DES DILATATIONS

La dilatation est l'agrandissement insolite des cavités et des canaux naturels du corps de l'homme.

lies dilatations des organes creux reconnaissent presque toujours ])onr cause un obstacle mécanique, permanent ou momentané, qui, s opi)osant au cours des matières solides ou liquides qui y circulent, force celles-ci à s'accumuler dans un point, ainsi que nous l'avons déjà exposé en parlant des rétrécissements et oblitératioiLH. D'autres fois la dilatation résulte de ce que les fluides, sécrétés en jdus grande abondance et ne s'écoulant plus assez rapidement au dehors, s'accunmlent dans leurs canaux. C'est par exemple de cette manière que se produisent un grand Donibre de dilatations des bronches, ainsi que nous l'avons déjà dit en traitant de b bronchite capillaire. Cependant ce serait une erreur de croire que les dilatations se forment toujours comme nous venons de le dire. Nous verrons, en effet, que quelquefois certaines cavités du coips se dilatent sans obstacle antérieur et d'une manière si)ontanée; du moins il est impossililo de saisir l'action d'aucune cause : c'est ce que nous obser\erons notamment pour les vésicules pulmonaires cl \k\\i^ lo cœur. Quelques auteurs ont supj)osé qnedans ces cas, il avait i\ù e\\sVov ww^ atonie, une faiblc*ss^% une paralysie du tissu qui ne permettrait paus \\ co\\ù-v\Ac

T. tu — 6* àt)tU *IKS

réagir aussi efficacemcut contre la force cxpansive des fluides; mais ce ii*çst ik qu'une hypothèso.

La dilaialion est plus ou moins considérable; le$ parois de Torgane dilaté conservent tantôt leur é|)aisseur normale, tantôt elles sont amincies, atrophiées; ailleurs elles sont plus épaisses et hypertrophiées dans un ou plusieurs des élémenrs anatomiques qui entrent dans leur structure. Cette hypertrophie afl'ecte surtout la CDuche musculeuse, |)our les organes qui en ont une. Dans ce dernier cas, le surcroît d'énergie que les parois hypertrophiées acquièrent compense la faiblesse relative que la dilatation produit, et permet à Torgane de réagir sur les fluides accumulés en pkis grande abondance. Le contraire a lieu lorsque les parois sont amincies, et, même lorsqu'elles n'ont subi aucun changement; car on conçoit que dans ce cas, et eu égaitl à Fampliation de Torgane, eUes sont relativement beaucoup plus faibles. La dilatation peut être |)ortée au point de détiuire tout à fait Télasti-' cité des parties; elle peut même, quand elle est excessive, être suivie de rupture, ou bien Texcès de distension détermine Tinflammation, rulcération, la gangrène du tissu, qui se perfore, et aloi^ les liquides contenus, en sV'panchant au dehors, peuvent devenir la cause de nouveaux accidents.

Les troubles fonctionnels produits par les dilatations résultent surtout du ralentissement du cours des fluides, de leur accumulation insolite, et des phénomènes de compression qu'ils exercent sur les tissus voisins.

Be la dilatation dcf broneh«f .

La dilatation des bronches est une lésion qui passa inaperçue jusqu'à Laênnec Décrite i)our la première fois par lui, elle a été, depuis ce grand médecin, l'objet de quelques recherches. M. Andral, dans le tome III de sa Clinique , et M. Ueynaud, dans le sixième volume du Dictionnaire de médecine^ ont fixé sur cette lésion l'attention des médecins. Sans être une affection précisément rare, la dilatation des bronches est néanmoins peu commune ; car c'est à peine si dans l'espace d'une année (m en rencontre un ou deux cas dans un service très actif d'hôpital. Celte rareté pourtant n'(»st peut-être qu'apparente, et elle tient surtout à ce que dans les nécropsies on ouvre assez rarement les tuyaux aériens.

Caractères anatumiques. ~ La dilatation des brondies se présenta sous diiïéreiites formes : le pliis souvent on trouve un ou plusieurs tuyaux bronchiques présentant dans toute leur étendue une augmentation uniforme de leur calibre ; elle est parfois^ assez considérable |)our admettre le petit doigt, elle se termine souvent en cui-de-sac a la surface de l'organe. D'autres fois la dilatation est bornée à uu seul point du conduit, qui présente à ce niveau un renflement variant depuis le volume d'un grain de chènevis jusqu'à celui d'une noix, et qui simule souvent une ca> ité qui serait creusée aux dépens du parenchyme pulmonaire ; mais en fendant h bronche dans toute sa longueur, il est facile d'éviter Terreur, car on voit alors qu'il existe une parfaite continuité de tissu entre les points dilatés et ceux où la bronche a cx)nservé son calibre. Si plusieui*s tuyaux voisins on accolés les uns aux autres ont subi la même dilatation, ils iformerout par leurréiinion une tumeur cou.sidéraWe, et si cx»s diverses ampoules communiquent entre elles, elles pourront simuler certaines cavernes tuberculeuses. Enfin, la troisième espèce de dilatation bronchii[ue consiste dans une série de renflements fusiformcs, entre lesquels le tuyau aérien repreatl sjn calibre naturel : c'est ce qu'Elli )Lsoii nomme la dilatation en '

