CONDITIONS ANATOMIQUES DU PÉRIOSTE

interrompre d'une manière notable la continuité «lu périoste fémoral et des capsules articulaires de la hanche et du genou. Si nous avons choisi le fémur pour exemple, c'est pour prouver par cette opération d'amphithéâtre que non-seulement les résections sous-périostées sont parfaitement praticables, mais encore que ce ne seront pas les difficultés du manuel opératoire qui empocheront la méthode de sortir de ses bornes rationnelles.

À mesure que l'ossification se complète, que les épiphyses se soudent, le périoste devient relativement moins épais, et contracte des adhérences plus intimes au niveau des saillies osseuses et des insertions musculaires ou ligamenteuses. Les tendons et les ligaments ne tardent pas à s'implanter solidement dans le tissu osseux. Il devient impossible de les décoller avec un instrument mousse, mais avec une rugine coupante on les détache de manière à conserver l'intégrité de l'enveloppe capsulo-périostale.

Une fois la soudure des épiphyses accomplie dans tout le squelette, et l'accroissement des os terminé, l'importance physiologique du périoste diminue. Les caractères anatomiques changent également, et tendent à s'exagérer dans le sens que nous avons indiqué ; ils rendent ainsi les résections sous-périostées plus difficiles, et, passé l'âge de trente ou trente-cinq ans, les extirpations complètes des os sains ne peuvent être pratiquées sur le cadavre sans des déchirures plus ou moins nombreuses, et même dans certains cas sans des pertes de substance plus ou moins étendues. Le périoste devient d'une inégalité remarquable autour de certains os. En quelques points, comme sous le triceps crural et sous le brachial antérieur, il devient tellement ténu, que les fibres musculaires semblent s'implanter directement sur l'os. Mais dans tous les cas, et même chez les sujets les plus défavorables, il est toujours possible de conserver la presque totalité du périoste en procédant lentement.

llx DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

L'épaisseur du périoste étant, d'une manière générale, en rapport avec l'activité de l'accroissement de l'os, on trouve cette membrane plus épaisse au niveau des portions juxta-épiphysaires des diaphyses, et, pour un même os, sur l'extrémité où se fait le plus grand accroissement.

Ainsi au radius, la portion juxta-épiphysaire inférieure présente un périoste plus épais que la supérieure; à l'humérus, c'est au contraire à l'extrémité supérieure que le périoste a le plus d'épaisseur.

2° De l'état du périoste dans les diverses maladies osseuses.

L'étude du périoste, selon les âges, nous a montré une grande différence au point de vue de la facilité de son décollement, selon qu'il s'agit de l'enfant ou du vieillard ; cette différence est essentielle à noter pour les résections traumatiques primitives. Mais dans les affections inflammatoires du tissu osseux, le périoste prend chez l'adulte et le vieillard une épaisseur et une vascularité qui, sans le rendre aussi facile à détacher que chez l'enfant, diminuent très-notablement ses adhérences. C'est là un fait très-important qu'il est facile de vérifier sur tous les os enflammés.

Il ne faut donc pas juger la question du décollement du périoste par des souvenirs d'amphithéâtre. D'ailleurs, sur le vivant, le périoste est plus facile à disséquer que sur un cadavre ; la circulation entretient dans son tissu une humidité et une souplesse qui permettent de le séparer plus facilement. Nous avons déjà signalé dans nos expériences l'épaisseur plus grande du périoste sur les os enflammés ; la couche ostéogène s'est reformée ou a proliféré plus abondamment. Le même fait s'observe sur l'homme dans tous les cas où l'on dissèque le

CONDITIONS ANATOMIQUKS DU PÉRIOSTE. 75

périoste pour des lésions chroniques des os. Son décollement devient alors beaucoup moins difficile. Ses adhérences sont si faibles en certains cas, qu'on le détache de l'os, comme malgré soi, avec le doigt ou le manche d'un scalpel.

D'une manière générale, le périoste est plus épais, plus vasculaire, plus facile à décoller dans toutes les lésions phlegmasiques, et sur tous les points où se fait un travail morbide dans le tissu osseux. Ces conditions changent, du reste, avec la période de l'affection.

