CONTAGIEUSES

4id. Si nous considérons les effets de réscariflcation dans le traitement de la pourriture d’hôpital et de plusieurs autres maladies contagieuses , nous devons diviser celles-ci en trois classes.

1°. Les unes ont leur siège primitif à l’intérieur, comme les fièvres putrides contagieuses , la peste , la fièvre jaune , etc. : on ne peut entraver subitement leur marche par des applications extérieures •

12^. D’autres ayant leur siège primitif à l’extérieur,

sotit néanmoins ordinairement suivies promptement d’une contagion intérieure 5 exemple , la syphilis. Si on veut être assuré de leur guérison, il faut allier aux topiques le traitement intérieur convenable. En extirpant ou cautérisant des chancres primitifs , on obtient quelquefois une guérison parfaite ; mais ce traitement, s^il est le seul , n’est pas moins empirique , puisque très - souvent la contagion intérieure est presque instantanée.

3®. Enfin, il existe des maladies contagieuses qui , fixées pendant long-temps à l’extérieur, permettent d’obtenir une guérison parfaite , par l’emploi seul des remèdes externes. C’est ainsi que Fon peut couper court aux effets du virus hydrophobique , et de ceux qui causent la pustule maligne, la pourriture d’hôpital, etc., par le moyen du caustique ou de l’instrument tranchant, pourvu qu’on agisse lorsque la sphère d’activité de ces virus ne s’est pas encore étendue au-delà du lieu où elle s’est d’abord manifestée. J’en dirai autant de tous les venins fournis par les reptiles et les insectes, de la vaccine , de la variole inoculée. Je suis persuadé que si on cautérisait la pustule déterminée par l’intromission de ce dernier virus , presque aussitôt après son apparition, on préviendrait les effets ordinaires de l’inoculation.

C’est pour avoir méconnu ces divisions des mala • dies contagieuses , et la distinction de leurs périodes , que les auteurs se sont contredits , en regardant telles ou telles affections comme constamment locales j tandis que d'autres pensaient qu’elles étaient toujours constitutionnelles : de là les différens modes de traitement tour à tour préconisés, au grand détriment des malades , lorsqu’on les appliquait à tous les cas.

Les considératicms précédentes vont bientôt rece-

voir leur application à la thérapeutique des gan* (**) grènes.

§. 1 1. De l’amputation , et des cas ou elle est

APPLICABLE AU TRAITEMENT DE LA GANGRENE EN général , ET DE LA POURRITURE d’hÔpITAL EN PARTICULIER.

417. On a de tout temps apprécié rutilité de Tarn™ putation, lorsque l’étendue d’une gangrène la rend incurable et qu’un membre estsphacelé; il est vrai que cette opération n’est point sans danger, c^est en substituer seulement un moindre à un plus évident;

verùm hîc quoque nihil interest , an satîs tutum » præsidium sit, cpod unicum est » Cehe y lib . vii.^ cap. IV , sect. ni C^).

C’est lorsque le mal a été rebelle à tous les remèdes et même àl’adustion ,qMe Gelse recommande l’araputation; « Soient vero nonnunqiiàra nihil omnia » auxiiia profîcere , ac nîhilominùs serpere sub his » cancer. Inter quæ miserum , sed unicum

(*) Il y prescrit un procédé opératoire absolument semblable h celui qui a été adopté dans des temps plus modernes pour prévenir la dénudation de l'os : « Igitur inter sanam vitiatamque 3) partem incidenda scalpello caro usque ad os sic estj ut neque » contra ipsum articulum id fiat : et potiùs ex sanâ parte aliquid » excidalur , quàm ex ægrâ reliuquatur. Ubi ad os ventum est, 3) reducenda ab eo sana caro et circà os subsecanda est , ut 33 eâ quoque parte aliquid ossis nudetur : dein id serruîâ præ— » cidendum est, quam proxiraè sanæ caini etiam inliærenti: ac 35 tùm irons ossis quam serrula exasperavit lævanda est, suprà- 3) que inducenda cutis, quæ sub ejusmodi curatione laxa esse » debet , ut quàm maximè undiquè os contegat. Quà cutis in» y) ducta non fuerit, id linamenlis erit contegendum, et super id )) spong’la ex aceto deliganda, Gætera posleà sic facienda, ut in )) vulneribus, in quibus pus moveri non debet, prœceptum est. »