c/i/f/JC/C'/,

DE LA mLATATIO?i DES nRONCIJES. 307

Quelle que soit la (orxuc de dilataiioii, lu cavité de la brouclic malade contient 011 !;éi)éral un liquide ])urifonne plus ou luoins abondant. Si Ton étudia les changcuienis que les. parois des bronches ont subis au ni\tiau des |)oiuts dilatés, ou tn)u\e (autôt qu'elles out leur épaisseur et leur consistance normales; d'autres fuis k*s divers éléinçuts anatomiques qui entrent dans leur structure ont subi uue sorte d*bypertropIiie; enfin les tissus ont éprouvé dans quelques autres cas une atro|)iiie telle, qi^'on ue reconi)aît plus leur texture primitive; ils sont alors confoiklus, et la bronche n'a dans les poiuts dilatés que la ténuité d'une pellicule d'oiguon. Cependant, de ions les tissus qui entrent dans la domposition des bronches, la muqueuse est celui qui est le plus fréiiuemment altéré : c'est ainsi qu'on la trouve épaijîsieou amincie, inégale à sa surface, ramollie, bleuâtre. Si la dilatation est considérable, le tissu pu]m(maire voisin es( aiïaissé» condensé, moins iKTméaMe, sans être |K)UFtant i^idi/ré, cotmue U l'est autour des cavernes.

la dilatation des brouclies peut exister dans toutes les parties du poumon; mais elle est 1)1 us commmie dans le lobe supérieur et au bord antérieur (laëimcc). Bornée presque toujours à un petit nombre de ramifications broncliiques, elle pe(it Déanuuûns occi4|)er quehpiefois tout un lol)e.

Syw/iiômes, — Il n'est jamais |)Ossil)le de fixer le d^but de la dilatation des bronches. Au moment où on Ja constate, on apprend des malades qu'ils toussent di'pnis un plus ou nK)ins grand nombre dannées, et qu'ils rejettent une grande quantité de crachats puriformes, épais, souvent fétides, tue circ(mstance digne dVîre signalée, c'est (|ue ces crachats augmentent, parfois subitement d'al)ondance; le> maladt>s rendent alors, à la suite de quintes de loui^ |X'nibIes et au milieu d'efforts de vomissement, des flots d'un licpiide opaque, puriforme, qui exhale ordinaireiueut une odeur comme alliacée. Kn général, il n'existe, quand Taffection ebt simple, ni douleur dans la poitrine, ni oppression bien notable. Mais l'exploration lÎMiruit des résultats importants.

âli la dilatation est uniforme et \mi considérable, il. n'y a guère que (U'S ligues do boHicliite chronique, c'est-à-dire des râles sibilants, ronflants etmuqueux; mais si la dilatation est vaste, et si, plusieurs tuyaux étant aflectés dans un |)etit espace, le tLv»u pulmonaire intermédiaire est afl'aissé et de\enu moins perméable, la perçus- Mon fera constater sur une surface plus ou moins étendue une diminution de sonorité et d'élasticité; à l'auscultation ou percevra, en outre, très souvent un souille iaonchique très fort, avec une bronchophonie difl'use et accompagnée d'un raie muqiieiix très humide et très gros. Ce râle ass(*z nombreux et bruyant pour simuler parfois un gargouillement véritable est, avec l'abondance de l'expectoration, le m;u1 signe capable de révéler une dilatation considérable et uniforme de l'arbre bronchique. Si, par contre, la dilatation plus circonscrite existe sous la forme d'une ampoule un peu \asle, on percevra alors les signes d'une excavation, c'està-dire le souille et le ràle caverneux avec une pectorilo(iuie plus ou moins parfaite comme s'il existait une caverne tubeixuleuse. (Voy. |)our les détails, V Histoire de la plu h i aie,)

(Quelle que soit la forme de la lésion, en général il n'existe pas de symptômes ^éraux fâcheux. li)n eiïet, rap|)étit et Temljoupoint se consignent, «i moins pour* tant que, l'altération étant très étendue, la sécrétion morbide ne soit trop considérable; car, dans ces cas, les malades peuvent maigrir, dépérif, et présenter même ii's Kvmplomes de la lièvre hectique.

Marche^ durée, tcnuiimisons. — la dilatation des bronches a une matcWVviuUi^ chronique ; la maladie est bujcUe à des exacerba tious dues il ce i\u uu(î bvQac\i\\ji&

308 DES LÉSIONS DE NUTIîlTION.

aîguC vient s*enlcr quelquefoîs sur la bronchite chronique, laquelle persiste toujours h un degré plus ou moins marqûi».

