DES RÉTRÊGISSEIIENTS DU TUBE INTESTINAL

Il mort arrife oécetsairemeot après plusieurs mois, et ao plus tard après quelques iBDées. Si le rétrécissement est fibreux, il peut rester longtemps stationnaîre ; les malades sont seulement sujets ^ une constipation opiniâtre ; mais la plupart peuvent parcourir une carrière asseï longue : tel fut Talma, qui , affecté d'un rétrécissement libreax oongéoîlal de la partie supérieure du rectum , vécut pourtant jusqu'à Tâge de MHaanle-deax ans.

Dioffnoêtic. — Beaucoup de rétrécissements sont longtemps méconnus , parce que les malades continuent à aller à la selle ; quelques-uns même ayant de la diarrhée, des coliques, des vomissements, et dépérissant de jour en jour, on pense qu'ils ont une gaslro-eotérite chronique; mais l'existence d'une tympanite habituelle, qui le plus souvent produit une distension considérable du ventre avec relief des anses intestinales, devra immédiatement donner la pensée qu'il y a quelque parc on obstacle au cours des gaz ; et comme le plus souvent cet obstacle siège dans le rectum, on devra s'assurer par le toucher de l'état de cet intestin. Si l'on ne trouve rieo, on en conclura que le rétrécissement siège plus haut.

Le rétrécissement une fois reconnu et son siège déterminé, il importe encore d'être Ineo fixé sur sa nature ; mais cette connaissance est souvent difficile : c'eflfl ainsi que nous voyons tous les jours les hommes les plus expérimentés et les pins lersés dans les observations cliniques et les recherches cadavériques ne pouvoir se prononcer avec quelque assurance sur la nature d'un rétrécissement du rectum, que les ans regardent comme une simple inflammation chronique ou une dégéaérescence fibreuse, tandis que d'autres lui attribuent une origine squirrheuse oq syphilitique. Il faut avouer, en effet, que les caractères distinctifs qu'on peut iavoqoer sont très vagues : ainsi on a dit que les tissus chroniquement enflammés NHit dura, et que les moments de calme et d'exacerbation sont moins marqués que dans les indurations cancéreuses ; mais la pratique journalière dément trop souvent CCS assertions pour oser en faire un signe dislinctif. On a dit aussi que les indulalioos vénériennes se distinguaient par un caractère d'indolence ; mais la même dbose a très souvent lieu pour les indurations squirrheuses, et de plus les indurations vénériennes ont ordinairement une résistance et une dureté telles, qu'il BOUS parait à peu près impossible, du moins dans la plupart des cas, de les dis* tiogoer du squirrhe par le toucher, comme on ne peut le plus souvent différencier celui-ci d'une simple transformation fibreuse. Pour arriver dans ces cas obscurs à déterminer la véritable nature de l'affection, on doit interroger les antécédents des malades et rechercher aussi les lésions concomitantes : ainsi les indurations qui accompagnent les suppurations et les fistules de la marge de l'anus se lient pres(|ue toujours ^ une simple inflammation chronique. Si l'indiiidu porte des marques de syphilis constitutionnelle, il est rationnel de rapporter l'induration du rectum à la même cause. Dans cette pensée, on administrera le traitement mercuriel, qui, dans la supposition d'un squirrhe ou d'une induration simplement chronique, ne peut avoir aucun inconvénient. Enfin, saufquelques exceptions, les rétrécissements valvulaires ou ne consistant qu'en un anneau étroit (comme si une ligature serrait l'intestin) sont le résultat d'une dégénérescence fibreuse. li est inotile de dire qu'on ne |)ourrait s'étayer de l'amaigrissement et des signes de cachpiie pour croire plutôt à un rétrécissement squirrheux qu'à une dégénérescence fibreose; car tous les rétrécissements un peu considérables du rectum s'accompagnent de troubles dans les fonctions digeslives : en effet, tous ces individus maigrisieat, |)llissc>ut, jaunissent ; de sorte qu'on ne peut se servir de ces lioubk^ <:q\\\v»j^ d'un élément pour un diagnostic diiïvientwL

Pronostic, — Le rétrécissement intestinal u*est pas une affection grave lorsqu'il est produit par des causes accidentelles qu'il est au pouvoir de Fart de détruire : mais il n'en est plusde même lorsqu*il est organique,^car alors il tend sans cesse à s'accroître. Le rétrécissement squirrfaeux est le plus fâcheux ; celui qui est situé \ une grande hauteur est beaucoup plus grave que celui qui, occupant les trois quarts inférieurs du rectum, est facilement accessible aux moyens médicaux et chirurgicaux.

