres, de couleur cendrée 00 argileuse, et souvent d'une odeur forte tirant sur l'aigre. Beaucoup de ces malades se plaignent d'un sentiment de gêne, de pesanteur, plutôt que d'une douleur véritable à l'épigastre. S'ils mangent, la pesanteur augmente; leur ventre gonfle, et quelques-uns ont des nausées et des vomissements, ou tout au moins des renvois acides et des flaluosités. Suivant M. Piorry, on trouverait souvent (17 fois sur 21) chez les ictériques le foie augmenté de volume; ce médecin ajoute que fréquemment (12 fois sur 21) il a vu la vésicule dilatée, mais cette opinion est contredite par la pratique journalièi^e de la plupart des médecins. On conçoit pourtant U possibilité d'une turgescence du foie dans les cas d'oblitération du canal cholédoque ; mais ces faits ne sont pas à beaucoup près les plus communs, et nous persistons à croire que dans les ictères simples, essentiels, il n'y a communément aucun changement appréciable dans la structure et dans le volume du foie.

L'ictère par lui-même n'apporte pas en général un trouble bien grand dans h santé des sujets. Si la maladie est simplf*, idiopathique, les malades sont sans fièvre; le pouls est même plutôt lent que fréquent Ainsi M. Bouillaud Ta vu tomber souvent à 50 et IxO pulsations par minute, pour reprendre ensuite sa fréquence aussitôt que l'ictère avait disparu. Les fonctions respiratoires ne présentent aucun trouble notable. Les sens sont intacts : quelques malades, dit-on, voient en jaune tous les objets. (]e phénomène, mentionné d'abord par Galien, est fort rare, je ne crois pas l'avoir encore rencontré. Il n'arriverait, suivant Moiigagni, qœ lorsque l'humeur aqueuse est fortement imprégnée de la matière colorante de li bile. Enfin la plupart des ictériques se plaignent de pesanteurs de tête; ils sont fatigués et plus ou moins courbaturés.

Marche, durée, terminaisons. — L'ictère symptomatique est subordonné, pour sa marche, à celle Aes ^B^c\\«i» AowVxV dfeçftnd. Se lie-t-il à une lésion organique.

DE L*ICTÈR£. 817

on le voit persister des années entières, diminuant de teinps on temps pour redevenir bientôt plus intense; mais il est rare qu*il cesse entièrement, à rooms que h maladie dont il constitue un des symptômes ne se termine favorablement L*îctère essentiel, idiopathique, a une marche à peu près uniforme. Après avoir en une période d'accroissement qui peut n'être que de quelques jours, et qui presque jamais ne dépasse un septénaire, on voit d'abord les troubles digestifs commencer à diminuer, puis cesser tout à fait; il est très commun que les malades, quoique encore très jaunes, mangent, digèrent, et puissent se livrer à leurs occupations; quelques-uns cependant se fatiguent plus vite. La couleur jaune ne tarde pas à diminuer à son tour, elle devient de moins en moins foncée ; elle fmit enfin par s'éteindre tout à fait, en suivant dans sa disparition une marche inverse à ceUedeson développement : ainsi les yeux, qui sont les premiers organes à présenter la coloration ictérique, sont aussi les derniers que celle-ci abandonne. H est rare, si l'ictère simple a été intense, que la peau revienne à sa couleur normale avant cinq ou six semaines. La maladie récidive quelquefois lorsque les circonstances qui l'ont produite une première fois se présentent de nouveau : c'est ce que nous avons vu, par exemple, dans la colique hépatique. On parle aussi d'un ictère qui, consécutif à la suppression des règles, se serait reproduit périodiquement tous les mois.

