DES RÉTRÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS DE L' AORTE. 28S

Les rétrécissements et oblitérations peuvenl siéger sur tous les points du vaisseau ; on les a rencontrés trois fois près de Torigine de Taorle ; deux fois à son arc ; treize fois au-dessous de I9 courbure près du canal artériel; une fois à sou passage à travers le diaphragme; dans six cas à sa terminaison; et dans un dernier, en dj* vers points de son trajet. II arrive quelquefois qu'au-dessus et au-dessous du point rétréci ou oblitéré, Taortc a son calibre naturel ; mais il est plus commun de ^ tromer plus ou moins dilatée, et quelquefois anévrysmatique, immédiatement audessus du point coarcté, et d'un diamètre moins considérable au-dessous.

Dans la plupart des cas (sept ou huit fois sur dix), on trouve les artères colla* térales plus grosses et s'anastoniosant plus largement avec les branches nées plus inférieurement de Faorte. C'est , en eiïet , dans les larges anastomoses des cervicales transverse et profonde, deTintercostale su|>érieure et de la mammaire interne a\ec les intercostales inférieures et Tépigastrique ; dans celles des transverses dp cou, des scapulaires, des mammaires internes, des intercostales supérieures et thoraciques avec les diaphragmatiques, les épigastriques et |es intercostales inférieures, que se rétablit la circulation inférieure. Dans quelques cas, pourtant, les artères collatérales ont conservé leur calibre; M. Barth les a même vues être un jieu moins développées que de coutume. Enfm , si Ton examine comparativement le volume des artères dans les parties supérieures et dans les parties inférieures du corps, on les trouvera souvent dilatées dans les premières, et d'un volume nmindrc dans les secondes, ce qui s'explique par la plus grande quantité de sang qui passe par les artères situées au-dessus de l'obslacle. Cette même circonstance rend compte nourquoi on a trouvé quelquefois (peut-être deux ou trois sur six) les membres tnoraciques relativement plus forts, mieux musclés, mieux nourris que les membres abdominaux, qui sont parfois plus grêles, atrophiés, œdématiés et plus faibles que de coutume; chez d'autres, ils ont leur volume et leur force accoutumées, différences qui ne peuvent pas toujours s'expliquer par l'état des anastomoses : car on a vu l'atrophie des membres coïncider avec le développement insolite des vaisseaux collatéraux, tandis que d'autres fois les mêmes parties ne présentaient aucun tmuble dans la nutrition, bien que les vaisseaux collatéraux eussent plutôt un calibre au-dessous de l'état normal. L'atrophie des membres inférieurs n'a d'ailleurs guère été observée (|ue lorsque la coarctation siégeait au \oisinage du canal artériel, parce qu'aloi-s la circulation des parties inférieures est seulement entretenue par les vaisseaux qui rampent dans les parois du tronc; tandis que quand l'obstacle siège près de la bifurcation, il s'établit une double circulation collatérale, l'une par les artères des parois, l'autre par les artères viscé* raies, c'est-à-dire par les anastomoses des mésentériciues avec les branches profondes de riiypogastrique, des sacrées latérales, des hémorrhotdales, des obti^ratrices, des iscliiatiques et des honteuses internes. Ces dernières comnmniquent largement avec les ramifications des membres pelviens (Barth).

Farmi les lésions concomitantes qui peuvent accompagner les rétrécissements et les oblitérations de l'aorte, il n'en est pas de plus fréquentes que les altérations du cœur : cet organe, en effet, est presque toujours atteint d'hypertrophie ou d'amiucissement ; k*s ventricules sont plus ou moins dilatés, ce qui s'explique |)ar l'énergie avec laquelle le cœur droit se contracte pour vaincre l'obstacle (jui s'op- |)ose au cours du sang, et par la stase de ce li(|ni(ie dans les cavités de l'organe.

