CHAPITRE II

BEVUE DES MALADIES CARACTERISEES PAR L'EXISTENCE DES BRUITS ARTÉRIELS.

Il ne sera plus question dans ce chapitre des maladies locales avec bruits artériels ou veineux. Nous n'avons rien à ajouter à ce qui en a été dit dans le chapitre précédent. Nous nous occuperons donc exclusivement des maladies générales ou centrales caractérisées parla présence des bruits artériels.

On verra que ces maladies sont beaucoup plus nombreuses qu'on ne le dit. Nous continuerons à montrer, comme dans le chapitre précédent, que toutes les maladies dans lesquelles il y a des bruits artériels, sont caractérisées par un pouls plein et développé, et que dès lors ces bruits dépendent du frottement exagéré, déterminé par la surabondance de l'ondée sanguine qui produit la pulsation artérielle. Nous chercherons à préciser la cause de la surabondance de Fondée artérielle dans ces maladies.

Nous avons déjà parlé par anticipation de l'insuffisance et de la chlorose pour poser la différence des bruits artériels dans ces maladies, en faisant observer que, sous le nom de chlorose, et pour abréger, je comprenais toutes les maladies autres que l'insuffisance dans lesquelles il y a des bruits artériels. Je vais actuellement donner la série de toutes ces maladies ; mais auparavant, je dois traiter complètement de l'insuffisance valvulo-aortique.

§ I. — Insuffisance des valvules aortiques.

Ce qu'il y a de bien singulier à remarquer en commençant, c'est qu'on néglige assez habituellement de citer l 'insuffisance aortique au nombre des maladies qui produisent des bruits artériels ; et par conséquent on se prive de toutes les lumières que la connaissance de cette maladie peut répandre sur la

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question des bruits des artères. C'est ainsi que MM. Barth et Roger, dans le chapitre d'ailleurs si complet qu'ils ont consacré à cette question intéressante de l'auscultation, se contentent de mentionner l'insuffisance aortique, pour dire que « les souffles de l'insuffisance des valvules sigmoïdes de l'aorte retentiront dans la carotide au moment de la systole (1); »• et ils ne parlent nullement des autres bruits qui sont produits dans la carotide elle-même, ainsi que dans les autres troncs artériels, et qui coïncident avec la diastole de ces vaisseaux Sous ce rapport, M. de Laharpe a émis des opinions bien singulières (2) ; car non-seulement il ne comprend pas dans sa théorie les bruits qui affectent les artères dans l'insuffisance, mais encore il nie l'insuffisance simple des valvules de l'orifice aortique, c'est-àdire celle qui ne se complique pas d'un rétrécissement du même orifice. Je ne m'arrêterai pas à démontrer à M. de Laharpe la réalité de l'insuffisance simple des valvules aortiques ; je me bornerai à affirmer que l'insuffisance simple de ces valvules est admise et a été observée par tous les médecins qui ont traité de cette affection ; mais tous reconnaissent en même temps que l'insuffisance simple est beaucoup moins commune que l'insuffisance compliquée de rétrécissement.

Nous avons dit jusqu'à présent, que l'insuffisance simple des valvules aortiques était caractérisée par deux sortes de bruits : l'un qui se passe dans les artères où il est produit par la propulsion de l'ondée qui est lancée du ventricule; l'autre qui est déterminé, àXhiatus de l'insuffisance, par le sang que la réaction élastique de l'aorte fait refluer dans le ventricule pendant la pause du cœur. Nous avons dit encore que le bruit artériel de l'insuffisance dépendait évidemment d'une surabondance de l'ondée sanguine, puisque cette ondée était constituée tout à la fois : 1° par la quantité normale de sang que l'oreillette fait passer dans le ventricule ; 2° par la portion

(1) Traité d'auscultation, 1844, p. 484.

(2) Archives de médecine, 1838, t. III, p. 33.

de sang qui reflue dans le ventricule après chaque systole du cœur. Enfin nous avons ajouté que le ventricule étant dilaté et hypertrophié dans cette affection, l'ondée surabondante était lancée avec force dans les artères : de là l'intensité du bruit artériel, sa forme râpeuse, le frémissement des artères, et leurs pulsations si apparentes. Quant à la différence des deux bruits artériel et valvulaire, nous avons dit que le premier était bref et râpeux, parce que l'ondée cardiaque qui le détermine était lancée brusquement et énergiquement par le ventricule ; tandis que le second était doux, moelleux et prolongé, parce que l'ondée aortique qui lui donne naissance est mue par la réaction de l'aorte, et que la force de réaction de cette élasticité est beaucoup moins intense et moins brusque que la contraction du ventricule.

Enfin, pour ne rien omettre de tout ce que nous avons déjà dit relativement à l'insuffisance, nous avons insisté sur un caractère que les bruits propres à cette affection partagent avec ceux des autres maladies générales , c'est que ces bruits sont d'autant plus forts qu'ils se passent sur les troncs artériels qui sont tout à la fois les plus superficiels et les plus voisins du cœur. C'est pour cela que les bruits sont beaucoup plus intenses sur la carotide que sur la crurale. Cela tient, avonsnous dit, à ce que cette artère, par suite de la proximité du centre circulatoire, contient, proportionnellement à son calibre, beaucoup plus de sang que l'artère crurale. Il en résulte dès lors des frottements plus intenses et des bruits plus considérables dans l'artère carotide que dans l'artère crurale.

Nous avons aussi présenté avec assez de détails les différences et les analogies qui se trouvent dans les bruits de l'insuffisance et des autres maladies générales; mais nous croyons inutile de les reproduire, quelque importance que nous attachions à tout ce que nous en avons dit ; car nous devons maintenant moins faire l'histoire comparative de l'insuffisance, que l'exposition raisonnée des symptômes les plus caractéristiques de cette maladie.

/,3/j AUSCULTATION I>KS VAISSEAUX.

Nous répétons que dans cette maladie les pulsations artérielles sont considérables. Nous devons ajouter que le pouls radial en particulier est plus plein et plus dur que dans toute autre maladie. Il est plein à cause de la surabondance si marquée de l'ondée, il est dur à cause de l'hypertrophie des parois ventriculaires , qui , en poussant vivement l'ondée, amène une tension extrême dans toute la généralité du système artériel; d'autres fois le frémissement cataire que l'on sent à la carotide s'étend jusqu'à l'humérale et même à la radiale : on dit alors que le pouls est vibrant.

Quand les bruits anormaux sont très marqués et que les pulsations artérielles sont considérables, il est rare qu'il n'y ait pas en même temps bruit normal ou bruit de choc dans les artères. Le bruit normal se fait entendre d'abord, et il est instantané comme le déplacement brusque des parois artérielles ; puis, immédiatement après lui, on entend le bruit anormal qui est produit par le frottement que l'ondée exerce contre les parois des artères. Il m'est arrivé déjà plusieurs fois d'entendre le bruit artériel normal dans l'insuffisance. Il existait dans les principaux troncs artériels, et même on pouvait l'entendre à distance, en approchant l'oreille à 3 ou 4 centimètres du vaisseau.

Les différents symptômes dont nous avons parlé jusqu'à présent n'existent bien manifestement que lorsque l'insuffisance est simple, c'est-à-dire non accompagnée d'un rétrécissement de l'orifice aortique. Si, en effet, les valvules aortiques sont affectées d'une lésion organique qui, tout en amenant l'altération fonctionnelle de l'insuffisance, a aussi pour résultat d'apporter à la sortie de l'ondée sanguine un obstacle considérable; si en un mot il y a asystolie, quelle qu'en soit la cause, il n'y a plus dans les artères ni bruits anormaux intenses, ni frémisse- U eilt cataire, ni pulsations énergiques. On en comprend facilement la laison. Par suite de iasystoiie, i 'ondée ne pénètre plus dans les artères avec assez de volume et d'instantanéité pour exercer des frottements exagérés contre les parois arté-

rielles. De cette manière l'insuffisance est privée de l'un des deux bruits que nous savons être les symptômes habituels de cette affection à 1 état de simplicité; il lui reste alors le seul bruit produit pendant la pause du cœur à Y hiatus, de l'insuffisance, par la réaction élastique de l'aorte. Par conséquent ce bruit, dû au reflux du sang-, est le symptôme caractéristique de l'insuffisance, soit simple, soit compliquée de rétrécissement. On peut même dire que ce bruit est le signe le plus pathognomonique de tous ceux que nous a révélés l'auscultation. Car toutes les fois que, hors le cas de péricardite, le cœur présente un bruit anormal au second temps, on est sûr que ce bruit dépend d'une insuffisance des valvules aortiques, sans qu'il soit besoin de recourir à un autre caractère concomitant pour asseoir son diagnostic.

Dans les cas où l'insuffisance est compliquée d'un rétrécissement de l'orifice aortique, elle acquiert un nouveau bruit qui est le résultat du rétrécissement lui-même. En effet, l'ondée en sortant du cœur ne peut pas traverser l'orifice aortique rétréci sans produire un frottement exagéré contre les bords du rétrécissement : de là un bruit anormal qui se passe au premier temps du cœur ; ce bruit alterne avec celui qui a lieu au second temps, et qui dépend du reflux de l'ondée à travers Y hiatus de l'insuffisance.

Si nous avons bien fait comprendre le mécanisme de l'insuffisance des valvules aortiques, on doit voir qu'il y a dans cette maladie un enchaînement de cause et d'effet sur lequel nous devons attirer l'attention. Ainsi, nous savons que la réaction de l'aorte est la cause déterminante de la dilatation avec hypertrophie du ventricule, en forçant le sang à refluer du système artériel dans le ventricule après chaque systole du cœur. Mais, à mesure que la dilatation du ventricule devient de plus en plus considérable, la quantité du sang qui reflue dans le cœur devient aussi de plus en plus grande. 11 s'ensuit par là même que l'ondée qui est chassée par le ventricule dans les artères acquiert un volume qui tend toujours

à augmenter, et que les pulsations artérielles deviennent toujours plus marquées. Or, les artères ne peuvent pas présenter une amplitude exagérée dans leurs pulsations sans subir comme le ventricule une dilatation de leur calibre. C'est ce qui arrive effectivement, et ce qu'il est très facile de constater sur le cadavre d'un individu affecté d'une insuffisance aortique, surtout si elle est libre de tout rétrécissement. On verra alors à n'en pas douter que, dans ce cas, les principales artères, telles que l'aorte (1), les sous-clavières, les carotides, les crurales, les humérales, etc., ont un calibre bien plus considérable que les mêmes artères examinées sur le cadavre d'un autre individu de même taille, de même sexe, etc.

Il y a donc dans le mode de production des différentes lésions qui dépendent de l'insuffisance, une sorte de cercle pathogénique par lequel la dilatation avec hypertrophie du ventricule, qui est d'abord l'effet de la réaction artérielle, devient à son tour la cause de la dilatation des artères. Dans cet enchaînement de résultats qui sont tour à tour et successivement cause et effet les uns des autres, on doit penser que la masse du sang ne doit pas rester à l'état normal. Il est nécessaire que cette masse augmente aussi pour satisfaire à l'augmentation de calibre du ventricule et des artères. Le sang est donc en excès dans l'insuffisance ; mais, comme la partie excédante de la masse sanguine exécute seulement un mouvement de va-et-vient du cœur aux artères et réciproquement, il s'ensuit que cette partie excédante est pour ainsi dire placée en dehors de la circulation.

Pour mieux fixer l'attention sur l'histoire et sur la théorie que nous avons donnée des bruits anormaux dans l'insuffisance, nous croyons devoir exposer maintenant ce qui en a été dit par les auteurs qui s'en sont occupés avec le plus de succès.

(1) M. Charcelay avait déjà montré que, dans l'insuffisance, il y a ordinairement des dilatations à la naissance de l'aorte. (Thèses de Paris, 1834, n° 283. )

M. Corrigan (1) admet que le bruit de soufflet s'entend dans la région de l'aorte ascendante, de la courbure sous-sternale, et sur le trajet des carotides et des sous-clavières; il est isochrone aux pulsations de ces artères, à leur diastole. Ce médecin explique la formation de ce bruit par le reflux du sang qui met les artères dans un état de flaccidité très favorable à leurs vibrations. Enfin, dans certains cas où l'intervalle que les valvules insuffisantes laissent entre elles est très considérable, on entend, selon M. Corrigan, un double bruit dans l'aorte ascendante : l'un accompagne la diastole des artères, l'autre se manifeste immédiatement après.

M. Corrigan présente donc comme une sorte d'exception l'existence des bruits au second temps; il les signale seulement dans les cas où Y intervalle des valvules est très considérable. Nous pensons, au contraire, que toute insuffisance aortique donne lieu d'abord à un bruit anormal au second temps du cœur, à moins d'une asystolie considérable. Quant aux bruits artériels, ils sont véritablement exceptionnels , puisqu'il faut , pour qu'ils aient lieu, que l'insuffisance soit libre de rétrécissement. Ensuite, M. Corrigan place dans l'aorte le siège du bruit qui est isochrone au second temps ; or, n'est-il pas plus naturel de le placer à Y hiatus de l'insuffisance, quand on réfléchit que ce bruit a toujours son maximum d'intensité vis-à-vis les valvules aortiques dont Y hiatus apporte au mouvement rétrograde du sang un obstacle qui fait l'office d'un véritable rétrécissement pour la production du bruit?

M. Corrigan affirme de la manière la plus positive que les bruits artériels, ceux qui ont lieu pendant la diastole des artères, s'entendent sur le trajet de l'aorte thoracique comme sur celui des carotides. Or, nous ne pensons pas que les choses se passent ainsi. Nous avons entendu très souvent les bruits sur les carotides, mais jamais nous ne les avons perçus sur ie trajet de l'aorte. M. Corrigan n'aura- t-il pas considéré comme

(1) Archives de médecine, 1832, t. XXX, p. hlxb.

bruits aortiques ces bruits de souffle qui sont produits au premier temps du cœur dans les cas où l'insuffisance se com ■ plique de rétrécissement, et qui s'entendent souvent dans le trajet présumé de l'aorte ascendante? On doit d'autant mieux faire cette supposition, que M Corrigan ne parle aucunement de ces cas où il y a combinaison de l'insuffisance et du rétrécissement.

Quant à l'explication que M. Corrigan donne des bruits en se fondant sur la flaccidité des parois artérielles, nous croyons difficile de l'adopter. Comment, en effet, peut-on invoquer une semblable cause, la flaccidité, quand on songe que les parois artérielles, au moment de la diastole et de la production des bruits, sont plus tendues et plus dures dans l'insuffisance que dans toute autre maladie?

Un élève de M. Rayer (1), M. Aristide Guyot, qui a fait une thèse justement estimée sur l'affection qui nous occupe (2), aie premier distingué les insuffisances pures de celles qui sont compliquées de rétrécissement. D'après cet observateur distingué, l'insuffisance pure est caractérisée par un pou's fort, bondissant, et par un bruit de soufflet qui remplace f3) le bruit clair ou le second bruit du cœur, et qui s'entend dans les grosses artères, la sous-clavière, la carotide, etc. Quant à l'insuffisance compliquée de rétrécissement, elle ne donne pas lieu à un pouls fort, bondissant, et le bruit de soufflet qui remplace le second bruit normal ne s'entend pas dans les artères voisines du cœur; il est limité à la région précordiale.

Nous avons adopté, comme on l'a vu, la distinction que M. Guyot a posée entre les insuffisances pures et celles qui

(1) Il est juste de reconnaître que M. Rayer, le premier en France, a donné de rimpulsiou à l'étude de l'insuffisance valvulo-aortique, jusque-là observée par les médecins anglais.

(2) Paris, 1834, n» 163.

(3) M. Guyot, qui suit la théorie de M. Rouanet, regarde les bruits anormaux comme une transformation des bruits normaux.

REVUE DES MALADIES A BRUITS ARTÉRIELS. ft39

sont compliquées de rétrécissement ; mais nous différons de cet observateur, en ce que nous séparons complètement les bruits artériels de la carotide, de la sous-clavière, etc., du bruit anormal qui masque le second bruit du cœur. Ce bruit du second temps, qui est produit uniquement à l'hiatus de l'insuffisance, est le symptôme habituel des deux espèces d'insuffisance, la simple et la compliquée ; il est isochrone à la systole des artères ; tandis que les bruits anormaux de la carotide, de la sous-clavière, etc., sont isochrones à la diastole artérielle, et partant à la systole du cœur, Nous croyons cependant que, dans certains cas fort rares, le bruit produit aux valvules insuffisantes pourra s'étendre par voie de retentissement jusque dans la carotide ; alors, mais seulement alors, ce bruit coïncidera avec la systole artérielle, comme l'admettent MM. Barth et Roger dans le passage que nous avons tiré de leur Traite de T auscultation . Et ce bruit transmis aux carotides différera beaucoup, pour la forme et l'intensité, de celui qui se passe dans la carotide elle-même.

M. Charcelay, qui a fait dans sa thèse inaugurale (1) une statistique complète des différentes lésions dont l'insuffisance aortique est la conséquence, M. Charcelay, dis-je, a confondu aussi le bruit produit au second temps du cœur par l'insuffisance elle-même, avec les bruits qui se passent dans les artères. Voici une proposition extraite de cette dissertation, qui le prouve suffisamment : » L'insuffisance offre pour signe pathognomonique un bruit de souffle au second temps, ayant son maximum d'intensité à la racine de l'aorte, et se prolongeant plus ou moins loin dans cette artère et ses principales divisions. » (Page 34.)

Il est inutile d'augmenter le nombre de ces citations pour montrer quel était l'état de la science à ce sujet. On retrouve la même confusion dans tous les ouvrages élémentaires, excepté pourtant dans celui de MM. Hardy et Béhier (2|. qui

(1) Paris, 1836, n<»283.

(2) hoc. cit., p. 455.

adhèrent complètement à la distinction que j'ai posée entre les bruits artériels et le bruit produit à l'hiatus de l'insuffisance, suivant que l'insuffisance est pure ou compliquée de rétrécissement. Ces observateurs adhèrent également à la théorie que j'ai donnée des bruits artériels dans l'insuffisance, et admettent par conséquent que ces bruits dépendent de la surabondance de l'ondée.

§ il. — Des anémies.

1° De l'anémie qui survient après les pertes sanguines.

Nous voici arrivé à l'étude d'une affection qui paraît se prêter difficilement à la théorie que nous avons exposée Comment, en effet, peut-on expliquer par une surabondance de l'ondée, des bruits qui ne s'observent qu'après des pertes de sang plus ou moins considérables? Et n'est-ce pas affecter une tendance inexcusable vers le paradoxe et la contradiction que de supposer une polyèmie jusque dans Y anémie?

C'est justement pour m'expliquer au plus tôt sur ces reproches en apparence si vrais, que je m'empresse d'aborder l'histoire des bruits dans l'anémie ; car il est très probable que ces reproches tacitement formulés dans l'esprit du lecteur ont pu l'empêcher de se rendre aux différentes raisons qui militent jusqu'à présent en faveur de la théorie que j'ai donnée des bruits artériels. Et j'espère qu'après m'être nettement expliqué sur la question de l'anémie, on sera mieux disposé à accepter sans arrière-pensée, et sans faire de réserve, les autres preuves qui témoignent de la légitimité de cette théorie.

Voici d'abord les caractères principaux que l'on prête actuellement à l'anémie qui résulte des pertes de sang : L'anémie est caractérisée par la pâleur de la face, la décoloration des tissus, la petitesse du pouls et l'existence des bruits artériels. Cette affection tient tout à la fois à ce que le sang contient une forte proportion de sérum, et à ce que la quantité de la masse sanguine est moindre quà l'état normal.

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Cette proposition, qui paraît être l'expression la plus pure de la vérité, n'est pourtant rien moins qu'exacte. En effet, elle confond sous un seul nom, et dans une même entité morbide, deux états qui doivent être essentiellement distingués l'un de l'autre. Je vais donner immédiatement la distinction précise de ces deux états, comme résumé anticipé de tous les faits qui nous occuperont bientôt :

1° Une soustraction notable de sang produit à T instant même la pâleur de la face, la décoloration des tissus; le pouls est plus petit qu'avant la perte de sang ; il n'y a pas de bruits anormaux artériels. Les éléments du sang restant conservent leurs proportions normales. Les symptômes précédents tiennent uniquement à ce que la quantité de la masse sanguine est au-dessous de l'état normal. Cest là un état réel d'anémie.

2° Après un certain temps, qui varie suivant T abondance de la perte de sang (quelques heures, un jour, deux jour s, etc.), le pouls acquiert plus de volume; il devient même beaucoup plus plein qu avant la déperdition sanguine, et à dater de ce moment, on entend des bruits anormaux dans les artères. La plénitude du pouls et les bruits artériels paraissent tenir tout à la fois à ce que, par suite d'une réparation rapide et surabondante du sérum, la masse sanguine est en somme plus considérable qu'avant la perte de sang. Cet état serait donc une polyémie. mais une polyémie séreuse.

Ajoutons que le premier état, celui d'anémie vraie, aune courte durée; tandis que le second, celui de polyémie séreuse, peut se prolonger longtemps.

Nous verrons plus loin qu'il y a d'autres symptômes à ajouter à ceux que nous venons d'indiquer sommairement comme caractérisant les deux états d'anémie et de polyémie séreuse. Mais nous nous bornons pour le moment à exposer succinctement ces deux états ; nous allons paraphraser les différentes propositions à l'aide desquelles nous les avons distingués :

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1° Une soustraction notable de sang produit à l'instant même la pâleur de la face et la décoloration des tissus ; le pouls est plus petit qu avant la perte de sang. Cette vérité ne doit être un sujet de doute pour personne, car elle ressort de l'observation de tous les cas d'hémorrhagies observés tant sur l'homme que sur les animaux. Je crois donc inutile de m'y arrêter plus longtemps ; et je passe à la proposition suivante, qui est tout aussi vraie, mais qui me sera très probablement contestée.

Il n'y a pas de bruits anormaux artériels. On admet si unanimement l'existence des bruits artériels après les déplétions sanguines, qu'on ne voudra probablement pas qu'il y ait absence de bruits dans le moment où cette déplétion est évidente, et où la vacuité des vaisseaux est un fait réel, démontré par la petitesse du pouls. Cependant, qu'on interroge la nature au moyen d'expériences, et qu'on observe les malades surpris tout à coup par une hémorrhagie considérable, on verra, à n'en pas douter, que dans les premières heures qui suivent la perte sanguine et qui précèdent la réparation du liquide sanguin, il y a tout à la fois petitesse du pouls et absence des bruits carotidiens. Nous indiquerons plus loin certains faits qui, au premier abord, pourraient paraître constituer une exception à la règle que je viens de poser.

Les éléments du sang restant conservent leur proportion normale. Il est far-ile de constater ce fait sur un animal bien portant, auquel on a fait subir une large saignée. Si on lui fait une seconde saignée un quart d'heure ou une demi-heure après la première, on remarque que le sang de cette seconde saignée ne diffère pas sensiblement, pour la composition, de celui qui a été extrait dans la première. Mais si l'on tardait davantage d'opérer la seconde émission sanguine, si on la pratiquait après que l'animal a bu et que son pouls s'est élevé, on obtiendrait un sang qui, à cause d'une réparation commençante, différerait, par une forte proportion de sérum, de celui qu'on aurait extrait antérieurement.

Les symptômes précédents tiennent uniquement à ce que la quantité de la masse sanguine est au-dessous de l'état normal. C'est là un état réel d anémie. Voilà encore une vérité qui ne pourra être contestée cle personne. Il est clair, en effet, que si un animal a 5 kilogrammes de sang, et qu'on lui en tire 2 kilogrammes, il n'en aura plus que 3 kilogrammes, tant que la nature n'aura pas procédé au travail si rapide de la réparation du sérum sanguin. Si donc on observe la décoloration des tissus et la petitesse du pouls dans l'instant si court qui est placé entre l'émission et la réparation sanguines, il est tout naturel d'expliquer ces symptômes par une diminution dans la quantité du sang, c'est-à-dire par un état réel d'anémie.

2° Apres un certain temps, qui varie suivant l'abondance de la perte du sang, le pouls acquiert plus de volume. Cette augmentation progressive du volume du pouls a lieu au fur et à mesure que le sang se répare par l'absorption du liquide des boissons. Le sang contient donc dans ce moment une proportion de sérum plus considérable que celle qui existait dans la première émission sanguine, ou dans une seconde saignée qui aurait été faite immédiatement après la première : c'est effectivement ce qu'il est très facile de constater sur un animal en le saignant à plusieurs reprises, et à des intervalles d'un jour ou deux. On voit alors, à n'en pas douter, que plus le volume du pouls augmente, plus la proportion du sérum est considérable.

Il (le pouls) devient même beaucoup plus plein qu'avant la déperdition sanguine, et à dater de ce moment, on entend des bruits anormaux dans les artères. On est si généralement convaincu que les émissions sanguines répétées doivent réduire le volume du pouls, on trouve ce principe si naturel et si conforme aux simples notions du sens commun, qu'on n'a pas eu assez de liberté d'esprit pour constater franchement la vérité à cet égard. On n'a pas vu que le pouls, qui est d'abord petit dans les premiers instants qui suivent la déperdition sanguine,

liUk AUSCULTATION DES VAISSEAUX.

s'élève progressivement, et devient, au bout d'un jour ou deux, plus plein qu'il n'était avant la soustraction du sang. Son volume est alors d'autant plus considérable qu'il y a eu plus de sang perdu, et ce volume persiste tant que dure l'état pathologique que l'on confond à tort avec l'état d'anémie vraie sous le nom générique & anémie.

Si pourtant la perte de sang a été portée au point d'épuiser l'individu et de le jeter dans une prostration considérable, il peut y avoir défaut de réparation. Le pouls reste petit et insensible, et l'individu ne tarde pas à succomber, sans qu'il ait été possible d'entendre des bruits dans les artères, à partir de la dernière saignée.

Il n'y a qu'un seul cas où il sera possible d'entendre des bruits artériels immédiatement après une perte sanguine, c'est dans le cas où des bruits artériels existaient déjà avant la perte de sang, et à la condition toutefois que cette perte n'aura pas été considérable. Ce fait, comme on le voit, ne constitue pas une objection à ce que j'ai dit précédemment; il prouve seulement que, dans le cas que je viens de supposer, l'hémorrhagie, quand elle est légère, ne réduit pas assez le volume du pouls pour qu'il y ait suppression des bruits. Mais, bien que le volume du pouls soit réduit par la déplétion sanguine, du moment qu'il y a bruit, le pouls est encore plus plein qu'il ne l'était dans l'état de santé parfaite. 11 est inutile de dire que la diminution légère du pouls ne s'effectue pas ici sans qu'il y ait en même temps coïncidence dans la diminution des bruits ; et ensuite, au bout de quelques heures ou d'un jour, le pouls et le bruit reviendront à leur état primitif, et même le dépasseront pour monter encore à un degré de plus. Nous reproduirons ces faits à propos des expériences qui seront rapportées plus loin.

La 'plénitude du pouls et les bruits artériels paraissent tenir tout à la fois à ce que , par suite d'une réparation rapide et surabondante du sérum, la masse sanguine est en somme plus considérable qu'avant la perte de sang. Cet état

serait donc une polyémie, mais une polyémie séreuse. Le fait de la polyémie séreuse, me paraît une conséquence toute naturelle des symptômes précités', surtout de la plénitude du pouls. En effet, nous avons vu jusqu'à présent que les bruits et le frémissement vibratile qui les accompagne dépendent toujours d'un défaut de proportion entre la quantité du liquide et le diamètre du vaisseau. Pourquoi la même condition ne présiderait-elle pas à la production des bruits et du frémissement qui s'observent après les pertes sanguines, quand nous retrouvons ici la coïncidence d'un autre fait qui achève de démontrer la réalité de la surabondance de l'ondée sanguine, je veux dire un pouls qui, dans toutes les artères, présente un développement exagéré de son volume 1

Mais la plénitude insolite des pulsations artérielles n'est pas le seul caractère qui témoigne de la polyémie après les pertes de sang. Cette plénitude du pouls s'accompagne encore de plusieurs autres symptômes que l'on a toujours regardés comme propres à la surabondance de la masse sanguine. Tels sont, du côté de la tête, les vertiges, les éblouissements, les tintements d'oreille, la céphalalgie pulsative, le sentiment de resserrement ou de constriction des tempes; et du côté du thorax, nous avons la dyspnée avec sentiment de resserrement, les palpitations, etc. Tous ces symptômes de plénitude augmentent d'une manière souvent effrayante, quand, après un exercice musculaire, le sang veineux afflue des muscles et se porte en grande abondance de la périphérie au centre ; et par contre, ils diminuent ou cessent même momentanément quand le malade subit une nouvelle perte de sang, ou qu'on lui applique une grande ventouse aux membres inférieurs. Il est vrai qu'aux symptômes précédents il se joint une faiblesse excessive avec pâleur de la face et des muqueuses; mais ces derniers phénomènes nous montrent que le sang, bien que surabondant, contient peu de globules et beaucoup de sérum, d'où résultent la décoloration des tissus et la langueur des forces.

Cet ensemble de symptômes, qui survient quelque temps après toute soustraction de sang un peu considérable, a été observé par Dupuytren chez les individus hémorrhoïdaires qui ont subi à plusieurs reprises des hémorrhagies. « On a vu, dit Dupuytren, que les sujets affectés de bourrelets hémorrhoïdaux dégénérés étaient réduits à un état d'anémie profonde, d'asthénie, provoqué par l'abondance et la fréquence des hémorrhagies. Les évacuations auxquelles les malades sont habitués de longue date ne sont pas subitement arrêtées sans qu'il se fasse une réaction sur toute l'économie. Un état général de pléthore artificielle s'établit, des congestions sanguines ont lieu vers les poumons, le foie, le cerveau, et des affections de ces organes peuvent survenir. Souvent les malades sont pris de syncopes, de spasmes, d'étourdissements, et tombent dans un état d'insensibilité alarmante; ; leurs artères battent avec une telle violence, que l'on serait porté à les croire atteints d'une diathèse anévrysmale, si ces pulsations ne changeaient à chaque instant de siège et de forme; et, chose remarquable , cet état de pléthore coïncide avec une couleur pâle, plus généralement jaune ou terreuse, de la peau et surtout de la face, avec une faiblesse particulière du malade (1). »

Les symptômes de pléthore avec pâleur de la face et faiblesse que le célèbre chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Paris a remarqués chez les hémorrhoïdaires qui ont éprouvé des pertes de sang répétées, ces symptômes, dis-je, ne sont pas toujours aussi caractérisés. Le plus ordinairement ils n'attirent bien l'attention du malade et du médecin que lorsqu'un léger exercice musculaire vient pour ainsi dire les mettre en relief, en faisant refluer le sang veineux vers le centre circulatoire et en augmentant momentanément la congestion des principaux viscères. On a dû voir qu'un symptôme essentiel avait été omis par Dupuytren : c'est l'existence des bruits artériels,

(1) Dupuytren, leçons orales de clinique, 1832, 1. 1, p. 354.

REVUE DES MALADIES A BRUITS ARTÉRIELS. Uhl

qui devraient être ici d'une intensité proportionnelle à celle des autres phénomènes observés par lui; surtout des battements violents des artères ; mais cet oubli se conçoit, parce qu'à l'époque où Dupuytren professait, l'attention des médecins et surtout des chirurgiens n'était pas portée sur ce signe important. Quant à la réaction de l'organisme que cet observateur regarde comme la cause de cette pléthore artificielle, nous la préciserons plus loin, et nous montrerons positivement en quoi elle consiste. Nous verrons en un mot, que le volume exagéré du pouls, les bruits artériels, et les autres symptômes dits pléthoriques qui s'observent après les hémorrhagies, dépendent d'une condition anatomo -pathologique qui survient dans l'organe central de la circulation.

Comme on le pense bien, une semblable démonstration ne pouvait être tentée que sur les animaux. Il a donc fallu faire des expériences dont je me contenterai de donner les résultats principaux. J'en ai fait à deux reprises différentes, d'abord sur des chiens, puis sur des lapins.

Quand on fait à un chien une saignée abondante (1), immédiatement après, le pouls est petit, il n'y a pas de bruits artériels, l'animal a soif et boit; le lendemain le pouls a perdu la petitesse qu'il avait immédiatement après l'émission sanguine, et même il est un peu plus plein qu'il ne l'était avant la saignée. Pratique-t-on une seconde émission sanguine, le pouls redevient petit, mais néanmoins il l'est moins qu'après la première ; l'animal boit de nouveau, et le lendemain le pouls a repris un volume qui est encore plus marqué que celui qui avait été noté le lendemain de la première saignée.

On fait ainsi chaque jour une nouvelle saignée, et le lendemain de chaque perte de sang on observe que le volume du pouls augmente de plus en plus; et néanmoins l'animal s'affaiblit progressivement, ses membranes muqueuses se déco-

(1) Ces saignées étaient faites à la veine jugulaire externe ; elles étaient environ de 100 grammes pour un chien de 8 kilogrammes.