L'ictère, par lui-môme, ne détermine peut-être jamais la mort On a cité pourtant des cas d'ictères qui, survenus brusquement à l'occasion d'une émotion morale vive, avaient eu une issue funeste au bout de vingt-quatre heures, dans le délire ou le coma. Mais doit-on dire avec Morgagni, qui rapporte un fait pare3 dans sa 37* lettre, que la mort a été produite ici parce que la bile, trop acre , a exercé une action délétère sur le cerveau ? Ne doit-on pas plutôt rapporter la terminaison funeste à la commotion morale, dont l'ictère n'a été lui-même que la conséquence ? Quelquefois aussi on voit naître, dans le cours d'un ictère spontanément développé, des accidents graves d'adynamie ou d'ataxie ; la mort même peut survenir, ainsi que je l'ai observé une fois, sans que l'autopsie révèle une lésion qui explique et la nature des accidents et la terminaison fatale. M. Ozanam a récemment, dans sa thèse inaugurale (année 18/i9, n*" 231), appelé l'attention sur cette forme grave de l'ictère fort rarement observée, et qui reste incomprise malgré les efforts louables qu'a faits ce médecin pour en éclairer l'histoire.

La jaunisse cède sans présenter de mouvements critiques; l'épistaxis et le flux héroorrhoîdal, que quelques auteurs signalent comme fréquents au déclin de la maladie, sont au contraire fort rares.

Diagnostic, — L'ictère est une affection d'un diagnostic généralement facile. On ne confondra avec lui ni la teinte cancéreuse, ni la coloration jaunâtre des chlorotiques, ni celle des individus soumis aux émanations saturnines, ou de ceux qui ont depuis longtemps des fièvres intermittentes; car d'abord, dans tous ces cas, l'urine et les autres produits de sécrétion ne sont jamais colorés par la matière verte de la bile ; et Tacide nitrique, de quelque manière qu'on opère, ne peut jamais en dévoiler la présence. D'ailleurs la teinte cancéreuse se rapproche plutôt de la couleur de la paille ou de la couleur du coing que de celle de l'ictère ; les sclérotiques, qui sont toujours jaunes dans les cas d'ictère, conservent ici à peu près leur reflet bleuâtre. La coloration que prend la peau chez les sujets tourmentés par des fièvres intermittentes est difficile à décrire, mais elle est caracté^ ristiquc et farile à reconnaître quand on l'a vue une première fois; elle ressemble plotM à la coloration de la fenille morte qu'à celle Ae V\c\'^t^, Q^x^TX^wa^vcL^Èc^^ftwi^

T. rr, — Ô* imr, ^^

8i8 MAT.AniES SPECIALES A CERTAINS ORGANES.

miiinis aux émanations du plomb, ou trouve souvent une coloratHHi que jaune des téguments. Ceux-ci prennent aussi parfois cette teinte maladhe qu'on remarque chez les individus qui arrivent dea Antilles, et les sclérolk|iNi ont encore chez eux leur couleur naturelle ; par coniiéquent il est imposBÎUe de commettre aucune méprise. Il est plus facile encore de distinguer l'ictère de b chlorose; car, dans cette affection, la peau est transparente, d'un UaDC mat, M bien elle a le teint de la cire blanche qui a vieilli

Beaucoup d'auteurs, notamment Alorgagni, Gardien,. Désormeaux, ont rattaché à rictère la coloration jaune que les nouveau-nés présentent du troisièine aa quatrième jour; mais il n'y a pas là, à proprement parier, ictère, car la adénh lîque conserve sa couleur ; l'urine ne contient point les matières colorantes de h bile, et cette substance ne se trouve ni dans le sérum du sang ni dans aucun aulR fluide de l'économie; on sait aussi qu'au bout de quelques jours de durée, la teinte disparaît Nous croyons donc avec Levret et quelques autres, que la eobradon jaune des nouveau-nés, consécutive à l'injection vive que les tégunaents oat présentée peu après la naissance, constitue plutôt une sorte d'ecchymose qu'unt: jaunisse véritable. D'ailleurs les enfants nouveau-nés peuvent être atteints d'aa ictère véritable ; la maladie se produit chez eux par les mômes causes que cbei l'adulte, et se révèle par les mêmes caractères extérieurs.