Traitaient, — Le traitement doit varier suivant la nature du rétrécissement. Si celui-ci résulte uniquisment de la compression qu'exerce sur l'intestin l'utérus dévié, il suffit de remettre Torgane en place pour voir cesser les accidents. Si la compression est exercée^ar un des viscères augmenté de volume, on cherchera à déplacer celui-ci en attendant qu'on puisse le ramener à son volume normal par des moyens appropriés.

L'art n'a à peu près aucune action sur les rétrécissements organiques qui siègent au-dessus du rectuui ; il est même déjà bien difficile de dilater les obstacles qui sont à 15 ou 18 centimètres de l'anus. On emploiera donc contre eux les alcalins en bains, en boissons, en pilules, en douches; on donnera les mercuriaûx, les préparations iodées à l'intérieur et en frictions : mais pr&sque jamais on ne voit ces remèdes rénssir, et ils n't)nt guère d'autre avantage que d'occuper l'imagination des malades. Si, au contraire, le rétrécissement affecte le rectum, et s'il est assez considérable pour produire une grande gêne dans l'excrétion des fèces, on doit, quelle que soit d'ailleurs sa nature, essayer de le dilater. Parmi les nombreux moyens dilatants qu'on a conseillés, les plus convenables sont des mèches de linge dorit on proportionne le volume au diamètre du rétrécissement, et qu'on grossit insensiblement. Pour en faciliter l'introduction, on les enduit d'un corps gras ou de touteautre pommade, suivant les indications spéciales qu'on a à remplir : ainsi le rétrécissement est-il de nature syphilitique ou dépend-il d'une phlegmasie chronique, on Couvre la mèche d'une couche épaisse d'onguent mercuriel, mêlé ou non à une certaine proportion de cérat. D'autres préfèrent une pommade au calomel (axonge, 30 grammes; calomel, U grammes). Si les malades accusent des douleurs vives, on pourra ajouter à la pommade une petite quantité d'opium ; et dans les ras où la mèche exciterait des contractions spasmodiques de l'intestin et ne pourrait être conservée, on mêlerait à la pommade un peu d'extrait de belladone {U grammes pour 30 d'axonge). La dilatation est utile non-seulement parce qu'elle agrandi^ l'orifice, mais encore par la compression qu'elle exerce sur les tissus indurés. La dilatation, d'ailleurs, ne peut être qu'un moyen palliatif dans les rétrécissements fibreux et squirrheux. Dans tous les cas, elle devra être graduelle et faite prudeminent; on ne recourra jamais, comme le voulait Ast. Cooper, à une dilatation brusqoe et forcée, à moins de vouloir s'exposer à des déchirures. Les malades dont nous parlons devront prendre tous les jours un lavement pour entraîner les matières et les empêcher de séjourner au-dessus de l'obstacle; ils useront d'une alimenta- Ifon douce, plutôt aqueuse que solide, si toutefois l'état de Testomac ne s'y oppose pas. Lorsque le rétrécissement est de nature inflammatoire, on prescrira des bains ; on fera de temps en temps des applications de sangsues à l'anus, ou mieux encore sur le sacrum ; on promènera sur cette région quelques révulsifs. Si l'induration est tout à fait indolente, on pourra administrer avec précaution quelques douches ascendantes, alcalines, savonneuses. Si Ton soupçonne que le rétrécissement est de nature syphilitique, on prescrira les mercuriaux et les sudoriffques, indépendamment des moyens dilatants. Les purgatifs sont généralement nuisibles, et l'on doit s'e/i abstenir.