ÎA's coarctations et les oblitérations de l'aorte, à part celles qui sont produites par d(*s caillots (ibrin(>n\, sont dos lésions toujours anciennes, et dont il est le plus M)u\ent im|H)^sible de lixerle début. 1| est probable qu'un grand uoiubv^ t^m^wi-

tent à une époque plus ou moins voisine de la naissance : telles sont notamment les coarctations et oblitérations aortiques produites par un simple retrait des parois, sans altération dans la structure de celles-ci, et qui siègent le plus communément au voisinage du canal artériel.

Symptomatologie. — Les rétrécissements et oblitérations de Taorte sont des lésions qu'on ne reconnaît guère pendant la vie. Toutefois , un pareil diagnostic n*est pas absolument impossible : M. Piorry paraît Tavoir, en effet, établi dans un cas avec beaucoup de précision. On devrait soupçonner un rétrécissement de Taorte : l*" à Texistence d*une douleur locale siégeant dans un point correspondant à la coarctation ou à Toblitération du vaisseau, symptôme qui a été noté dans la moitié des cas; 2" à un bruit de souffle ou de râpe permanent au niveau du point rétréci; 3° à l'exagération des battements et au volume plus considérable des artères des parties supérieures nées au-dessus de l'obstacle, taudis que l'aorte ventrale et les artères des membres pelviens , moins développées que de coutume , sont le siège de battements beaucoup plus faibles ; les malades accusent dans ces membres des fourmillements et des élancements, ou autres sensations analogues qui paraissent devoir être d'autant plus marquées que la coarctation est plus considérable; elles sont portées à leur maximum dans les cas où l'oblitération est complète. Notons même qu'avec cette dernière lésion on observe quelquefois une faiblesse et une atrophie des extrémités inférieures. Mais il est rare de trouver ces signes réunis ou assez caractérisés pour que le médecin puisse hasarder un diagnostic; presque tous les malades d'ailleurs présentent quelques accidents d'affections organiques du cœur ou d'anévrysme aortique. Ils succombent en général à ces maladies ou à quelque autre affection intercurrente.

L'oblitération de l'aorte peut néanmoins à elle seule entraîner la mort ; en effet, si elle se produit rapidement , et si la circulation collatérale s'établit incomplètement, on peut voir survenir la paralysie et la gangrène des extrémités inférieures.

Les oblitérations et la plupart des rétrécissements sont des lésions incurables, mais qui peuvent permettre à l'individu de prolonger assez loin sa carrière : ainsi M. Barth a cité un cas où le sujet, parvenu à une extrême vieillesse, s'éteignit sans présenter aucun symptôme remarquable.

Le traitement ne peut être que palliatif, et sera dirigé surtout contre les complications et les lésions consécutives, telles que les maladies du cœur.

Hélréciffemenl et oblitération des artères des membres.

Les rétrécissements et les oblitérations des artères des membres ne sont presque jamais congénitaux. Ils peuvent être produits par toutes les causeâ organiques que nous avons précédemment énumérées ; ils sont presque toujours déterminés par la coagulation du sang, qui elle-même est consécutive à l'inflammation du vaisseau ou aux diverses altérations organiques des parois qui gênent plus ou moins le cours du liquide. Cette dernière cause est celle qui a agi dans la plupart des cas ; c'est ce qui explique pourquoi les oblitérations des artères des membres, quoique pouvant survenir à tout âge, sont néanmoins plus communes chez les vieillards, plus fréquentes chez l'homme que chez la femme , et pourquoi elles affectent beaucoup plus souvent les artères des membres pelviens que celles des membres supérieurs; celte dernière circonstance est en rapport avec la fréquence plus grande dans les premières des lésions qui ont i)our résultat de gêner la circu-

RÊTBÊCfSSEMENT ET OBLITÉRATION DES ARTÈRES DES MEMBRES. 285

latîon : telles août Thypertrophie cl les productions athéromateuses et crétacées des parois.

