INFECTÉES

55. Ce qui distingue la gangrène traumatique de toutes les autres, c’est que sauf des exceptions fort rares, elle n’affecte que les surfaces dénudées. La première exception concerne la pourriture d’hôpital, consécutive , secondaire ^ de cause interne , qui peut agir sur les tissus profondément situés, recouverts de leurs tégumens (76) ; la seconde exception s’applique à certaines surfaces recouvertes d’un tégument accidentel , tellement mince et perméable, qu’il est un obstacle insuffisant à la contagion. Ainsi celle-ci peut avoir lieu à travers une

cicatrice récente trés-mince, plus ou moins humide, M. le professeur Marjolin a fait cette observation en 1 8 14 à l’hôpital de la Salpétrière , où il seconda M. le professeur Lallemant dans le traitement des blessés qui y furent admis lors de la retraite de l'armée française. Il a vu la cicatrice qui existait sur le moignon d’un amputé récemment guéri, se boursoufler, offrir l’aspect d’un champignon, s’ulcérer enfin , et présenter les symptômes de la pourriture d’hôpital. M. le docteur Joly a vu à la suite de plaies fort étendues, presc[ue cicatrisées, qui n’offraient plus qu’une croûte centrale sèche ^ recouvrant un dernier point encore ulcéré ; il a vu , disje alors, la cicatrice devenir violette, molle, pulpeuse, se changer enfin en une escare plus ou moins humide. Il pense que la contagion s’est transmise par la cicatrice récente, plutôt que par la croûte centrale qui n’ëlait jamais enlevée , puisqu’on ne pansait plus les plaies qui avaient atteint ce degré de cicatrisation,

56. La pourriture d’hôpital se manifeste sur les plaies récentes , sur les anciens ulcères , qu’ils soient simples ou compliqués de vices locaux : comme carie, corps étrangers, callosités, varices, ou de virus intérieurs; je l’ai plusieurs fois observée sur des ul- ^céres vénériens consécutifs, sur ceux qui résultent de l’ouverture spontanée ou artificielle des bubons, sur des ulcères scrophuleux, scorbutiques, sur une plaie résultante de l’extirpation d’un cancer au sein (40) , sur des ulcères stationnaires dont le caractère était difficile à déterminer; je suis persuadé qu’elle peut se développer sur les ulcères teigneux, dartreux : je ne l’ai cependant point confirmé par l’expérience. Lorsqu’elle régnait à Metz, je soignais, dans la itiême salle , sept ou huit teigneux , aucun

^d’eux ne l’éprouva; mais la contagion fut prévenue parles topiques, légèrement cathérétiques sulfureux, et par la poudre antiseptique de charbon, avec lesquels je traitais localement ces ulcères : topiques , qui avaient peut-être la faculté d’annihiler le virus,

Sj, Le typhus traumatique complique quelquefois toutes les plaies d’un même individu, tandis que , dans d’autres cas plus nombreux, peut-être , il ne se manifeste que sur une de celles qui existent sur le même blessé. Je l’ai vu très-souvent s’emparer de plaies presque cicatrisées; il n’épargne pas celles qui résultent de l’action d’un corps incandescent; il précédé quelquefois la suppuration dans les plaies par instrument tranchant: ainsi je l’ai observé, à la levée du premier appareil, sur deux militaires auxquels j’avais amputé, à Tuii le doigt médius, à l’autre le pouce de la main gauche; cependant la section avait été faite avec des bistouris trèspropres, qui n’avaient jamais été eu contact avec lei virus gangréneux; le contact de l’air plus ou moins infect de la salle, et surtout d’une charpie viciée, durent être , dans ces cas , la cause de la contagion. La gangrène traumatique affecte indifféremment les plaies par instrumens tranchans contondans, diiacérans; je l’ai observée à la Charité (i8o6) sur l’uue des deux plaies qu’un homme s’était faites en tombant sur les piques d’une grille , ce qui occasiona une longue dilacération aux tégumens du crâne; je l’ai vue se enter sur des plaies résultantes de l’ouverture d’abcés , quoique le pus qu’ils continssent fût de bonne qualité.Elle peut sans doute se manifester sur les plaies produites par des inst rumens piquans, comme baïonnetes , lances et épées; mais si on excepte le cas d’inoculation préméditée, je ne l’y ai jamais observée : ce qui dépend proba-

blement du peu de surface que ces plaies offrent â la contagion, et de la prompte guérison de celie& qui sont simples.

