DU RÉTRÉCISSEMENT DES ORIFICES DU CCKUR

complétemeut cartilagineux. La production de ces corps est encore Tapanage de la fieillesse.

Dans la presque totalité des cas, le rétrécissement des orifices du cœur dépend de ce que les valvules ont été envahies par une iiqatière cartilagineuse, osseuse oa calcaire. Ces productioqs diverses, disposées par points isolés et comme lenticiH laires, ailleurs par plaques ou en masses, commencent ordinairement \ers I4 base ou sur le bord libre des valvules ; les points intermédiaires ne sont envahii que consécutivement Les plaques cartilagineuses sont plutôt une transformation de h membcane fibreuse des valvules qu*un produit nopveau sécrété entre cettq membrane et les feuillets de Tendocarde. L'induration cartilagineuse subit à sqq toor la transformation osseuse ou crétacée; toutefois, dans un certain nombre da cas, ces dernières productions ont, comme nous Tavons déjà dit, pour point de départ, de petites taches jaunes, arrondies, disséminées sur la valvule, au centra desquelles se forme un petit noyau osseux, qui s*accroit peu à pQU, finit souvent par envahir la valvule dans sa totalité, et envoie même quelquefois des prolongements dans le tissu charnu du cœqr. Ces productions osseuses subjaccntes à la membrane interne finissent par Tuser et la détruire, et sont alors en coutaçl immédiat avec le sang. Elles ont des configurations très variables ; elles affectent souvent des fornies bizarres; les unes, par Tinégalité de leur surface, ont quelque ressemblance avec les calculs muraux ; ailleurs, au contraire, la valvule, quoique entièrement cartilagineuse ou ossifiée, a une surface lisse, polie, et conserve encore sa forme naturelle.

Lorsque les altérations que nous venons de décrire occupent la valvule mitrale, on les trouve ordinairement plus marquées à la face inférieure ou ventriculairç. Presque toujours la direction de la valvule est changée; clic fait saillie dans la cavité du ventricule, ce qui s'expli(iue par l'impulsion continuelle du sang : seë bords sont souvent immobiles, déformés, renversés, et leur épaisseur peut être da 7^12 millimètres. L'orifice auriculo-vontriculaire aiïeclc quelquefois alors daii formes plus ou moins bizarres : il peut être arrondi comme up anneau, ou bien ovalairc; d'autres fois c'est une fente transversale semblable à une boutonnière, OQ bien elle est froncée comme la circonférence de l'anus ou l'ouvcrlure d'unç boarse presque fermée (Bouillaud). Le rétrécissement est plus ou moins considérable. On a vu, dans les cas extrêmes, l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, qui, ï Tétat normal et dans la période de seize à soixante-dix-neuf ans, a, d'après M. Bizot, environ 101 millimètres (/i5 lignes 17/30) de développement chez rbomme, et 92 (^1 lignes 1/3) chez la femme, présenter un diamètre de 7 millimètres seulement, diiïérènce tellement énorme, qu'on s'explique à peine comment la vie a pu persister quelque temps avec une altération aussi grave.

Les valvules sigmoîdes de l'aorte indurées présentent aussi des configurations diverses. Tantôt simplement épaissies, elles conservent leur forme et leur |)osilion ; mais le plus ordinairement elles sont déformées. Ainsi (fuelquefois une ou plusieurs d'entre elles sont roulées sur elles-mêmes dans le sens de leur longueur, de manière à imiter certains co(|uillages ; d'autres sont détachées en partie et flottent ou sont adhérentes aux parois de l'aorte, etc. L'orifice aortique, qui, à l'état normal, a un développement de 70 millimètres chez l'homme, et de près de 65 chez la femme, d'après M. Bizot. peut être rétréci au même degré que l'orifice auricnlo-ventriculaire.