DE l'occlusion DES INTESTINS. 301

Enfin, quand ie rétrécissement augmente nonobstant les moyens qu'on emploie, et lorsque les malades éprouvent de temps en temps des accidents qui indiquent une occlusion» on devra décider» dans le cas où Tobstacle siège dans Je rectum, s*it serait bien avantageux pour le malade d'établir un anus contre nature dans la région lombaire gauche, suivant la méthode de Gallisen, remise récemment en honneur par M. Amussat.

De Poeolanoo des intestins, eu de l'iléus.

Lorsque l'intestin est oblitéré sur un point quelconque de son étendue, il survient ordinairement des douleurs vives, souvent atroces, dans le ventre, qui se tuméfie; les sdies se suppriment ; les gaz cessent d'être excrétés par Tanus, et les malades éprouvent des hoquets, des nausées et des vomissements de matières aqueuses, Ulieuses, puis slercorales.

C*est k l'ensemble de ces accidents que les anciens auteurs ont donné les noms d'iléus^ de vohulus^ de passion iliaque , de colique de miserere. Cependant ces dénominations ont souvent été appliquées à des maladies fort diiïérentes. Aujourd'hui on doit entendre par iléus les accidents produits par un obstacle mécanique au cours des matières fécales, accidents qui, comme on a pu en juger déjà, sont à peu près les mêmes que ceux de la hernie étranglée.

Doit- on admettre-un iléus nerveux, une passion iliaque vraie j comme l'appelait Sydeuham, c'est-à-dire une maladie caractérisée par tous les accidents des étranglements internes, sans qu'il existe d'autre obstacle au cours régulier des matières qu'une contraction spasmodique de l'intestin ou une contraction antipéristaltique de cet organe? Plouquet dit avoir vu rejeter par le vomissement des lavements de bit par et même des suppositoires (1) ; Van-Swiéten (2) , Barthez (3) et d'autres aitorités disent également avoir vu des liquides injectés dans le rectum être rendus par la bouche. Brunner, en irritant le tube digestif des animaux, serait panenu à produire un mouvement antipéristaltique assez énergique pour provoquer l'expulsion des fèces par la bouche. Mais aucun expérimentateur parmi les modernes n'a reproduit un pareil eiïet. Quant aux histoires de lavements qui auraient été vomis, nous ne saurions nous défendre d'un certain doute à leur égard , lorsque nous voyons Barthez, par exemple, prétendre qu'un lavement fait avec une décoction dé fleurs et de feuilles de mauve a été vomi au bout d'une demi-heure sans avoir subi aucune altération dans sa couleur ni sa saveur, lorsque Plouquet dit à peu près la même chose du lait qu'il avait injecté dans le rectum et qui aurait été également vomi. Il est impossible de ne pas nier de pareils faits, car comment supposer que les liquides dont nous parlons aient pu traverser toute l'étendue des voies diges* tives^ et cela avec un courant assez rapide, sans s'imprégner ni de la couleur ni de Fodeur des matières qui y sont contenues?

Eîiologie et anatomie pathologique. — Les ouvertures cadavériques prouvent que les causes organiques de l'iléus sont nombreuses et qu'elles siègent tantôt en dehors des intestins, tantôt dans leurs parois, tantôt enfin dans leur cavité.

Ainsi on a vu des anses intestinales être comprimées, étranglées par une bride fibreuse accidentellement développée dans le péritoine, ou bien par l'appendice cœcal, par un diverticule de l'intestin ou par une frange épiploique qui, contrac-

(i) AWa aeta pkys. med, natur. turios.^ t. VI, p. 207. — {!) Comment, in BoerKofloA Êfk&rUmoi, S 990. — (8) Mémoire» de la Sodéié médie. i^émuiation, U U\, ^ WV*