58. La gangrène traumatique exerce souvent ses ravages sur les plaies d’armes à feu; on en a conclu que la contusion violente qui les accompagne était la cause de cette fréquente complication ; je ne suis point de cet avis, et mon opinion peut paraître d’autant plus paradoxale , que je prouverai plus tard î qu’une contusion médiocre et récente

favorise la contagion ; ceci mérite donc un commentaire

Les plaies d’armes à feu sont accompagnées d’une contusion d’autant plus vive , que le corps lancé par la poudre à canon a plus de masse et de vitesse ; ce projectile désorganise les parties soumises immédiatement à son action : aussi se forme-t-il dans le trajet qu’il y a parcouru, une escare sèche, noirâtre , qu’on avait attribuée à Tustion des parties molles. Eh bien ^ c’est cette escare qui oppose une barrière impénétrable à la contagion 3 le virus même transporté à dessein sur sa surface ne peut l’infecter, parce qu’elle est imperspirable, incapable d’absorber: ce n’est qu’en faisant des incisions, opérant des débridemens qu’on donne accès à la contagion ; cette escare se détache lorsque la suppuration est bien établie : ce qui a lieu plus ou moins promptement , suivant la saison, mais en général du 6®. au 10^. jour; la plaie, dés lors, mise à nu, fournit une telle quantité de pus, que, quoique la contagion soit possible , elle est néanmoins très-rare , parce que le virus déposé sur cette plaie est comme noyé au milieu de cet alflux de fluides ,et perd sa qualité corrosive et contagieuse; lorsqu’enfin l’écoulement purulent est réduit à sa juste mesure, les plaies d’armes

a feu sont trés-exposées à la contagion; îtiais à celte époque, elles ne sont plus contuses- Si ces plaies sont souvent compliquées de gangrène dans leur deuxième période ( car on a vu qu’elles y sont presque inaccessibles dans la première ), ce n’est point par l’effet de la .contusion ; mais cela dépend, de ce que la cure en est longue, et de ce qu’elles sont par conséquent exposées à la contagion pendant un espace de temps plus prolongé. Les plaies par insîrumens tranclians partageraient sans doute cette funeste aptitude, si^ par une réunion immédiate , on n’abrégeait la guérison, si on ne diminuait de cette manière la surface susceptible d’être infectée , et si elles n’étaient presque toutes guéries dans le premier mois , époque à laquelle la contagion ou n’existe f'^s , ou n’a encore que fort peu d’activité; celles-ci sont encore plus ou moins préservées de l’infection par l’emploi des agglutinatifs qui forment une espèce de barrière qui s’oppose au contact du virus; faites, au contraire, suppurer ces plaies dans toute leur étend ue,éloignez ainsi l’époque de leur cicatrisation, vous remarquerez quelles sont tout aussi susceptibles de contagion que les plaies d’armes à feu; c’est ce qu’on observe assez généralement dans les amputations, dont les résultats sont des solutions de continuité étendues et longues à guérir, lorsqu’on les panse suivant l’aneienne méthode. Le défaut de réunion immédiate favorise le contact du virus qui , par l’inlerméde des pièces d’appareil, de l’air ambiant, etc. , peut-être appliqué à nu sur les tissus incisés; remarquez d’ailleurs que la plupart des amputations sont pratiquées après leurs premiers accidens, c’està-dire, que les plaies qui leur succèdent existent à l’époque où la pourriture devient plus fréquente : aussi quelle différence pour la fréquence de î’infecîion gangréneuse entre ces plaies et celles faites par

des coups de sabre : presque toutes celles- ci y échappent, presque toutes les autres en sont atteintes, lorsque ies épidémies sont graves. Avouons cependant que, malgré toutes ces circonstances défavorables, les plaies d’amputations sont moins souvent infectées que celles par armes à feu , parce que le choix de la charpie , les soins particuliers dans le pansement, Téiection fréquente de la salle et du lieu le plus salubre , et mille autres soins qu’on prodigue aux amputés , diminuent , plus ou moins , chez ces blessés ^ les causes de contagion auxquelles sont plus complètement soumis |es autres militaires.

