DE LA GANGRÈNE DE LA BOUCHE

— Stomatite fBDgreoeuse, stomacace gangreneuse on maligne, cancer aqueux (Bichttr

Les enlants de la classe pauvre sont souvent affectés de gangrène des parois de la bottcbe. Cette terrible maladie, presque toujours mortelle, atteint, d'après M. Taupin, le vingtième de ceux qui, à Paris, entrent à l'hôpital des Enfants.

Historique. — Hest probable que les anciens auteurs ont connu la gangrène de ]a bouche ; cependant il est incontestahie que les premières notions un peu positives sur cette redoutaUc affection ne remontent pas au delà du xvii* siècle. C'est en eCTet» en 1620, qu'un médecin hollandais, du nom de Battus, décrivit le noma avec exactitude. Étudiée après lui par Van-Swiéten et par plusieurs autres auteurs des Pays-Bas, elle fixa également alors l'attention des médecins suédois, puis des Anglais. £n France, signalée par Poupart, par Savîàrt, par Sauvages, elle fut Tobjet, en 1816, d'un excellent travail dû à Baron, et inséré par lui dans les Ouiletinê delà Faculté. Décrite deux ans après par Isnard, dans sa Thèse, et puis par Bflhrd,.elle l'a été plus complètement encore dans ces dernières années par le doc-

(i) Cauitê médicale^ wnée i^6. -^(2) Même rocadU année 18&8«

t. Il, — ^ MfifT. n

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teur Taupin.'^ût dans qi> bon travail publié dans le Journal des comaitsaucti médico-chirurgicales pour Tannée 1839, a eu le tort cependant de confondre avec la gangrène de la bouche les stomatites coueiincuse et ulcéreuse. On trouve encore dans MM. Barihez et Hilliet un chapitre important consacré ii la description de la maladie dont nous parlons, et M. Jules Tpurdes a publié, en iSlxB, une thèse qaî mérite une mention spéciale (1). Cependant le travail le plus complet que nous ayons sur le nomaesi la monographie que Richter a composée en Prusse, en 4828, et dont il a donné une nouvelle édition en 1836.

Anatomie pathologique. — Chez les enfants qui ont succombé à la gangrène de la bouche, on trouve une tuméfaction qui peut envahir les lèvres et les joues, et s'étendre presque à toute la moitié de la face. La peau, tendue, luisante, dure au toucher, est violacée, noire ou verdâtre ; souvent sur un point culminant de la tumeur, existe nue eschare sèclie et dure dont retendue varie depuis celle d^ane lentille jusqu*à celle d'une pièce de cinq francs ; la mortification est parfois plus vaste encore ; elle peut, par exemple, se propager à tout un côté de là face. La muqueuse buccale est constamment mortifiée : elle e^ tantôt le siège d*une ulcération grisâtre, noirâtre ; d'autres fois elle est aiïeclée dans toute ou presque toute l'étendue de la joue aussi bien que sur les gencives, et elle se détache sous forme d'un putrilage noir, demi-fluide. Il arrive assez souvent que la gangrène, bornée aux deux surfaces tégumentaires, n'envahit pas les parties molles intermédiaires : celles-ci sont alors infiltrées d'un liquide séro-sanieux. Cependant il y a un moment où la joue est frappée de mortification dans toute son épaisseur ; et lorsque Tèschare, qui paraît se former toqjoui^ de dedans en dehors, s'est détachée, il existe une perforation qui met à nu les arcades dentaires. Sur les cadavres, on trouve ordinairement les gencives ramollies et gangreneuses, les dents vacillantes et la portion correspondante des os maxillaires dénudée, noircie, nécrosée. Les vaisseaux et les nerfs n'ont rien présenté de remarquable à Billard et à M. Taupin ; mais MM. Rilliet et Barthez, les ayant disséqués plusieurs fois avec soin, ont trouvé les artères perméables au voisitiagc de la gangrène, et oblitérées par des caillots au centre de la mortification et à une petite distance au delà. Les nerfs, dans leur névrilème, prennent la couleur des parties : il paraît parfois y avoir gangrène ; cependant la pulpe nerveuse conserve toujours son aspect La mortification, lorsqu'elle est limitée à un petit espace, occupe surtout une joue ou une des lèvres, et plus fréquemment la lèvre inférieure que la supérieure. Les ganglions sous-maxillaires sont généralement intacts dans la maladie dont nous parlons; mais quelquefois ils sont tuméfiés et ramollis. Chez les sujets qui succombent à la gangrène buccale on trouve encore plusieurs lésions qui, pour la plupart, se sont développées consécutivement. Ainsi dix-huit fois sur vingt, on constate une pneumonie simple ou double, une entéro-colite aiguc ou chroiiique, ou un ramollissement simple de la muqueuse gastro-intestinale : ces dernières complications se remarquent environ dans les deux tiers des cas; enfin, on trouve quelquefois des gangrènes développées sur d'autres points du corps : dans les poumons, par exemple.

