D£ LA MALAI^IE DE BRIGHT

aÎDffl que dans la maladie de Bright, les parties infiltrées résistent dafvantage à la pression, et la peau qui les recouvre a une couleur d'un blanc mat qui offre quelque chose dé ^cial. Presque toujours l'infiltration commence par la face ou par un pdnt plus ou moins circonscrit, et elle présente dans un court espace de temps beaucoup d'irrégularités : c'est ainsi qu'on la voit en quelques jours paraître et disparaître successivement, et occuper de nouvelles parties. Ainsi donc, lorsque l'anasarque apparaîtra avec les caractères précédents, lorsque l'infiltration aura suivi la marche que je décris ici, on pourra 2innonc(^r presque à coup sûr qne lliydropisie est symptomatique d^une des altérations des reins que nous avons décrites, et je crois qu'en portaiit ce jugement, on ne se trompera peut-être pas une fois sur mille.

Presque toujours c'est l'hydropisie qui nous donne l'éveil sur l'existence d'une maladie de Bright; mais nous avons vu que, dans quelques cas fort rares ce symptôme manquait; la mort peut même survenir avant qu'il se soit manifesté. L'affection est alors latente, elle passe presque toujours inaperçue ; car on ne songe pas, dans ces cas, à examiner les urines ; les seuls troubles apparents consistent alors dans une diminution de l'embonpoint et des forces. C'est dans ces conditions qu'on voit ces individus être pri$t tout à coup de symptômes cérébraux ou d'affectkms aiguës de poitrine auxquelles ils succombent rapidement ; et c'est à l'autopsie seulement qu'on découvre dans les reins l'altération caractéristique qui explique la phipart des accidents observés pendant la vie. Ces faits doivent porter le médecin, lorsqu'il recherche la cause organique qui entretient un état de malaise et da dépérissement, à interroger la sécrétion urinaire comme toutes les autres fonctions.

Pronostic. • — La maladie de Bright est une affection toujours grave ; celle qui survient d'une manière aiguë, surtout lorsqu'elle succède à la scarlatine, est une des moins fâcheuses. La diminution de l'cedème ne peut seule faire porter un pronostic favorable. Pour établir ce dernier, il importe que l'albumine diminue, et que même elle cesse tout à fait d'être excrétée ; dans ces cas, si favorables en qyparence, on ne devrait pas pourtant être encore tout à fait sans inquiétude sur une récidive plus ou moins prochaine, surtout si l'urine restait décolorée, ou si éDe conservait la teinte jaune clair dont nous avons parlé. Dans ce dernier cas, ne croyez pas que la maladie est guérie, mais regardez-la seulement comme améliorée; en effet, presque toujours vous verrez, au bout d'un temps fort court, repanître l'albumine dans les urines, ainsi que l'anasarque ; cette rechute survient souvent après un refroidissement ou après un excès de table, quelquefois sans cause appréciable.

Si la maladie a été chronique d'emblée, le pronostic est plus fâcheux que lorsque Taffection a été primitivement aiguë : en effet, dans ces cas, il est excessivement rare que la maladie se termine favorablement. La diminution de la sécrétion urinaire et de l'urée est un signe fâcheux. Le peu d'abondance de l'albumine ne doit pis inspirer de sécurité ; car il n'est pas rare que les malades succombent, quoique le coagulum albumineux soit peu abondant ; d'ailleurs^ aux approches de la mort, ta voit souvent diminuer à la fois Thydropisie et l'albumine dans l'urine. Une constitution détériorée ou bien l'existence de tubercules, de scrofules, d'un cancer, etc. , rendent l'affection des reins tout à fait incurable. Un dévoiemcnt abondant est également un signe très fâcheux; mais les maladies intercurrentes qui rendent le péril le plus prochain, et qui entraînent presque toujours une terminaison Cus&»&^ft.^ sont les pneumonies, les pleurésies, la péricardUe. clY^t^A^'fc\Bffli2Çc^x«x«-^^3^^

est de même des méuiiigites. Quant à ces accidcuts cérébraux doot j*ai parlé pkis haut, le pronostic semble moins sérieui. On voit en eOet beaucoup de mabda échapper aux accidents aigus épileptiformes, mais il en est peu quf se reiève&t aprb (tre tombés dans la somnolence et le coma. Il faut être extrômeuient résené dans le pronostic» toutes les fois que quelque symptôme se moutre vers Tencéphaie, car ou ne doit point oublier que parfois on voit apparaître tout li coup des accideMi pius fâcheux et qui en quelques minutes emportent les malades.

