CHAPITRE HUITIÈME

Pronostic.

io5. Que de contradictions sur ce sujet , dans les écrits publiés jusqu’à ce jour ! on n’y trouve aucune base pour se former une opinion. H semble que leurs auteurs aient traité de maladies différentes. Opposez 3’innocuité de la pourriture proclamée par M. le professeur Boyer, qui lui assigne le terme de trois , quatre, ou tout au plus de six à neuf jours, par M. Moreau , qui annonce que les escares commencent à se détacher du quatrième au cinquième jour, par M. le professeur Riclierand , qui lui donne une durée de quelques jours, et quelquefois seulement de deux ou trois semaines. Opposez ces résultats à ceux presque constamment fâcheux et mortels, observés par M. Delpech, qui assure qu’il est rare que cette maladie s’arrête spontanément 3 qui, après avoir décrit ses symptômes locaux et généraux, la considère comme presque nécessairement mortelle ^ lorsqu^’elie est abandonnée à elle-même ^ qui, dans les cas les plus favorables , c'est-à-dire , lorsque les blessés résidaient dans les parties les plus saines des salles, a seulement remarqué un état stationnaire; qui n'a observé qu’un petit nombre de guérisons spontanées, qui ont eu lieu sur des blessés légèrement affectés, et qui avaient quitté riiopital. ij^icle S- 7 et 12, page 68, et §. ii, page 64) Combien

(^) Je parle seulement de la rareté tles guérisons spontanées: IM. l)elj)ecli en a ol>tenii beaucoup par ses moyens de trailement. Dansies cas de guérison, M.lltEréard dit que la ^ié^ re <lure quLdquelois un mois et meme deux.

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ne serez-vous pas étonné d’une pareille divergence» Vous ne serez pas plus éclairé par Pouteao, qui , entraîné par la théorie des jours critiques, a admis plusieurs termes fixes ; savoir, les septième, onzième, quatorzième, dix-septième et vingt-uniéme jour. En supposant que cette théorie soit fondée , dans quelques maladies, elle n’est certainement point applicable aux phlegmasies gangréneuses,

îo/f. Tâchons d’expliquer la cause de tant d’assertions opposées. D’abord je présume que ceux qui ont admis la guérison, après quatre^ cinq ou six jours, n’ont point reconnu la maladie dés son invasion, mais seulement quelques jours après , lorsque les symptô mes étaient devenus fort apparens. Il serait en effet bien étonnant que je n’eusse pas observé un seul cas de guérison spontanée aussi prompte , si elle était ordinaire. Ainsi, en admettant une durée un peu plus prolongée ^ on devra remarquer que MM. Boyer et Richerand ont dû, le plus fréquemment, observerdes pourritures légères, sporadiques^ la salubrité des salles de blessés de la Charité , la situation de Saint- Louis , dans un lieu élevé, exposé à tous les vents , l’absence des encombremens , les pansemens réguliers, faits avec du linge de bonne qualité, auront, sans doute, été la cause du peu de gravité de ces pourritures. J’en ai vu d^aussi légères, et dans des circonstances hygiéniques, aussi favorables à Hynojosa en Estramadoure (1:27). — L’Hôtel-Dieu de Paris est loin de présenter des conditions aussi avantageuses. Les gangrènes traumatiques que j’ai observées en 1807, duraient ordinairement de quatorze à seize jours, presque tous les malades guérirent. (Notez bien qu’elles ne régnèrent que dans la salle des femmes ( Saint- Jean) , qui est beaucoup mieux ventilée que celle Saint-Paul). Cette affection y eut, au,

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contraire; des suites presque constamment funestes, dans l’hiver de i8ioà i8ii; ses ravages étaient aussi rapides qu^effrayans. Elle conduisit au tombeau le plus grand nombre des malades qui en furent atteints. (Description de Vautier). Notez que l’épidémie étant trés-répandue , le miasme dut acquérir de la concentration; qu’elle régna dans la salle Saint- Paul, aussi bien qu’à Saint-Jean. On sait que cette première salle contenait , alors , quatre rangs de lits dans la partie où il n’existe de fenêtres que d’un côté, il y en avait sept dans les parties qui ont une ventilation opposée. En résumé , dans les deux tiers de sa longueur, une salle à trois rangs de lits étoit adossée à une autre de quatre rangs; chacune recevait, d’un côté, l’air du dehors , et de l’autre, l’air de la salle voisine. Est-il étonnant que , dans un lieu aussi mal disposé pour des blessés, la pourriture se soit montrée fort grave, tandis qu’elle a eu peu d’intensité à la Charité?

