DE QUELQUES RHUMATISMES MUSCULAIRES EN PARTICULIER

phénomènes sympathiques du côté de Testomac, l'exagération de la douleur à la pression plus encore que par les mouvements, la douleur d'ailleurs bornée presque toujours à un seul coté, permettront d'établir un diagnostic différentiel. Il en sera de même pour la colique néphrétique, si remarquable par Tatrocité des douleurs, par les vomissements, par la diminution, la suppression de la sécrétion urinaire et par la rétraction du testicule. Eu explorant attentivement les malades et par l'étude des symptômes concomitants, il sera toujours facile de distinguer le lumbago chro-. nique des douleurs lombaires qui sont symptomatiques d'un anévrysme de l'aorte, d'une myélite, dû mal vertébral de Pott, ou qui sont sympathiques d'une souffrance utérine ou d'une maladie du rectum, spécialement de la présence de tui^eurs hémorrhoîdales internes. Il ne faut pas, à l'exemple de quelques personnes, confondre aussi avec le lumbago ces douleurs vives qui surviennent subitement dans les efforts violents pour soulev er un fardeau ou dans le redressement brusque du tronc, car les accidents dépendent ici de la rupture de quelques fibres du muscle et nulle* ment d'une affection rhumatismale. *

Le lumbago reconnaît les mêmes causes que les autres espi'ces de rhumatisme mns^ culaire , et les divers moyens de traitement indiqués plus haut lui sont apphcabtes..

6" Rhumatisme des membres. — Nous avons dit que c'étaient les muscles des membres les plus rapprochés du tronc qu'on voyait le plus souvent atteints de douleurs rhumatismales. Celles-ci sont extrêmement mobiles. On prendra garde de les confondre avec des douleurs ostéocopes ; mais ces dernières, quoique vives, n'empêchent pas les mouvements de s'exécuter, et coexistent le plus souvent avec des gopflemeuts du périoste ou des os. Je n'étabUrai pas comme caractère distinctif, ainsi qu'on l'a fait, qu'elles s'exaspèrent pendant la nuit, tandis que la chaleur du Ut calmerait les douleurs rhumatismales, car très souvent on voit que sous ce rapport celles-ci se comjwrtent exactement comme les douleurs vénériennes. Nous a\ons dit préa^deinment, page 25, en quoi les douleurs rhumatismales différaient de celles produites par les émanations saturnines.

Le traitement ne présente aucune particularité. (Voy. plus haut.)

7 • Rhumatismes viscéraux, — On a décrit des rhuuiatismes viscéraux attaquant l'estomac et les inleslins, la vessie, l'utérus, le cœur, le diaphragme, le larynx; mais la science ne possède encore sur ce sujet aucune donnée précise. Le plus souvent on a confondu sous ce nom les névralgies dont nous avons précédemment tracé la descriptioiL Nous admettons le rhumatisme des viscères, mais comme étant jusqu'à présent une affection plutôt probable que parfaitement démontrée. Cej)endant nous fixerons un inslant l'attention sur deux espaces de rhumatismes viscéraux, dont l'existence est peut-être moins problématique : je veux parler du rhumatisme pliurnigien et du rhumatisme utérin.

Rhumatism.^ du pharyux, — Le rhumatisme des muscles du pharynx, rarement primitif, se remarque surtout dans le cours des rhumatismes articulaires aigus fébriles. Les malades accusent alors de la dyi>phagie, sans que la gorge fasse décou* vrir rien d'anormal, (^omrne tous les autres rhumatismes, celui-ci ei>l ti*ès mobile; en général, il n'a qu'une; durée fort courte.

Rhumatisme de l'utérus, — Kn 1839, dans Xa ]omïiû l' Expérience, le docteur Dezeimeris a publié quelques recherches sur le rhumatisme utérin pendant la grossesse, d'après des travaux publiés en Allemagne, spécialement par AN igand, Schmidt, Mfiller, Siebold, Carus. C'est une affection qui, en France, a aussi fixé l'attention d'un accoucheur éminent, M. Stoltz, dont les idées smt exposées dans une thèse soutenue à Strasbourg, en 1833, par M. SaUlU^

862 MALADIES SPÉCIALES A CERTAmS OttGANES.

Le rhumatisme utérin pendant la grossesse est caractérisé par one douleur. |t un endolorissement général de la matrice, qui ne supporte pas d'être palpée. <£ état est suivi de contractions iilérines régulières, si ce n'est qu'elles sont acoNopgnées, non pas seulement vers leur fîn, comme dans Tétat naturel, mais dès le* début ou à leur milieu, d'une vive douleur qui arrête et enchaîAe le mouvemciL Non-seulement la pressioti liypogastricpie et le toucher vaginal exaspèrent la dooleur, mail les mouvements du fœtus déterminent même une souffrance on pluHk un agacement très pénible. M. Stoltz, dans ses études sur cette maladie, a dît q» le rhumatisme pouvait occuper le fond de Tutérus ou le segment inférieur 4r l'organe. Dans le premier cas, la douleur est exaspérée par la pression abdominalf; dans le second, le même effet est produit par le toucher vaginal et rectal, et b fenune éprouve, en outre, des tiraillements dans les reins, dans les cuisses, et vas les parties génitales externes. Ajoutons que les organes voisins participent aossi plus ou mollis à la souffrance utérine : c'est ainsi qu'il y a de fréquentes envies d'uriner, du ténesme ; et ce n'est très souvent qu'après beaucoup d'efforts douloureux que les malades parviennent à expulser l'urine et les fèces; il y aquekfoefois un léger mouvement fébrile. On dit que ces douleurs rhumatismales ne soot pas continues, qu'elles sont exacerbantes, qu'elles offrent des rémissions, etquViies sont mobiles, coimne toutes les doulem-s de même nature. Si elles se prokmgeat trop, si elles se répètent trop souvent, elles fmissent jwr amener un accoudiement prématiiré par suite des contractions utérines qu'elles provoquent. On pK'tendqoe. lorsqtie la maladie cesse avant que le col ait atteint une dilatation de 5 centimètre, on peut e^rer voir le travail s'arrêter et la grossesse continuer jusqu'à terme.

lA)rsque le rhumatisme atteint l'utérus pendant le travail, on dit que celui-d<si plus lent, que la femme est dans un état d'anxiété extrême; que, le fœtus evpuiii^. la matrice revient plus tardivement et moins complètement sur elh,*-nir*me, o* qai est une cause prédisposante d'hémorrhagie. On ajoute, enfin, que les lochiesKla sécrétion du lait sont diminuées.

