COMPARAISON AVEC CES RÉSECTIONS ORDINAIRES

un paradoxe en disant que les résections sous-périostées sont en réalité une simplification opératoire. — Suivre l'os et ne pas sortir de la gaine périostique ou eapsulaire, telle est la principale règle applicable à tous les cas.

Sur le vivant, quand on opère pour une lésion chronique, une résection sous-périostée est plus facile et souvent plus tôt faite que sur le cadavre.

Les résections sous-périostées n'ont pas seulement sur les résections ordinaires l'avantage d'être plus sûres dans leur exécution ; elles sont, en outre, moins graves quant à leurs suites immédiates.

Si l'on réfléchit, eu effet, sur le manuel opératoire que nous avons indiqué, on verra que nous faisons beaucoup moins de désordre que dans les méthodes ordinaires. Nous manœuvrons dans la gaine périostique, et non-seulement nous ne risquons de léser ni les vaisseaux ni les nerfs, mais nous circonscrivons le foyer du traumatisme par une barrière fibreuse qui s'opposera à la diffusion de l'inflammation, ou en rendra du moins la propagation plus difficile.

Qu'on compare sous ce rapport notre procédé de résection du coude ou de l'épaule avec ceux de Moreau ou autres procédés à lambeaux, et l'on saisira tout de suite la différence au point de vue des désordres et du traumatisme des parties voisines. Au lieu de ces lambeaux qui intéressent le tiers au moins de la circonférence du membre, nous ne divisons que la peau et la gaine périostéo -eapsulaire par une incision longitudinale.

Ce n'est là, nous dira-t-on peut-être, qu'un aperçu théorique, mais déjà notre expérience propre nous en fait reconnaître la justesse. Nous ne pouvons pas apprécier mathématiquement, cependant, la supériorité de la nouvelle méthode sur l'ancienne, à ce point de vue. Il faudrait des séries nombreuses d'opérations pratiquées dans des conditions corn-

9Zi DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

parables, et nous n'en avons pas un nombre suffisant. Mais nous pouvons invoquer ici l'expérimentation. Il ne faut jamais conclure du peu de danger d'une résection sur un animal, à l'innocuité de cette résection sur l'homme; mais on peut parfaitement comparer deux genres de résections sur un même animal. La comparaison entre deux phénomènes ne peut guère être plus légitime.

Or, en comparant les diverses résections que nous avons faites sur les animaux dans nos expériences, nous trouvons une différence évidente en faveur des résections sous-périostées.

En consultant nos cahiers d'expériences et en mettant en parallèle les diverses catégories de résections que nous avons pratiquées sur une même espèce d'animaux, soit sur les chiens, soit sur les lapins, nous trouvons en faveur des résections sous-périostées des avantages significatifs. La mortalité a été moins grande (l), et les suites plus simples. La cicatrisation s'est faite plus rapidement, la réunion immédiate a été beaucoup fréquente et les fusées purulentes beaucoup plus rares.

Nous considérons donc les résections sous-périostées comme préférables aux résections ordinaires, par leur gravité moindre; et, en dehors de la régénération osseuse que seules elles permettent d'obtenir, nous leur trouvons des avantages nombreux qui doivent les faire adopter comme méthode générale.

§ IV. — Des conditions générales et locales qui empêchent ou favorisent la régénération chez l'homme.

Nous n'avons qu'à nous reporter à ce que nous avons déjà exposé dans notre première partie. L'analyse expérimentale

(1) Dans une série de résections ou d'ablations complètes du radius, nous avons eu une mortalité d'un septième pour les opérations sous-périostées, et d'un tiers pour les opérations faites par la méthode ordinaire.

des conditions de la régénération des os nous a donné des résultats tout à fait applicables à l'homme; mais nous devons y insister encore ici, à cause de l'importance du sujet (I).

(1) Avant toute chose cependant, il est bon de rappeler certaines propositions expérimentales, pour apprécier le degré de régénération qu'on peut espérer chez l'homme, en se plaçant dans les meilleures conditions :

La reproduction est moins abondante,' 'proportionnellement à l'étendue de la gaine périostique isolée, après les ablations totales qu'après les ablations partielles .