io5. Voici maintenant les causes du génie mortifère de l’épidémie observée par M. Delpech. Elle a exercé ses ravages sur des soldats revenant d’Espagne , de Portugal et d’Allemagne , où ils avaient été soumis à une foule de causes physiques et morales débilitantes. Ces militaires, découragés par leurs défaites, excédés de fatigues, exténués par les privations, plus ou moins affectés de nostalgie , avaient éprouvé des rechutes fréquentes, dans les nombreux hôpitaux où iis avaient été reçus; ils avaient souffert d’une multitude d’évacuations , au moyen de transports fatigans; enfin ils furent enfouis dans un hôpital où l’on manquait des choses de première nécessité, puisque l’on était obligé de se servir plusieurs fois de la même charpie. Cet hôpital , situé dans l’intérieur de la ville , dans un quartier resserré, était lellement encombré, qu’un troisième rang de lits

avait été placé dans les salles les plus étroites , et que les malades étaient couchés deux à deux. ( Mémoire de M. Delpech, préface et §. g , etc.) Est-il étonnant que, sous l’influence de causes aussi délétères, qui avaient également produit le typhus nosocomial , la pourriture ait acquis une gravité qui , dans d’autres cas, lui est étrangère? Dans cette épidémie même, elle a présenté peu d^intensité chez les blessés placés dans des salles spacieuses , où au milieu de plusieurs lits vides, surtout parmi ceux qui étaient exposés au courant rapide de Tair qui circulait à travers des fenêtres opposées ; enfin , elle a toujours eu moins de fréquence et de gravité chez les malades occupant le rang du milieu , lorsqu’on a pu y diriger un courant d’air, que parmi ceux qui avaient leurs lits situés sur les côtés des salles ( §. 1 1 ),

C’est à des circonstances de même nature, qu’il faut attribuer le caractère fâcheux des épidémies qui ont régné à Madrid, dans l’hiver de i8og à i8io; à Metz, à Mayence, en i8i3 et 1814; et dans les hôpitaux de Paris , en 1814, etc. (42. et 48).

Aü reste, comme les causes de la gravité de la la maladie sont les mêmes que celles qui la déterminent, et quelles peuvent offrir divers degrés d’intensité , les considérations suivantes achèveront de prouver à quoi tient la variété des opinions des observateurs , à l’égard du pronostic.

106. Pour obtenir des documens exacts, sur la marche spontanée de cette maladie , je me suis, pendant quelque temps, borné aux soins de propreté, à l’application de la charpie. Les circonstances hygiéniques étant analogues , les résultats ont été à peu prés semblables à ceux obtenus au moyen des antiseptiques les plus variés. (296 et suivantes.) Les guérisons étaient assez promptes, eti presque constantes

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chez les sujets d’une bonne constitution, réceninieni; admis dans des hôpitaux salubres et non encombrés. Mais s’ils étaient faibles, détériorés par un long séjour dans rhôpital , s’ils étaient épuisés par des maladies antécédentes, par la diète, ou par de longues suppurations ; s’ils avaient soulfert tant au moral qu’au paysique dans des campagnes malheureuses; s’ils étaient encombrés dans des salles resserrées , basses , mal ventilées, où régnaient déjà la pourriture , diverses gangrènes, et surtout le typhus et la dyssenterie épidémique; si, à des alimens de médiocre qualité,, se joignaient l’incurie dans la préparation des médicamens, dans iexéculion des pansemens , dans les mesures de propreté , et i’osage réitéré de la charpie qui avait déjà servi; alors la nature devenue inîpuissante, et plus ou moins opprimée, en raison du nombre et de l’intensité des circonstances , toutes fâcheuses précédemment relatées, ne pouvait que rarement, procurer une guérison qui eût demandé le concours de tous ses efforts, aidés par l’art ; la plupart des malades périssaient , et les salles étaient presque dépeuplées par la contagion progressive de tous les blessés; ceux-ci éprouvaient deux ou trois rechutes, lorsqu’ils avaient échappé à la première attaque ; ils succombaient enfin , lorsque leurs humeurs étaient saturées du principe mortifère.

On conçoit combien il peut exister d’intermédiaires entre les extrêmes dont je viens de rapporter rhistoire.

Î07. Si, abandonnant les considérations générales , j’aborde les cas particuliers, ils me fourniront plusieurs remarques.

La première variété est moins grave que les autres.