Symptomaiologie. — Le rétrécissement et même l'oblitération peuvent exister sans qu'il en résulte aucun trouble, si Tallération, lente dans sa marche, a permis aux collatérales de se développer suffisamment pour rétablir la circulation dans les parties inférieures. Si le vaisseau est superficiel, on reconnaîtra qu*il est rétréci ou oblitéré à la faiblesse ou à Tabsence des battements, qui sont, au contraire, énerg;iques au-dessus de Tobstacle. L'artère forme en outre un cordon dur, parfois noueux, qui dioiinue ou disparait lentement, lorsque, par suite de Tabsorption du caillot et des parois elles-mêmes, le vaisseau est converti eu une lame mince ou en un petit cordon cellulo-fibreux.

Dans presque tous les cas, l'oblitération de l'artère principale des membres est suivie de la gangrène des parties qu'elle était destinée à alimenter. Cette lésion est la cause à peu près constante de la gangrène dite spontanée , ainsi* nommée (Kirce qu'elle parait se développer sans cause , ou sentie , parce qu'on l'a crue pendant longtemps presque exclusive à la vieillesse. C'est à elle aussi qu'il faut rapporter cette espèce de gangrène décrite par Jeanroy comme spéciale aux individus de la classe riche qui usent d'une nourriture succulente. Mais il est démontré , par la pratique des hôpitaux , que cette gangrène affecte au moins aussi souvent le pauvre que les individus qui vivent dans le luxe et l'oisiveté ; elle reconnaît d'ailleurs toujours la même cause organique , c'est-à-dire l'oblitération artérielle.

Nonobstant l'opinion contraire émise par Pott et par Delpech , nous ne croyons pas nécessaire , pour que la morlilication ait lieu , que le vaisseau soit devenu tout i fait imperméable ; car il existe dans la science des faits authentiques , vus par Van Swiéten et par Morgagni , par S. Cooper et Hodgson , par MM. Marjolin , Bricheteau , Cmvcilhier , François , etc. , qui prouvent qu'il suffit d'un simple rétrécissement occasionné , soit par l'hypertrophie , soit par des productions athéromateuses et crétacées des parois , pour voir survenir la gangrène. Le développement de celle-ci est précédé et accompagné de phénomènes très remarquables , qu'il importe de bien connaître.

Dans une première période , les malades éprouvent , dans les parties qui seront frappées plus tard de gangrène , des fourmillements , un sentiment de froid , des douleurs vi\es , lancinantes, brûlantes , continues, sans qu'il existe souvent aucun changement appréciable dans les parties molles, (cependant la peau ne tarde pas à présenter une coloration d'un rouge livide , bleuâtre ou veineux : les tissus subjacenls se gouflent et s'œdématient ; puis , au bout de quelques jours , des points gangreneux se montrent. La mortification et les phénomènes qui la précèdent se développent communément sur les points les plus éloignés du centre circulatoire : ainsi, aux membres inférieurs, la rougeur vineuse, l'œdème et la gangrène affectent d'abord les orteils et le dos du pied , et s'étendent ensuite de proche en proche et de bas en haut. Les parties mortifiées sont communément plus sèches; elles sont dures, racornies, comme momiûées; elles n'exhalent pas l'odeur caractéristique de la mortification; elles présentent , en un mot, dans la plupart des cas , les caractères de la gangrène sèche , ce qui s'explique très bien par la cause même de la maladie : car la mortification étant ainsi produite par l'absence du sang artériel, les parties gangrenées doivent moins contenir de liquides ; elles doivent présenter l'état opposé à celui qu'on observerait si, chose encore contestable , U %^\\^t^<^ survenait exclusivement parsfiiV^ d'un obstacle au cours du sauf^ Nmftu\. ^q»a

286 hES LÉSIONS 1)E NïlTRIttON.

devons noter pourtant que dans la plupart des gangrènes séniles il existé à h fois oblitération des artères et oblitération des veines ; mais celte dernière est consécutive : elle est postérieure à la première, et dépend sans nul doute de la stase que le sang subit dans les veines par suite de la diminution ou dé la suspension de la circulation dans les artères.

