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gansons tubercaleax, et surtout» ce qui est le plus commun, par les dilatations anëTrysmalcs de la crosse de i'aorte et de la portion pectorale descendante de ce vaisseau. Enfin , les cas les plus rares sont ceux où Tcesophage est rétréci par suite d*un développement insuffisant. Ce rétrécissenoent est alors congéuitat, et hjdysphagie qui le caractérise remonte aux premières années de Inexistence.

En général r on ne trouve qu'un seul rétrécissement ; dans quelques cas rares, 3 en existe plusieurs à nne certaine distance les uns des autres; cette disposition, d'ailleurs, ne se rencontre guère que lorsque la maladie a une origine inflammatoire. lA coarctation, qui le plus souvent n'a que 1 ou 2 centimètres dé longueur, s*étend quelquefois dans une étendue cinq ou six fois plus grande. Quant au d^ré du rétrécissement, il varie depuis la simple diminution du calibre de i'œsophiqp jusqu'il son entière oblitération.

La plupart des rétrécissements organiques de Tœsophage occupent la partie supérieure de ce conduit, pus le cardia, c'est-à-dire les points qui sont naturellement les moins larges ; les parties intermédiaires sont beaucoup moins souvent affectées.

Chez les sujets qui succombent avec un rétrécissement de l'oesophage, xm trouve la portion du conduit supérieure à l'obstacle plus ou moins dilatée, tandis que li partie qui est au-dessous est revenue sur elle-même et comme rétractée. La dibtatîoD peut être partielle et n'affecter que les points les plus voisins de Fobstacle ; die ^ alors la forme d'une poche ; d'autres fois elle est générale et peut remonter jusqu'au pharynx. Les parties de l'oesophage qui sont ainsi dilatées ont ordinairement leur épaisseur, et s'il existe quelque changement, on les trouve plus souvent épaissies qu'amincies. Cet épaississemcnt porte sur la muqueuse, qui est rouge et grenue, et surtout sur les fibres musculaires, dont la nutrition a dû s'accroître par suite des contractions énergiques auxquelles elles se livrent pour fûre franchir l'obstacle aux aliments, ou pour les expulser au dehors lorsqu'ils s'accumulent au-dessus.

L'oesophage rétréci peut, par suite des progrès du travail ulcératif, communiquer avec la trachée, avec l'aorte, avec la plèvre, avec un abcès du poumon, avec le tissu cellulaire du cou ou des médiastins. On rencontre surtout ces communications dans le cours des rétrécissements cancéreux, et de ceux qui, produits par rinffammation, sont déterminés par la présence d'un corps étranger. Dans ce dernier cas, la communication anormale s'établit souvent au moyen d'un abcès.

SymptômeSj marche. ^— Les individus atteints de rétrécissements de l'oesophage éprouvent de la gène dans la déglutition des aliments solid<!S. Le bol alimentaire, arrivé sur le point coarcié, s'y arrête pendant quelque temps ; il en résulte alors pour les malades une sensation pénible, et parfois une véritable douleur, qu'Us/ rapportent au cou, derrière le sternum ou le long du dos, suivant le siège de l'altération. Enfin, après des efforts de contraction plus ou moins prolongés, les ments finissent par franchir l'obstacle. Si plusieurs rétrécissements eyist^nt à suite les uns des autres, les malades ont la sensation que le bol alimentaire arrêté plusieurs fois avant de tomber dans l'estomac. Ils cherchent alors ii activer sa marche en ingérant de l'eau, et, si l'obstacle siège à la partie supérieure de l'oesophage, en exerçant de fortes pressions sur les parties latérales et ioférieurei du cou. La dysphagie augmentant, les liquides, quoique pris par petites cuillerées» . finissent eux-mêmes par être difficilement avalés ; quand ils franchissent Tobstade, ils font souvent entendre une sorte de gargouillement particulier. Lorscp^ V^ T^Vtl^ cissement est arrivé à ce degré, /es a/ioients solides 8*accaroii\enl vi-èewoAftà