La dilatation des bronches a une durée indéterminée. Ce n*cstque dans des cas tout à fait exceptionrtels qu*cl1e peut entraîner la mort des malades. Ën^énéral^ ceux-ci ne succombent qu'à quelque complication, comme les tubercules ou b pneumonie. Nous avons dit aussr plus haut que la muqueuse des bronches dilatées pouvait, dans quelques cas, élre frappée de gangrène. Cet accideiit se révèle parla puanteur que l'haleine et l'expectoration exhalent.

Diagnostic. — La dilatation des bronches, si elle est générale et liniforme, sera presque toiyours confondue avec une bronchite chronique. Cependant, si l'expec^ toration est très abondante, s*il existe un gargouillement étendu, si la voix retentit plus que de coutume, il sera rationnel de supposer que les bronches sont uniformément dilatées. La dilatation existe-t-elle eu am|>oule, il sera aisé de croire à une excavation tuberculeuse ; cependant nous verrons plus tard que lorsque les tubercules se sont ramollis et ont produit une caverne, les malades sont amaigris, ils sont njinés par une fièvre hectique, ils ont des sucui^ nocturnes, et éprouvent pour la plupart un dévoiemcnl coUiquatif. Tous ces accidents qui n'existent point dans les cas de simple di atationdes bronches, permettraient presque d*élabhr sûrement le diagnostic diiïcrentiel. iMais on puisera de nouveaux éléments dans la marche différente des deux affections. En outre, il faut savoir que les signes physiques dépendant d^une dilatation des bronches existent ]>lus souvent peut-être à la partie moyenne du poumon qu'au sommet de l'organe, ce qui est l'inverse de ce qu'on voit dans la pluliisic. Cependant il est des cas où Thounne le plus habile et le plus versé dans l'étude des maladies de poitrine i^eut faire erreur : c'est lorsque, par exemple,* la dilatation des bronches exîste tout à fait au sommet du lobe supérieur chez un\sujet faible, maladif, et qui tousse depuis longtemps*.

Pronostic. — Sans être très grave |)ar elle-même, la dilatation bronchique est néanmoins une affection inconmiode, et qui rend les individus plus aptes à contracter des bronchites aiguës et des pneumonies, maladies qui en emportent un grand nombm; l'altération d'ailleurs, quand elle est portée à certaines limites, est probablement incurable.

Étiologie. — . La cblatation des bronches n'est pas une affection très rare dans l'enfance, maison la rencontre surtout chez les adultes qui toussent depuis un grand nombre d'années. Les bronchites répétées paraissent être la cause de la maladie ; le développement de celle-ci s'explique d'une manière mécanique. On doit, en effet, supposer avec Laënnec que des nmcosités accumulées dans un point de l'arbre aérien peuvent le dilater. Si, après que les crachats ont été expulsés, la muqueuse phlogoséc en sécrète d'autres, et si l'accumulation première se reproduit ainsi plusieurs fois, la dilatation finira par être permanente. Il est certain qu'un grand nombre de dilatations broncliiques se développent d'après le mécanisme signalé par Laënnec ; nous en avons vu ,oue preuve dans le précédent volume en traitant de la broucliite capillaire. Eu outre, cette explication a encore en sa faveur l'analogie; car nous verrons que presque tous les résenoirs et les canaux de l'économie ne se dilatent que par suite d'un obstacle qui force les liquides à s'accumuler ou à séjourner plus longtemps que de coutume dans leur intérieur.

Tmilemenl, — Comme on n'a aucun moyen direct pour détruire la dilatation

elle-même ; la strychnine, conseillée en pareil cas par quelques auteurs, n'ayant aucun

effet avantageux, on doit se boniera combattre la bronchite concomitante ; je ren-

}oie donc à ce (pic j'ai dit dans le précédent volu'ue en traitant de cette affection.

DE L*EMPHYSÈME VÊSICUL4IRE DES POUMOIfS, 309

la (Ulatatioo des vésicules pulmoitaîref, ou de l'emphysème vésiooUirt

• ' des poamonf.

I/cmphysèine vésiculaire des pouinonis est caractérisé anatomiquement par la dilatation d'un nombre pjus ou moins considérable de vésicules pulmonaires.