Le rhumatisme utérin n'amène jamais la mort de la femme; mais il n'en constittie pas moins une cira)nstance fâcheuse, puisqu'il peut Ouo cause d'avorteiii^nt.

On a proposé de combattre le rhuniatisme utérin par la saignée du bras, pard»-> applications de sangsues, pâi' des bains, des embrocations narcotiques et par il»-? révulsifs intestinaux.

Tels sont les i-ensei^nemeuts qu'on trouve sur le rhumatisine utérin. Ou volt qu'ils sont encore peu précis. J'ai cru cependant devoir les faire connaître, afin d'appeler l'attention des médecins sur une maladie dont nous n'avons qu une idk très confuse en France.

On a dit que le rhumatisme |)Ouvait atteindre l'utérus pendant l'état de vacuité; mais les caractères assignés à cette malatlie sont extrêmement vagues : le plïb souvent on paraît avoir attribué au rhumatisme des douleurs névralgiques que nous avons décrites sous le nom d'hystéralgie.

Sié(j(j et iioture du rhioruftisme musculaire, — Si, coniuie nous Pavons vu, Tanatomie palhologiciue (»st impuissante pour nous faire découvrir le s\(%v précLv du rhumatisme que nous avons nonnné musculaire, il nous semble que l'anabse des symptômes ne nous permet d'avoir aucun doute à cet égard, et que la nialadit* réside incontestablement dans les nmscîes. Nous avons vu, en elfel, que la douleur s'étendait suivant le trajet de ces organes, cprelle s'exaspérait par leur contractioo. qu'elle diminuait ou cessait tout à fait parle repos, et lorsqu'on mettait les |varties Qialades dans l^ ç\vi% ^ycuiv^ ^\ax ^^ v^^çxsvvtwv ^k3rk\\^,, c^wftU$5i«s ^rsonofs c^

DE QUELQUE^ fititJMATlI^MES MUSCULAlfcËS EN t>AfttlCULlER. 86S

pendant se sont demabdê si le rhumatisme siégeait plutôt daiis la fibre musculaire que dabs les parties fibreuses et tondinôuses. Ces deux opinions ont trouvé des partisans ; inais il est difficile, en Tabsence de toute preuve anatomique, de se prononcer en coiluaissance de cause entre Tune et Tautre. Cependant, nous croyons plus probable, plus logique, d*admettre que, dans le rhumatisme dit musculaire, c*est la Gbre charnue qui est spécialement, sinon exclusivement affectée. Quelques auteurs pourtant, au nombre desquels on trouve M. Rouillaud, ont avancé que, dans le rhumatnme dont nous parlons; les fibres musculaires étaient intéressées moins immédiatement, moins primitivement, que ne Test le tissu cellulaire interinusculaire. Mais rien ne prouve la vérité d'une pareille assertion : aussi la rejetons-nous, bien qu'elle compte aussi en sa faveur l'imposante autorité de M- Cniveilhîer. Ce savant professeur a admis deux sortes de rhumatisme musculaire : l'un, qu'il nomme inflammatoire, dont il place le siège dans le tissu cellulo-séreux des inuscles, qui alors serait souvent infiltré d'une matière purulenie ; l'autre, qu'il nomme Jierveux ou névralgique^ n'aurait, d'après lui, auctui caractère anatomique : aussi le placet-il dads les nerfs. Mais nous ne saurions adopter ici la distinction établie par M. le professeur Cruveilhier; car les faits, la pratique journalière, démontrent que le rhumatisme musculaire est toujours un , lotijours le mOme. S(m début asseai brusque , sa cessation souvent prompte, son transport rM)ide d'un lien dans un autre ; l'absence de tumeur, de chaletir, de rougeur, de fièvre, et à l'autopsie l'absence de toute lésion ai)préciable, sont tout autant de caractères qui distinguent essentieliemenl le rhumatisme musculaire d'une inflammation. Pour s'en convaincre, on n'a qu'à comparer le rhumatisme à rinflammation du tissu cellulaire et ) celle des muscles. Le rhumatisme musculaire n'est pas non plus une névralgie comme l'ont admis quelques personnes. Il s'en distingue, en effet, par la nature des douleurs; parce (|ue celles-ci ne suivent le trajet d'aucun nerf, parce qu'elles sont i-épandups sur une grande surface, et n'existent pas par points disséîninés. Le rhumatisme est donc une afTcc4ion spéciale, sui generis, tout à fait inconnue dans sa nature, distincte de toutes les autres maladies, et qui doit avoir une place à part dans le cadre nosologique.

Du rhumatisme artioulaire Aigu.

Le rhumatisme articulaire aigu occupe, comme son nom l'indique, les articulations; il est caractérisé par tme douleur plus ou moins \lve dans une ou plusieurs jointures, s'accoinpagnant le plus souvent de gonflement et quelquefois de rougeur des parties malades, et coexistant presque toujours a\ec un appareil fébrile d'intensité variable.

AnaUmiie pnthulogiqiie. — On a très rarement l'occasiim de faire l'autopsie d'individus morts dans le cours d'un rhumatisme articulaire; c'est ce qui explique les dissidences des autours sur les caractèn*s anato!niqur*s de la maladie. La plupart n'ont trouvé aucune lésion, ou n'ont rencontré, dans les |)arties qui avaient été le siège de la maladie, (luedes altérations presque insignifiantes; d'autres médecins, au contraire, dis<'nt avoir constaté des lésions de nature innaminatoire : celles-ci variant depuis la simple injection do la membrane synoviale jusqu'à la suppuration et à la destruction des surfaces articulain>s. Il m'a été permis, depuis vingt-cinq ans, d'examiner moi-même cinq fois les articulations d'individus qui, par suite de qnelque complication, avaient succombé promptement dans le cours d'un rhumatisme articulair; et, dans tons les cas, les Jointures, qui le y^n \!^qv^ ^\è. xsAtv. ^^sàksqx