I.,es altérations que nous venons âc décrire sjut beaucoup plus cmwtuuu^ dL^xÀ les cky'ilh gauches du cœur que dans les casités droites. Clen^uinf^ e^me (v^^'va

les rencontre seize lois plus souvent, et Hope vingt fois plus souvent dans les premières que dans les secondes. Encore doit-on admettre que dans les orifices du cœur droit on n'obsene presque jamais que des indurations fibreuses ou tout au plus cartilagineuses. On a expliqué cette différence, les unà, avec Corvisart et Hope, parce que l'organisation fibreuse, étant plus marquée sur les valvules gauches que sur les droites, rendait les premières plus disposées t subir les transformations cartilagineuses et crétacées; d*^utres, avec M. Bouillàud, rapportent la ft'équence des altérationls à gauche aux qualités plus stimulantes du sang avec lequel elles sont en contact Cette dernière opinion a paru d'autant plus probable que, comme nous le dirons plus tard, les rétrécissements des orifices du cœur droit ont été surtout observés dans les cas de communication contre nature entre les cavités droites et les cavités gauches. (Voyez Cyanose,)

Quant au cœur gauche, les deux orifices sont à peu près également affectés de rétrécissement, et s'il existe une différence en plus, elle serait pour Torifice auri* culo-ventriculaire. Il est très fréquent de voir les deux orifices aortique et mitral être simultanément rétrécis.

Dans les rétrécissements des orifices cardiaques, il existe presque toujours une hypertrophie avec dilatation de la cavité qui est située derrière le rétrécissement L*hypertro{)hie s'explique par la violence plus grande des contractions et par le surcroît de mitrition qui en est la conséquencç. La dilatation résulte de la stase habituelle du sang dans la cavité, qui ne peut plus se vider complètement à chaque contraction, en raison de Tétroitesse de l'ouverture.

Sur les cadavres des sujets morts par rétrécissement des orifices cardiaques, on trouve en outre la plupart des altérations qui accompagnent les autres affectioas organiques du cœur. Ce sont des infiltrations séreuses, des épanchcments dans le péritoine et les plèvres, le développement insolite du foie, qui est gorgé de sang, l'engouement des poumons, qui présentent souvent aussi plusieurs noyaux d'apoplexie. Il n'y a, en effet, aucune maladie du cœur qui détennine aussi facilement des congestions séreuses et sanguines que les rétrécissements des orifices.

Dans la plupart des cas, les altérations précédentes ne produisent pas seulement un rétrécissement des orifices dticœnr ; mais les valvules, deventies immobiles, cessent de remplir leurs fonctions^ et permettent au sang de refluer en partie dans les cavités, après qu'il en a été expulsé par la contraction systolique : on dit alors que les valvules sont insuffisantes. Cependant, comme l'insuffisance des valvules n'existe pas toujours avec un rétrécissement de l'orifice, et comme elle dépend souvent de plusieurs autres états morbides, nous croyons devoir la décrire comme une maladie distincte ; c'est ce que nous ferons plus bas : pour le moment, nous ne traiterons que des rétrécissements simples, c'est-à-dire sans insuffisance.

Symptômes, — Dans les rétrécissements d'un ou de plusieurs des orifices du cœur, la plupart des malades éprouvent une dyspnée habituelle et des palpitations ; le pouls est petit, inégal, irrégulier, intermittent, d'une fréquence très variable. La percussion de la région précordiale indique le plus ordinairement une obscurité de son plus étendue et plus coiiiplète eu raison de l'hypertrophie et de la dilatation que le cœur a subie dans la presque totalité des cas. C'est en raison de cette hypertrophie que la main et l'oreille, appliquées au niveau du cœur, reçoivent une secousse, une impulsion plus forte que de coutume. Quelquefois aiLSsi la main a la sensation d'un frémissement vibratoire tout particulier, que Corvisart, qui l'a décrit le premier, a nommé bruit ou frémissement cataire, parce qu'il rappelle assez Mea^ le murmure de satisfaction que font entendre les chats que l'on caresse. Si