Il est à peine nécessaire de dire que quelques individus ciierchent à simuler ri£tère en se colorant la peau avec des étamines de lis, avec la teinture de rhubarbe, la décoction de curcuma, les graines de carthame, etc. ; mais ils ne parvtenneut pas à jaunir leurs sclérotiques; d'ailleurs, il suffit de quelques lotiaoi savonneuses pour découvrir leur imposture.

Pronostic. — L'ictère, par lui-même, n'a aucune gravité ; celui qui est essentiel guérit toujours ou presque toujours, tant sont rares ces cas encore mai étudiés dont nous parlions plus haut, d'ictères simples et devenus mortels au milieu d'accidents ataxo-adynamiques. L'ictère qui pei^iste plusieurs mois, qui varie fréquemment de nuance, qui passe, par exemple, rapidement du jaune au vert, est d'us fâcheux augure , car il se lie presque nécessairement à quelque lésion organique : il existe alors un dépérissement plus ou moins rapide. C'est en raison de la kè^ quence des altérations du foie chez les vieillards qu'on a regardé l'ictère comme étant plus fâcheux cliez les gens âgés que chez les jeunes gens ; ceux-ci, dans notre climat du moins, n'ont presque jamais que des ictères idiopatbiques. J'ai bien fréquemment rencontré l'ictère simple chez les femmes grosses ou chei cdlesqai allaitaient, et jamais je ne l'ai vu exercer d'action fâcheuse ni sur le produit àè la conception ni sur les nourrissons. Seulement il est arrivé parfois que la sécrétioD du lait a diminué, parce que l'appétit étant nul et les digestions difficiles, la réparation était devenue InsuiTisante.

Étiologie. — L'ictère est une maladie qu'on obsene à tous les âges de la vie; nais l'iaère idiopathique est certainement plus commun dans la jeunesse et Tâge adulte, tandis que chez les vieillards on observe surtout l'ictère symptomatique. Celui-ci peut dépendre d'une foule de lésions : ainsi l'bépatitev l'inflammation do péritoine de i'hypochoudre droit, la pleurésie diaphragmatique, la poeuinoaie droite, produisent très souvent l'ictère; il est au contraire fort rare que la malaiye Mit le résultat de l'inflammation des voies digestives. Sous le règne de la doctriiif physiologique, on avait beaucoup exagéré i'imporUnce de cette cause, puàsqu'oi ^i[pliquait par elle presque tous les ictères; mais une observation sévère n a p» esofinné ce qui n'avsôl ^ éJiaUx d'aULeur» <^e ^ une inspiration théoriqne ei

DE I/ICTËBE. 819

{Mr voie d'aoalogio. Les lésions chroniques du foie sont dca causes: fréqueate^ dlctère; cependant la plupart déterminent moins souvent la maladie qu'on ne le supposerait au premier abord. Ainsi nous avons vu déjà que les vices de nutrition du foie, comme Thypertrophie, Tatrophie et la cirrhose, ne s*accompagnaient pas ordinairement de jaunisse, si ce n'est quelquefois à leur dernière période. Il eu est k peu près de même des acéphalocystes, des tubercules et du cancer, excepté pourtant lorsque ces produits accidentels sont placés de manière à rétrécir ou à oblitérer les conduits biliaires. Les altérations de la vésicule et du conduit cysdque amènent aussi rarement Tictère; mais il n'en est pas de même de celles qui atteignent les conduits hépatique et cholédoque : tels sont les calculs engagés dans leur intérieur, leur inflammation ou la compression exercée sur leurs parois par une tumeur extérieure, circonstances qui toutes s'opposent à ce que la bile coule dans le duodénum. L'ictère, enfin, peut dépendre d*un état générai grave : t^ est celui qu'on observe dans la fièvre jaune et après la morsure de certains animaui venimeux.