4!j8 AUSCULTATION DES VAISSEAUX.

Jorent, et le sang extrait de la veine contient une forte proportion de sérosité.

Après cinq ou six saignées, et le lendemain du jour où a été faite la dernière émission sanguine, le pouls a acquis un volume manifestement plus considérable qu'il ne l'était avant toute évacuation ; le cœur est le siège de vives palpitations ; les artères deviennent même frémissantes au doigt : c'est alors que l'on constate pour la première fois l'existence de bruits artériels, soit à la carotide, soit à la crurale, soit même au cœur. Il y a donc coïncidence entre l'apparition des bruits et le développement du pouls. Cela est si vrai que, si alors on pratique une nouvelle saignée, les bruits artériels diminuent en même temps que le pouls perd une partie de son volume, jusqu'à ce que l'animal ayant réparé cette nouvelle perte, le pouls reparaisse dans toute sa plénitude et les bruits dans toute leur intensité. Cependant ces réparations ont un terme, et il arrive un moment où le sang est si séreux, si dépourvu de globules, qu'il devient tout à fait impropre à entretenir la vie, et que l'animal périt de faiblesse.

Nous trouvons dans cette première série d'expériences la preuve de ce que nous avons déjà établi, savoir : 1° que les émissions sanguines déterminent progressivement un développement de plus en plus marqué du pouls au fur et à mesure que ces émissions se répètent; 2° que les bruits artériels déterminés par les pertes de sang n'apparaissent que lorsque le pouls a acquis un certain volume.

Mais nous devons pousser plus loin nos investigations ; nous devons maintenant rechercber quelle est la cause de cette surabondance de l'ondée sanguine qui donne au pouls tant de plénitude. 11 s'agit donc de savoir comment il se fait qu'à mesure que la proportion des globules sanguins diminue par suite des saignées répétées, et à mesure que celle du sérum augmente, que les tissus se décolorent, que la faiblesse musculaire devient plus grande; il s'agit, dis-je, de savoir comment il se fait que, dans ces circonstances, le cœur bat plus

vivement, et lance dans les artères une ondée beaucoup plus considérable qu'avant toute perte sanguine et avant l'altération survenue dans la composition du sang.

Pour résoudre cette seconde question, je devais comparer l'état des individus saignés plusieurs fois à celui d'autres individus sains et vierges de toute expérimentation et par suite de cette comparaison je devais rechercher si, chez les animaux saignés, il n'y avait pas quelque condition particulière qui ne se rencontrait plus chez les animaux non saignés, et qui faisait que l'ondée lancée par le cœur était plus considérable chez les premiers que chez les seconds.

Or, pour faire cette comparaison avec précision et avec fruit, il fallait que les individus comparés entre eux fussent autant que possible semblables sous le rapport de la taille, de la forme, du poids, etc.; et comme ces circonstances d'identité se rencontrent très difficilement sur les chiens, j'ai choisi les lapins, qui satisfont mieux à toutes les conditions que je recherchais : de là la nécessité d une seconde série d'expériences.

J'ai procédé sur les lapins comme sur les chiens. Je leur faisais chaque jour une saignée de 60 à 80 grammes à la veine jugulaire externe, et je remarquai qu'à mesure que je répétais ces saignées, le pouls, examiné le lendemain de chaque émission sanguine, présentait plus de développement. Quant aux bruits, je dois dire que jamais je n'ai pu les percevoir, quelle que fût la plénitude du pouls. Au reste, je m'y attendais. Je pensais d'avance que les artères, même les carotides, sont trop petites sur le lapin pour que les vibrations de leurs parois, quelque intenses qu'elles soient, puissent être perçues par l'oreille. Nous ne pouvons donc plus nous occuper directement des bruits dans cette seconde série d'expériences, mais seulement du développement du pouls. Or, ce développement du pouls se remarque chez les lapins saignés tout aussi bien que chez les chiens. Notre but présent est d'en rechercher la cause ; et de cette manière nous rechercherons indirectement

la condition première de la production des bruits, car nous savons que sur les chiens saignés, comme sur l'homme, leur apparition se lie dune manière essentielle à la plénitude des pulsations artérielles.

Quand donc j'eus remarqué que le pouls des lapins saignés avait augmenté considérablement (ce qui arrivait ordinairement, comme sur les chiens, après la cinquième saignée), j'établis, le lendemain de la dernière émission sanguine, des points de comparaison entre le lapin saigné et un autre lapin non saigné.

J'observai d'abord que les pulsations artérielles étaient beaucoup plus développées chez l'individu saigné que chez l'individu sain ; et comme je pouvais penser que cette plénitude extrême du pouls chez le lapin saigné tenait à ce que chez lui la quantité du sang était plus considérable que chez le lapin non saigné, je cherchai à estimer cette différence présumée , en recueillant et en mesurant tout le sang fourni par une hémorrhagie épuisante, provoquée en ouvrant la carotide aux deux individus. Je tentai effectivement ce moyen, et je le répétai plusieurs fois; mais il ne m'a pas donné des résultats précis. Voici pourquoi : le lapin saigné, affaibli par la proportion énorme de sérosité de son sang, mourait beaucoup plus vite que l'autre individu qui était sain et vigoureux, et il mourait par conséquent avant d'avoir fourni tout le sang qu'il aurait pu émettre s'il eût eu autant de résistance vitale que l'individu sain ; et néanmoins, malgré cette différence dans l'état de réplétion des vaisseaux sanguins et dans la durée du temps qui précédait la mort, la quantité de sang extraite par la section des carotides était à peu près la même.

Il y a chez le lapin affaibli par les saignées une cause qui empêche ainsi le sang de sortir facilement des vaisseaux, c'est l'atonie des artères. Quand on a fait aux deux individus la section de la carotide, on remarque dans la manière dont coule le sang une différence qui démontre cette atonie artérielle. En effet, chez le lapin sain, le jet du sang est continu

et énergique presque jusqu'à la fin de l'héinorrhagie, et il ne se renforce que légèrement à chaque contraction du cœur. Chez le lapin affaibli , il sort des ondées considérables à chaque contraction du cœur. Dans l'intervalle de ces ondées, le sang coule bien d'une manière continue, mais il ne sort plus avec la même force que chez le lapin sain.

Par suite des difficultés que je viens de signaler, j'ai renoncé à l'idée de pouvoir apprécier exactement la quantité relative de sang. Néanmoins, bien que l'état de surabondance sanguine ou de polyémie ne me paraisse pas susceptible d'être démontré par une mensuration rigoureuse, je n'en persiste pas moins à la considérer comme rationnelle chez les individus qui ont été soumis à des saignées répétées, et qui présentent un développement insolite du pouls. J'en donnerai les raisons plus loin.

Jusqu'à présent, nous n'avons pas encore trouvé la raison positive de cette surabondance si remarquable de l'ondée que le cœur lance dans le système artériel chez les individus saignés. Nous allons enfin la connaître par la comparaison du cœur faite à l'autopsie des lapins soumis aux saignées répétées, et des lapins sains, morts les uns et les autres d'une hémorrhagie épuisante, déterminée par la section de la carotide. Je dois dire que ces expériences comparatives ont été plusieurs fois répétées.

Chez l'animal mort en pleine vigueur, le cœur est revenu sur lui-même ; les cavités en sont effacées, surtout les cavités ventri cul aires. Voilà, en effet, et avec raison, l'aspect sous lequel on nous représente le cœur des individus qui périssent d'une hémorrhagie foudroyante. Mais ce tableau ne serait plus fidèle pour le cœur des individus affaiblis antérieurement par des saignées. Chez ces derniers, morts également d'une hémorrhagie épuisante, le cœur est un tiers plus volumineux que celui des individus sains. Ses cavités présentent une dilatation manifeste; souvent elles contiennent encore du sang, ce qui prouve, comme je le disais plus haut, que chez les

lapins affaiblis par des saignées répétées, et à qui on ouvre la carotide, on ne peut pas obtenir une quantité de sang qui donne la mesure de celui qui circule dans les vaisseaux. Mais continuons. Chez ces individus, il n'y a pas seulement dilatation des cavités cardiaques, la substance du cœur est encore hypertrophiée; en effet, bien que les cavités soient dilatées, leurs parois ont encore la même épaisseur que chez les lapins qui n'ont pas subi des saignées répétées. Mais ce qui met surtout cette hypertrophie hors de doute , c'est qu'en débarrassant exactement de leurs caillots le cœur des individus saignés plusieurs fois, et en comparant leurs poids avec celui du cœur des individus sains, on voit que le poids des premiers est sensiblement plus considérable que celui des seconds.

Cette dilatation avec hypertrophie légère du cœur, observée comme un fait constant chez les individus qui ont subi des pertes de sang, nous fournit des considérations intéressantes : 1° Nous voyons l'hypertrophie se développer sous l'influence d'un sang séreux, très pauvre en globules, et par conséquent mauvais réparateur. Mais cependant nous trouvons des cas analogues dans la pathologie. Ainsi, tout le monde sait qu'un cœur affecté de rétrécissement dans ses orifices peut subir une hypertrophie considérable, bien que le sang soit souvent aussi dépourvu de globules qu'après une perte sanguine. De même, le sang est également très séreux dans certaines cachexies cancéreuses, lorsque le pylore est affecté d'un rétrécissement squirrheux, et néanmoins les fibres musculaires de l'estomac peuvent alors s'hypertrophier d'une manière remarquable. Et d'ailleurs est-il nécessaire de rappeler que l'hypertrophie physiologique de l'utérus, qui est la condition anatomique de la grossesse, se développe quelquefois chez des femmes très affaiblies dont le sang renferme une très faible portion de globules \ 2° La dilatation avec hypertrophie qui nous occupe est encore curieuse sous ce rapport, qu'elle se développe très rapidement. On peut, en effet, la constater

après la cinquième saignée, c'est-à-dire qu'elle peut se former en cinq jours, en supposant une saignée par jour.

Quant au mode de formation de cette dilatation avec hypertrophie, voici, je crois, comment on doit s'en rendre compte : les saignées répétées, en privant le sang d'une grande partie de ses globules, ainsi que l'ont démontré MM. Prévost et Dumas, l'ont privé également de sa faculté excitante ou tonifiante. Par conséquent, cet appauvrissement du sang entraîne avec lui un relâchement dans tous les tissus, et surtout dans la substance musculaire du cœur. Les cavités cardiaques sont donc relâchées en conservant pourtant leurs rapports de capacité, et elles deviennent dès lors plus amples ou dilatées. Telle est donc la première condition qui préside à la dilatation des cavités du cœur dans le cas qui nous occupe : c'est l'atonie.; Mais en même temps que le cœur se dilate, et par suite d'une loi de pathogénie que tout le monde admet, sa substance musculaire s' hypertrophie. Cette hypertrophie est ici nécessaire; car le cœur, étant faiblement stimulé par un sang appauvri, et ayant d'ailleurs à réagir sur une ondée que la dilatation de ses cavités a rendue plus considérable, a besoin nécessairement d'un surcroît d'organisation, et d'un renforcement musculaire, pour pouvoir continuer ses fonctions.

Comme on le voit, nous connaissons maintenant la cause de ces palpitations cardiaques, et de ces battements artériels qui se montrent à mesure que le sang perd ses globules et qu'il devient plus séreux. On trouve cette cause dans l'ondée sanguine rendue surabondante par suite de la dilatation du cœur, résultant elle-même de l'atonie consécutive à l'appauvrissement des qualités du sang. Il va sans dire, dès lors, que les bruits artériels dont l'apparition coïncide avec un développement exagéré du pouls dépendent aussi de la même cause.

Nous trouvons de plus dans cette dilatation du cœur une preuve suffisante et rationnelle de la polyémie séreuse chez les individus qui ont subi des pertes de sang. Si, en effet, la capacité des cavités du cœur est visiblement augmentée, si

l'ondée qui les traverse est aussi plus volumineuse qu'à 1 état naturel, il est bien rationnel d'admettre qu'en somme la masse du sang est plus considérable chez les individus saignés que chez ceux qui ne le sont pas; et la masse du sang s'est ainsi augmentée, parce que le liquide des boissons qui se mêle au sang aura séjourné dans les vaisseaux, pour combler parla l'espèce de vide produit dans le cœur par suite de l'atonie qui Ta fait dilater. Il est vrai que ce sang surabondant n'est pas riche en globules; mais qu'est-ce qui empêche d'admettre que le sang puisse être tout à la fois très séreux et surabondant ?

M. Marshall Hall a fait sur les effets des pertes de sang un mémoire important, qu'il serait injuste de ne pas citer avec tous les éloges qu'il mérite (1). Dans ce travail, l'observateur anglais n'a pas eu pour but d'étudier les bruits artériels, puisqu'il les indique à peine ; il a voulu exposer tous les phénomènes qui suivent les émissions sanguines. Parmi ces phénomènes, il distingue la syncope, qui survient immédiatement après la perte de sang (quand celle-ci est considérable), et puis quelque temps après la syncope, vient la réaction, qui indique le retour, et même l'augmentation d'activité des fonctions circulatoires. Il dit qu'après quelques saignées, la réaction devient excessive; voici les phénomènes qu'elle présente : « L'action du cœur et des artères est accompagnée d'un frémissement particulier, et celle du cœur est caractérisée par un bruit de scie ou de râpe, auquel on a donné le nom de bruissement, et qui se fait entendre très distinctement en appliquant l'oreille sur la poitrine. La pulsation des petites branches artérielles, imperceptible dans l'état de santé, devient très marquée, les carotides et les crurales battent avec violence. » (Page 374. ) Dans une de ses expériences, on voit les effets de cette réaction portés au point de déterminer une hémorrhagie cérébrale.

Le médecin anglais regarde cette réaction comme dépen-

(1) Archives générales de médecine, juillet 1833, p. 370.

REVUE DES MALADIES A BRUITS ARTÉRIELS. Zl55

dant d'une affection du cœur, mais d'une affection nerveuse, et il n'oublie pas de signaler l'erreur de ceux qui, après des hémorrhagies, pourraient s'en laisser imposer au point de croire à l'existence d'une maladie du cœur ou de ses valvules (1). D'après lui, cette réaction du cœur est la cause unique de tous les symptômes que présente alors le système circulatoire. Il parle à peine du sang, de sa réparation, et de son altération de composition au moment où les phénomènes de réaction sont excessifs.

Au reste, les idées que je soutiens en ce moment sur la réparation surabondante du sang après ces hémorrhagies ne sont pas entièrement nouvelles dans la science. J'ai déjà exposé les résultats de l'observation de Dupuytren à ce sujet, je vais maintenant citer Lancisi qui a émis des opinions plus ou moins semblables à celles que je défends.

Cet auteur a observé que le sang se répare surabondamment après les grandes hémorrhagies. « Neque id sanereticeam, quod facile post longam praxim quisque per se didicit; nempe in hujusmodi magnis spontaneis hœmorrhagiis videri sanguinem propter inductam fermentationem , sua mole, ut ita dicam, fieri majorem, darique quandam veluti aeris particularum immissionem, vel conversionem in sanguinem. Usque adeo super stes intra vasa cruoris moles suffi hit tum continuandœ ingenti evacuationi 5 tum implendis, elevandisque arteriis quœ adhuc magnœ durœque post éjectas multas rubri liquidi mensuras mirabiliter persistunt (2). » Comme on le voit, ces réparations, notées par Lancisi, se font si rapidement, qu'il admet la conversion de l'air en sang pour s'en rendre raison. Du reste, cet auteur n'a constaté les phénomènes de cette réparation surabondante qu'après les hémorrhagies spontanées [spontaneis), à peu près comme Dupuytren ne parle de sa pléthore artificielle qu'après les éva-

(1) Archives générales de médecine, juillet 1833, p. 375.

(2) Opéra. Romœ, 1745, t. I, p. 19.

ouations sanguines dues aux hémorrhoïdes. Ils n'ont par conséquent, ni l'un ni l'autre, généralisé la réparation du sang comme le résultat constant de toutes les émissions sanguines un peu considérables, soit naturelles, soit artificielles; ils n'ont pas dit, ce qui était important à noter, que le sang surabondant était alors très séreux, et surtout que cet état surabondant du sang dépendait d'une dilatation atonique du cœur

Tout le monde doit voir facilement qu'il est impossible de reconnaître la polyémie séreuse après les grandes pertes de sang, sans réformer nécessairement quelques-unes de nos opinions en thérapeutique. Ainsi, 1° on doit admettre que les saignées répétées diminuent de plus en plus la proportion des globules, comme l'ont démontré, les premiers, MM. Prévost et Dumas ; mais c'est là que porte toute la déplétion sanguine. Tant que l'individu soumis aux pertes de sang peut réparer ces pertes au moyen du liquide des boissons, la masse du sang augmente, au contraire, par suite de la dilatation progressive des vaisseaux, et de la réparation exubérante du sérum. Voilà, je le sais, une opinion paradoxale; mais cette opinion ne l'est pas plus que celle de MM. Andral et Gavarret, qui nous ont appris que, dans les phlegmasies, la proportion de la fibrine du sang allait aussi toujours en augmentant à mesure qu'on tirait du sang au malade. Ces opinions sont donc, si l'on veut, paradoxales l'une et l'autre, mais toujours est-il qu'elles sont fondées sur l'observation des faits.

Il n'est guère possible de réfléchir à la polyémie séreuse qui nous occupe, sans mettre en question l'efficacité du fameux traitement de Valsalva dans les anévrysmes. Ce traitement, qui doit se prolonger longtemps, consiste, comme l'on sait, à saigner très souvent le malade, et à ne lui donner que des aliments très légers, dans le but de l'affaiblir, et de diminuer la force de propulsion de l'ondée sanguine du cœur dans les artères, et en particulier dans la cavité de l'anévrysme. L'emploi de ces moyens diminuera certainement la force générale

du malade, mais il n'aura plus la même influence sur l'intensité des battements des artères et de la tumeur anévrysmale. Ces battements devront, au contraire, augmenter en plénitude et en énergie sous l'influence des saignées répétées, comme nous l'ont appris d'une manière si positive les expériences de M. Marshall Hall et les nôtres. Pour assurer la réalité du but qu'on suppose au traitement de Valsalva, il faudrait priver le malade de boissons; de cette manière, la déplétion du sang ne serait plus contrariée par une réparation surabondante qui viendrait augmenter l'intensité des battements artériels. Mais la soif vive qui tourmenterait alors le malade rendrait un tel traitement insupportable; et si, d'un autre côté, le malade pouvait s'y soumettre, il serait à craindre qu'il ne tombât dans un état d'anémie vraie qui, comme nous le verrons, devint bientôt incompatible avec la vie.

Néanmoins, quand on a beaucoup à craindre le retour d'une hémorrhagie, comme dans un cas de plaie d'artères, après l'opération de l'anévrysme, etc., il me paraît rationnel de s'opposer à tout développement ultérieur du pouls, en privant pour quelque temps le malade de boisson. Cette privation aurait moins d'inconvénient ici que dans le traitement de Valsalva, parce qu'elle ne durerait pas aussi longtemps.

Pour clore toutes les digressions qui nous ont été commandées par l'abondance des matières, nous devons résumer les caractères principaux de l'anémie vraie et de la polyémie séreuse, en supposant ces deux états portés à un haut degré.

Dans l'anémie, le pouls est petit, fréquent; pas de bruits artériels; il y a des syncopes, de la soif; le cœur est peu volumineux (1). Si l'anémie est excessive et portée au point d'entraîner la mort, il y a des convulsions, qui coïncident alors avec un pouls nul ou à peine appréciable.

Dans la polyémie séreuse, il y a de la céphalalgie pulsative, des vertiges, de la dyspnée, des palpitations, etc.; le

(f) On observe les mêmes symptômes de l'anémie, même la soif, quand on fait l'application de la grande ventouse Junod.

pouls est plein, les battements artériels sont visibles à distance, et plutôt rares que fréquents; il y a des bruits dans les artères et au premier temps du cœur ; le cœur est volumineux. Les symptômes précédents augmentent par l'exercice. Ils diminuent au contraire momentanément à la suite d'une émission sanguine ou de l'application de la grande ventouse. Or, les mêmes moyens augmentent à l'instant même les symptômes de l'anémie vraie.

Il y a dans l'anémie et dans lapolyémie séreuse deux symptômes communs qui sont cause que l'on confond à tort ces deux états sous le nom à* anémie : ce sont la pâleur et la faiblesse (1).

; La pâleur dérive, dans les deux cas, de la même condition : c'est de la diminution des globules. Mais dans l'anémie vraie, le défaut de globules coïncide avec un défaut proportionnel des autres éléments du sang; tandis que dans la polyémie séreuse, le défaut de globules se rencontre avec une même proportion surabondante de sérosité. Or, comme la sérosité du sang ne fait rien par elle-même pour la coloration des tissus, il s'ensuit que dans la polyémie séreuse, les tissus, privés d'une suffisante quantité de globules, doivent être aussi pâles que si le sérum n'existait pas.

Dans la polyémie séreuse, la pâleur s'accompagne ordinairement de bouffissure; dans l'anémie, elle coïncide avec l'affaissement des traits et l'état grippé de la face.

Quant à la faiblesse, elle est considérable dans l'anémie vraie; lorsque celle-ci est portée très loin, l'individu est obligé

(1) La syncope, qui est un symptôme pour ainsi dire caractéristique de anémie, peut se rencontrer aussi dans la polyémie séreuse. Dans ce dernier cas, elle survient lorsque, après un exercice musculaire, le sang arrive au cœur en plus grande quantité et surcharge, pour ainsi dire, cet organe. Elle est alors précédée par de violentes palpitations et par un sentiment de poids considérable au cœur, toutes circonstances qui n'ont plus lieu dans la syncope produite par 1 anémie. Dans le cas de polyémie séreuse, comme dans celui d anémie, la syncope dépend de ce que le cœur est momentanément tro faible pour continuer ses contractions.

de garder le lit ; il ne peut ni se mettre sur son séant, ni se mouvoir. Dans la polyémie séreuse, la faiblesse est beaucoup moins considérable, l'individu peut marcher, se promener, etc., ce qui prouve que, bien que la réparation du sang ne porte que sur la quantité du sérum, cette réparation suffit néanmoins pour donner aux fonctions circulatoires une activité nécessaire à l'accomplissement des autres fonctions de l'organisme.

Il y a une autre circonstance qui a pu contribuer aussi à faire confondre ensemble l'anémie vraie et la polyémie séreuse, c'est celle que je suppose dans l'exemple suivant. Un individu présente, à la suite de pertes sanguines, tous les caractères de la polyémie séreuse. Cet individu est pris tout à coup dune nouvelle perte de sang considérable qui entraîne immédiatement la mort. On fait son autopsie, et l'on trouve peu de liquide sanguin dans les vaisseaux. On en conclut, et l'on croit bien conclure, que, puisque l'inspection cadavérique montre les caractères non douteux de l'anémie vraie, cette anémie existait nécessairement déjà avant la dernière hémorrhagie qui a foudroyé le malade. Or, c'est là qu'est l'erreur. Quand le malade présentait tous les caractères de la polyémie séreuse, tels que pâleur, bruits artériels, pouls développé, etc., le sang, bien que séreux, était effectivement alors en quantité considérable, et si ce malade fût mort sans perdre de sang, on eût été étonné d'en trouver les vaisseaux remplis. Dans un cas semblable, il ne faut donc pas partir de l'anémie existante à l'autopsie pour nier la polyémie séreuse qui précédait l'hémorrhagie finale; et il ne faut pas, je le répète, s'en laisser imposer par le symptôme pâleur, qui est propre à l'anémie et à la polyémie séreuse.

Enfin, pour terminer cet article, nous avons encore à paraphraser la dernière proposition de celles que nous avons émises sur l'anémie et la polyémie séreuse. La voici :

Ajoutons que le premier état, celui d'anémie, a une courte durée, tandis que celui de polyémie séreuse peut se prolonger longtemps.

D'après les expériences que nous avons rapportées, nous avons vu que l'anémie ne dure pas longtemps : au bout de quelques heures, le vide déterminé dans les vaisseaux est bientôt comblé par l'arrivée et le séjour dans ces vaisseaux du liquide des boissons. La nature procède donc le plus tôt possible à la réparation du sang perdu, et l'on peut dire d'elle, en se servant d'une ancienne expression métaphorique, qu'elle a horreur de l'anémie. Quand au bout de quelques heures, il y a toujours absence de bruits artériels, c'est-à-dire que le pouls est petit, languissant, et que la réparation n'a pas lieu, le malade est dans un danger imminent de périr de faiblesse et d'épuisement. L'anémie vraie est donc par elle-même un état très grave.

Quant à la polyémie séreuse, elle n'a plus la gravité de l'anémie vraie. Elle dure aussi beaucoup plus longtemps. Sa durée peut s'apprécier facilement sur les individus qui ont subi des émissions de sang répétées à l'occasion d'une maladie aiguë. Ordinairement, quinze jours suffisent pour le retour du sang et de l'organisme à son état normal. A mesure que l'alimentation se fait d'une manière régulière et progressive, on voit le teint perdre sa pâleur, les forces revenir, le pouls baisser de volume, les bruits artériels disparaître ainsi que la dyspnée, les palpitations, etc.; cet heureux changement tient surtout à l'augmentation des globules sanguins qui reprennent bientôt leur ancienne proportion sous l'influence réparatrice des aliments. Grâce à ce retour des globules, les artères, et surtout le cœur, retrouvent leur tonicité primitive ; les cavités cardiaques cessent d'être relâchées, elles se resserrent ainsi que les artères ; la dilatation du cœur disparaît. De cette manière la masse sanguine est réduite à sa quantité normale, par la diminution de capacité de ses réservoirs ; et ce résultat s'opère en même temps que le liquide sanguin perd sa proportion exubérante de sérum , et qu'il retrouve sa proportion normale de globules.

Comme on le voit, la dilatation du cœur qui survient après

les pertes de sang répétées n'a plus la gravité ni la durée de celles qui sont jointes à des lésions d'orifices ; c'est un point sur lequel nous reviendrons.

Quelquefois il arrive que la polyémie séreuse produite par les pertes sanguines dure beaucoup plus que nous ne venons de le dire. On la voit, en effet, se prolonger des mois, et même des années. Cette prolongation indéfinie tient à une circonstance pathogénique qui joue un rôle extrêmement important dans ce genre d'affection, c'est qu'alors il y a une diminution ou une altération persistantes soit dans l'appétit, soit dans les fonctions digestives. Par suite du défaut d'assimilation qui en est la conséquence, il ne se fait aucune réparation dans la qualité appauvrie du sang ; les globules restent en proportion minime, et le sérum surabonde : de là la persistance de tous les symptômes de la polyémie séreuse.

De ces deux états qui surviennent après les hémorrhagies, et dont nous avons présenté l'histoire comparative sous les noms d'anémie vraie et de polyémie séreuse, il y en a un dont il ne sera plus question, c'est l'anémie vraie. Quant à la polyémie séreuse que nous appellerons encore indifféremment, anémie globulaire, aglobulie, hydrémie, cachexie, etc., nous la retrouverons dans toutes les maladies qui nous restent à examiner dans ce second paragraphe. Seulement nous verrons qu'elle ne dépend plus de pertes sanguines, mais qu'elle se développe sous l'influence de causes variées que nous chercherons à apprécier et à généraliser.

2* Chlorose.

J'envisage dans cet article la chlorose dans son type le plus pur, c'est-à-dire lorsqu'elle survient chez une jeune fille à l'occasion des difficultés de la menstruation, et quelle prend par conséquent son point de départ dans l'utérus. Cette opinion ne m'est pas personnelle; elle a été adoptée jusqu'à présent par es médecins les plus distingués. Je suppose également que

la maladie est parfaitement caractérisée, voici les symptômes qu'elle présente ordinairement :

La face est pâle, bouffie ; il y a de l'œdème aux paupières, il est très marqué le matin après le sommeil ; il y a aussi de l'œdème aux malléoles: celui-ci se montre surtout le soir quand la malade n'a pas passé la journée au lit ; il y a beaucoup de répugnance pour le mouvement, avec un sentiment de lassitude et de pesanteur ; la marche est difficile et très fatigante; il y a de la mollesse et de l'empâtement dans les masses musculaires ; les muscles deviennent douloureux après des contractions répétées ou énergiques ; il y a une grande sensibilité au froid.

Il y a de la céphalalgie de forme pulsative ; il peut y avoir aussi des névralgies fixées sur les branches nerveuses de la tête; la malade éprouve un sentiment de constriction sur les tempes, comme si le cerveau était trop à l'étroit dans le crâne ; il y a des vertiges, de la somnolence, des éblouissements, des tintements d'oreille et la perception d'un souffle incommode; le caractère est triste, mélancolique; il y a des terreurs imaginaires et des appréhensions sur les suites de la maladie ; quelquefois même on observe de l'engourdissement dans les membres, et même de la paralysie (1).

La respiration est suspirieuse ; il y a de la dyspnée soussternale, un sentiment de resserrement du thorax et d'anxiété : pendant la nuit cette anxiété se change souvent en cauchemar ; il y a des douleurs fixées sur les nerfs intercostaux.

Il y a un sentiment de poids au cœur, accompagné de palpitations fréquentes ; cet organe paraît être à la malade plus volumineux qu'à l'état normal, et il l'est réellement : je m'en suis assuré au moyen de la percussion. Les battements du cœur sont augmentés en force; ils donnent souvent à l'oreille un son métallique, surtout pendant la durée des palpitations. Les bruits normaux sont clairs et assez intenses pour s'en-

(i) Duchassaing, Journal de médecine, décembre 18A4.

tendre dans toute la poitrine ; il y a assez souvent bruit de souffle au premier temps. Il y a des bruits anormaux dans les artères ; ils sont accompagnés de frémissement. Les pulsations artérielles, surtoutcelles des carotides, sont énergiques, et visibles de loin. Deux fois il m'est arrivé d'observer sur les crurales et les carotides des bruits normaux qui s'entendaient en approchant l'oreille à la distance de 4 centimètres. Le pouls radial, que l'on donne habituellement comme petit et faible, présente au contraire un volume plus considérable que dans l'état de santé. Les veines sont, comme les artères, plus pleines qu'à l'état normal, bien que moins foncées en couleur. On a dit que les veines du dos de la main étaient petites chez les chlorotiques ; mais il faut ajouter que ces veines sont encore plus petites chez les chlorotiques guéries que chez les chlorotiques malades ; et l'on doit se rappeler que tous les vaisseaux, soit veineux, soit artériels, ont un diamètre beaucoup moindre chez une jeune fille que chez un homme, et que la seule manière de juger de leur plénitude anormale est de les comparer pendant et après la maladie.

La muqueuse de la cavité buccale est peu colorée : elle est d'un blanc rosé; il y a diminution ou altération de l'appétit ; les digestions sont difficiles ou douloureuses, accompagnées de nausées, de vomissements, etc.; il y a des borborygmes, du ballonnement, de la constipation.

Les règles, d'abord nulles ou précédées des points douloureux de la névralgie lombo-abdominale (1), sont plus tard constituées par un sang séreux ; il y a de la leucorrhée dans l'intervalle des époques menstruelles.

Il n'y a rien de bien important à noter dans l'état des urines et de la transpiration.

Les altérations des liquides et des solides les plus importantes à connaître sont les suivantes : la proportion des glo-

(1) Voyez à ce sujet un mémoire rédigé par M. Axenfeld, Union médicale, avril 1850.

kblx AUSCULTATION DES VAISSEAUX.

bules sanguins a diminué d'une manière extraordinaire ; elle a baissé de 127 à 38, tandis que l'eau s'est élevée de 790 à 868 (Andral et Gavarret). Quant aux lésions des solides, on est moins fixé sur elles, attendu qu'on meurt rarement de chlorose : on admet que les tissus sont pâles, légèrement inhibés de sérosité, qu'ils sont évidemment relâchés ; on dit aussi que le cœur est petit, atrophié. Mais ici on s'est moins laissé guider par l'observation que par une idée préconçue. Le cœur ne peut pas être petit à l'autopsie, puisque pendant la vie il lance dans les artères une ondée d'un volume exagéré.

L'existence des bruits artériels dans la chlorose a été, comme on sait, constaté pour la première fois par M. Bouillaud. C'est en partant de la considération fournie par le mode de production de ces bruits que je suis arrivé à reconnaître que le pouls était plein dans la chlorose, et qu'en sus il y avait d'autres symptômes qui ont été de tout temps rattachés aux affections pléthoriques , tels que les battements des artères, la céphalalgie pulsative, les vertiges, les éblouissements, les bourdonnements d'oreille, le sentiment de resserrement des tempes et du thorax, la dyspnée, les palpitations, etc.

