PATHOLOGIE DE L'ARRIÈRE-GORGE

avoir recours à la sérothérapie. Le sérum, formule de Roux, que tout le monde connaît aujourd’hui, devra être employé aussi hâtivement que possible. Si l’on en fait usage tout à fait au début, des doses de 10 à 20 centimètres cubes, suivant l’âge du malade, suffiront en général à condition de les répéter pendant plusieurs j jours de suite ; mais si l’on arrive lorsque l’intoxication du sujet j est déjà profonde, il ne faudra pas hésiter à commencer par des . | doses plus élevées. Certains auteurs conseillent même d’em- „ ployer chez de. tous jeunes enfants de quelques mois à un an,

20 et' même 30 et 40 centimètres cubes. Il est de règle à peu près générale, si toutefois il est possible d’en établir une dans

il-AMYGDALIENS

Étiologie. Pathogénie. — Disons d’abord que l’abcès péri-amygdalien est beaucoup plus fréquent que la suppuration localisée à la glande elle-même, l’étiologie étant en général identique dans

Bien que la plupart des auteurs répètent tour à tour que les abcès de l’amygdale sont plus fréquents dans le jeune âge, mon

pareille manière de voir. Je considère en effet les inflammations suppuratives comme plus fréquentes dans la deuxième période '

jeune âge.

Le volume des amygdales ne paraît avoir aucune sorte d’influence sur le développement de l’affection. Par contre, les glandes

tent singulièrement cette sorte d’infection.

C’est surtout à certaines périodes de l’année, particulièrement au moment des changements de saisons et même pendant les fortes chaleurs, au mois de juillet et d’août, dans nos climats que s’observent le plus souvent les abcès de cette région. Le surmenage, les fatigues excessives, en un mot toute cause susceptible de débiliter l’organisme, prédisposent à ces atteintes. De même une première infection semble créer une sorte d’opportunité morbide à une nouvelle poussée de même nature. Bien que les germes infec-

que le contraire peut se produire, aussi pensons-nous avec le professeur Bouchard, que les amygdales se contaminent souvent par l’intérieur. Elles se trouvent alors par le sang lui-même aux prises avec des agents infectieux qu’elles n’ont pas toujours la

Le froid peut aussi agir soit directement sur la gorge, soit sur les extrémités, en déterminant une action’ vaso-motrice marquée qui empêche la muqueuse de se défendre. Il détermine d’autre part une action nerveuse inhibitoire qui anihile plus ou moins complètement la vie cellulaire de l’arrière-gorge.

Les inflammations des fosses nasales, particulièrement la sup-

nt rien de particulier. Les microbes, ce s< n, des streptocoques, des staphylocoqi es plus ou moins isolés ou associés, sui'

infiltré. Dans les premiers jours, cette rougeur existe également au niveau de l’amygdale qui est légèrement tuméfiée, faisant une saillie plus considérable que sa congénère au milieu des piliers simplement refoulés, mais non enflammés. Puis, très rapidement,

proéminer davantage vers L’intérieur de la cavité buccale, les pilliers antérieurs surtout sont rouges, très légèrement tumé-j fiés, mais non œdémateux, pas plus que la luette. Le voile est j

la paroi postérieure du pharynx. Les cryptes ne sont plus visibles; l’amygdale représente une masse spongieuse, rouge

point blanc jaunâtre par lequel va se faire jour la suppuration. Le doigt porté sur la région malade produit une sensation douloureuse extrêmement vive, comme si l’on enfonçait un ins-

mais rarement, il est possible de sentir la fluctuation. À cette période encore, le diagnostic d’abcès intra-amygdalien peut être

Si le pus n’a pas trouvé une issue facile vers l’extérieur, il peut envahir les parties profondes de l’amygdale ; alors le tissu péri-

tater le point de départ. Six ou dix jours après le début, suivant les cas, ce diagnostic différentiel ne peut plus être fait. L’amygdale se recouvre d’un enduit blanchâtre et de mucosités épaisses, purulentes, difficiles à détacher. La langue est sale, saburrale, les