Les corollaires précédens ne sont que l’explication de ce que rexpériencem’a démontré : lorsqu’un grand nombre de blessés sont reçus dans un hôpital récemment établi , ce n’est point dans les premiers jours, alors que les plaies sont trés-contuses , que la gangrène d’hôpital fait ses ravages ; on ne l’observe point encore à cette époque , mais seulement vingt ou vingt-cinq jours après, et souvent plus tard; alors les plaies d’armes à feu ne sont plus contuses , les parties mortifiées ont été expulsées , les sucs infiltrés ont été absorbés , ou se sont évacués soit par la plaie , soit par des abcès , dans les lieux où , faute d’absorption, leur séjour a augmenté l’inflammation. Enfin, cette maladie devient d’autant plus fréquente, et surtout plus funeste, que les blessures sont plus anciennes ( rencombrement persistant) , ce qui dépend de l'accroissement des causes septiques , et de l’affaiblissement des blessés; il serait absurde de supvposer qu’alors la contusion existe. Si celte complication semble s’attacher de préférence à ce genre de plaies, ainsi que Lombard l’a remarqué, cela dépend des causes précitées, de ce qu’elles constituent ordinairement les neuf dixiémes desblessures, et de ce que deux mois après une bataille elles en forment

peut-être îes quaire-vingt-dix-iiuit cenlièmes. Leur contagion plus fréquente n’est donc point essentielle, mais relative à des circonstances accessoires qui les en rendent plus susceptibles; elle ne tirent point à l’espèce d’instrument qui les a faites. — Il est une autre erreur bien plus grave, c’est celle commise par plusieurs chirurgiens militaires^ entre autres par M. Percy, qui, dominés par le système de l’adynamie, attribuent la fréquence des pourritures d’hôpital , dans les plaies d’amies à feu, à la stupeur qui les accompagne ^ et laisse après elle une faiblesse locale Sans doute des commotions locales excessives produites par le clioc, ou peut-être (*^) seulement par l’approche de projectiles volumineux, tels que le boulet^, peuvent altérer tellement l’organisation physique des tissus , qu’ils sont plus ou moins dilacérés, ecchymosés , et que le sang qu’y apportent sans cesse les artères ne peut rentrer dans la même proportion , dans le torrent circulatoire, à cause de l’ébranlement communiqué aux vaisseaux centripètes lymphatiques et veineux; daris les cas les plus graves de cette espèce ^ la texture organique est presqu’entiérement détruite. Ces sortes de blessures, heureusement fort rares^mnl presque inévitablement suivies d’une gangrène par commotion qui se manifeste

(*) Dictionnaire des Sciences médicales, art. Pourriture d'hôpital, page 4.

Je dis 5 car c’est sans doute au choc d’un pro¬

jectile dont la course est ralentie, par exemple , d’un boulet mort , qu’on doit attribuer ces énormes contusions sans plaie extérieure , qu’on a cru résulter du passage rapide du projectile près de la partie. J’ai vu un chasseur du 12e d’inlanterie légère , blessé à Talavera , par un boulet qui passa entre ses cuisses , et effleura la partie interne de chacune ; il en résulta deux plaies larges et superficielles, les parties sous-jacentes n’avaient pas souffert de coAtusiQii apparente.