864 MALADIES SPÉCIALES A CEUTAINS OBGAKES.

encore le siège de douleurs violentes, ne m*ont cependant pas même prèsMéle riojcctiou, ni de la rougeur: les surfaces articulaires étaient blanches, lisses, pb, sans gonflement, et les parties fibreuses environnantes, de même que les ps% molles, ne pressentaient aucune lésion appréciaUe. Deux fois la synovie o'éÉ ni plus ni moins abondante que de coutume ;chez deux autres, sa quantité ctt légèrement augmentée : elle était en outre un peu plus fluide. Dans un vnkâim cas, que j'ai observé en commun avec mon ami M. Henri Gueneau de Mqs$\, fe surfaces articulaires, toujours blandies, sans injection, étaient un peu arides pi suite d*une diminution dans la sécrétion de la synovie. EnOn, chez une jeone fiBe qui succomba à une péricardite, toutes les grandes articulations, également ti»a et blanclies, contenaient seulement un i)etit fragment d'albumine concrète, di volume d'une grosse lentille. Ces faits in'autorisent donc à conclure que le rhumatisme articulaire aigu ne laisse, du moins dans la grande majorité des cas, aucoae lésion notable sur les surfaces articulaires.

' Cependant beaucoup de médecins, trompés par quelques faits interprétés d'une manière inexacte, professent une opinion contraire. M. Bouiltiaud, entre autres, réunissant un grand nombre d'obsenations éparses çà et là dans la science, i cherché à prouver que les jointures étaient non'-seulement enflammées dam le rhumatisme, mais qu'elles pouvaient même être le siège d'une suppuratioo abondante. Pour soutenir cme opinion, M. Bouillaud a réuni trente-sept ohsemtioo particulières, auxquelles il n'accorde pas lui-même une égale valeur. Nous élimi' nerons d'abord les quinze qui forment sa seconde et sa troisième catc^ork ; or admettant, et cela avec juste raison, qu'on peut élever des doutes stir la naturel la maladie, il les a frappées lui-même de nullité : aussi n'en parlons-nous poiâ Restent vingt-deux cas, dont treize surtout semblent à M. fiouillaud des eiempb incontestables de rhumatismes terminés par suppuration. Ce|>endant, en éUidiiBt ces faits avec soin, il est im|X)ssiblc de partager les convictions de rhoDonbic professeur. Ainsi il y eu a d'abord /tuit dans lesquels la suppuration articuiain! coïncide avec une phlébite, avec une lymphile utérine, ou tout au moins avec uik métro-i)éritonite puerpérale; de sorti» qu'il est permis de se demander si la suppuration qu'on a trouvée dans les articulations était la conséquence du rhumati«>ro* ou de l'infeclion piinilenlc. Or, comme celle-ci produit, sinon ordinairement, de moins fréquemment, des abcès inti-a-articulaires, tandis que, de l'aveu de loulk inonde, le rhumatisme n'a pas cet effet, ou ne l'a que très rarement, il sen rationnel, dans les cas que nous supposons, de ne i)as choisir pour expliquera fait, précisément celle des deux causes qui le détermine le plus rareujent. M.Boui^ laud cependant pense (pie, dans ces cas, le pus a été produit par linflainniatioa articulaire plutôt que p[tr l'infection du sang, et cela parce qu'il aurait trouvé parfois la membrane synoviale rouge, altérée. Mais on sait aujourd'hui qu'une pareille >j\ lésion peut se rencontrer également dans les abcès articulaires couM'.cutifs aui

phlébites: ainsi, dans les nombreuses autopsies que jai faites daus les salles <k Dupuytren et de Breschet, de 1831 à 183/i, d'individus morts après des opérations, j'ai trouvé souvent sur le même sujet les membranes synoviales en contact a\ec t ' pus, les unes intactes, les autres rouges, ramollies, érodées. Poursuivant maintenant notre examen critique, nous croyons qu'on ne peut accorder aucune valeur à U deuxième obser\ation rapportée par iM. Bouillaud; car, si l'on considère la natnnr des symptômes obser\és pendant la vie et la coexistence d'abcès musculain's, il sera impossible de ne ])as voir encore là un exemple de résorption purulente, bien «pi^ Vallen\^QU iC^iV \vît^ Ht t\d\\^^ dw cAté des veines. Je no m*arnMerai pas sur 1»^

DU HHUaiATtSME ARTICUT.AIRE AIGtJ. 865

troisième et quatrième observations, car elles sont tolleuient incomplètes, qu*on dirait vraiment qu'elles ont été rédigées de mémoire et d*après des souvenirs assez vagues. Quant à la quinzième, qui a été empruntée à Leroux, elle a été recueillie à une époque où Ton ne connaissait ni la phlébite ni les accidents des résorptions purulentes : aussi n*a-t-elle aucune valeur pour nous. Il en est de même de la seizième, due à Pinel, et dont M. BouiUaud se sert, bien qu*il la déclare très défectueuse. Nous excluons aussi de toute discussion la douzième, qui est un exemple manifeste de phlegmon diffus de la cuisse avec inflammation du genou correspondant; et la dix-septième, qui est un cas de rhumatisme chronique, maladie dont nous ne nous occuperons pas pour Tinstant Cest probablement par suite d'une méprise, d'une erreur, que la cinquième observation figure dans ce chapitre à titre d'arthrite terminée par suppuration, puisqu'il y est dit que la synovie extraite était seulement épaissie, trouble, semblable à du sperme un peu jaune, c'est-à-dire que ce liquide ne ressemblait en rien à du pus. La même critique atteint encore plus la vingt-deuxième observation, /qui est donnée comme un exemple d'abcès articulaire, quoique par la ponction on n'ait enlevé de l'articulation qu'un liquide ayant Vapparence de la synovie, mais plus épais et plus jaune (textuel). La sixième observation doit être regardée par nous comme non avenue, puisqu'il y est dit qu'on n'a trouvé dans les articulations que quelques flocons albumineux comme on ea trouve dans toute inflammation d'une membrane séreuse. M. BouiUaud cite encore comme exemples de rhumatismes suppures cinq observations (18, 19, 20, 21, 22), qu'il signale comme des abcès articulaires, notamment comme des abcès du genou ouverts* pendant la vie spontanément ou par l'instrument tranchant Mais nous doutons que des chirurgiens expérimentés acceptent ces faits avec la même confiance que M. BouiUaud et qu'Hs leur donnent la même interprétation ; nous en appellerons volontiers à leur témoignage. D'ailleurs, observons ici par anticipation que le rhumatisme fixé sur une jointure peut amener à la longue dans les tissus des lésions consécutives gravas que le rhumatisme aigu ne produit pas ; ce n'est pas par conséquent à des faits pareils qu'on doit recourir pour prouver la possibilité de U terminaison du rhumatisme articulaire par suppuration.