Dans la gangrène par oblitération des artères, on note quelquefois des syiiiptcV ines d'artérite ; la chose est fort rare pourtant , car on Fobserve peut-être à peine ddhs uti vingtième des cas. On a donc eu tort, dans plusieurs ouvrages modernes, 'de regarder Tàrtérite comme la cause, sihon constante , du moiils la plus commune , de la gangrène sèche.

Les symptômes généraux ne diffèrent pas de ceux que nous avons décrits en ttaltaiit de la gangrène en général.

If^bnitbe toute antre espèce de mortlGcatioii , celle-ci peut eniahir urie grande Siëndbë,' par exemple, un des metiibres inférieurs en entier; la mort arrive alors sbuVent avant que la gangrène se circonscrive. Ailleurs elle se borne de bônile heure : mais la séparation se fait en général plus lentemeiit que dans les gangrènes ordinaires, plus lentement surtout que dans les gangrènes humides. D'ailleurs, ôii bbsërve ici tous les phénomènes locaux et tous les accidents concomitants bU coh • iëcutifs que nous avons signalés à Tarticle Gangrène.

La gangrène sénile guérie est sujette à récidive : c*eât ainsi qu'oti voit sduveht iità individus qui perdent, à quelques mois ou à quelques années de distance, un ou plusieurs orteils ; souvent, après ces mutilations successives, la gangrèttè finit ]pi\r envahir le pied et même une grande partie du membre.

Diagnostic, — Là gangrène sénile a beaucoup de rapport avec Tergotisme gari- ^riéiix. Céldi-ci est , èti effet , précédé des mêmes douleurs et des inêtnes rou- Ketlt*s : aussi est-on souvent obligé d'interroger les antécédents pour établir le diagnostic différentiel : toutefois , dans Tergotisme , il est rare de constater la cessation des battements artériels , comme lorsque la gangrène est symptomatique de Toblitéralion des artères.

A son début , la gangrène sëhile pourrait en imposer pour dés douleurs rhumatismales ou pour une affection de la moelle. Mais on évitera Terreur si Ton remarque ({ne dans le rhumatisme , ou bien la |)ean conserve sa couleur et sa température , bu bien elle devient plus chaude et elle prend une teinte rouge érysipélateuse ; au cbiltraire , dans la première période de la gangrène sénile , les téguments se refroi- 'distsent et prennent une teinte violacée ou d*on rouge vineux ; ajoutons que dans celle-ci les artères cessent de battre , tandis que s*il s*agit d*uD rhumatisme , les (iiilsations restent perceptibles mêlhe dans les artères secondaires. Cette circon- Itance aidera également à ce qu'on ne prenne pas une gangrène sénile pour une affection de la inoelle ; dans celle-ci on observe , en outre , que les douleurs , le )^fi*didissemeht et les antres phénomènes locaux occupent presque toujours les deux ttiembres inférieurs à la fois , tandis que la gangrène spontanée est presque bbnstsiniment limitée â un membre.

Proif^ô^ic, — La gangrène par oblitération des vaisseaux est une affection très ghive, 6t qui le pllis auvent a une issue funeste. Cette terminaison est prévue ibéMtabie lorsque l'artère principale d'un membre est obstruée dans une grande (tendue. Le pronostic est aussi plus fâcheux lorsque l'oblitération a été brusque que lorsqu'elle s'est faite graduellement. Ënfîn la vieillesse , la misèi-e , des conditions hygiéniques défavorables, rendent la maladie plus fâcheuse encore.