ABCÈS AMYGDALIENS ET PÉRI-AMYGDAL1ENS 71

arrive à fuser vers la partie supérieure de la loge amygdalienne, pour venir constituer une sorte de phlegmon péri-amygdalien diffus, ayant des tendances à s’ouvrir vers le point d’élection en avant du voile palatin, au-dessus et en dehors de l’amygdale. Très souvent nous avons vidé, devant les élèves qui suivent la clinique, des abcès amygdaliens postérieurs, au troisième, quatrième ou cinquième jour de leur évolution, en incisant hettément en arrière de l'amygdale , où était déjà formée la collection purulente. ■

3° Externe . — L’abcès péri-amygdalien externe, sans être aussi fréquent que les formes précédentes, n’est cependant pas d’une

pace de quatre, cinq ou six jours au maximum ; abandonné à luimême, le pus met généralement de huit à douze jours avant de faire une saillie appréciable en un point quelconque de la région, et venir- en quelque sorte se faire jour de lui-même à l’extérieur. Il s’offre alors au bistouri de l’opérateur qui n’a qu’une mince couche de lissu à inciser pour favoriser son issue. La maladie se termine habituellement par la guérison, soit que l’on interviénne de bonne heure ou que l’on laissé l’affection évoluer par elle-même. Toutefois, il peut survenir un certain nombre de complications sur lesquelles il est bon d’insister.

Complications. — Les œdèmes de voisinage, péri-laryngien ou glottiques, sont généralement assez rares, lorsque l’abcès est limité à la partie supérieure de la loge amygdalienne. Ils sont par contre la règle dans les abcès de la région inférieure. De même, les phénomènes infectieux généraux, tels que ictère, rhumatisme, méningites pneumonies septiques ou septicémie vraie, quoique rares, sont toutefois des complications avec lesquelles on peut avoir à compter, surtout lorsque la maladie a duré plu-

épiglot

DE L' AMYGDALITE LACUNAIRE ENKYSTÉE 85

Étiologie. — Les causes habituelles de cette affection sont les

blement aussi la disposition spéciale de certaines cryptes prolondes avec un orifice très étroit.

Suivant que ces poussées se répètent plus ou moins souvent,, on a sous les yeux la forme subaigué ou réellement chronique.

Dans la forme subaigué les lésions sontun peu plus accentuées, l’œdème un peu plus mou, quoique toujours blanc.

Les symptômes fonctionnels consistent surtout en troubles

considérer comme une sorte de catarrhe bacillaire pré-lupique, susceptible de favoriser non seulement l’éclosion du lupus à la

3 bacilles de Koch.

nel d’observer le lupus de la gorge isolé-, i, il se traduit par un appareil symptoma,*\ peu prononcé. La douleur est à peu près -il une gêne légère à la déglutition ; la

limitée. Ces manifestations rétrocèdent en l’espace de quelques semaines ou quelques mois, si le traitement est appliqué de bonne heure. La lésion laisse généralement après elle une série de cicatrices fibreuses que j’ai vues parfois aller jusqu’à produire le rétrécissement de l’orifice naso-pharyngien.

Dans la forme hypertrophique, nous ne pouvons rien dire de la marche de la maladie, pas plus que de sa durée, puisque cette tuberculose n’est souvent reconnue qu’à l’examen histologique de l’amygdale enlevée pour parer aux troubles que détermine son hypertrophie. Il est permis de supposer que si on laissait ces glandes tuméfiées aux enfants qui en sont porteurs, elles pourraient devenir le point de départ d’infections locales d’abord peut-être susceptibles de se généraliser.

Pronostic. — Il ressort des considérations précédentes. Très

certains lupus, en apparence tuberculeux, sont améliorés, sinon guéris par le traitement spécifique et, dans tous les cas, par le traitement iodé appliqué intus et extra.

Quant aux ulcérations des fièvres éruptives, la co-existence ou la pré-existence d’une pyrexie de ce genre permettrait d’établir

Dans le cancer de l’arrière-gorge enfin, existe une véritable tumeur bourgeonnante à bords indurés immobilisant une partie de la région, et amenant très rapidement cette adénopathie caractéristique avec fétidité de l’haleine, qui ne permet guère une

la maladie déterminerait la nature réelle du processus morbide. Traitement. — Dans la forme miliaire aiguë, le traitement doit

symptôme prédominant de l’affection, malheureusement, la plupart des moyens dont nous disposons échouent en pareil cas. Ni la morphine, ni la cocaïne, ni l’orthoforme n’arrivent à calmer

leux au moment de la déglutition des aliments môme les plus doux en apparence. Toutefois, comme il faut lutter encore et lutter toujours, on prescrira des lavages répétés de l’arrière-gorge avec

rine, etc., comme ci-après :