Or donc, tous ces symptômes existent à un haut degré dans la chlorose ; et ce qui prouve qu'ils sont liés réellement à une plénitude vasculaire, c'est que : Fils diminuent immédiatement, et pour quelque temps, quand la malade est saignée ou qu'elle subit l'application d'une grande ventouse ; 2° ils augmentent au contraire d'intensité quand, à la suite d'un exercice musculaire, le sang veineux exprimé des radicules veineuses par la contraction des muscles afflue en plus grande quantité de la périphérie au centre. Le cœur, très dilaté par cette surabondance de sang, réagit d'abord sur l'ondée sanguine qu'il lance avec vigueur dans les artères, de manière à augmenter les bruits et à faire bondir les artères. Les malades disent alors qu'elles éprouvent dans la tête des battements semblables à des coups de marteau , que leur

crâne va éclater, etc., etc. Le pouls radial est alors plus plein, et sa mollesse habituelle est remplacée par de la dureté. Mais souvent aussi le cœur ne peut pas suffire à cette dépense considérable de force; il s'arrête, et une syncope vient remplacer les palpitations qui avaient été portées au plus haut degré d'intensité.

Mais pourquoi, objectera-t-on, les tissus sont-ils ainsi décolorés dans la chlorose, si le sang y est effectivement en quantité surabondante? J'en ai déjà donné la raison à l'occa- ' sion de la polyémie séreuse produite par les pertes de sang : c'est que la surabondance sanguine qui existe dans la chlorose est constituée, comme dans la polyémie post-hémorrhagique , par un sang fort riche en sérum mais très pauvre en globules. Or, comme c'est uniquement dans les globules que réside la matière colorante du sang, il s'ensuit que les tissus qui renferment une très petite proportion de ces globules doivent être très peu colorés, quelque considérable d'ailleurs que soit la quantité de sérum dans laquelle les globules sont charriés.

Cet état du sang tout à la fois séreux et surabondant a été déjà admis dans la chlorose par différents auteurs. Sennert est celui qui en a parlé le premier : Earum [virginum] enim corporis constitutioni cura sanguis iste crudus minime conveniat, etiam non assimilatur, sed redundat ; xinde color iste albus et tumor corporis oritur (1). On retrouve la même idée dans Roderic a Castro (2), clans Frédéric Hoffmann (3), et dans Boerhaave (4). Néanmoins les auteurs que je viens de citer ne donnent aucune démonstration précise de ce qu'ils avancent; et ce qu'il y a surtout de bien surprenant, aucun d'eux, en parlant du pouls radial des chlorotiques, ne lui reconnaît de la plénitude, bien que tous, ou presque tous, ad-

(1) Opéra, lib. iv, p. 629. Lugduni, 1626.

(2) De morbis mulierum, lib. n, p. 203. Colonise Âgrippînae, 1689.

(3) Opéra, t. III, p. 312.

(Il) De morbis nervorum, t. I, p. 158,

Zl66 AUSCULTATION DES VAISSEAUX.

mettent qu'il y a des battements exagérés dans les gros troncs artériels.

La proportion minime des globules sanguins n'est pas seulement la cause de la décoloration des tissus dans la chlorose, c'est encore à ce défaut de globules qu'il faut rapporter l'état de langueur et de faiblesse qui se remarque à un si haut degré chez les chlorotiques. Enfin c'est aussi le défaut de globules qui a déterminé le relâchement des principaux tissus, de la peau, des muscles, des artères, etc , et qui a présidé à la dilatation des cavités du cœur. En effet, et comme nous le disions déjà à l'occasion des pertes de sang, le cœur ne peut pas éprouver une diminution dans la tonicité de ses fibres sans que ses cavités ne deviennent plus amples , c'est-à-dire dilatées.

Le défaut des globules sanguins dans la polyémie séreuse post-hémorrhagique tient à ce que les globules ont été sousr;aits directement à la masse sanguine par suite des pertes sanguines. Dans la chlorose, il n'y a pas de soustraction semblable ; si les globules manquent dans cette maladie, cela tient à ce qu'ils ne sont pas créés en quantité suffisante par le travail de la digestion ; les fonctions assimilatrices sont en souffrance, et dès lors les matières alimentaires ne sont plus convenablement élaborées pour être transformées en globules sanguins, et pour satisfaire par là aux pertes continuelles que ces globules subissent dans les différents actes de l'organisme.

Comme on le voit, le canal gastro-intestinal joue un rôle très important dans l'histoire de la chlorose, puisqu'il est le point de départ des altérations si remarquables que le sang éprouve dans cette maladie, et par conséquent des différents résultats qui dépendent de ces altérations du sang. Mais cependant si nous voulons remonter tout à fait à la première origine du mal, nous ne la placerons pas dans le tube digestif, mais bien dans l'utérus. Rappelons-nous, en effet, que le type de la chlorose vraie que nous envisageons ici dépend essen-

tiellement des troubles de la menstruation. Il nous faut donc tenir compte de ce fait, et dire par conséquent que dans ce genre de chlorose les souffrances de l'estomac et de l'intestin dépendent elles-mêmes des souffrances de l'utérus.

Nous pouvons même chercher à préciser davantage l'ordre de succession de tous les symptômes, et les altérations diverses auxquelles ces symptômes sont liés. Voici le résumé pathogénique que l'on peut faire à ce sujet.

1° L'affection de l'utérus s'annonce par le défaut ou la difficulté de la menstruation, les douleurs de la névralgie lomboabdominale qui la précède ou l'accompagne, par la leucorrhée.

2° Cette affection de l'utérus agit sympathiquement sur les organes digestifs. De là les symptômes suivants : l'absence, la diminution ou l'altération de l'appétit, les digestions longues, pénibles ou douloureuses, les nausées, les vomissements, le développement des gaz intestinaux, la constipation.

3° De cette altération dans les fonctions digestives et du défaut d'assimilation qui en est la suite, résulte un changement remarquable dans la composition du sang. Les globules diminuent, le sérum augmente, et augmente même tellement, que la masse du liquide sanguin est en somme plus considérable qu'à l'état normal.

A . La diminution des globules est le premier résultat du défaut d'assimilation ; c'est à elle qu'il faut rapporter la pâleur de la face, la décoloration des tissus, du sang des règles et des veines, la lassitude, la faiblesse musculaire, la répugnance pour le mouvement, la sensibilité au froid, la tristesse du caractère. C'est encore cette diminution de la quantité des globules qui enlève une partie de la tonicité à la peau, aux muscles et surtout aux artères et au cœur. De là la dilatation du cœur, et puis l'hypertrophie légère qui en est la conséquence.

B. L'augmentation du sérum est produite par le transport et le séjour du liquide des boissons ou des aliments dans le

sang; et la dilatation atomque des réservoirs sanguins entraîne avec elle la surabondance générale de toute la masse sanguine. C'est par cette polyémie séreuse que l'on doit expliquer la céphalalgie pulsative, la somnolence, les vertiges, les éblouissements, les bourdonnements et le souffle dans les oreilles, la dyspnée, la respiration suspirieuse, l'anxiété, la constriction du thorax, les palpitations, le sentiment de poids au cœur, le cauchemar, les bruits normaux du cœur intenses, le bruit de souffle au premier temps, les bruits artériels anormaux, les battements artériels intenses visibles de loin, la plénitude du pouls. C'est encore à cette polyémie séreuse combinée avec le relâchement de la peau, qu'il faut rapporter la bouffissure de la face et l'œdème des malléoles et des paupières.

Quant à certains symptômes nerveux, tels que les névralgies des nerfs de la face et du cuir chevelu, de l'intercostal, la susceptibilité nerveuse, etc., qui existent à un degré médiocre dans la chlorose, et à un haut degré dans l'hystérie, nous verrons quand nous parlerons de cette dernière maladie, qu'ils résultent tous médiatement de l'anémie globulaire.

Il est inutile de dire que les différents symptômes que je viens de classer par ordre pathogénique sont plus ou moins marqués suivant les individus, et que même ils ne se montrent pas tous constamment. J'ajouterai que ces symptômes réagissent plus ou moins les uns sur les autres, de manière à passer de l'état d'effet à celui de cause. C'est ainsi que l'affection du tube digestif, qui est la cause de l'altération du sang, est à son tour influencée et augmentée par la diminution des globules sanguins. D'un autre côté, il ne faudrait pas croire que la division que j'ai établie plus haut repose sur des périodes parfaitement circonscrites et tranchées dans leur succession. Loin de moi une pareille idée! Les différentes altérations, soit fonctionnelles , soit organiques, dont j'ai montré la succession et les dépendances, se combinent telle-

REVUE DES MALADIES A BRUTS ARTÉRIELS. /l69

ment ensemble que les effets coïncident presque avec les causes, de manière à constituer un assemblage de phénomènes qui se montrent et augmentent tous ensemble.

Si nous jetons un coup d'œil rétrospectif sur les symptômes de la chlorose comparés à ceux de la polyémie séreuse posthémorrhagique, nous voyons que dans Tune et l'autre maladie, l'état organo-pathologique du système vasculaire sanguin est identique : même dilatation du cœur, même altération du sang, mêmes symptômes dépendant de l'état pathologique du sang et de ses réservoirs. Dans la chlorose, il y a des symptômes dus à une affection de l'utérus et du tube digestif; dans la polyémie séreuse, il n'y a rien de semblable, à moins qu'elle ne se prolonge indéfiniment sans nouvelles pertes sanguines : clans ce cas, il s'est développé une affection du tube digestif qui est cause de cette prolongation. Si le sujet est une femme réglée, on observera aussi une affection de l'utérus; mais les symptômes utérins, au lieu d'être le point de départ de la maladie comme dans la vraie chlorose, ne se présenteront que comme effets consécutifs. Quant aux symptômes nerveux tels que les névralgies, ils ne se montrent guère dans la polyémie séreuse post-hémorrhagique qui se dissipe spontanément; mais si cette polyémie séreuse se prolonge, on les observera aussi intenses et aussi nombreux que dans la chlorose : tous les symptômes de ces deux maladies sont alors identiques.

Comme on le voit donc, la chlorose est caractérisée par une anémie globulaire. Telle n'est pas l'opinion de MM. Becquerel et Rodier ; ces observateurs distingués admettent en effet que, dans certains cas de chlorose, la proportion des globules sanguins est la même ou à peu près la même que dans l'état normal. Ils citent à ce sujet l'observation de deux jeunes filles dont les règles étaient supprimées depuis quelque temps, qui vinrent se faire saigner à la consultation de l'hôpital de la Charité, parce qu'elles éprouvaient de la céphalalgie, des palpitations, de la dyspnée, etc.; elles présentaient des bruits

intenses aux carotides (1). L'analyse du sang, chez ces deux malades, montra que la proportion des globules sanguins différait infiniment peu de celle qui constitue l'état normal. Chez l'une, en effet, elle était de 123, et chez l'autre de 126, chiffres très voisins de 127, qui représente comme l'on sait la proportion de l'état sain.

A ce sujet, je ferai remarquer qu'il est très difficile, pour ne pas dire impossible, d'apprécier un cas individuel en partant d'une moyenne. Ces jeunes filles avaient, dit-on, un état à peu près normal des globules, parce que le chiffre en était de 123 et de 126, presque 127, qui est la moyenne-type de l'état sain, Mais qui est-ce qui nous dit que chez elles le chiffre normal des globules n'était pas supérieur à la moyenne 127 1 II était peut-être très élevé, peut-être à 135 ou 141, et dès lors il se serait abaissé jusqu'à 123 et 126 par suite de l'état chlorotique, de manière à marquer pour elles un état notable d'anémie globulaire. Une moyenne suppose des quantités au-dessous et aussi au-dessus d'elle, car sans cela ce ne serait pas une moyenne; et par conséquent, le chiffre 127, moyenne d'un grand nombre de chiffres individuels représentant des proportions de globules, doit, pour certains cas supérieurs à ce chiffre, marquer pour eux un abaissement plus ou moins considérable.

Le chiffre de certaines femmes peut s'élever, ai-je dit, jusqu'à 135 et même 141 qui, d'après les consciencieuses recherches de MM. Becquerel et Rodier est la moyenne des globules chez l'homme. Rien en effet ne s'oppose à cette manière de voir ; car si certaines femmes sont douées exceptionnellement comme les hommes du côté de la force musculaire, de la taille, etc., pourquoi n'en trouverait-on pas qui auraient le sang aussi riche que le leur en globules \ Avec cela doit-on admettre que le chiffre 127, qui représente la moyenne des

(1) Loc. cit., p. 94, Ces malades avaient, selon MM. Becquerel et Rodier, le pouls petit et filiforme. J'ai déjà dit, p. A08, ce qu'il fallait penser de cette petitesse prétendue du pouls.

REVUE DES MALADIES A BRUITS ARTÉRIELS. kli

globules sanguins seulement chez les femmes de Paris, où la presque totalité de la population féminine est plus ou moins hydrémique, doit être accepté comme le chiffre des globules sanguins des différentes localités où les femmes n'ont rien à désirer sous le rapport de l'air, de la lumière et de la nourriture?

On voit, ce me semble, d'après les considérations précédentes , que les moyennes en général , et la moyenne du chiffre des globules sanguins en particulier, offrent la plus grande incertitude pour la fixation de certains cas individuels qui peuvent être au-dessus ou au-dessous de ces moyennes ; que de plus, ces moyennes doivent varier selon les localités. Il nous sera donc permis de conclure, pour en revenir aux jeunes filles en question, que chez elles les chiffres 123 et 126 pouvaient aussi bien représenter pour elles un abaissement des globules, une anémie globulaire en un mot, qu'un état normal ou presque normal de l'élément globulaire. Maintenant, les raisons qui me décident en faveur de l'anémie sont les suivantes, que je trouve dans les détails de leurs observations : Ces jeunes filles habitaient Paris depuis quelques mois seulement; ce récent séjour avait altéré peu à peu leur santé; elles avaient pâli, perdu en partie leur appétit et leurs forces, etc. Comment veut-on que la proportion normale de globules qu'elles avaient apportée de leur province, n'ait pas diminué dans ce délabrement général de l'organisme ?

Je n'ai pas toujours interprété ainsi ces deux observations importantes de MM. Becquerel et Rodier : c'est parce que je n'avais pas suffisamment réfléchi à l'incertitude extrême des moyennes pour la détermination des cas particuliers.

3° De la grossesse.

On trouve dans la grossesse, deux variétés de polyémi 3 : l'une locale, qui consiste seulement en congestions capillaires

ft72 AUSCULTATION DES VAISSEAUX.

à la tête, dans les poumons, etc. ; l'autre générale qui, en sus de ces congestions capillaires, est caractérisée par la surabondance de l'ondée, par la dilatation du cœur, les bruits et battements artériels, etc., et qui affecte la plupart des femmes enceintes. La première espèce de polyémie dépend surtout de la difficulté que le sang veineux éprouve à revenir de la périphérie au centre, par suite du développement souvent considérable de l'abdomen et de la gêne de la respiration qui en résulte. Les symptômes communs à ces deux polyémies, tels que la céphalalgie, la pesanteur de tête, les vertiges, la dyspnée, l'anxiété, etc., forcent habituellement les malades à venir réclamer une saignée, et ils sont dissipés ou diminués à l'instant même où l'on pratique l'évacuation désirée.

La polyémie générale de la grossesse est encore une polyémie séreuse, puisque MM. Andral et Gavarret ont démontré les premiers que le sang des femmes enceintes contient plus d'eau et moins de globules qu'à l'état normal.

Quant à la pathogénie de cette plénitude hydrémique de la grossesse, voici, je crois, comment il faut la comprendre : L'utérus, étant modifié par la présence du produit de la conception, est le centre d'un travail analogue à celui d'un état pathologique, comme par exemple à celui qui se lie à une aménorrhée ordinaire. Il agit dès lors sympathiquement sur l'estomac, comme cela a lieu dans la vraie chlorose, et trouble les fonctions digestives. Consécutivement à cette dyspepsie, dont la forme varie beaucoup suivant les personnes, il se fait un appauvrissement du sang caractérisé par une aglobulie et une surabondance de sérum; de là, la laxité des tissus, la dilatation du cœur, les bruits artériels et tous les symptômes de la polyémie séreuse qui se montrent ici comme dans la chlorose.

^uand on réfléchit à cette hydrémie qui est habituelle dans la grossesse, et qui dès lors devient pour ainsi dire physiologique, on se demande si elle n'a pas un but, comme par exemple celui de déterminer dans les tissus un degré de relâ-

chement nécessaire à l'ampliation souvent extrême des parois abdominales, et à celle qui s'effectue dans les parois génitales lors de l'expulsion du fœtus.

Cette anémie globulaire n'a-t-elle pas encore pour but, en diminuant la proportion des globules, d'empêcher les engorge ments locaux des capillaires, si faciles dans la grossesse où la circulation veineuse se trouve si enrayée par la distension souvent considérable de la cavité abdominale1? Voilà des interprétations qui ont, ce me semble, leur côté rationnel.

Cet état de plénitude sanguine qui affecte ainsi les femmes enceintes nous explique la production de ces cas d'hémorrhagie cérébrale qui se remarquent quelquefois dans la grossesse, et qui ont été surtout étudiés par M. Ménière (1). Comme le titre de ce travail l'indique, des cas d'hémorrhagie cérébrale ont été aussi observés après l'accouchement, et au premier abord on en comprend moins la possibilité que pendant la grossesse et les efforts de l'accouchement. Mais si l'on veut bien considérer que les pertes de sang qui accompagnent l'enfantement déterminent une polyémie post-hémorrhagique caractérisée par les bruits, les pulsations artérielles, etc., et les autres caractères de la polyémie, on trouvera dans cette bydrémie puerpérale des conditions de surabondance favorables à la production d'une hémorrhagie.

Comme complément à l'histoire de ce genre d'apoplexie, M. Ménière fait suivre son mémoire d'une noie de M. Larcher, dans laquelle ce médecin dit avoir observé que, dans la grossesse, il y avait hypertrophie du cœur et notamment du ventricule gauche. Comme on le comprend, ce fait n'a rien qui doive nous étonner, puisque nous avons montré jusqu'à présent que les bruits artériels supposent toujours une dilatation du cœur, à laquelle se joint ordinairement une hypertrophie légère mais appréciable. Voulant savoir décidément à quoi

(1) Observations et réflexions sur l 'hémorrhagie cérébrale considérée pendant la grossesse, pendant et après l'accouchement (Archiv, de médcç.} Paris, 1828, t. XVI, p. 489).

m'en tenir sur le fait annoncé par M. Larcher, je m'adressai à M. Ducrest, interne à la maison d'accouchements pendant l'année 1843. Je le priai de vouloir bien porter son attention sur ce point d'anatomie pathologique, et de prendre la mesure des parois du cœur sur un certain nombre de femmes qui viendraient à succomber après l'accouchement. M. Ducrest, dont le nom est, du reste, avantageusement connu dans la science, a fait à ce sujet des recherches marquées au coin de la plus rigoureuse exactitude. Il m'a remis un tableau statistique que je regrette de ne pouvoir publier en entier à cause de son étendue; je me contenterai de faire connaître les principaux résultats qu'il renferme.

Ce tableau est dressé sur un relevé de cent femmes, âgées pour la plupart de vingt à trente ans, et mortes en couches. Sur toutes, la mesure des parois du cœur a été prise à la partie la plus épaisse du ventricule gauche. Le maximum de cette épaisseur est de 0m,018 dans cinq cas; il s'élève même dans un cas àOn\022; le chiffre le plus bas est de 0m,0il dans huit cas; chez la plupart, l'épaisseur est de 0m,016. La moyenne de toutes ces mesures est de 0m,015 (1).

Si maintenant on compare le chiffre de cette moyenne avec celui de 0m,010 donné par M. Bizot, comme représentant l'épaisseur normale du ventricule gauche chez la femme (2), on voit qu'il lui est supérieur de 0m,005. Il suit de là que le cœur des femmes, pendant la grossesse, est affecté d'hypertrophie, et dès lors on doit considérer comme exactes les premières observations faites à ce sujet par M. Larcher (3).

(1) Des cent cas portés dans le tableau de M. Ducrest, j'en ai écarté trois dans lesquels des altérations notables aux valvules pouvaient avoir exercé sur l'hypertrophie une influence indépendante de celle de la grossesse. Par suite de cette réduction, le relevé ne porte que sur 97 cas.

(2) Mémoires de la Société médicale d'observation, Paris, 1837, t. I, p. 262.

(3) Gomme nous l'avons dit à l'article Chlorose, une moyenne offre ia plus grande incertitude pour apprécier un cas particulier; il n'en est plus de même quand on compare une moyenne avec une autre moyenne.

L'abdomen des femmes enceintes est le siège de certains bruits anormaux qui ont exercé la sagacité des observateurs les plus recommandables, et sur la nature desquels on n'est pas encore bien fixé. Ils ont été tour à tour rapportés aux vaisseaux du placenta (Kergaradec) , à l'artère nourricière du placenta (Laënnec) , au passage du sang de l'utérus au placenta (Hohl), aux vaisseaux des parois utérines (Paul Dubois), et aux artères iliaques comprimées par l'utérus développé (Bouillaud).

Cette dernière opinion, soutenue par M. Bouillaud et adoptée par M. Jacquemier (1), me paraît la plus probable de toutes. MM. Barth et Roger penchent aussi vers l'adoption de cette théorie (2) ; mais ils se tiennent en même temps sur une certaine réserve qui leur paraît commandée par les difficultés que je vais reproduire.

« Si le souffle, disent MM. Barth et Roger, est l'effet dune compression artérielle, pourquoi n'augmente-t-il point d'intensité lorsque Ton presse avec le stéthoscope sur l'utérus et médiatement sur les vaisseaux du bassin 1 Pourquoi même disparaît-il parfois, quand le cylindre est fortement appliqué sur la région antérieure de la matrice \ »

Si les bruits de souffle dont il s'agit n'augmentent pas d'intensité, s'ils disparaissent même quand on appuie sur l'utérus , cela tient à ce qu'il ne suffit pas dans un grand nombre de cas, d'augmenter la compression d'une artère pour augmenter l'intensité de ses bruits. Les bruits requièrent un certain degré de compression, au-dessus et au-dessous duquel il sont ou altérés ou diminués. Il arrive ici pour les bruits des artères du bassin ce qui s'observe très fréquemment dans les bruits carotidiens, qui n'augmentent pas et qui disparaissent même

(1) De l'auscultation appliquée à la grossesse, etc. Thèses de Paris, 1837, n° 466.

(2) Loc. cit., p. 553.

quand on presse un peu trop sur les artères carotides. Et de même qu'on voit quelquefois ces derniers bruits augmenter légèrement d'intensité par suite d'une légère pression, on voit aussi quelquefois les bruits de souffle du bassin augmenter notablement lorsqu'on pèse un peu sur l'utérus.

« D'où, vient que dans certains cas où l'auscultation pratiquée sur l'abdomen ne révélait aucun souffle, on a pu, à l'aide du métroscope de M. Nauche, percevoir le bruit sur le col utérin, qui, placé au centre de l'excavation pelvienne, est éloigné des troncs vascul aires du bassin ? »

11 est permis de supposer que, dans le cas particulier dont il s'agit, le bruit de souffle était produit dans les artères hypogastriques. Or, on doit, ce me semble, reconnaître que le col utérin est plus rapproché de ces artères que la partie de l'utérus qui est en rapport avec la paroi abdominale. D'ailleurs, ne pouvait-il pas se trouver, entre la surface utérine et les parois abdominales, certains organes peu conducteurs du son, tels qu'une masse épiploïque ou une agglomération d'anses intestinales, qui empêchaient le transport des vibrations à l'oreille? Qu'y a-t-il dès lors d'étonnant à ce que ces vibrations fussent alors seulement percevables sur le col de l'utérus?

« Enfin, ajoutent MM. Barth et Roger, comment se rendre compte, par cette théorie, de la persistance du souffle dans des positions telles que la matrice ne comprimait certainement plus les grosses artères? »

Il est beaucoup plus difficile qu'on ne croit et même il est souvent impossible de faire prendre à la femme une position ielle que, la matrice ne comprime certainement plus les grosses artères. Quand la femme sera jeune , primipare , l'utérus sera pressé avec force contre les parties profondes du bassin par la tension puissante des parois abdominales ; et dans ce cas on aura beau faire en sorte que l'utérus vienne peser de son propre poids sur la paroi abdominale antérieure pour cesser de comprimer les artères du bassin, on ne pourra

pas parvenir à obtenir ce résultat. Les parois abdominales ne fléchiront pas sous le poids momentané de l'utérus, et elles ne cesseront pas dès lors de tenir l'utérus aussi fermement appliqué contre les parois du bassin, que lorsque la femme était couchée en supination.

Au reste, cette difficulté, signalée par MM. Barth et Roger, n'est pas particulière à la grossesse; je l'ai observée une fois chez une femme affectée d'un kyste de l'ovaire constaté par l'autopsie. Chez cette femme, la pression des artères du bassin par le kyste donnait lieu à un bruit anormal en tout semblable, comme l'on sait, aux bruits de souffle de la grossesse. Eh bien ! chez cette femme, de même que chez un grand nombre de femmes enceintes, il était impossible de donner à la tumeur une position telle qu'elle cessât de comprimer les artères du bassin, et qu'elle cessât par conséquent de manifester le bruit de souffle.

Les bruits anormaux dont il est question présentent le plus souvent le rhythme intermittent simple, ainsi que cela s'observe sur les artères éloignées du centre circulatoire ; ce qui tient à ce que l'ondée lancée par la réaction élastique de la crosse de l'aorte n'est pas douée d'une impulsion assez forte pour venir produire sa part de bruit jusque sur les artères du bassin. Cependant ce résultat se manifeste quelquefois; et c'est ce qui explique pourquoi des observateurs, et en particulier M. Cazeaux, ont noté des bruits continus sur l'abdomen des femmes grosses. On n'y a pas encore signalé des bruits à rhythme intermittent double ; mais il est permis, je crois, de les rechercher avec une certaine probabilité de les rencontrer.

Au reste, si, comme M. Bouillaud entre autres nous l'atteste, on a trouvé sur les artères crurales des bruits aussi continus que ceux des carotides, il n'est pas étonnant que des bruits à rhythme semblable puissent s'entendre quelquefois sur les artères iliaques des femmes enceintes. Il ne faut donc pas considérer ce fait de la continuité dans les bruits de

souffle abdominaux de la grossesse, comme un phénomène étranger aux bruits des artères.

Les bruits de souffle qui se font entendre dans l'abdomen des femmes grosses rentrent dans les bruits artériels que nous avons appelés généraux, parce qu'ils coïncident avec les bruits carotidiens, et qu'ils dépendent, comme ces derniers, d'une surabondance déterminée dans l'ondée sanguine par la dilatation du cœur. L'utérus, qui comprime médiocrement les artères du bassin, fait l'office du stéthoscope pour transporter à l'oreille les bruits qu'y produit l'ondée surabondante. Cette théorie diffère donc un peu de celle de M. Bouiilaud, qui regarde les bruits artériels du bassin comme produits uniquement par la compression de l'utérus,

k° Hypochondrie.

L'hypochondrie, appelée encore morbus flatuosus, morbus hypochondriacus , malum hypochondriacum , vapeurs, hypochondriacie, etc., tire son nom de l'hypochondre, qui a été généralement regardé comme le siège ou le foyer de ses principaux symptômes.

Cette maladie est peu précisée, mal circonscrite, surtout quand on veut chercher à accorder les auteurs anciens avec les auteurs modernes.

Si nous faisons figurer l'hypochondrie dans cette revue, c'est que les bruits artériels se montrent au nombre de ses symptômes caractéristiques. Notre but est de rechercher le degré de lumière que ces signes physiques peuvent répandre sur la nature et la circonscription de l'hypochondrie. Et pourtant les bruits des artères ne sont mentionnés dans aucune des monographies qui ont été publiées dernièrement sur cette maladie.

On sait que la découverte des bruits artériels dans l'hypochondrie est due à l'illustre inventeur de l'auscultation, et l'on sait aussi que Laënnec n'a pour ainsi dire constaté leur pré-

sence que dans cette seule maladie ; chose bien faite pour étonner, quand on considère que rhypochondrie est une affection moins commune que plusieurs de celles qui forment la matière de ce paragraphe. Nous chercherons en son lieu à nous rendre compte de cette singularité.

Avant de présenter les déductions que nous fournira l'étude des bruits artériels dans l'hypochondrie, nous allons reproduire d'abord la description des symptômes de cette maladie, telle que nous la trouvons dans les anciens auteurs, Ce n'est qu'en dernier lieu que nous exposerons les sympômes assignés à l'hypochondrie par les auteurs modernes ; et il nous sera facile alors de montrer que l'hypochondrie des médecins de notre époque n'est plus la même affection que l'hypochondrie décrite par Sennert, Willis, Highmore, Ettmuller, Hoffmann, Stahl, etc., etc.

On n'attendra pas de nous que nous reproduisions une à une les descriptions de l'hypochondrie données par chacun des médecins que nous venons de nommer. En agissant ainsi, nous allongerions considérablement notre article sans compenser cet inconvénient par une utilité réelle, attendu que ces différentes descriptions se ressemblent toutes au fond. Il suffit donc de présenter les caractères les plus saillants de la symptomatologie que l'on trouve dans les ouvrages des auteurs précités, et notamment dans celui d'Highmore, qui, sous le rapport symptomatologique, est, comme ce médecin nous l'apprend, et comme il est facile de le voir, la reproduction fidèle de tout ce qui était écrit à ce sujet (1). Voici donc les symptômes principaux de l'hypochondrie tels qu'ils sont consignés dans la monographie d'Highmore, et tels qu'ils étaient reconnus par les principaux auteurs : Quœ sic, dit Highmore, a scripioribus ordmanîur (p. 83) :

Ventriculus semper se maie habet, et multa circa eum

(1) Highmori exercitationes duœ : 1° De passione hysterica, 2° De affectione hypochondriaca, Amstelodami, 1660, iu-12.

mala apparent symptomata, cibos ferre nequit, sed maie coquendo , in maieriam mine aqueam , acidam, acerbam, mutât. Quœ in ventricuîo relie ta, nunc sursum répit, et os ac linguam saliva et humidate aquea copiose replet, ut continue) expuere cogantur œgri ; sœpe etiam vomitu rejicitur pituita viscida et acida. Hœc sœpe in ventricuîo humorjm prœcedit ebullitio , et inde flatuum copia excitatur, qui miro quodam boatu continuo eructantur ; vicinas vero distendant partes, scilicet hypochondria...

Dolores etiam ventriculi adsunt véhémentes (qui nonnullis ad dorsum usque procedunt, ut ab incautis medicis sœpe pjro nephriticis habeantur) qui interdum jejunos, et interdum etiam a cœna molestant.

Alvus semper adstricta est, et pigre sua deponit excrementa, unde flatus retenti abdomen et hypochondria tendunt ; dolor, fluctuatio, rugitus et murmura in sinist7*o lalere audiuntur.

JEstus in hypochondriis et quasi inflammatorius affectus, molesto ardore et fervore interno, in hypochondrio, nunc uno, prœsertim sinistro, nunc utroque, œgros ajfligit. Qui se magis exserit cum ingestis aliquo modo agitantur humores , cum largiori poiu aut multiplici ciborum varieiate infarcitur venfriculus ; tune genœ prœcipue accenduntur, et tota faciès rubore affunditur et incalescit.

Urina nunc tenuis est, paroxismi instantis judicium, sine sedimento et inconcocta; plerumque turbida, crassat rubra, acris, interdum fœtida...

Adest anxietas cui sœpe accedit lipothymia, cordis palpitatio, velox et inordinatus cordis et arteriarum motus ; pulsus varii, duri, nunc tardiores, nunc concitatiores , fréquenter intermittentes, excruciant œgros ut jam de salute plane desperare soleant. Pulsatio prœterea in hypochondrio sinistro , prœcipue post motum vehementiorem aut iram affligit.

Respiratio difficilis est , prœcipue si insueto modo commo-

veantur. Dolor et constrictio in pectore sentitur qui suffocationem minatur : multumque sollicitos reddit œgros.

In capite doloribus ita vexantur, ut cerebrum e cranio evelli conquerantur . Vertigine et mania inde sœpissime laborant. Si diuturni dolor es sint cum vertigine associatif in epilepsiam et convulsiones , vel cœcitatem , interdum in utrumque, nonnunquam in apoplexiam incidunt. Memoria aboletur, circa oculos caligo observatur : aliîs aurium fit sonitus, loquela déficit , et lingua quasi rigere sentitur. In nonnullis metus, tristitia, falsa imaginatio excruciat, ut se fascinatos, aliisve ajjlictos morbis facile credunt. Inmembris lassitudines spontaneœ, quietem affectare, et ad motum tardiores afjîciunt. Dolor es insignes et vellicantes in extremis digitis, tam manuum quam pedum, ac formicationis sensus et stupor excitantur.

Vigiliœ molestœ et somnus periurbaius cum insomniis terrore plenis , prœsertim post mediam noctem molestare soient. . Postpastum faciès rubore conspersa, multumaccenditur, nunc universim , interdum circa gênas et nasum solum coruscat rubor.