29& P£S i$SIÔNS DE NUTRITION.

point malade, et sont eoisuite rejetés, tantôt sans peine et par une sorte de raini* nation, d'autres fois par des eiïor|s convulsifs du pharynx et de Tœsophage, a?ec nn sentiment d'oppression extrême et même de suffocation. Les alioients sont refêtés peu après leur ingestion lorsque le rétrécissement occupe la partie supérieure aë l'oesophage ; mais dans les cas où la çoarctation avoisine le cardia, les substances alimentaires peuvent demeurer deux ou trois heures dans l'oesophage dilaté* et nonobstant un séjour aussi prolongé, on trouve, lorsqu'elles ont été Yomies, qu'elles ont subi fort peu d'altération. Cependant il parait que, dans, quelques cas, ^es ont présenté un commencement de digestion, mais cela ne se remarque guère que dansi une petite partie de la masse et seulement dans ses couches les plus su* perGcielles.

Dans l'intervalle des repas, lorsque l'œsophage est vide d'aliments, les malades sont en générai tranquilles ; la plupart ne souffrent pas ou souffrent peu; ils ont plutôt le sentiment d'une gêne que d'une douleur véritable : cependant, dans les cas surtout de rétrécissement cancéreux, il se fait dans les parties altérées une exhalation de mucosités filantes qui, après s'être accumulées en certaine quantité, 9ont rejetées ensuite avec des efforts souvent inouïs et qui fatiguent beaucoup le patient

Dans les rétrécissements de l'œsophage, les malades maigrissent prproptement ; le dépérissement est surtout rapide quand la çoarctation est de nature cancéreuse ; car alors, indépendamment du trouble qui résulte de la privation des aliments, il y a encore l'influence que la diathèse cancéreuse exerce sur la constitution.

Complications^ terminaisons. — Divers accidents peuvent se déclarer lorsque, par suite du progrès du travail ulcératif, une communication s'établit entre l'oesophage et les parties voisines. Ainsi, lorsque l'œsophage, la trachée, ou bien les bronches conramniquent ensemble, la déglutition est suivie immédiatement de quintes de toux violentes et d'une oppression extrême ; enfin les malades lueurent suffoqués par suite de la pénétration des aliments dans les voies aériennes. Si la perforation a lieu dans la plèvre, on voit se manifester tous les signes d'une pleurésie suraiguê, avec hydro-pneumothorax. Quand la communication s'établit avec le poumon, le tissu de cet organe s'enflamme, et la phlegroasie détermine promptement la formation d'un abcès, ou bien le poumon se réduit en ce point en putrilage, en gangrène, comme je l'ai vu dans un cas que j'ai rapporté en i833 dans 4es Bulletins de la Société anatomique. Il en est de même lorsque les liquides ingérés dans l'œsophage s'infiltrent dans le tissu cellulaire du cou ou du médîastin postérieur; il survient alors, en effet, un abcès gangreneux promptement mortel. «.Enfin la communication de l'œsophage avec l'aorte a pour résultat une héinorrbagie foudroyante. iM. Vigla a étudié, dans les Archives de 1846, la plupart des . j^mmunications morbides qui peuvent s'établir entre l'œsophage et les organes

NiT*" la ftioft peut être produite par tes diverses complications que je viens d'énu-

Ï*tfr, et par d'autres encore, qui sont moins immédiatement liées que les précéte0 fc- la maladie. Le plus ordinairement, pourtant, les individus succombent & le uiarasme et par inanition.

Diagnottic—Là difficulté permanente de la déglutition au-dessous du pharynx

' 'nçlalsle aucun doute sur l'existence d*un rétrécissement de l'œsophage. Le cathé-

téristae i% ce conduit permet de déterminer la profondeur à laquelle l'obstacle est

■itué, circonstance sur laquelle on pourrait être induit en erreurs! l'on ne fondait

DU RfiTRÉaSSEMENT DE L'CKSOPHAGI. 295

9on jagement que sur la sensation de certains malades qui, quoique atteints d*uB rétréctsseinent de la partie moyenne ou inférieure de Tœsophage, localisent néan-: iDOÎii$ sooYent la gêne quils éprouvent soit au cou, soit derrière la première pièce da stemnm.