On voit donc, par cette revue, que de tous les faits si laborieusement réunis par i\l. BouiUaud, il n'en est aucun qu'on puisse accepter comme étant un exemple de rhumatisme articulaire terminé par suppuration. M. BouiUaud, qui a emprunté ces observations à diverses sources, les a acceptées avec une trop grande confiance et leur a donné une valeur qu'elles ne sauraient avoir.

Qu'on ne croie pas, d'après ce qui précède, que je nie d'une manière absolue la possibilité de la suppuration d'une ou de plusieurs articulations dans le cours d'un rhumatisme simple, légitime; je prétends seulement que c'est un accident infiniment rare, tellement rare, qu'il n'en existe i)eutêtre pas encore de faits bien authentiques. Si donc on le constatait un jour, on devrait rechercher avec soin s*il ne se rattacherait pas à quelque circonstance accidentelle , à une complication.

Symptômes, marche.^ Il est fort rare que le rhumatisme débute brusquement Pn»sque toujours, en elTet, il est précédé de quelques prodromes généraux et locaux. Panni les premiers, sont des frissons irréguliers, un sentiment de courbature, l'inappétence, la soif, un appareil fébrile de médiocre intensité, etc. Panni les seconds, nous citerons la gêne, la roideur des articulations, et la difficulté de les mouvoir. Au bout de quelques jours, la maladie éclate, et c'est la douleur qui, tout d'abord, fixe l'attention des malades.

Ainsi une, et le plus souvent plusieurs grandes at\\cQ\^\^TA^ ^'fe>\«WD«!X\^ ^s*^

T. th — «• <OJT, ^*

866 MAtAOIBS SPÉCIALES A CERTAINS ORGANES.

de douleurs dont la nature et rintensHèvarieut Les malades les comparenlfviii à de Tengourdissement; 1q plus souvent, elles aont contusÎYes, ôa bien lancmiA ettérébrantes; elles peuvent avoir une violence telle qu'elles arracbeut do À aux plus courageux. Elles s^exaspcreot toujours par la pression, mais surtool pK kè mouvements, qu'elles rendent ordinairement tout à fait iiiipo8sible& Lcsthculations affectées sont gonflées, la peau qui les recouvre est souvent wagtt tendue, et la fluctuation qu'on perçoit quelquefois indique qu^un ^>anch«DBi* séreux s^est formé dans la membrane synoviale : cependant la toméfactiaD, « bien que la rougeur, n'est perceptible qu'aux articulations superficielles, taam les poignets, les genoux et les pieds ; mais on observe très rareoient ces phéi»mènes aux épaules, et jamais on ne les voit aux hanches. La rougeur, dans tous ki cas, n'est jamais très vive; elle ressemble plutôt ï la teinte de la roséole qa*ï cék del'érysipèle.

Le gonflement des jointures doit s'expliquer non-seulement par l'^nnchoKtf intra-artîculaire, mais encore par la congestion et par la fluxion des parties mofie. Pour terminer ce qui concerne les symptômes locaux, nous dirons que, d'âpre la remarque de I>1. Bouillaud, en imprimant certains monvetnents aux articsbtions rhumatisées, on entend un bruit de craquement, de racleioent plus ou mous nnarqué, que ce professeur compare aux bruits de frottement de la plèvre et do péricarde. C'est là pourtant un phénomène assez rare.

Lorsque plusieurs articulations sont prises simultanément, il y a v H^P^ fébrile plus ou moins intense, constituant la fièvre rhumaiismale des aHlcttr& b pouls est alors fréquent, large, dur, vibrant; la peau est chaude, halitueose, sotstf baignée d'une sueur abondante et nauséabonde; la face est rouge, animée; ta ri -vive, la langue blanchâtre, l'appétit nul ; les selles sont rares, l'urine est peu lUidante, foncée; il y a souvent une céphalalgie gravative, le sommeil est agité m perdu ; le sang enfm extrait de la veine ou obtenu par les ventouses est pour k moins aussi riche en fibrine que celui des pneumoniques, et se recouvre prompte ment, comme ce dernier, d'une couenne épaisse et dense. La fièvre précède quelquefois les douleurs d'un ou de plusieurs jours; mais le plus souvent elle km m consécutive, ou du moins elle débute en même temps qu'elles.

Le rhumatisme, qui n'occupe d'abord qu'une ou deux jointures, s'étend ensuit» \ plusieurs autres. Il arrive quelquefois que la maladie, eu envahissant de noutelb articulations, abandonne celles qu'elle avait primitivement occupées. Ces migrations se font communément pendant la nuit. Le plus souvent pourtant, daib )t rhumatisme intense, la plupart des articulations sont prises à la fois; il mw^ même quelquefois qu'elles le sont presque toutes ; ain^i, non-seulement les joiutures des membres sont atteintes, mais celles de la mâchoire inférieure, céle^ dt l'atlas et de l'axis, ainsi que celles des vertèbres cenicales et lombaires, le soat iV même : alors le patient, aussi immobile dans son lit qu'une statue, reste dub ir décubitus dorsal, ne ix)uvant exécuter aucun mouvement oi s'aider d aucune iujnière, même )x>ur satisfaire ses besoins les plus pressants; il tient les jointures dan^ une position qui met dans le relâchement le plus complet les muscles et les ligament qui s'y insèrent. Les douleurs et la tuméfaction sont ordinairement limitées am articulations malades. Quelquefois cependant les individus se plaignent de dooleiir aiguës daijis la coutinuité des membres, ce qui indique la coïncidence d'un rhumatisme musculaire ; mais ces parties ne sont jamais ni tuméfiées ni œdémateuses, i moins de quelque complication du système circulatoire (comme endocardite, pèncardiVe ou i^bièbitâV Ce^ndant, lorsque le rhumatisme affecte «in^nit^nMwflt h

DU RàUMATiaBlE ARTICULAlftE AIGU. 807

ailkiditîoiii très voisines les unes des antres, la tuméfaction qui occupe chacune d'elles envahit aussi Tespaee intermédiaire; c'est ce qu*on voit notamment pour la main et le pied, qui sont universellement tuméfiés lorsque les petites articulations qni s'y trouvent sont prises à la fois.