303 DES LÉSIOffS DB MUTRITIM.

laut des adhérences par leur eitrémité libre, forment alors dans le venirt aoe sorte de cordon tendu , et circonscrivent un demi-anneau dans lequel Tintestin peut s'engager et s'étrangler. D'autres fois c'est en se contournant tout autour d'une de ces brides que l'anse intestinale s'étrangle (Manour^*, Esquirol); ailleurs c'est Tappeiidice cwcal ou un diverlicule qui s*élance autour de l'iniestin et y adhère, ou qui le serre par une sorte de nœud, comme M. Michel Lévy en a cité un exemple remarquable dans la Gazette médicale de 1 8^5. On parle aussi de cas où une anse intestinale, s'élant engagée à travers une éraillure du diaphragme ou dans l'hiatus de AVinslow, ou dans une ouverture insolite de l'épiploon ou du mé< sentère, s'étrangle de la même manière qu'en passante travers un des anneaux herniaires. L'occlusion des intestins peut aussi être produite par la compression exercée par une tumeur extérieure : c'est ainsi qu'on lit dans ÏAnatomte de M. Pétrequin el dans la Gazette médicale de 1863, de 1846 et 1867, ainsi que dai» V Union de 1867, l'histoire d'individus succombant à un iléus produit par le déplacement de la rate, qui, augmentée de volume, tombait dans la partie inférieure de l'abdomen , et venait comprimer et oblitérer le gros ou le petit intestin. Mais de toutes les causes d'iléus, la plus rare peut-être est celle qui consiste dans un mouvement de |t>tatl0n de la masse intestinale, ce qui fait éprouver à certaines anses une toraîoa telle, que leur cavité est nécessairement rétrécie ou même entièrement oblitérée. C'est une forme qui a été surtout étudiée par le professeur RokitanskI, de f ienne, sous le norn à^ étranglement rotatoire.

Les causes organiques qui siègent dans les parois sont l'imperforatioa congénitale de l'anus, l'absence du rectum, les dégénérescences squirrheuses ou cancéreuses de rintestin i la production d'un kyste hydatique entre les membranes (Laênnec); causes qui finissent toutes par faire disparaître tout à fait la cavité jjitestinale. Enfin, les causes de l'iléus qui siègent dans la cavité même de l'intestin sont, outre l'invagination que nous étudierons en détail, l'accumulation de fèces endurcies, ou de corps étrangers, comme les calculs biliaires, ou bien des concrétions intestinales, ou des noyaux de fruits et même des vers intestinaux ainsi que mon ami le professeur Requin en cite un exemple daps sa Pathologie.

Chez les sujets qui succombent à l'iléus, on trouve, indépendamment d'une des eanses organiques que nous venons d'énumérer, diverses altérations qui en sont la oonséquence : ainsi l'intestin est très dilaté au-dessus de l'obstacle et contracté au-dessous; presque toujours il existe une péritonite générale qui peut dépendre de la distension extrême de Tintestin, mais qui résulte le plus souvent d'un épancbement stercoral consécutif à la rupture ou à la déchirure de l'organe, survenue dans les cas d'étranglement , immédiatement au-dessus de l'endroit com|)rimé , ou sur le point même de la constriction. La perforation a très rarement lieu par l'excès seul de la distension ; mais presque toujours elle est consécutive à la gangrène de l'intestin ou à une sorte de ramollissement inflammatoire ; quek|uefois enfin la conitrictiou est si violente , que les membranes sont véritablement coupées coRime elles le seraient par un instrument tranchant

Symptômes, marche, durée. — Les symptômes d'occlusion intestinale aur%'ien- Bcnt peu à peu ou d'une manière brusque. S*ils se développent lentement, ils sont précédés de troubles divers du côté des organes digestifs; c'est ce qu'on obaerve quand l'oblitération dépend d'une accumulation de fèces ou des progrès d'une lésion organique des parois intestinales. Miiis si, comme cela a lieu le plus ordinairement, l'occlusion est produite par l'étranglement de l'intestin , oj>éré par une biide ou un anneau, le début est brusque, comme dans la plupart des faenûes