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Ton anscake la région précordiale, on trouve qu'un des bruits naturels du cœur est masqué ou remplacé par un bruit morbide qui imite tantôt le bruit du soufflet [bruit de souffle ou de soufflet)^ d'autres fois il est âpre et rude comme le bruit que donne une râpe ou une lime qu*on frotte contre un morceau de bois [bruit de râpe, bruit de lime) ; chez d'autres , c'est un bruit qu'on peut comparer, avçc Laënnec, à celui que donne une scie qui fonctionne à une certaine distance, ou bien, avec M. Bonlllaud, au son prolongé de la lettre S {bruit de scie); enfm, il D*est pas rare d'entendre un bruit musical ou de sifflement qui rappelle tantôt le râle sibilant dès bronches du le cri de piaulement du poussin {bruit de pimUement^ souffle musical).

Tous ces bruits, qui ne sont en définitive que des modifications du bruit de souffle, peuvetit être simples ou doubles. Ils sont rarement perçus dans toute l'étendue de la région précordiale ; dans tous les cas, ils offrent un maximum d'intensité dans un point plus ou tnoins circonscrit, et qui ne varie poiiit Ces bruits sont tantôt faibles et à peine perceptibles; d'autres fois ils sont forts. Quelquesuns, comme les bruits de râpe et de lime, et surtout le bruit de piaulement, peuvent être perçus par les malades ; ce dernier, s'il est très bruyant, peut même être entendu â plus d'un mètre de distance. Ces bruits morbides sont tantôt brusques, et tantôt prolongés; ils peuvent non-seulement masquer un des bruits naturels du œur, mais même remplir une partie ou la totalité du temps du silence. Ils sont d'ailleurs très variables et présentent une intensité, une force, un timbre qui va? rient d'un jour à l'autre ; ils peuvent même cesser momentanément ou changer tout à fait de caractère, bien que la lésion organique persiste au même degré ou continue même â s'aggraver. C'est surtout dans ces cas de rétrécissemenis, et spécialement de rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire, qu'on observe parfois une perversion telle dans le rhythme des battements du cœur que, pour une seule contraction, on entend trois et jusqu'à quatre bruits distincts. C'est M. Bouillaud qui a le premier appelé l'attention sur ce phénomène remarquable. Lorsqu'on entend trois bruits, c'est ordinairement le deuxième qui est répété (Barth et Roger) : le triple bruit qui en résulte imite assez bien, comme l'a dit M. Bouilbud , le rhythme d'un marteau qui , après avoir frappé le fer, tombe sur l'efichime, rebondit et retombe immobile. D'autres fois on pourrait, comme cet auteur* et comme l'ont fait après lui MM. Barth et Roger, le noter ainsi : tiç,.. tac-tac; tic. tac-tac. Quelquefois, c'est le premier bruit qui est double, et le triple son qui en résulte imite assez bien , d'après M. Bouillaud , le rappel du tambour. Dans quelques cas, enfin, au lieu d'un double bruit , on n'en distingue plus qu'un seul. £n auscultant alors avec soin, on ne tarde pas à reconnaître qiie c'est presque toujours le second qui est tellement affaibli, qu'il cesse d'être distinct ; plus souvent encore, le second bruit parait manquer, parce que le premiler est tellement prolongé par suite de sa transformation en souffle, qu'il couvre le second et l'absorbe.

C'est dans les rétrécissements des oriQces ventriculaires et artériels qu'on observe au plus haut degré tous les accidents qui accompagnent la plupart des maladies organiques du cœur. Ainsi les malades, habituellement essoufflés, éprouvent de temps en temps, surtout pendant la nuit, des accès de suffocation ; leur sommeil est pénible et interrompu fréquemment par des réveils en sursaut ; les veines jugulaires sont gonflées, et souvent agitées de pulsations isochrones à celles des artères : c'est à ce phénomène qu'on donne le nom de pouls veineux. La t^c^ «aX en même temps bouffie, les lèvres et lc5 pommettes sont bleuâtres ou à'uu to^si)^

