DE LA QRRHOSE DU FOIE

inftrieuiY s'inGItreut, ce qui contraste avec l'amaigrissement toujours plus grand des mepQbres supérieurs et de la face , laquelle prend une teinte grisâtre, d'autres iois jaunâtre et légèrement terreuse. La peau est généralement sèche ; à la fm Tappétit se perd , les digestions sont difiBciles, les urines sont rares et bourbeuses. On a parié dans ces derniers temps d'hémorrhagies pouvant compliquer la cirrhose. Mais c'est U uq accident rare, purement fortuit et qu'il est difficile de rattacher â Taifeelion hépatique. On a signalé aussi le développement des veines des parois abdominales , on en a fait un phénomène de circulation collatérale. Cette dilatation est réelle; elle peut bien dire un effet de l'obstruction des veines hépatiques, cependant le plus souvent elle est due spécialement à la gène que produit l'épancbemeot ascitique. Aussi voit-on le réseau veineux diminuer ou disparaître lorsqu'on a donné issue à ht sérosité à l'aide de la panrcentèse. On pourrait croire aussi qo'en raison de la gêne qu'éprouve la circulation hépatique, la rate devrait acquérir pn volume plus considérable ; ii n'en est rien, loin de là , cet organe a communément un petit volume.

Presque toujours la mort daqs la cirrhose survient lentement k la suite du trouble de la nutrition , ou bien elle est accélérée par quelque complication , comme la pleurésie, et surtout la pneumonie. La cirrhose a presque toujours une marche chronique, et sa durée , rarement moindre de trois à quatre mois , peut se prolonger pendant plusieurs aimées. M. Becqnerel parle cependant d'une cirrhose aiguë dans laquelle le foie serait plutôt augmenté de volume qu'atrophié ; il existerait de la douleur â l'hypochondre et de l'ictère ; l'ascite se développerait rapidement et la mort surviendrait entre cinq ou six semaines et trois mois. Je n'ai jaloait rien vp d^ semblable.

La mort est la terminaison probablement inévitable de la cirrhose. Diaffnûtiic, — > Nul signe positif ne peut faire reconnaître l'existence d'une cirrbose. Le diagnostic de cette affection ue peut être établi que par wie d'exclusion. Ainsi, lorsque, chez un individu affecté d'ascite primitive, on ne trouve aucune lésion organique capable d*en rendre compte , si rien ne peut faire croire îi une compresaion de la veine porte par une tumeur ou à une obstruction de son calibre par la formation de caillots, on doit supposer l'existence d'une cirrhose. I^ percussion, si elle lait constater une diminution dans le volume du foie , donnera beaucoup de probabilité, mais non pas certitude au diagnostic, attendu qu'une atrophie simple de l'ors^ne peut produire exactement les mômes accidents; mais cette distinction importe peu, soit pour le diagnostic, soit pour la thérapeutique, l'ai vu quelquefois des uaédecins regarder comme un signo de cirrhose la dilataifon, l'état sinueux des veines abdominales; mais, comme je l'ai déjà dit, cette circulation supplémentaire dépend bien moins de l'état anatomique du foie que de la compression axMTCée par le liquide de l'ascite sur les vaisseaux de l'abdomen.

Pnmoiiic. — Tout porte à croire que la cirrhose est une affection toujours iicarabla.

i'tioiogi^ — <- Rare dans l'enfance, la cirrhose parait ôtre une affection de la période moyenne de la vie, et qu'on observe plus souvent chez l'homme que chez la femme. On ue peut, dans l'état actuel de la science, déterminer quelles sont ses autres causes prédisposantes et efficientes. On accuse cependant les excès alcooliques el l'on prétend que cette affection atteint fréquemment les ivrognes. Mais rien n*esC encore parfaitement démontré à cet égard ; il n'en est pas de même du rôle que jouent les affectfons organiques du cœur. M. Becquerel , ayant reuc^ikXx^ éfilMofli vsfs cet otpuiê châi J§ moHié de ceux qui succombent k li çlrv^Me, %X