Trûitement. — Le seul traiiemerit mtioDnel consisterait à désobstruer les artères

DU RÈTRÉClSSEIIENt ET DE L*0BtITÊRAT10N DES VEINES. 287

oblitérées et à rétablir la circulation avant la manifestation de la gangrène ; mais il ii*existe encore aacun moyen pour obtenir un pareil ri^sultat. Jusqu'à présent , les ^Qtears se sont hissé diriger, dans le traitement des gangrènes séniles , par des idées théoriqties sur la natare de la maladie , et il en est résulté remploi de méthodes exclosives: ainsi, tandis que les toniques, les antiseptiques et l'opium sont préconisés par lésons, d'antres, comme Dupuytren, ont recours aux émissions sangoites et aux applications émoliientes. Riais ici , comme toujours, le médecib ne doit se laisser guider que par les indications : ainsi chez les sujets jeunes et vi- ^ooreox , lorsctue le pouk est fort , vibrant , il faut recourir à la saignée générale , et si l'oblitération du vaisseau est l'effet de son inflammation, on devra appliquer SQf le trajet btl plus ou moins grand nombre de sangsues ; on fera qiielqtieç frictioils mercilrielles ; on l>aignera le malade , et on lui donnera des boissons alcai- Unes datnl l'espoir de diminuer la plasticité du sang. Mais , il faut en convenir, ce traitement li'ést indiqué que dans lé plus petit nombre de cas ; car , che2 prë^ qoe tons kà malades, où ne découvre aucun signe d'artérite, et lors même qiie lé Taisseànesteiiflammé, l'âge presqiié toujours très avancé des sujets et l'état de fâi- Uesse ikirteiit S soutenir tes fôt-cés, à rendre au cœur toute l'énergie possible, car loi seul peut triompher de l'obstacle ou dilater les vaisseaux collatéraux i|tii dôi- Tent suppiéei* l'artère oblitérée: Yôilà pourquoi le traitement tonique, l'emploi des préparations de quinquina à l'intérieur, les boissons vineuses, sôtit les moyens qtii conviennent le plus souvent. Des frlbtlons excitantes avec le Uniment volatil camphré, iiëc de l'ëan-de-vie, seront en outre faites sur le trajet du membre, qd'bii ttTéloppe de laine et de litige chdud, afin d'y entretenir une grande chaleur. Les doilledrs tives qbi prétèdertt la gangrène ne pcnveiit être calniées que par l'ëthploi de l'opitini, qu'bn donne à l'inlérieur ou qu'on applique sur le siège dii mal. On sait qne Pott en avait en pareil cas généralisé l'emploi ; il ajoutait à ce traiténiënt des topiques éniollieiits, mais ces derniers ne convienilent guère que dans les cas tates od il existe de la chaleur et une phlegmasie locale : ceci ne se remarqdè d'ailleurs qu'à l'époque de l'élimination de l'eschare. Les topiques toniques, cdmrtlë le Tin aromatique, les décoctions de kina ronge, sont les moyens qui sont applicables dans la plupart des cas. La gangrène une fois limitée, on se conduira, pont* la séparation des eschares et les soids consécutifs, comme il été dit plus haut à l'article Gûngrène.

Un rétréoiiienieDt et de roblîlératîoB des veines.

Les veines se rétrécissent et s'oblitèrent quelquefois par l'épaississement de leurs parois, plus souvent par la formation, à leur intérieur, de caillots fibrinedx ou par l'exhalation d'une matière albumineuseet plastique, signe certain d'inflammation ; enfin fréquemment elles sont comprimées par des tumeurs voisines, bdns les cas où la cavité des veines est ainsi obstruée, et surtout complètement oblitérée, la circulation languit dans les parties molles situées au dessous de l'obstacle; car si le sang artériel y aflDue librement, le sang veineux, au contraire, stagne, et ne peut revenir vers le cœur qu'en passant par des branches et des anastomoses plus on moins petites.