Les lésions accompagnées dans leur première période d'un travail phlegmasique plus ou moins aigu présentent souvent plus tard un travail d'une autre nature ; dans les cas surtout où une altération de la santé générale a amené une raréfaction et une friabilité anormales du tissu osseux. Au lieu des processus actifs du début, on rencontrera une atrophie de l'organe ou même des processus passifs.

C'est dans ces derniers cas qu'on trouvera le périoste peu adhérent, il est vrai, mais aminci, atrophié, et par conséquent peu propre à produire immédiatement des éléments osseux.

Dans les cas où les processus actifs continuent, le périoste épaissi, vascularisé, est pour ainsi dire éloigné de l'os par l'hyperplasie de la couche ostéogène.

Dans d'autres cas, s'il y a eu une ostéite aiguë, c'est par la suppuration qu'il est séparé de l'os. Il se trouve alors déjà en partie ossifié, et en le détachant, on sépare de l'os des ostéophytes en forme de plaques ou d'écaillés qui seront tout autant de pierres d'attente pour la régénération de la partie enlevée.

Si l'on essaye de détacher le périoste d'un os atteint d'ostéite ancienne, mais en voie de réparation, d'une ostéite condensante par exemple, on éprouvera plus de difficulté que dans une inflammation au début; on le trouvera épaissi, il est vrai, mais

76 DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

adhérent et ne se laissant décoller qu'avec peine. Dans ces cas-là encore, à cause de son épaisseur, on pourra le détacher sur toute la surface de l'os, môme sur les saillies osseuses, en procédant avec lenteur et précaution. îl faut noter seulement qu'il peut être, dans certaines formes d'ostéite, plus adhérent que sur un os sain.

Dans la plupart des ostéites raréfiantes et des caries, on aura une facilité très-grande pour décoller le périoste; on le détachera par le plus léger effort, comme l'écorce d'une jeune branche au moment de la sève. Dans certains cas même, comme nous l'avons déjà fait observer, le périoste, beaucoup plus adhérent aux parties molles extérieures qu'à l'os, se détachera de luimême clans les tractions qu'on exercera sur les parties molles pour les éloigner de l'os.

Au point de vue de son épaississement, nous venons de dire qu'il pouvait être augmenté ou non dans les lésions chroniques, selon la nature de l' affection. Épaissi, vascularisé, comme cartilagineux dans les lésions inflammatoires proprement dites, le périoste est pâle, sans augmentation de consistance, chez les sujets anémiques et débilités par une longue maladie; il est même moins épais qu'à l'état normal dans certains cas de nécrobiose graisseuse des os, où le tissu osseux lui-même a disparu pour faire place à de la graisse ou à un tissu cellulograisseux infiltré de sérosité. Dans ces derniers cas, du reste, il s'enlève avec la plus grande facilité : on dirait que la couche ostéogène a été remplacée par de la sérosité. L'examen microscopique y démontre, en outre, une grande diminution dans la quantité de ses éléments plasmatiques. C'est donc là une mauvaise condition pour la régénération ; mais heureusement, sous l'influence de l'irritation formatrice amenée par l'opération, ces éléments peuvent proliférer et reprendre leur activité première.

§ II. — Règles opératoires générales. — Soins consécutifs.

On peut certainement donner le nom de sous-périostée à toute résection dans laquelle on conserve le périoste. Mais comme la plupart des procédés classiques ont été inventés jusqu'ici en vue de faciliter l'opération et d'en abréger la durée, ils ne remplissent pas les conditions favorables pour la régénération des os et la reconstitution des articulations. Nous avons dû en chercher de nouveaux.

1° Incision de la peau.

Bien que l'incision de la peau n'ait en elle-même qu'une importance secondaire, il faut toujours la faire de manière qu'elle permette d'arriver à l'os par le plus court chemin. Il faut qu'elle corresponde à un interstice musculaire pour ne pas obliger de sacrifier les muscles ; il faut enfin qu'elle soit assez grande pour découvrir suffisamment la portion qu'on doit retrancher.

Une incision unique, droite ou sinueuse, suffit dans la plupart des cas. Pour se donner plus de jour, on peut faire à ses extrémités une ou deux petites incisions perpendiculaires. Dans d'autres cas, une incision en T sera plus commode. Ces petites modifications nécessitées par la plus ou moins grande résistance des tissus superficiels sont, du reste, secondaires.