(**) Il j’agit néanmoins , dans ce paragraphe 3® ^ de la gau-

B auxilium est, ui cætera parscorpori tula sît , membrumquod paulatim emoritur, absclndere. ». Lib. v, cap. Il, sect. XI, § 3.

Maintenant on n’est point d’accord sur l’utilité de l’amputation , dans la gangrène que ni la nature ni les médicamens les plus actifs n’ont pu borner; on n’est point parvenu à déterminer exactement les espèces de gangrène où on peut espérer des succès presque certains de cette opération, nia fixer convenablement l’époque !i laquelle elle doit être pratiquée: aucune question de chirurgie ne me paraît cependant dùine plus grande importance.

Gomme sous ces rapports, l’investigation des points d’analogie , et de dissemblance , de la méthode thérapeutique , admissible dans les différentes gangrènes , doit beaucoup concourir h éclairer ce qui est particulier à la pourriture d’hôpital , je suis obligé de considérer ces affections en générai.

418. Depuis la publication de l’ouvrage de Quesnay, presque tous les praticiens ont pensé que l’amputation est inutile, tant que la gangrène n’est pas bornée, et quelle peut trés-frequemment être suivie de la récidive dans le moignon. Ce précepte est il applicable à tous les cas , et ne peut-il offrir d’assez nombreuses exceptions ? La pourriture d’hôpital , enfin , n’est elle pas l’espèce de gangrène qui peut les présenter le plus souvent ? C’est ce que je me propose de démontrer ; et pour y parvenir, je crois devoir établir une division des gangrènes qui me paraît beaucoup plus naturelle que celles également admises.

g rêne : il ]3araît qu’on la désignait quelquefois indifféremment sous le nom de cancer. Ce §, commence ainsi : « 3® Gangrœ-nam verô , si nondùm plané tenet, sed adliuc incipil , etc. » Voyez ( 44f )

Division thérapeutique des gangrènes.

419. La division de la gangrène en sèche et enhumide n’offre aucune application utile dans la pratique^ elle est essentiellement mauvaise; elle ne présente aucunes limites ^ et les points de contact intermédiaires se touchent. Que l’artère principale d’un membre soit liée , ou ossifiée, la circulation et l’abord du sang rouge sont interceptés : il en résulte ordinairement une gangrène sèche 5 que les veines soient en même temps comprimées, et on aune gangrène humide, La gangrène par congélation n’e^ ni aussi sèche que la gangrène sénile 5 ni aussi humide que celle qui est produite par une énorme tuméfaction inflammatoire ; à quelle espèce appartient ’clle donc?

Les différentes espèces de gangrènes sèches dépendantes de l’usage des graminées altérés, de la vieillesse, ou celles produites parla torréfaction, offrent-elles, je le demande, quelque analogie? quels rapports ont-elles avec la pustule maligne qui présente tous les caractères de la gangrène sèche , ainsi que l’ont observé Enaux et Ghaussier , et ainsi que je m’en suis assuré. Celles de naturehumide , et qui dépendent d’e;^cés d’inflammation, delà fixation d’un principe délétère interne ou externe, de contusion excessive, d’étranglement, de l’infiltration de matières excrémentitielles, de la leucophlegmatie , ont-elles entre elles quelque point de contact? non sans doute. Voici donc la division que je propose. Elle me paraît offrir un grand avantage sous le rapport de la détermination du traitement, et surtout des ressources à espérer de l’excision , de la cautérisation , de l’amputation, et de l’époque à laquelle celle-ci doit être pratiquée.