Moins la portion enlevée est grande, relativement au volume de l'os entier, plus la reproduction est complète. Pour citer un exemple, nous dirons que la reproduction sera proportionnellement plus abondante après l'ablalion du quart de l'humérus qu'après l'ablation de la moitié de cet os; après l'ablation de la moitié de cet os qu'après l'extirpation de sa totalité.

Nous n'avons jamais eu l'occasion d'enlever, dans sa totalité, un des grands os des membres (péroné, radius, cubitus) ; mais, le cas échéant, il faudrait se rappeler la proposition précédente.

A ce sujet, nous ferons remarquer qu'on a souvent indiqué, dans les observations expérimentales et cliniques, l'ablation de l'os entier, tandis qu'il ne s'agissait que de l'ablation de la diaphyse.

Les os reproduits après les ablations totales ne représentent que d'une manière imparfaite les os enlevés, surtout lorsqu'il s'agit d'un segment du membre à un seul os. Ils sont alors informes, irréguliers, raccourcis, grêles dans une partie de leur longueur, et quelquefois formés de plusieurs pièces distinctes. Ils ne peuvent, par cela même, remplacer les os enlevés dans un membre qui doit servir à la progression et à la station. Mais comme les insertions musculaires se font à leur surface dans des rapports normaux, ils seront encore très-utiles dans des parties qui servent seulement à la mobilité.

Quanta l'appréciation du degré réel de la reproduction chez l'homme, il faut aussi se rappeler ce que nous avons signalé à propos des os hétérotopiques, du cal, et de la régénération des os chez les animaux.

Deux circonstances peuvent faire croire à une belle régénération osseuse, là où elle est insuffisante et rudimentaire : le rapprochement des surfaces de section ; la tuméfaction et l'induration des tissus fibreux périphériques.

Il suffit de signaler la première cause d'erreur pour n'avoir plus à y revenir.

Quant à la seconde, il devient de plus en plus facile de l'éviter à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'opération. Une portion osseuse nouvelle pourra paraître plus grosse après trois mois, par exemple, qu'au bout d'un an. A mesure que les tissus cellulo-fibreux s'assouplissent et se condensent, la masse osseuse peut paraître diminuer. Il importait de le rappeler ici, pour ne pas prendre pour des rétrocessions du tissu osseux ce qui n'est que la mise au net de l'ossification.

96 DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

1° Influence de Fâge.

C'est sur des sujets cle treize à vingt ans que nous avons observé nos faits les plus démonstratifs, et il est probable que si nous avions opéré sur des sujets plus jeunes, nous aurions eu des résultats plus complets encore (1).

En jugeant d'après notre expérience et d'après l'induction expérimentale, nous devons regarder la propriété de régénération comme étant proportionnelle à la jeunesse du sujet. La régénération par le périoste est d'abord la mise en œuvre des matériaux d'accroissement que cette membrane renferme ; elle est ensuite le produit de l'irritation formatrice développée dans ses éléments; or, ces éléments sont d'autant plus disposés à la prolifération, qu'ils appartiennent à un sujet plus jeune.

Ce sera donc à la période où l'accroissement du squelette est le plus actif, de la naissance à l'âge de quinze à dix-huit ans, que la régénération par le périoste nous paraît devoir être la plus complète. Jusqu'à l'âge de vingt à vingt-cinq ans, les propriétés ostéogéniques de cette membrane persisteront ; puis elles diminueront graduellement.

Après trente ou trente-cinq ans, on ne devra pas compter sur une reproduction par le périoste sain, c'est-à-dire non préparé par une irritation préalable.

(1) Rappelons cependant que les os nouveaux, acquérant immédiatement presque toute la longueur qu'ils doivent obtenir, ne peuvent pas suivre l'accroissement du squelette ; ils paraîtront ainsi ultérieurement d'autant plus courts, qu'ils auront été reproduits à une période plus voisine de la naissance. La reproduction, qui paraîtra complète immédiatement, se trouvera relativement très-incomplète quand le squelette aura achevé son accroissement. La réformation d'une couche de cartilage dans la masse de l'os nouveau ne lui permettra qu'un allongement temporaire, et l'addition de nouvelles couches osseuses à chaque extrémité n'augmentera pas notablement sa hauteur. (Voy. chap. VIII et XI, lre partie.)