Larghi a beaucoup insisté sur la nécessité d'une incision unique, parallèle à l'axe du membre. Il l'applique aussi bien à l'extraction des diaphyses qu'à celle des extrémités articulaires. Pour ces dernières, il veut seulement que l'incision soit périostée et non capsulaire, car il ne veut pas ouvrir la

78 DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

capsule (1). Nous différons ici complètement de Larghi, car, au lieu de respecter la capsule, nous cherchons à l'ouvrir du premier coup pour entrer largement dans l'articulation (voy. chap. X).

Dans ces derniers temps, Chassaignac, Langenbeck, ont aussi beaucoup insisté sur l'unicité de l'incision extérieure.

2° Incision intermusculaire. — Du mode de cicatrisation des muscles

coupés.

Ne couper aucun muscle, aucun tendon, voilà ce qu'il faut avoir en vue. Si l'on est obligé de passer à travers un muscle, il faut l'inciser de manière à ne pas couper son nerf. C'est là la chose importante pour le rétablissement de ses fonctions. Une portion musculaire isolée de son nerf s'atrophie, devient fibreuse, et ne reprend sa contractilité que si son nerf se régénère (2).

Quand on coupe les muscles, on court un double danger. Les muscles coupés sont, en partie, paralysés; ils s'insèrent ensuite d'une manière vicieuse. Si plusieurs muscles sont coupés à la fois, ils confondent leurs insertions, et leur action

(1) « E sempre per incisione unica che si deve praticare l'estrazione di » tutte le articulazioni. Si fosse fossibile praticare sul vivente contemporanea- » mente nello stesso individuo l'estrazione dell' osso iliaco, di tutto il femore u et di tutta la tibia, é sempre per incisione unica che procedere si deve. » — L 'incisione cutaneo-periostea o si fa al disopra, od al disotto délie arti- » colazioni. — L'incisione deve fermarsi ai confini dell' articolazione; l'inci- » sione non deve penetrare nella cassula, in una parola deve essere periostea » e non cassulare. — Nelle articolazioni larghe s'incide il periostio sin là » dove membrana cassulare si fa; incidete il periostio del femore sino presso » ai margini délie cartilagini ; là finite di incidere, avete sufficiente spazio » ad inversare la cassula e le carni. » (Operazioni sottoperiostée e sottocassulari, p. 5).

(2) Pour nous rendre compte des dangers de la section des muscles au point de vue du retour de la contractilité de l'organe, nous avons fait avec

est neutralisée ou pervertie. Qu'on se reporte, du reste, à ce que nous avons dit au chapitre IX de notre première partie.

Il faut donc pénétrer dans les interstices musculaires autant que possible; faire écarter les muscles avec des crochets mousses, et ne jamais couper leurs insertions môme en rasant l'os. Il faut laisser ces insertions se continuer avec le périoste et les ligaments. De cette manière, après la résection complète d'une articulation, on aura une loge fibreuse non interrompue, formée par le périoste, les tendons, les ligaments, la capsule, et sur laquelle les muscles continueront de s'insérer.

En opérant d'après notre méthode, on fait une préparation anatomique qui démontre que ces organes se continuent normalement entre eux. Les anciens, frappés de cette continuité du système fibreux , considéraient tous les organes comme embrassés, enveloppés et liés par des expansions de ce système. Cette image est vraie pour le revêtement fibreux des os et des articulations.

En ménageant cette loge fibreuse, on conserve les rapports réciproques de tous les organes qui l'avoisinent. On ménage de cette manière le canal périostéo-capsulaire, dont nous avons

Chauveau quelques expériences sur le chien. Nous avons vu qu'un muscle sectionné transversalement se ressoudait. Les deux parties étaient réunies par une cicatrice fibreuse et le muscle recouvrait partiellement ses fonctions.

Mais de ces deux parties, l'une s'atrophiait, et l'autre restait rouge et bien nourrie. Celle qui continuait cà se nourrir et à fonctionner, était celle qui contenait le nerf et qui restait sous son influence.

A la longue cependant, les contractions peuvent reparaître dans la totalité de l'organe,, mais par la régénération du nerf seulement.

