CHAPITRE SEPTIEME

Diagnostic,

ç3. Il en est du Typhus traumatique , comme de ^ la plupart des maladies; Tobservateur le plus attentif peut le méconnaîtrealors qu’il existe, et plus souvent encore^ croire à sa pi’ésence, lorsqu’une plaie, sans en être compliquée, offre un aspect qui s’en rapproche beaucoup. Quoique le diagnostic soit fondé sur des signes sensibles , on peut être induit en erreur, surtout, à la première inspection 5 la marche ultérieure de la maladie peut seule infirmer ou confirmer un diagnostic, qui n’avait pu être établi, à priori,, d^une manière assurée.

Rapportons les cas principaux , dans lesquels on peut se tromper.

Premier cas erreur. Extrait du Mémoire de M, Delpech, a Nous avons eu quelque peine à ne » pas confondre avec la pourriture des affections de « toute autre nature , et dont on, observe les analo^

31 gués dans dl autres circonstances tout à fait diffé-x» rentes. Ainsi, nous avons vu dans le cours de la » fièvre bilieuse', de la fièvre catarrhale du typhus » même, la surface des plaies se dessécher, former w une escare superficielle qui se sépare lors du juge- » ment de la fièvre , et qui découvre alors une nou- » velle surface suppurante, douée des conditions les M plus légitimes. L’inflammation symptomatique des - » plaies dépendantes de l’embarras gastrique , en- » traîne quelquefois une très-légère escare qui ne

» comprend que la superficie de la surface suppii- » rante qui, à cause de son peu d’épaisseur, prend » une couleur blanche, et quelquefois même eh se » détruisant de bonne heure, prend Faspect d'un » chevelu blanchâtre plus ou moins long. Cette es- 5) péce de flocons ne recouvre jamais la totalité de » la surface, et ce qui reste à découvert de cette » dernière est vermeil, et dans des conditions que ne ü présentent jamaisles plaies affectées de pourriture. » Si la légère escarre dont il s’agit est restée entière, » elle ne tarde pas à se détacher: ce qui forme une » autre différence très-facile à saisir. Dans la pourri riture pulpeuse ^ qui s’arrête et guérit spontané- » ment , la masse putrilagineuse se ruine , se détruit, » disparaît, et découvre la plaie, sans qu’on puisse » dire ce qu’est devenu son résidu , et sans jamais » se séparer en entier à la manière d’une escare (’^).»

d’ai réuni sous le même chef ce qui se manifeste à la suite de l’embarras gastrique et des diverses fièvres, parce que toutes ces circonstances vous indiquent l’affection d’un ou plusieurs des viscères , qui se fait sentir sympathiquement dans les plaies ou ulcères, aussi bien que dans les autres organes secrétoires. J’ajouterai, aux signes indiqués ])ar M. Delpech, le suivant. On peut être assuré que Faffection qu^on craint de confondre avec la pourriture d’hôpital n’est point celle-ci, lorsque la fièvre coïncidente a précédé immédiatement les changemens de la plaie, que ceux-ci suivent les phases de l’affection générale, disparaissent avec elle, et que par leur peu d’in- (*)

(*) Cela est vrai pour la pourriturepulpeuse^ qui est, je pense, ma première variété ; les débris de la madère escariforme se mêlent aux humidités fournies par la plaie ; mais dans les autres variétés , une partie du résidu se sépare à la manière d’une escare; ( i3 et i?» )

tensilé, ils sont disproporlionnésavec celle delà fièvre, dont ils sont seulement, comme les autres altérations de fonctions, un des symptômes, un des effets très accessoires , un satellite qui n’indique aucun traitement local. La pourriture doit être reconnue, lorsque, outre ses signes particuliers, on remarque que la fièvre coïncidente (si elle se manifeste) lui est postérieure ; alors les désordres locaux sont trés-considérables, souvent de beaucoup antérieurs à la fièvre, douze, quinze, vingt jours, etc. Tout indique au praticien que le trouble des fonctions est symptomatique de l’affection locale; c’est elle qui absorbe l’attention du malade et du chirurgien, tandis que, dans le premier cas , ils s’en aperçoivent à peine. Aussi la cautérisation fait ordinairement disparaître et la pourriture et la fièvre : si la première seule cède au traitement local, les deux affections sont coïncidentes et indépendantes. J’insiste d’autant plus sur les moyens d’éclairer le diagnostic , qu’il n’y a nul doute que les altérations des surfaces traumatiques , sympathiques de la lésion des viscères, ont été confondues avec la pourriture d’hôpital , et ont donné lieu, suivant les expressions de M. Delpech « à la fausse et funeste théorie de la condition sympto- » matique de cette maladie; théorie qui conduit à • » négliger l’affçctioii essentielle , et à lui laisser faire » des progrès, pendant qu’on emploie un temps , » précieux à combattre vainement une affection » générale , le plus souvent symptomatique eilemême ^ ou du moins étrangère à la pourriture.»