Historique, — Quoique à différentes éjwqucs les auteurs, et surtout Bonnet et Morgagni, aient parlé de poumons distendus par Tair \ quoique Storck, Vaù-^wiéten, et surtout Floyer dans son Traité de /'a5///me, aient signalé Texistence de vésicules sous-pleurales; quoique Valsalva, Ruyscli, et plus récemment Baillie et B^rère, aient parié de la dilatation des vésicules elles-mêmes, et que plusieurs d'entre eux aient reconnu la relation qui existe entre cette lésion etfasthme, cependant il faut reconnaître que ce fut Laënnec qui, le premier, décrivit Temphysème des poumous; car ce fut lui qui en précisa les caractères anatomiques, et qui apprit à le diagnostiquer pendant la vie. Un autre auteur émineut, M. Louis, ayant fait plus récemment sur cette affection des recherches spéciales qu*Qn lira dans le tome I*' des Mémoires de la Société médicale d'observation, a apporté encore plus de précision dans la description qu'il en a faite, et a signalé quelques partici^larités qui avaient échappé à Laënnec; cnfm Jackson dans ses Lettres, le docteur Stokes dans \es Archives de 1836, et M. le professeur Gavarret dans sou excellente thèse (1843), ont su ajouter encore quelques résultats à ceux des médecins que je viens de citer.

Cariictères anatomiques, *— Les i)oumons emphysémateux ne s'affaissent pas à Touverture de la poitrine; se trouvant au contraire a letroit dans cette cavité, ils s'en échappent au fur et à mesure que le scalpel divise (es côtes. £n raison de l'augmentation de volume qu'ils ont subie, on voit qu'ils recouvrent entièrement le cceor, souvent même ils se recouvrent entre eux; enfin il n'est pas rare de trouver que le cœur et les médiastins sont déviés, déplacés ; que le diaphragme est rdoulé, et que la paroi thoraciquo antérieure a subi une dilatation partielle ou générale, avec agrandissement des espaces intercostaux. Si l'on presse un poumon emphysémateux entre les doigts, il crépite moins; sop tissu paraît plus épais : il donne la sensation qu'on éprouve en maniant un oreiller de duvet (Laënnec); en l'incisant on le trouve moins humide et presque exsangue. Placé dans un vase rempli d*eau, il s'y enfonce moins qu'un poumon sain. En l'examinant avec soin, on découvre un plus ou moins grand nombre de vésicules manifestement agrandies : la plupart ont le volume d'un grain de millet; quelques-unes peuvent méniq avenir aussi grosses qu'un noyau de cerise ou qu'une fève de haricot. Cependant les tumeurs vésiculair(»s des poumons qui ont atteint d'aussi grosses dimensions sont rarement formées par la dilatation d'une seule vésicule , mais presque toujours elles résultent de la rupture de plusieurs vèsicuîe^s , qui ne forment plus qu'un foyer commun dans lequel l'air s'épanche (I.aënnec). Les vésicules dilatées ne font souvent aucun relief; d'autres fois elles dépassent plus ou moins la surface des poumons, et y forment de petites tumeui-s globuleuses à base large ou pédiculée. En pres.sant sur ces tumeurs, on peut les \ ider, mais on ne fait |)oint cheminer Tair sous la plèvre. Cependant la trop grande distension des vésicules finit par amener leur rupture et l'extravasalion de l'air dans les tissus cellulaires intervésiculaire et sous-pleural. On voit alors à la surface des poumons de petites tumeurs de forme irrégulière, de volume variable, caractérisant l'emphysème intervésiculalre dont nous avons parié en détail à la fin du précédent volume. Pour bien constater l'état du poumon dans l'emphysème, Uënnec et M. Louis cow^VWewV tf'wvnifler Torgane, de Je faire dessécher et de Je couper ensuite avec un r^sim VÀeti

810 DES LÉSIONS DE NUtRlTION.

affilé : on reconnaît alors, à rinspcction des coupes, (liffércnlcs caulés formées, les unes par la dilatation d'une seiile vésicule ou par la réunjon de plusieurs d'entre elles, et les autres par Textravasation de l'air dans le tissu cellulaire. On peut auïsi constater avec x^liM. Androl et'Bourgery, que les parois de ces vésicules sont, les Unes h>'pertrophiées, les autres amincies, perforées ou détrtiitos.

Lorsque le poumoix est si profondément altéré, îa circulafjon doit être modifiée jwr l'oblitération ou iwr la destruction d'un grand nom])re de capillaires.

On voit, J)rfr les détails qui précèdent, que nous admettons encore l'emphysème vésiculalrc tel que I^aë^nec et M. Loiiis l'ont décrit Celte doctrine pourtant a rencontré dans* ces dernières années de redoutables adversaires. Ainsi M. Pnis, et après lui MM. Bouvier, Gavarret et Requin, nient positivement que les vésicules pulmonaires puissent se dilater au point de constituer l'emphysème. Ils croient que les parois de ce5 petites cavités se déchirent prescpie aussitôt qu'elles se dilatent : aussi, pour ces médecins, l'emphysème est-il toujours constitué par l'infdtration de l'air dans le tissu cellulaire du |X)umon, surtout dans le tissu inlervésiculaire. Nous ne saurions partagef cette opinion, attendu qu'eu théorie il n'y a rien d'impossible que les vésicules, quelque ténues qu'elles soient, se dilatent ; ajoutons ensuite que nous avons cru, conmie beaucoup d*autres, constater quelquefois cette dilatation san^ rupture préalable, dans des poumons emphysémateux examinés après dessiccation.

