CHAPITRE QUATRIÈME

Pourriture df hôpital cons Ütutionnell e , secondaire^ consécutive à Cinfection générale.

72. Si Fon conservait quelques doutes sur le caractère primitivement local de cette maladie, ils seraient bientôt dissipés par la connaissance de son mode de transmission (la contagion locale.) Lorsque cette gangrène influe sur tout l’organisme, souvent les phénomènes généraux sont le résultat de l’irritation locale (67). Mais on a pu voir qu’il est des cas où cette maladie finit par infecter les humeurs du virus qu’elle a la faculté de produire ; car ici , comme dans toutes les maladies contagieuses, une parcelle

de virus modifie de telle manière les propriétés vitales des organes , qu’ils ont la faculté de reproduire, en grande quantité, une matière toute semblable. Celle-ci, constamment en contact avec eux, Huit par s’introduire dans le torrent de la circulation à la faveur du système absorbant qui , comme ou le sait, se met, en rapport avec les principes les plus délétères. Pouteau ne croyait pas que la résorption du virus fût possible; selon lui les absorbans se refusent contammeiit à l’admission de tout ce qui a des qualitévS perverses; effectivement ils semblent doués d’une sensibilité locale qui les met en rapport avec les substances qui nous sont utiles et s’oppose quelquefois à l’introduction de celles qui sont nuisibles; cette sensibilité élective, nécessaire à notre conservation, doit également exister dans le développement cellulovasculaire , destiné autant à concourir à la cicatrisation qu’à défendre les tissus dénudés contre l’action trop vive des corps extérieurs ; mais il s’en faut beaucoup que les vues bienfaisantes que nous supposons à la nature , soient toujours remplies : elles semblent souvent ii’étre qu’une fiction ingénieuse. L’histoire des empoisonnemens prouve assez avec quelle promptitude les substances les plus délétères peuvent être introduites dans l’économie; d’autres fois elles semblent d’abord repoussées , mais les ab» sorbans lymphatiques ou veineux, bientôt familiarisés avec elles , leur livrent un passage plus ou moins prompt et facile; de là, toutes les contagions connues. Dans beaucoup de cas , les absorbans qui ont permisla contagioniocale,se refusent encore pendant un temps variable à transmettre les principes virulens jusque dans la masse des fluides ; ceux-ci y parviennent enfin, et produisent dés-lors des phénomènes généraux qui J annoncent leur présence ; c’est l’intervaile qui existe entre la contagion locale et l’in-

fectîon générale, c|iû forme vraiment la période d’incubation ; celle-ci varie dans sa durée, suivant la disposition individuelle, et surtout suivant l’activité do virus ou venin introduit. Il serait curieux d’établir une échelle approximative de cette durée , tant pour les virus animaux , les venins préparés par les organes de quelques reptiles , que pour les poisons végétaux et minéraux. Que d’intermédiaires entre l’effet instantané du venin de certains serpens, et raction souvent tardive des virus hydrophobique et syphilitique.

75. II serait difficile de déterminer l’époque à laquelle le virus de la gangrène traumatique infecte nos humeurs ; cela paraît varier dans les diverses épidémies , et dépendre autant de la constitution individuelle que de l’activité du virus. Dans les épidémies peu graves, cette infection constitutionnelle n’a presque jamais lieu ; ses effets sont au moins insensibles , car les fonctions assimilatrices et secrétoires peuvent, peut* être^ éliminer par la voie de l’oxigénation pulmonaire et des excrétions, une portion de virus absorbée^ qui ne sei ait pas suffisante alors pour manifester ses effets pernicieux. J’ai cité des observations (i4, 29, 64), qtsi semblent prouver que , l’infection putride peut exister presque aussitôt l’invasion de l’affection locale; mais dans les épidémies que j’ai observées^ le plus souvent celte infection constitutionnelle nes’cstmanifestéequ’aprésiin mois 3 on ne l’observe pas toujours à cette époque, mais il est rare qu’elle n’existp pas d’une manière marquée

(*) On pourrait (iisîinguer , clans la plupart des contagions , deux périodes d’incubation , la première a lieu dans l’intervalle de l’application du virus, et de ses effets locaux apparens ; la seconde, dans l’espace de temps qui sépare ces derniers de son action sur les organes internes.

apres cinq ou six semaines, je l’aî constamment observée lorsqu’une pourriture grave existait depuis près de deux mois ; presque toujours , alors , elle rend la maladie mortelle ; l’économie n’est plus asse^ puissante pour débarrasser les humeurs du levain morbifique. Celte infection intérieure finît par agir sur la gangrène , qui était d’abord primitive , celle-ci devient à son tour secondaire , elle ne se borne point, et le malade succombe. On peut donc regarder /a fièvre hectique gangréneuse ^ la phthisie septique^ comme symptomatique delà dépravation humorale; la saturation des humeurs devient telle , que leur dépuration est impossible.