Après l'énumération de ces différents symptômes, Highmore a bien soin de dire qu'on ne les observe pas tous invariablement chez tous les sujets : Symptomata hœc omnia non in omnibus reperire licet : sed alia in aliis, nunc pauciora, nunc plura apparent. Il ajoute que quelquefois la nature guérit cette maladie par un flux sanguin qui affecte les hémorrhoïdes ; il faut remarquer que le sang évacué est séreux, et il revient ensuite, comme nous le verrons plus loin, sur le fait de cette altération du sang, à l'occasion de la théorie qu'il donne de l'irypochondrie.

J'ai vérifié l'exactitude des symptômes décrits par Highmore, chez plusieurs malades qui se sont offerts à mon observation, non-seulement en ville, mais encore dans les hôpitaux, où l'hypochondrie est bien plus commune qu'on ne le croit. Elle s'y rencontre en effet très souvent; mais elle y figure

rarement sous son véritable nom : elle s'appelle gastralgie, dyspepsie flatulente, anémie, hypertrophie du cœur, gastrite chronique, congestion cérébrale, etc., etc., suivant la prédominance des symptômes, et suivant surtout la prédominance des tendances systématiques du chef de service.

Il faut donc regarder le tableau symptomatologique d'Hîghmore comme l'expression de la vérité , à condition toutefois qu'on y ajoute les bruits artériels.

J'ai constaté en effet la présence des bruits artériels chez tous les malades qui m'ont offert l'ensemble des symptômes exposés précédemment, et j'ai également et directement constaté la coïncidence de la plénitude du pouls chez tous les hypochondriaques qui présentaient les bruits artériels à un haut degré.

Tels sont les symptômes qu'il faut ajouter à ceux que l'on trouve dans le tableau d'Highmore en y joignant toutefois encore l'analgésie que j'ai observée chez la plupart des hypochondriaques, et de plus la pâleur légère de la face, le froid aux pieds, et la mollesse des chairs, qui sont relatés par d'autres pathologistes. Quant aux autres symptômes qui viennent se grouper avec les précédents pour constituer, si je puis m'exprimer ainsi, le cortège complet des bruits artériels, on les trouve dans la description du médecin anglais. Ce sont : l'anxiété, les palpitations, les mouvements désordonnés du cœur, les battements violents des troncs artériels, les lipothymies, la dyspnée, le sentiment de douleur et de constriction dans la poitrine; les vertiges, les douleurs pulsatives dans la tête comme si le cerveau allait sortir du crâne, les éblouissements, les bruits dans les oreilles, et des congestions cérébrales qui vont jusqu'à la paralysie des mouvements de la langue, loquela déficit, et même jusqu'à l'apoplexie, in apoplexiam incidunt.

Highmore a soin de noter que plusieurs des symptômes précités augmentent d'intensité après le mouvement, après les repas ou l'ingestion de boissons copieuses. Or, j'ai observé

moi-même des recrudescences momentanées dans ces différentes circonstances, et j'ai bien remarqué que pendant tout le temps qu'elles duraient, il y avait une intensité plus grande dans les bruits artériels, et plus de développement dans le pouls. J'ai même vu un malade chez qui les battements artériels étaient alors si considérables, qu'ils présentaient en sus des bruits anormaux un bruit normal qu'on entendait à distance, comme ceux dont il a été déjà question à l'article Chlorose. A ce sujet, je ne puis m'empêcher de citer un fait analogue rapporté par Th. Bartholin : Mulier juvencula hafniensis omnibus virtutibus instructissima , affinitatis vinculo mihi conjuncta, continuis subinde capitis doloribus divexata, pulsum arieriarum carotidum in capite adeo sensit aliquando vehementem, ut e longe dissito ïoco sonus, horologii instar audirelur... causa autem flatibus adscribenda sanguinis copiée, cum arteriarum duritie (1). Ce qui tendrait à faire rattacher ce bruit intense des carotides à l'hypochondrïe, c'est que Bartholin en place la cause première dans une affection natuiente, flatibus ; quant à sa cause immédiate, il la trouve dans une quantité surabondante de la masse sanguine, accompagnée d'ailleurs de dureté dans les pulsations artérielles.

La polyémie, que Thomas Bartholin regarde avec raison comme la cause matérielle du phénomène qu'il rapporte, doit être considérée comme un état pathologique qui se lie essentiellement à l'hypochondrie décrite par Highmore , Willis, Hoffmann, etc., et qui existe dans cette maladie comme dans la chlorose, la grossesse, etc.

En effet, dans l'hypochondrie et selon l'exposé d'Highmore, le sang est séreux. Il a donc perdu une partie de ses globules, parce que la dyspepsie natuiente prive l'organisme d'une quantité suffisante d'aliments convenablement élaborés. Le sang est dès lors faiblement excitant; il cesse de tonifier

(1) Historiarum anatom., cent, i, hisf. 48.

les tissus et notamment le cœur, qui se relâche et devient plus ample. Le cœur se dilate, puis s'hypertrophie plus ou moins, et dès lors une ondée surabondante pénètre du cœur dans le système artériel avec une force d'impulsion qui est la cause immédiate de plusieurs symptômes de cette maladie. Toutefois il ne faut pas considérer le défaut des globules comme l'unique cause qui détermine l'atonie du cœur; il s'y joint une faiblesse de réaction, une sorte de débilité nerveuse, qui sont propres à certains individus très impressionnables, et qui n'attendent pour produire le susdit état d'atonie que le moment où le sang cesse de posséder ses facultés tonifiantes dans toute leur intégrité. Ainsi, en supposant deux individus affectés au même degré et depuis la même époque de dyspepsie, l'un, s'il est nerveux, présentera tous les caractères de l'ampliation atonique du cœur, tandis que chez l'autre, doué de plus de solidité dans l'innervation, on ne constatera que les seuls symptômes de la dyspepsie.

Au reste, sous le rapport de la nature et de la génération des symptômes, on peut établir pour l'hypochondrie les trois mêmes séries que pour la chlorose. C'est ainsi que nous avons : 1° une série initiale de symptômes gastro -intestinaux, les gaz, la douleur d'estomac, les vomissements, la constipation, etc. 2° Nous avons aussi une double série de symptômes dépendant de l'état du sang, qui est tout à la fois privé de ses globules et surabondant dans sa masse. A l'insuffisance des globules se rattachent la pâleur légère de la face, le froid aux pieds, les lassitudes spontanées, la mollesse des chairs, etc.; tandis que la céphalalgie pulsative, la lourdeur de tête, la dyspnée après l'exercice, etc., se rapportent à la polyémie. 3° Enfin, il y a une série de symptômes purement nerveux, qui donnent un cachet caractéristique et essentiel à l'hypochondrie ; ce sont : les névralgies du dos, qui, selon Highmore, sont prises souvent pour des accidents néphrétiques, pro nephreticis habeantur, les névralgies de la tête, celles des nerfs intercostaux, et celles des pieds et des mains, dolores

vellicantes in extremis digitis. Les sensations singulières accusées par les malades, l'analgésie et l'anesthésie, la toux nerveuse, la dysphagie, et un point sous-sternal dyspnéique qui part de l'estomac, et qui monte souvent jusqu'à la gorge sous forme de boule comme chez les hystériques. 11 faut rapporter également à cette troisième série de symptômes nerveux la tristesse mélancolique , et surtout ces terreurs exagérées qui tourmentent continuellement les malades , excruciant œgrosutjarn de salute plane desperare soleant, et qui jouent un grand rôle dans l'hypochondrie.

Dans tout ce que je viens de dire au sujet du mode de production et de la succession des symptômes de l'hypochondrie, je me suis, sans le savoir, rapproché en grande partie de la théorie d'Highmore, que je vais exposer tout au long. C'est ainsi que cet auteur met la première cause du mal dans l'estomac, qui a subi un relâchement et un affaiblissement de ses fibres : Ventriculum mali causam prœcipuam esse diximus. In ventriculo autem fibrarum nimiam relaxationem et debilitatem prœcipue peccare, malique causam proximam constituere existimamus (p. 104). Il résulte de là que les aliments ne sont pas suffisamment élaborés: la partie ténue des aliments est entraînée dans les vaisseaux lactés, tandis que la partie épaisse et nutritive n'est pas dissoute. De là, un sang léger, flatulent et sujet à la fermentation : Unde ingesti cibi nec comprehendi, nec debito colore foveri, comminui et in intestina propelli poierint ; sed partes tenuiores et spirituosœ , a debili fibrarum compressione in intestina protrusœ, a visceribus avidissime per vasa rapiuntur Jaciea: neglectis aut saltem non separatis crassis, mitioribus et fibrosis particulis nondum a ventriculo concoctis et dissolut is. Atque inde sanguis tenuior flatulentus , ac nimium spirituosus fermentationi perpétuée obnoxius , ob fibrarum partiumque mitium inopiam, assimilationi ineptus generatur. La fermentation continuelle à laquelle le sang est rendu sujet par sa nature séreuse et spiritueuse a lieu par suite de l'absorption

des sucs extrêmement acides qui s'engendrent dans l'estomac des hypochondriaques. Neque in ventriculo solum furentis hujus succi malitia reperitur, sed cum chylo distributus efjicit ut ejus fermentatione tota fervescat sanguinis massa, in quasalium diversorum pugna, in toto venoso génère tumultuosam concitavit ebullitionem (p. 155). Le sang soumis à cette fermentation, qui le raréfie et le dilate, ne peut pas pênetrer dans le cœur sans produire de l'anxiété, des palpitations, des mouvements désordonnés : Anxietas et gravitas circacor semper contristant œgros, dum scilicet sanguinis tenuioris fermentatione a succis acidis subitaque rarefactione, cor dis sinus, flaccidique pulmonum lobi majori quam par erat copia infarciantur : adeo ut motu liber o ac facili, cor suos thalamos ventilare nequeat (p. 160). La même cause gêne la respiration et produit le sentiment de constriction du thorax : Eodem modo distenda pulmonum vasa respirationem reddunt difficilem ; prœcipue si motu violentiori subito rarefit sanguis jam a tenuitate et perpétua fermentatione satis mobilis : hinc pectoris sentiunt constrictionem graviterque respirant. Les accidents cérébraux, tels que les vertiges, la douleur, les paralysies partielles, l'apoplexie, dépendent aussi de la raréfaction et du mouvement du sang : Hœc flatulenti et tenuioris sanguinis exagitatio rapidusque motus ac fervor capitis concitant dolores : maniœ sœpe , vertigines , epilepsiœ et apoplexiœ nonnunquam auctores. Enfin l'augmentation de volume du sang est la cause des veilles et des douleurs de toute sorte, soit physiques soit morales, qui afïTigent les hypochondriaques.

Comme on le voit, il y a dans ces considérations pathogéniques d'Highmore des choses qu'il est difficile de ne pas admettre. On doit en effet reconnaître que l'origine de la maladie est dans l'estomac, qui cesse d'élaborer convenablement les matières alimentaires. Il est également vrai que, de cette souffrance des fonctions digestives, il résulte un sang séreux et appauvri Highmore a remarqué aussi avec raison que le

sang, quoique ténu, tènùzor, se présentait avec un volume plus considérable dans les vaisseaux, et que cette augmentation de la masse sanguine jouait un rôle dans la production des symptômes ; mais on ne saurait lui accorder que ce surcroît de volume du liquide sanguin tienne à une raréfaction ou dilatation du sang, résultant d'une fermentation continue que produirait l'introduction incessante des acides de l'estomac dans le système circulatoire. Si le cœur se présente alors avec un volume plus considérable, cela ne dépend pas d'une distension de ses parois par le sang, mais bien d'une ampliation atonique des mêmes parois, ampliation qui préexiste au volume exagéré du sang, et qui en est la cause efficiente, bien que d'un autre côté elle soit consécutive à la diminution survenue dans la proportion des globules sanguins. On ne saurait non plus accorder à l'auteur anglais que l'état de congestion des vaisseaux soit la cause productrice de tous les symptômes et de toutes les douleurs des hypocondriaques. Autant ce mode de production est probable pour les battements artériels, les palpitations, la céphalalgie pulsative, les vertiges, etc. , autant il est problématique et incertain pour expliquer les veilles nocturnes, les terreurs imaginaires, et les névralgies du dos et des extrémités, qui peuvent aussi bien tenir à une influence purement sympathique de l'affection du tube digestif qu'à la congestion des vaisseaux. C'est pour cela qu'il est plus sage de classer ces derniers symptômes sous le nom de symptômes nerveux proprement dits, et de les séparer ainsi de ceux qui dérivent de l'affection du système vasculaire sanguin.

Pour donner une idée plus complète de l'histoire de l'hypochondrie tracée par Highmore, je ne puis m'empecher de relater les causes qui d'après lui produisent la maladie, c'està-dire celles qui agissent en produisant le relâchement et la débilité de l'estomac, cause prochaine de l'hypochondrie : Causœ remotiores sunt quœcumque fibras ventriculi flaccidas et débiles reddere soleant (p. 106). Il met en première ligne

les erreurs de régime, l'usage des aliments venteux, l'abus des boissons surtout chaudes ou spiritueuses : Ab erroribus in dieta petuntur (caasœ) cum cibis flatulentis, vel cum cibis nimium liquidisjlbrœ continue* imbuantur... spiritus etiam ventriculum maxime débilitant... ut vini, cerevisiœ aut alterius cujus vis spiritus : hinc etiam potatores malo huic sunt obnoxii. Il signale surtout les causes morales et toutes celles qui agissent sur l'innervation : Deinde laxas reddunt fibras ventriculi quœcumque spiritus, vel dissipant animales, ut nimia venus, magna sanguinis effusio, œgritudines longiores, frequentior hypercatharsis, animi afectus prœcipue ira, curœ, tristitia, exercitatio statim a pastu, vigiliœ et lucubraiiones . Il n'oublie pas les suppressions des hémorrhoïdes et du flux menstruel : Evacuationes suppressœ hemorrhoidum, vel mensium malum hoc generare poterunt. Enfin, il reconnaît une débilité native de l'estomac, qui prédispose à l'hypochondrie et qui dépend de l'hérédité : Naturalis etiam fibrarum laxitas et débilitas in ventriculo, ad hune effectum conducere potest. Hœreditario jure malum hoc communicari cernimus.

On sait que la monographie d'Highmore fut l'objet d'une discussion assez vive entre cet auteur et Willis ; or il n'est pas sans profit, pour la plus complète intelligence de l 'affection hypochondriaque, d'indiquer en passant le sujet de cette discussion.

Willis s escrime longuement à déposséder l'estomac du rôle important que Highmorelui avait fixé dans la production de Thypochondrie; il veut absolument, et l'on ne sait trop pourquoi, que le point de départ de cette affection soit dans la rate, que les liquides acides vomis par les malades viennent de la rate, et que tous les autres symptômes, qu'il appelle spasmodiqnes, soient eux-mêmes consécutifs, par voie de sympathie, à l'affection primitive de la rate.

On voit donc par là que Willis, quoique grand partisan et pour ainsi dire créateur de l'état nerveux ou spasmodique,

est loin de placer l'origine de l'hypochondrie dans le cerveau ou des nerfs, ainsi qu'on le dit. Il tient absolument à localiser le foyer du mal dans l'hypochondre gauche, dans la rate en un mot ; et c'est surtout parce que l'estomac n'est pas placé entièrement dans l'hypochondre, que, dans sa discussion avec Highmore, Wiliis ne veut pas de cet organe comme foyer des symptômes hypochondriaques.

Du reste, tous les auteurs anciens sont à peu près unanimes pour fixer le siège de l'hypochondrie dans la zone des hypochondres et l'épigastre. C'est ainsi qu'on a tour à tour fait dépendre cette maladie de l'estomac (Hippocrate, Dioclès, Highmore, de le Boë, Hoffmann, etc.), de la rate (Galien, Avicenne, Fernel, Sennert, Willis, etc.), du côlon (Ettmuller), de la veine porte (Stahl, Juncker), etc., etc. Mais Highmore est le seul qui, regardant le sang comme altéré à la suite de la dyspepsie, ait rapporté à une congestion sanguine les symptômes qui se montrent dans les principaux appareils. Il est vrai qu'en expliquant cette réplétion des vaisseaux par une fermentation du sang, Highmore partait d'une hypothèse imaginaire ; il est vrai aussi qu'en rapportant tous les symptômes nerveux de l'hypochondrie à la distension des vaisseaux, il exagérait l'influence symptomatogénique de cette distension. Mais à part ces imperfections, Highmore est le seul observateur qui ait bien vu que dans l'hypochondrie il y avait un état de plénitude sanguine ; et on doit lui concéder d'autant plus de mérite pour ce fait d'observation, qu'il ignorait ces signes physiques qui se lient ensemble pour mettre en évidence la plénitude des vaisseaux et la dilatation du cœur, je veux dire les bruits artériels et les bruits de souffle dit chlorotique qu'on entend sur la région précordiale.

Dans le but de mieux préciser la nature de l'hypochondrie, nous allons nous poser quelques questions sur la délimitation de cette maladie.

1° Pourquoi dit-on que l'hypochondrie se rencontre parti-

490 AUSCULTATION DES VAISSKAUX.

culièrement chez l'homme? C'est que chez la femme cette affection se cache sous des dénominations plus familières à la pathologie féminine. Comme les règles sont presque toujours diminuées ou supprimées à l'occasion des affections chroniques des femmes, on s'en prend alors à l'altération delà menstruation que Ton regarde comme la cause unique du mal; et l'on nomme aménorrhée ou dysménorrhée l'ensemble des symptômes hypochondriaques, par cela seul qu'ils s'accompagnent d'un dérangement des règles. L'hypochondrie des femmes estelle marquée par une pâleur notable de la face, on trouve alors bien plus naturel de l'appeler du nom si employé de chlorose. Il y a en effet, et comme nous le savons, une ressemblance profonde dans les symptômes et la pathogénie de ces deux maladies ; car on trouve dans la chlorose jusqu'à ces terreurs exagérées et ce désespoir qui pour beaucoup d'auteurs caractérisent essentiellement l'hypochondrie. Du reste, ce fait d'observation n'est pas nouveau ; il est consigné dans la première monographie vraiment importante qui ait été faite sur la chlorose, dans celle de Baillou : Turbida insomnia, mentisque a vanis imaginibus perculsio, pavores, timorés... ad melancholiam hypochondriacam videntur accedere ; in utraque enim affectione, oppressio diaphragmât is, ructus acidi, spectra. . . desperatio ac rerum contemptio, etc. , etc. (1)

2° Autre question. Pourquoi Laënnec n'a-t-il guère signalé les bruits artériels que dans l'hypochondrie, ou plutôt, pour nous servir de son expression, chez les jeunes hypochondriaques ? C'est que Laënnec, partant de cette idée préconçue que ces bruits dépendaient d'un état nerveux ou spasmodique des artères, aura transformé en symptômes nerveux purs l'anxiété, les palpitations, les vertiges, etc., qui se lient à l'existence des bruits artériels. Il aura méconnu, dans sa préoccupation, les cachexies de différentes espèces, les chloroses, du reste complètement négligées de son temps par suite du solidisme outré de Pinel, pour ne voir en elles qu'une mala-

(1) Ballonii opéra» Genevae, 1762, t. IV, p. 68.

die spasmodique, que l'hypochondrie en un mot, qui pour beaucoup de personnes est une névrose par excellence.

3° Dernière question. Quels sont les rapports de l'hypochondrie et de l'hystérie? Ces maladies sont-elles différentes ou identiques? Pour cela, il nous faudrait faire un exposé concis des symptômes de l'hystérie. Nous nous en occuperons dans le prochain article qui sera consacré à cette dernière maladie.

L'hypochondrie peut durer longtemps. Sa guérison s'annonce par le rétablissement des fonctions digestives. Cette affection se transforme souvent en d'autres maladies. C'est ainsi que le sang peut devenir de plus en plus séreux, les tissus s'étioler, et les forces s'affaiblir, de manière à constituer une cachexie renforcée. D'autres fois le sang des hypochondriaques subit de nouvelles altérations ; à l'insuffisance des globules il se joint une diminution ou une déliquescence de la fibrine, et alors on voit se développer une affection scorbutique. Cette dernière mutation a été notée depuis longtemps; presque tous les anciens auteurs regardaient le scorbut comme le degré le plus élevé de l'hypochondrie : De malo hypochondriaco et de ejus summo gradu scorbuto , tel est le titre ordinaire des différents articles où il est question de ces deux maladies, dans les ouvrages du xvne siècle ; quand nous aurons parlé du scorbut, nous comprendrons parfaitement l'affinité et la fusion de ces deux maladies, puisqu'elles se lient l'une à l'autre par l'existence des bruits artériels et par les nombreux symptômes qui accompagnent les bruits. Quelquefois, au lieu du scorbut, c'est une hydropisie générale qui est la transformation ultime de l'hypochondrie; dans quelques circonstances, la dilatation et l'hypertrophie du cœur, propres à l'hypochondrie, augmentent par suite d'asystolie, de manière à constituer ce qu'on appelle une maladie du cœur ; enfin, souvent l'hypochondrie, chez des individus prédisposés, favorise l'envahissement de l'économie par les diathèses tuberculeuse ou cancéreuse.

Comme je l'ai dît au commencement de cet article, l'hypochondrie des médecins modernes n'est pas la même maladie que celle dont nous venons d'exposer les symptômes. Nous allons rechercher en quoi consiste le caractère fondamental de l'hypochondrie des modernes.

Dans la description d'Highmore, nous avons vu que parmi les symptômes de l'hypochondrie, il en est un que cet auteur reproduit plusieurs fois : c'est l'appréhension extrême, l'espèce de terreur qui tourmente l'hypochondriaque au sujet de sa maladie et des suites qu'elle peut avoir. Ces terreurs sont excitées tantôt par l'état du pouls, excruciant œgros, utjam de sainte plane desperare soleant, tantôt par la difficulté de la respiration, multumque sollicitos reddit œgros ; enfin, chez quelques-uns l'imagination est tellement frappée, qu'ils se croient atteints d'autres maladies, ou même victimes d'une fascination : In nonnullis metus, tristitia f alsa , imaginatio excruciat, ut se fascinatos, aliisve afflictos morbis facile credunt.

Ce travers morbide de l'intelligence, qui figure, comme on le voit, au nombre des symptômes de l'hypochondrie, a paru être tellement essentiel dans cette maladie, à plusieurs des nosographes de la fin du xvne siècle, Sagar, Sauvages, Cullen, etc. (1), qu'ils le firent figurer dans la définition de l'hypochondrie. En effet, l'un d'eux, Sauvages, définit ainsi cette maladie : morbus diuturnus quo affectus se in mortis periculo versari ex ructu , palpitatione aliisve levidensibus malis, imaginatur. C'est encore pour cela que ces nosographes classèrent l'hypochondrie dans les hallucinations (Sauvages, Sagar) ouïes maladies imaginaires (Linné).

A dater de cette époque, l'hypochondrie fut pour ainsi dire entièrement absorbée ou effacée par un de ses symptômes habituels, par cette altération particulière de l'intelligence

(1) Apparatus ad nosologiam. Amstelodami, 1775.

qui consiste à exagérer la gravité d'une maladie, ou même à considérer comme réelle une maladie imaginaire.

Les auteurs de ce siècle ont marché sur la trace des précédents nosographes et surtout de Cullen, qui a le plus insisté sur l'importance caractéristique du désordre intellectuel que l'on observe dans l'hypochondrie. C'est par là qu'il faut comprendre pourquoi Frank, Georget, MM. Falret, Brachet, Dubois (d'Amiens), Michéa, les auteurs du Compendium de médecine, etc., ont tous, à l'exception de Louyer-Villermay, placé l'origine et le point de départ de l'hypochondrie dans le cerveau ou les nerfs. Quand on lit ces auteurs distingués, on voit que c'est le symptôme nosomanie qui, sous l'ancien nom d'hypochondrie, domine toute la maladie, et que les différents symptômes hypochondriaques décrits depuis longtemps, tels que le sentiment de poids au cœur, les gaz intestinaux, la dyspnée, les battements artériels, les lipothymies, l'altération de l'appétit, etc. , etc. , ne sont considérés que comme des effets sympathiques et plus ou moins immédiats de l'affection du cerveau qui entraîne le désordre spécial de l'intelligence.

Il y a même plus, c'est que les symptômes fournis par l'ab* domen, le thorax, etc., tels que les éructations, les palpitations, etc., qui ont toujours servi à constituer l'hypochondrie des anciens auteurs, et qui figurent même dans la définition précédemment citée des nosographes, qui ont les premiers mis en relief essentiel Y horreur ou la crainte exagérée de la maladie ; ces symptômes, dis-je, ne sont plus nécessaires pour caractériser l'hypochondrie des modernes. Il suffit maintenant de se croire affecté d'une maladie grave que l'on n'a pas, ou d'avoir extrêmement peur d'une maladie légère que l'on a, pour être considéré comme hypochondriaque.

Et ce qui prouve que je n'exagère rien en donnant cette signification à l'idée qu'entraîne actuellement avec lui le terme & hypochondrie , c'est qu'on la trouve clairement exprimée dans les définitions de nos auteurs contemporains et notamment dans le Compendium de médecine^ ouvrage qui repré-

sente fidèlement les opinions médicales de notre époque. Il est dit, en effet, clans le Compendium de médecine, à l'article Hypochondrie , que c'est une aberration des facultés intellectuelles ; unenévrose cérébrale qui porte l'individu qui en est atteint à s occuper sans cesse des sensations réelles ou imaginaires quil croit ressentir dans différentes parties de son corps, et à les considérer comme autant de maladies graves dont la médecine ne pourra jamais le guérir ; ou, en d'autres termes, c'est une méditation maladive de l'homme sur sa propre santé.

M. Dubois (d'Amiens), dans un ouvrage qui renferme des considérations d'un ordre élevé (1), a contribué beaucoup à faire accepter l'hypochondrie comme une forme de l'aliénation mentale, comme une simple vésanie, C'est ainsi que M. Dubois a rangé toutes les espèces d'hypochondrie en plusieurs variétés, suivant l'objet particulier des méditations maladives de l'individu affecté, et il exprime ces variétés sous les dénominations de monomanie hypochondriaque , monomanie pneumocardiaque, encéphalique, nostalgique, etc.

L'affection ainsi divisée par M. Dubois, et définie par les auteurs du Compendium de médecine et par d'autres médecins, comme une forme d'aliénation mentale, existe réellement en clinique; il est impossible dès lors de ne pas la compter au nombre des maladies qui affligent l'espèce humaine. Mais cette affection, que nous appellerons désormais nosomanie, doit être distinguée soigneusement de l'hypochondrie de Willis, d'Hoffmann, û'Highmore, etc., bien qu'habituellement elle se trouve liée à l'existence de cette dernière maladie.

Il nous semble, en un mot, qu'on doit comprendre les rapports de l'hypochondrie et de la nosomanie de la même manière à peu près que l'on comprend ceux de la rage et de l'hydrophobie. En effet, on sait que la rage a l'hydrophobie pour symptôme, mais on sait aussi que l'hydrophobie peut

(1) Histoire philosophique de l'hypochondrie et de l'hystérie; Paris,

exister sans être liée à la rage, et que même la rage ne s'accompagne pas nécessairement et toujours d'hydrophobie. Eh bien ! on peut en dire autant de l'hypochondrie et de la nosomanie.

Effectivement, l'individu affecté d'hypochondrie est le plus souvent nosomane, et cela se conçoit. Car, comme les symptômes de l'hypochondrie, tels que nous les avons exposés, frappent, pour ainsi dire, tous les appareils, et d'une manière grave en apparence ; comme, d'un autre côté, la maladie peut se prolonger longtemps, il est facile de comprendre que l'hypochondriaque éprouve des terreurs extraordinaires et du désespoir au sujet de tout ce qu'il ressent. Mais d'autres fois la nosomanie, bien que parfaitement caractérisée, n'est plus liée à Thypochondrie ; elle existe comme affection idiopathique, ou se présente comme le symptôme d'une maladie autre que l'hypochondrie. D'autres fois, enfin, les différents symptômes qui constituent l'hypochondrie, tels que la dyspepsie flatulente, les battements et bruits artériels, les palpitations, la dyspnée, la céphalalgie puîsative, les éblouissements, les vertiges, les sifflements d'oreille, etc., etc., tous ces symptômes, dis-je, existent sans être accompagnés du symptôme nosomanie (1).

(1) Cela s'observe surtout quand on a pu réussir à faire comprendre à l'hypochondriaque le mode de production des symptômes prétendus si graves qu'il éprouve. Il y a quelques années qu'un de mes amis, médecin en province, fut affecté, à la suite d'un violent chagrin, d'une hypochondrie des mieux caractérisées, c'est-à-dire de dyspepsie flatulente, de palpitations, de pulsations violentes et de bruits dans les artères, de céphalalgie, de vertiges, de souffle dans les oreilles, etc. Son mal était surtout aggravé par le tourment que lui causait l'idée d'être atteint d'une maladie du cœur. Il consulta plusieurs médecins, et guérit enfin au bout de dix-huit mois consacrés presque entièrement à voyager. Il était entièrement remis quand je le vis à Paris : c'est alors que je lui exposai la théorie de l'hypochondrie telle qu'elle a été donnée plus haut. Un an après, il subit un second chagrin, qui, comme le premier, porta d'abord son influence sur l'estomac. Il éprouva de nouveau une diminution de l'appétit, des pesanteurs après les repas, des éructations, des borborygmes ; et puis, au bout de quelques jours, apparurent les autres symptômes ordinaires de

Les anciens médecins avaient fait entre la mélancolie et l'hypochondrie îa même distinction que celle que je viens d'établir entre cette dernière maladie et la nosomanie. C'est ainsi qu'ils distinguaient la mélancolie hypochondriaque de l'hypochondrie proprement dite : Melancholia hypochondriaca appellatur, dit Sennert, quod ex hypochondriis ortum habeat. Cet auteur ajoute que l'hypochondrie est une maladie plus étendue ou plus générale que la mélancolie hypochondriaque : Notandum tamen affectionem ant passionem hypochondriacam latius patere, quam melancholiam hypochondriacam. La mélancolie, dit encore Sennert, peut se rencontrer ailleurs que dans l'affection hypochondriaque : Neque semper cum affectu hypochondriaco melancholia conjungitur (1). En effet, il reconnaît et décrit au long une mélancolie idiopathique ou primitive, quœ fit cerebro primario affecto (p. 39), puis des mélancolies symptomatiques d'affections autres que l'hypochondrie. Ces considérations sur les différentes espèces de mélancolie sont précédées par un article sur la mélancolie en général, ou sur le délire mélancolique, qu'il définit delirium sine febre, cum timoré et mœstitia. Tout ce qui a trait à la mélancolie en général et à ses espèces est exposé par Sennert dans la partie consacrée aux maladies de la tête, tandis que l'histoire de l'hypochon-

riiypochondrie, tels que les palpitations, la dyspnée, la céphalalgie, les vertiges, etc. ; et surtout des pulsations artérielles si violentes, qu'il les ressentait d'une manière incommode sur les principaux troncs artériels quand il marchait. Mais quelque intenses que fussent les symptômes de celte seconde attaque d'hypochondrie, il n'éprouva plus de terreurs, comme la première fois. Il comprenait que l'airection du cœur et des artères, qui jouait un si grand rôle dans sa maladie, dépendait d'une dilatation alonique déterminée par l'appauvrissement des qualités du sang, appauvrissement résultant lui-même de sa dyspepsie flatulenle. Il attendit patiemment que son appétit et que ses fonctions digestives fussent revenus dans leur intégrité; ce qui eut lieu au bout de six semâmes, après l'emploi d'un régime convenable. Tous les autres symptômes hypochondriaques se dissipèrent dans un court délai. (1) Opéra. Lugduni, t. ïH, p. 101,

drie se trouve placée dans le livre où il traite des maladies du ventre.

On peut très justement reconnaître à la nosomanie les mêmes distinctions que celles qui ont été établies par Sennert et par les anciens auteurs, dans l'histoire de la mélancolie. Nous donnerons d'abord une définition de la nosomanie, qui est à peu près semblable à celle que les auteurs modernes donnent de l'hypochondrie ; nous dirons que la nosomanie est une forme légère d aliénation mentale par suite de laquelle l'individu qui en est affecté s occupe minutieusement et continuellement de sa santé ; se croit atteint dune maladie dont il n'a pas le moindre signe réel} ou bien regarde les symptômes même légers qu'il éprouve comme des indices d'un mal incurable.

Quand cette vésanie est portée à un haut degré, l'individu qui en est affecté peut éprouver les hallucinations et les illusions les plus bizarres ; il peut dire des paroles extravagantes et commettre les actes les plus excentriques. C'est alors la nosomanie proprement dite.