D£ l'occlusion DES IIITËSTINS. 303

étranglées. Âiosi ks indivldos sont pris au milien d*une santé parfaiie , et le pliiis toavent sanscaose apprt^ciablc, quelquefois après un repas copieux, une marche ou après on effort, d'une douleur vive, d'abord circonscrite à l*ombilic, vers les flancs, dans les fosses iliaques, et qui bientôt s*irradie dans tout le ventre. Cette douleur est coDtioue, exacerbante; elle arrache des cris; les malades la comparent à nù piDcement, à un tortillement : beaucoup se roulent par terre ou dans leur lit, dans iiD état d'anxiété et d'agitation extrêmes. Dès ce moment, il survient des vomissemeots ilimentaîres , muqueux ou bilieux ; les selles se suppriment tout à fait ; les gaz iiesoDt plus excrétés par l'anus. Le ventre, d'abord peu douloureux à la prèslioo, excepté dans un point plus ou moins circonscrit et qui correspond au siège de l'étrangleaieDt , se développe ; il rend un son tympanique ; bientôt on sent et roo f oit se dessiner à travers ses parois, les anses intestinales distendues, et qui sont agitées de temps en temps de contractions comme convulsives, pendaut lesquelles In malades se plaignent de coliques plus violentes. Dès le début, la face est altérée et grippée, la soif vive, la respiration fréquente et pénible, en raison du dévelop-^ pensent do Tentre; le pouls est petit, serré; la peau chaude, humide. Si Tétranglemeot persiste, il survient du hoquet; les vomissements sont plus fréquents; ils mot Mentôt uniquement formés de matières stercorales , jaunâtres, liquides, qu'on reoNiDaft à leur odeur caractéristique , et qui , en traversant la gorge et la bouche, bot éproover au patient une saveur horrible. Souvent alors il y a des signes de périloDlte; le ventre est très sensible à la tnoindre pression ; le hoquet est continoel H très pénible; la voix est éteinte ; les yeux sont caves , entourés d'un cercle livide; tonte la face est amaigrie et profondément altérée; Te pouls est presque insensible , krégolier , d'une grande fréquence ; la peau est couverte d'une sueur froide ; la prostration est extrême ; enfin les malades succombent , conservant le plus souvent k plein usage de leur raison ; mais beaucoup cessent de souiïrir , et éprouvent Bteie dn bien-être quelques heures avant leur mort.

L'iléos a toujours une marche aiguë : mais celle-ci est généralement moins ra* pile qpe dans les étranglements herniaires , dans lesquels la constriction de Tinlatin est beaucoup plus forte : aussi il est rare que , dans le premier cas , la mort tnrrienne avant six ou sept jours; souvent les malades luttent pendant deux septé* laires; on en a vu pourtant qui ont succombé après vingt-quatre et trente-six henres. La mort, quoique ordinaire, n'est pourtant pas une terminaison constante de riléos : ainsi on voit quelquefois les malades , même après avoir éprouvé pen« fait plusieurs jours des vomissements stercoraux , se rétablir ; les matières fécales et les gaz reprennent leur cours ; le ventre s'affaisse , le pouls perd sa fréquence et se relève J'ai eu occasion , en 1 83^ , d'observer un cas de ce genre avec M. Martin- Soion, et plus récemment (en 18^5 et en 185/i) j'en ai recueilli deux autres exemples , k THÔtel-Dieu.

Diagnostic. — Une douleur vi?e, déchirante , des hoquets , des vomissements de amcus , de bile et de fèces , une constipation opiniâtre, caractérisent l'étranglement intestinal. On reconnaît que at étranglement est interne par l'absence de toute tumenr dore dans les points par où se forment ordinairement les hernies. Mais il est eooHnonément fort difficile de préciser quelle est la cause organique qui produit recduskm intestinale. Si les accidents sont survenus brusquement , on soupçon-^ ■era qoe l'étranglement est déterminé par quelque bride ou par un anneau qui existe accidentellement dans le péritoine. Si le malade est sujet à la constipation oo à des alternatives de constipation et de diarrhée, s'il souffre dans un ^\Ql4a « sH a faabitnellement on pea de météorisme , s'il a maigre , cm &«^T%CTfi\t%

'6Qk DES LÉSIONS DE NUTBITION.