Oo jugera du degré de rétrécissement par la facilité avec laquelle la sonde pénètre, et surtout par le degré de la dysphagie.

Pour déterminer la nature de l'obstacle, il faut recourir aux commémoratifs et interroger les symptômes concomitants. Ainsi les signes de rétrécissement sopt-ib snrveoas promplement après les symptômes d'oesophagite chez des individus qui ont bu quelque liquide caustique, ou chez lesquels un corps étranger a séjourné dans l'cesophage, on devra rapporter le rétrécissement ï une induration inflammatoire. Si, au contraire, la dysphagie est survenue lentement, si elle s'accompagne d'on amaigrissement rapide, et si Tindividu est déjà parvenu à la période moyenne de la vie, on soupçonnera fortement que le rétrécissement est de nature squirrbeose. Celui-ci, d'ailleurs, est sans contredit le plus commun de tous. Si l'individu porte un goitre dur et volumineux, on pourra lui rapporter la dysphagie que le malade éprouve au niveau de la partie inférieure du cou. Si la difficulté de la déglutition existe chez des individus aiïectés depuis longtemps d'une affection grave du larynx et de la trachée, il sera naturel de rapporter à cette cause les troubles qu*oo observe. La compression de l'œsophage par des ganglions tuberculeux est une circonstance rare, mais qu*on pourrait soupçonner, si l'individu, jeune encore, offrait de nombreux engorgements strumeux qui , des |)arties latérales du cou , plongeraient dans la poitrine. Les signes d'un rétrécissement de l'œsophage dans la portion pectorale devront toujours porter à rechercher s'il n'existe pas quelque dilatation anévrysmale de l'aorte. Toutefois il im^wrtc de savoir que ces tumeurs déplacent souvent l'œsophage sans le comprimei*. Mondière a même prouvé dans ses recherches insérées en 1831 dans les Archives, que, dans presque tous les cas d'aoévrysme ouvert dans l'œsophage (ou 10 fois sur 12), il n'avait existé aucune géoe dans la déglutition ; ce qui semblerait exclure toute idée de compression. La dysphagie produite par la compression d'un anévrysmc offre ceci de remarquable, qo^elle est très variable , qu'elle diminue ou cesse d'un moment à l'autre ; ce qui Inexpliqué par la mobilité de la tumeur et par son degré variable de distension. Cette intermittence, d'aillçurs, ne se remarque pas exclusivement dans les cas dont je parle ; mais on peut l'observer aussi dans les rétrécissements organiques , du moins à leur première période.

Pronostic. — 11 est inutile d'insister pour prouver combien le rétrécissement de l'œsophage est fâcheux ; le plus ou moins de gravité du pronostic sera d'ailleurs déterminé |)ar la nature et la gravité de l'obstacle. *

Traitement, — L'art a ordinairement peu d'empire contre les rétrécissements ' . de Tcpsophage ; on peut pourtant espérer d'obtenir la résolution de ceux qui dér < pendent d'une phlegmasie chronique. On a recours pour cela aux révuljifs.éoer- ;^' giques (cautères, moxas) appli(|ués le plus pK's possible des })oints coarctés; Qd/' administrera à l'intérieur les boissons alcalines; enfui on cherchera à dilater l'obstacle à l'aide de sondes ou de lM)up;ies de gonnne élastique garnies d'une éponge ■ solideoient îixte , qu'on laissera en place pendant quelques minutes , et dont on ' alimentera progressivement le volume à mesure que le canal OBOpKagfen s'agrandit. On pourra aussi oindre l'instrument d'une pommade résoli|Ciye ou • astringente : tel serait , |)ar exemple , un mélnnji^e de cérat et d'alvm. fCu VVcvi dk l'éponge, M. Baillarger ailapie à rcMivmiiv do la h(mde (ju W a wwAÇiwfc^î v\^>\t