Dans les cas où l'on coupe un muscle près de l'extrémité opposée à celle par où pénètre le nerf, les fonctions se rétablissent vite, la petite portion se soude cà l'autre et agit comme un tendon prolongé. Dans le cas, au contraire, où la section a été faite près de l'extrémité par où pénètre le nerf, et que la petite portion seule reste en rapport avec cet organe, les fonctions du muscle sont presque abolies, la longue portion ne pouvant servir que comme portion tendineuse. (V by* chap.XI, Résection de l'articulation scapulo-humérale.)

80 DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

montré toute l'importance dans la reconstitution des articulations.

3° Manière de décoller le périoste. — Sonde-ru gine.

Quand on veut vulgariser une opération nouvelle, il faut, autant que possible, ne faire entrer dans son manuel opératoire que les instruments les plus simples et les plus communs. Nous nous servons cependant d'instruments spéciaux pour décoller le périoste et détacher les ligaments et les tendons. Ce sont des rugines, différentes des rugines ordinaires, en ce que le tranchant est dans l'axe de l'instrument. Elles permettent de décoller le périoste sans le déchirer, et de détacher les tendons les plus solidement implantés sur l'os. Ces rugines sont formées par une tige d'acier droite ou courbe, montée sur un manche solide, et terminée par une extrémité aplatie, demi-tranchante, tranchante cependant dans les cas où l'on veut couper au ras de l'os un tendon qu'on ne peut pas détacher.

Avec les rugines courbes, on détache le périoste de la manière suivante : La gaine périostique incisée et laissée adhérente aux parties molles extérieures, on la repousse en dehors ou en dedans avec l'extrémité de l'instrument qu'on appuie contre l'os. Cette précaution a pour but de décoller le périoste en le repoussant, et de ne pas le disséquer avec le tranchant de l'instrument. La rugine ne quitte pas l'os, et pour conserver au périoste l'intégrité de sa couche ostéogène, il faut, lorsque le décollement ne s'opère pas avec facilité, enlever quelques parcelles d'os plutôt que de sacrifier du périoste. Mais ce qu'on enlève d'os est imperceptible ; il n'en résulte pas de perte de substance appréciable à la surface de l'organe dépouillé.

Lorsque dans ce décollement il est resté des écailles osseuses adhérentes au périoste, il faut les laisser si elles adhèrent

RÈGLES OPÉRATOIRES. 8i

par toute leur surface. Si elles ne sont pas éliminées par la suppuration, elles sont très-utiles pour la reconstitution de l'os.

Dans la manœuvre que nous venons de décrire, on fait aller la rugine ou contre soi ou devant soi, selon la lèvre de la plaie périostique qu'on détache.

Lorsqu'il s'agit de détacher les ligaments ou les tendons, nous nous servons de rugines entièrement droites ; on les emploie alors comme des leviers pour soulever les tendons et les ligaments par de petits mouvements de va-et-vient ; on a ainsi une grande force, et cette manœuvre s'exécute avec facilité pour peu qu'on se soit exercé. Dans les cas où ces parties fibreuses sont très-adhérentes, la rugine tranchante peut empiéter sur l'os et en faire sauter une mince couche; ou bien, si l'os est dur, séparer le tendon juste au niveau de son implantation, en ménageant sa continuité avec le périoste voisin.

Les rugines courbes et demi-tranchantes servent à dénuder le pourtour des diaphyses et la surface des os plats. Quand on s'en sert dans les régions profondes, la précaution essentielle, c'est de ne jamais quitter l'os en poussant devant soi. Pour les parties tendineuses ou ligamenteuses difficilement accessibles à cause de leur profondeur, il faut reprendre la rugine droite, qui se manie plus commodément.

Une fois l'os dénudé sur tout son pourtour, s'il s'agit de

réséquer une diaphyse d'os long, par exemple, il faut le scier,

et dans ce temps de l'opération protéger le périoste. — Pour

cela, nous avons un instrument à plusieurs fins, qui n'est autre

que notre rugine montée d'une manière spéciale, que nous

avons fait connaître depuis longtemps sous le nom de sonde-

rugine. Cet instrument nous sert pour détacher le périoste, pour

conduire la scie, et protéger le périoste dans les mouvements

de section de l'os. 11 réunit trois instruments dans un; c'est à la

fois une rugine, une sonde à résection et une aiguille à résection.

ii. — 11

82 DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

Nous le figurons ici (fig. M) avec une courbure favorable

Fig. 31.