L'emphysème est plus ou moins étendu ; il peut occuper les deux poumons, ou Ctrc bofné h un de ces organes, ou même h un seul ld}e. M. Louis a prouvé que les deux poumons étaient égalemeiU prédisposés à l'emphysème ; que les altérations étaient d'autant plus étendueiJ que les sujets étaient plus Agés et la maladie plus ancienne; enfin que les bords tranchants étaient le point ofi les vésicules avaient leur maximum de développement. Ces résultats s'accordent avec ceux que M. Delafond a obtenus chez les animaux.

Chez les sujets emphysémateux, on peut trouver une dilatation des bronches; mais cette lésion, comme l'a prouvé M. Louis, n'est pas plus commune chez eux que chez les sujets de même âge non emphysémateux. Les tubercules sont> au contraire, moins communs. Il résulte aussi des reclierches du même observateur que l'emphysème est étranger h la j)toduclion des adhérences des poumons.

MM. Louis et Stokes ont trouvé enfin que, chez la plupart des emphysémateux, le cxEur était plus volumineux, et que sa dilatation était en rapport a>ec l'étendue et l'ancienneté de l'emphysème. (]c fait est aujourd'hui parfaitement établi ; il s'explique par la gène de la circulation pulmonaire en raison de la iKinnéabilitô moindre des capillaires sanguins. On comprend d'ailleurs que la dilatation permanente des \ésîcules soit un obstacle à l'afflux du sang qui stagne dans le cœur, ce qui exige un surcroît d'énergie de la part de cet organe.

M. Desportes a recherché la nature des gaz contenus dans les portions emphysémateuses des poumons^ et il a trouvé tantôt de l'air atmosphérique pur, tantôt de l'acide carbonique ou bien de l'azote. Ce dernier gaz est cehii dont .M. Bouchardat a constaté l'existence dans les poumons emphysémateux qu'il a eu occasion dVxaminer.

Symptômes, — L'emphysème des poumons est syniptomatiquement caractérisé par une dyspnée habituelle cpii s'exaspère h certains intervalles, par de la toux, |>ar des altérations du bruit respiratoire et de la sonorité, ainsi que par des changements snr\enu3 dans la conformation de la poitrine.

/^ /)t/spnce. — Ia dyspnée est un phèuomhve ^\vew v^^% ç.qv\sUuL M. I>ouis a

DE l'emphysème VÉSICULAIRE DES POUMONS. 311

démontré qu'eHe remontait souvent à roiifance (46 fois sur /i2); ailleurs elle sur- Tient plus taid; mais rarement elle débute après cinquante ans. Klle est habitnefle; elle augmente par les fatigues corporelles, par les émotions morales, par l'habitation d'un lieu élevé, et par l'intumescence gazeuse de l'estomac et des intestins, ôtc. î ses progrés sont lents, mais elle offre à des intervalles très irn'guliers des exacerbâtions qui surviennent en général subitement pendam la nuit. Les malades sont alors obligés de s'asseoir précipitamment sur leur séant, quelquefois mOrae de sortir du lit pour respirer. La respiration est accéléiée, l'anxiété est grande ; il y a souvent imminence de suffocation. Ces ac^ès peuvent ne persister que cpielqucs heures ; quelquefois ils se prolongent pendant plusieurs jours, et la dyspnée, tout en diminuant d'intensité, reste quelquefois pendant un ou deux septénaires encore assez vive pour priver les malades de sommeil et lôs forcei* h rester assis dans rimmobilité et le silence. Ces accès surviennent parfois spontanément; mais lo plus souvent ils sont produits par des éinotions morales, par les variations atmosphériques ou par ^'invasion d'une bronchite aiguë. Ces crises se déclarent h des intenalles pins ou moins éloignés, et ont pour effet presque constant d'augmenter la dyspnée habituelle.

La dyspnée, dans l'emphysème, s'explique par la compression que les vésicules dilatées exercent sur celles qui sont saines. Pour se rendre compte des accès, il faut supposer que les vésicules acquièrent accidentellement un surcroît d'ampleur, ou que, quelques-unes s'étalit rompues, le tissu cellulaire intervésiculaire s'est infiltré de gaz; de là une cause nouvelle de compression et de gène dans la circulation de l'air.