Solution avec :

Benzoate de soude de benjoin. ... 8 grammes

et de suralimentation ; dans les formes lupiques ou subaiguës, c'est aux toniques en général et à tout ce qui peut reconstituer l'organisme, qu'il faut donner la préférence. Toutefois, il est bon de noter que certains malades atteints de lupus se trouvent fort bien d'une médication iodée administrée à l’intérieur avec précaution ; de même l'huile de foie de morue à haute dose, si elle est bien tolérée et digérée par l'estomac, constitue pendant l'hiver

mt après lui de petites

pilier postérieur a été atteint, il se produit un léger rétrécissement concentrique de l’isthme du naso-pharynx. Très rarement

toute communication du naso-pharynx avec l’arrière-gorge, comme le font les lésions syphilitiques cicatrisées. J’ai cependant observé le fait dans quelques formes graves, récidivantes et diffuses, de lupus du pharynx.

Si l’on se trouvait en présence d’un cas hybride, tuberculose et syphilis, on devrait administrer le traitement spécifique avec précaution ; cependant, il faudrait attendre le résultat de cette médication avant de faire le traitement local énergique que nous

La forme hypertrophique sera traitée comme une simple hypertrophie des amygdales. (Voit p. 122).

On désigne sous ce nom les manifestations qui se produisent au cours de l’infection syphilitique, pendant la période primitive, secondaire ou tertiaire, sur la muqueuse de l’arrière-gorge.

I. Chancre. — L’accident initial occupe généralement l’amygdale. Peut-être plus fréquent qu’on ne l’a pensé autrefois, il est ordinairement la conséquence d’une inoculation directe : mamelon de la nourrice, ustensiles malpropres, manœuvres contre nature, etc. L’existence d’une inflammation aiguë de l’amygdale favorisent le plus souvent le contage. Le chancre peut, ainsi que l’a dit Fournier, revêtir soit l’aspect angineux, érosif ou ulcéreux. Toutefois, chacune de ces formes présente des caractères communs dont les principaux sont la tuméfaction considérable de la glande infectée qui souvent triplée ou quadruplée de volume s’avance vers la ligne médiane, souvent aussi jusqu’auprès de a luette. L’amygdale présente un aspect rouge enflammé, induré au toucher, sans être toutefois douloureuse. On observe en môme

ment en une rougeur diffuse occupant toute la muqueuse de l’arrière-gorge, c’est la forme érythémateuse. L’hypérémie est surtout marquée sur le voile du palais, les piliers et les amygdales qui sont généralement un peu augmentées de volume. Toute la région est le siège d'une sorte de pointillé très fin, d’un rouge vif qui rappelle un peu celui de l'angine scarlatineuse, tout en étant cependant beaucoup plus discret, moins diffus et sans phénomènes réactionnels généraux. L’érythème accompagne le plus souvent les autres manifestations gutturales de la période secondaire de la syphilis.

Hypertrophie. — Lès accidents secondaires consistent surtout en hypertrophie des amygdales, généralement bi-latéralc, ne se distinguant de l’hypertrophie simple que par la rougeur plus vive dé ces deux glandes, l’érythème concomitant du voile et des piliers, et par la rapidité de son évolution. Cette hypertrophie s'observe non seulement sur les amygdales buccales, mais également sur les agglomérations de tissu adénoïde du naso-pharynx et de la base de la langue, ainsi que j’ai déjà eu l’occasion de l’écrire dans un travail publié il y a déjà

élèves, le Dr Raulin. Cette manifestation est assez commune pour mériter toute l’attention des cliniciens; et lorsque chez un sujet adulte ayant auparavant des amygdales peu volumineuses, on voit brusquement se produire une hypertrophie diffuse très accusée, avec cette voix amygdalienne si caractéristique, si cette modification survient sans être accompagnée de phénomènes réactionnels inflammatoires véritables, si cette hypertrophie rapide est accompagnée d’adénopathie sous-maxillaire et se prolonge au delà des limites habituelles d’une amygdalite inflammatoire, il faut songer à la syphilis et attendre l’apparition des autres accidents de la période secondaire, roséole, céphalée nocturne, chute des cheveux, etc., etc.