Les accidents qu'on observe sont très diiïérents, suivant que l'oblitération se lait brusquement ou suivant qu'elle a lieu lentement, et suivant aussi le volume et rifflfiortauce du vaisseau obstrué. L'oblitération survenant pres(|ue tout à cou^ ^ occupant la veine principale d'un membre, comme la crurale au \>\\ de Y^uxi^^ ou\%

veine iliaque, ou bien la brachiale, Taxillaire ou la sous^clavière, les parties situées au-dessous de Tobstacie s'œdématient, se tuméfient ; le membre acquieit un volume double ou triple ; la peau prend une teinte violacée, disposée par plaques irrégulières ; la calorification diminue ; la sensibilité est obtuse, puis anéantie; les malades accusent tantôt de vives douleurs, le plus souvent ils ne se plaignent que de fourmillement, d*cngourdissement et d*une pesanteur incommode. Enfin, si Fobstacle persiste au môme degré, ou si le sang ne peut revenir vers le cœur par les vaisseaux collatéraux, on dit que les parties peuvent se mortifier et que la gan- • grène qui survient alors présente tous les caractères de la gangrène humide. Mais la possibilité de la gangrène sous Tinfluence seule d*un obstacle^ la circulation veineuse n'est pas encore un fait parfaitement établi pour nous, nonobstant Tantorité de M. Victor François. Quoi qu'il en soit, à supposer que cet accident puisse avoir lieu, tout le monde est d'accord pour le regarder comme fort rare en pareil cas. Disons en terminant que, lorsque l'oblitération, quoique se faisant brusquement, n'atteint qu'une veine d'un calibre médiocre, comme la veine céphalique ou basilique, par exemple, ou môme encore une des veines saphènes, il pourra bien y avoir momentanément un peu d'œdème ; mais cet accident ne tarde pas à disparaître ; souvent môme il n'en résulte aucun trouble circulatoire, car les principaux troncs veineux, étant restés perméables, permettent au sang de revenir librement de la périphérie au centre.

Lorsque l'oblitération se fait progressivement et d'une manière lente, on voit souvent les vaisseaux de second ordre se développer, les anastomoses augmenter et se multiplier en raison de l'étendue et de la gravité de l'obstacle qui existe dans la veine principale. II peut même arriver que, lorsque celleH:i est devenue tout à fait imperméable, la circulation collatérale, qui a eu tout le temps de se développer, soit suffisante pour ramener au cœur tout le sang qui a servi à la nutrition des organes : c'est ainsi qu'on s'explique pourquoi des individus qui ont une partie plus ou moins considérable de la veine cave inférieure oblitérée, convertie en un cordon fibreux ligamenteux, n'ont point d'œdème des extrémités inférieures, et n'ont même présenté à aucune époque de leur vie de trouble appréciable dans la circulation et dans la nutrition de ces parties. Mais les cas de ce genre sont extrême* ment rares, et l'on peut établir en règle générale, et souffrant à peine quelques exceptions, que toute oblitération d'une veine principale, môme lentement développée, produira une infiltration séreuse des parties situées au-dessous de l'obstacle et un développement des veines collatérales sur une plus ou moins grande étendue. Cette circulation, en quelque sorte supplémentaire, bien étudiée par M. Reynaud, est le moyen qu'emploie la nature pour pallier les accidents et pour amener quelquefois leur cessation complète, car il n'arrive presque jamais qu'une veine oblitérée reprenne son ancien calibre : on voit tout au plus, dans quelques cas fort rares, si l'obstruction du vaisseau dépend de l'organisation d'un caillot, celui-ci se percer à son centre d'un canal qui d'ailleurs n'acquiert jamais le calibre de l'ancien vaisseau.