D'autres fois la vésanie est moins marquée ; elle ne donne pas lieu à des excentricités ou à des extravagances. L'individu, dans sa frayeur d'être atteint d'une grave maladie, se contente de consulter plusieurs médecins, de lire avec avidité tous les ouvrages de médecine qui lui tombent sous la main, ou de parler à tout le monde des craintes que lui inspire sa santé. On peut donner à cette forme légère le nom de nosophobie, tout en comprenant les deux formes sous le nom générique de nosomanie.

La nosomanie est, on le voit, une espèce de monomanie qui diffère nettement de la mélancolie, de la monomanie suicide, de la panophobie, etc.; mais elle peut se rencontrer avec une ou plusieurs de ces différentes formes d'aliénation.

On doit admettre une nosomanie primitive ou idiopathique. L'individu qui en est affecté éprouve des terreurs au sujet de sa santé, à l'occasion de la circonstance la plus légère

et sans être, pour ainsi dire, malade ; ses craintes sont presque continuelles, seulement elles changent d'objet. Ainsi il craindra d'être enragé, pour avoir seulement touché un chien inconnu ; quelque temps après, il croira ressentir tous les symptômes d'une maladie dont il aura lu la description dans un livre de médecine; plus tard, enfin, il transformera le rhume le plus insignifiant en maladie de poitrine; d'autres fois, se figurant que sa santé est chancelante parce qu'il ne transpire pas assez, il emploiera les moyens les plus puissants pour provoquer des sueurs abondantes qui pourront l'affaiblir considérablement, etc., etc.

Dans la nosomanie idiopathique, le teint peut être frais, l'appétit très bon, et l'état des forces tout à fait normal, et bien entendu, on ne trouve pas alors du bruit dans les artères.

Mais quelquefois cette névrose cérébrale, au bout d'un certain temps, altère l'appétit ; il peut encore en résulter une dyspepsie flatulente pure et simple, et même cette dyspepsie peut se transformer en franche hypochondrie.

La nosomanie aura produit, dans ce cas, l'hypochondrie, en agissant comme la colère, le chagrin et les différentes causes morales, qui portent bien souvent leur principale action sur l'estomac et les fonctions digestives ; et il est superflu d'ajouter que cette nosomanie, qui est ainsi cause première de l'hypochondrie, sera bientôt augmentée de celle qui est l'effet ou le symptôme habituel de l'affection hypochondriaque.

La nosomanie symptomatique est plus commune que l'idiopathique. Elle est déterminée par des symptômes le plus ordinairement nombreux et fatigants, mais qui pourtant ne sont pas liés à l'existence d'une maladie grave ou incurable. La nosomanie symptomatique s'observe principalement, mais non exclusivement, dans l'hypochondrie; elle peut s'y rencontrer seule ou avec la mélancolie, c'est-à-dire avec cet état de tristesse et de défiance qui porte à fuir le commerce des hommes.

Si nous avons insisté autant sur les caractères de la noso-

manie, c'est surtout dans le but de mieux faire comprendre ceux de l'hypochondrie. Voici comment on pourrait définir cette dernière maladie : une dyspepsie flatulente qui se lie à V existence des bruits artériels, avec prédominance de différents symptômes nerveux parmi lesquels il y a assez souvent de la nosomanie (1).

5° De l'hystérie.

Nous faisons figurer l'hystérie dans cette revue au même titre que l'hypochondrie ; c'est parce que dans l'hystérie il y a habituellement, pour ne pas dire constamment, des bruits artériels qui sont liés, comme dans l'hypochondrie, à une anémie globulaire.

L'anémie globulaire de l'hystérie dépend d'un dérangement plus ou moins considérable des fonctions digestives ; dérangement constitué par de l'anorexie, du dégoût, des flatuosités, de la gastralgie, des appétits bizarres, des vomissements, etc., qui s'observent isolés ou combinés ensemble.

La diminution de proportion des globules résultant de cette dyspepsie s'allie insensiblement avec une proportion surabondante de sérum, comme nous l'avons vu jusqu'à présent dans les maladies que nous avons passées en revue. Tous les tissus sont relâchés par suite de cette hydrémie: le cœur est dilaté ; l'ondée sanguine devient surabondante ; de là les symptômes de pâleur et de plénitude qui existent dans l'hystérie, comme dans la chlorose, la grossesse et l'hypochondrie.

La dyspepsie, qui est la condition initiale de cette hydrémie,

(1) MM. Trousseau et Pidoux ( Traité de thérap. , t. I, p. 83 ; IShl ) ont signalé aussi la confusion qui existe dans les auteurs modernes au sujet de l'hypochondrie et de la monomanie des maladies. J'ai cherché comme eux à préciser, autant que possible, les caractères distinctifs et les rapports de l'hypochondrie et de la nosomanie, en partant, comme je l'ai annoncé d'abord, de l'étude analytique des bruits artériels.

provient ou d'un vice des ingesta et de l'ingestion, ou bien elle est symptomatique d'une affection utérine, comme dans la chlorose vraie (c'est là l'hystérie proprement dite, dans l'acception traditionnelle du mot); ou bien encore elle est produite sympathiquement sous l'influence du cerveau impressionné par des causes morales.

L'hystérie, telle que nous venons d'en esquisser la pathogénie, ne différerait pas jusqu'à présent de la chlorose. Elle s'en distingue seulement par la prédominance ou l'existence de symptômes nerveux très marqués dont nous allons parler; et pour cela nous devons d'abord exposer les symptômes nerveux de l'hystérie franche, de l'attaque hystérique commune.

La malade commence par éprouver une sensation plutôt incommode que douloureuse, comparée habituellement à une boule qui part de l'épigastre et qui monte lentement jusqu'à la gorge, où déterminant tantôt de l'aphonie, tantôt de la dysphagie, elle produit un spasme glottique qui précède immédiatement les grands mouvements de flexion et d'extension du tronc et des membres, mouvements par lesquels se caractérise la convulsion hystérique.

Cette boule, qu'on peut appeler encore aura gastro-glottique, part toujours et nécessairement d'un estomac malade, d'un estomac affecté de dyspepsie, parmi les symptômes de laquelle elle compte comme symptôme d'irradiation nerveuse (l). On voit souvent, et même le plus ordinairement, des dyspepsies sans aura ga^tro-glottique ; mais il est impossible d'observer un aura gastro-glottique sans constater la dyspepsie qui l'a précédé et déterminé. Voilà donc deux grands caractères hystériques qui résultent d'une dyspepsie initiale: l'anémie globulaire et Y aura gastro-glottique.

(1) C'est à lort que quelques auteurs font partir la boule hystérique de l'hypogastre. L'influence incontestable de l'utérus sur l'estomac est toujours muette ou insensible pour la malade. La boule qui produit la suffocation hystérique ne part jamais que de l'épigastre.

Quelle est la nature de Y aura gastro-glottique \ Tout concourt à nontrer que cet aura n'est pas autre chose qu'une névralgie qui affecte le pneumogastrique, et qui remonte par lui de l'estomac à la glotte, en suivant la branche du nerf récurrent. Cette névralgie du pneumogastrique a comme les autres névralgies ses points douloureux. En effet on observe, en allant de bas en haut, un premier point douloureux qui répond à peu près à la partie moyenne et postérieure du sternum, où il détermine une sensation très circonscrite de dyspnée souvent considérable : c'est le point sous-sternal ; le second point se trouve à la glotte, où le malade éprouve un sentiment de strangulation différent du point dyspnéique sous-sternal. On constate dans ces deux points toutes les différentes circonstances des points névralgiques. C'est ainsi que leur intensité relative varie extrêmement suivant les sujets. Tantôt le point sous-sternal est plus fort que le point glottique, tantôt c'est l'inverse. On observe même quelquefois que l'un et l'autre existent d'une manière complètement isolée ou exclusive; en général, le point sous-sternal est plus commun que le glottique : ce dernier démontre toujours une maladie plus intense ou plus étendue que le premier.

Nous avons dit que le sentiment de suffocation glottique précède les mouvements convulsifs de l'hystérie. Cela donne à penser que la névralgie du pneumogastrique possède un troisième point qui est ressenti après 1rs deux autres, qui est fixé à l'orifice du pneumogastrique ou du spinal, et qui est le centre de l'action réflexe par laquelle se produisent les mouvements convulsifs.

Voilà donc deux symptômes nerveux caractéristiques de l'hystérie : 1° la boule hystérique, Y aura gastro-glottique ou la névralgie du pneumogastrique, comme on voudra les appeler; 2° les mouvements convulsifs. Mais ce n'est pas là tout; il faut noter encore les névralgies des diverses branches nerveuses, la dermalgie, l'analgésie, l'anesthésie, la toux, la dysphagie, le hoquet, les soupirs, les pleurs et rires sans sujet,

les différentes paralysies des muscles de la vie organique et animale, l'exaltation et même le délire.

Ces symptômes nerveux si nombreux dépendent d'une disposition particulière de la malade, d'une sorte d'idiosyncrasie nerveuse; et ils n'attendent pour apparaître et se montrer dans toute leur intensité qu'une occasion qui, déterminant une dyspepsie, amène dans le sang une diminution de globules plus ou moins considérable, suivant les sujets. On a dit que le sang était le frein des nerfs, sanguis moderator nervorum ; mais on l'a dit particulièrement pour condamner Temploi des émissions sanguines qui donnent évidemment de l'intensité aux maladies nerveuses. Or, si l'aglobulie consécutive aux pertes de sang fait apparaître ou augmente les symptômes nerveux, il faut reconnaître que le même effet est produit aussi par l'aglobulie consécutive aux dyspepsies. Par conséquent, dans l'ordre pathogénique des phénomènes hystériques, les symptômes nerveux sont précédés par l'anémie globulaire, et l'anémie globulaire est précédée par la dyspepsie. La dyspepsie elle-même est directement produite par les différents vices de Yingesta ou de l'ingestion, ou bien elle est consécutive à une métropathie, ou bien elle résulte d'un trouble cérébral dépendant de causes morales.

La diversité des symptômes nerveux de l'hystérie fait qu'on distingue l'hystérie en deux variétés : l'hystérie sertsitive ou vaporeuse , et l'hystérie convulsive. L'hystérie vaporeuse comprend tous les symptômes névralgiques ou sensitifs. L'hystérie convulsive est caractérisée par l'existence des convulsions affectant les muscles de la vie de relation. L'hystérie convulsive est toujours accompagnée et précédée de l'hystérie vaporeuse ; car, comme la convulsion dépend d'une action réflexe des centres nerveux, qui elle-même ne s'exerce que sous l'influence d'une excitation de ces centres, c'est justement l'hystérie vaporeuse ou sensitive qui est chargée de cette excitation.

Par conséquent, l'hystérie vaporeuse est un degré de ma-

ladie moins intense que l'hystérie convulsive. Par conséquent encore, l'hystérie convulsive est une forme hystérique moins ordinaire que l'hystérie vaporeuse.

Il nous sera facile maintenant de distinguer l'hystérie de la chlorose, et aussi de l'hypochondrie. On doit voir tout d'abord que la difficulté de la distinction ne peut pas porter sur l'hystérie convulsive, si différente des deux maladies précédentes, mais uniquement sur l'hystérie vaporeuse ou sensitive.

Pour ce qui concerne la chlorose, nous dirons qu'il y a dans cette maladie comme dans l'hystérie sensitive, dyspepsie, anémie globulaire et symptômes physiques et physiologiques de la dilatation atonique du cœur. Mais l'hystérie nous présente en sus des névralgies intenses ou générales, de l'analgésie, de l'anesthésie, des pleurs et rires sans sujets, du délire, et surtout la boule gastro-glottique qu'on ne trouve pas dans la chlorose. On voit d'après cela qu'il y a ici, comme dans quelques autres maladies, une ligne d'intersection très difficile, pour ne pas dire impossible à poser précisément. C'est ainsi qu'on trouvera des chloroses donnant un peu plus de symptômes nerveux qu'on n'en trouve dans cette maladie, et pas assez pour que l'affection puisse prendre le nom d'hystérie. Par exemple, si, en sus de la dyspepsie et de l'anémie globulaires, une jeune fille est affectée d'une névralgie du pneumogastrique, qui, au lieu d'être marquée par les deux points sous-sternal et laryngo-pharyngien, détermine seulement une légère dyspnée qui s'étende de l'épigastre à la partie moyenne du sternum, dira-t-on que cette jeune fille est plus que chlorotique, qu'elle est hystérique?

Quant à l'hypochondrie, nous ne la distinguerons pas de l'hystérie sensitive. C'est la même maladie dénommée diversement à cause de la différence des sexes. Dans le siècle passé, ces deux maladies étaient confondues sous le nom de vapeurs dans les deux sexes. On trouve dans l'hypochondrie des hommes, peu souvent il est vrai, jusqu'à {'aura gastro-glottique

si fréquent dans l'hystérie sensitive de la femme; et nous ferons remarquer toutefois que chez l'homme hypochondriaque, la névralgie du pneumogastrique est peu fréquemment complète; habituellement elle se réduit au seul point sous-sternal.

6° Anémie des mineurs.

Hallé a donné ce nom à une affection observée par lui sur des mineurs d'Anzin, parce que, frappé de la pâleur et de la faiblesse extrêmes des malades, il croyait sans hésiter que l'affection consistait essentiellement dans une diminution considérable de la quantité normale du sang. On retrouve dans l'ensemble des symptômes donnés par Hallé la plupart de ceux qui existent dans la chlorose. « La peau, dit cet observateur, prenait une teinte jaunâtre et devenait pâle et décolorée, la marche difficile, accompagnée d'une extrême fatigue; on voyait bientôt survenir des palpitations fréquentes qui mettaient les malades dans une anxiété très pénible ; le visage était bouffi. Ces accidents, après avoir duré souvent une année entière, étaient encore aggravés par le retour des premiers symptômes et par des douleurs de tête affreuses, des défaillances, la difficulté de soutenir la lumière et le bruit, le météorisme du ventre et les évacuations alvines... L'invasion du mal était marquée par des coliques violentes, des douleurs dans tout le ventre, une gêne dans la respiration, des palpitations, la prostration des forces, le ballonnement du ventre, et des évacuations sanguines noires et verdâtres. » Hallé était trop influencé par l'idée à'anêmie pour constater sur ses malades les symptômes qui annoncent que le sang, bien que séreux, est en quantité surabondante. En effet, il ne dit rien des battements exagérés des principaux troncs artériels ; il ne parle pas davantage delà plénitude du pouls radial, qui « restait faible, concentré et accéléré. » Quant aux veines, Hallé dit que celles du dos de la main étaient beaucoup moins apparentes qu'elles ne le sont dans l'état de santé. Cette obser-

vation est exacte en partie, car les veines qui contiennent un sang décoloré sont moins visibles que celles qui sont remplies d'un sang foncé en couleur.

L'influence des idées sous laquelle Halle a décrit les symptômes de cette maladie se trahit encore dans la relation qu'il nous a laissée de l'autopsie cadavérique d'un de ses malades. C'est ainsi que « les vaisseaux artériels et veineux des trois cavités splanchniques étaient vides... de sang coloré, et ne renfermaient qu'un peu de liquide séreux ; les poumons étaient légers, crépitants sous le doigt, nullement engorgés. » Halle aurait dû dire nullement engorgés de sang coloré ; car il ajoute : « par les incisions, ils répandaient une sérosité écumeuse et jaunâtre qui s'échappait de tous les points du parenchyme. « Le cœur, qui aurait dû être d'un petit volume, si l'anémie eût été réelle, fut trouvé d'un volume très ordinaire, c'est-à-dire d'un volume plus qu'ordinaire. En effet, c'est ainsi que se présente le cœur chez les animaux qui, à la suite de saignées répétées, ont été amenés à subir une altération du sang semblable à celle des malades observés par Hallé (1).

Déjà, avant Hallé, Hoffinger avait observé des mineurs affectés d'une maladie semblable. On trouve le résumé très concis de son travail (2) dans l'ouvrage d'Ozanam sur les épidémies (3). Voici les symptômes transcrits par Ozanam : « Les malades éprouvaient des douleurs excessives dans les jambes, les cuisses, les hanches et le dos, comme si l'on eût coupé les os en travers; vertiges, bourdonnements d'oreille,

(1) Observation sommaire sur une maladie qu'on peut appeler anémie, dans Journal de médecine, de Corvisart, t. IX, p. 1, 17, 71, 138; vendémiaire an xn.

(2) Ce travail, qu'il m'a été impossible de consulter, se trouve indiqué dans la Bibliographie de Ploucquet sous le titre de Cachexia montana. Cette épithète montana est donnée habituellement par les auteurs allemands aux différentes maladies contractées dans les mines, qui se trouvent presque toujours dans les pays de montagnes. C'est ainsi qu'on a décrit (Pyritologie de Henckel) un asthme des montagnes, aslhma montanum, qui affecte les mineurs.

(3) Hist. méd. des mal. épid., t. IV, p. 169, 2e édit.

douleur pulsative dans la tête, tritesse, morosité, dégoût du travail ; respiration difficile, battements violents du cœur et des carotides, pâleur de la peau et de la muqueuse de la bouche; les chairs étaient molles, le corps s'œdématiait ; l'appétit conservé allait même jusqu'à la voracité ; il y avait aversion pour le pain sec ; les selles étaient rares, dures; les urines blanches, troubles ; le pouls faible, petit et lent; le sang dissous et décoloré; aucune transpiration. »

On retrouve également dans cette description concise les symptômes qui, dans la chlorose, accusent un sang surabondant, séreux et pauvre en globules : c'est ainsi que la pâleur coïncide avec des battements violents du cœur et des carotides. Il est vrai néanmoins de dire que les caractères du pouls radial donnés par Hoffinger contrarient l'application de notre théorie à la maladie qu'il a observée, puisque le pouls est noté comme faible et petit. Mais comment est-il possible d'admettre que le pouls soit faible et petit à l'artère radiale, quand les pulsations des carotides sont notées comme violentes?

Jusque-là il n'est pas question des bruits artériels dans cette maladie des mineurs ; ce qui se conçoit , puisque l'auscultation n'était pas inventée. Cette lacune a été comblée par M. Tanquerel des Planches, qui a eu l'occasion d'observer un cas de cette affection à l'hôpital de la Charité (1). M. Tanquerel nous apprend que son malade, affecté d'ailleurs d'une grande pâleur et d'une faiblesse extrême, présentait un bruit de ronflement continu dans la carotide droite, et un bruit de souffle au premier temps du cœur occupant toute la région précordiale. Lorsque cet individu voulait se lever et faire quelques pas, il éprouvait des étourdissements, des bourdonnements, des sifflements d'oreille, de la dyspnée, des palpitations, des lipothymies, etc.

(1) Note sur l'anémie d'Anzin, dans Journal de médecine, p. 109, avril

Quant au volume du cœur, que M. Tanquerel a essayé d'apprécier au moyen de la percussion, il donnait lieu à une matité « qui n'était pas plus prononcée qu'elle ne doit l'être dans l'état physiologique. » Cependant, dans cette maladie, le cœur, sans présenter des dimensions considérables, est néanmoins d'un volume très ordinaire, pour nous servir de l'expression de Hallé. Il aurait fallu, pour apprécier cet état plus qu'ordinaire du volume du cœur, mesurer la matité de la région précordiale après la guérison du malade, lorsque le cœur aurait eu repris ses diamètres habituels. On aurait conclu alors, en voyant diminuer le champ de la matité, que le volume du cœur n'était pas normal, comme on l'avait cru d'abord. C'est ainsi que les différences, peu considérables dans l'état matériel des organes, ne peuvent se juger que par la comparaison.

I Puisque les bruits artériels existaient chez ce malade, et qu'ils étaient très marqués, j'en conclus sans hésiter : 1° que le pouls avait un volume exagéré, et 2° que cette exagération de volume aura cessé lors de la disparition des bruits. Cependant M. Tanquerel nous dit tout le contraire dans son observation. Cette exception, si elle repose sur un fait bien observé, est la seule que je connaisse.

En outre, ce malade était affecté, dans le côté gauche de la tête, d'une névralgie très douloureuse et intermittente; il était sujet aussi à des pollutions fréquentes ; son appétit était notablement diminué; il avait le ventre ballonné par des gaz ; néanmoins les selles étaient normales.

En résumé, on peut rattacher à trois sources les symptômes décrits par les observateurs précédents. C'est ainsi que, dans la cachexie des mineurs, il y a : 1° une affection du système sanguin ; 2° une affection du tube digestif ; 3° des symptômes nerveux.

Je suis admis à penser, et je le montrerai plus tard, que l'affection primitive a été celle du tube digestif. C'est elle qui

a entraîné l'altération du sang, du cœur, etc.; puis le groupe des symptômes névralgiques est venu s'ajouter aux autres symptômes.

7° Mal d'estomac ou mal-cœur des nègres, cachexie africaine, etc.

Cette affection sévit dune manière particulière sur les nègres des colonies. On peut en lire la description dans les ouvrages de Bajon, Dazille, Pouppé Desportes, etc., et surtout dans une monographie de M. Segond, à laquelle nous renvoyons pour l'étude des lésions organiques (1).

On trouve, dans les différentes histoires de cette maladie tracées par les observateurs précédents, l'ensemble des symptômes que nous avons analysés dans l'affection des mineurs, dans la chlorose, etc. En effet, les nègres atteints de la cachexie africaine ont de la bouffissure, avec une physionomie empreinte de tristesse et de mélancolie ; la peau est terne, la muqueuse de la bouche est pâle et décolorée. Il y a une grande prostration musculaire, aversion pour le mouvement; il y a encore de la céphalalgie, des vertiges, des palpitations, des battements aux carotides, de la dyspnée, etc., qui augmentent considérablement après un léger exercice musculaire, et qui souvent sont suivis de syncope. Le pouls est indiqué comme faible, lent, facile à déprimer, etc. On note aussi une grande altération dans les fonctions digestives ; on observe toutes les nuances de ces altérations exprimées par les mots de boulimie, dyspepsie, pica, malaria, etc. Ce sont ces différents phénomènes qui ont fait donner le nom de mal d'estomac h la maladie qui nous occupe.

Les nègres atteints de cachexie présentent des bruits artériels et des bruits de souffle au premier temps du cœur. J'en ai acquis depuis peu la certitude par des renseignements que

(1) De la gastro entérite chez les nègres, vulgairement appelée mal d'estomac ou mal-cçeur, Paris, 1833,

m'a fournis M. de Crozant, actuellement médecin des eaux de Pougues, qui a eu l'occasion d'observer cette maladie pendant un séjour qu'il a pu faire en Amérique. M. de Crozant, qui est, du reste, parfaitement au courant des idées qui font l'objet de ce travail, m'a assuré que l'on rencontre chez les nègres cachectiques tous les symptômes des affections chlorotiques.

M. Segond a fait ses observations sous l'influence de la médecine physiologique ; du reste, le titre que porte son travail l'indique suffisamment. Il cherche à établir que les différents symptômes que l'on observe du côté des voies digestives dépendent d'une gastro-entérite, et, pour cela, il se fonde sur les altérations qu'il a eu l'occasion d'observer dans les autopsies nombreuses qu'il a faites à Cayenne. D'après lui, la muqueuse de l'estomac et de l'intestin était affectée quelquefois de plaques pklogosêes, à' ulcérations et de colorations anormales, mais aussi quelquefois elle ne présentait que de l'étiolement et du ramollissement.

On peut donc parfaitement contester à M. Segond que la cachexie africaine dépende d'une gastro-entérite ; mais ce que l'on doit reconnaître, c'est que cette maladie a son point de départ dans une affection des voies digestives, quelle qu'en soit la nature. Les auteurs s'accordent presque tous sur ce point. Par suite de cette affection du tube digestif, il y a un défaut dans l'assimilation, et dès lors le sang se trouve privé d'une réparation suffisante en globules. En même temps que ce genre de réparation est empêché, il y a augmentation de la proportion du sérum dans le sang. Le sang est donc très séreux dans cette maladie, et c'est un fait que M. Segond a constaté dans les nombreuses saignées qu'il a pratiquées pour combattre la prétendue phlogose de l'estomac et des intestins.

M. Segond s'étend assez au long sur l'état du cœur : il a trouvé cet organe augmenté de volume, contenant des caillots, ayant ses cavités dilatées, sans amincissement des parois, ou quelquefois avec une épaisseur très manifeste des mêmes

parois. Malgré l'existence de ces différentes lésions, M. Segond rejette l'expression de mal cœur qui a été donnée à la cachexie des nègres, et il pense avec raison que cette maladie n'a pas son point de départ dans l'organe central de la circulation. Il regarde ces lésions du cœur comme l'effet plus ou moins éloigné de l'altération du sang, qui elle-même dépendrait du changement apporté dans la nutrition par l'existence de la gastro-entérite. Comme on le voit, cet enchaînement de résultats morbides se rapproche de celui que nous avons exposé dans les articles précédents ; mais il n'est pas précisé de la même manière.

Les journaux de médecine ont reproduit presque tous, dans le courant de Tannée 1855, des détails pleins d'intérêt sur une maladie observée en Egypte par le docteur Griesinger, et publiés par lui dans un journal allemand. Cette affection, qui est une anémie globulaire, a la plus grande analogie avec la cachexie africaine; elle sévit particulièrement sur la classe malheureuse, sur les fellahs dont la condition est assez voisine de celle des nègres. Voici les détails qui ont le plus d'intérêt pour nous ; je les emprunte à la traduction (1).

« Lorsque le mal a fait des progrès, il survient de l'amaigrissement plus ou moins marqué, de l'œdème des extrémités inférieures et des paupières; la peau est jaunâtre, flasque, sèche, refroidie; frissons; conjonctives bleuâtres, lèvres et muqueuses pâlies ; débilité extrême, apathie, douleurs musculaires vagues ; palpitations vives au moindre mouvement, bruit de souffle au cœur et dans les vaisseaux ; vertiges , céphalalgie frontale , bourdonnements d'oreille , dyspnée, appétit très capricieux, langue sale; pas d'hypertrophie de la rate. . . Les malades peuvent rester des années dans ce marasme chlorotique. .. La dysenterie les emporte presque tous ; d'autres fois ils succombent au développement

(1) Archives générales de médecine, mars 1855, p. 336.

progressif de leur anémie... Une autopsie, la dernière que j'ai faite au Caire, vint m'éclairer. C'était un sujet âgé de vingt ans, militaire ; tous les organes étaient profondément anémiés ; dilatation du ventricule gauche, cœur pâle, mou, gras; le duodénum, le jéjunum et la partie supérieure de l'iléum sont remplis d'un sang frais, rouge, et coagulé en partie; un millier d'helminthes [anchylostomes) adhéraient à la membrane muqueuse, chacun avec son ecchymose assez analogue à la piqûre d'une sangsue... Je suis convaincu, malgré l'absence de preuves ultérieures, que cette observation peut se généraliser. Les anchylostomes sont des nématodes découverts à Milan par le docteur Dubini. L'animal gîte clans la portion supérieure de l'intestin grêle en quantité énorme; il perfore la membrane muqueuse jusqu'au tissu sous-muqueux, et souvent même il s'insinue dans une sorte de cavité sousmuqueuse remplie de sang. Les hémorrhagies répétées sont une cause d'anémie, et la forme d'anémie répond à ce qu'on observe à la suite des pertes sanguines beaucoup plus qu'à la cachexie consécutive aux fièvres intermittentes ou à une mauvaise alimentation... Il se pourrait d'ailleurs que, bien que le sang ne s'écoule pas au dehors, la quantité dépensée par des milliers d'anchylostomes soit une cause d'anémie. »

On voit que dans cette cachexie particulière à l'Egypte, il y a tous les caractères physiologiques et anatomiques de l'anémie globulaire, jusqu'à la dilatation du cœur.

Le docteur Griesinger fait, comme on le voit, beaucoup d'effort pour expliquer cette anémie globulaire uniquement par les hémorrhagies résultant des morsures nombreuses des anchylostomes, bien que souvent les malades ne rendent pas du sang par les selles. On ne comprend guère pourquoi il ne pense pas à expliquer le défaut de globules sanguins par la simple présence dans l'intestin grêle de ces helminthes, qui doivent nécessairement appauvrir le sang en empêchant la complète digestion des aliments ou l'absorption des matières digérées, de la même manière que les lombrics ou les taenias.

Je suis convaincu, avec M. Griesinger, que cotte observation peut se généraliser ; et il est fort possible que la cachexie des nègres dépende de la même cause que cette anémie des Égyptiens.

8° Cachexie saturnine.

On donne ce nom à l'état de pâleur et de faiblesse qui s'observe chez les individus dont l'organisme a subi la fâcheuse influence des préparations saturnines. La cachexie saturnine est l'affection la plus commune de toutes celles que produit le plomb ; elle coïncide avec les autres maladies saturnines, telles que la colique, 1 epilepsie. la paralysie, etc., et même les précède dans leur apparition. On peut dire que tous les ouvriers qui sont en contact avec les préparations de plomb depuis un certain temps en sont affectés à un degré plus ou moins notable, car tous sont reconnaissables à une pâleur caractéristique de la face.

Assez souvent cette cachexie, bien que seule et sans complication d'une autre affection saturnine, présente des symptômes assez marqués pour forcer l'ouvrier à interrompre ses travaux et à entrer à l'hôpital. J'en ai vu plusieurs exemples aux réceptions du Bureau central et dans les services de médecine dont j'ai été chargé.

Les symptômes principaux de la cachexie saturnine sont exactement les mêmes que ceux qui, dans les maladies précédentes, nous ont paru dépendre d'un sang séreux, pauvre en globules, mais néanmoins surabondant, Nous mentionnerons seulement les principaux, qui sont : la pâleur, la faiblesse, l'amaigrissement, la sensibilité au froid, l'empâtement des muscles; il y a de la céphalalgie pulsative, des vertiges, de la dyspnée, des battements aux carotides, des palpitations, etc., qui augmentent d'intensité après l'action de marcher, de monter, etc.

Mais surtout il y a des bruits artériels dans la cachexie saturnine, et immédiatement j'ajouterai, comme l'ayant con-

staté directement, que le pouls des individus affectés présente plus de volume pendant la durée de la cachexie qu'après sa terminaison. Du reste, je puis m'appuyer à ce sujet sur l'autorité d'un grand clinicien, du célèbre Stoll, qui, dans les admirables pages qu'il a consacrées à l'étude des maladies saturnines, insiste à plusieurs reprises sur la tension, la plénitude, la vibration du pouls (1). M. Tan querel des Planches, dans son ouvrages sur les maladies du plomb, reconnaît aussi du volume et de la largeur au pouls, mais il lie ce symptôme à l'existence de la colique seule; et loin d'admettre qu'il en soit ainsi dans la cachexie saturnine à l'état de simplicité, il se met en opposition avec Stoll pour soutenir que les individus exposés à absorber une grande quantité de plomb ont le pouls petit et grêle (2). Nous accorderons à M. Tanquerel que la colique, en s' ajoutant à la cachexie, puisse élever le volume du pouls à un degré plus considérable que si la cachexie existait seule; mais la cachexie même, isolée de toute autre complication, a pour symptôme un pouls très développé, à condition toutefois qu'elle soit assez marquée pour donner lieu à la production des bruits artériels.

En même temps que les bruits artériels existent, que le pouls est plein, on constate à la région précordiale une matité dont l'étendue, plus considérable qu'à l'état normal, indique une augmentation dans le volume du cœur. Cette matité se rétrécit à mesure que la cachexie se dissipe, que le pouls s'abaisse à son volume normal, et que les bruits disparaissent.;

La cachexie saturnine, outre les symptômes qu'elle partage avec les affections précédentes, en offre qui lui sont particuliers et pour ainsi dire caractéristiques. Le collet des dents et les gencives présentent une teinte ardoisée signalée par M. Tanquerel ; les malades se plaignent d'une saveur désagréable, et l'odeur de leur haleine exhale une fétidité particulière.

(1) Médecine pratique. Paris, an ix, t. II, p. 255-257.

(2) Traité des maladies de -plomb. Paris, 1839, 1. 1, p. 18, 228.

51k AUSCULTATION DES VAISSEAUX.

Depuis longtemps on admet que la cachexie saturnine est caractérisée par un état séreux du sang. Quant au mode de production de cette altération sanguine, la plupart des auteurs s'en rendent raison en admettant une action directe des préparations saturnines sur le sang. Cependant il me semble que si l'on veut rigoureusement suivre et analyser les symptômes qui marquent le début de la cachexie saturnine, on arrivera à cette conclusion, que les préparations de plomb n'altèrent pas le sang immédiatement, mais bien médiatement, en portant d'abord leur influence délétère sur les fonctions digestives; et dès lors l'altération du sang que l'on observe dans cette cachexie aurait le même point de départ que dans la cachexie des nègres, la chlorose, etc.

A ce sujet, on ne manquera pas de m'objecter que les symptômes gastriques existent à peine dans la cachexie saturnine, qu'il n'y a pas de vomissements, et que les malades n'accusent ni digestion laborieuse ni perte complète d'appétit. J'accorde volontiers que souvent les symptômes gastriques ne sont pas bien prononcés, et qu'ils appellent à peine l'attention des malades; mais je n'en persiste pas moins à soutenir que c'est le tube digestif qui subit le premier l'influence du plomb, et cette fâcheuse influence, il l'exprime dans les commencements par une simple diminution de l'appétit.