En général, les ^uiïrances, vives à toute heure du jour, s'exaspèrent assez habituellement pendant la nuit S'il y a du sommeil, il est court et souvent intei^ rompu brusquement par une douleur vive, excitée par un de ces motivementl automatiques que nous exécutons si souvent endormant La réaction fébrile est assez habituellement en raison directe du nombre des articulations alTectées. Les sueurs redoublent; elles soulagent rarement, et deviennent, [)our les malades, une nouvelle cause de malaise et d'anxiété. Lorsqu'elles ont i)ersisté plusieurs jours, il n'est pas rare de voir, surtout sur la peau du tronc, une abondante éruption miliaire : M. Bouillaud l'a fréquemment constatée.

Le rhumatisme articulaire a, comme toutes les maladies aiguës, une période d'accroissement et une de déclin : cependant il n'y a rien de bien régulier dans sa marche ; il est assez commun, par exemple, de voir la maladie, après avoir décliné» reprendre avec une nouvelle violence, et les articulations, tout à fait débarrassées, être prises de nouveau avec la même intensité qu'auparavant, et cela à plusieurl reprises différentes.

A mesure que les douleurs peixieot de leur violence et qu'elles se circonscrivent k un plus petit nombre d'articulations, Tappai-eil fébrile diminue et cesse, ensuite; il n'est mCme pas rare de voir la fièvre tout à fait tombée et l'appétit revenu, bien qu'il y ait encore quelques jointures de prises, mais à un faible degré cependant Il peut arriver, par contre, que les articulations soient devenues tout à fait libres, et que la fièvre persiste seule avec une certaine intensité; dans ce cas, les douleurs articulaires ne tardent pas à ap|)araltre de nouveau. C'est un point important àe pratique sur lequel 1^1. Chomel insiste avec beaucoup de raison. La fièvre qui persiste ainsi en l'absence des douleurs articulaires a été regardée par M. Bouillaud comme étant entretenue constamment par quelque phlcgmasie viscérale, spécialement par une inllammation du péricarde ou de l'endocarde. Certainement celd a lieu dans un certain nombre de cas, mais non assurément dans tous. D'ailleurs, cette persistance de la fièvre pendant la suspension éphémère des douleurs, et en Tabsence des signes positifs de quelque phieginasie intérieure, n'a rien de bien surprenant ; car, comme Requin l'observe, ne voit-on pas souvent la fièvre, et une fièvre intense, précéder d'un et parfois de deux ou trois jours la phieginasie articulaire, sans que l'appareil fébrile ait alors pour mobile aucune inflammation appréciable ni à l'extérieur ni à l'intérieur ?

Nous venons de parier du rhumatisme qui court d'une articulation à une autrt, et qui, en raison de cette marche, est nommé ambuiant. Cependant quelquefois le rhumatisme peut n'occuper qu'une jointure, soit que d'emblée Use flxcsurune seule articulation, soit qu'après en avoir occupé faiblement quelques-unes, il Së concentre sur une seule : c'est le rhumatifme fixe. Cette forme de la maladie a appelé depuis longtemps l'attention des médecins. Geuest a publié sur elle {Ar^ chiveSf 1830) un mémoire intéressant Le rhumatisme fixe se distingue du rhunuM^ tisme ambulant par sa persistance, par sa ténacité, parce qu'il s'accompagne plus rarement de complications du coté des autres organes ; mais, en revanche, il devient quelquefois l'origine de tumeurs blanches. On a enfin voulu établir une diiïérence» suivant que le rhumatisme occupait les grandes ou les petites articubtions, telles que celles des phahinges des doigts. Dans ce dernier cas^ on ^ d»NevC^ v\\\o»sAt-

dsme la qualification de goutteux; mais cette distinction est sans impoMt Coniplicaiions. — - Le rhumàtinnc articuiaire aigu se ci>mplii|Qe fréqnenna de phlegmasies diverses, surtout du côté des organes pectoraux, et notamnotà côté du péricarde et du cœur. Ces complications avaient presque de tout tofi fixé Tattentidn des médedos. M. Chomel, dans sa thèse et dans d'autres ècriii. avait iKuié surtout de la péricardite qui t^unenait dans le cours des rhunatiniB, et je Tai entendu bien des fois, il y a de cela plus de nngt-sept ans, insister nrli nécessité qu'il y avait, chez les rhumatisants, à explorer fréquemment le thompov saisir, dès leur apparition, les pblegmasies de la plèvre et du péricarde, si soovHl latentes. Lin médedn anglais, J. Johnson, dans sa dissertation sur le ^hunlatin^ ouvrage traduit en français dans Tannée 1820, à la suite dn traité deGuibeft» la goutte, avait aussi parlé d*une manière tonte spéciale, et fort longuement, da complications cardiaques. On voit donc que la connaissance de ce fait n*est pK de date récente : cependant, quelqu 'ancien qu'il soit, on ne saurait contester k M. Bouillaud Thoimeur d'avoir fixé, plus qu'on ne l'avait fait avant lui, l'attentin des médedns sur ces complications, et d'avoir démontré surtout qu'elles sont pte communes qu'on ne l'avait cru jusqu'à lui. M. Bouillaud a, en effet, établi ém plusieurs de ses ouvrages que, dans le rhumatisme aigu, violent, généralisé, b coïncidence d'une endocardite, d'une péricardite on d'une endopéricardite était h règle, et non la coînddence l'exception ; tandis que dans le rhumatisme articulaire aigu, léger, partiel, apyrétique, on devait admettre une proposition iaverse. J'ai recherché, par l'étude clinique, si l'opinicm de M. Bouillaud était fondée, €t je me suis convaincu, en anal^'sant environ cent observations de rbnmatisiiKi articulaires aigus fébriles, que, chez plus àes trois quarts, il avait existé quelques phénomènes morbides du côté du centre circulatoire (i). Ainsi, chez un septi^. il y avait eu des signes évidents de péricardite ; chez tous les autres, j'ai constaté des bruits morbides dans le cœur, depuis l'enrouement, l'état voilé, confus, des bruits naturels, jusqu'à la production des bruits de soufflet et de râpe, existait presque toujours ah" premier temps seulement Ces bruits morbides n'indiqiM pas nécessairement par eux-mOmes une endocardite; car, comme M. Bouillaud Fi lui-même remarqué avec juste raison, pour établir Texistencc de cette affectiog, 1 faut le concours de plusieurs autres symptômes. Dans quelques cas, en effet, les bruits dont nous parlons nous ont paru Otre complètement indépendants d'un travail inflammatoire. Ainsi, parfois ils semblaient se rattacher à la formation ^mbtanée de caillots fibrincux sans endocardite, c'est ce que l'autopsie nous a d'aillenis révélé. Enfin, il faut se rappeler que chez les sujets anémi(|ues qui ont été saignés trop vigoureusement, le bruit de soufile cardiaque peut aussi se lier à une diminution des globules du sang.