74* On reconnaît cette infection générale, à la ténacité de la gangrène ^ aux progrès consîans des escares , après l’époque à laquelle elles se séparent ordinairement , à la fétidité de la transpiration, à l’opiniâtreté de la diarrhée , à la fièvre lente , à l’absence totale de réaction locale , au teint hâve et à quelques autres signes appréciables pour le seul praticien, qui lui font reconnaître un empoisonnement septique, minant plus on moins lentement toutes les forces de la vie. Mais tous ces signes n’au-^ raient été, pour moi, que de fortes présomptions , si je n’avais observé à l’hôpital de Garmona en Andalousie, un fait qui a levé tous mes doutes à cet égard ; il prouve que le virus de la pourriture parvenu dans le torrent circulatoire , peut ensuite produire une gangrène consécutive ou secondaire, comme l’infection syphilitique donne lieu à des ulcères ou autres symptômes consécutifs, comme la variole inoculée devient la cause d’une éruption secondaire,

76. Un soldat fut atteint d’une balle, â la bataille de Viilagarcia , ville d’Estramadure ; sa blessure était située à la partie postérieure et externe

de Farticulation huméro-ccbitale droite , le condyîe exteruede rhuraérus, la tête du radius et rolécrâue étaient fractures ^ cependant il échappa aux accidens primitifs , et sauf i’exfoliation de quelques esquilies qui n’étaient pas encore détachées , il y avait espoir de guérison, lorsque la pourriture d’hôpital se manifesta. Obligé de m’absenter quelques jours pour accompagner une évacuation de malades, je trouvai â mon retour le désordre assez considérable, il eut été imprudent d’appliquer des caustiques qui eussent pus insinuer dans l’intérieur de Farticulation; la pourriture continua donc ses progrès, qui furent très* étendus, surtout du côté de l’avant-bras ; enfin, elle s arrêta; quelque temps après, il y eut une récidive, et la maladie parcourut de nouveau ses périodes , elle se borna enfin : le malade était ti ésaffaibli; néanmoins, commeladétersion était parfaite, la plaie s’acheminait vers la guérison , lorsqu’une tuméfaction profonde,, dure et douloureuse , se manifesta à la partie postérieure et moyenne du bras; la peau offrit bientôt, sans rougeur préalable, un point noir correspondant au milieu du noyau d’engergement : c’était une véritable escare qui s’agrandit îrés-promptement , et laissa découverte une portion du triceps brachial noire , sphacélée dans toute son épaisseur, et dans une étendue plus grande en surface que la mortification de la peau qui avait été évidemment postérieure à celle du muscle. Pendant ce temps la plaie resta stationnaire , les bourgeons charnus devinrent pâles , la suppuration diminua beaucoup ; mais aucune trace de pourriture d’hôpital ne s y manifesta. L’escare en s’accroissant dans tous les sens se propagea par Finterméde du triceps jusqu’à la portion de la plaie située au-dessus de i’orécrane; la peau offrait encore , entre cette portion traumatique, alors gangrénée, et le lieu marqué

par la première apparition de l’escare , une espece de pont qui diminuait d’étendue par les progrès de la maladie ; j’en fis la section : les parties qu’il recouvrait étaient, comme je l’avais prévu, entièrement désorganisées et noires. Enfin, ce spbacèle comprit toute la partie postérieure du bras et une partie de l’avant-bras ; le malade succomba dans on état complet d’adynamie, avant que la totalité de la plaie eut été envahie par la mortification. Onne peut, je crois, méconnaître dans cette observation une gangrène consécutive à deux pourritures d’hôpital ; elle était symptomatique de l’infection putride intérieure, comme le charbon pestilentiel ou toute autre phlegmaï»ie gangréneuse de cause interne. Cette gangrène n’avait pas revêtu le caractère particulier aux pourritures, qui sont toutes déterminées par des agens extérieurs ; elle avait vraiment emprunté celui du charbon, alors que , comme dans la peste et cjuelques typhus graves, il consiste en une mortification sans inflammation préalable : dans] ce cas , la cause septique est tellement mortifère^ qu’au lieu de déterminer une phlegmasie gangréneuse, elle stupéfie, et éteint aussitôt les forces vitales dans les parties sur lesquelles elle semble se jeter.