2" Configuration du thorax. — La déformation de la poitrine paraît être un des Kcidents les plus communs de l'emphysème, puisqu'elle a été obsen ée à différents dfgrés chez les 60 malades dont 3ni. Louis et AVoillez ont recueilli l'histoire (1). r^te (léfonnation peut être yéncrale, c'osl-à-dire occuper tout un côté ou même les deux côtés de îa poitrine à la fois; mais le plus souvent elle n'est que partielle^ c'est-à-dire limitée à un point pinson moins circonscrit. La déformation générale ne se remarque guère que chez les vieillards chez lesquels le début de ren}pliys!'mc remonti^ déjh à ime époque éloignée. Lorsque cette déformaticjn existe, la poitrino prend une fonne globuleuse, bombée ; les espaces intercoslaux sont élai'gisel parfaitement prononcés. La saillie dont nous parlons, plus frécpiente h gauche qu'à droite, occupe les faces antérieure et latérale de la poitrine h partir delà clavicule, qui paraît moins saillante, parce que le creux sous-claviculaire se trouve plus oii moins effacé. Ckîpendant, dans presque tous les cas, il n'existe que des défonnations partielles. L(»s plus frécpHMites sont celles qui, commençant sous l'une des clavicules, s'étendent juscpie près du mamelon, et quelquefois un peu au-delà (saillie cb'-itlo'innmelorwnire). Dans quelqnes cas, la saillie est limitée ati voisinage du sternum, et s'étend dans l'i^pac^ compris entre la partie latéi aie de cet os, le mamelon et la deux ièuje côte (f^terno-mamolominire). Knfin, M. Louis a décrit imè saillie à peu près aussi fréquente que la première, coexlstaiU généralement avec elle, et qui se remarque dans la région sns-claviculaire (saillie sus-çlmiculaire). Le creux qui existe en ce \xm\ à l'état normal est aloi^s plus oii moins effacé : c'est ce qui ressort suilout de la comparaison qu'on fait avec le coté sani. Miifin, dans qneîqui'S cas, on a observé en arrière, dans le dos, une saillie pareille à celle que nous venons d'indiquer en avant.

Il résulte de ce cpii précède et de l'analyse d'un grand nombre d'ivh^ç*Y\^\\vv\\s

(!) Woillez, ilecktrc^t^j sur l'inspectioti et la maisuraliim de la pottrûtr, \v. ^S. VutH, \^^%

faites par 3I>L Louis et A>'oiJJez : !*• que les dilatations partielles, plus communes que les dilatations gén^Tales, occupent presque toujours la face antérieure, ce quV)n s'explique en se rappelant que reniphysime siège surtout sur le bord anlMeur des poumons, et que lû$ vésicules y ont surtout leur maximum de dilatation ; 2* que les dilatations partielles sont plus fréquentes k gauche ((u'à droite, dans les rapports de 15 : 7 (Jackson), de 8 : /i (Louis), de 10 : 3 (Woilfez), circonstance qu'ij est diflicîle d'expliquer; 8" enfm, que les dilatations partielles ou générales sont toujours formées à la fois, et par là saillie des côtes, et par celle des muscles intercostaux; ceux-ci, agrandis et saillants au i^iyeau des déformations, . continuent, au contraire, li être déprimés comme à Tétat normal, dans le reste delà poitrine.

Nous devons rapprocher des déformations thoraciques le déplacement que le diaphragme subit quelquefois, et que \V, Stokes a surtout bien étudié. Dans ces cas, la respiration csl plus gênée; Tépigastre est plein, résistant; le foie déborde les côtes; lé cœur est abaissé parfois au point de répondre au neuvième ou au dixième espace intercostal. Enfin, la. sonorité et le bruit respiratoire peuvent être perçus au niveau de la dernière côte et en avant jusqu'à 6 centimètres au-dessous du cartilage xiphoïde. Lorsque le diaphragme est déplacé, il n'y a pas toujours alors de voussure à la partie supérieure du thorax.

3** Sonorité de la poitrine. — S\ l'on percute la poitrine, on obtient un son plus clair que d'ordinaire, mais qui n'est pas cependant aussi tympanique que celui que donne le pneumothorax; il diffàe aussi du son qu'on entend à l'état sain, en ce qu'il n'est pas modifié pendant une forte inspiration (Stokes). Dans l'emphysème, le doigt qui percute a en outre la sensation d'une élasticité plus grande, ce qui s'explique par lapins grande quantité d'air que les poumons emphysémateux renfcrn;ent. Ces phénomènes n'existent pas également dans tous les points de la poitrine ; mais ils ont leur maximum d'intensité au niveau des saillies que j'ai décrites. Lorsque la déformation est générale, toute la poitrine est également sonore. Ce serait une erreur de croire que l'exagération du son soit en rapport avec la quantité d'air renfermée dans les poumons. Loin de là, Stokes a établi que, lorsque le poumon est très distendu, la percussion est peu sonore. Ce fait, qui semble à priori très étrange, a été vérifié ex])érimentalement sur les cadavres par iM. Roger. Cet observateur dit que si l'on percute un poumon sain pendant qu'un aide insuflle l'organe, on constate que le son est d'autant moins tpnpanique que la distension des cellules est plus forte, et qu'il finit par être presque mat lorsque cette distension est excessive ; que si, par inverse, on laisse s'écouler graduellement l'air accumulé dans l<^ vésicules, et si l'on percute en même temps, le son reparaît de plus en plus tympanique (1). On s'explique par là pourquoi la sonorité est en général ifioins considérable dans l'emphysème général que dans celui qui est partiel.