Sonde-rugine, servant à la fois à décoller le périoste, à conduire la scie à chaîne, et à protéger le périoste et les parties molles contre l'action de la scie. L'instrument n'est pas représenté dans une position favorable pour le décollement du périoste ; la lige doit être rentrée dans le manche pour exécuter ce décollement avec facilité. Plusieurs tiges droites ou courbes s'adaptent au même manche. Le manche est retiré quand la lige a été placée entre le périoste et l'os.

Cet instrument se compose essentiellement d'une tige d'acier plus ou moins recourbée, de 15 à 16 centimètres, profondément cannelée le long de sa concavité. Cette tige s'enfonce à volonté dans le manche, et elle peut êlre solidement fixée à la hauteur voulue par une vis de pression. L'extrémité libre de l'instrument est aplatie, large de 7 à 8 millimètres, tranchante ou demi- Iran chante, et percée d'un chas de navette ou d'un double trou destiné à accrocher une anse de fil qui servira à conduire la scie à chaîne. Cette ouverture n'est pas indispensable parce qu'avec une aiguille courbe on peut arriver au même résultat.

La mobilité de la tige dans le manche permet de se servir du même instrument pour décoller le périoste à des profondeurs diverses, et pour protéger les parties molles une fois la gaîne périostique séparée.

La petite figure en forme de croissant indique la profondeur de la cannelure. Elle est moitié de grandeur naturelle comme celle qui représente l'instrument complet.

La figure qui représente l'extrémité libre de l'instrument vue de face est de grandeur naturelle. Notre sonde-rugine a quelque analogie, en tant qu'instrument prolecteur des parties molles, avec la sonde à résection de Blandin. Ce dernier instrument a également pour but de protéger les parties molles contre l'action de la scie ; mais la disposition de la cannelure sur la convexité a de graves inconvénients à notre point de vue. Elle exige le retournement de l'instrument. Or ce temps de l'opération est inexécutable dans certaines régions, et dans les cas les plus favorables, il expose les parties molles et le périoste en particulier à de nouveaux tiraillements qu'il est important d'éviter.

pour décoller le périoste sur les diaphyses, mais trop forte pour le détachement des tendons et des ligaments. Il faut alors avoir un instrument droit, tel que nous le représentons dans la figure ow2. Nous le désignerons sous le nom de détache-tendon; il est tranchant par son extrémité et peut au besoin mordre clans le tissu de l'os. En pressant entre l'os et le tendon, et en imprimant de petits mouvements de va-et-vient clans le sens latéral, on peut détacher les tendons ou les ligaments les plus solidement implantés.

h° Précautions générales pour détacher le périoste.

Le décollement du périoste doit toujours être fait avec lenteur et précaution, môme dans les cas où ses adhérences

FiG. 32.

La première figure représente la rugine droite et coupante qui sert à détacher les tendons et les ligaments ( détache-tendon ). — ■ Elle est formée d'un manche de bois et d'une tige droite d'acier terminée par une extrémité aplatie tranchante ou demi-tranchante de 6 à 10 millimètres de large. lien est dont le tranchant est horizontal ; d'autres l'ont plus ou moins convexe ; ces diverses formes ne sont pas indispensables, mais facilitent l'opération en certains cas.

La seconde figure représente le détache-tendon dans la main de l'opérateur. Son maniement est d'autant plus sûr que le doigt indicateur est posé plus près de l'extrémité tranchante. 11 faut appuyer fortement le doigt contre le plat de l'instrument pour manœuvrer avec sécurité. La tige droite des sondesrugines remplit la même indication. Dans certains cas, on le tient comme une plume à écrire.