Les maladies internes ne sont pas les seules qui puissent imprimer aux surfaces suppurantes cet aspect trompeur, en voici des exemples.

q4. Deuxième cas d'erreur. Lorsqu’un appareil se dérange pendant le sommeil^ et qu’une plaie

r€Ste découverte pendant quelques heures, le pus qui a continué d’être secrété se desséche; sa partie la plus épaisse, l’albumine, se concrète, se colle à îa surface de cette plaie , qui, à cause de son exposition à Tair, devient ordinairement sanguinolente,' douloureuse, enflammée : on peut confondre cet aspect avec la pourriture d’hôpital lorsqu’elle est trésrépandue. Un pansement méthodique , en permettant à la surface traumatique de s’humecter , fait disparaître cette apparence mensongère.

gS- Troisième cas d'erreur. Quelquefois une surface suppurante est dans un état phîegmasique insolite par suite d’un écart de régime , de la présence de topiques irritans, d’une contusion légère, d^’uii exercice prématuré de la partie blessée ; on trouve alors à la levée de l’appareil ses bords rouges, tuméfiés , douloureux ; la suppuration qui imbibe le plumasseau est séro-sanguinolente : une couenne albumineuse plus ou moins épaisse recouvre la presque totalité de l’ulcére ; et on craint la pourriture d’hôpital. Mais qu’on examine attentivement toutes îes circonstances , et bientôt on trouvera un motif suffisant de cette irritation locale : un topique relâchant et anodin , par exemple , un plumasseau recouvert de populéum, un cataplasme émollient, du repos , un peu d’abstinence , feront bientôt conraître la complication qui rendait le diagnostic difficile. L’intensité de la douleur , qui se manifeste lorsque la pourriture d’hôpital infecte une plaie, intensité qui paraît disproportionnée avec les apparences d’une inflammation fausse ou au moins légère , est un signe important, comme le fait justement remarquer M. Delpech.

g6. (Quatrième cas xV erreur. Voici les caractères

ind qués par M. Delpech pour distinguer l’affectioii spécifique d’une ecchymose pure et simple :

<{ Des percussions exercées sur une plaie qui suppure 5 ou bien des efforts de la part du membre où elle se trouve placée, peuvent déterminer la formation de petites ecchymoses plus ou moins ;; profondes, et qui se montrent à la surface sous » formes de taches brunes ou violettes. Nous avons 33 vu ces apparences prés d’en imposer aux gens ins- 33 truits , qui étaientqentés de les prendre pour les 33 premiers progrès de la pourriture ulcéreuse. Il est 33 aisé cependant de se défendre de l’erreur : la « tache produite par une ecchymose est sur le niveau 33 du reste de la surface suppurante; l’alvéole uD céreuse , qui marque le début de cette espèce de 33 pourriture d’hôpital, présente^ au contraire dés 33 le premier instant, une excavation manifeste. 33 Encore qu’elle soit de la même couleur, cette 33 seule circonstance suffirait pour la faire distinguer.»

gy. Cinquième cas d'erreur. Les plaies faites par des instriimens qui ont conta leur surface, mais ne l’ont pas complètement désorganisée, offrent, avant leur détersion qui est assez longue, un aspect tout différent de celles faites par instrumens tranchans ; les parties qui ont été meurtries , présentent çà et là des petits lambeaux blanchâtres , grisâtres ; la surface traumatique est inégale, douloureuse, enflammée | la suppuration s’établit avec peine, elle est d’abord sanieuse. Certes, si dans un hôpital où régne la pourriture, le chirurgien néglige les signes commémoratifs, et ne fonde son diagnostic que sur l’apparence extérieure, il la trouvera très-analogue à celle cjue beaucoup de pourritures ont présentée lors de leur invasion ^ mais l’investigation des