Dourrir les aliénés un |)€lît sac de baudruche qu*il intrbduit par le nez ju9qn*au delà de Tobslacle. Alors il insaiHe ou bien il y injKte. un liquide; puis jl tire sur la sonde de manière à engager le petit sac qoi la termine au centre même de robatacie. Quel que soit le j)rocédé qu'on adopte , les sondes sont utiles , nonseulement en dilatant l'obstacle , mais encore en excitant , par la compression qu'elles exercent sur lui, l'absorption interstitielle, et partant la résolution. Un despltis habiles médecins de province, M. Gendron , de Châfeau-du-Loir, a publié en 1837, dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales ^ quelques faits qui prouvent l'utilité de la dilatation comme moyen curatif ; chez les deux malades traités par notre savant confrère , le rétrécissement était certainement produit par quelque induration inflammatoire. M. Trousseau à parlé en 1866, à l'Académie de médecine , de quelques autres faits favorables à l'einploi de cette méthode. Plusieurs auteurs ont conseillé de combiner la dilatation avec la cautérisation ; cette pratique, qui a surtout été employée en Angleterre par des hommes éminents, tels que £v. Home et Ch. Bell, paraît en effet avoir réussi plusieurs fois : cependant on ne saurait encore être bien flxé sur sa valeur ; elle ne serait d'ailleurs applicable qu'aux rétrécissements par induration simple, à ceux qui ont quelque analogie avec les rétrécissements urélraux. Mais hors ces cas , la cautérisation serait très nuisible ; elle le serait surtout dans les rétrécissements squirrheux. Avant de cautériser, on aura soin de déterminer la profondeur à laquelle le rétrécissement existe, puis de porter à son niveau, ainsi que le conseille M. Gendrou {Archives, 1862), une sonde à extrémité olivaire dans laquelle on scelle solidement avec de la cire un crayon de nitrate d'argent Ces cautérisations , légères d'abord, seront successivement plus ou moins fortes et plus ou moins nombreuses en raison de la tolérance du malade et de la difficulté du cathétérisme. Il faut bien se garder de forcer l'obstacle après la cautérisation; mais on doit, comme toujours , user d'une dilatation douce et graduée. Dans l'emploi de ce moyen , il faut une grande prudence et beaucoup de persévérance : c'est ainsi qu'à chaque séance on doit porter successivement des sondes ou des baleines armées d'épongés de grosseur tlifTérente , de manière à dilater peu à peu l'obstacle sans le forcer. C'est eu combinant ainsi la dilatation et la cautérisation que M. Gendron a paru triompher d'un rétrécissement qu'on pouvait craindre être de nature squirrheuse ; mais malheureusement il no s'est pas écoulé assez de temps entre la fin du traitement et la publication de l'observation pour être certain que la guérison a été définitive.

Dans les rétrécissements squirrheux, il faut encore dilater l'obstacle; mais ici la dilatation n'est qu'un moyen palliatif : on devra dans tous les cas, mais ici plus spécialement, pratiquer le cathétérisme avec une précaution extrême, sans exercer aucune violence, aucun effort ; car on a vu plusieurs fois l'extrémité de la soude \v les parois ramollies de l'œsophage et se fourvoyer dans le médiastin et daas le tissu du poumon.

Des rétréoissementf do tube iatef tiaal.

Cauaeê, -^ Le calibre de l'intestin grêle et celui du gros intestin peuvent être diminuéi à différentes hauteurs et par des causes variées. Le rétrécissement résulte

* quelquefois de la compression qu'exerce une tumeur extérieure : c'est ainsi que le œctum est souvent rétréci par des tumeurs dévelop|)ées dans le petit bassin ou

par une déviation de i ulcrus. D'autres (ois la cavité est diminuée par Taccumu-