Ce que je viens dédire ne s'applique guère à ces oblitérations veineuses qui af-* fectent les veines des membres inférieurs, et qui sur\'iennenttrès brusquement dans la dernière période des maladies chroniques, surtout de la phthisie. Ces oblitérations, fréquemment observées par nous et sur lesquelles un observateur distingué, M. Roucbut, a appelé l'attention, sont caractérisées pendant la vie par l'intumescence souvent considérable du membre ; la peau de cette partie est généralement alors biattche et pâle ; une pression même légère y réveille des douleurs vives, parfois

OBLITiliTiœi DES VEINES lUAQUES ET DE JLÀ VEINE CAVE INPÉRIECRE. 289

cxcessÎTes. ;.e*esl use sorte de phlegmatia Ma dolens, Ici^ la coagulation du saug t*opère presque toujours spontanéiuent, sans lésion anlécédeme des parois veineuses. Il n'y a donc point phlébite, ainsi qu^on Ta prétendu ; si rinflammation veiueuçe existe quelquefois, ce n*est qu^exceptionnelleiuei^t (1). . .

Traitement. •*- Le traitement à opposer aux. oblitérations veineuses n'est, génér ndemeot que palliatif : il faut, par une position convenable des parties, fjyoriseï: U progressiçH du sang veineux et ôter toute compression pouvant gêner le développem^Dii de la circulation collatérale; On administrera les diurétiques, lespurg^ti^ et si la* congestion veineuse était trop considérable, on dégorgerait les parties par une fort^ppJication de sangsues, ou mieux encore en ouvrant une des veines les plus supeHScielles et les plus développées. .

A roblitéraiion veineuse qui survient à la période ultime des maladies chroniques, on ne doit opposer aucun ipoyen actif , mais se borner à envelopper la partie douloureuse de flanelles sèches ou inibibéesd'unhquîdeémoUient ou narcotique.

Il Dous reste maintenant à appliquer les données qui précèdent à Tétode des obstructions et des oblitérations des principaux troncs veineux , tels que les veines iiiagues , la veine cave inférieure , la veine porte, la veine cave supérieure et les sinvs cérébraux,

9e PoblitératîoB des veines îlûiq[iies et de la veine eave infiérienve.

L*oUilératîon d*une des veines iliaques détermine une infiltration séreuse du membre abdominal correspondant et un développement insolite des veines obturatrice, honteuse , hémorrhoîdales , et surtout de la veine tégumcnteusc abdominale qui, s'anastomosant largement avec sa congénère , permet au sang de rciïucr dans il ? csne iKaque du côté opposé.

Ijoraique la veine cave inférieure est oblitérée, les deux membres abdominaux , siBonnéé parfois de veines variqueuses, s'infiltrent de bas en haut , comme dans lès cas de maladies organiques du cœur ; plus tard un épanchément ascitique peut se foriier. Malgré cette lésioh , la vie peut néanmoins se prolonger pendant longtemps encore par la possibilité qu'a le sang de revenir vers le cœur par la veine cave supérieure à l'aide des troncs collatéraux intermédiaires.

C'est ainsi que nous avons vu dims des cas pareils , ainsi que M. Reynaud l'a noté le premier, des veines énormes, émanées des tégumontcuses et des épigastriques, ayant quelquefois le volume du petit doigt , former un réseau nombreux snus les téguments du tronc , et s'anastomoser largement avec lés veines intercostales, avec les mammaires et les veines axillaircs elles-mêmes. IMais, indépen«i damment de ces modifications survenues dans les veines superficielles et qui constituent un des signes diagnostiques de la maladie, on trouve, à l'ouverture des Cadavres, une autre circulation supplémentaire au moyen de la veine azygos, qui est alors considérablement dilatée et communique phis largement que de coutume avec les intercostales, avec les lombaires , avec les sinus vertébraux , etc. , par lesquels passe en partie le sang venant des extrémités inférieures. Enfin , on découvre quelquefois de larges anastonMses entre les saphènes internes et les veines qui s'introduisent par les échancrures du bassin , et plus souvent peut-être entre les hooteoses internés et la mésentériquc inférieure , fait que M. Bérard aîné a soigneusement noté dans un savant article que ce professeur a inséré dans le tome VU du Dictionnaire de médecine.