Plaques muqueuses. — On peut dire que 1 arrière-gorge en général, est le siège de prédilection de la plaque muqueuse ;

même les plaques papulo-hypertrophiques, véritables condylomes, s’observent chez quelques sujets profondément infectés, ayant, soit par négligence, soit par erreur de diagnostic, trop tardé à faire un traitement spécifique. J’ai vu. dans quelques cas les condylomes envahir toute l’arrière-gorge, jusqu’à la voûte palatine' osseuse elle-même, ressemblant tout à fait aux lésions

sur la muqueuse génitale particulièrement

Les symptômes fonctionnels sont habituellement très peu marqués. La douleur à la déglutition est si peu intense que les malades se plaignent simplement de ressentir un -peu de gêne et très souvent négligent pour ce motif de consulter le médecin.

Dans certaines formes ulcéreuses diffuses, il peut cependant exister des douleurs et de la dysphagie douloureuse, avec reten-

secondaires de la syphilis gutturale.

rement des autres altérations de l’arrière-gorge par leur aspect et aussi par la manière dont ils se comportent, c’est-à-dire la persis-

profondes,

élargies et tapissées d’un épithélium pavimenteux stratifié, dont le nombre de couches est augmenté ; sur les parois des cryptes, le revêtement épithélial est moins épais, mais la couche limitante

reuses dans quelques cas, au point que leur calibre se trouve diminué, sont d’autres fois normales comme structure; dans ces cas, la vascularisation de l’amygdale est augmentée.

Symptômes. — La symptomatologie de l’hypertrophie amygdalienne s’est considérablement modifiée depuis que l’on connaît mieux les troubles occasionnés par les végétations adénoïdes. C’est ainsi que la surdité, les douleurs d’oreilles, les déformations du maxillaire supérieur et même de la cage thoracique, doivent

presque toujours accompagné d’une tuméfaction des ganglions parotidiens. La partie envahie est elle-même très dure, faisant corps^avec la paroi externe, son développement excessif est en outre unilatéral. Du reste la marche progressive de l’affection et au besoin l’examen histologique d’une parcelle permettraient d’éviter l’erreur.

Traitement. — A. Médical. — Lorsque l’hypertrophie amygdalienne est nettement constituée, si le volume des glandes est

pour déterminer un véritable traumatisme sur la partie de l’amygdale qu’il vient de frapper; la réaction inflammatoire peut déterger les cryptes des amygdales et dans quelques cas réduire le volume des glandes elles-mêmes.

amygdalites chroniques, etc., plutôt qu’aux véritables hypertrophies amygdaliennes. Dans ces dernières il sera préférable de ; réduire ou supprimer les parties hypertrophiées par l’un des

B. Chirurgical. — On se servait autrefois systématiquement de l’amygdalotome de Fanhestock ou autre, mais la plupart des

cées dans l’amygdale, d’exiger des séances successives, six,

grave reproche de créer des synéchies cicatricielles, qui obstruent ou rétrécissent les orifices cryptiques des amygdales.

Après avoir été partisan de ce mode de traitement, j’avoue y avoir à peu près renoncé à cause des inconvénients que je viens de signaler. Si toutefois l’on se décidait à faire la destruction de l’amygdale par l’ignipuncture, je conseillerais comme je l’ai fait autrefois, d’employer le large couteau galvanique ou le couteau thermique qui serait plongé de dedans en dehors sous la forme de raies transversales traversant l’amygdale jusque dans sa pro-

au-dessus de l’autre cautérisent l’amygdale dans son entier et

sait de quel côté il s’est produit, puisqu’on n’a opéré que sur une seule glande.

De môme j’ai pour règle, s’il existe des végétations adénoïdes, de les enlever avant de faire l’amygdalotomie, cette dernière devenant assez souvent inutile, une fois la respiration par le nez rétablie. Il est cependant possible de faire adénotomie et amygdalotomie dans une seule et même séance. Lorsque les amygdales

et de terminer par les végétations.