C'est donc la diminution de l'appétit qui est le symptôme initial de la cachexie saturnine et l'origine de toutes les altérations et de tous les troubles organiques qui la constituent (1). Quand on voudra constater la vérité de ce fait, il faudra se transporter dans une fabrique de blanc de céruse, et là on s'assurera facilement, au moyen d'interrogations positives, que les ouvriers éprouvent une diminution notable d'appétit quelques jours avant de présenter la pâleur caractéris-

(1) Je veux parler ici seulement des résultats pathologiques, qui sont semblables à ceux des affections précédemment étudiées. Il est bien clair, en effet, que certains accidents spéciaux de la cachexie saturnine, tels que la coloration ardoisée des dents, dépendent directement de l'action du plomb.

tique du début de la cachexie. Maintenant, comment et par quelle voie l'action du plomb influence-t-elle les fonctions digestives \ C'est ce qu'il m'est impossible de préciser. Toujours est-il qu'une anorexie est le premier symptôme qui marque le début de la cachexie saturnine. Et puisque ce symptôme entraîne avec lui une diminution dans la réparation alimentaire, il suffit pour nous rendre compte de la diminution des globules et de l'augmentation du sérum, comme cela arrive dans la chlorose, la cachexie des nègres, etc.

Je m'appuie encore ici sur l'autorité d'un observateur très compétent en cette matière, de Stockhusen, qui le premier, comme l'on sait, a décrit la colique de plomb. C'est aussi lui qui le premier a signalé la cachexie saturnine : il admet que cette cachexie peut dépendre d'une altération du sang consécutive au dérangement des fonctions digestives. « Ceux, dit-il, qui ont les premiers éléments de médecine savent que cette même cause, c'est-à-dire l'obstruction fréquente des intestins et de quelques veines mésaraïques, peut produire encore la cachexie ; car, indépendamment de ce que les crudités arrêtées contre nature dans les voies de la sanguification affaiblissent la chaleur naturelle et altèrent la masse du sang, quelquefois aussi la litharge reçue dans le bas -ventre, par sa qualité froide débilite les premières voies : d'où résulte alors un mauvais chyle et par conséquent un sang chargé de sérosité, de pituite, et de plusieurs autres humeurs excrémentitielles, lequel, se répandant dans toute l'habitude du corps, en diminue de plus en plus la chaleur, abreuve, relâche, et gonfle les parties charnues, en change la couleur, et les rend pâles, livides ou plombées (1) .

9° Généralités sur la cachexie, l'anémie globulaire, etc. Le terme de cachexie vient de deux mots grecs qui signi-

(1) Traité des mauvais effets de la fumée de la litharge, traduit par Gardane. Paris, 1776, p. 134.

fient mauvaise constitution, et, comme nous le verrons dans les citations empruntées aux auteurs anciens, il s'applique strictement à cette espèce de mauvaise constitution dans laquelle il y a, entre autres symptômes, pâleur delà face, abattement des forces et relâchement des tissus. Le terme de cachexie présente donc deux significations qui ne sont pas identiques, celle du mot et celle de la chose. Il en est de même d'une infinité d'autres termes scientifiques, et notamment du mot dysenterie, qui, d'après ses racines, signifie une difficulté de V intestin, mais qui s'emploie pour désigner uniquement cette difficulté de ï intestin que particularisent des selles nombreuses, sanguinolentes, précédées de coliques, suivies de ténesme, etc.

Le terme de cachexie a été d'un usage extrêmement fréquent dans la langue médicale, où il était maintenu par l'humorisme, et l'on comprend que ce terme dut être abandonné lorsque Pinel eut porté le solidisme à son plus haut point d'exagération. C'est pour cela que Hallé, qui vivait à l'époque où l'école de Pinel jouissait de tout son éclat, préféra le terme à! anémie à celui de cachexie pour désigner l'état particulier de pâleur, de faiblesse et de flaccidité qu'il observait sur quelques mineurs d'Anzin ; car Pinel accordait bien qu'il y eût des maladies produites par un défaut dans la quantité du sang, mais il ne voulait pas qu'il y en eût de liées à une altération dans la nature du liquide sanguin. Cependant la maladie observée par Hallé rentrait évidemment dans les cachexies, puisque, quelques années auparavant, Hofïinger l'avait décrite sous le nom de cachexia montana.

Mais déjà avant l'espèce de proscription dont le mot de cachexie avait été frappé par l'école Pinel, on l'avait peu à peu détourné de sa signification primitive. C'est ainsi que certains nosographes, tels que Sauvages, Sagar, Cullen, etc., s'étaient servis de ce terme dans son pur sens étymologique, et lui avaient donné dès lors une signification des plus étendues pour qu'il pût embrasser dans leurs cadres nosologiques

l'immense quantité de maladies dans lesquelles il y a une mauvaise disposition dit corps : coloris, jLgurœ, molis in corporis habitu depravatio (1) . Cependant quelques-uns de ces nosologistes distinguent dans leur classe de cachexies la cachexie proprement dite. Vogel la définit ainsi : Corpus grave atque iners, colore pallido squalidum (2).

Nous devons citer aussi Bordeu comme ayant grandement contribué à détourner le mot de cachexie de son véritable sens. Ce brillant et poétique défenseur des traditions médicales met sans hésiter ces traditions de côté quand il s'agit du terme en question, qu'il donne à peu près comme synonyme de diathèse : « Je fais, dit-il, autant de cachexies particulières, autant de mélanges ou de mixtions principales des humeurs, qu'il y a d'organes notables d'humeurs bien distinctes. (3) » Après ce préambule, Bordeu décrit dans son beau style certaines abstractions peu saisissables qu'il nomme cachexies bilieuse, séreuse, muqueuse, laiteuse, sanguine, graisseuse, urineuse, splènique, etc.

Maintenant le terme cachexie s'emploie assez fréquemment. Ce retour à cette ancienne dénomination s'est effectué depuis que l'on a repris l'étude des liquides en pathologie. Cependant on ne lui donne pas encore une signification claire et précise; car on entend souvent par cachexie, ou une diathèse, ou une altération profonde et variable de l'organisme, consécutive à des causes morbides qui sont depuis longtemps inhérentes à la constitution des malades. C'est dans ce double sens qu'il faut interpréter les mots de cachexies scrofuleuse, syphilitique, tuberculeuse, etc., dont il est souvent question dans le langage médical.

Je vais chercher à établir que, si l'on veut rester fidèle à la saine tradition, il faut comprendre sous le terme de cachexie

(1) Apparatus ad nosologiam methodicam, etc., auctore Cullen. Amstelodami, 1775, p. 40.

(2) Loc. cit. , p. 116.

(3) OEuvres compètes. Paris, 1818, t. II, p. 948.

la même maladie que celle que l'on appelle maintenant anémie (Andral) , hydrémie (Bouillaud), hydroémie (Piorry). C'est ce qu'il sera facile de voir par l'exposition des symptômes et des altérations groupés par les auteurs anciens sous le nom de cachexie.

Cœlius Aurelianus est, d'après Sprengel, le premier observateur qui ait donné l'histoire de la cachexie. Voici les points de cette histoire qui sont les plus importants à reproduire ici : Cachexia nomen sumpsit a corporis habitu malo... 0 autem sive nascitur hœc passio intemperantia œgrotantis, vel curatione mala medicantis, aut post œgritudinem tardœ resumptionis causa ; item ex medicaminibus sœpissime potatis, vel ex saxea duritie jecoris, aut lienis, vel ex fluxu hemorrhoidis longissimi temporis, autvomitu, item ex febribus longo tempore corpore adfecto, aut collectionibus aut vomitupost vespertinos cibos et his similibus . Est autem ipsa quoque passio sœpissime hydropismi antecedens causa, aut macularum simili in superficie corporis accidentium.

Voilà bien les causes ordinaires de l'hydrémie, qui peut être idiopathique ou symptomatique d'une altération organique, etc. , qui est occasionnée par des erreurs dans le régime, par des convalescences difficiles, par les pertes de sang auxquelles sont sujets les hémorrhoïdaires, par les fièvres (probablement intermittentes) qui durent depuis un long temps, etc. Enfin, Cœlius Aurelianus ajoute que la cachexie (j'allais dire l'hydrémie) est souvent la cause antécédente des hydropysies et des taches (hémorrhagiques) qui se montrent à la superficie du corps. C'est ce que nous examinerons plus loin.

Les symptômes que Cœlius Aurelianus assigne à la cachexie ne sont pas nombreux, mais ils suffisent à caractériser cette maladie : Sequitur cachecticos pallor subalbidus, aliquando etiam plumbeus color, debilitate tardus ac piger corporis motus, cum inflatione inani, aliquibus etiam ventris fluor , cum febricula in plurimis latente^ quœ circa vesperum magis augetur, pulsus creber ac densus, cibi fastidium, et vint

magis adpetentia, urina fellea, et extensio venarum (1).

Cette courte description se retrouve à peu près semblable dans Arétée, qui reconnaît aussi, comme Cœlius, qu'il y a extension des veines dans la cachexie; elle est également reproduite dans Paul d'Égine et les Arabes. Il faut aller jusqu'au commencement du xvii8 siècle pour avoir un tableau plus complet de la maladie. Voici comment il est donné par Félix Plater : Cachexia discoloratio est in qua colore florido cutis deperdito, plerumque habitus corporis decens quem Euexiam vocant, in malum, unde cachexia dicitur, immutatur. ïn hoc enim cutis plus justo albicat seu pallet, vel ex albo livescit, et ad colorem plumbeum vergit, corporisque superficies plenior nonnihilque apparet. Hune quoque affectum dyspnea plerumque comitatur, quœ eos dum se exercent aut altiora scandunt, maxime fatigat, accedente simul pulsatione arteriarum circa jugulum et in colli lateraïibus , cor disque palpitatione , lassitudineque spontanea, in pedibus maxime; imprimisque cordis compressivus dolor de quo prœcipue conqueruntur , illis moleslus est. Qui affectus licet omnibus accidere possit, virginibus tamen magis est frequens... febris quandoque lenta ut in febribus dictum huic affectui copulatur. Interdum vero etiam aliorum morborum ut ventriculi, hepaiis, lienis accidentia superveniunt, urinœque, nisi alio affecto comité mutentur, plerumque albœ seu crudœ et acqueœ existunt. Et si hic affectus diu persever et, corporis totius habitu amplius in molem seu tumorem excrescente , leucophlegmatia cachexiam hanc sequitur (2).

Cette description de Plater nous présente des symptômes qui n'étaient pas notés dans celle de Cœlius, à savoir : la dyspnée, le sentiment de constriction au cœur, les palpitations de cet organe et les pulsations des carotides, qui apparaissent surtout après l'exercice musculaire. Sennert, qui écrivait à peu près à la même époque, n'a rien ajouté à la

(1) Artis medicœ principes, edente A. Haller, t. XI, p. 242.

(2) Praxeos, t. III, p. 57. Basileae, 1625,

symptomatologie précédente ; il a éclairé seulement l'histoire des causes. Il admet que la cachexie tient à une altération du sang qui est surtout séreux, et cette altération du sang dépend elle-même d'une affection des organes de la digestion, surtout du foie : Hinc ad cachexiam indue endam faciunt omnia quœcumque hepar imprimis, et habiium corporis refrigerare et humectare possunt, et in causa suntutpro sanguine probo , frigidus , impurus et multis excrementis, prœcipue sero abundans generetur, sive eœ causœ sint internœ sive externœ. Il énumère ensuite ces causes, soit internes, soit externes, qui produisent cette affection du foie et de l'organisme, d'où dépend l'altération du sang. Pertinent hue morbi diuturni, et imprimis qui hepar et lien lœdunt, ut febres diuturnœ} hepatis et lienis obstructiones pertinaces , iumores duri , scirrhosi, suppressœ evacuationesmensium et hcemorrhoidum, nimia sanguinis per vulnera, menses , hœmorrhoides , nares, vel alterius materiœ, ut in diarrhea, dysenteria ac colica affectione, long a evacuatio, unde coloris nativi magna fit in corpore dissipatio : carceres et loca subterranea, si quis diu in eis vivere cogatur... qui in vigore sunt œtatis, minime in cachexia incidunt, nisi magna sit causœ vehementia vel lue venerea afficieniui\ quœ et ipsa inter causas cachexiœ numerari potest (1).

Cette étiologie de Sennert comprend la plupart des causes de notre hydrémie moderne : les altérations organiques, les squirrhes, l'aménorrhée, les hémorrhagies, les diarrhées, le séjour prolongé dans les prisons et dans les mines, tout presque est énuméré, jusqu'à la syphilis, qui, d'après les observations récentes de M. Ricord, donne lieu aussi à l'affection chlorotique.

Après Sennert, on doit citer avantageusement Sylvius de lej Boe, qui a écrit un véritable traité sur la cachexie (2). Aux symptômes décrits par Plater, Sylvius ajoute ceux qui

(1) Opéra praticœ, lib. III, p. 549. Lugduni, 1676.

(2) Opéra, tractatus V, p. 704. Trajecti ad Rhenura, 1695.

affectent la tête et le cerveau : Animus ipse tristafur, aut morosus fit... accidit capitis doîor, nunc in parte anteriore, nunc in posteriore , nunc in alterutro , nunc in utroque latere, nunc gravans, nunc lancinans, nunc findens, nunc pulsans... (P. 705.) Mais, comme Sennert, Sylvius a éclairé surtout l'étiologie de la cachexie, dont il place la cause prochaine dans une altération du sang, qui peut être primitive ou consécutive à une affection organique : Omnem vitiatce in cachexia nutritionis causam, in sanguine imprimis, quœrendam inveniendamque ; quamvisnil obstet, posse ab alicujus partis aut visceris noxa pendere sanguinis corruptionem. Quant aux causes éloignées de la cachexie, il les étudie très au long, en passant en revue les six choses non naturelles. A ce sujet, il insiste sur les ingesta, et particulièrement sur les animi pathemata , dont il montre toute l'influence sur la production de la cachexie.

Frédéric Hoffmann, dans un chapitre intitulé De cachexia et chlorosi, définit ainsi la cachexie : Pravum et subtumidum corporis habitum cum fœdo cutis colore junctum; qui a vitiosi seri abundantia viscerumque tono dejecto oriundus singulas corporis functiones perturbât et labefactat insigniter (1). Il trouve la cause de cette maladie dans une surabondance d'un sang impur et des humeurs. Quod causam nostri morbi ejusque accidentium proximam attinet ; hœc ipsa quidem consister e videtur in nimia sanguinis impuri et humorum viscidorum ac minus spirituosorum abundantia. Il explique par cette altération des liquides la débilité des fonctions, surtout des fonctions cérébrales : Unde non mirum vider e débet, si ingens corporis gravitas et languor, adpetitus prostratio, ad somnum et soporem proclivitas, animi

trislitia, sensuumque torpor simul juncta infestant

Hoffmann se livre ensuite à l'examen des causes éloignées, qu'il trouve, comme Sylvius, dans les choses non naturelles ;

(1) Opéra, t. III, p. 312. Genevœ, 1748.

il montre le premier l'influence d'un air marécageux sur la production de la cachexie : Si quis in lotis valde humidis, paludosis humilioribusque conclavibus commoretur vel dormiat, frequentem morbi cachectici esse proventum. (P. 313.) On sait que ce point d'étiologie a été confirmé, dans ces derniers temps, par les observations de M. Bretonneau.

Van Swieten, dans ses Commentaires sur les aphorismes de Boerhaave, n'a guère fait que suivre les observateurs précédents. Il pense aussi que la cachexie tient à une altération du sang; mais il précise la nature et la cause de cette altération mieux qu'on ne l'avait fait jusqu'alors, et il arrive à ce résultat, en raisonnant d'après les observations de Malpighi sur la formation du sang rouge chez les petits poulets pendant l'incubation des œufs : Sic etiam in humano corpore per similes causas, sed validiores produci sanguinem rubrum ex injestis breviori tempore. Verum ubi vel ob causas assimilantes debiliores velob materiam nutrimenti dijîcilius mutabilem, non potest elaborari alimentum ad perf ectionem boni sanguinis usque, illapars rubra sanguinis, vel non conficitur, vel non tanta copia, quanta requirebatur ad restitutionem perditi. Tune albedo ob defectum partis rubrœ sequitur, uti videmus post validas hœmorrhagias etiam in sanis antea et robustis hominibus fieri. Cum autem sérum sanguinis flavescat naturaliter , si illud nondum in morbosam tenuitatem degeneravit omnino, et colorem suum amiserit, tune déficiente parte rubra, color pallidus apparet, ab albedine declinans indilutam flavidinem, quod imprimis in oculorum canthis apparet, in virginibus chlorosi laborantibus (1) .

Enfin, nous arrivons à Lieutaud, qui joue un rôle important dans l'historique que nous développons. Cet auteur consacre un chapitre à la cachexie, qu'il regarde comme la plus commune des maladies chroniques (2) . Il passe en revue les

(1) T. III, p. 644.

(2) Précis de médecine, t. I, p. 158. Paris, 1769.

causes de cette maladie, qui est primitive ou consécutive à l'altération des organes, et il en décrit les symptômes principaux.

Quelques pages avant le chapitre de la cachexie, Lieutaud traite d'une maladie dont, dit-il, on ri a presque fait aucune mention avant lui. (P. 132.) Cet article est intitulé De l'inanition des vaisseaux, dans la seconde édition de son ouvrage, et De l'anémie, dans la première. « L'inanition des vaisseaux, dit cet auteur, ne se manifeste guère que par l'ouverture de certains cadavres dont les vaisseaux sont vides de sang , et dont les différents organes sont aussi secs que s'ils avaient été de la cire. Cette affection n'est pas aisée à connaître sur le vivant : on peut la soupçonner, avec assez de fondement, après les longues abstinences ou après les grandes pertes de sang ; mais ces apparences sont quelquefois trompeuses... et l'on ne trouve pas quelquefois de quoi fonder même de simples conjectures... »

On voit que Lieutaud a voulu comprendre sous le nom d'inanition des vaisseaux l'affection que nous avons appelée anémie vraie. On conçoit dès lors pourquoi ce médecin insiste tant sur l'incertitude des caractères séméiologiques de cette maladie : c'est que les symptômes de l'anémie donnés par Lieutaud sont à peu près les mêmes que ceux qui sont exposés dans son chapitre de la cachexie. Dans ces derniers temps on a éludé, pour ainsi dire, ces difficultés de diagnostic, parce que les deux affections appelées par Lieutaud inanition des vaisseaux et cachexie ont été confondues, par le plus grand nombre, en une seule et même maladie appelée anémie, chlorose, etc.

Depuis Lieutaud, il n'est plus guère question de la cachexie dans les traités de médecine. Cullen en fait à peine mention ; quant à J.-P. Frank et à Pinel, ils n'en parlent jamais : c'est tout au plus s'ils traitent de la chlorose à l'occasion de l'aménorrhée.

Enfin, et comme je l'ai déjà dit, on a repris depuis quel-

ques années l'étude de la cachexie sous les dénominations de chlorose, à'hydrèmie, à! anémie, etc.. C'est donc sous ces différents termes qu'ont paru les travaux qui font naturellement suite à ceux des anciens observateurs que j'ai exposés. Aussi les noms de MM. Bouillaud, Andral et Gavarret, Piorry, etc., doivent-ils tout naturellement s'ajouter à ceux de Cœlius Aurelianus, de Sennert, de Sylvius de le Boe, etc., dans l'histoire de la maladie appelée cachexie par les anciens, hydrêmie, anémie par les modernes. Du reste, ne nous étonnons pas trop de ces différentes appellations pour la maladie qui nous occupe : il est peu d'affections dans le cadre nosologique qui aient traversé les différentes révolutions médicales, sans subir quelques changements dans les termes sous lesquels ces maladies étaient primitivement connues.

Maintenant que nous nous sommes expliqué suffisamment sur la valeur traditionnelle du terme cachexie, en cherchant à relier les anciens avec les modernes, nous allons pousuivre l'exposition des différentes espèces de cachexie, ou, pour parler un langage moderne, d'anémie globulaire, à'hydrémie, à'aglobulie, etc.

Nous avons déjà traité assez au long de l'hydrémie posthémorrhagique, de celle des mineurs, des nègres et plombiers; nous allons y ajouter d'autres cachexies, que nous ne ferons pour ainsi dire qu'énumérer.

Ainsi nous distinguerons la cachexie syphilitique (Sennert, Ricord), celle des prisonniers (Sennert), et celle de cause morale (de le Boe), dont nous avons fait déjà mention.

Nous citerons les cachexies produites par l'habitation de certains pays. D'après Pouppé-Desportes, il y a dans les colonies une cachexie qui sévit sur les blancs comme sur les nègres, et qui tient très probablement à la chaleur du climat. Dans ces derniers temps, M. Clarke a signalé une affection hydrémique due au séjour dans la ville de Londres, et qu'il appelle avec raison cachexie de Londres (1). Or, cette obser-

(1) Annales d'hygiène publique, Paris, 1830, t. III, p. 57.

vation de M. Clarke met tout naturellement sur la voie de constater une affection semblable sur les personnes, surtout les femmes de la basse classe, qui habitent Paris après avoir vécu à la campagne; et cette affection pourrait s'appeler avec la même raison cachexie de Paris.

Il y a encore une hydrémie vermineuse : elle s'observe très souvent chez les enfants qui ont des lombrics, et quelquefois aussi, quoique plus rarement, chez les adultes affectés de taenia. Il y a une hydrémie produite par les aliments de mauvaise nature, qui est épidémique dans les temps de disette.

Certaines professions exposent à contracter la cachexie : nous avons déjà parlé de celle des plombiers, cérusiers, etc.; nous y ajouterons celle des cuisiniers, sans pourtant mettre ces deux professions sur la même ligne, sous le rapport de la facilité à contracter la cachexie. J'ai appris, à ce sujet, que les cuisiniers mangent très peu, et qu'ils ne vivent presque que de salade. Faut-il rapporter cette altération de l'appétit à la chaleur des fourneaux, ou plutôt au dégoût inspiré par la préparation des mets et des viandes? Je penche volontiers pour la seconde de ces deux causes; car les fondeurs et les forgerons, qui sont exposés à un feu non moins vif que les cuisiniers, n'ont pas l'appétit aussi altéré que les cuisiniers.

L'usage de certaines substances détermine encore l'hydrémie. Je sais, d'après des renseignements certains, que dans les départements du nord de la France, et notamment dans les environs de Lille, l'abus des eaux-de-vie de grain ou de pomme de terre produit un état hydrémique qui finit par entraîner la mort. On donne, dans le langage du pays, le nom de blasés aux individus affectés de cette cachexie alcoolique. C'est encore à une maladie semblable que succombent les individus qui fument de l'opium ; on ne conservera aucun doute à ce sujet, si l'on consulte les écrivains qui nous ont donné la relation de la dernière expédition des Anglais en Chine. Enfin je rappellerai que tous les syphiliographes s'ac-

cordent à reconnaître une cachexie produite par l'usage longtemps répété des préparations mercurielles.

Il est un certain nombre de cachexies qui sont consécutives à un état pathologique antérieur. A ce genre il faut rattacher en première ligne la cachexie cancéreuse ; et par là il faut comprendre tout simplement une aglobulie, déterminée soit par les hémorrhagies qui sont si fréquentes en pareil cas, soit par les dyspepsies qui surviennent lorsque la maladie cancéreuse a atteint un certain degré.

La pellagre donne encore lieu à l'aglobulie. On peut s'en convaincre en lisant les différentes monographies qui ont été écrites sur cette maladie. On trouvera dans ces travaux l'énumération des principaux symptômes de l'état hydrémique, et pourtant nulle part on ne présente en saillie le groupe formé par les symptômes qui appartiennent à l'hydrémie.

Telles sont les cachexies les plus fréquentes, celles dont l'existence est le plus positivement constatée. Je n'ai pas la prétention de les avoir toutes énumérées, car on pourrait encore y ajouter celles qui sont produites par la respiration de poussières de tabac, de coton, par les fatigues considérables, par le repos, par les pertes excessives de sperme, par la lactation prolongée, etc., etc.

Dans cette revue générale des anémies globulaires, je n'ai pas mentionné la chlorose vraie; c'est parce que j'avais l'intention de m'en occuper en dernier lieu pour savoir si elle était douée d'une nature spéciale, et si elle pouvait être confondue avec les autres cachexies.

Les anciens auteurs regardaient la chlorose comme une cachexie, témoin l'expression de cachexia virginum sous laquelle elle était souvent désignée. Fr. Hoffmann professe à ce sujet l'opinion la plus positive. Quem in génère cachexiam dicuntmorbum, is in virginibus quœ nondum menses expertœ sunt, aut si ipsi inordinati et partiores fluunt, chlorosis denominatur , nihilque aliud, quam cachexiœ species est^

iisdem, quibus cachexia, signis sese prodens (1). Juncker, que Ton regarde comme l'interprète clair et fidèle de l'école de Stahl, adopte la même manière de voir : A chlorosi virginum cachexia non aliter differt quam genus a specie (2). Enfin Stoli précise encore mieux le rapport de la chlorose aux autres cachexies. Chlorosis autem est cachexia proveniens ex anomale- catameniorum fluxu, et ob suam causant differt ab aliis cachexiis. Prœterea aliœ species cachexies possunt utrumque sexum et omnem œtatem afficere; hœcvero cachexia chlorotica afficit solum sexum sequiorem, et in hoc plerumque solummodo pue lias circa tempus pubertatis , item viduas junior es, item moniales, et eas demum fœminas quœ inertem vitam in juventutis flore degunt (3).

L'usage et l'autorité veulent donc que l'on regarde la chlorose comme une cachexie ou une aglobulie survenant chez une jeune fille ou chez une jeune veuve, et consécutive soit à un dérangement des fonctions menstruelles, soit à une asthénie des organes génitaux. Je me suis soumis moi-même à cette opinion traditionnelle, puisque c'est dans ce sens que j'ai montré le développement des symptômes de la chorose ; or, on est loin d'attacher une telle importance à cette distinction. Tous les jours on confond ensemble sous le nom de chlorose les hydrémies spontanées des jeunes filles, soit que les symptômes de dj'sménorrhée se soient montrés les premiers et aient provoqué l'apparition de la maladie, soit, au contraire, que le dérangement de la menstruation soit consécutif au développement del'hydrémie, et que cette hydrémie dépende alors d'une cause morale, d'une mauvaise alimentation, ou de l'air vicié des grandes villes. Il va sans dire dès lors que puisque ces différentes cachexies sont réunies sous le même nom, elles sont aussi traitées à peu près de la même manière.

Cependant on ne doit pas traiter une hydrémie qui a sa

(1) Opéra medica, p. 312.

(2) Conspectus medicinœ. Halae, 1734, p. 698.

(3) Dissertationes medicœ in chronicos morbos, Viennae, 1789, t. II, p. 27.

source dans l'utérus comme une hydrémie dont la cause est en dehors de l'appareil utérin. C'est une indication très rationnelle, dans ces hydrémies utérines, de modifier l'utérus, et de ramener ce viscère à ses conditions normales, pour que le sang rentre dans les siennes par suite du rétablissement des fonctions digestives. C'est en ce sens que le terme de chlorose à son importance, puisqu'il emporte avec lui l'idée d'une indication thérapeutique.

Maintenant que nous nous sommes suffisamment expliqué sur la valeur que l'on doit attacher au terme de cachexie, nous allons nous livrer à quelques considérations générales sur la maladie que nous appelons indifféremment cachexie, hydrémie, etc.

La cachexie dépend d'une perte de sang ou d'un dérangement quelconque des fonctions digestives ; que ce dérangement soit primitif, ou qu'il soit consécutif à une autre maladie. Et même, ainsi que nous l'avons déjà dit, si la cachexie, d'abord provoquée par une perte de sang, se prolonge longtemps sans évacuation sanguine, on doit affirmer qu'elle est ainsi entretenue par un défaut de digestion ou d'alimentation. Par conséquent, toute cachexie qui n'est pas entretenue par des pertes sanguines accuse nécessairement une souffrance des organes digestifs. Si donc on est humoriste pour interpréter les symptômes qui dans la cachexie dépendent de l'altération du sang, il faut être solidiste quand on remonte plus haut, et que Ton veut comprendre le genre de désordre qui provoque cette altération dans la composition du sang. Il faut dès lors rendre au tube digestif une partie du rôle que Broussais lui avait reconnu dans la production des maladies, en remplaçant toutefois le terme de g astro- entérite par celui de dyspepsie (1), qui a 1 eminente propriété de ne rien pré-

(1) Le terme de dyspepsie doit être entendu dans son acception la plus large. Je comprends par dyspepsie toute difficulté de la digestion, tout défaut d'alimentation, quelle qu'en soit la cause : soit que cette cause dépende de la nature et de la quantité des aliments, soit qu'elle réside dans une lésion de

juger sur la nature des différentes causes de la souffrance des organes digestifs.

Dans toute cachexie le sang est pauvre en globules, et contient une proportion surabondante de sérum. Le cœur est volumineux ; il est dilaté dans toutes ses cavités, et néanmoins les parois de ces cavités sont ordinairement aussi épaisses qu'à l'état normal, de telle sorte qu'en somme la substance musculaire est hypertrophiée ; dans certains cas, l'hypertrophie est très considérable, et donne aux parois des cavités, bien que dilatées, une épaisseur qui dépasse les limites ordinaires. Les artères sont dépourvues de leur tonicité habituelle ; le pouls est plein, mais mou; il acquiert cependant de la dureté quand l'action du cœur est accidentellement augmentée par un exercice musculaire, la fièvre, etc.

Non-seulement le sang est altéré dans la proportion relative des globules et du sérum, il l'est encore dans sa quantité qui est plus considérable qu'à l'état normal. De là résulte une série de symptômes qui sont produits directement par cette double altération dans la qualité et la quantité du liquide sanguin. A cette série de symptômes dus à l'état du sang, il s'en ajoute une autre de symptômes nerveux portant sur la sensibilité, la contractilité et même l'intelligence, et enfin ces deux séries de symptômes sont précédées par une série initiale dans laquelle se trouvent les différents phénomènes qui se rattachent immédiatement à un dérangement dans les fonctions digestives. Nous avons exposé longuement l'enchaînement de tous ces symptômes ; nous n'y reviendrons pas ici. Seulement nous* ferons observer que certaines cachexies ont en sus quelques caractères qui leur sont propres, comme la couleur ardoisée du

texture du tube digestif, ou simplement dans une altération des fonctions de l'estomac et de l'intestin. On trouvera l'histoire générale de la dyspepsie tel 1 que je l'envisage ici, dans VUnion médicale, août et septembre 1848, rédigée par M. Courtin; et dans la Presse médicale et le Moniteur des hôpitaux 185/1, par M. Thibierge.

îiséré des gencives dans la cachexie saturnine, l'érythème des mains dans îa cachexie pellagreu.se, la stomatite dans la cachexie mercurielle, etc.

Nous ferons observer en outre, que l'état hydrémique est une condition qui favorise singulièrement l'action de certaines causes morbides, internes ou externes. C'est ainsi que les différentes lésions tuberculeuses et cancéreuses, les inflammations de toute espèce, les manifestations scrofuleuses et syphilitiques, les affections de la peau, les maladies épidémiques, endémiques et contagieuses, etc., se développent particulièrement chez les individus hydrémiques.

Le tube digestif est donc le point de départ et le centre matériel des différentes altérations anatomiques et fonctionnelles qui se rencontrent dans les cachexies. Cette affection pathogénique des voies alimentaires peut être évidente ou latente ; elle peut être primitive et directement produite par des aliments insuffisants ou de mauvaise qualité, par les vers intestinaux, un cancer d'estomac, etc.; ou bien elle est consécutive à des causes morales, à un état de souffrance du cerveau, de l'utérus ou ci 'un autre organe qui exerce une influence sympathique sur les fonctions digestives ; elle peut enfin être provoquée par la respiration d'un air impur ou vicié, par la privation de la lumière, par un défaut d'exercice, etc., etc. Toutes ces causes éloignées produisent donc la cachexie par l'intermédiaire d'une dyspepsie qui est le premier résultat de leur influence. C'est en effet par suite d'une dyspepsie que le sang cesse de recevoir les éléments qui doivent réparer ses pertes incessantes en globules.

Le défaut de proportion des globules sanguins a pour effet d'enlever au s&îig la faculté qu'il possède à un haut degré de tonifier les tissus et surtout la peau, les muscles, les artères, etc. , qui tombent alors dans un état de flaccidité. Le cœur |f relâche , ses cavités deviennent plus amples , et il résulte de cette ampliation du cœur une espèce de vide, comblé à mesure qu'il se forme par l'eau des boissons et des aliments,

qui reste incorporée au sang, et qui rend dès lors sa masse plus considérable qu'avant la diminution des globules.