84 DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

sont si faibles qu'il semble se détacher de lui-même. Il faut que l'instrument ne quitte jamais l'os, afin de ne pas faire de fuite. En le maintenant fortement appliqué contre l'os, on laisse adhérer au périoste toute la couche ostéogène, qu'elle soit pulpeuse comme chez les jeunes sujets, ou lamelleuse comme chez les individus plus avancés en âge; c'est, en outre, le meilleur moyen pour ne pas s'échapper à travers la gaîne périostique et ne pas léser les organes voisins. De simples déchirures ou même de légères pertes de substance peuvent être faites sans trop d'inconvénients. On ne peut se flatter, d'ailleurs, de conserver une gaîne absolument intacte. Ce qu'il faut éviter avant tout, c'est de la détacher à la fois et de l'os et des parties molles périphériques. Il ne faut jamais disséquer la membrane périostique avec le tranchant du bistouri; on laisserait alors adhérer à l'os les couches les plus essentielles pour l'ossification. Au cas où l'on n'aurait à sa disposition qu'un instrument aigu, il faudrait toujours appuyer contre l'os pour ne pas disséquer dans la substance propre du périoste.

Sur les os malades, on peut quelquefois détacher le périoste avec les doigts ; mais il vaut mieux s'abstenir de ce moyen, car il reste alors sur l'os une partie de la couche ostéogène ou des lamelles qui la représentent. Une spatule, le manche d'un scalpel, sont préférables au doigt. Tout instrument est bon, du reste, pourvu qu'on puisse repousser ou soulever le périoste en appuyant sur l'os.

5° Précautions pour scier l'os. — Manière de l'extraire.

Il faut avoir soin de ne pas décoller le périoste plus haut que le point où l'on veut scier l'os; c'est là une difficulté réelle, car le passage de la sonde-rugine ou de l'instrument qui sert à protéger le périoste contre la scie décolle toujours cette

membrane un peu plus haut que le point où portera la section.

Mais le périoste se recolle si facilement au tissu osseux dénudé, que nous n'avons jamais observé la nécrose du bout de l'os après nos opérations. Ce n'est qu'au cas où la dénudation serait portée très-loin qu'on pourrait avoir des nécroses étendues. Quant à la nécrose partielle du pourtour du bout de l'os, on devra s'attendre à l'observer quelquefois, lorsque, par exemple, le foyer de la résection devient le siège d'une vive inflammation. Il se détache alors de petites parcelles d'os qui sont éliminées avec la suppuration, soit par la plaie restée béante, soit par des abcès consécutifs.

Pour éviter cette dénudation, on peut faire sur le périoste, au niveau du point où doit partir la scie, deux petites incisions perpendiculaires. Puis, nous avons soin de ne pas passer la sonde au point où doit être faite la section ; nous la passons vis-à-vis le milieu de la partie à réséquer et nous continuons le décollement du périoste avec la sonde elle-même, en remontant ou en descendant, selon le point où doit porter la scie. Si l'os a une arête trop aiguë en arrière, il est difficile de ne pas faire une déchirure du périoste à ce niveau. Mais on reprend ensuite la dissection du périoste le long de l'os qu'on soulève. Cette perforation, qu'il vaudrait mieux pouvoir éviter, mais qui est à peu près inévitable pour certains os, n'a pas cependant de grands inconvénients, puisqu'il n'y a pas de perte de substance. (Voy. Résection du tibia, chap. ix.)

Si l'on veut extraire la totalité d'un os long, on le scie d'abord par le milieu, et l'on soulève chacune de ses extrémités avec un fort davier. On achève alors de les dénuder de leur périoste, à mesure qu'on les soulève, et que leur face ou leur bord supérieurs deviennent accessibles à la vue et à l'instrument.

Dans les segments de membre à un seul os, la dénudation de

86 DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

l'os est facilitée par la flexion qu'on peut imprimer au membre au niveau de la section. On fait saillir l'os de sa gaine périostique; on le sort comme d'un fourreau, ou plutôt, l'os étant immobile, on repousse la gaîne en arrière. Dans les résections articulaires, la manœuvre est facilitée par la luxation des os.

Tous les procédés classiques pour la section de l'os trouvent leur application dans certains cas donnés.