ayant vu d*au(rc |)art que plus du tiers des sujets qui sont emportés par les affections du cœur présentent en même temps de la cirrhose dans le foie, en a conclu, avec quelque apparence de raison , que les maladies du cœur étaient une cause active de cirrhose. M. Boulland avait aussi émis autrefois la même opinion , mais sans en donner la preuve. Il est probable que les affections du cœur agissent en raison de la congestion presque permanente qu'elles déterminent dans le foie, ce qui doit finir par altérer le mouvement nutritif de l'organe. Il n'est pas aussi bien démontré que les tubercules et l'emphysème pulmonaire agissent de la même manière que les affections du cœur ; rien ne prouve surtout que, dans les cas où la cirrhose est primitive, elle ait été nécessairement précédée de congestion , ainsi qu'on l'a établi. Enfin M. Gubler a émis l'idée que la cirrhose pourrait être un symptôme de syphilis secondaire ou tertiaire, mais ce médecin distingué n'a donné en faveur de cette opinion aucune preuve convaincante.

Traitement. — Aucun des moyens employés jusqu'à présent n'a pu modifier la marche de la cirrhose : ainsi les révulsifs cutanés de toute sorte , les purgatifs, les diurétiques, les toniques, les alcalins, les mercuriaux, n'ont jamais guéri , et ont très rarement soulagé. Ou est donc condamné à ne faire qu'une médecine palliative.

DE l'hypertrophie DE LA RATE.

Cœ^acteres anatomiques. — Il ne faut pas confondre la congestion de h rate avec son hypertrophie. La première est le plus souvent un état aigu caractérisé par raugmeutatiou de volume de l'organe, par la grande quantité de sang coagulé qu'il contient , par la difiluence de son tissu ; ce n'est autre enfin que l'altération que nous avons notée dans la fièvre typhoïde , au début des fièvres intermittentes , et généralement dans les affections qui s'accompagnent d'une diminution de proportion dans la iibrine du sang. L'hypertrophie est , par contre , une lésion chronique dans laquelle Vorgane acquiert un volume encore plus considérable que précédemment : ainsi il peut non-seulement déborder le rebord cartilagineux des côtes , envahir l'épigaslre , l'ombilic , le flanc , et descendre jusqu'au rébord de l'excavation pelvienne ; mais il n'est pas rare aussi que , s'élevant vers la partie supérieure de l'hypochoudre gauche , il refoule le diaphragme et le poumon , et , s'appliquant exactement sur les côtes , donne une matité qui renoonte beaucoup plus haut que celle qui est fournie à droite par le foie. Son poids est augmenté en proportion : ainsi la rate, qui à l'état normal pèse, d'après M. Cruveilhier, de 62 à 250 grammes , peut peser dans les cas d'hypertrophie de 1 à plus de ^ ou 5 kilogrammes. L'organe a communément sa configuration et sa couleur normales; mais sa consistance est presque toujours augmentée : à l'incision, on trouve son tissa plus ferme et plus sec; il est rougeâtre; il ressemble parfois au tissu musculaire ou à celui du foie ; la capsule fibreuse, souvent intacte, est quelquefois le siège de plaques cartilagineuses ou même osseuses. On dit avoir trouvé quelquefois les vaisseaux spléniques plus volumineux que de coutume; c'est probable, mais c'est une circonstance que je n'ai recherchée dans aucun des cas que j'ai observés.

Symptômes , marche , terminaisons. — Il est incontestable que la rate peut avoir un volume considérable sans exciter aucun trouble bien marqué dans l'économie : ainsi nous avons rencontré maintes fois des individus ayant toutes les apparences d'une belle santé, quoique leur rate, indurée, débordât le rebord cosul et àesceadît jusqa'êu niveau de l'ombilic Vésale » Forestus et beaucoup d'autres