L'albuminurie puer|)érale est moins grave sans doute que celle qui suniest m dehors de la gix)ssesse ; mais il importe de se rappeler que d'après les relevés de ti- Imbert-Gourbeyre, l'albuminurie puerpérale serait mortelle dans la moitié ds cas, et que si elle guérit dans l'autre moitié, elle passerait néanmoins à Tétat chr»oique chez le sixième des malades.

Étiologie. — La maladie de Bright est très commune k Paris; beaucoup ploi fréquente que le diabète , elle atteint plus souvent les hommes que les femmei La grossesse favorise le développement de l'affection en produisant luécaniquemcet on état de congestion vers les reins ; c'est ce qui explique pourquoi la maladie m ^ déclare qu'à la fin de la grossesse, lorsque l'utérus a acquis un volume ciwsidérable, et pourquoi aussi elle n'atteint que les piimipares, dont les parois abdominales, résistant davantage à la distension, fout que l'utérus gène aussi davantage la circulation abdominale.

L'albuminurie peut se montrer à tous les âges ; je l'ai vue se développer peu ér semaines après la naissance. Mais on peut établir que, rare avant dix ans el aprô jKMxantc, elle a son maximum de fréquence entre trente et quarante ans (Becquerel). Elle paraît plus commune dans l'hiver et l'automne que dans les autres saitOMb L'habitation dans les lieux bas et humides, l'exposition habituelle ou accidenteUf à l'humidité, un refroidissement du corps, ont éié regardés, surtout par M. Bayer, comme la cause la plus fréquente de la maladie, du moins eu France. U. Bccqueni dit aussi que l'on constate uu refroidissement antérieur dans un cinquième des cas à peu près. Toutefois on ne possède encore à ce sujet que des données tns jj|certaines. Le même doute doit être émis relativement à l'influence qu'on aUribue, surtout en Angleterre, aux excès vénériens, aux travaux pénibles, aux éavitiom morales, à une alimentation insuffisante, ainsi qu'à l'abus des alcooliques, que Çhristison considère comme produisant les trois quarts ouïes quatre cinquièmes des maladies de Brighi.

La maladie de Bright peut compliquer la plupail des maladies chroniques; mab aucune d'elles ne me paraît exef cer une influence biea certaine sur sa production. Je crois donc que tout ce qu'on a dit du rôle que jouent la plitliisic pulmooaii«« les maladies du cœur, du foie, la syphilis constitutionnelle, est au moins fort exagéré. Parmi les maladies algues, il n'y a que les fièvres éruptivœ, el b scarlatine en particulier, à sa période de desquamation, qui produisent fréquemment uue des altérations des reins caractérisant la maladie de Bright Quaoi à l'aménorrhée, elle est, ainsi que M. Rayer le remarque, plutôt effet que cause et l'albuminurie.

Traitement. — Dans b fonne aigué, lorsque la réaction fébrile est forte et le sujet bien constitué, ou devra opposer un traitement antiphlogistique : ainsi l« malades seront saignés une ou deux ifois, rarement davantage ; des sangsues <m mieux encore des ventouses scarifiées, seront appliquées aux lombes ; ces parties seront recouvertes de cataplasmes ; on donnera des boissons douces; on excitera les fonctions de \a peau paivMi\âàiSiàan&.^\i^ l'on ea-