Telle est la limite probable que nous croyons pouvoir indiquer, à priori, pour la régénération des os enlevés chez l'homme immédiatement après des lésions traumatiques. Mais nous savons que l'irritation artificielle chez les animaux, et les ostéites spontanées ou traumatiques chez l'homme, modifient les propriétés du périoste, et redonnent au périoste adulte les propriétés du périoste jeune. Nous verrons aussi, par l'exposé de nos observations, que nous avons pu obtenir des régénérations après quarante-cinq ans.

C'est à l'expérience, du reste, à déterminer des limites plus précises.

2° Influence de certaines conditions physiologiques.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit dans la première partie, relativement à l'influence de la grossesse, de l'alimentation, des soins hygiéniques et de la santé générale de l'individu. Chez l'homme, les mauvais effets de l'appauvrissement de l'économie et d'une alimentation insuffisante se constatent mieux encore .

Relativement à l'état fébrile, nous rappellerons ce que nous avons dit à propos du cal. La formation du tissu osseux ne s'opère pas, ou ne s'opère que d'une manière tardive et incomplète, tant que l'économie souffre et que la fièvre persiste. Voilà pourquoi l'absence d'ossification nouvelle sur des sujets qui ont succombé à la fièvre traumatique, à l'infection purulente, ne signifie rien au point de vue de la régénération par le périoste. L'ossification de cette membrane dans des conditions pareilles ne peut pas avoir lieu; elle est toujours trèsincomplète du moins, et ne donne pas une idée de ce qu'elle aurait été plus tard.

ii, - 13

98 DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

3° Influence de certaines conditions pathologiques.

L'état pathologique qui a le plus souvent, dans nos observations faites à l'Hôtel-Dieu de Lyon, empêché une ossification régulière de s'effectuer, c'est l'érysipèle. Cette complication s'est présentée sur un certain nombre de nos opérés, et quelquefois avec une ténacité désespérante. Nous avons eu dans ces dernières années, à traverser plusieurs épidémies de ce genre; des malades qui ont dû séjourner plusieurs mois dans nos salles ont éprouvé à cinq ou six reprises les atteintes de cette affection.

Nous le signalerons dans les observations particulières. Sous cette influence nous avons vu les membres réséqués rester longtemps sans pouvoir se cicatriser et se consolider; dans certains cas heureusement l'ossification a pu se compléter plus tard.

Des fièvres éruptives, la variole entre autres, et la fièvre typhoïde ont agi de la même manière.

Dans d'autres cas, la mauvaise santé générale, une diathèse scrofuleuse très-avancée, ont longtemps contrarié le travail réparateur.

h° Résorption des productions ostéoïdes et rétrocession du travail réparateur sous l'influence des mêmes états morbides.

De même que nous avons vu la formation du cal s'arrêter, et reculer même, sous certaines influences morbides, de même nous avons observé, après les résections, la rétrocession du travail réparateur sous ces mêmes influences. Il n'y a heureusement qu'une ossification encore inachevée qui recule ainsi; les productions ostéoïdes nous paraissent surtout susceptibles d'être résorbées. Quand l'os est complètement formé,

ou plutôt quand le tissu osseux est constitué, il résiste a ces influences. La résorption ne nous paraît pas plus à craindre en pareil cas que pour les parties normales du squelette. Mais comme l'os nouveau met souvent un temps très-long à se constituer, il peut n'acquérir que tardivement une complète stabilité.

Après une ablation sous-périostée du premier métatarsien, la gaîne périostique était dure, de consistance cartilagineuse ; un noyau avait même la résistance du tissu osseux, quand un érysipèle grave survint qui fit tout disparaître. (Chap. IX.)

Après une ablation du maxillaire supérieur une masse osseuse s'était reformée, entourée de masses fibreuses qui paraissaient éprouver le processus de l'ossification. Une fièvre typhoïde légère se déclara, et au dixième jour l'os paraissait réduit de volume ; les tissus qui l'entouraient avaient maigri et s'étaient résorbés; de sorte que le volume de la masse cicatricielle avait notablement diminué. (Chap. VI.)