Symptômes, marche , terminaisons. — Quoi qu'on en ait dit, il est douteux que la gangrène débute jamais par la peau ; peut-être commence-t-elle quelquefois par les parties molles centrales; néanmoins ce fait est lui-même excessivement rare; dans presque tous les cas, en effet, c'est la muqueuse qui est la première affectée. Au début, on découvre souvent à sa surface une phlyctène ou une ulcération grill) Thèses de la Facullé de Strasbourg, 3* série, n<* 19A, année i8Â8.

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àtre siégeant an centre de la joue ou sur le repli giiigivo-buccal, (On bien sur la gencive. L*ulcération peut être gangreneuse dès le début ; le plus souvent elle ne revêt ce caractère qu'après quelques jours ; dans tous les cas , elle s'agrandit rapidement. La gangrène se propage souvent des bords de Tulcératiou à toute h paroi buccale. Le malade exhale une odeur fétide, qui dans les premiers jours est comparable à celle des sujets atteints de stomatite mercurielle (Ricbter) : mais cependant presque toujours elle est dès le début franchement gangréneqse. Cette odeur ae retrouve dans les liquides qui s'écoulent de la bouche. Salivaircs d*abord, puis saoguinolentç et noirâtres, ces fluides sont mêlés souvent à des détritus gangreneux. Cependant, lors du développement de la gangrène, et même le plus soi:^veut avant que celle-ci soit manifeste, lorsqu'il n'y a encore qu'une ulcération simple de la muqueuse, la joue et les lèvres se tuméfient et s'oedématiënt ; le gonflement est mou et ne s'accompagne d'aucun changement de couleur à la peau ; il précède d*an ou de deux jours l'apparition d'un noyau d'engorgement central, dur» de 1 ^ 2 centimètres de diamètre, formé par la tuméfaction du tissu cellulaire. Alors la peau est tendue, luisante, comme huileuse, marbrée, violacée; une cschare s*y développe dans plus du tiers des cas. On constate celle-ci le plus souvent du troisième au septième jour, quelquefois beaucoup plus tard ; cHe commence |)ar une phlyctène ou par une tache noirâtre , lenticulaire , qui s'étend comme l'ahéfation de la muqueuse , et est précédée par l'œdème des tissus ; elle peut envahir toute une moitié de la face, et se propager même au cou. A l'intérieur de la bouche, les dents déchaussées , sont vacillantes et tombent quelquefois ; l'os maxillaire , dénudé , oécrosé, se détache souvent par esquilles lorsque la vie se prolonge assez pour que Télioiiiiation s'en fasse.

L*état général est très variable ; presque tous les enfants ont la figure pâle ; ils sont tristes, affaissés; leurs forces sont prostrées ; cependant elles ne le sont pas au poÎDt qu'on pourrait supposer, et même il n'est pas rare de voir des malades assez peu abattus pour s'asseoir sur leur lit , quelques-uns même peuvent en descendre. Le pouk est petit , fréquent ; la peau est froide ou brûlante , suivant que la gangrène est simple ou qu'elle se complique d'une phlegmasie. Malgré un état aussi grave, l'appétit semble conservé ; les enfants demandent à manger ; ils ont une soif vive, et presque tous éprouvent du dévoiement

Cependant , au milieu d*un pareil désordre, l'amaigrissement fait des progrès rapides, et la mort arrive le plus souvent dans le cours du second septénaire. Rarement elle résulte des progrès seuls de la gangrène ; mais le plus souvent elle est déterminée, en grande partie du moins, par quelque complication , surtout par Fexplosion d'une pneumonie. Quelquefois c'est plus tard que les malades succombent Dans ce dernier cas , que la gangène se limite ou non , des escharos se détachent et leur chute laisse voir à nu les arcades dentaires noirâtres et nécrosées ; les dents s'échappent ; les parties molles tombent par lambeaux ; les malades souveot les arrachent eux-mêmes; ils exhalent une odeur horrible, et ont l'aspect le plus repoussant. Lorsque la guérison doit avoir lieu, la gangrène se limite de bonne heure , les eschares se séparent , le gonflement œdémateux diminue ou cesse , les bords de la solution de continuité, durs et engorgés, s'affaissent; les portions d'os nécrosés s'exfolient; enfin, la cicatrisation s'opère au bout d'un temps plus ou moins long.