causes de la blessure qui est rëceule, ramëiio” ration prompte qui succède à îa suppuration louable , qui , en expulsant les portioncules d’escare , donne à la partie contase une couleur vermeille, et une surface unie, viennent bientôt désabuser le chirurgien. M. Delpech rapporte une méprise de ce genre ^ commise dans un caste de plaie contuse, faite sur le dos de la main par Tac-» » tion d’une carde mécanique. Les dents de Fins-' » trament avaient détruit la contiiioilé, et tout-à fait « l’organisation de la peau dans une assez grande » surface. L’accident avait eu lieu depuis cinq jours: la malade avait continué d^agir,et la plaie avait été mai pansée j en conséquence cette dernière » était enflammée, et recouverte de flocons blan- 3) châtres et sanguinolens , restes gangréneux de îa » peau désorganisée. Un praticien célébré ("*■) s'’eri 5) laissant imposer par ces apparences, crut reconw naître la pourriture d^hôpital , sans avoir égard à 33 la nature de la blessure, à son peu cFancienneté , » aux causes d’irritation qui avaient eu lieu depuis, » au lieu qu’avait habité la malade, et surtout à ); la médiocrité des douleurs , et à l’absence de 33 toute fétidité. Néanmoins l’état inflammatoire des )) parties fit prescrire l’application d’un cataplasme « émollient. Peu de jours après îa plaie était dé- » pouillée et en bon état : d’où robservateur in- » fera qu’il y avait des cas de pourriture d’hôpi- 33 ial accompagnée d’inflammation , où les lopi« 33 ques émoliiens étaient indiqués et pouvaient 3> suffire.»

Les chirurgiens qui ont avancé que les plaies d’armes à feu étaient, par leur essence, plus souvent que les autres, compliquées de la pourriture d’iiô-

D’un dos grands hôpitaux de Paris, (page 5‘j. )

pital, ont sans cloute confondu quelc|uefois avec celle-ci les escares brunes ou noires à la superficie, plus profondément d’un blanc grisâtre y qui se détachent de ces plaies, lorsque l’inflammation devient suppurative , et qui, par le mélange de leur détritus avec le pus , lui donnent un aspect vicié.

98. Sixième cas df erreur. Certains ulcères scorbutiques pourraient être facilement confondus avec la pourriture d’hôpital, surtout lorsqu’elle est accompagnée d’hémorrhagie, de fongus, ou seulement, d’ecchymose , d’extravasation sanguine , putrilagineuse. L’absence des signes généraux du scorbut, et la marche ultérieure de l’ulcère, qui , dans cette variété de la pourriture , désorganise en peu de temps un grand nombre de parties molles , suffiront pour établir le diagnostic. Si quelquefois les symptômes caractéristiques du scorbut ne sont pas trés évidens, ce n’est jamais dans ce dernier degré où les ulcères sont assez putrides pour être confondus avec la pourriture d’hôpital. On prendra pour prototype des ulcères scorbutiques la description de Lind, Traité du scorbut,^ torn» yp. 204, édition de lySG.

99. Septième cas d'erreur. Quelques ulcères vénériens, entés sur le tissu cutané (’^), simulent la première variété de la pourriture d^’hôpital, par leurs bords durs , relevés , coupés inégalement et perpendiculairement , par la couleur blanchâtre de la matière ténace qui les recouvre assez souvent , par les éminences et les anfractuosités de leur surface, par la couleur rouge cuivreuse de leur circonférence; mais la lenteur des progrès de l’érosion, les circons-

^ Dans plusieurs cas, on a administré les mercuriaux à des sujels affeclés de pourriture (78. )

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tances commémoratives , »riautîlité de la cautérisation , si elle a été mise en usage , et surtout, ramélioration promptement obtenue par les topiques mercuriels et le traitement anti-siphilitique général , suffiront pour dissiper tous les doutes.

100. Huitième cas d’erreur. Quelques ulcères pansés avec des topiques relâchans, des corps gras, ou prenant pour toute autre cause le caractère atonique, pâlissent, et se recouvrent, dans plusieurs cas, d’une couche albumineuse, blanchâtre ou jaunâtre, qui pourrait être confondue avec celle qu’on observe dans le commencement d’une pourriture d’hôpital ; mais il n’y a ni rougeur , ni douleur, ni fétidité; et l’application de quelques topiques excitans, comme le vin miellé ou aromatique , fait promptement disparaître la fausse apparence qui en imposait.