f iiicux. Chez d*autres, la face est égaleineni bouffie, mais pâle. lies extrémités inférieures s^infillreat ; l'œdème gagne de bas en haut, et peut s'étendre à tout le corps; de la sérosité s*épanchc dans le ventre, souvent aussi dans une des cavités de la poitrine ou dans les deux à la fois, ce qui augmente l'oppression, déjà si pénible ; le sang stagne et engorge plusieurs organes : c'est ainsi que le foie augmente de volume, il déborde de plusieurs travers de doigt le rebord costal; il en est patibis de même de la rate, mais infmiment plus rarement ; les parties postérieures el fe base des deux poumons sont engouées, comme le prouvent la diminution de la sonorité, de Tetpansion pulmonaire et l'existence du râle sous-crépiiant , phénomènes qui se rapportent indilTéretnment à une congestion séreuse (cedème) ou sanguine. Souvent, comme nous TaTons vu, des noyaux d'apoplexie puloaonaire se forment ; les malades rejettent alors une plus ou moins grande quantité de sang. Vi^e céphalalgie gravative et souvent un état subapoplectique indiquent la géhe de la circulation cérébrale. Enfin la stase du sang dans les capillaires de la peaii est mirtottt remarquable à la face et aux mains, où les téguments prennent une teinte Violacée et comme cyanosée. Dans cet état, les forces déclinent, puis les malades SQCCombent. Les uns meurent par suite de la gène extrënie de la circulation ; d'autres périssent dans un état d'asphyxie ou bien subitement et par syncope ; quelquesuns dans un accès d'orlhopnée ; enfm beaucoup sont emportés par une maladie Intercurrente suscitée par l'alTeclion du cœur, telle qu'une hémorrhagie cérébrale, pulmonaire ou intestinale, une pneumonie, un érysipèle gangreneux des meoabres infdtrés, etc.

Marclie, durée. — Les rétrécissements des orifices cardiaques suivent en général la marche des maladies chroniques. A part les cas où l'affection est produite par une endocardite, le début est obscur, et souvent il arrive, surtout chez les Tieillards, que l'altération des valvules est déjà considérable sans qu'il en résulte encore aucun trouble appréciables dans les fonctions de la respiration et de la circulation. Chez d'autres malades, on observe dès le début quelques palpitations, de la dyspnée ou des accès d'oppression, symptômes qui ne sont que passagers et n'apparaissent souvent qu'à de longs intervalles entre lesquels la santé est en apparence parfaite. Cependant tôt ou tard les accidents s'aggravent et ne cessent plus; la dyspnée est alors habituelle; le malade est incapable de se livrer à aucun travail pénible. L'œdème des membres paraît et disparaît plusieurs fois avant d'être per^ manent. Cette circonstance, comme l'observe avec raison M. Chomel, se remarque souvent prématurément en raison des fatigues et des privations auxquelles les malades de la classe ouvrière sont soumis : aussi il n'y a rien d'extraordinaire qu*en les plaçant dans des conditions meilleures, on voie aussitôt l'hydropisie diminuer OU disparaître. Chez les individus riches, au contraire, chez lesquels l'infUtration apparaît le plus communément par le seul fait des progrès de la maladie organique, on voit pins rarement l'œdème disparaître tout à fait. Quoi qu'il en soit, il est rare qu'après la troisième fois l'œdème ne devienne pas permanent.

Les rétrécissements valvulaires ont une durée illimitée ; il n'est pas très rare que la maladie, restant stationnaire, permette au malade de parcourir une assez longue carrière ; toutefois ces faits sont peu communs, ils sont exceptionnels.