En résiimé, chez l’enfant, on peut indifféremmt employer l’un de ces trois procédés :.amygdalotome qui est toujours un excellent * instrument, anse galvanique, si l’on est outillé pour en faire

la compression avec ün petit tampon de ouate imprégné d’une solution de cocaïne au 1/10 et d'adrénaline au 1/1 000, mélangées ; à parties égales, ou même de la saisir avec une pince à forcipressure qu’on laisse à demeure, ou bien sur laquelle on place une ligature lorsque la chose est faisable.

sont les brûlures <le voisinage, dans les cas où- l'on a pratiqué l’extirpation de la glande à l’anse galvanique ou bien la tliermo ou galvano-oautérisation.si l’on a laissé l’instrument un peu trop longtemps rayonner dans la bouche. Il peut cependant résulter

râble. Cependant, un cas de papillon 3° Fibrome. — I habituellement att le supporte. Souve leur rose pâle ou 1

une pince à forcipressure appliquée sur le point qui fournit le sang. Dans les cas de kystes par rétention ou hydatiques, l’ouverture au galvano suivie de curettage de la région suffit pour guérir les malades. Un écouvillonnage de la région au chlorure de zinc au 1/10 complète efficacement cette intervention.

Je ne m’occuperai bien entendu, dans ce chapitre, que des tumeurs primitives de l’arrière-gorge, et non des néoplasmes malins venus de l’entrée des voies digestives ou du larynx et se propageant à la partie supérieure et latérale de la base de la langue.

Étiologie. — Les causes des tumeurs malignes de cette région sont aussi obscures que l’étiologie de ces dégénérescences en

L’hérédité doit aussi jouer un rôle important dans cette étiololl gie, mais il faut bien dire que l’on observe cette dégénérescence ; maligne de la muqueuse chez des malades n’ayant aucun antécédent héréditaire de ce genre .

Symptômes. — Les symptômes du début passent, on peut le dire, j tout à fait inaperçus, ce n’eSt guère en général qu’une gêne légère de la déglutition, ou une simple sensation de picotement à-f| l’arrière-gorge et un peu de salivation (Castex), qui annoncent-le, début du néoplasme. La plupart du temps, le malade étant habi- -; tué à éprouver de temps en temps de petits maux de gorge, n’ajoute aucune importance à ces différents troubles, aussi ne songe-t-il guère à cette période à consulter un médecin, ou à se • plaindre de ce qu’il éprouve. Plus tard la gêne de la déglutition..! ayant un peu augmenté, on voit apparaître des douleurs spontanées, quelquefois exagérées par la mastication ou la déglutition des aliments. Puis c’est un besoin de tousser ou de racler, à là suite duquel le malade crache soit de la salive, soit même quel- ; ques filets de sang; comme ces derniers ne manquent pas d’effrayer le sujet qui les expectore, il est rare qu’à cette période il ne songe pas à montrer sa gorge.

des ganglions correspondants à l’angle de la mâchoire. Leur volume est variable, mais ordinairement l’un d’eux est plus considérable que les autres. Comme tous les ganglions cancéreux.

généralement sombre, foncée, grisâtre par place,^ comblant

Le lymphadénome ou lymphosarcome (caries deux tumeurs se distinguent très difficilement au point de vue histologique) évolue en général chez l’adulte entre trente et quarante-cinq ans.

piliers, la base de la langue, l’entrée du larynx, du pharynx, etc. S’il a commencé par le voile du palais ou la luette, il s’étend vers les parties latérales de ces organes, puis gagne l’amygdale elle-même et les autres régions que je viens d’énumérer. Il faut dire cepen-

le point initial ; c’est seulement à la période d’ulcération qu’il envahit rapidement les parties voisines.

L’adénopathie, souvent très précoce, occupe habituellement les ganglions sus-angulo-maxillaires, le voisinage du sterno-mastoïdien et de la carotide. Il n’est pas rare de trouver l’adénopathie très prononcée du côté opposé à la lésion. Les gan les caractères que j’ai signalés plus haut.

iglions ont tous

roiu wauees par les moyens appropries, i, extension ae ia suppuration au plancher de la bouche nécessiterait, bien entendu, l’ouverture extérieure large et rapide, pour éviter les accidents qui sont habituellement la conséquence des phlegmons de cette région.

La trachéotomie sera réservée aux cas où la vie du malade serait en danger, par suite de la gêne respiratoire.