La péricardite et l'endocardite ne sont pas les seules phl^masies qui puiaseiit compliquer le rhumatisme : ainsi on observe assez fréquemment rinfiammatioa des plèvres, qui, presque toujours à l'mstar des inflammations cardiaques, survient d'une manière obscure, latente, sans exciter de douleur. La pneumonie ot, au contraire, fort rare; la péritonite l'est davantage encore; mais les complicatioos encéphaliques se rencontrent peut-être un peu plus fréquemment Ainsi on voit, de temps en temps, des rhumatisants être emportés rapidement par une ménii^te

(i) La proportion des complicalions cardiaques varie peut-être suivant le genre de tnitenot qa*OQ applique ; c'est ce que nous dirons plus bas. Les résultaU indiqués ici ne peurent smir à résoudre celte question, car ils sont Tpndés sur des notes prises seulement en vae des ooflffi* catioDS caT^laque^ ««ans tenir compte du mode de traitement employé.

DU RBUM ATISME ARTICULAIRE AIGU. 869

iatercnirente» on être comme sidérés, et succomber en peu d'instants dans^ le coma on au milieu de convulsions^ sans que Tautopsie révèle la cause de la mort. On lit aussi dans la Lancette anglaise de 1839 la relation de trois cas de paraplégie par le docteur Hutcbinson, maladie qui était survenue dans le cours d'un rhumatisme articulaire : à Tautopsie, on trouva la modie intacte ; le liquide céphalo-rachidien était en quantité plus considéraUe. 31. Bouillaud signale encore la phlébite comme n'étant pas très rare dans le cours du rhumatisme articulaire ; mais cette proposition noua paraît contestabla Enfin, dans certaines constitutions, comme on l'a vu surtout à la fin du dernier siècle, le rhumatisme se complique quelquefois de dysenterie.

Comment ces complications surviennent-elles? Les anciens ne voyaient là que les effets d'une rétrocession ou d'une métastase du rhumatisme «ur les organes intérieurs. C'est ce qui semble, en effet, avoir lieu quelquefois. Ainsi Pind et M. Andral ont vu une péritonite suraigoë et mortelle éclater aussitôt après la disparition des douleurs articulaires; mais dans la presque totalité des cas, surtout pour ce qui concerne la plèvre et les enveloppes cardiaques, les complications se déclarent sans qu'il Survienne aucune diminution dans l'état local; le plus souvent même, c'est lorsque les douleurs articulaires ont toute leur acuité que des symtômes ' phlegmasiques éclatent du côté du cœur. Ceci autorise, jusqu'à un certain points M. Bouillaud à dire que le péricarde et le cœur s'affectent, chez les rhumatisants, de la même manière que se prennent les jointures. Ces phlegmasies intercurrentes suivent la même tnarche que si elles étaient primitives, et, quoique d'origine rha-* matismale, elles n'ont pas là mobilité des symptômes articulaires. J'ai vu cependant,, en 18/i5, une exception fort remarquable à cette règle chez une dame de ma famille qui, atteinte d'un rhumatisme articulaire des plus violents, a présenté les symptômes stéthoscopiques d'une pneumonie double, puis seulement d'une pneu- , . monic gauche, qui apparaissent et disparaissent d'un jour à l'autre, en suivant exactement les alternatives de l'affection articulaire. Pendant les quatre mois qu'a duré la maladie, le poumon gauche dans tout le lobe inférieur a été pris d'hépatisation, puis dégagé, puis repris pendant dix à douze fois. En annonçant que ce fait extraordinaire a eu pour témoin M. Louis, c'est lui donner, je pense, tontes les garanties possibles d'authenticité. Dans une attaque subséquente, mais moins forte, qui eut lieu pendant l'été de 1848, les mômes phénomènes se reproduisirent pendant quinze jours.

Durée, — Rien n'est plus variable que la durée du rhumatisme articulaire aigu généralisé; elle est, de l'aveu de la plupart des auteurs, fort incertaine. Pinel estimait qu'elle pouvait varier entre sept et soixante jours ; mais, ainsi que Requin l'observe avec raison, il n'est pas rare que la maladie se prolonge jusqu'à la fin du troisième mois. M. Chomel, tout en reconnaissant combien la durée du rhumatisme était variable dans ses diverses espèces, établissait déjà, dans sa thèse inaugurale, que la maladie, lorsqu'elle était intense, s'étendait rarement au delà du deuxième ou du troisième septénaire. C'est, en effet, à ce chiffre qu'il faut fixer la durée moyenne du rhumatisme, lorsqu'on le traite par la méthode générale ^ suivie par les médecins. j

Cependant M. Bouillaud a avancé que les malades soumis à sou traitemeat étaient guéris moitié plus vite que les autres, puisque chez eux le rhumatisme se jugeait, par exemple, en un ou deux septénaires. Mais il y a |)eu d'années, dans une ' discussion à l'Acailémie de médecine, nous avons prouva cpfcNV. lw«^«a.\ xv^-^nà cet égard dans une illusion profonde, puisque se» fA»ws^>Sss«» \sto»ln««3^ \ss^