420, Je range dans la même catégorie toutes les

( 4oo )

gangrènes qui ne dépendent point de l’action d’un ^irus extérieur ou intérieur: ainsi , celles qui sont la suite de causes externes nonvirulentes^ compressions, ligatures etc. j celles qui sont produitespar les infiltrations urineuses, stercorales, ou par un excès d’infiammation , comme dans les fortes contusions sans désorganisation, dans lesfractures comminutives 3 celles enfin qui dépendent du ralentissement ou de l'interception de la circulation, comme la gangrène sénile, et celle qui survient après l’opération de i’anévrisme , sont comprises dans la meme classe. Sans doute elles sont, sous beaucoup de points de vue, très-différentes,, demandent un traitement souvent opposé , et doivent être groupées cfaprés des subdivisions secondaires, qu’il n’est pas de mon objet d’indiquer maintenant; mais 5 sous le rapport de l’amputation , elles ont cela de commun, que si, par suite des dégâts quelles ont produits, cette opération est jugée nécessaire, il faut attendre que la gangrène soit bornée, et qu’un cercle phlegmoneux ait indiqué le lieu, où ont cessé ses ravages ; car, jusque là , il n’y a aucune limite apparente entre la partie vraiment privée de la vie , et celle où ses propriétés seulement affaiblies peuvent se rétablir. Une partie peut paraître saine, et cependant avoir reçu les premiers germes de la cause mortifère : si elle n’est point comprise dans l’amputation , elle devient le siège de la récidive.

Si, au contraire , le chirurgien est assez heureux , pour avoir fait l’amputation prématurée dans un lieu assez elevé pour n’avoir intéressé que des parties parfaitement saines , la réussite peut être complète ; c’est en effet le résultat qu’a obtenu plusieurs fois M. le baron Larrey , dans la gangrène humide produite par des causes mécaniques^ à laquelle il donne le nom de traumatique: il n’attendait pas : pour pratiquer cette opération, que la gangrène fut bornée; mais je le ré-

( 4oi )

pète, il est impossible que le chirurgien puisse assurément connaître, à priori ^ !a véritable limite de la partie îégérement viciée , et de celle qui ne l’est pas ; aussi, parmi les observations rapportées parM. Lar«rey, il en est une ( la 4®) dans laquelle Tamputation a été suivie de récidive 5 des escares gangréneuses se sont manifestées dans le moignon 5 elles se sont exfoliées ^ et le malade a guéri ( Vid, les campagnes de ce chirurgien, t. 3. )Quelqueîieureusequ ail été l’issue de de cette amputation , elle prouve qu'on doit craindre le retour de cette espèce de gangrène, lorsqu’on ampute avant qu^elle soit bornée.

L’amputation prématurée , a également été suivie de succès dans la gangrène seniie; on ne doit pas en être étonné lorsqu’on réfléchit sur sa cause efficiente. Cette morlificalion qui dépend de l’affaiblissement du mouvement circulatoire aux parties les plus éloignées du centre vital , se propage de bas en haut jus* qu’au lieu où la circulation est assez active pour en* tretenir la vie : elle ne s’étend pas au-delà. Si on a pratiqué ramputalion prématurée au-dessus de ce lieu , on est assuré que la gangrène ne se renouvellera pas. C’est ce qui arrivera le plus ordinairement, en amputant la jambe au lieu d’élection : car il est rare que cette espèce de gangrène se propage aussi loin; mais si au contraire , dés qu’elle se manifeste aux orteils , sur un sujet chez lequel elle doit s’étendre jusqu’à la cheville, parce que le pied est peu vivace, si alors on ampute quelques lignes au-dessus de la partie mortifiée , elle ne continuera pas moins ses ravages. On peut donc assurer que^ dans ies cas précités , l’amputation ne pose point de bornes à l’extension de la maladie, comme dans les gangrènes de cQM^ç^S'virulentes externes L’absence de récidive

Je ne tiens pointa celte expression, ni à celles qui lui

ne change rien à cette proposition, de laquelle se déduit nécessairemeul le précepte de n’amputer, dans les cas précédens , que lorsque la gangrène est bornée.