DE l'hypertrophie DE LA RATE. 189

aotears citent des cas de ce genre. Disons pourtant que ces faifâ sont exceptionnels, et que presque toujours l'hypertrophie de la rate , du moins lorsqu'elle est considérable , détennine des troubles fonctionnels phis ou moins graves. Ainsi , quand TintumesceBce de Torgane succède à des fièvres intermittentes prolongées, les indÎTidus restent pour la plupart jaunes , faibles et sujets à de fréquentes re-^ chutes d*accès fébriles. Lorsque l'hypertrophie se développe lentement et sans cause appréciable, on voit ces personnes perdre peu h peu leur embonpoint et leurs forées ; elles pâlissent; quelques-unes accusent un sentiment de génc, de pesanteur, et parfois une véritable douleur dans Thypochondre ou le flanc gauche ; le dècubitus sur le côté droit est parfois très difficile, et souvent en se palpant les malades constatent l'existence d'une grosse tumeur mobile dans le ventre. Cette tumeur, comme nous l'avons dit précédemment, peut envahir toute la moitié gauche de l'abdomen ; elle offre ordinairement une surface égale ; elle est très dure, peu ou point douloureuse à la pression ; elle est circonscrite en avant et en bas par un rebord obtus, et elle se prolonge supérieurement dans l'hypochondre gauche, qui offre une ampliation plus ou moins considérable. La percussion , pratiquée à son niveau, donne un son complètement mat -, et fait sentir la résistance que donne un corps solide, dur et ayant une certaine épaisseur; elle permet de circonscrire exactement la tumeur en bas et en arrière mieux qti'on ne le fait par la palpation , et de plus par elle seule on peut déterminer quelles sont les limites supérieures de la tumeur, ainsi que M. Piorry l'a fort bien établi daiis plusieurs de ses ouvrages , et notamment dans son Procédé opératoire.

Les individus qui portent un engorgement considérable de la rate finissent presqne tous par avoir un teint particulier : ainsi leur peau, non-seulement à la face , mais encore sur tout le corps , prend une coloration comme grisâtre, terne; cendrée, ressemblant un peu au teint des créoles : c'est ce qu'on nomme la teinte splénique. En même temps les muqueuses se décolorent ; chez beaucoup l'appétit se perd, ou bien les digestions deviennent laborieuses, et il y a de temps en temps de la diarrhée; quelques-uns de ces malades sont oppressés et ont une petite toux sèche. Tôt ou tard , un épanchement séreux se forme dans le ventre ; puis les extrémités inférieures s'infiltrent; l'afl'aiblissement faisant des progrès, la mort survient à une époque plus ou moins éloignée. La maladie est apyrétique à moidS de complications inflammatoires , preuve nouvelle que l'engorgement splénique n'est pas par lui-même la cause organique des fièvres d'accès.

Les auteurs ont attribué aux engorgements spléniques divers accidents qu'ils né produisent pas, et qu'il ne faut considérer, quand ils surviennent , que comme des complications purement accidentelles : tels sont les épistaxis, les hémorrholdcs , la dysenterie, les ulcères des jambes et la mètrorrhagie. Il est, au contraire, démontré que la gastrorrhagie se lie quelquefois à l'existence d'une hy|)ertrophîe de la rate. Cette bémorrhagie, toujours grave, est le plus souvent la cause de la mort des individus. J'ai présenté à l'Académie de médecine une rate pesant plus de h kilogrammes, ayant appartenu â un individu qui avait succombé après avoir vomi plus de 8 livres de sang (i). Des faits analogues on été rapportés par Riolan dans son Anthropologie i par Wedel, dans les Éphémérides des curietix de la nature; par Mofffagnî , dans sa trente-sixième lettre , etc. La gastrorrhagie s'explique par la gêne que la tumeur splénique apporte dans la circulation de l'estomac. On avait cm pendant longtemps qu'il existait alors quelques ruptures vasculaires , mais les

(1) Butktin àt VÀcadémif, t. XV, p. 76È.

autopsies ont prouvé qu*il n*y avait aucune solution de continuité et que le ^rtg était seulement exhalé.

L'hypertrophie a une marche lente et essentiellement chronique : ce n*e8t , en effet, qu'au bout de plusieurs mois , d'une ou de plusieurs lunées ^ qud la rate acquiert les dimensions dont nous avons précédemment parlé.

il est douteux pour nous ique la rate hypertrophiée puisse revenir k son voltltllé norma\) ; ceux qui croient à la gnérison facile de cette maladie confondent évidettHment l'hypertrophie avec la simple congestiou ou l'engorgement de l'organe. Nous pouvons invoquer en faveur de cette opinion la rapidité même avec laquelle ces médecins prétendent faire diminuer, puis disparaître, la tumeur à l'aide du sulfatede quinine, qui triompherait de la maladie en quelques joura. On conçoit un pareil effet pour une rate simplement congestionnée, telle qu'elle existe dans la fièvre typhoïde et dans la plupart des fièvres intermittentes; mais ce résultat est impossible à obtenir sur les rates hypertrophiées , qui , fermes et dures , ont un parenchyme qui ressemble à celui du foie ou au tissu musculaire. Une altération aussi profonde ne peut pas se résoudre en quelques jours ni même en quelques semaines, à supposer môme qu'elle soit curable, ce qui est encore fort contestable.