Diagnostic, — Pour que le diagnostic soit complet, il faut : l"* établir qu'il y a un rétrécissement ; 2» déterminer l'orifice qui est rétréci ; S** quelle est la nature de l'altération; 6* préciser si le rétrécissement est simple, ou s'il y a en même temps insuflisance ; 5** enfin s'il existe quelque lésion consécutive dans le cœur et dans l'aorte.

ou RÉTRÉCISSEMENT DES ORIFICES DU COEUR* 271

Qoelqaes anteoiçs modernes, exagérant la valeur de plusieurs signes, ont cm que le diagnostic des rétrécisslîinenrs des orifices du cœur était plus facile qu*il ne Test réelleoiént. €e diagnostic , d'ailleurs , ne saurait être établi que par Texis" tence $tmulianée de plusieurs syiuptôilies : ainsi un bruit perinauerit de souÛle, de ripe y de scie à la région précordialc , coïncidant avec un pouls irrégulier, inégal , intermîtteot , avec de la dyspnée et les autres signes des maladies du cœur, indiquera d'une manière à peu près certaine , mais non pas indubitable, qu'il existe on rétrédssement à un ou plusieurs des orifices cardiaques. Si je m'exprime ici atec autant de réserve, c*est parce que j'ai vu maintes fois tous ces signes réunis chet des individus qui succombaient à une hypertrophie avec dilatation considé^ rable des cavités gauches du cœur, sans aucune altération vers les valvules et les orifices. J*ai rencontré d'autre part des individus qui , quoique portant un rétrédsaeinent d'un des orifices du cœur , ne présentaient néanmoins aucun bruit morbide \\k région précordiale. Ces faits ne sont pas très rares , surtout chez les TidHards : aussi nous ne saurions regarder avec quelques auteurs les rétrécissements valtulaires comine devant toujours produire quelques bruits morbides. Noos pouvons d'ailleurs nous étayer ici du témoignage de MM. Chomel , Piorry , Forget , Hérard et de plusieurs autres qui ont observé les mêmes faits que nous. M. Forget invoque , pour expliqtier cette anomalie , une circonstance non encore signalée , c'est le degré de force des contractions du cœur. Si cette force est trop grande, il peut en résulter un tumulte et une confusion qui dénaturent les bruits caraetéristîques ; mais le calme venant à se rétablir , les bruits morbides deviennent appréciables. Si , par contre , la force du cœur est en moins , les bruits n'existent pas , par la raison toute simple que les valvules cesseraient de vibrer eomoie le font les cordes d'un instrument trop mollement touchées par l'archet II ta des cas enfm où les bruils morbides existants passent inaperçus parce quils sont masqués par des râles sibilants et ronflants qui se passent dons les bronches; ponr les percevoir , il faudrait engager les malades à suspendre pour quelques courts instants la respiration ; mais la dyspnée qu'ils éprouvent rend souvent Id chose tout \ fait impossible,

n résulte de tout ce qui précède qu'on peut diagnostiquer un rétrécissement te orifices ; mais comme il n'existe aucun signe particulier, ni aucun ensemble et signes vraiment pathognomoniques, on ne pourra jamais avoir (s'il est permis de s'eiLprimer ainsi) qu'une demi-certitude.

Poor déterminer quel est l'orifice qui est rétréci , on a dit d'avoir égard : 1" au temps pendant lequel le bruit morbide existe ; 2*" au point de la l'égion précordiale où il est perçu , et où il a son maximum d'intensité ; S"" à certaines modifications qn'épronvent quelques-uns des symptômes ordinaires , comme le pouls et les trou- Mes respiratoires.

Le rétrécissement siége-t-il à l'orifice aortique , on perçoit quelquefois un fré* missement cataire à la région précordiale; les bruits dç souffle et de ripe s'entendent pendant le premier bruit ou peu après le commencement du premier bruit normal ; ils sont limités , ou du moins ils ont leur maximum d'intensité au niveau du bord inférieur de la troisième côte près du sternum , et se prolongent sur le trajet de l'aorte dai» une étendue de 6 à 8 centimètres.

Si le rétrécissement occu|)e l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, on ne perçoit point de frémissement cataire ; le bruit morbide existerait , d'après la plupart , au second temps ; il aurait son maximum de force à la pointe ou vers le milieu do venCricnle pucbe , et disparaîtrait au-dessus de h base de l'organe; ent\n km, MciàX

272 DES LÉSIONS DE I^CTRITlQli^

alors surtout , comme le remarquent Ilope et M. Briquet , qpc le pouls derieudr^it petit , inégal , irrégulier , iptermitlént. Notons que ces noiâmes caractères du pouls peuvent se rencontrer dans le rétrécissement aortiguç ; mais ils sont alor^ eu général beaucoup moins marqués , et ils n*ont guère lieu que lorsque la coarctatioB est très considérable.