101 . Neuvième cas d* erreur. Plusieurs espèces de gangrènes peuvent être confondues avec les seconde et troisième variétés de celle d’hôpital.

1°. La gangrène par congélation est accompagnée d’une inflammation des parties qui sont voisines de celles qui ont été mortifiées : la peau qui environne immédiatement ces dernières, est d’un rouge l’épiderme, soulevé par de la sérosité^ forme des phlycténes au-dessous desquelles la peau dénudée est dans un état analogue ou plutôt identique à celui qu’elle présente dans les engelures. Les tissus privés de la vie se détachent sous forme d^escares , qui ne différent guères, que par plus de consistance, de celles qu’on observe dans les deuxième et troisième variétés. La connaissance de la cause , le peu d’intensité de la douleur dans les parties qui avoisinent les escares , feront éviter l’erreur dans laquelle pourraient, au premier abord, eutrainer la fétédité , l’aspect

grisâtre des lambeaux mortifiés , et la teinte bleuâtre violacée de la circonférence, teinte qui, à la vérité , ne s’observe que dans les premiers jours , et est plus tard remplacée par Finflammation phlegmoneuse répulsive des escares. ( Déduit des obs» faites dans l’épidémie de Metz. )

2^. Lorsque la pourriture régnait à FHôtel-Dieu en 1807 , j’ai vu un interne qui observait tous les jours cette maladie, feu M, Baron (’* (**)’) ^ confondre avec elle un anthrax, il avait pris le large bourbillon, qui ne s’était détaché que plusieurs jours après sa formation , pour Fescare que produit la gangrène traumatique ; lorsqu^'il lut son observation, M. Dupujtren lui ht reconnaître sa méprise. Avec de l’attention, on distinguera facilement Fescare cutanéocelluleuse blanchâtre, se séparant , en masse de la couenne albumineuse qui appartient à la pourriture.

3°. M. le docteur Joly a remarqué chez des sujets cacochymes, émaciés par de longues diarrhées, que les abcès stercoraux , accompagués de la fonte putride des tissus mortifiés qui tombaient en détritus, avaient Faspect de la pourriture d’hôpital ; l’erreur est d’autant plus facile , que celle-ci peut compliquer les fistules sîercorales. (Desault, Œuv. chirurg.) Or, l’apparence étant analogue, le doute ne peut être levé que par Fobservalion des phénomènes de l’invasion; dans l’abcès stercoral gangréneux la fonte putride a sui^>L immédiatement Ÿ o\\.s^x\.\x\:q C*') na-

(*)M. Baron était un élève fort instruit, qui a modiiié l’appareil extensif (le Desault, de manière qu’en conservant toute îa simplicité possible , il opère une extension directe. Cette machine a été, alors , employée à l’Hotel-Dieu ; je m’en suis plusieurs fois servi , à l’armée, toujours avec succès.

(**) Elle précède, je le sais, l’ouverture; mais lesyeiix n’onl pu s’en assurer que lostérieuremeut.

turelle ou artificielle d’ane tumeur qui a élë précédée de ri n fl amination du tissu cellulaire qui environne la fin du rectum ; les excrémens sont mêlés aux matières purulentes , ils manquent si l’abcés est non stercoraL Dans la fistule à Fanus, compliquée postérieurement de pourriture , on observera que celle-ci se propage de l’extérieur à Tinténeur, que la douleur existe dans la plaie même, qu’elle n’a point son siège projonclément ^ comme lorsqu’il se manifeste dans une fistule une nouvelle inflammation qui fait reparaître les premiers accidens ; que cette douleur ne diminue pas à fur et mesure de l’évacuation des matières, que l’orifice extérieur s’agrandit en forme d’entonnoir évasé en dehors, taudis que, dans le premier cas, il est plus étroit que le fond; que si les progrès de la destruction sont considérables ^ le sphincter y participe de manière que la communication de la fistule et du rectum ont lieu à l’anus même , d^’où l’excrétion involontaire des matières fécales.