76. L’infection constitutionnelle peut, au lieu d’entretenir l’affection gangréneuse traumatic|ue, ou de déterminer une espèce de charbon dans une région quelconcjue du corps, porter ses effets sur tous les organes importans , et surtout sur ceux de la digestion, affaiblir plus ou moins rapidement ou lentement le principe vital , et causer la mort qui me paraît résulter alors d’un véritable empoisonnement septiaue j en voici un exemple recueilli, dans d’autres vues, par M. Lallemand, maintenant professeur de chirurgie clinique à la faculté de Montpellier,

Jean-François Ménager , cnîiivatenr , âgé de 58 ans, d’une forte stature, ayant toutes les apparences d’une bonne santé ^ entrai l’Hotel-Dieu, le 2.1 juin 1816, pour se faire opérer de la cataracte (*) ; il le fut en effet par M. Dupuytren , le quatrième jour de son entrée 5 il se manifesta une ophtalmie 5 laquelle, entre autres remèdes, on opposa l’application d’un séton à la nuque. Le deuxième jour de son application, il était très-douloureux, la peau était rouge J enflammée, ( application de cataplasmes émoiliens pour diminuer l’irritation ) ; le troisième jour , on commença à apercevoir une petite tache livide, noirâtre, vers rorilice gauche du séton ; on reconnut bientôt une pourriture d’hôpital commençante , la mèche fut ôtée , on continua les cataplasmes. Le quatrième jour, la tache était augmentée du double; la plaie fut couverte de quinquina et de camphre^ on mit par-dessus un large cataplasme ; la pourriture continua à faire des progrès tellement rapides qu’en quinze jours ^ elle détruisit toute la peau de la nuque et de la partie supérieure du dos, malgré V application des topiques les plus excitans et l’administralion à l’intérieur de vin de quinquina, de camphre et de polygala à forte dose. Malgré ce grand désordre, le niaiade ne paraissait pas souffrir beaucoup; cependant la pourriture se borna d’abord supérieurement, et quelques jours .après inférieurement ^ la plaie se nétoya , et prit un aspect satisfaisant ; mais deux jours après , ce malade tomba à'àn^ un état adj/namique ^ caractérisé par tous les symptômes propres à cette alfection. A dater de

(*) Celle observation a élé lue à la leçon de clinique de M. le professeur Dupuytren , j’en ai supprimé tout ce qui concerne les résultats de i’ojîéralioii.

ce moment, la suppuration se supprima , la plaie devint pâle ; la prostration ; augmenta de iour en jour jusqu’à la mort du malade, qui eut lieu huit jours après.

Nous avons , dit M. Delpech , vu quelques

blessés profondément affectés de pourriture d’hô- >y pital , laquelle avait été long-temps abandonnée » à la nature , et que nous avons vainement arra- » chés aux dangers que cette maladie leur faisait

courir^ ils ont succombé à t affaiblis s tmenù in- 3) surmontable qui en était résulté , quels qu’aient n été nos soins et nos efforts ; tantôt Fmsomnie était >5 le seul symptôme remarquable que leur état pré- » sentait, plus souvent une diarrhée incoercible » les minait insensiblement , et les détruisait à la » longue^ plus souvent encore nous observions les yy progrès croissans d’une débilitation mortelle que ■>'> rien ne pouvait arrêter , quoique toutes les fonc- » lions se fissent sensiblement d’une manière » tisfaisante. n

Les cas de cette nature n'ont pas toujours été mortels; M. Delpech a vu le rétablissement des forces qu’aucun moyen n’avait pu procurer , suivre un traitement antipsorique; toutes les fonctions serétablirent, les plaies prirent le meilleur aspect^ et marchèrent promptement vers la cicatrisation, quoique la partie de l’hôpital destinée aux galeux fût trés-malsaine. M. Delpech attribue cette amélioration à la puissante excitation produite par les frictions sulfureuses ; je pense que l’absorption du soufre et sa circulation dans la masse des humeurs ont pu y concourir.