421. 2®. Dans la seconde classe des gangrènes,’ viennent se ranger toutes celles qui proviennent d’un venin introduit dans l’économie^ c’est à-dire venu du dehors , ou d’un principe morbifique interne qui, circulant avec les humeurs, semble se déposer sur quelque partie. Je les désigne sous le nom de gangrènes virulentes ou par toxiques.

422. Deux subdivisions trés-naturelîes s’observent dans cette classe; la première section comprend les gangrènes qui sont la suite de la fixation d’un principe délétère interne ; tels sont les charbons pestilentiels, l’érysipéle gangréneux, l’angine gangréneuse, toutes les mortifications symptomatiques ou critiques qui se manifestent pendant le cours des typhus, assez souvent , à la vérité , dans des parties habituellement comprimées (''J. On doit encore y rapporter les gangrènes par l’usage du seigle ergoté et d’autres ingesta, comme certains poisons qui, introduits dans les secondes voies, agissent à la manière des délétères préparés dans l’économie. Les anthrax les furoncles, les charbons qui dépen- * (*)

correspontlcnt ; si je m’en sers, ce n’est que comme d’une formule qui exprime en peu de mois mon idée.

(*) La compression n’est ici qu’une cause prédisposante , relative au lieu où se fixe le principe délétère qui est rejeté de l’économie.

Les aulhrax ont toujours été considérés comme le produit d’une cause interne. Quesnay pensait que les furoncles ( qui ne sont eft'cclivemeiit autre chose que de petits anthrax ) dépendaient d’une cause qui fait péxdr l’endroit des chairs où elle se dépose, et forme une escare connue sous le nom de

«îraient de la respîratîoa des vapeurs ou de Tusage de la chair des animaux infectés, la pourriture d’hô-

bourbillon. Déjà de son îemps , on avait conseillé l’onverlure prématurée des tumeurs; mais il la regarde comnae inutile, car, malgré celte ouverture, la douleur doit continuer jusqu’à ce que toute la cause morbifique soit déposée, et ait produit son effet» Je ne suis pas complètement de son avis; je pense bien que, par une incision prématurée, on ne diminue pas l’extension de la mortification cellulaire , rnai^ on calme la ilouleur qui résulte de l’extension du tissu dermôjide. Aussi doit-on la pratiquer dans les furoncles un peu volumineux et dans les aiillirax. Dans ceux-ci, elle peut être cruciale ou circulaire ; il peut même être nécessaire de plusieurs incisions, pour couper les nombreuses brides formées entre les ouvertures élargies du derme , par son tissu fibro- celluleux. La distension de ce tissil et de l’expansion nerveuse, qui y est comprise, est extrêmement douloureuse; mais, on ne doit pas se flatter Je prévenir ces anthrax par les incisions, ainsi que pourrait le Ljire présumer certaine théorie mécanique, qui attribue toute la mortilicalion à l’étranglement, et ce, parce que ces affections sont plus fréquentes dans la portion du derme qui est la plus dense, comme si d’autres motifs physico-pathologiques n’établissaient pas une affinité entre certains principes morbifiques, et certaines régions. Ainsi , ces affinités se remarquent entra la face pour l’érysipèle ; le tronc pour le zona, les cuisses, les fesses, les jambes, les épaules pour les furoncles; la nuque, le dos pour les antlirax; les intervalles des jointures, et la région qui correspond à leur flexion, pour la gale, à l’exclusion, presque générale de la face; tandis que celle-ci est primitivement affectée dans les fièvres exanthématiques ; qu’elle est quelquefois le siège de la teigne, qui , le plus souvent, se borne au cuir chevelu. Tous ces phénomènes, qui offrent à la^vérite des exceptions, dépendent donc d’une affinité particulière entre la cause morbifique et les différentes parties du corps. Penser que, parce que les anthrax sont plus fréquens à la partie postérieure du tronc, la gangrène qui les constitue dépend d’une cause mécanique , c’est vouloir priver la chirurgie des considérations médicales qui l’éclairent; c’est regarder mal à propos comme cause, une simple coïncidence. Dailleurs ils ne présentent pas seulement la mortification du tissu celiulaire interposé entre les mailles du derme , mais bien aussi celle