Pour couper l'os, nous nous servons des cisailles le plus fréquemment possible ; l'os est souvent assez ramolli pour que cet instrument suffise. Parmi les scies, celle à chaîne est préférable ; nous nous servons surtout de celle de Mathieu, qui, maniée d'une seule main, permet à l'opérateur de se servir de l'autre main pour fixer l'os ou protéger le périoste. Les scies étroites de Larrey, de Langenbeck, la scie d'horloger, rendent aussi les plus grands services. Celles de Heine, de Charrière, de Martin, etc., ne servent que dans des cas exceptionnels. Pour certaines parties difficiles à scier à cause de leur profondeur, on peut avoir recours à la gouge et au maillet. Lorsque ces parties doivent être enlevées, c'est qu'elles sont malades, et alors elles sont assez friables pour qu'avec une bonne gouge on les enlève parfaitement.

Nous cherchons ainsi à nous réduire, autant que possible, aux instruments simples. Mais cependant, pour être prêt à toute éventualité, il faut avoir des rugines, des cisailles, des daviers et des gouges de force et de dimension diverses. Les perforateurs, les scies de différentes formes, doivent faire aussi partie de l'appareil instrumental.

6° Du traitement consécutif. — Appareils de contention. — Extension de la

gaîne périostique.

Une des objections en apparence les plus graves qu'on ait faites aux résections sous-périostées, c'est la difficulté de con-

server leur longueur aux membres débarrassés de leur charpente osseuse. On a cru que la contraction ou la rétraction musculaires devaient nécessairement effacer la gaine périostique et rapprocher les bouts de l'os, quelle que fût leur distance. On fondait ces craintes sur ce qui arrive après certaines fractures, dans les cas où la contraction musculaire est la cause d'un chevauchement irrémédiable. L'analogie n'est pas exacte : dans les fractures, cette contraction musculaire existe quand des pointes osseuses tiraillent, excitent, blessent les muscles ou les nerfs voisins; mais après une résection souspériostée, la netteté de la section de l'os empêche ces accidents.

Nous répondrons, du reste, par les faits cliniques à ces craintes théoriques. Nous avons en chirurgie assez de moyens pour prévenir ce raccourcissement, et dans la plupart des cas les moyens usuels suffiront. Dans le cas de résection de la moitié supérieure de l'humérus déjà cité, nous n'avons pas eu de peine à maintenir le bras dans la longueur naturelle ; la gouttière nous a suffi. Après la résection du tibia, un simple appareil à attelles de bois flexibles, très-médiocrement serré, empêche la déviation du pied en dedans, etc.

Certainement, si l'on abandonnait les membres à eux-mêmes, ils se déplaceraient et se ramasseraient contre l'épaule et la hanche, comme chez les animaux à expérience. Mais ici la raison crée un avantage à l'homme; il reste immobile dans son appareil, et les effets de la contraction et de la rétraction musculaires peuvent être annihilés.

Il faut maintenir ces appareils de contention jusqu'à ce que l'os soit formé; car tant que la gaine périostique est souple, elle a de la tendance à se ramasser sur elle-même.

Aux doigts de la main et du pied, nous appliquons des appareils à extension continue (doigts de caoutchouc) pour maintenir la longueur des phalanges et des métatarsiens ou métacarpiens.

88 DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

7° Des pansements. — Modification des surfaces fongueuses et suppurantes par le nitrate d'argent et le cautère actuel.

Tout en pratiquant dans beaucoup de cas la réunion immédiate d'une partie au moins de la gaine périostique, nous ne tenons pas essentiellement à obtenir l'adhésion primitive des surfaces mises en contact. Nous avons vu qu'une suppuration modérée, loin d'être un obstacle à la reproduction, est, au contraire, une condition favorable pour la formation du tissu osseux nouveau. Nous pratiquons la suture d'une partie de la plaie ; mais s'il s'agit d'une résection articulaire pour une arthrite chronique suppurée, loin de chercher la réunion immédiate, nous modifions la surface interne de la capsule et de la gaine par des pansements excitants.

Dans certains cas, après avoir extrait les portions osseuses, nous détruisons les fongosités de la capsule et des trajets fistuleux voisins par le nitrate d'argent ou le fer rouge.

Nous avons vu, dans nos expériences (page 90, lre partie), que ces applications sur le périoste sain détruisent la couche ostéogène; mais sur le périoste épaissi, fongueux, il n'en est pas de même. La modification des parties bourgeonnantes de cette membrane réveille la plasticité dans le reste de son tissu, et provoque une réaction franche.