77. Dans le plus grand nombre des cas^ l’infeclîori septique générale est un obstacle à la détersion de la plaie, malgré l’application des topiques les plus variés, et même du cautère actuel^ qui

semble quelquefois alors attirer avec plus de force sur la partie, y fixer le virus septique qui est mêlé aux humeurs ; peut-être dans ce cas les progrès de l’affection locale concourent-ils à leur dépuration , et empéchent-ils que le principe mortifère ne se fixe sur une partie plus essentielle à la vie, ou ne dét ruise lentement Taction des organes (76). Il faut avouer , que dans le plus grand nombre des cas , les malades succombent 5 mais il faut également reconnaître que la nature, aidée seulement deg* secours de l’hygiène, peut triompher d’une pourriture devenue constitutionnelle ; ce qui arrive , lorsque le virus dont les humeurs sont infectées, déposé sans cesse sur une partie , s’épuise enfin , avant que la destruction locale soit trop considérable, et l’adynamie trop marquée ; alors , par l’effet d’une espèce de crise , la maladie, après avoir été générale , se localise, et la gangrène se borne. L’observation suivante, extraite de la dissertation deM. Thomas, me paraît être un exemple de cette dépuration critique, de celte dérivation du vice putride.

78. Une femme de trente-six ans , ayant éprouvé plusieurs récidives de pourriture d’hôpital , en était encore atteinte le 7 septembre 1814. M. le professeur Dupuytren ordonna des lotions avec le vi- » naigre, et les applications de tranches de citron; » ces remèdes ne soulagèrent pas la malade : on » eut recours à l’acide sulfurique étendu d’eau, sans » négliger l’application du citron ; la pourriture se montra rebelle a ces moyens curatifs; le 21 janw vier, on se décida à faire usage du cautère actuel ; » le 25, les escares tombèrent : mais comme il » existait encore quelques points noirâtres, on réitéra « V emploi du feu : loin de disparaître , la pourriture fit de nouveaux progrès ; on continua les )) acides jusqu’au ii février qu^on fit usage de la

» térébenthine, mais sans succès. Le i8, on employa 3:» l’onguent mercuriel double ^ pensant qu’il existait » une complication syphilitique ; le 20, mélange sui- » vant, onguent mercuriel doublé deux onces , oxide >> rouge de mercure douze grains ; point d’améliora- 33 tion. Le 26, on reprit Lusage des acides, les effets 5) n’ont pas été plus satisfaisans. Enfin le premier mai, » M. Dupuytren a fait transporter la malade dans » une salle mieux aérée et tout près d'une » croisée tournée au sud-est , la plaie a été pansée w avec de la charpie simple. Le 4 mai, elle avait un » aspect favorable , et marchait déjà vers la gué- )) rison

Cette observation prouve i®. que l’application du feu ne peut borner la pourriture lorsque l’ancienneté de sa durée l’a rendue constitutionnelle; 2®. que la cautérisation semble, dans ce cas, en établissant un point local d’irritation, y fixer avec plus d’activité le principe gangréneux; 3®. que la ventilation est un des moyens les plus propres à détruire les effets d’une résorption septique prolongée. F^ide (476 et suiv. ). (*)

(*) Celte rësistancedela pourriture àTaction du caulèreactuei profondément appliqué et réitéré , est un des signes les plus caractéristiques de l’infection générale : voilà pourquoi la cautérisation est moins souvent efficace dans les récidives ; car ou celles-ci dépendent d’une nouvelle contagion, et alors ce moyen est employé avec un succès constant; ou elles résultent de la cachexie gangréneuse qui se fixe sur la plaie de dedans en-dehors, et dans ce cas l’ustion ne fait point cesser la pourriture. ( 77 et 78. )

Le quinquina , le camphre , les acides minéraux , peuvent sans doute favoriser les effets avantageux produits par la seule ventilation ; mais le plus souvent on ne pourra désinfecter l’économie : aussi les malades succombent-ils presque toujours lorsque la pourriture est devenue constitutionnelle.