4^. 11 ne faut pas, ainsi que Font fait des chirurgiens militaires, qui ne voient dans les premiers temps des plaies d’armes à feu, que stupeur prédisposante à la pourriture d^hôpital, confondre avec cette maladie les colliquaîions sanieuses, grisâtres et fétides, succédant à ces tuméfactions énormes des membres qui se manifestent à la suite de quelques plaies d’armes à feu : ici la gangrène a son siège primitif dans la profondeur des membres, ordinairement dans le tissu cellulaire sous-aponévroîique et intermusculaire ; et les ouvertures par lesquelles s’écoulent des torrens de pus, mêlés aux tissus celluleux et a lypeux mortifies, ou ne s’affectent point, ou ne partagent que conséconvement le caractère gangréneux.

102, Je suis loin sans doute d’avoir indiqué tous

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les cas dans lesquels un observateur, meme attentif , peut craindre de confondre la gangrène trauîuatique avec d’autres maladies, et vice versa; je suis encore plus loin d’avoir exagéré (^) les difficultés du diagnostic; cette affection offre, en effet, chez les différons sujets, des aspects si diversifiés, qu’il serait étonnant que des ulcérations ou gangrènes, d’autre nature , ne puissent la simuler 3 et il faut avouer que ces difficultés lui sont communes avec beaucoup de maladies, surtout avec celles qui dépendent de l’action d’un virus. Quel est le praticien, même le plus expérimenté, qui pourra toujours et sans jamais errer, être assuré de la nature de certains ulcères ou autres symptômes soupçonnés syphilitiques , qui ne se présentent pas toujours avec les caractères tranchés, indiqués par les auteurs. Les effets du traitement dissiperont seuls leurs doutes 5 ce qui est également applicable à la pourriture ; les succès de i’escarification pourront, souvent en effet, servir de pierre de touche lorsqu’elle sera encore locale. On conçoit, au reste, que l’erreur ne peut, dans la plupart des cas , avoir lieu que lorsque les blessés sont soumis aux causes qui développent

(’*^) Si ces difficultés n’éfaient pas quelquefois très-grandes, s’il était facile de donner un étaloninvariable pour point decomparaison, M. Delpech n’aurait pas proposé pour les lever, de placer à dessein le contagiiiin sur des surfaces suppurantes , démultiplier les inoculations , d’en observer les suites, et d’en faire le prototype de l’affection : « Ainsi reproduite par elle— même , >j ajoute-t-il , ainsi tirée d’une source irréprochable , nous » osons défier les praticiens de bonne foi de la guérir )) par le seul secours d’une méthode générale de traitement , en tenant compte toutesfois des cas rares de guérison sponlanée , etc. » On sent combien ce moyen est impraticable ; îiussi ai-je cm devoir le suppléer, en indiquant, avec détail, IPUSCCU34 que j’ai jugés propres à prévenir l’erreur.

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ordinairement la pourriture d’hôpital; car, dans toute autre circonstance ^ par exemple , chez des particuliers respirant un air salubre , pansés avec du linge et de la charpie non infectés , et n^'étant point exposés à la contagion , on ne devra point présumer que cette affection existe. Dans les hôpitaux, même, l’erreur ne pourra être que peu durable, en comparant les symptômes de la pourriture et sa marche ultérieure avec ceux de ma^ ladies qui semblent la mentir. J’ai plusieurs fois , malgré mon habitude d’observer cette affection , établi mon diagnostic sans fondement suffisant ; mais, constamment, après deux ou trois jours au plus, j’ai reconnu mon erreur. C’est surtout dans le commencement d’une épidémie, qu’on en commettra de plus nombreuses ; en effet , quelque identiques que soient tous les exemples de cette maladie sous le rapport de leur nature contagieuse et de leurs modes de propagation , des circonstances accessoires , relatives à Fétat de santé des individus , au degré de salubrité des lieux qu’ils habitent , aux coïncidences atmosphériques, etc., lui impriment une marche^et un fades si variés , que , jusqu’à ce qu’on connaisse bien le caractère de l’épidémie régnante, et l’apparence sons laquelle cette gangrène s’y manifeste le plus constamment V on est moins assuré dans le diagnostic , surtout à la première inspection. Au reste , cet embarras existe également dans la plupart des maladies épidémiques, et Sydenham a depuis long-temps rémarqué, combien il est difficile de découvrir le caractère des épidémies, lors de leur début.