Le pronostic est d’autant plus grave , que îes progrès de la destruction sont plus rapides, que celleci s’étend plus profondément, se propage aux os, aux Iigamensetauxsynovialesarticulaires(*),que la fièvre se manifeste promptement, avec des symptômes nerveux qui indiquent Faffection du centre sensitif. Le pronostic n’est pas moins grave, lorsque la fièvre lente, consomptive , a pris les caractères d’une hectique gangréneuse, avec diarrhée incoercible , lorsqu’après plusieurs rechutes on peut soupçonner l’infection générale de l’économie qui occasione ordinairement la mort , soit à la suite d’une gangrène secondaire (76) , soit indépendamment (76) de cette

(*) Lorsque les grandes articulations sontinte'ressées, je regarderais le cas comme constamment mortel , sans une observation de M. Delpech c[ui, dans une de ces circonstances , a pu sauver le malade. { 23.)

(’^*)D’après mon expérience, cette complication est toujours mortelle ; mais je me plais à rapporter une exception heureuse, due à M. Delpech. Un jeune chasseur éprouvait pour la deuxième fois la pourriture; un mois après l’invasion de la récidive , c< elle s’étendait à la moitié inférieure delà jambe et à ï) latotalité du pied;rarticulation tihio-tarsienne était détruite; w les muscles de la jambe étaient dévorés dans tout le contour n du membre; le pied était sphacelé ; la partie supérieure de » la jambe creusée d’un sinus profond , était prodigieusement » engorgée; l’engorgeraent s’étendait à la totalité de la cuisse ; )) le malade était dans une faiblesse extrême, qui s’accroissait » de jour en jour par un dévoiement séreux, abondant, » etd^une fétidité insupportable. » M. Delpech appliqua provisoirement le cautère actuel 3 soit sur l’ulcère , soit sur la surface de trois incisions , qu’il fit à la partie supérieure de la jambe. Les douleurs diminuèrent, l’insomnie disparut, l’intumescence de la cuisse diminua, et l’amputation eut un, succès aussi prompt cpi’heureux. n ( Page g5. )

Voyez , pour le complément du pronostic , les observations rapportées §. i3i et suivans , 296 et suivans , et celles de Dussossoy, if)3.

circonstance. La pourriture peut encore être funeste lorsqu’elle a opéré de vastes destructions , et que les blessés sont trop épuisés, pour fournir aux frais des suppurations prolongées, qui doivent précéder une complète cicatrisation : ainsi , dans quelques brûlures étendues , les blessés échappent aux premiers accideiis , mais succombent plus tard , épuisés par les évacuations abondantes qui se font par de larges surfaces.

Le pronostic peut être encore aggravé par des complications pathologiques qui entravent plus ou moins la marche de l’affection locale , et sont quelquefois elles-mêmes des causes suffisantes de mort: exemples , le typhus, la dyssenterie épidémique , etc. La cachexie syphilitique ne s’oppose point à la guérison , ainsi que je m’en suis assuré à i’hopital de Metz, où j’eus la direction du traitement de deux cents vénériens 5 les bubons ouverts étaient assez fréquemment infectés. L’une des observations rapportées par Dussossoy prouve que la guérison peut avoir lieu chez un sujet affecté de cancer.

Les faits , rapportés par M. Delpech , prouvent qu’elle peut être obtenue chez les scorbutiques; je suis néanmoins persuadé que, dans bien des cas, le scorbut confirmé sera un obstacle à la guérison, si on ne le combat pas en même temps que la pourriture. En effet, seul, il suffît pour aggrandir considérablement les plus petites plaies, et pour les convertir en ulcères fongueux, gangréneux, pour y déterminer des hémorrhagies considérables ; il faut . pour que la nature mette des bornes à la pourriture, qu’elle conserve des forces suffisantes pour exciter une réaction locale salutaire. Or, dans la dernière période du scorbut, l’adynamie est évidente, le sang sort par la plupart des pores exhalans, s^épanche dans l’intérieur des tissus; ces conditions défa-

vorables , qui ne devront point empêcher de recourir, à l’exemple de M. Delpech , au traitement conservateur, rendront probablement les succès plus rares.

108. Au reste, quelque heureuse que soit la terminaison , on doit s’attendre à une destruction plus ou moins étendue, qui peut comprendre beaucoup de tendons, de parties musculeuses, etc.; ce qui prive les blessés d’une multitude demouvemens, produit de grandes difformités , et peut même causer la mutilation complète cTun membre ^lorsque V amputation aura été indispensable.