(1) Gas0iH midicaU de Paris, Buoée iSââ,

T. fU — r â* ÉMT. \^

290 DES LÉSIONS b£ miùmKf:

D e»l diflScite de se rendre compte du tnocle ^oWlnt leqbei s*elItetoift ta drctiàtion Mipi^émenuire dans les cas où l'obtîtération dé la veine ca?è, en Se prok)ngetfit jusqu'à l'iuserliou de ce vaisseau au cœur, empêche les vdnes 8us-hê{Uitiques de pouvoir s*y dégorger. En considérant Tisoleroent du système de la vèfne perle , il faut supposer que le sahg s'écbappe àfprs par les anastomoses des veines de TexUrémité inférieure du rectum avec les branchés tle l'hypogastriqué ;' à moins que , comme dans le cas recueîtlî par M. Râynaud et publié par lui dans le tome V du Jùurhai hebdomadaire, il ne -se forme quelque nouveau vaisseau ({ai , dé la silrfece convexe du foie, se porté directement dans l'oreillette droite.

De roblitération de la veine porte.

Les accidents produits par l'oblitération de la veine porte sont à peu près les mêmes qiïe ceux que détermine l'oblitération de la veine cave inférieure ; il n^y amême entre eux d'autre différence que dans leur marche et dans leur ordre de manifestation: ainsi , quand la veine porte est rétrécié ou est devenue imperméable. Un épanchement séreux se fait dans le ventre , et ce n'est que consécutivement et ordinairement après que l'abdomen a acquis un volume considérable que les membres pelviens s'infiltrent. L'hydropisie suit une marche inverse quand l'obstacle «ége uniquement dans la veine cave inférieure. Lorsqu'il existe un obstacle dans la veine porte , le sang reQue en partie dans les veines qui se rendent dans la rane cave inférieure ; les veines sous-cutanées abdominal^ sont alors très dilatées et flexueuses. Cependant il ne faudrait pas , seulement d'après l'état de ces vaisseaux, se prononcer trop affirmativement sur l'existence d'un obstacle dans la veine porte, car nous avons vu que cette dilatation pouvait être produite par l'épancbement ascitique et résulter 4e la compression que le fluide accumulé dans le ventre exerce sur les veines de cette cavité. Lorsqu'il en est ainsi , la paracentèse a pour eflfet constant de faire revenir les veines des parois abdominales à leur volume primitif, tandis que, lorsque la dilatation de celles-ci est symptomatique d'un obstacle per« manent , cette dilatation peut diminuer , il est vrai , après la ponction , mais ces vaisseaux conservent néanmoins un volume toujours as»ez considérable.

9lB l'oUîléretioii de le veine eeve m^rieare.

La veine cave supérieure est au moins aussi souvent obstruée ou oblitérée que la veine cave inférieure ; j'ai pu en réunir douze observations. L'oblitération da vaisseau résulte presque toujours (9ou iO fois sur 12) de la compression qu'exerce sur lui une tumeur solide, telle que goitre cancéreux pénétrant dans le ûiom (Piorry), des ganglions tuberculeux (Reid, Tonnelé), mais surtout une tumeur anévrysmale de l'aorte. Cette dernière altération existait chez six malades. Daos «a cas que je crois fort rare, j'ai vu l'obstruction résulter d'un retrait des parois veineuses qui étaient indurées, fibreuses et entourées d'un tissu dur, comme inodulaire, dont l'épaisseur et la rétraction avaient amené l'oblitération presque complète du vaisseau.

Dans les cas de compression de la veine cave supérieure , on observe un cedème

plus ou moins considérable des deux membres supérieurs , œdème quelquefois

plus niarqoé d'un côté que de l'autre: le cou est également tuméfié ; la face est

bouflie et li\ide; les lèvres sont gonflées, bleuâtres ou d'un rouge vineux , ainsi

que les joues ; quelquefois aussi il exwte ua épaneheoient simple oa double dans