Diagnostic. — Nulle difficulté pour reconnaître une tumeur splénique. L'or^ ganc débordant presque toujours les fausses côtes , on le distinguera aisément à m densité, à sa matité , au rebord large , obtus , arrondi , qui le termine anténenre-ment et en bas, et qui est dirigé dans un sens contraire à celui du foie. Enfin, par la palpation, et surtout à l'aide de la i)ercussion, on circonscrit la tumeur, et si an fur et k mesure on dessine son contour avec de l'encre ou un crayon de nitrate d'argent, on reconnaît la forme de la rate. Celle-ci , lorsqu'elle est affectée d'hypertrophie, représente un ovoïde arrondi sur ses bords et ayant son plus grand diamë* tre dans le sens vertical. Dans cette exploration il faut toujours, à l'aide de la percussion, atteindre les limites supérieures de la rate, qui, comme nous l'avons dit, remonte quelquefois assez haut dans la poitrine. Il peut même arriver^ ainsi que M. Piorry l'a démontré, que l'organe acquière des dimensions qui dépassent 21 centimètres sans qu'il déborde pourtant le rebord des fausses côtes gauches : c'est ce qu'on observe surtout chez les sujets dont le ventre est volumineux, très développé de bas en haut, ou chez ceux dont les dimensions verticales de la poitrine sont considérables. La percussion faite méthodiquement fera constater dans ces cas une matité complète donnant au doigt la sensation d'une forte résistance sans la moindre élasticité. Cette matité, ainsi que M, Piorry l'a fort bien établi, est située inférieurcment et postérieurement à celle qui correspond au cœur ; supérieurement et antérieurement à l'espace occupé par le son mat du rein, à gauche de celui qui dépend du foie ; plus bas que le lieu où se rencontrent d'ordinaire les épanchements pleurétiques peu considérables. Les régions occupées normalement par le poumon gauche, surtout celle qui est située tout à fait en bas, près de la colonne vertébrale, continuent à donner de la sonorité et de l'élasticité par la percussioii légère et superficielle , en même temps que la respiration auscultée y reste pure. M. Piorry, que je copie ici, car il a exprimé des résultats parfaitement exacts, ajonte que la matité de l'hypochondre gauche, dont nous parlons actuellement, ne pourrait pas dépendre des aliments contenus dans l'estomac ; careile ne serait |>as permanente, et se dissiperait alors par le simple décubitus sur le côté droit ; celte qui serait produite par des fèces accumulées dans le gros intestin coexisterait le plus souvent avec un son obscur des régions iliaques, surtout de la gauche, et disparaîtrait sous l'influence des purgatifs; enfin celle qui dépendrait d'une coUectiofi drconscrite

D& l'hypertrophie de la rate. 19 1

de liquide dac à une péritonite partielle aurait été précédée des sigiies aigus de cette aflection, et serait accompagnée de symplumcs fort différents de ceux aux- ({oeis la rate donne lieu.

On ne conçoit pas que des médecins aient été assez distraits ou malhahiles pour confondre la nte hypertrophiée avec l'utérus développé par la grossesse ; car le siège de hi tumeur, sa forme, son mode de développement de haut en bas, pourraient seuls empêcher de commettre une aussi grossière méprise.

Il est souvent difficile de distinguer l'hypertrophie de la rate du simple engorge* ment spléniqne. On croira plutôt à la première altération qu'à la seconde, si la tumeur est très dure, si elle donne au doigt une très forte résistance, si elle s'est développée très lentement et si son début remonte à une époque déjà éloignée. Dans les engorgements simples, tels qu'on les observe au début des fièvres intermit-> tentes, la tuméfaction est rapide, sujette à des variations d'un jour à l'autre, il y i plus de sensibilité à la pression ; souvent il y a des douleurs spontanées , et l'of-^ gane n'a pas la dureté qu'il acquiert dans le premier cas.

Pronostic, — L'hypertrophie de la rate est une affection généralement grave ; si dans quelques cas elle n'apporte aucun trouble manifeste dans l'économie , Il n'est pas moins vrai que le plus souvent elle exerce une influence fâcheuse sur la nutrition, et qu'elle finit tôt ou tard par tuer les malades , après avoir produit une hydropisie ascite. On portera surtout un pronostic fâcheux lorsque la rate, très dure, très grosse, s'est développée lentement, d'une manière obscure, sans être précédée de fièvre intermittente, ou lorsqu'elle ne coexiste pas avecquelcfuc accl^ dent périodique. Cette lésion peut rester stationnaire et latente pendant un grand nombre d'années.