L'ictère peut- il être une des manifestations de la diatbèse syphilitique, et révér lerait-il parfois la première impression de la syphilis sur le foie? C'est une opinkHi que M. Gubler a cherché à établir dans un travail publié en 1854 dans la Gazetif médicale. Mais cette doctrine ne m'a point paru ressortir clairement des faits qui ont été produits. La rareté même de l'ictère dans le cours des affections véné^ tiennes semble prouver que ce n'est qu'un accident, une complication de h, maladie.

L'ictère essentiel ne se lie à aucune lésion matérielle saisissable ; il survient ie plus souvent sans cause appréciable; quelquefois, il succède à une émotfon vife de colère, de frayeur, de chagrin, etc. : on dit afors qu'il est spasmodique. Due douleur vive, l'impression du froid, peuvent avoir le même effet. Une température élevée, Thabitation dans des |)ays chauds, une nourriture animale, sont considérées etimme des causes pouvant produire l'ictère en excitant la sécrétion biliaire : oe serait tii un ictère par pléthore bilieuse; mais ou ne possède ^core à ce sujet aucune dinmée précise. Il est |)ourtant incontestable que les circonstances exié* rieures, comme l'alimentation, la température, peuvent être des causes d'ictère : aussi a-t-ou vu la maladie régner quelquefois épidémiquement; mais fréquemment ces maladies ont paru se déclarer sous l'influence de conditions bien différentes et même tout à fait opposées. Quoi qu'il en soit, l'ictère est certainement une maladie incomparablement plus fréquente dans les pays chauds, puisque Annesley a calculé 4|ue, dans les Indes, on obsenait la jaunisse chez un tiers des malades.

Manière dont rictère se produit. — Parmi les théories proposées pour expliquer te formation de l'ictère, il en est qui ne méritent pas même d'être discutées : telles 80Qt celles qui consistent à regarder la jaunisse comme produite par un spasme de la peau, par la sécrétion dans le derme d'une sorte de pigment particulier, par la formation d'un liquide spécial qui n'aurait avec la bile d'autre analogie que sa couleur. Il suffit seulement de rappeler les résultats des analyses chimiques pour démontrer combien de pareilles idées sont erronées.

Les théories qui seules méritent un examen sont au nombre de trois : dans l'une, on explique riclère par la résorption de la bile à l'aide des lymphatiques du foie ; dans la deuxicuie, on prétend que la bile, ayant été sécrétée en plus grande abondance, a été résoibée par les absorbants du tube digestif; enfin, une troisième opinion consiste à dire que le foia, altéré dans sa struaure ou ses fonctions^ cosca de séparer du sang les matériaux de la bile qu'où ^u^i^ka^^ ^e\»ïiVaprak»s «^