Cette atonie des tissus et notamment du cqeur, déterminée par le défaut des globules sanguins, est donc la cause de la dilatation du cœur, de la surabondance de l'ondée sanguine, de la plénitude du pouls, des bruits artériels . de la dyspnée, des palpitations, de la céphalalgie pulsative, etc., etc. , car ces différents symptômes ne dépendent pas immédiatement du défaut des globules sanguins, comité on le croit, mais bien de l'atonie et de l'ampliation des réservoirs sanguins produites par l'insuffisance des globules.

A ce sujet, nous ferons remarquer que le degré d'atonie nécessaire pour produire les différents résultats que je viens d'énumérer ne se montrera pas invariablement chez tous les individus sous l'influence de la même diminution dans la proportion des globules. Il y aura à ce sujet des susceptibilités très différentes. C'est ainsi que chez l'homme, dont les tissus sont doués d'une tonicité et d'une résistance nerveuse beaucoup plus marquées que chez la femme, il faudra une diminution relativement plus considérable de globules sanguins pour donner lieu à la dilatation du cœur et à ses résultats ordinaires. C'est ce qui nous explique pourquoi les femmes sont plus sujettes à l'hydrémie que les hommes , et pourquoi , parmi les femmes, quelques-unes ont le fâcheux privilège d'en être affectées d'une manière pour ainsi dire permanente, ou pie la voir se reproduire à l'occasion de la moindre cause, d'une légère perte de sang, ou d'une dyspepsie de quelques jours.

On comprend aussi pourquoi Jes bruits artériels et la surabondance de l'ondée, qui, résultant d'une dilatation du cœur, prouvent que l'atonie a relâché cet organe d'une manière notable ; pourquoi, dis-je, ces bruits n'accompagnent pas toujours les mêmes proportions notées dans l 'abaissement; du chiffre des globules. On sait, en effet, d'après les recherches de MM. Andral et Gavarret, qu'au-dessus du chiffre 80 et jusqu'à 127 (sur 100Q parties de sang), les bruits artériels ne

se montrent pas constamment chez tous les individus. Au contraire, d'après les mêmes observateurs, on note l'existence des bruits d'une manière constante, toutes les fois que le chiffre des globules s'abaisse au-dessous de 80. Quelle est la raison de cette dernière loi de coïncidence? C'est qu'au-dessous du chiffre 80, le sang est si appauvri, si peu stimulant, que, quelle que soit la réaction tonique des individus, on verra la tonicité du cœur céder d'une manière pour ainsi dire forcée devant cet abaissement si considérable des globules.

La loi que M. Bouillaud (1) a posée doit s'interpréter aussi dans le même sens. Si, d'après ce professeur, le bruit de diable existe chez les individus dont le sang est d'une densité de moins de 6 degrés à l'aréomètre de Baumé, cela tient encore à ce que, au-dessous de 6 degrés, le sang est trop appauvri pour pouvoir entretenir la tonicité du cœur, qui dès lors se relâche, se dilate, et envoie une ondée considérable dans les artères.

Ce n'est donc, comme nous l'avons déjà dit, ni l'abaissement des globules au-dessous d'un certain chiffre, ni la perte de densité du sang, qui produisent immédiatement les bruits. Ces deux altérations du fluide sanguin ne déterminent la production des bruits que d'une manière médiate, et en agissant d'abord sur le tissu même du cœur.

Nous avons déjà cité à ce sujet (p. 399), le fait de la ventouse Junod, à l'aide de laquelle on diminue et l'on fait disparaître les bruits artériels, seulement en réduisant le volume du pouls, et sans rien changer par conséquent à la nature du liquide sanguin. Nous apporterons ici cet autre fait démonstratif, très voisin du précédent, c'est que dans les affections graves du cœur avec asystolie, les bruits artériels n'existent jamais, quelle que soit la nature du sang, qui, dans cette circonstance, présente souvent un abaissement considérable des globules. L'asystolie, en réduisant, comme dans l'application de la

(1) Traité clinique des maladies du cœur, Paris, 1841, 1. 1, p. 2M.

grande ventouse, le volume du pouls qui devient alors réellement petit ou filiforme, fait disparaître la condition indispensable à la production des bruits artériels, je veux dire le frottement exagéré dépendant de la surabondance de Fondée sanguine (1).

Il arrive assez souvent que, dans les cachexies bien caractérisées et existant depuis longtemps, le sang ne soit pas surabondant et qu'il soit même réduit à une quantité moindre que la quantité normale. Cela s'observe quand l'individu cachectique est affecté d'une hémorrhagie notable, et cela se reconnaît à la réduction du volume du pouls et à la suppression des bruits artériels. Quand les forces ne sont pas trop affaiblies par ces pertes de liquides, la soif et l'eau des boissons ont bientôt augmenté la masse sanguine de l'excès de quantité qui est ici un besoin de l'organisme, en relevant le pouls à son degré d'exagération, et en faisant reparaître les bruits. Mais si la nature est épuisée par l'abondance de la perte sanguine, et si la soif ne se fait pas sentir, le pouls reste petit, les bruits ne reparaissent pas, et la mort ne se fait pas longtemps attendre. Il m'est arrivé déjà trois ou quatre fois de porter un pronostic immédiatement mortel chez des cachectiques qui, après une hémorrhagie, avaient ainsi éprouvé une diminution réelle dans la masse du sang, et ce pronostic était basé sur l'absence de la soif, sur la petitesse du pouls et sur la disparition des bruits artériels.

On connaît la grande ressemblance qu'il y a entre les affections cachectiques (chlorose, hydrémie, etc.) et les maladies du cœur, et l'on évite de commettre cette confusion dans la pratique. Or, il n'y a rien d'étonnant à ce qu'une semblable similitude existe, puisqu'en réalité il y a lésion matérielle du

(1) On a justement combattu l'idée de Laënnec qui voulait expliquer les bruits d'artères par le spasme. N'agit-on pas à peu près comme lui en expliquant les mêmes bruits par une altération du sang? Cette raison anatomique, aussi vaguement exprimée, n'est pas plus légitime que la raison physiologique du spasme, pour faire comprendre le fait physique du bruit artériel.

cœur dans les cachexies; mais cette lésion ne requiert pas des indications thérapeutiques spéciales, car elle est, comme nous le savons, consécutive à l'altération du sang, et elle se dissipe d'elle-même, quand le sang a été ramené à son état de composition normale.

Le fer est un agent thérapeutique employé d'une manière à peu près exclusive dans le traitement de l'anémie globulaire. On fonde en partie l'emploi de ce moyen sur ce que le sang des cachectiques contient moins de fer qu'à l'état normal : on croit dès lors que l'administration des préparations ferrugineuses agit dans le traitement de l'hydrémie, parce qu'on introduit du fer dans le sang pour élever à son chiffre normal la proportion de celui qui y est contenu. De là le précepte d'employer les préparations de fer les plus solubles, et surtout, d'après M Mialhe qui vient de publier un ouvrage remarquable sur l'action des médicaments (1), il faut choisir celles de ces préparations qui sont susceptibles d'être décomposées par les substances alcalines contenues dans le sang,

On ne saurait nier l'utilité incontestable des ferrugineux dans le traitement de l'hydrémie; mais on doit mettre en doute la nécessité de la pénétration des médicaments ferrugineux dans le sang pour ramener ce liquide à son état de composition normale. En effet, rappelons un principe admis par tous les observateurs qui ont étudié la composition du sang soit à l'état sain, soit à l'état morbide : c'est que le fer qui est contenu normalement dans le sang se trouve uniquement dans les globules dont il est un des principes constituants. Par conséquent, plus il y a de globules dans le sang, plus il y a de fer, et moins il y a de globules, moins aussi il y a de fer.

On voit par là que pour guérir l'hydrémie, c'est-à-dire pour augmenter la proportion des globules sanguins, il ne suffit pas d'introduire du fer dans le sang, il faut encore y introduire les autres éléments des globules; et surtout il faut

(1) Chimie appliquée à ta physiologie et à la thérapeutique ; Paris, 1855.

déterminer dans l'organisme cette disposition en vertu de laquelle les divers éléments du globule étant donnés , ces éléments se combinent ensemble de manière à constituer le globule sanguin. Or, le fer ne peut pas produire ces résultats en agissant comme simple agent chimique, et puisqu'il guérit l'anémie globulaire, il faut lui trouver une autre action que celle-là.

Quelle est la cause qui, dans les cachexies, maintient abaissée la proportion des globules \ C'est, avons-nous dit, l'altération des fonctions digestives. Qu'est-ce qui doit dès lors ramener les globules à leur proportion normale \ Sans aucun doute le rétablissement des mêmes fonctions à leur état d'intégrité. Or, puisque cela est effectivement ainsi, comme nous le verrons, le fer doit son efficacité à ce qu'il fait rentrer le tube digestif dans toute la plénitude de ses fonctions.

En effet, on voit tous les jours des chloroses traitées sans succès par les ferrugineux même les plus solubles. Pourquoi? Est-ce parce qu'ils n'ont pas été absorbés? Ce n'est pas probable, puisqu'ils sont solubles. C'est bien plutôt parce que dans ces cas-là le tube digestif n'est pas heureusement influencé par l'administration du fer, et que l'appétit reste languissant malgré son emploi. Le sang contient alors, sans aucun doute, une proportion considérable de produits ferreux absorbés, mais néanmoins les globules ne se reconstituent pas, parce que la dyspepsie résiste à l'action du fer. Cet agent au contraire a-t-ilde l'efficacité sur la guérison de l'hydrémie, on le voit tout de suite à l'heureux changement qui s'observe dans l'appétit et les fonctions digestives; et l'observation de ce résultat initial des agents ferrugineux dans un cas donné est une marque à peu près certaine que l'hydrémie ne résistera pas à l'emploi du fer.

Mais ce qui prouve par-dessus tout que le fer ne guérit l'hydrémie qu'en dissipant d'abord la dyspepsie, c'est qu'on guérit parfaitement bien l'hydrémie sans fer, à condition qu'on rétablisse l'appétit et les autres fonctions digestives.

C'est ainsi qu'on voit très souvent des cachexies se dissiper par l'usage des amers, del'aloès, des bains froids, par un changement d'air, par l'éloignement d'une cause morale, etc., etc., sans que le malade prenne des médicaments ferrugineux. Et si les diverses circonstances que je viens d'indiquer produisent des résultats que l'on n'avait pas obtenus du fer, c'est qu'elles ont dissipé une dyspepsie contre laquelle le fer avait été impuissant.

Il faut donc dans toute cachexie attaquer d'abord cette dyspepsie initiale, en combattant surtout la cause qui la produit et qui la maintient. C'est ainsi que dans les cas où la constipation paraît avoir produit la cachexie, on peut guérir en employant des purgatifs, et même des purgatifs répétés; Hamilton (1) a rapporté des observations de chlorose ainsi traitée et guérie. Dans d'autres cas où la cachexie est consécutive à un embarras gastrique, on emploiera le tartre stibié avec beaucoup d'avantage. Dans la cachexie vermineuse, il faudra d'abord expulser les vers pour voir le sang se reconstituer. La cachexie saturnine se dissipe habituellement avec la colique qui la complique, sous l'influence du traitement par les purgatifs dits de la Charité. M. le professeur Trousseau recommande et avec raison de traiter la cachexie syphilitique parles mercuriaux, et la cachexie paludéenne par le sulfate de quinine; « le fer, dit M. Trousseau, n'est alors qu'un palliatif impuissant. » Ce professeur est le premier thérapeutiste qui se soit élevé dans ces derniers temps contre l'habitude de traiter par le fer toutes les cachexies (2). Je viens ici après lui pour généraliser les indications rationnelles de ces maladies, et pour montrer que, quand on traite une cachexie, on ne peut reconstituer le sang qu'en rétablissant les fonctions digestives, et en commençant d'abord par combattre ou éloigner la cause particulière qui les a altérées.

Ce n'est donc pas, en définitive, l'agent thérapeutique em-

(1) Observations sur les avantages et l'emploi des purgatifs; Paris, 1825.

(2) Des indications de l'anémie (Journ. de méd., juillet 1845).

ployé qui ramène le sang à l'état normal, c'est l'aliment qui est pris en plus grande quantité, et qui se digère mieux depuis que le moyen thérapeutique a heureusement modifié le tube digestif. Cela est si vrai que, si l'on a affaire à une aglobulie dans laquelle l'appétit et les fonctions digestives sont parfaitement conservées (comme cela se voit dans le cas unique des hydrémies qui sont produites par les hémorrhagies, et qui guérissent spontanément et rapidement), il suffit alors de donner au malade tous les aliments qu'il demande, pour voir cette cachexie se dissiper en peu de jours.

Par conséquent nous sommes forcés de reconnaître que, dans l'hydrémie post-hémorrhagique qui guérit d'elle-même, et dans toutes les autres cachexies qui cèdent à l'emploi des agents non ferrugineux, l'alimentation est en réalité la seule cause qui élève la proportion des globules à son état normal ; et comme d'un autre côté la régénération des globules, dans les précédentes cachexies, ne peut se faire que par l'introduction d'une certaine quantité de fer dans le sang (puisque le fer entre dans la composition des globules) , on est bien forcé de conclure que tous les éléments constituants des globules, y compris le fer, sont alors fournis au sang par les seuls aliments convenablement élaborés.

L'hydrémie, avons-nous dit, est caractérisée par la plénitude du pouls. Or, n'y a-t-il pas dans ce caractère seméiologique une indication nécessaire et générale de pratiquer des émissions sanguines? Nullement. La pratique et la théorie précédemment exposée s'accordent pour condamner, d'une manière générale, les émissions sanguines dans les cachexies, et nous montrent que le soulagement réel mais momentané qu'elles procurent est bientôt suivi d'une nouvelle augmentation d'intensité dans tous les symptômes. Ainsi donc nous ne saignerons pas les cachectiques, et néanmoins nous dirons que le pouls est plein dans la cachexie ; et en cela nous n'imiterons pas les auteurs qui, regardant à tort les mots plénitude

du pouls et saignée comme à peu près synonymes, ont été très probablement portés à ne pas dire que le pouls radial était plein dans la cacbexie, de peur qu'on ne les accusât de se mettre en contradiction avec eux-mêmes, en ne montrant pas en même temps la nécessité de saigner les cachectiques.

La plénitude du pouls dépend, comme nous l'avons vu, de la dilatation atonique déterminée dans le cœur par la faible proportion des globules sanguins. Il faut donc reconstituer les globules pour voir la quantité du sang redescendre à son état normal, par le retour du resserrement tonique du cœur. Nous avons montré plus haut que la condition nécessaire pour reconstituer ainsi les globules est de faire rentrer l'estomac et les intestins dans toute Tintégrité de leurs fonctions.

Mais si nous ne regardons pas la déplétion sanguine comme une indication générale et habituelle dans la cachexie, nous pensons néanmoins qu'elle est d'une nécessité indispensable dans certains cas exceptionnels ; dans les cas par exemple où Ton voit apparaître des symptômes de paralysie qui annoncent une congestion excessive ou même une hémorrhagie dans les centres nerveux, comme on en trouve des observations dans le mémoire déjà cité de M. Duchassaing. On satisfera encore à cette urgente indication, quand la dyspnée, les palpitations, etc., seront portées au point de compromettre immédiatement la vie. Dans toutes ces circonstances, rares heureusement, mais réelles, c'est une indication ou plutôt une obligation de diminuer immédiatement la congestion qui produit les accidents, en réduisant la quantité absolue du sang, soit au moyen d'une saignée, soit surtout, si on le peut, à l'aide de la grande ventouse. C'est ici le cas d'appliquer ce précieux instrument qui agit plus puissamment que la saignée sans produire comme elle une déperdition sanguine qui est toujours regrettable dans le traitement de l'anémie globulaire.

SU. — Fièwres.

Les affections fébriles en général sont marquées par 1 existence des bruits artériels. Elles présentent par conséquent les différents caractères pathologiques que nous avons vus jusqu a présent être liés aux bruits dune manière pour amst dp essentielle. Nous allons rapidement passer en revue ces ditterentes affections.

1» Fièvre typhoïde.

Jusqu'à présent on n'a regardé la présence des bruits artériels, dans la fièvre typhoïde, que comme un phénomène accidentel; et on les explique alors soit par un état ch orotique coïncidant, soit par une anémie consécutive aux émissions sanguines pratiquées dans le traitement de cette maladie.

Or si l'on veut encore ici consulter les faits, on verra que les bruits artériels ne sont pas accidentels dans la fièvre typhoïde, mais qu'ils doivent y figurer à titre de symptôme ordinaire et habituel. Pour preuve de ce que j avance, je ne me contenterai pas d'apporter le résultat de simples souvenirs qui peuvent souvent tromper, quand il s'agit de questions de nombre ou de quantité ; je produirai les -cherches statistiques que j'ai faites en 1844, au bureau central des hôpitaux, quand j'ai voulu obtenir des éléments précis de conviction a ce sujet. Commeon doit peut-être le penser, je n'ai paspnsindistinctement tous les cas de fièvre typhoïde que le hasard m a présentés. J'ai écarté d'abord toutes les femmes parce quelles peuvent être plus ou moins chaotiques avant d être affectées de fièvre typhoïde, et parmi les hommes j ai compté seulement ceux qui étaient affectés depuis peu de jours et vierges d'émissions sanguines; quelques-uns avaient seulement perdu quelques gouttes de sang dans les épistaxis qui marquent souvent le début de la fièvre typhoïde. J a, trouve 25 individus qui présentant les conditions que je viens de

dire ; sur ce nombre, 4 seulement n'avaient pas de bruits carotidiens.

En 1846, étant chargé d'un service à i'Hôtel-Dieu annexe, j'ai poursuivi mes recherches à ce sujet : Sur une série de 60 malades, affectés de fièvre typhoïde au début, 2 seulement n'avaient pas de bruits dans les carotides.

Il faut donc conclure que les bruits des artères sont un symptôme ordinaire de la fièvre typhoïde, plus ordinaire encore que les papules typhoïdes, que l'épistaxis, etc.; car ces caractères séméiologiques manquent dans un bien plus grand nombre de cas que les bruits.

J'ai trouvé que les malades affectés de fièvre typhoïde chez lesquels les bruits existaient d'une manière très marquée, j'ai trouvé, dis-je, que les mêmes malades présentaient les symptômes physiques qui se lient d'une manière nécessaire aux bruits artériels, à savoir : les battements des carotides, la plénitude du pouls (1) et l'augmentation de volume du cœur. J'ai fait cette observation non plus chez les malades que je n'avais vus qu'en passant au bureau central, mais bien sur les individus dont j'ai suivi et traité la maladie ; car l'appréciation de ces derniers symptômes ne peut pas se faire d'une manière absolue, à cause du volume si variable du cœur et des artères, suivant le sexe et suivant les individus ; il faut, je le répète, que cette estimation repose sur la comparaison de l'examen du cœur et des artères pendant et après la maladie, sur chaque individu.

Il est surtout facile de se livrer à cette étude comparative, sur certains individus qui présentent à un haut degré la forme dite inflammatoire de la fièvre typhoïde, et chez lesquels la maladie est comme coupée dans ses racines après les évacuations gastro-intestinales qui suivent l'administration d'un éméto-cathartique. On voit alors, dans l'espace de deux ou trois jours, les bruits carotidiens diminuer considérablement

(1) Le -pouls est large et souvent résistant, (Leçons de clinique sur la fièvre typhoïde, par M. Chomel, p. 13.)

et même disparaître, et en même temps on constate une réduction manifeste dans le volume du cœur et des pulsations artérielles.

Aux symptômes physiques présentés par le volume exagéré du cœur et du pouls, la fièvre typhoïde en ajoute d'autres que l'on sappeMephysiologico-pathologiques, et que nous avons jusqu'à présent signalés dans toutes les affections qui sont caractérisées par la présence des bruits artériels. Tels sont la céphalalgie, la somnolence, les vertiges, les bourdonnements d'oreille, les éblouissements, la pesanteur de tête, l'anxiété précordiale, la respiration suspirieuse, etc.; et ce qui prouve que ces symptômes dépendent d'une plénitude sanguine aussi bien ici que dans les différentes maladies précédemment exposées, c'est qu'on les dissipe en grande partie, sur-le-champ et pour plusieurs heures, à l'aide d'une copieuse saignée. Ils reparaissent ensuite ordinairement quand la réparation du sang perdu s'est opérée rapidement sous l'influence de la soif vive qui presse alors les malades (1).

On sera peut-être étonné de voir établir une assimilation entre certains symptômes de la fièvre typhoïde et ceux des anémies globulaires. Cependant si les bruits artériels, l'augmentation du volume du pouls et du cœur, la céphalalgie, les vertiges, la somnolence, l'anxiété précordiale, etc., existent dans la fièvre typhoïde comme dans la chlorose, les cachexies, etc., on sera bien forcé de reconnaître que ces symptômes sont propres à ces différentes maladies, et que, sous ce rapport, ces maladies peuvent être assimilées entre elles.

Il y a cependant ici une différence qui demande à être prise en considération : c'est que les précédents symptômes, chez les cachectiques, chez les femmes grosses, etc., ne deviennent assez intenses pour provoquer les plaintes des malades qu'à la suite d'un exercice musculaire ; tandis qu'un

(1) On dissipe aussi ces symptômes pléthoriques en appliquant la ventouse de M. Junod.

5/j2 AUSCULTATION DES VAISSEAUX.

pareil résultat ne s'observe guère dans la fièvre typhoïde à cause de l'alitement qui est la conséquence forcée de cette maladie. C'est pour cela qu'on n'entend presque jamais les malades affectés de fièvre typhoïde se plaindre de palpitations, de suffocation, de céphalalgie pulsative, etc., parce que chez eux ces symptômes ne sont jamais, pour ainsi dire, mis en relief ni augmentés par l'action de marcher, de monter un escalier, etc.

Les lésions cadavériques viennent déposer en faveur de la polyémie, que l'existence des bruits démontre dans la fièvre typhoïde. C'est ainsi que les gros vaisseaux artériels et veineux sont remplis de sang ; le cerveau et ses membranes sont fortement injectés ; les poumons présentent habituellement des congestions et même des extravasations sanguines (1) ; la rate est hypertrophiée, etc.

Quant au cœur, que la percussion nous apprend être augmenté de volume, il n'a pas été signalé comme tel dans )es recherches cadavériques dont il a été l'objet jusqu'à présent. Faute d'avoir comparé le cœur des individus morts de fièvre typhoïde avec des cœurs d'un type réellement normal, on n'a pas encore remarqué que, dans cette maladie, les cavités de cet organe étaient évidemment affectées de dilatation.

Nous devons conclure de tout ce qui précède, en employant une expression proposée par M. Piorry, qu'il y a dans l'affection complexe que l'on appelle fièvre typhoïde, un état organopathique du cœur, consistant en une dilatation atonique de ce viscère, et donnant lieu aux symptômes que le même état nous présente dans les anémies globulaires.

Cet état organopathique dépend à son tour, ici, de la cause immédiate de la fièvre typhoïde, laquelle cause se trouve, comme je l'ai déjà soutenu d'après M. de Larroque (2) , dans une infection du sang produite par l'absoption des mail) Bazin, thèse de Paris, 1834.

(2) De l'emploi des évacuants dans ta fièvre typhoïde, thèse de Paris, 4836, nw 263.

REVDE DES MALADIES A BRUITS ARTÉRIELS. 5^3

tières putrides que contient l'intestin, surtout l'intestin grêle.

Quant au changement que cette infection détermine dans la quantité relative des divers éléments du sang, il n'est pas encore fixé de manière à faire cesser toute incertitude. Y a-t-il dans le sang des individus affectés de fièvre typhoïde, et notamment dans le sang fourni par la première saignée ; y a-t-il état normal ou augmentation de la proportion des globules, et abaissement du chiffre de la fibrine, comme l'ont dit MM. Andral et Gavarret? ou bien doit-on admettre, avec MM. Becquerel et Rodier, que les globules sont toujours diminués, et que la fibrine reste à l'état normal 1 Telle est la dissidence qui doit empêcher de se prononcer sur ce sujet d'une manière définitive.

2° Typhus.

Comme cette maladie a la plus grande ressemblance avec la fièvre typhoïde, on peut conclure que, puisqu'il y a bruits artériels dans cette dernière affection, les bruits doivent aussi exister dans le typhus. Cette induction se trouve parfaitement légitimée par les différents documents qui se trouvent dans les monographies que nous possédons sur le typhus contagieux. Pour se renseigner à ce sujet, on peut surtout puiser dans la relation que M. Gerhard nous a donnée du typhus qui a régné en 1836 à Philadelphie (1). Ce médecin, bien qu'il n'ait pas porté son attention sur les bruits carotidiens, nous fournit cependant quelques caractères qui se lient toujours à l'existence des bruits; il nous apprend, en effet, que le pouls est plein, large; dans deux cas, on sentait une vibration à l'artère radiale et aux artères carotides. Or, nous avons dit, dans le chapitre consacré à l'étude des bruits artériels, que la vibration des artères carotides s'accompagne toujours d'un bruit parfaitement appréciable; car le frémissement de la paroi artérielle, qui produit une vibration sensible au doigt, se traduit au stéthoscope par un bruit.

(1) Journal l'Expérience, 20 janvier 1838.

5kk AUSCULTATION DES VAISSEAUX.

M. Gerhard a donné dans sa relation les détails de six autopsies dans lesquelles son attention a été portée sur l'état de volume du cœur. Dans ces six cas, quatre fois le cœur est noté plus volumineux qu'à l'état normal.

On trouve dans l'épidémie de Reims, décrite par M. Landouzy (1), les mêmes documents que dans celle de Philadelphie. Si l'on consulte les observations que contient ce mémoire, on voit que le pouls y est indiqué comme plein, résistant, élevé, etc.; on y signale également l'augmentation de volume du cœur, ou la dilatation de ses cavités.

Il y a un autre document très important dans une relation concise du typhus observé à Marseille après la campagne de Crimée. Le docteur Bally (de Marseille) nous apprend que souvent on entend un bruit de souffle au premier temps du cœur; dans le typhus. Or, d'après ce que nous avons dit si souvent , les bruits artériels accompagnent toujours ce bruit de souffle cardiaque (2).

L'altération du sang qui, dans le typhus, produit la dilatation atonique du cœur, est assez semblable à celle de la fièvre typhoïde. Dans les deux cas, elle dépend d'un agent délétère de nature animale. Dans la fièvre typhoïde, cet agent se forme dans l'intestin, d'où il passe dans le sang qui en est infecté. Dans le typhus, cet agent est un miasme (3) qui résulte de l'agglomération de plusieurs individus placés dans des conditions particulières, et il pénètre dans le sang par les voies respiratoires. D'après cela, je pense que les évacuants ne doivent pas agir de la même manière dans le traitement de ces deux maladies.

3° Fièvre jaune.

Voilà encore une maladie dans laquelle l'existence des bruits artériels me paraît devoir être admise comme consé-

(1) Mémoire sur une épidémie de typhus ; Paris, 18A2.

(2) Gazette des hôpitaux, 8 avril 4 856.

(3) Ce miasme me paraît résulter d'une altération des produits de la transpiration cutanée, accumulés depuis longtemps dans les vêtements.

quence de certains symptômes qui ont été décrits par les auteurs.

C'est ainsi que tous sont unanimes pour signaler la plénitude du pouls. M. Dutroulau a remarqué ce symptôme dans l'épidémie qui a régné à la Martinique en 1831 : « Le pouls, dit- il, est toujours développé, plein et dur, fréquent (1). » On trouve à ce sujet des détails encore plus positifs dans la monographie de Dalmas, qui avait observé cette maladie à Saint- Domingue et à New-York. « Vers le troisième jour, nous apprend Dalmas, il semble même que la vibration artérielle acquiert alors une ampleur qui indique ou le défaut d'élasticité des tuniques vasculaires, ou la présence d'un fluide aériforme dont le développement est produit par le décomposition des principes du sang (2) . Vers le quatrième jour, les accidents deviennent plus graves; l'hémorrhagie du nez ne tarde pas à se déclarer; des bandes de couleur jaune paraissent au col et aux1 cuisses vers le trajet des artères iliaques, fémorales et carotides, dont les battements sont alors vraiment extraordinaires (P. S.). » Dans les observations détaillées que renferme cette monographie, on trouve les autres symptômes qui se joignent habituellement à la présence des pulsations artérielles considérables, et des bruits par conséquent, tels que la somnolence, les vertiges, les éblouissements, la céphalalgie pulsative, un sentiment de poids énorme à la poitrine, des batte ments dans la tête, etc. Nous voyons surtout ces symptômes augmenter quand le malade veut se mouvoir ou se lever, et nous les voyons se dissiper souvent après une saignée, pour reparaître quelques heures après l'émission sanguine.

Ces principaux symptômes se trouvent relatés dans un mémoire qui fait partie de la collection de Baldinger (3). L'auteur de ce mémoire, Jacob Makittrich, qui avait séjourné en Amérique, où il avait pu observer la fièvre jaune, insiste

(1) Thèse de Paris, 1842, n° 52, p. 19.

(2) Recherches sur la fièvre jaune ; Paris, 1822, p. 7. ^3) Sylloge opusculorum, t. I, p. 87; Gultingae, 1777.

aussi beaucoup sur la plénitude du pouls, et il nous donne de plus un caractère précieux qui permet d'affirmer sûrement qu'il y a dans cette maladie des bruits artériels, c'est la xibrahon des carntiles Pu/sus enterim pïenvs, telox, al fus, simulque mollis deprehendilur ; arteriee carotides vibrant; ditm dolor capitis I em pora qvasi percv tiens intendi fur . (P. 91 .) Plus loin il note la dyspnée et l'anxiété précordia'e : Angus~ fia circaprcecordia, ef anxiefas molestissimavomitum cornu tatur... respiratio diff cilîs fervida, suspiriom, evadif, etc.. Devèze signale aussi cette difficulté anxieuse de la respiration : <« Les malades oppressés poussaient de profonds soupirs, comme pour se débarrasser d'une gêne et d'un resserrement qu'ils éprouvaient dans la poitrine ; ce qui les fatiguait beaucoup et leur faisait craindre d'étouffer (1). »

Bien que l'augmentation du volume du cœur n'ait pas été notée comme une lésion propre à la fièvre jaune, on a signalé pourtant l'état de réplétion de ses cavités et des ^ros vaisseaux par le sang : Les ventricules du cœur, dit Savaresy, sont pleins de sang, et le diamètre des vaisseaux qui en sortent est plus agrandi (2). » Tous les auteurs sont à peu près unanimes pour faire remarquer la congestion sanguine du cerveau, des poumons, etc., dans les différentes autopsies qu'ils ont pratiquées.

Depuis quelques années, j'ai acquis la preuve que la présence des bruits artériels dans la fièvre jaune était un symptôme réel et positif de cette maladie. M. Duchassaing, un de mes élèves, qui pratique actuellement la médecine à la Guadeloupe, m'a dit les avoir constatés habituellement dans une épidémie qui a sévi sur cette colonie.

U° Peste;

C'est encore par induction que je place la peste au nombre des maladies caractérisées par les bruits artériels. Toutefois

(1) Traité de la fièc^e jaune, p. 22.

(2) De la fièvre jaune en général ; 1803-180/i.

les documents que l'on trouve à ce sujet sont moins probants que ceux qui existent pour la fièvre jaune et le typhus.

D'après la relation des observateurs de la peste de Marseille, « le pouls était ouvert et animé; il disparaissait cependant si l'on pressait l'artère avec le doigt... La respiration était précipitée, laborieuse, grande ou rare, sans toux ni sans douleurs (1). *

Quant aux lésions anatomiques, on indique à peu près unanimement les différentes congestions viscérales qui existent quand il y a bruit des artères. C'est ainsi qu'on note l'engorgement sanguin du cerveau, des poumons, ou foie, etc. On est également d'accord sur l'augmentation du volume du cœur : « Nous n'avons ouvert aucun cadavre, disent les observateurs que je viens de citer, où nous n'ayons toujours trouvé les quatre cavités du cœur extrêmement remplies et dilatées par un sang épais, noir et tout grumelé (2). » Le même résultat d'autopsie cadavérique est confirmé par les observations de Pugnet, Clot, etc.

5° Variole.

Nous allons quitter, pour la variole, l'investigation par induction sur laquelle a porté l'examen analytique des trois maladies précédentes, et nous allons rentrer dans l'observation directe.

J'ai remarqué que les bruits artériels étaient aussi fréquents et habituels dans la variole que dans la fièvre typhoïde (3). Ils sont très intenses dans la période de cette maladie qui précède l'éruption ; ils diminuent ou même disparaissent quand l'éruption est établie, et ils reprennent une intensité considérai) Traité de la peste, p. 38, 39.

(2) Loc. cit., p. 201.