Un enfant de quatorze ans, auquel nous avions réséqué le coude, soulevait déjà son bras, le sortait seul de la gouttière et commençait à fléchir l'avant-bras ; une fièvre typhoïde survint, et au dix-huitième jour le coude était vacillant, les os mobiles les uns sur les autres; l'articulation n'avait plus de fixité. (Chap. XI.)

C'est absolument ce que nous avons décrit pour le cal ; la formation de la matière osseuse se trouve soumise aux mêmes lois.

Nous avons vu deux fois, aux phalanges des doigts, le ramollissement des plaques de consistance ostéoïde, formées autour de l'os ancien. En enlevant la phalange nous trouvions le périoste périphérique très-dur; il y avait comme une capsule osseuse de nouvelle formation ; puis, cinq ou six jours après l'opération, nous constations que ce tissu perdait ses sels calcaires, devenait souple et mou. C'était le résultat de l'excès d'irritation amené par l'opération.

100 DES RÉSECTIONS SQUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

Mais bientôt la suppuration diminuait, et à ce ramollissement momentané du tissu succédait une réossification plus énergique.

5° Des moyens d'augmenter la masse osseuse reproduite. — Attelles intérieures placées dans la gaine périostique.

Le rétablissement de la santé générale, de bonnes conditions hygiéniques, un bon régime, le jeune âge, sont les meilleures conditions pour voir la reproduction s'effectuer rapidement et complètement; mais comme ces conditions ne se rencontrent que rarement réunies, nous avons dû rechercher s'il n'y aurait pas des moyens artificiels d'augmenter la production de la substance osseuse.

Notre théorie de la régénération nous les a fait chercher clans les excitants directs. Nous avons essayé d'irriter modérément et méthodiquement les tissus ossifiables. Bien que nous n'ayons pas eu souvent l'occasion d'y avoir recours, nous pensons que les mêmes moyens qui nous ont réussi sur les animaux seront d'un bon effet sur l'homme. Il faudra cependant toujours avoir à l'esprit cette proposition de notre cinquième chapitre, à savoir que la nature des processus varie avec l'intensité de l'irritation et l'état général du sujet.

Ne pouvant pas, par cela même, maîtriser absolument le degré de cette irritation, nous devons être d'une prudence excessive dans notre intervention. Nous sommes disposé cependant à y avoir recours plus souvent que par le passé.

Lorsque l'ossification nouvelle est interrompue par une bande fibreuse, ou qu'elle se réduit à deux renflements osseux, continuant l'os ancien, et séparés par un intervalle fibreux, on pourra augmenter la quantité de substance osseuse par des piqûres répétées, le décollement du périoste au niveau des parties déjà ossifiées, des perforations avec un poinçon.

Comme la présence d'un corps étranger dans la gaine périos-

CONDITIONS DE LA RÉGÉiNÉRATlON CHEZ L'HOMME. loi

tique (a eu sur les animaux l'avantage d'augmenter l'ossification, nous avons essayé chez l'homme de maintenir dans le foyer de la résection des corps étrangers (moules de cire, guttapercha, de la forme de la portion osseuse enlevée) ou bien de recourir à des pansements fortement irritants. Mais pour employer ces excitants, il faut que la gaine périostique soit déjà épaissie, qu'elle soit le siège d'un premier travail réparateur. Si l'on employait ces moyens au début, lorsque la gaine n'est pas encore modifiée par l'inflammation plastique, on risquerait de provoquer une suppuration qui détruirait le périoste ou du moins qui anéantirait sa couche ostéogène (1).

Ici encore, c'est dans le degré de l'irritation et dans la période où elle est pratiquée, qu'il faut chercher l'explication de la différence des effets obtenus.

Dans certaines circonstances, c'est la trop grande mobilité du membre qui empêche l'organisation du tissu osseux nouveau ; c'est alors qu'on peut observer une pseudarthrose entre la masse osseuse nouvelle et l'ancienne (obs. VI). L'immobilité est le seul moyen dans ce cas de favoriser l'ossification.