pital secondaire, etc., sont encore des gangrènes qui appartiennent à la première section. Pour éviter les périphrases, je les désigne sous le nom de 'virulentes internes,

420. Toutes ces affections dépendent de l’action d^une matière morbifique qui , née dans l’économie animale , indépendamment des agens extérieurs^ ou introduite par les absorbtions cutanée , pulmonaire, intestinale ou traumatique, est parvenue dans le système circulatoire, le plus souvent sans avoir déterminé de symptômes locaux, a circulé pendant un temps variable avec les humeurs, et est ensuite déposée, comme par une espèce de crise, sur une partie quelconque du corps. Cette crise est constamment fâcheuse, si elle se lixe sur un organe essentiel à la vie 5 mais elle peut être avantageuse, lorsqu’elle se manifeste sur des parties moins importantes, comme les membres, la superficie du tronc ^ 2®. lorsque le principe délétère n’est pas tellement abondant, qu’il ne puisse être totalement épuisé avant que le sujet ait perdu les forces nécessaires pour produire la réaction qui doit amener la séparation des parties qui ont éprouvé une sydëration complète. Mais le contraire a souvent lieu , et le sujet succombe avant l’élaboration de la cause morbifique, et au milieu des progrès destructeurs de la mortification. On désigne ordinairement, mais improprement^ le premier cas sous le nom de gangrène critique ^ et le second sous celui de symptomatique^ On les "distingue Vun de l’autre par rarnélioralion ou l’exaspération des symptômes.

du tissu cellulaire sousculaiié,et même des muscles el des aponévroses, c]ui ue peuvent être étranglés par celle portion résistanl©^ de la peau puisqu’ils ne pénètrent pas entre ses aréoles.

424* On conçoit que dans le cas de gangrène sjmptomatique , Famputation ne peut empêcher ses progrès et la mort.

425. Elle peut au contraire être employée avantageusement dans la gangrène critique, lorsque celleci attaque un membre^ mais il faut attendre dans ce cas que la matière morbifique se soit entièrement déposée, que son effet soit achevé 5 ce qui ne peut être connu que par la ligne de démarcation que la nature établit après avoir triomphé du principe morbide; en effet, si on se déterminait à soustraire la partie déjà morte avant que toute i’humeur peccante ( qu’on me pardonne cette expression surannée qui rend parfaitement mon idée) soit épuisée, c'est-à~ di re que l’économie soit entièrement dépurée par l’assimilation ou Févacuation du délétére, on s’exposerait inévitablement à voir la maladie récidiver, quoiqu’on eût amputé dans le vîf ; et le chirurgien ferait alors une faute aussi palpable que le chimiste qui voudrait obtenir limpide une liqueur en fermentation , en la filtrant, ou la décantant avant que le mouvement intestin dont elle est le siégerait achevé de séparer les parties grossières qui doivent être rejetées.

426. Dans toutes les gangrènes ulriilenbes inter^ nes^ il faut donc, comme dans celles c[ui ne sont pas virulentes , attendre que la maladie soit bornée , pour pratiquer l’amputation ou Fexcision 5 ou si on faisait Fune ou l’autre de ces opérations dans les parties mortes, ce ne serait point dans la vue d’arrêter les progrès de la maladie, mais dans l’intention seulement de soustraire une partie du foyer de putréfaction qui incommode le malade*