que ceux-ci, s'y accumulant, finissent par produire la coloration jaune des telîdct et des fluides. Cette dernière théorie nous semble ifiadmissible ; la chimie, en effet, prouve que la sécrétion biliaire n'est pas suspendue, puisque jusqu'à présent oa n'a pu trouver ni dans le sang, ni dans Turine, ni dans aucun des solides, la bileei nature, ou du moins ses éléments essentiels. M, Bérard a en outre judicieusement d)servé dans sa PA^52o/o^t>, que toutes les fois qu*il existe dans le sérum du sang, en certaine proportion, des matériaux de la bile, et notamment la matière colorante, on voit Tunne aussitôt charrier cette substance. Or, dans l'état de santé, ks urines n'en contenant jamais, il est rationnel d'admettre que le sang n'en renferme pas davantage. Le foie fabrique donc seul les principes constituants de la bile, et c'est par suite de leur absorption que Tictère se produit Mais doit-on admettre que la bile est résorbée dans l'intestin grêle? Je ne le crois pas, attendu que la cause, la seule qui produise sûrement, nécessairement l'ictère, s'oppose précisément à ce que la bile flue dans le duodénum : je veux parler de l'oblitération des conduits hépatique et cholédoque. Il faut donc supposer que la résorption de b matière colorante s'opère par les lymphatiques du foie. Tiedemann a d'ailleurs démontré que ces vaisseaux, qui à l'état normal ne contiennent jamais la matière colorante de la bile, en renferment dans certains ictères; et M. Lambron, répétant les expériences de Mascagni et de Kiernan, a vu qu'une injection pratiquée par les canaux biliaires pénétrait rapidement dans les lymphatiques, avant mémo qu'elle fût parvenue aux extrémités de ces premiers conduits. Cette particularité rend bien compte non-seulement du passage de la matière colorante de la bile dans le sang, mais elle explique en outre conunent, dans quelques cas, l'ictère peut se développer en quelques instants. La résorption de la bile s'opère lorsqu'un obstack s'oppose à l'excrétion de ce fluide, ou bien lorsque celui-ci est sécrété en phs grande abondance que de coutume. C'est par suite d'une supersécrétion biliaire que surviennent ces ictères consécutifs à une inflammation du foie ou du péritoine circonvoisin, et même les ictères par émotion de l'âme; car qui n'a pas vu des individus qui, à la suite de secousses morales, rendent par la bouche ou par l'an» des flots de bile? D'ailleurs, il n'y a rien ici qui doive surprendre, puisque cette même influence se remarque également sur plusieurs autres sécrétions, comme les larmes, la salive, l'urine et la sueur. Ainsi nous croyons que, dans l'ictère dit q>asmodique, la bile est sécrétée en plus grande abondance, et qu'elle est forcée par cela même de stagner dans les conduits où la matière colorante est résorbée et portée ensuite dans le torrent circulatoire. Cette explication nous semble plot rationnelle que celle qui consiste à invoquer en pareil cas un spasme du foie ou de ses conduits, spasme qui s'opposerait mécaniquement à l'excrétiou de la bile.

Traitement, — L'ictère pouvant, comme nous l'avons m, être un symptôme commun à une foule d'états morbides, il faut rechercher ceux-ci et les combattre avant tout par des moyens spéciaux, /kinsi à la congestion, à l'inflammation. Il l'hypertrophié, aux abcès, aux produits accidentels du foie, etc. , on opposera les remèdes appropriés que nous avons fait connaître en traitant de chacune de ces lésions. L'ictère est-il essentiel, on lui opposera un traitement simple : on prescrira aux malades de la limonade, une solution de sirop de groseille, une tisane délavante quelconque et des bains tièdes.

Diverses indications spéciales pourront en outre se présenter, et il iandra j obéir : ainsi l'état pléthorique, un pouls fort et vibrant, rendront une saignée nécessaire ; les signes d'embarras gastrique feront recourir à un vomitif, et s'il y a ooRfitipatkin, on aàunnÎBtac^t^LXsfi vox^V^i^^ ^^Rx»œsa intestinaux sM

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d'ailleurs généraietuent utiles : aussi, lorsque rien ne s*y oppose, devra-t-oa en donner de temps en temps. Les malades ne seront mis à la diète qu'an début ; on les alimentera dès qu*ib sentiront l'appétit revenir; mais on leur donnera une nourriture l^ère, peu abondante, composée surtout de légumes herbacés, de poiêr spns et de viandes blanches. Lorsque l'ictère se prolonge au delà du terme ordinaire sans qu'on puisse saisir la cause organique qui l'entretient, on a conseillé de recourir aux amers, aux alcalins en baius et en boissons, ainsi qu'aux eaux ferm* gineuses. C'est en pareil cas qu'on donnait autrefois la décoction de carotte, préparation qui jouit encore aujourd'hui d'une certaine faveur populaire, quoique» comme le dit Peyrilhe, sa vertu anti-ictérique ne soit fondée que sur l'identité de couleur qu'il y a entre le mal et le remède.