à qudquo lésion orgaoîque de rintestin. L*occlusion iotestioale par araas de matières slercorales sera reconnue à rexisteoce d'une tumeur marronuée, dure, mate, située sur le trajet du gros intestin , surtout vers Tune des fosses iliaques. Quant au diagnostic d*avec Tinvaginaiion , nous en parlerons plus tard en traitant de cette affection.

Pronostic. — L*iléus est une des maladies les plus fâcheuses; mais la gravité varie beaucoup suivant la cause qui le produit L'occlusion par amas de matière fécale est celle dont on peut triompher le plus facilement. Celle qui est produite par les progrès d'une lésion organique ne peut laisser aucun espoir de salut.. La péritonite est un accident qui doit toujours aggraver le pronostic, puisque la mort en est presque toujours un effet prochain.

Traitement. — On a surtout conseillé de rétablir le cours naturel des matières fécales dans les cas d'iléus par l'usage des purgatifs drastiques donnés par la bouche et en lavements. Ces médicaments sont toujours indiqués quand l'occlusion eât produite par l's^ccumulation de fèces indurées, mais ils sont inutiles et même nuisibles quand il y a lésion organique de l'intestin ; enfin, donnés dans le cas d'étranglement, ils parviennent souvent, par suite des contractions qu'ils excitent, à dégager l'intestin ; m^is parfois aussi ils produisent l'effet contraire. L'insuDlation de r«iir ou de fumée de tabac dans le rectum et l'établissement d'un courant galvanique entre la bouche et l'anus, proposé par M. Leroy d'Etiolies, sont des moyens dont l'efficacité est plus que douteuse, et qui peuvent être dangereux. Les vomitiOs, conseillés par quelques-uns dans le but d'exciter une violente secousse qui dégage l'intestin, agissent souvent d'une tout autre manière. A une certaine époque, on a conseillé dans le même but de faire avaler du mercure coulant, des balles de plomb, etc. ; mais une pareille pratique, toujours dangereuse, est aujourd'hui tout à fait inusitée.

Un des moyens les plus efficaces , suivant nous , pour détruire l'occlusion par étranglement, par invagination, et même celle qui dépend d'un amas stercoral, consiste dans l'application du froid : ainsi des vessies remplies de glace seront placées sur le ventre ; on donnera au malade des boissons glacées et surtout des lavements froids pris en telle quantité que l'intestin subisse une distension notable. Ces moyens sont utiles en concentrant les gaz, en produisant une vive secousse, et en excitant la contraction intestinale. C'est par eux que j'ai obtenu la guérison inespérée de deux iléus ayant provoqué des vomissements stercoraux.

Une révulsion violente faite sur la peau du ventre, une douleur vive, subite, ont quelquefois produit une secousse telle, qu'une anse étranglée ou invaginée a pu se dégager aussitôt. Ainsi, ï Union médicale de i851 rapporte un fait curieux de M. Hervieux, relatif à un jeune homme atteint d'iléus avec vomissements stercoraux et dans un état désespéré, chez lequel les accidents cessèrent presque aussitôt après plusieurs applications, sur le point le plus douloureux du ventre, de marteaux rendus bt*ûlants parieur immersion prolongée dans l'eau bouillante.

Avant de recourir à ces remèdes extrêmes, il convient, dans les cas d'occlusion par étranglement, d'essayer les bains tièdes et prolongés, de recouvrir Je ventre de cataplasmes émollients, et d'appliquer au niveau du point où Ion sup^ pose que l'obstacle existe, un plus ou moins grand nombre de sangsues. Les aoti* phlogistiques, en dégorgeant les tissus et en diminuant le spasme des parties, ont parfois fait cesser l'étranglement. Ils conviennent d'ailleurs spécialement lorsque las douleurs sont vives et ils sont indispensables toutes les fois que l'iléos se com-