Ces signes disUnciirs ne sont pas pQurlaut acceptés par tout le monde. L*idée généralement régnante que , dans le rétrécissement de Torifice auriculo-ventriculaice gauche , le bruit du soui&e existerait 4iu second temps , n'est point fondée d^après M. Beau. Émise par induction, on ne saurait, d'après lui, invoquer aucune observation clinique en sa faveur. Les faits pathologiques qu'il a observés , ainsi que ceux qui ont été publiés par MM. Briquet et Fauvel, ont démontré que c'était, au contraire , aupremkr temps que le bruit anormal se produisait dans le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. M. Fauvel croit de plus que le bruit anormal ne se produit pas précisément au même instant que le bruit (4iysiologique , mais un peu auparavant : de sorte que quelquefois le bruit morbide se terminerait au moment même où commence le premier bruit nornial , tandis que dans d'autres , ayant toujours commencé un peu auparavant, il continuerait à se faire entendre jusqu'à la fin du premier brqit La doctrine qui veut que dans le rétrécissement mitral le bruit du souffle existe au premier temps, a été défendue par M. Valleix , et nous-même avons observé , dans c^s dernières années , quelques faits qui lui sont favorables. Cependant il n'en est pas toujours ainsi , et s'il est vrai que le plus souvent, dans le rétrécissement amîculo-ventricuiaire gauche , le bruit morbide existe au premier temps , et parfois un peu avai^t le premier temps, il est incontestable cependant qu'on peut le percevoir aussi au second temps, c'est ce qu'a récemment établi M. le docteur Hérard dans un savant travail lu à la Société médicale des hôpitaux (1). En résumé , aucune des opinions qui ont été émises n'est vraie , à l'exclusion des autres , car chacune d'elles représente une portion de la vérité.

Concluons que dans l'état actuel de la science , les signes les plus probables qui devront porter à diagnostiquer un rétrécissement de Torifice auricnlo-ventriculaire gauche sont : l"* un bruit de souffle, de lime ou de râpe, pendant le premier temps commençant rarement un peu avant lui, et cessant lorsque celui-ci se fait entendre , ou se prolongeant pendant toute sa durée; 2** la prolongation du brait anormal vers la pointe du cœur; sa disparition au-dessus de la base de l'organe ; 3° la petitesse, l'intermittence et l'irrégularité du pouls. Au contraire, le signe indicateur du ^étrécissemeiH aortique serait un bruit morbide commençant avec ou peu après le commencement du premier bruit normal , ayant son maximum au bord inférieur de la troisième côte , et se prolongeant dans la direction de l'aorte (2).

(1) Arehivet généraU^ de midechie, naméros de novembre 1853 et février i85A.

(}) Pour comprendre cette discussion, il faut se rappeler les théories différentes proposées piar MM. Rouennet et Beau pour expliquer les Knrults du cœur. M. Rouennet aUribne le premier bniit à la tension des valvules milrale et Iricuspide ; le second à la tension des valvules sigmoldes. -- Pour M. Beau, au contraire, le premier bruit serait dû au choc du sang lancé par Toreilletle dans le ventricule pendant lu diastole veniriculaire ; le second, au choc du sang ivrrivanl par les veinies contre les parois des oreillettes. S^il est vrai que le rétrécissement mitral produise un souffle au premier temps, ayant son maxfmum à la pointe, la théorie de M. Beau recevrait de et fait pathologique une sanction importante. Un pareil souffle dans la théorie de M. Rouénaet ne pourrait indiquer, en le comprend aisément, ou qu*une insuffisance des valvules bicuspide oa mitrale, ou qu*un rétrécissement aortique*