de prime-abord , et n’a aucuns rapports avec ïa pourriture d’hôpital. 11 y a également stupeur complète, ou plutôt mortification primitive, dans les parties qui ont été immédiatement touchéewS par les balles ou biscayens : Tattrition y a été si vive^ qu’elles sont converties en escare ; mais cetle désorganisation qui occupe tout le trajet du projectile ne s’étend pas plus profondément qu’à une , deux ou quelques lignes ; au-delà , les parties peu» vent bien offrir un engourdissement nerveux de peu de durée , mais le phénomène le plus remarquable de ces plaies résultant de dilacérations étendues , et de contusions violentes , c’est une inflammation très-intense, analogue à celle qui suit les fractures compliquées, et produite par la meme cause, c’est-à-dire, par une irritation trés-vive des parties blessées. Considérez la douleur, la chaleur, la rougeur, et surtout l’énorme tuméfaction qui arrivent dés les premiers jours de la blessure; sontce \k àQ stui)e LIT et de faiblesse localel

Voulez-vous absolument qu’elles existent pendant le peu de temps qui précède la période inflammatoire? Eh bien, ce n’est point alors que^la pourriture se manifeste : les escares sont un obstacle à la contagion, elle ne peut avoir lieu que lorsqu’elles sont sépa-

Il ne faut pas confondre avec la pourriture d’iiôpital les escares qui se détachent des plaies d’armes à feu , lorsque l’inflammation devient suppurative ; ces escares brunes ou noires à la superficie , plus loin d’un blanc grisâtre , tombent en détritus, et, en se mêlant au pus, lui donnent un aspect

vicié.

J’excepte les cas infiniment rares où le système nerveux ébranlé plus peut-être par des causes morales que par la lésion physique , on a observé nue insensibilité générale cpii ne s’est pas démentie pendant les amputations.

î’ées par un travail qui ne s’effectuerait pas s’il y avoit stupeur, adynamie locale. (’^)

L’admission de celle faiblesse des tissus est une erreur qui devient ïfiineste 5 h cause des indications tliérapeutiques qu’on cherche à remplir pour y obvier ^ une connaissance exacte du caractère des plaies d’armes suffit pour la détruire.

Outre des dëchiremens considérables et une contusion excessive, ces plaies nous offrent encore la rétention des fluides épanchés, par des escares imperméables, souvent la présence de corps étrangers, des fractures diverses , etc. Ces causes d’in-» Jlammation sont assez souvent augmentées, c[ueiquesiours après, par la réaction des aponévroses 5 ainsi , à l’exception des corps étrangers dont la complication indique l’extraction des escares dont la présence nécessite des scarifications, afin délaisser écouler les fluides, les plaies d’armes à feu ne diffèrent des autres que par une inflammation consécutive plus intense ; leur thérapeutique serait la même, s’il ne fallait insister plus particulièrement dans celles-ci sur les antiphlogistiques locaux et généraux. Les chirurgiens ont abandonné l’usage des baumes et des leinlurcs vulnéraires , avec lesquels on pansait autrefois les coupures ^ quand ceux qui pratiquent aux armées proscriront-ils toutes ces fomentations stimulantes , amères , aromatiques , vineuses , acétiques , alkooliques , camphrées , lour-àtour opposées à la stupeur , dans l’intention de rétablir les forces des parties défaillantes ? dans combien de cas n’ai-je pas été frappé des mauvais effets de ces topiques , et témoin de l’action anodine des émolliens ! Qu’ils ont été heureux ces blessés dont les chirurgiens , dépourvus de leur topique banal ( l’alkool camphré), ont été obligés d’humecter les compresses avec de l’eau pure ! Kien ne leur a manqué, s’ils ont pu s’en procurer , pour arroser l’appareil à mesure qu’en se desséchant il|augmenlait la constrictiou du membre ■*■,» On se plaint de la fréquence du tétanos dans les hôpitaux militaires : je suis persuadé que sa principale cause est due à ce que l’irrilatiQn des nerfs contus et décliirés est beaucoup plus manifeste dans les plaies d’armes à feu que dans les coupures jil serait bien moins

* M. Treille , chirurgien-major^ chargé de soigner les blessés français, restés prisonniers sur ie champ de bataille de Baylen, réduit par îa force des circonstanoes à l’eau seule pour fomenter les plaies , eu a obtenu Icd résLiltaules plusaYaiilageus, djisscrlütioninaugurak^

§. 8. Variétés relatives aux complications