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tretiendra la liberté du ventre à l'aide de purgatifs salins. Lorsque la maladie passe k Tétat chrohique, ou lorsqu'elle revêt celte forme primitivement, le traitement est extrêmement difficile et presque toujours inefficace. Les antiphlogistiques sont inapplicables; car lorsque le pouls et la conservation des forces semblent les autçriaer, leur emploi néanmoins est presque toujours suivi d'une augmentation de l'cBdème. Nous avons aussi vainement administré les diurétiques, tels que le nitre, la scille, la digitale à doses élevées, les tisanes de raifort, de pariélaire, etc. , san6 augmenter le plus souvent la quantité des urines et sans jamais en modifier la compceltkm. Nous avons également essayé de changer l'état des reins par des médicaments agissant sur l'absorption et la nutrition, tels sont les alcalins et surtout h mercure, mais nous n'en avons obtenu aucun bon résultat : les préparations mer- CDfielles, en faisant naître la salivation, ont, en outre, augmenté les angoisses des malades. Chez d'autres nous avons essayé de fortifier la constitution par les ferrugineux et par une nourriture substantielle, sans que nos efforts aient été mieux récompensés. Cependant le nouveau-né que nous avons vu guérir n'a pris d'autçe remède qu'une petite quantité de limaille de fer à cause de son état profondément anémique. Nous avons encore tenté les bains de vapeur répétés et donnés concurlemment avec l'emploi à l'intérieur de la poudre de Dower ; ces moyens ont produit dails un cas une amélioration rapide, mais ils n'ont point guéri complètement £nfin les purgatifs, que nous avons donnés fréquemment, surtout pour combattra rhydropisie, n'ont jamais amené les bons effets que nous en espérions ; et presque toujours nous avons été forcé d'en suspendre l'emploi, à cause du dévoiemeut qui a*était peut-être établi avec plus d'intensité en raison de l'usage de ces remèdes. Pour terminer la longue liste des médicaments presque inutilement employés justtu'ici conlie la maladie de Bright, nous citerons l'iode, la térébenthine, les caa- Ibarides, l'acide nitri<]ue et le café. J'ai employé la teinture de cantharide à la dose de 6, 10, 15, 25 gouttes, chez sept ou huit malades : une fois j'ai obtenu uneguériaon complète, et que j'ai dû croire définitive, car elle persistait deux ans encore après la cessation du traitement; un autre malade a probablement guéri delà iBëme manière. Je dis probablement, parce que je l'ai perdu U)ut à fait de vue un nlois après la cessation complète de tous les symptômes de la maladie. M. Hausen, de Trêves, et plus récenunent le professeur Forget et le docteur AVolf, un de ses élèves, ont cité des cas de guérison par l'emploi de l'acide azotique. M. Hausen le donne à la dose de 4 à 15 grammes dans une potion de 250 grammes. M. Forget ne dépasse guère U grammes d'acide dans un litre de tisane. Ayant expérimenté ce traitement chez quatre malades, j'ai complètement échoué, et n'ai pu améliorer en rien leur état ; une fois même j'ai dû me demander si l'usage prolongé de l'acide B*avait pas été pour quelque diose dans l'explosion d'une diarrhée colliquative lâ&e au ranK)llissement de la muqueuse du gros intestin, et quia rapidement enlevé le malade. Quoi qu'il en soit, nous dirons (]ue le bon remède à opposer à la maladie dé Bright est encore à trouver ; nous ajouterons, eu ciupruntant les paroles d'un liabile observateur, Martin-Solon, que, dans cette maladie, un moyen ne suffit pas, mais qu'il faut savoir vaiier les remèdes suivant les indications spéciales qui se présentent Disons toiuefois que le traitement tonique est celui qui est presque toujours applicable il la forme dironique de l'affection.

Les complications exigeront quelques moyens spéciaux ; mais si l'on en excepte la diarrhée, qu'oià calme souvent par les opiacés, par le bismutli à haute dose, la plupart des complications, et notamment les phlegmasies viscérales et les érysipèles, résistent à tous les moyens rationnels.

832 MALADIES SPÊCUtES A CERTAINS ûtGANES.

Qnant aux accidents cérébraux on aara recours aax révukife cotanéi, aux \m* gatifs drastiques qui seront utiles à la fois par la dérivation qa*ib produiront et et favorisant Télimination de l'urée. On n'emploiera les émissions sanguines qoediB quelques cas exceptionnels, lorsque le pouls ou des signes évidents de coDgntiei en feront une obligation expresse. La saignée est largement employée dans réduapsie puerpérale; mais ne la prodigue-t-on pas trop? N'est-elle pas souvent nuisible! D'ailleurs, pour les indications à suivre en pareil cas, je renvoie aux onvraga d'obstétrique.