Etiologie. — Presque tous les individus atteints d'hypertrophie de la rate ont eu, à une époque plus ou moins éloignée , des fièvres intermittentes qui se sont prolongées longtemps, et qui, quoique bien guéries, ont probablement laissé après elles la rate un peu plus grosse. Quoi qu'il en soit, c'est ordinairement après une ou plusieurs années d'une santé parfaite qu'on voit ces individus pâlir, maigrir et présenter la série d'accidents que nous avons précédemment fait connaître. Plus rarement on voit l'excès de nutrition de la rate succéder immédiatement à des ^^é". vies intermittentes , qui quelquefois ont cessé complètement , bien que la rate ait toujours continué de s'accroître ; d'autres fois ces accès persistent encore , et ils se HKMitrent irrégulièrement à des intervalles plus ou moins éloignés , circonstance importante à connaître, et qu'on doit toujours rechercher en vue du pronostic et àt la thérapeutique. Dans quelques cas pourtant, et nous en avons vu pour le moins quatre exemples, l'hypertrophie de la rate portée à un très haut degré, ainsi que j*en ai rap)iorlé plus haut un exemple remarquable , ne reconnaît comme antécé* dents ni des accès de fièvre intermittente ni un séjour dans des pays marécageux ; Taltération de nutrition se produit alors d'une manière toute spontanée et sans qo*oB puisse saisir l'action évidente d'aucune cause prochaine ou éloignée.

Traitement. '— L'augmentation de volume de la rate survient-elle chez un iu" divido à la suite des fièvres intermittentes, le malade présentet-il encore k des intervalles réguliers ou irréguliers des accès ou quelques-uns des phénomènes carac* téiisant un stade de la fièvre, on devra, sur cette indication, administrer le sulùite de quinine, qui presque toujours trioinplie rapidement de tous les accidents. Si, ptr contre, l'engorgement de la rate, lentement développé, ne coïncide point avec des symptômes fébriles , si l'organe est dur et volumineux, le sulfate de quiaîi\^« % àoÊt qu'on l'administre, et quelque hng que soit le temps pNiàanl\M|aÀ

00 le donne, restera sans effet Ainsi }*ai va plusieurs fois M. Ghomel donner vainement pendant huit à dix jonrs 1 gramme de sulfate de quinine ; et moi-même j*ai, dans ces dernières années, sur neuf individus pour le moins atteinte d*bypertrophie de h rate, porté la dose'da sel de quinine à 2 grammes par jour ; j*en ai prolongé Tusage pendant plus de deux semaines : je Fai combiné souvent à parties égales de limaille ou de sous-carbonate de fer, sans que j'aie jamais constaté la moindre diminution dans le volume de la tumeur. On a prétendu expliquer ces insuccès en disant que le tissu de la rate était alors dégénéré ou le siège de produits accidentels. Or il n*en est rien. Dans tous les faits que j'ai observés, la rate était seulement hypertrophiée, c'est-à-dire atteinte de cette lésion do nutrition que nous avons vue, quel que soit l'organe atteint , résister presque toujours aux médications les plus énergiques. Lorsqu'on voit une rate diminuer promptement de volume, soit parles antiphlogistiques, soit par la quinine, il faut croire qu'il y a alors bien moins une hypertrophie qu'une congestion du tissu. On a encore opposé plusieurs autres médications à l'aiïection dont nous parlons : tels sont notamment l'iode à l'intérieur et en frictions, les alcalins eu bains et en boissons, les évacuants, les émissions sanguines, les révulsifs cutanés, les douches froides, mais ces divers remèdes ont toujours échoué dans mes mains. Je crois donc qu'il faut désormais rechercher si la thérapeutique ne posséderait pas quelques agents plus efficaces que ceux qui ont été vainement employés jusqu'à ce jour. Les eaux naturelles de Vichy, prises à leurs sources mêmes, ont donné, dit-on, d'heureux résultats. Il en serait de même des eaux plus fondantes encore de Garlsbad. (Voir comme complément, p. 139 du tomel".)