Nous donnons habituellement du phosphate de chaux ou des hypophosphites solubles à nos malades ; mais comme nous l'avons déjà dit à propos des expériences sur la formation du cal, nous n'avons pu rien démêler de positif dans faction de ces substances, les autres moyens reconstituants étant employés simultanément.

6° Du temps nécessaire à la reconstitution de l'os.

L'analyse que nous venons de faire de toutes les influences favorables ou contraires doit nous faire penser, à priori, que

(1) Scultet avait eu déjà l'idée de placer une chandelle de cire dans le vide laissé par l'extraction du tibia nécrosé. — Arsenal de chirurgie, traduction française. Lyon, mdccvii, 2e partie, p. 105.

102 DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

le temps nécessaire à la régénération est très-variable. C'est chez l'homme surtout que nous avons reconnu qu'il ne fallait pas le restreindre à des limites trop étroites à cause du grand nombre d'influences morbides qui peuvent le faire varier.

C'est, en général, de trois à huit mois, que demande une portion osseuse un peu considérable, pour être reconstituée.

Nous avons vu un métacarpien reconstitué au bout de quarante jours. D'autre part, la moitié supérieure de l'humérus a demandé plus de cinq mois pour être solide (obs. YI). L'extrémité inférieure du tibia était, dans un cas, solide après cinquante jours, et dans un autre, au bout de six mois, il n'y avait qu'un tissu presque complètement fibreux à la place de la diaphyse du même os (voyez les observations particulières) .

Le calcanéum de la jeune Anna C... gagnait encore en épaisseur au bout de treize mois ; le talon devenait plus rond et plus solide. La marche, la pression sur le sol, semblaient entretenir une irritation efficace au point de vue de l'ossification.

Comme chez les animaux, plus la reproduction commence tôt, plus on peut espérer qu'elle sera complète; mais une fois le travail d'ossification commencé, il faut ne pas se presser de le déclarer terminé, surtout s'il s'est formé, dès les premiers temps, une masse fibreuse épaisse.

Il ne faut pas croire cependant que l'ossification augmente indéfiniment. Comme chez les animaux, quand les fonctions du membre se sont plus ou moins rétablies, quand le tissu cicatriciel est lâche et souple, que toute inflammation a disparu, il ne faut plus compter sur une reproduction. Quelques noyaux osseux pourront se produire dans le tissu cicatriciel ou les organes voisins, mais ce sera l'exception.

£ V.— Mode de réparation des plaies après les ablations sous périostées. — ■ Modifications de la gaine périostique et drs bout* d'os dénudés. — Noyaux ostéoïdes disséminés. — Probabilités de la régénération d'après 1 état du périoste.

A mesure que nous décrirons les cas particuliers, nous verrons que la réparation s'effectue chez l'homme absolument comme chez les mammifères qui ont servi à nos expériences.

Dans les cas rares où l'on obtient la réunion par première intention, on sent la gaine périostique se durcir sous la peau, s'épaissir et présenter une résistance de plus en plus grande. Le gonflement des tissus extérieurs par rapport au périoste empêche, du reste, d'avoir une idée bien exacte de l'ossification, c'est à la résistance du tissu qu'on en juge.

1° Modifications de la gaine périostique.

Lorsque la plaie suppure, on peut suivre avec l'œil et le doigt -les modifications de la gaine périostique , surtout quand l'os enlevé est superficiel et que la cavité de la plaie reste béante. La surface interne du périoste se couvre de bourgeons charnus, comme la surface de toutes les plaies pratiquées dans les parties molles. Mais ce bourgeonnement est très-rapide, surtout chez les jeunes sujets, et l'on trouve bientôt la cavité tapissée d'une couche épaisse et régulière de granulations.

Si l'on a laissé adhérer à la gaîne périostique de petites parcelles osseuses, deux choses peuvent arriver : ou ces fragments osseux se nécrosent et se détachent au bout de quelques jours ; ou bien ils continuent de vivre et se couvrent de bourgeons charnus. Souvent, malgré leur petitesse, ces fragments osseux s'exfolient ; la couche superficielle se détache ; la couche profonde reste adhérente au périoste, et devient un centre d'ossification.