Nature. — M. Rayer regarde la maladie de Bright conmie étant de nature inflammatoire; il en fait une forme spéciale de néphrite, et il la distingue des antro sous les noms de néphrite albuftiineuse. L'habile observateur que je viens de nommer a invoqué en faveur de sa doctrine l'injection du tissn des reins, l'augmentation de volume, et parfois la diminution légère de consistance qu'on ohiene dans les deux premières périodes de la maladie, ainsi que l'infiltration du tîM par une matière albumineuse qu'on trouve dans quelques cas exceptionnebL A cette doctrine on peut objecter que, si la maladie de Bright était réellement ine inflammation, celle-ci difl'érerait pourtant des autres phlegmasies rénales par deux caractères importants qui sont d'aflecter simultanément les deux reins et de ne se tenniner jamais par suppuration, circonstance d'autant plus remar<iuable que le rein est un des organes parenchymateux qui suppurent le plus facilement lorsqu'ils sont enflammés. Je sais bien que M. Gluge a prétendu découvrir des globules purulents; mais M. Lebert, dont persoflne ne peut contester la compétence en micrographie, n'a jamais rencontré ce produit, et il craint que M. Gluge m s'en soit laissé imposer par l'épithélium des canaux urinaires, qui ressemble a eflet beaucoup aux globules purulents (1). Quoi qu'il en soit, on peut contestera juste titre la nature inflammatoire de la maladie de Bright ; car, en comparant lei altérations qu'on trouve dans les deux premiers degrés de la maladie et ceOes qoi caractérisent anatomiquement la néphrite franche, légitime, on ne trouve entre eUes aucune ressemblance ; il nous semble impossible de voir dans les preroièrei autre chose qu'une congestion, qui est peut-être le point de départ de raltéracioB profonde de nutrition que le tissu rénal éprouve. Les habiles recherches de MM. Andral et Gavarret ont d'ailleurs apporté un puissant argument en faveur de la doctrine que je défends ; car nous avons dit que ces professeurs, m^me da» la forme aiguë de la maladie, n'avaient trouvé aucune altération dans la propoitioa de la fibrine. Quant aux divers degrés de la forme chronique de la maladk, ria ne trahit non plus un caractère inflammatoire : on ne peut voir là qu'une dégénérescence spéciale du tissu rénal, à laquelle l'inflammation n'a pris aucune part fil quoi consiste cette altération? Quelques-uns, s'en laissant imposer par de grossièra apparences, ont admis l'existence d'un produit accidentel ; ils ont cru que de h matière tuberculeuse était infiltrée dans les tissus : c'est Ih une grande erreur que rien ne peut justifier. Il nous semble impossible de voir dans les lésions caractàv sant la maladie autre chose qu'une altération spéciale résultant d'une perversiot de la nutrition ; il y a hypérémie d'abord, puis infiltration graisseuse des tissos et divers dépôts albumino-fibrineux, qui compriment et oblitèrent et les ramuscnlo vasculaires et les canalicules ; aussi l'injection la plus fine cesse-t-eUe de kf pénétrer.

Les reins altérés d'une manière aussi profonde ont leurs fonctions perrertieft

(4) Pky$io\o^t pat Kologiqfn^ \» \, ^. \K^^

DE l'asphyxie. 8S3

Mtrtiii-Soloii pensait que la substauce corticale, malade la première, ne fait subir . aux matériaux du sang qu'une élaboration imparfaite. Nous croyons {dutôt, nonobstant le- témoigpnage de ce très regrettable médecin, que les reins laissent ' seulement passer certains éléments du sang comme le feraient des cribles inertes : c'est ainsi que le sérum se trouve dépouillé d'une grande partie de son albumine; c'est ainsi qu'on voit la matière colorante et les globules ]>asser souvent aussi k travers le tissu rénal Cette altération cx)iisécutive du sang explique à son tovr la production des bydropisies, et cela en vertu de cette loi de pliysiologie patholo^ gique, qui veut que nos liquides transsudeut d'autant plus aisément à travers nos tissus qn*ils deviennent moins denses ; c'est, en effet, ce qui arrive pour la sérosité du sang, lorsqu'elle a perdu une partie de son albumine.

La désalbumtncUion du sang est donc Tàccidenti essentiel de la maladie de • Bright Dans celle-ci, c'est le rein qui, diversement altéré, enlève an sang son albumine ; mais nous avons vu, eu traitant des bvdropisies, que l'albumine peut diminuer assez pour qu'il on résulte des isuiïusions séreuses, et sans qu'à aucune époque ce principe ait été éliminé avec les urines, lies cas doivent être rapprochés de la maladie de Bright, mais non confondus avec eUe ; ils sont beaucoup moins graves. '