870 MALADIES SPÉCIALE» 4 CEITAINS ORGAHES.

ie coutraire de ce qu'il avance. Si M. Bouilkud prodame des résnHatsamiMtàb\e&, cela tient à U manière même dont il calcule. Souvent il a fait abitncii du temps passé hors de Thôpital, et a pris pour durée de la maladie la doift à traitement même. Aujourd'hui, comptant comme tout le monde, on le voit fi» sa convalescence de la manière la plus arbitraire. Pourrait-on jamais croire qi'« note comme convalescents des individus ayant encore de la fièvre, les artkuliiMi «ncpre douloureuses, et dont toute l'alimentation consiste en nne petite fpuAk de bouillon de poulet! On comprend sans peine qu'en notant comme convikscali des individus réellement malades, on a un procédé commode ponr abréger botcoup la durée d'une maladie, et si Ton fait en outre abstraction du temps pm ^rs de l'hôpital, en obtiendra sans efforts ces résultats fabuleux qoe l'on a prémiés «I notre admiration pendant un certain nombre d'années. Mais si Ton analyse tesfiii» avec piu$ de rigueur, si l'on note la convalescence à l'époque où l'on doit la phcir, c'est-à-dire au moment où la fièvre a cessé tout à faii^ où les articnlatiooi aQU libres, et où Ton peut commencer à alimenter les malades, on voit que les whoa malades, qu'on faisait guérir en sept ou quatorze jours, ont guéri tout au pins ei vingt et un jours. M. Beuillaud n'a pu rien répondre li cet argument, et ce qv vient encore en augmenter la valeur et la force, c'est que la même crîtîqoe a été faite par tous ceux qui ont cherché à analyser les faits de IVf. Bouillaud; je dterû notamment Requin (1), \2\\éx (2) et M. de Castelnan (3).

Ce qui précède ne s'applique qu*au rhumatisme articulaire aigu et générdiié; mais il n'en est pas de m^me du rhumatisme Hxe ; celui-ci est en effet beancMp phu opiniâtre, et sa durée, toujours incertaine, est rarement moindre de tim septénaires, souvent même elle se prolonge pendant plusieurs mois.

Teiminuisms^ mites. — Tout le monde convient, et l'expérience de tons b jours démontre que, dans l'immense majorité des cas, le rhumatisme articulârp aigu se termine par la guérison sans laisser après lui aucune suite flchcasp. i moins qu'il ne passe à l'état chronique; cependant nous avons vu que, dans quelques circonstances,, la maladie pouvait avoir une issue funeste. Colle-ci est presque toujours produite par quelqu'une des complications que nous avons énuméréfs plus haut, spécialement par une péricardite, par une endocardite, on par do accidents cérébraux. Quelques auteurs ont admis eu outre que le rhumatisme pouvait tuer par lui-même, qu'il pouvait être la cause unique de la mort, lorsque^ par exemple, il se terminait par suppuration. Mais après la discussion k laquelle nous nous sommes livré, nous croyons que, sans nier d'une manière aheoliie que le rhumatisme puisse, dans certaines conditions spéciales, se terminer par jmppiiration, il faut convenir cependant, avec M. Chomel, que cette terminaison n'esdeacort établie sur aucun fait certain. Il en est de même de la terminaison par gangrène. Si le rhumatisme tue rarement, du moins d'une manière iminédiate, î) pmt pourtant laisser après lui des suites plus ou moins fâcheuses. Ainsi il y a on asvi grand nombre d'individus chez lesquels un rhumatisme articnlaire a^ dfvifoi l'origine, la cause elBciente d'une lésion organique du cceur. C'est an point qm les travaux de M. Bouillaudont parfaitement établi : peut-être ce professeur croii-i ces cas plus conunuus qu'ils ne le sont réellement ; mais l'influence du rhumaiisnir ' Vm production des maladies organiques du cœur est un fait incontestable, h q«e, pour ma pari, j'ai déjà vérifié un grand nombre de f^Ms.

iXi LefOiu cttuiques sur U rKumatùm^. — (3) Guide du médecin pratickft, t X, p. M. - (Z) GoMtt^ des kôpUaux^ tojùà i%^^.

DU RHUSfATISIIE ARTICULAIRE AIGU. 871

Le rfautnadsme est une des maladies les plus sujettes à récidiver ; il est rare quç l'individu qui a eu une première atteinte n -en éprouve pas par la suite une ou plusieurs autres.

Diagnoêtic, — Le diagnostic du rhumatisme offre rarement de la difficulté. Celui qui est généralisé ue-sera point confondu avec les (douleurs articulaires de b mone et des résorptions purulentes; car, dans ces affections, les souffrances arthri-» tiques se déclarent presque toujours après plusieurs jours d*un état général plus om moins grave. Elles s'accompagnent en outre de divers accidents, qui en éclaireront la nature. Il sera beaucoup plus facile encore de ne pas prendre pour un rhumatisme articulaire aigu les douleurs vives, contusives, accusées par les malades dans plusieurs jointures au début de certaines affections fébriles ; car la pression n'exaspère pas ces douleurs, et celles-ci ne s'accompagnent d'ailleurs ni de gonflement ni de rougeur. Le rhumatisme articulaire ïwe sera distingué, par les commév moratifs seulement, de l'entorse et de l'arthrite traumatique. Je rappellerai que» dans le cas de rhumatisme fixe, il faut rechercher dans quel état sont les parties sexuelles; car nous avons vu que quelquefois la blennorrhagie aiguë s'accompagnait de douleur et de gonflement dans une ou plusieurs articulatioas.