Nous avons ainsi agi, entre autre cas, dans l'extraction des métatarsiens ou des métacarpiens, et dans la résection du coude et du cou-de-pied, pour modifier franchement la surface de la capsule couverte de fongosités.

Mais on doit bien se garder de toucher avec le crayon de nitrate ou le fer rouge le périoste proprement dit qui a conservé sa structure fibreuse et ses propriétés ostéogéniques.

Il faut, après ces modifications de la surface suppurante, entretenir la plaie ouverte, et la maintenir béante par de la

charpie imbibée ou enduite de substances excitantes (styrax,

digestif, vin aromatique, alcoolat vulnéraire, etc.).

Le pansement le plus simple et le plus doux (cérat, eau froide) doit être appliqué sur les plaies provenant d'une résection traumatique; les excitants sont alors inutiles et nuisibles.

A l'IIôtel-Dieu, nous employons dans les cas chroniques les pansements au sulfate de fer, à l'acide phénique, à l'alcool, pour lutter contre les influences du milieu ambiant.

8° Dans quels rapports faut-il maintenir les os du membre après une résection sous-périostée ?

Quand on a fait une résection diaphysaire ou articulaire par la méthode ordinaire, la règle classique est de mettre les fragments en contact. On ne compte pas sur la régénération, et une coaptation exacte est le meilleur moyen de prévenir la pseudarthrose.

La conservation du périoste et des parties fibreuses péri— articulaires doit faire modifier cette règle. Chez les enfants et les jeunes sujets, quand la gaîne périostique aura été bien conservée, on pourra maintenir le membre dans sa longueur normale. Mais comme une diminution dans la longueur du membre de 1, 2, 3 centimètres (et plus dans certains cas) n'a pas grande importance au point de vue fonctionnel, il vaudra mieux laisser se rapprocher un peu les fragments, de crainte de tirailler la gaîne périostique et de gêner son ossification. En la laissant se ramasser sur elle-même, on devra compter sur un os plus épais. La quantité de périoste restant la même, ce qu'on perd en longueur sera gagné pour l'épaisseur; il ne faut pas cependant prendre cette proposition dans un sens trop absolu.

Pour nous, la règle est la suivante : le rapprochement doit être d'autant plus exact, que l'on compte moins sur la régéné-

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90 DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

ration, et réciproquement. Au milieu de l'os, après une résection diaphysaire, il vaut mieux rapprocher dans le doute, parce qu'une pseudarthrose serait chose grave.

Pour les articulations, la question est toute différente. Après les résections sous-capsulo-périostées , nous ne rapprochons jamais au coude ni à l'épaule. Nous voulons faire reconstituer l'articulation; or, comme par la conservation de la loge périostéo-capsulaire nous sommes toujours assuré d'une solidité suffisante, nous laissons au membre sa longueur, à moins qu'une trop grande hauteur d'os n'ait été réséquée.

Telle est la règle que nous suivons au membre supérieur; au membre inférieur, c'est différent, comme nous le verrons dans l'étude des cas particuliers.

Après nos diverses opérations, nous n'avons jamais constaté l'ankylose, pas plus que dans nos expériences.

Après un grand nombre de résections (coude, genou), nous nous servons, comme moyen de contention, d'un bandage amidonné, consolidé par des attelles de fil de fer flexibles. Nous pratiquons une fenêtre immédiatement après l'application du bandage, afin de surveiller la plaie et de remédier aux hémorrhagies, s'il en survient. Nous nous contentons d'abord d'une ouverture étroite pour ne pas affaiblir le bandage, et nous l'agrandissons ensuite, une fois le bandage sec, pour avoir la totalité de la plaie sous les yeux et faire commodément les pansements nécessaires. Nous employons avec avantage les moules de gutta-percha.

Lorsque les parties molles sont très-altérées, et que nous pouvons prévoir un gonflement considérable consécutivement à l'opération, nous préférons nous servir de gouttières, afin de ne pas exposer le membre à un étranglement dangereux.

Dans les cas où nous nous servons immédiatement de la gouttière, nous recourons au bandage inamovible le plus tôt possible, et nous l' enlevons quand nous jugeons la cicatrisation assez