Diagnostic. — La gangrène de la bouche diffère de la pustule maligne en ce que la première débute toujours sur la peau par une tache , puis par une phiyctèiic suivie d'eschare, tandis que la gangrène des enfants commence \ydx la mu^uevvsv..

Cette dernière doit être distinguée de la stomatite ulcéreuse et couenneuse : car celle-ci ne s*accompagne pas du gonflement œdémateux que nous avons noté précédemment ; on n*y retrouve pas non plus le noyaa dar central ; on ne voit jamais d'eschare se former à la peau, jamais de perforation des joues ni de dênudation des os; les lambeaux qui s*éthappent de là bouche ne sont autres que des fausses membranes ; enfin la maladie a, une marche lente ; elle est contagieuse, et se termine presqqe toujours par la guérison. On ne confondra pas, enfin, une aphthe gangreneux avec la gangrène de la bouche : car dans le premier cas l'altération est circonscrite à la mtkpieuse ; il n*y a ni lioyau dur, ni oedème considéra{)le , ni perforation , ni dênudation.

Pronostic. — ^"La gangrène de la bouche est une affection le plus souvent mortelle. Il résulte d*un relevé donné p^r M. Tourdes qu'elle le serait 73 fois sur 1 00. La mortalité d'ailleurs a beaucoup varié suivant les pays. Les individus qui guérissent, ayant éprouvé de vastes perles de substance, conservent pour la vie des cicatrices difforme^, adhérentes, qai les défigurent et gênent les mouvements des mâchoires.

Etiologie. — La' gangrène de la boqche est une affection, non pas exclusivement , mais plus spécialement propre aux enfants ; elle est surtout commune de trois à cinq ans (Rilliét et Barthez) , ou de cinq è dix , d'après M. Taupin. Affection un peu plus fréquente chez les petites filles que chez les garçons , elle est presque inconnue dans la classe aisée ; on ne l'obsen e guère , en effet , que chez les enfants des pauvret. Plus commune dans les temps hamides, elle est rarement primitive, mais presque toujours elle naît consécutivement chez les sujets affiaiblis par une maladie antérieure ; elle est surtout commune dans la convalescence de la rougeole et de la scarlatine, et rare, au contraire, après la variole (Taupin) ; enfin elle affecte souvent les enfants affaiblis depuis longtemps par la diarrhée ou portant des affections chroniques de la pean et du cuir chevelu. Sunenant le plus souvent sans cause occasionnelle appréciable, la gangrène de la bouche peut succéder à un traitement mercuriel , à une déchirure de la muqueuse, opérée par une brûlure , par la saillie d'une dent , etc. ; elle n'est jamais contagieuse.

Traitement, — La gangrène ayant beaucoup de tendance à s'étendre, il faut chercher à la limiter le plus tôt possible à l'aide des caustiques. On choisira les plus énergiques, comme le fer ronge, le beurre d'antimoine, le nitrate acide de mercure, l'acide chlorhydriquc pur, et peut-être mieux encore le caustique de Vienne. La cautérisation sera large , profonde , et devra toujours s'étendre à une petite dislance au delà des parties mortifiées. On conseille en même temps l'usage de divers topiques : telles sont des applications aromatiques ou ammonicales sur les parties cedémateuses ; d'autres recouvrent celles-ci de compresses trempées dans l'eau-de-vie camphrée , dans le vin rouge, dans la décoction de quinquina , ou dans une solution peu concentrée d'hydrochlorate d'ammoniaque. On joint à ces moyens les gai^arismes astringents, toniques, chlorurés, ou même les lotions, les injections à grand courant faites toutes les heures avec les mêmes liquides. MM. Rilliet, Barthez et Taupin conseillent, d'après la pratique de M. Bouneau , médecin de Thôpital de Enfants, le chlorure de chaux pulvérisé , qu'on appliquera avec le doigt humecté d'eau , après chaque cautérisation , et dont on continuera Tusage aprèd la chute des eschares. En même temps on soutiendra les forces par l'usage, à l'intérieur, des toniques, tels que le kina et les vins généreux, le bouillon, et, si l'appétit est conservé, en permettant quelques aliments qui ne nécessitent pas des efforts de mastication. Les an tiphlogistiqucs et les mercuriaux sont toujuurs nuisibles. Les évacuants ne conviennent que dans des cas très exceptionnels.