L'air étant un mauvais conducteur des vibrations produites par la toux et par la voix, il en résulte cjue si l'on applique l'oreille ou la main sur la poitrine d'un emphysémateux pendant qu'il tousse ou <[u'il parle, on sent à peine la vibration des parois.

/i*» Auscultation. — Dans l'emphysème, il y a diminution ou absence complète du bruit respiratoire, ce qui semble pouvoir s'expli([uer par ce qu'un certain nombre de cellules déjà distendues par l'air sont imperméables à la colonne de fluide qui arrive dans la poitrine à chaque inspiration. Ce phénomène d'auscultation est en général limité à un point plus on moins circonscrit ; il se remarque surtout au niveau des saillies, et là où il existe une sonorité exagérée. Quelquefois, au lieu d'être affaibli, le murmure vésiculaire a seulement jMîrdu sa douceur, sort moel-

(1) Archive» générale» de médecine, h* sérk} t^ XXIX.

DE L*EMPHTSÈME YÉSICULAIRE DES POUMONS. 313

leux ; il est rode, sec, et souvent alors le l^ruit d*expiratiou, qui est à peine marqué à l*état normal, devient plus ou moins rude et prolongé. L'auscultation des sujets emphysémateux révèle encore Texisteuce des râles sibilant , ronflant, muqueux et sous-crépltant, c'est-à-dire de tous les râles de la bronchite. Les deux premiers existent disséminés dans tonte la poitrine, quelquefois ils sont plus circonscrits, ou même ils sont limités au niveau des saillies. Les autres ne sont généralement perçus qu*en arrière , à la base et à la racine des deux poumons , et à peu près également de Tun et de Tautre côté. Dans quelques cas qui ne sont pas très rares, le râle sous-crépitant existe dans presque toute retendue de la poitrine et surtout au niveau des voussures. Ces bruits morbides n'offrent rien de caractéristique relativement à l'emphysème; ils indiquent seulement une complication catarrbale. C'est à celle-d qu'il faut attribuer la toux plus ou moi^s forte et pénible que les emphysémateux éprouvent, les crachats plus ou moins abondans qu'ils rejettent, et enfin les douleurs thoraciques, qui généralement sont peu vives et sont presque toujours limitées à la partie antérieure.

ô* 7 roubles circulatoires, — M. Louis a trouvé que la moitié des emphysémateux éprouvaient des palpitations; que celles-ci commençaient à une époque plus oumoius éloignée du début; enfm que, lorsque la maladie était ancienne, on voyait survenir de rœdémc, qui, de même que l(.>s palpitations , se rattache non à l'emphysème, mais à une maladie du cœur qui vient le compliquer.

Marche^ durée ^ terminai sons, — L'emphysème est une maladie chronique dont le début est obscur et la marche très lente. Dans l'état ordinaire , il ne produit d'autre incommodité qu'un peu de dyspnée, qui s'accroît avec l'âge, s'exaspère de temps en temps sous l'influence des causes dont nous avons parlé , et qui enfin mient souvent sous forme d'accès {accès d'asthme). L'emphysème dure un nombre d'années variable ; on cite pourtant quelques cas où la mort serait survenue au boQt cVun à deux mois; mais chez ces malades l'emphysème se compliquait de quelque autre affection grave des poumons ou du ca?ur. L'emphysème, lorsqu'il est très ancien et très étendu, et qu'il s'accompagne de bronchite, de beaucoup.de dyspnée , peut fmir par épuiser la constitution , et amener la mort dans qu état d'asphyxie lente; cependant le plus souvent les malades succombent à quelque complication, surtout à une affection organique du cœur, ou à une maladie aiguë intercurrente. Ënfm, dans quelques cas rares, la mort arrive subitement ou très rapidement par suite du brusque développement d'un emphysème intervésiculaire; cet effet a lieu quelquefois au milieu d'une quinte de toux , ou après des efforts violents qui produisent la rupture de quelques vésicules dilatées, et consécutivement un épanchement d'air dans le tissu cellulaire intervésiculaire et sous-pleural. Des faits de ce genre ont été rapjwrtés par plusieurs médecins , notamment par Pms, dans le tome \ des Mémoires de l'Académie de médecine.