Pronostic, — Bien que le rhumatisme ne se termine que fort rarement d'une manière funeste, on n'en doit pas moins le regarder, comme une maladie sérieuse : 1* en raison des souffrances qui l'accompagnent ; 2° à cause de sa durée toujours incertaine ; 3"* à cause des complications graves qui peuvent éclater d'un instant à l'antre; V à cause de ses suites et de ses fréquentes récidives. D'ailleurs le phis oa moins de gravité du pronostic varie suivant l'intensité du rhumatisme, le nombre des articulations prises, la force de ia fièvre, la nature des complications. Le rhumatisme fixe est grave, parce qu'on ne peut en calculer la durée, qui toiqoon est longue, et parce ciu'il est suivi assez souvent de tumeurs blanches.

htioiogie, — Le rhumatisme, rare dans l'enfancer presque inconnu au-dessou» de la sixième année, se montre surtout de quinze à quarante ans. Il est rare de voir une première attaque de rhumatisme se déclarer an delà de cet âge. Les hommes sont plus fréqnemmeut atteints de la maladie que les femmes. Le rhumatisme est une affection héréditaire; peut-être lest-elle dans ia moitié des cas, ainsi que cela résulte des relevés de M. Chomel. On y est d'autant plus prédisposé qu'on en a déjà ressenti les atteintes un plus grand nombre de fois. La maladie n'épargne aucun tempérament, aucune constitution. Cependant M. Bouillaud pense que les individus à tempérament sanguin ou lympliatico-sauguin, ayant la peau blanche et fine, les cheveux blonds, y sont pins prédisposés. >l. Cliomel, dans ses relevés, avait vu prédominer chez les rhumatisants le tempérament sanguin. Le rhumatisme est une maladie commune dans tous les pays du globe; mais il paraît prédominer dans les climats teni|)érés, là où l'atmosphère esi à la fois humide et froidr. Ainsi j'ai calculé, d'après les documents ofTiciels, que les régiments qui, en Angleterre, donnent 50 rhumatisants pour chaque 1000 liouimes, n'en four* nisssent que /iO au Canada, 38 à Gibraltar, 36 à Malte, 33 anx Bermudes, 29 à h Jamaïque. Il |>arait aussi que ce n'est ni pendant les grandes chaleurs, ni pendit . les fn>ids rigoureux que l'on observe le plus grand nombre de rhumatismes. Oine / sait rirn de {)récis sur l'influence du régime ; cependant on s'accorde assez g6aé<* a ralement à regarder les excès de toul(M< 8f)rtes comme des causes prédis|)Osaptè| '" assez puissant<*s. Panni les raus<»s efficientes, les seules dont l'action soit démontrée soKt les fatigues corporelles, et surtout l'impression du froid humide sur le corps échauffé. Cette cause agit fréquemment, cela est hoc^d^ Asw\^\ \û»a^^a!BL%Nfc^'iBa^

872 MALADIES SPÊaALES A CEBTUNS ORGANES.

grand nombre (kscas« on ne peat en constater Texistence: si die • ip, (t\ Tinsu des malades, qui, en effet, n*en ont eu aucune conscience, on dn iM Mv n'en conservent aucun souvenir. l^"^^

Le liiumatismc a quelquefois régné épidémiquement : Stoerck, dé Hsm Stolt, en Citent des exemples; mais ces épidémies ont toujours été très UflûKot ont eu une durée assez courte:

Traitement, — On a opposé au rhumatisme articulaire une foule de fûk&alam plus ou moins énei^iques. fin tôte se trouvent les émissions sanguines qoiot compté de nombreux partisans, parmi lesquels il faut citer Saroone, Tosot, S» vages, et avant eux Sydenhara, qui, convaincu à la Gn de sa carrière do dangerè sa pratique, conseilla de recourir à une médicatiori beaucoup moins active. Dw ces derniers temps, M. Bouillaud a appliqué au rhumatisme sa formule disssgnées coup sur coup. Ce que nous avons dit dans maints endroits de cet oamge, sur Fimpossibilité et le danger de formuler d'avance et de réduire à des règksfsa remploi des émissions sanguines; devrait me dispenser de reveuir enom^ sorœ point. Mais, dans nn livre de la nature de celui-ci, il importe de prémunir enooit ceux qui débutent dans la carrière contre une méthode irradouoelle et nuisiUe aux malades. Nous avons précédemment réduit à leur juste valeur les préteotiaK de M. Bouillaud, en établissant que sa méthode n'abr^eait en rien la doiée dhi rhumatisme, et que c'était sans profit pour l'état aigu qu'il faisait perdre une grande quantité de sang. Or, la saignée n'est pas un moyen indifférait; &e qu'elle est inutile, c'est prouver qu'elle est nuisible.. Si Sydenham, bien qu'il ae retirât que 2 livres 1 /2 de sang en quatre ou sis jours, a éxé obligé de renoncer i ta méthode après avoir reconnu qu'elle épuisait les forces et détériorait la ooosth tution, que doit-il advenir lorsque dans un temps plus court on fait perdre de 3 à 7 livres de sang? D'ailleurs les deux médecins qui, seuls à Paris, je crois, ool expérimenté la méthode des saignées abondantes, lui ont reconnu de graves inconvénients. M. Monneret signale comme un effet du traitement la longueur des convalescences et la difficulté qu'on a, chez des sujets ainsi affaiblis, de traiter les rechutes, les récidives et les maladies aiguës qui peuvent survenir à une époqae rapprochée de la précédente attaque. M. Legroux dit aussi que dans les cas les plus heureux les saignées coup sur coup laissent après elles une anémie plus oa moins prononcée, des convalescences quelquefois longues, une disposition am récidives; il les accuse enfin de favoriser les complications thoraciques. Ce reproche paraîtra peut-être fondé si l'on compare les proportions différentes des bruits morbides indiqués par M. Bouillaud et par les médecins qui traitent le rhumatisine par d'autres méthodes (1).

Qu'on ne croie pas cependant, en nous voyant nous éJever contre l'abas des émissions sanguines, que. donnant dans un autre extrême, nous les proscnvions du traitement du rhumatisme, ainsi que le voulait Gianniui : cet excès serait aussi blâmable, aussi préjudiciable que le premier; mais, d'accord avec la plupart des médecins éclairés, et ainsi que >î. Chomel renseigne, nous croyons qu on doit user de la saignée avec grande modération. Ainsi on ouvrira la veine une, dent ou trois fois au plus, k moins d'indications spéciales ; on le fera le plus près possible An début, car il est d'observation que les saignées sont d'autant plus utiles qa'oD les iàità une époque moins avancée de la maladie. En blâmant l'emploi des saignées

(1) Voyei, pour plus de détails, Bulletin de V Académie nationale de médecine, L XV, p. 7t6, 755, B25,