(3) Ces cas ont élé observés sur des hommes ; il eil est de même des différentes maladies qui nous restent à examiner;

rable quand arrive la fièvre de suppuration ; ils s'accompagnent alors d'un battement violent des artères carotides.

La présence des bruits artériels dans la variole n'a rien qui doive étonner, si Ton a reconnu que ces bruits existent aussi dans la fièvre typhoïde. Il y a, en effet, dans ces deux maladies, un ensemble de symptômes tellement semblables, que très souvent on les confond ensemble avant l'éruption caractéristique de la variole. On trouve, en effet, dans la variole comme dans la fièvre typhoïde, la plénitude du pouls, la pesanteur de tête, les vertiges, les'éblouissements, la céphalalgie, l'anxiété précordiale, la dyspnée, l'éclat des bruits normaux du cœur et l'énergie de ses battements. Ces différents symptômes présentent surtout de l'intensité avant l'éruption et lorsque apparaît la suppuration, deux époques de la maladie où nous avons dit que les bruits artériels étaient aussi très intenses.

Les autopsies des individus qui ont succombé à la variole nous présentent des congestions sanguines très marquées dans le cerveau, le poumon, etc. Le tissu du cœur est flasque, plus ou moins ramolli, comme dans la fièvre typhoïde ; et, de même que dans cette maladie, les cavités cardiaques sont positivement dilatées.

6° Rougeole.

Dans la première publication de ces recherches, j'avais nié l'existence des bruits artériels dans la rougeole, mais depuis ce temps-là, j'ai eu l'occasion plusieurs fois de les constater dans cette maladie. Dernièrement M. Parrot, interne démon service, en a publié une observation très détaillée (1), à laquelle je renvoie ceux qui voudraient avoir les renseignements les plus complets sur les bruits artériels de la rougeole. Ils y verront que là, comme dans toutes les autres affections que nous avons passées en revue, les bruits coïncidaient avec une

(1) Gazette des hôpitaux, 2 août 18j5.

REVUE DES MALADIES A BRUITS ARTÉRIELS. 5^i9

plénitude notable du pouls et divers autres phénomènes dits pléthoriques. Et ce qui prouve que les bruits artériels étaient liés ici à un état fébrile ou plutôt à l'altération indéterminée du sang qui produit la fièvre, et non à une aglobulie, c'est que les bruits disparurent avec la plénitude extrême du pouls, à la chute de la fièvre, et avant toute alimentation, par conséquent avant la réparation des globules.

Tout ce que je viens de dire de la rougeole, je peux le répéter pour la scarlatine, dans laquelle j'ai habituellement constaté les bruits artériels avec leur cortège de symptômes ordinaires.

7° Fièvres intermittentes.

Nous savons qu'il y a une cachexie paludéenne caractérisée, comme toutes les autres cachexies, par l'existence des bruits artériels, et par les autres symptômes qui se rattachent aux bruits. Cette cachexie paludéenne se montre presque toujours avec des accès dont le retour est plus ou moins périodique, pour constituer la maladie désignée sous le nom de fièvre intermittente. On sait que pendant ces accès, et surtout dans le stade de chaleur, il y a des symptômes pléthoriques très marqués, tels que céphalalgie, dyspnée, anxiété précordiale, palpitations, plénitude du pouls, battements des artères, etc. On doit supposer alors qu'il y a augmentation des bruits artériels. C'est ce qui s'observe effectivement ; et il est facile de s'assurer que les bruits caroitdiens sont portés à leur plus haut degré pendant les stades de chaleur et de sueur. Les bruits existent aussi pendant le frisson, mais ils sont moins prononcés que dans les stades suivants, et ils cadrent encore avec l'état du pouls, qui est moins développé dans ce stade que dans le stade de chaleur. A ce sujet, je crois devoir préciser une expression qui s'emploie habituellement pour caractériser le pouls du stade de frisson que l'on dit être petit. Il est sans aucun doute plus petit que celui du stade de cha-

leur ; mais tel qu'il est, il est encore plus plein qu'il ne le sera après la guérison des accès fébriles et de la cachexie qui les accompagne.

On trouve des renseignements assez importants sur l'état du cœur des individus affectés de fièvres intermittentes, dans les auteurs qui ont pu observer un grand nombre de ces maladies. C'est ainsi que M. F.*G. Maillot a constaté , dans les autopsies qu'il a pu pratiquer, tantôt la dilatation, tantôt l'hypertrophie du cœur (1). M. R. Faure a rencontré également dans ses recherches nécroscopiques , le cœur flasque , dilaté, et hypertrophié, lésions qu'il explique par un défaut de tonicité cardiaque dépendant du miasme qui produit la fièvre intermittente (2).

8' Réflexions sur les bruits artériels dans les fièvres.

Nous avons oublié de mentionner, à chacune des fièvres précédentes, le bruit de souffle au premier temps du cœur, comme devant accompagner les bruits carotii liens dans le cas où ces derniers sont très intenses. Nous tenons à réparer ici cet oubli pour une bonne raison, c'est que, faute de reconnaître la présence des brusts carotidiens dans les fièvres, comme symptôme ordinaire et constituant de ces maladies, on rapporte le bruit de souffle cardiaque qu'on entend alors, à une complication d'endocardite, tandis qu'il dépend ici, comme dans les anémies globulaires, du rétrécissement relatif déterminé dans les orifices ventnculo-artériels par la dilatation des cavités du cœur.

L ondée sanguine, rendue exagérée par la même dilatation cardiaque, nous explique la plénitude extrême du pouls, les battements artériels, la céphalalgie pulsative, la dyspnée, les palpitations, etc.; symptômes attribués vaguement à la réaction fébrile.

(1) Traité des fièvres intermittentes ; Paris, 1835. — Gazette des hôpitaux, 31 décembre 1846.

(2) Des fièvres intermittentes et continues ; Paris, 1833-1837,

Les maladies fébriles que nous venons de passer en revue, ne sont pas les seules où se montrent habituellement les bruits artériels. Nous les avons encore entendus dans la fièvre ortiée, dans la fièvre érysipélateuse, et le simple embarras gastrique fébrile.

Remarquons bien que les bruits artériels ne viennent pas du mouvement fébrile considéré en lui-même, mais uniquement de la dilatation déterminée dans les cavités du cœur, par l'altération spéciale du sang de la fièvre typhoïde, de la variole, de la rougeole, etc.

On sait que dans ces fièvres, l'altération du sang n'a pas pour caractère la couenne, ou l'augmentation de !a fibrine ; on les appelle pyrexies, et on les distingue sous ce nom des fièvres dans lesquelles le sang est très couenneux ou très fibreux, et qu'on pourrait appeler dès lors fièvres phlegmasiqïies.

Eh bien ! on doit se le demander, y a-t-il des bruits artériels dans les fièvres phlegmasiques comme dans les pyrexies? Les fièvres phlegmasiques, dont les types les plus prononcés sont la pneumonie et l'arthrite rhumatismale, présentent aussi des bruits artériels, mais bien moins intenses et moins fréquents que les pyrexies. Et même, il y a sous ce rapport une seconde distinction à établir entre la pneumonie et l'arthrite rhumatismale qui sont loin d'en être affectées au même degré. On en trouve rarement dans la pneumonie pendant les deux premiers jours, et avant les émissions sanguines; tandis que dans l'arthrite, ils sont dès le début souvent aussi marqués que dans les fièvres éruptives. La présence habituelle des bruits artériels dans l'arthrite établit donc un lien entre cette affection fébrile et les pyrexies.

La présence des bruits artériels dans l'arthrite a été annoncée il y a quelques années par M. Pidoux ; je confirme d'autant plus ce point d'observation, que je l'avais constaté de mon côté quand M. Pidoux a fait sa publication.

Il va sans dire qu'il faudra bien se garder de confondre le

souffle cardiaque, lié aux bruits carotidiens de l'arthrite, avec les bruits anormaux dépendant d'une endocardite.

§ E¥. — Maladies diverses.

Il nous reste encore à passer en revue quelques maladies de natures diverses, dans lesquelles il y a des bruits artériels.

1° Suette miliaire.

On trouve, dans les différentes relations que nous possédons sur la suette, et notamment dans celles de MM. Rayer, Ménière, Landouzy, Barthez et Gueneau de Mussy, les différents symptômes qui accompagnent habituellement les bruits artériels. Mais aucun de ces observateurs n'a présenté plus en relief que M. Ménière (1) les symptômes qui sont liés à l'existence des bruits : » C'est ordinairement pendant la nuit, dit cet observateur, que surviennent les premiers accidents ; l'individu se réveille avec céphalalgie, sueur et dyspnée. Ces trois symptômes sont à peu près constants : le pouls est large, lent et mou ; la dyspnée paraît dépendre d'une congestion sanguine qui se fait tout à la fois vers le cœur et les poumons; l'obstacle à la respiration existe dans l'organe lui-même; il y a aussi pléthore au cœur, les battements des ventricules sont diffus et larges. C'est surtout à la région précordiale que le malade sent un poids qui l'étouffé. . . Les pulsations du tronc cœliaque sont fortes et soulèvent la paroi abdominale... (P. 100.) La congestion pulmonaire donne lieu à des hémorrhagies dans le tissu même de l'organe, ou bien le sang est exhalé à la surface muqueuse, d'où hémoptysie et autres accidents consécutifs. Une autre complication non moins fâcheuse, c'est la congestion sanguine cérébrale. (P. 103.) La soustraction rapide d'une assez grande quantité de sang faitcesseren partie l'oppression et la douleur épigastrique. Le soulagement est prompt et constant. » (P. 115.) Cet amende-

(1) Arcfi. gén. de métlec., p. 38; mai 4832.

ment aussi prompt qu'infaillible prouve d'une manière bien évidente la nature pléthorique des symptômes contre lesquels on dirige les saignées. Il y a donc dans la suette, comme dans les cachexies, les fièvres, etc., unepolyémie évidente; mais la polyémie, avec l'ampliation atonique du cœur qui est sa condition organique, ne doit être considérée que comme un des états organopathiques qui entrent dans la constitution de ces différentes maladies.

M. Foucart , qui a fait une monographie estimée de la suette (1), note comme un phénomène constant, le battement épigastrique. Or, d'après ce que j'ai toujours observé, je dois regarder ce battement comme une coïncidence nécessaire des bruits carotidiens.

2° Scorbut.

J'ai observé plusieurs cas de scorbut bien caractérisés ; dans tous il y avait des bruits manifestes aux carotides.

On trouve un autre cas de scorbut, avec bruit artériel, dans la thèse de M. Huc-Mazelet (2). On doit donc regarder comme exceptionnel le fait de scorbut sans bruits artériels que rapporte M. Andral dans son Hématologie, p. 130 (3).

(1) De la suette miliaire. Paris, 185A; p. 136.

(2) Du bruit de soufflet des artères, p. 33; thèses de Paris, 4836, n° 135.

(3) Je ferai observer à ce sujet que les maladies les plus habituellement liées à l'existence des bruits carotidiens, telles que l'anémie globulaire, même la plus caractérisée, peuvent exister chez quelques individus, et ne pas donner lieu à la manifestation des bruits. Cette exception, qui après tout n'est qu'apparente, tient encore à une anomalie d'organisation ; elle dépend de ce que les artères carotides se trouvent toutes les deux dans la condition qui affecte souvent la seule carotide gauche, c'est-à-dire qu'elles sont Tune et l'autre profondément situées et inaccessibles au stéthoscope. En effet, si l'on examine la région carotidienne des individus en question, on n'y constatera pas des battements artériels comparables à ceux des personnes chez lesquelles les bruits sont faciles à apprécier. Et ce qui prouve que, dans ces cas exceptionnels, la cause matérielle des bruits, c'est-à-dire la vibration des parois artérielles est une chose très probable, c'est que les malades présentent tous les caractères symptoraatiques qui se joignent aux bruits, tels que la plénitude du pouls, l'augmentation de volume du cœur, les palpitations, etc. J'ai observé tout récemment un cas de ce genre chez une jeune fille affectée de chlorose.

L'existence des bruits carotidiens, dans cette maladie, nous rend raison de certains phénomènes qui, avec les hémorrhagies, ont été toujours considérés comme constituant le cortège symptomatique du scorbut, tels que la dyspnée, les palpitations, les vertiges, la céphalalgie, etc. Elle nous explique en même temps pourquoi tous les auteurs insistent sur l'accroissement momentané des symptômes précédents après un exercice musculaire, même le plus léger.

J'ai constaté tout cela sur les scorbutiques qui se sont présentés à mon observation ; j'ai noté surtout la plénitude du pouls et les battements artériels, symptômes sur lesquels les auteurs ont à peine attiré l'attention.

Il y a donc dans le scorbut une polyémie réelle. En consultant les différents auteurs qui ont traité du scorbut, j'en ai compté trois seulement qui ont admis cette polyémie. Le premier, qui est. Horstius, pense à tort que la surabondance de la masse sanguine fournit l'indication des émissions sanguines: Sanguis igitur in scorbuio non solum quatiiate, sed eiiam copia peccans, venœ section em, ant vicanam sanguinis evacuationem indicat (1). Piquer, médecin espagnol, admet, comme Horstius, que le sang est en quantité surabondante dans le scorbut : Causœ occasionales plelhora et obslructio quemadmodum aliorum morborum, ita maxime scorbuti /ornes esse consueverunt (2). Mais Piquer, tout en admettant l'emploi des saignées, est plus sage que Horstius; il en permet l'usage dans certains cas particuliers : In scorbuio curando caute procedendum circa venœ sectionem. Célébra?^ tamen aliquando potest, dum magna anhelitus difficullas, convulsio, aut quodvis aliud grave malum œgrum ita opprimit ut suffocari videatur. (P. 196.) Enfin, Poissonnier-Desperrières, qui avait été souvent à même d'observer le scorbut, reconnaît aussi que le sang surabonde dans cette maladie.

(1) Observationum médicinal. Heilbrunœ, 1631 ; lib. III, p. 232.

(2) Praxis medica. Arastelodami, 1775; p. 191, pars post.

« La lassitude spontanée, dit-il, et tous les autres symptômes qui annoncent le commencement de la maladie, nous présentent tout à la fois les phénomènes de la pléthore et de l'épaississement des humeurs. (1) » Cet auteur recommande aussi la saignée, mais avec une certaine restriction : « On peut mettre en question si la saignée peut être utile ou nuisible dans ce cas : la pléthore semble l'exiger, pendant que le relâchement des solides, l'abattement et la prostration des forces lacontreindiquent, de sorte qu'on ne doit pas recourir indifféremment a ce remède. » (P. 115.)

Poissonnier, comme on le voit, admet qu'il y a un relâchement des solides dans le scorbut, et en cela il est d'accord avec tous les médecins qui ont observé cette maladie.

On sait que M. Kéraudren a fait, au commencement de ce siècle, un travail important dans lequel il établit que îe scorbut présente les symptômes des affections du cœur, et que la nature de cette maladie réside dans une atonie du système vasculaire (2), Il ne me paraît pas sans importance de citer quelques passages de ce travail; on y verra les îaisons qui motivent l'opinion de M. Kéraudren. « Le cœur, dit cet observateur, organe principal de la circulation, participe du mauvais état des vaisseaux, et souvent il est le siège des lésions les plus graves. Poupart, en disséquant des cadavres de scorbutiques, a observé que ceux qui mouraient subitement avaient les oreillettes aussi grosses que le poing. Voici l'état dans lequel Rouppe dit avoir trouvé le cœur d'un scorbutique : Cor magnum et subalbicans fuit; dexter sinus atque cordis ventriculus sanguine nigro atque coagulato turgebant... A ces témoignages je peux ajouter ce que dit Huxham dans sa dissertation sur le mal de gorge, que les scorbutiques et les pestiférés ont le cœur mou et d'une extrême grosseur... (P. 32, 33.) Lorsque le scorbut est aigu, la face pré-

(1) Maladie des gens de mer, p. 65.

(2) Réflexions sommaires sur le scorbut, Paris, 1803.

sente de bonne heure cette expression qu'on lui trouve sur les malades attaqués de maladies organiques du cœur; le visage est injecté, le teint est plombé, l'œil est saillant ; les lèvres sont tuméfiées et livides; en un mot, la physionomie est vultueuse. Si à ces symptômes on ajoute l'état du pouls, la difficulté de respirer, les palpitations, l'engorgement des membres abdominaux, on aura réuni presque tous les signes caractéristiques des lésions organiques du cœur et des principaux troncs vascul aires. » (P. 34.)

M. Kéraudren, dans son travail, ne porte aucunement son attention sur l'état du sang. Il ne voit que les solides et les parois du système vasculaire, ce qui se conçoit sans peine quand on réfléchit au solidisme outré qui régnait alors. Maintenant qu'il est permis d'être humoriste, nous restituerons à l'altération du sang ce qui lui revient dans la pathogénie du scorbut. Nous admettrons donc que dans cette maladie le sang est altéré par une fibrine imparfaitement coagulable. Par suite de cette altération, le sang cesse d'exciter suffisamment les tissus, et détermine surtout une atonie du cœur. Le cœur, étant frappé d'atonie, se relâche et augmente de capacité , et le sang augmente par conséquent de volume pour satisfaire à l'ampliation de ses réservoirs.

On trouve dans ces altérations successives du sang et du cœur la raison de tous les symptômes qui se montrent dans le scorbut, et l'on peut ainsi concilier toutes les opinions que j'ai successivement exposées. Les mêmes altérations, et les bruits artériels qui en sont comme l'expression physique, nous donnent la raison des rapports que l'on a établis entre le scorbut et différentes maladies. Nous pouvons comprendre pourquoi les auteurs du xvne siècle regardaient le scorbut comme le degré le plus élevé de l'hypocondrie (1) , pourquoi Bordeu ne

(1) Le scorbut tient aussi à une dyspepsie, mais à une dyspepsie spéciale : il résulte d'une alimentation dan laquelle il y a insuffisance des acides végétaux.

voyait qu'un scorbut aigu dans les fièvres putrides, et pourquoi Dalmas comparait le scorbut avec la fièvre jaune (1).

Il y a une maladie qui ressemble beaucoup au scorbut, et qui n'est pas aussi rare à Paris ; c'est le purpura ou le morbus maculosus de Werlhof. Le purpura diffère surtout du scorbut en ce que les gencives de ceux qui en sont atteints ne sont pas gonflées et saignantes, comme celles des scorbutiques ; malgré cette différence, beaucoup de médecins réunissent ces deux maladies sous le nom générique de scorbut. Quand le morbus maculosus est très caractérisé, que les taches ecchymotiques affectent la presque totalité de la peau, et qu'elles ne sont pas fixées seulement aux membres inférieurs, comme cela arrive quelquefois chez les vieillards, on observe alors des vertiges, de la dyspnée, des palpitations, etc., surtout après les mouvements; on observe aussi la plénitude du pouls et les bruits artériels.

3° Hydropisies.

J'envisagerai ici seulement les hydropisies que l'on a appelées essentielles, et que maintenant on fait dépendre d'une altération du sang. Je les diviserai en celles qui sont accompagnées d'albuminurie, et celles qui sont sans albuminurie.

Hydropisie avec albuminurie , maladie de Brig ht, néphrite albumineuse , etc. — Cette maladie est encore une de celles dans lesquelles les bruits artériels se montrent comme symptôme habituel, et non pas comme un simple phénomène accidentel dû aux émissions sanguines ou à une affection coïncidente. Toutes les fois que j'ai rencontré sur des hommes des cas

(1) «Lorsqu'on réfléchit sur les phénomènes que la fièvre jaune présente, on est tout étonné des rapports et de l'analogie qu'on trouve entre elle et le scorbut. Toute la différence consiste en ce que l'une parvient, en sept et même quatre jours, aux termes d'une carrière que l'autre met quatre, sept mois et plus à parcourir. » (Dalmas, Recherches sur la fièvre jaune, p. 18.)

d'albuminurie aiguë ou chronique, non compliqués et vierges de tout traitement, j'ai habituellement constaté dans ces caslà des bruits carotidiens très manifestes.

Il va sans dire que j'ai retrouvé, dans ces cas d'albuminurie, les mêmes symptômes que jusqu'à présent nous avons vus liés à l'existence des bruits artériels, tels que la plénitude du pouls, battements des carotides, palpitations, dyspnée, vertiges, céphalalgie, bourdonnements d'oreille, etc., etc. Tous ces symptômes augmentent après un exercice musculaire, et ils diminuent au contraire, et à l'instant même, quand on pratique une saignée au malade.

On trouve quelques-uns de ces symptômes notés çà et là dans les nombreuses observations rapportées par Bright, Christison, M. Rayer (1) et ses élèves, Martm-Solon, etc. C'est ainsi qu'on indique quelquefois la dyspnée ; souvent on parle de la plénitude et de la dureté du pouls; on insiste sur la céphalalgie gravative et sur la somnolence qui la termine. Mais nulle part on ne donne, dans l'histoire de cette maladie, l'énumération de tous les signes de la polyémie, qui sont les mêmes dans la maladie de Bright que dans la chlorose, la fièvre typhoïde, etc.; et nulle part surtout on ne les rattache à l'existence des bruits artériels, qui sont un symptôme habituel de l'hydropisie avec l'albuminurie.

Les observateurs ont noté à peu près unanimement unealtération anatomique qui doit se rencontrer ici comme dans toutes les affections que nous avons examinées : c'est une affection du cœur, consistant tantôt en dilatation simple, tantôt en dilatation avec augmentation d'épaisseur des parois cardiaques. Le docteur Bright, sur cent autopsies d'individus morts à la suite de l'albuminurie, n'en a noté que trente-trois dont le cœur ne présentait rien de notable (2). Et encore doiton se demander si, dans ces trente -trois cas, on n'avait pas

(1) Traité des reins et des altérations de la sécrétion tirinaire ; Paris, 1840.

(2) Gazette médicale, 1836, p. 8/iO.

affaire à des cœurs naturellement très petits à l'état sain, et qui dos lors, bien qu'augmentés de volume sous l'influence de l'albuminurie, n'auront pas pu acquérir des dimensions assez considérables pour frapper l'attention; car, de même qu'il y a des artères rad aies d'un très petit calibre, il y a aussi, comme nous le verrons plus loin, des cœurs d'un très petit volume.

La dilatation et l'hypertrophie du cœur ne se rencontrent donc pas dans la maladie de Bright à titre de complication, mais elles s'y trouvent comme une des altérations constituantes de cette maladie. 11 faut excepter toutefois les lésions des orifices du cœur, rétrécissements et insuffisances, qui coïncident quelquefois avec l'albuminurie, et qui doivent être considérées comme des complications de l'albuminurie.

La production de la dilatation et de l'hypertrophie du cœur a i;ieu par le même mode que celui de toutes les affections semblables qui nous ont occupé. On doit les expliquer par une atonie du cœur, qui, dans la maladie de Bright, est consécutive à cette altération du sang que caractérise la diminution des matériaux solides du sérum.

La polyémie qui existe dans cette maladie n'est indiquée que par un seul observateur, par Martin- Solon , qui admet une pléthore séreuse dans les cas seulement où le pouls avait beaucoup de plénitude, c'est-à-dire lorsque l'artère radiale était d'un calibre assez considérable pour faire admettre d'emblée la plénitude du pouls. Cet observateur part de là pour expliquer en partie la production de l'hydropisie (1). C'est ce que nous examinerons plus loin.

Hydropisies sans albuminurie. — Dans ces hydropisies, il n'y a ni albumine dans les urines, ni altération du rein.

J'en ai observé plusieurs existant à l'état de simplicité; et dans tous il y avait du bruit aux carotides ; il y avait en même

(1) De V albuminurie, p. 271.

temps vertiges, bourdonnements d'oreille, dyspnée, palpitations au cœur, comme dans les hydropisies avec albuminurie, et comme dans les autres maladies que nous avons examinées.

On est porté ordinairement, par la considération de la dyspnée, des palpitations, de l'éclat des bruits normaux, et quelquefois des bruits de souffle au premier temps, à regarder l'hydropisie qui nous occupe comme le résultat d'un rétrécissement absolu du cœur; parce que toutes les fois que les urines ne sont pas coagulables, et qu'on ne peut pas trouver la cause d'une hydropisie dans une altération des reins, on tient, pour ainsi dire, à rattacher la suffusion séreuse à une lésion de l'organe central de la circulation. Et cependant, dans l'hydropisie sans albuminurie, le cœur n'est pas autrement malade que dans la maladie de Bright (1). Les symptômes présentés par le cœur sont les mêmes dans chaque hydropisie ; comme aussi dans les deux cas l'affection du cœur est consécutive à l'altération du sang, qui est en même temps la cause première de l'hydropisie.

Cette altération du sang, qui détermine la formation de l'hydropisie, paraît dépendre de la diminution de la proportion de l'albumine du sérum. On comprend très bien que la proportion de l'albumine diminue dans le sérum du sang, quand il y a albuminurie et qu'une grande quantité d'albumine s'échappe par les urines ; mais quand l'hydropisie existe sans albuminurie, ainsi que M. de Castelnau en a rapporté des observations (2), il est impossible de recourir au même mode d'explication ; cependant, même dans ces cas d'hydropisie sans albuminurie, on peut adopter encore cette opinion que le sérum

(1) Je parle ici expressément des cas (l'hydropisie qui ne s'expliquent ni par une obstruction des veines, ni par un asthme, de ceux où le cœur n'est pas affecté de lésions d'orifices et ne présente qu'une simple dilatation de ses cavités avec ou sans hypertrophie de ses parois, et non accompagnée d'asystolie.

(2) Arch. gén. de médec. , juin 1844-

du sang est privé d'une partie de son albumine; ce qui tiendrait à ce que l'albumine, au lieu de se perdre par les urines, ne serait pas produite en suffisante quantité par les fonctions assimilatrices. Grégory, et surtout MM. Becquerel et Rodier, ont cherché avec beaucoup de soin à étayer cette manière de voir sur leurs analyses du sang des hydropiques, analyses desquelles il résulte que, même en dehors de l'albuminurie, les hydropisies dites essentielles sont caractérisées habituellement par un sang contenant une insuffisante proportion d'albumine. Enfin M. Mialhe, dans un ouvrage cité (p. 159), a donné la raison pathogénique de cette altération du sang, en démontrant, que l'albumine du sang ayant pour but d'empêcher que le sérum sanguin n'obéisse aux lois d'endosmose, toutes les fois qu'elle est en défaut, le sérum traverse les membranes vascul aires pour satisfaire à ces lois d'endosmose et d'ëxosmose, et dès lors l'hydropisie a lieu.

Je suis donc tout porté à admettre que la diminution de la proportion de l'albumine du sang est la cause première ou principale de la formation de l'hydropisie dite générale; mais je pense en même temps que l'état de polyémie démontré par la présence des bruits carotidiens, exerce une influence sur l'extravasation du sérum du sang, qui constitue l'hydropisie; de la même manière que le même état de polyémie doit contribuer à produire l'extravasation du sang lui-même, dans les maladies scorbutiques où il y a en même temps altération de fibrine, hémorrhagies et bruits artériels. Il me paraît assez difficile de ne pas reconnaître la réalité de cette influence, toute mécanique, de la polyémie sur l'hydropisie, quand on songe aux travaux de Lower et de M. Bouillaud, qui ont démontré la formation de certaines hydropisies à la suite de la plénitude extrême des troncs veineux qui résulte de leur ligature.

Du reste, ce qui prouve que la surabondance du sang joue un rôle important dans la production de ces hydropisies, c'est que, dans les commencements de la maladie, il suffit de pratiquer une large saignée pour diminuer et dissiper presque

immédiatement l'œdème ; mais, le plus souvent, il reparaît le lendemain ou le surlendemain, lorsque le sang est revenu à son état de quantité surabondante.

k° Ictère.

Parmi les maladies dans lesquelles il y a des bruits artériels on doit compter X ictère, et en particulier V ictère produit par des causes morales. Dans la plupart des cas de cette espèce, j'ai toujours constaté la présence des bruits aux carotides; et, comme toujours, j'ai constaté aussi l'existence de la plupart des symptômes qui accompagnent ces bruits, tels que la plénitude du poulSj les vertiges, les bourdonnements d'oreille, les palpitations, etc. J'insiste d'autant plus sur l'existence de ces symptômes, qu'ils n'ont jamais été signalés dans les différentes histoires que l'on a données de l'ictère.

5° Calenture.

Il y a une maladie particulière aux gens de mer, la calenture, dans laquelle l'existence des bruits a été mise hors de doute par M. Beisser (1). M. Beisser, chirurgien de la marine royale, avait été à même d'observer cette maladie, soit sur la côte de Cadix, soit sur celle de Rio- Janeiro. Parmi les différents symptômes signalés par cet observateur, voici ceux qu'il nous importe le plus de connaître.

" La face est brûlante, vultueuse, d'un rouge pourpre; la conjonctive est fortement injectée et couleur de sang; la soif est intense; la respiration est précipitée, irrégulière et convulsivement saccadée, avec menace de suffocation. Les artères sont dures, résistantes, difficiles à déprimer. Si l'on applique l'oreille ou le stéthoscope sur la région précordiale et sur l'origine des gros troncs artériels, on entend un bruit de souffle précipité bien distinct, comparable à celui que produiraient des tuyaux d'organe d'une grande dimension. Les veines

(1) Thèse de Paris, 1832.

superficielles sont distendues, résistantes. Le sang est tellement épais et visqueux, que ce n'est qu'avec la plus grande difficulté qu'on parvient à le faire couler par les ouvertures les plus larges, et qu'on est même obligé d'opérer la succion sur l'ouverture des veines. »

Cette viscosité extrême du sang sur laquelle insiste tant M. Beisser, a été signalée aussi par Ollivier, qui, un des premiers, a observé la calenture (1). Ce dernier médecin parle, en effet, d'un matelot à qui il a fallu ouvrir trois veines pour avoir du sang. Ce fait a une certaine importance dans la question qui nous occupe, car il prouve que la liquidité exagérée du sang n'est pas une condition essentielle à la production des bruits artériels.

6° Empoisonnement.

Les bruits artériels se montrent très probablement aussi dans différents empoisonnements , lorsque la substance toxique, ayant préalablement altéré le sang, détermine une sorte d'atonie aiguë sur le cœur et augmente la capacité de ses cavités. Le hasard ne m'a jamais présenté des cas semblables depuis que je m'occupe de l'étude des bruits artériels : je ne puis donc émettre que de simples conjectures sur la probabilité de l'existence des bruits dans l'empoisonnement par les narcotiques, dans l'asphyxie par l'acide carbonique, etc. Tout ce que je peux dire à ce sujet de plus positif, est que plusieurs individus soumis à l'inhalation du chloroforme, présentent des bruits artériels avec plénitude du pouls par conséquent, pendant et quelque temps après cette inhalation.

7° Choléra.

Le choléra, comme on sait, présente deux péiïoJcs bien tranchées : l'une, initiale, qui est caractérisée par l'algidité et

(1) Dictionnaire de médecine, de James, art, Calenture.

la petitesse du pouls, et qui tient à une anémie vraie résultant de la perte du sérum sanguin à travers les parois intestinales ; l'autre, dans laquelle le pouls reprend du volume, et la chaleur reparaît par suite de la réparation du sang.

Les premiers artériels n'existent jamais dans la première période ; mais ils existent habituellement dans la seconde, surtout dans les cas où le pouls reprend un volume considérable, et où tous les symptômes dits de réaction sont portés à un haut degré.

J'ajouterai que le cœur, dans le choléra, surtout dans la seconde période du choléra, présente comme dans les maladies précédentes, une dilatation de ses cavités ; c'est un fait qu'on a malheureusement l'occasion de constater fréquemment dans les épidémies de choléra.

On a dit que dans le choléra le cœur était petit, par suite du retrait de ses cavités. Voilà une assertion purement théorique, c'est-à-dire fondée seulement sur la considération de la petitesse du pouls. Le cœur est dilaté même assez souvent chez les individus qui succombent dans la période d'algidité. Si malgré cette dilatation du cœur le pouls reste petit dans cette période, cela tient à la diminution de la masse sanguine, et à la faiblesse extrême de contraction du cœur qui, comme dans la syncope, ne chasse pas tout le sang qu'il contient. Nous reviendrons sur cette question, quand nous ferons l'histoire de la dilatation atonique du cœur.

Il va sans dire que dans le choléra comme dans les autres maladies que nous venons d'examiner, les bruits carotidiens s'accompagnent d'un bruit anormal au premier temps du cœur.

8° Réflexions sur ces diverses maladies.

Il est fort possible que le sang soit affecté d'aglobulie dans toutes ces maladies; mais cela n'est pas prouvé pour quelquesunes, et pour les autres il y a en sus de l'aglobulie, une altération particulière du sang, comme l'altération de la

fibrine dans le scorbut, et la diminution de l'albumine dans l'hydropisie, etc., qui doivent avoir leur part d'influence dans la production de la dilatation du cœur ; c'est pour cette raison que nous n'avons pas fait figurer ces maladies dans le paragraphe consaeré à l'étude de l'anémie globulaire.