Diagnostic, — On peut résumer ainsi avec >L Louis les caractères principaux qui distinguent l'emphysème : c'est une maladie apyrélique, de longue durée, qui débute souvent dès la première jeunesse, rarement après cinquante ans, par ime dyspnée qui, peu considérable d'abord, augmente avec l'âge, et s'exaspiTe fréquemment par acc(*s. Cette dyspnée, souvent précédée de toux, s'accompagne presque toujours d(; catarrhe pulmonaire à une époque variable de son cours; puis vient s'y joindre une déformation de la poitrine presque toujours partielle, et siégeant communément dans les régions sus-claviculaire et claviculo-mammaire. Dans les points saillants, la |)ercussion est plus sonore et l'élasticité çlws ^t«uâie%\^ bruit respiratoire est affaibli ou nul; des raies divers sont dissèmuite &ài^ Va^ v^v

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trine; ^nfin, h une époque avancée, on voit sun'taiir des palpitations et de Ftedème. Une maladie qui se j)résente avec l'ensemble de ces caractères ne peut être autre chose qu'une dilatation des vésicules pulmonaires.

En n'ayant égard qu'à quelques signes isolés, on pourrait parfois éprouver des difficultés, confondre l'emphysème vésiculaire avec différentes maladies aiguës ou chroniques des poumons, de la plèvre, du cœur et des gros vaisseaux. Ainsi une dyspnée continue fait souvent supposer qu'il existe une maladie du cœur; mais, outre qu'une exploration attentive ne justifie pas cette manière de voir, on peut, en ayant égard seulement h Tancienneté de la dyspnée, qui remonte souvent à l'enfance, h sa persistance, h ses accès, la rattacher à l'existence d'une dilatation des vésicules, car elle ne se présente jamais de la même manière dans les nombreuses affections du cœur et des poumons, dont elle est un des symptômes les plus constants. La dilatation partielle de la poitrine pourrait faire croire à l'existencd d'une pleurésie circonscrite ou d'une tumeur solide spécialement fonnée par le cœur ou bien par un auévrysmedcl'aorle. Mais, faisant abstraction des symptômes qui sont èpccîaux à chacune de ces affections, nous dirons que la percussion peut, à elle seule, éclairer le diagnostic; elle donne, en effet, une sonorité exagérée dans tous les cas d'emphysème et de la matité toutes les fois que la voussure est produite par un liquide ou par une tumeur solide. C'est encore parla percussion, et en ayant égard au plus ou moins de sonorité qu'elle donne, qu'on déterminera le plus souvent la nature des lésions qui, h l'instar de l'emphysème vésiculaire, affaiblissent plus ou moins le murmure respiratoire. Ainsi la faiblesse de la respiration dépefnd-elle d'un léger épanchemcnt pleurélique, ou de la présence de tubercules, la percussion fournira un son obscur ou mat. Cette faiblesse tient-elle à ce que la bronche principale d'un |)Oumon ou d'un de ses lobes se trouve comprimée par une tumeur (presque toujours anévrysmale), la sonorité est h peu près normale, maïs elle n'est jamais exagérée : il n'y a point de voussure, à moins que la tumeur ne soit voisine des parois, et dans ce dernier cas on trouve une matité à ce niveau et divers phénomènes fournis par l'auscultation. (Voir Anévrysme de l aorte.)

L'emphysème ne sera pas confondu avec la bronchite qui le complique presque toujours. Ces deux affections, quoique unies l'nne à l'autre, se distinguent néanmoins aisément par les phénomènes d'auscultation et de percussion. La bronchite chronique simple, quelque ancienne d'ailleurs qu*t;lle soit, ne détermine ni voussure ni exagération dans la sonorité, et si elle produit parfois des accès d'oppression qui ressemblent h ceuit de l'emphysème, ces accès trouvent leur explication ou dans l'extension de la bronchite aux rameaux capillaires ou dans des mucosités accumidées en grande quantité et difficilement expectorées.

L'emphysème est une affection qui est fréquemment confondue avec la tuberculisation. Va\ effet, la toux continue, l'expectoration, et surtout les râles sous-crépitanls existant souvent sous la clavicule au niveau des voussures, peuvent en imposer quelquefois. Mais si l'on considère que ces râles sont \ariables, qu'ils disparaissent parfois pendant un temps plus ou moins long; si l'on a égard à l'exagération de sonorité que la percussion donne à ce niveau, ^ la voussure qui existe dans la région sous-claviculaire, à l'absence de tout retentissement de la toux et de la voix dans ces points, circonstances d'autant plus dignes d'attention que dans le cas de tubercules il devrait y avoir matité, ou i\i\ moins obscurité du son; si, enfin, on remar(|ue qu'il n'existe aucun des signes rationnels qui accompagnent la fonte tubercuhnise, comme la diarrhée, la fièvre hectique et les sueurs iKKtumes, on éditera uae erreur grave. Cependant il importe de savoir que l'emphysème com-