10U DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

Si la gaine périostique contient déjà au moment de l'opération des noyaux, des plaques d'ossification nouvelle, sa réossification n'en sera que plus rapide. Les productions osseuses déjà formées ne pourraient se nécroser qu'au cas où on les aurait malencontreusement isolées du tissu du périoste , et surtout lorsqu'une inflammation intense se développerait.

Nous avons déjà dit qu'au moment de l'opération il ne fallait jamais enlever les écailles, les débris osseux qui restent adhérents au périoste, quelque compromis qu'ils paraissent, tout ce qui ne pourra pas vivre s'éliminera plus tard par la suppuration.

Une fois la gaîne périostique recouverte de bourgeons charnus, elle ressemble à toute surface suppurante; mais si l'on explore sa consistance chaque jour avec le doigt, on la sent durcir peu à peu, par îlots généralement; car, comme dans nos expériences (chap. XII, 1er part.), le processus ossilîque commence le plus souvent par points multiples.

On sent très-bien ces modifications après l'ablation du calcanéum ou de la clavicule, par exemple. Le lambeau cutanéopériostique du calcanéum qui comprend toute la peau du talon, doublée de la gaîne périostique, présente pendant tout le temps de la cicatrisation de la plaie une très-grande résistance à cause de l'épaisseur et de la densité de la peau. Si l'on explore alors sa face interne avec le doigt, on sent la gaîne périostique se durcir, s'épaissir et former un plan interne résistant et bien distinct des tissus sous-cutanés.

Aussi dans le cas où la reproduction osseuse ne s'effectuera pas, aura-t-on toujours des lambeaux plus durs, plus solides, mieux nourris.

Il s'élimine quelquefois de petits débris, des tissus propres de la gaîne capsulo-périostique (ligaments, insertions tendineuses). Mais la quantité en est généralement insignifiante,

et malgré le peu de vaisseaux que contiennent ces I issus à l'état normal, ils se recouvrent bientôt de bourgeons charnus, et souvent en proportion exubérante. L'insertion calcanéenne du tendon d'Achille est remarquable sous ce rapport.

A la clavicule, nous avons vu les noyaux ostéoïdes formés dans la gaîne périostique s'élargir de plus en plus et se confondre au bout de cinq ou six semaines, de manière à former une masse compacte et très-résistante.

La transformation en tissu osseux de la gaîne périostique épaissie est souvent très-longue à s'accomplir; c'est ici qu'il faut tenir compte des influences diverses, physiologiques ou pathologiques, que nous avons déjà signalées. Malgré l'apparition précoce de quelques plaques de consistance ostéoïde, il faudra quelquefois un an pour que le travail de réossification soit terminé. Plus le périoste est épais et vascularisé au moment de l'opération, plus il est préparé à subir rapidement le processus ossifique.

L'aspect fongueux de la gaîne périostique, coïncidant avec une ostéite raréfiante et une disposition à la tuberculisation, sera au contraire une condition défavorable. On pourra espérer cependant, qu'à la longue il se formera quelques produits osseux, si par des modificateurs locaux on change la vitalité du périoste et si l'on parvient à rétablir promptement la santé générale. Dans quelques cas, on réussira seulement par ces moyens à faire cicatriser la plaie, sans conduire le processus réparateur jusqu'à l'ossification.

En opposition à ces cas, on pourra en rencontrer d'autres dans lesquels l'ossification est si abondante qu'elle dépasse les limites du périoste et envahit les tendons et les muscles voisins. C'est alors que l'ankylose peut devenir menaçante pour certaines articulations; mais cet excès est très-rare, et ses inconvénients peuvent être prévenus par l'écartement des surfaces

II; — là

106 DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

réséquées. Ce n'est que dans des fractures compliquées, après l'extraction de quelques esquilles, que nous avons pu le constater, mais jamais après des résections proprement dites, portant sur la totalité de l'épaisseur d'un os.

2° Modifications des bouts de l'os réséqué et des surfaces cartilagineuses.

La moelle est le premier tissu qui commence à bourgeonner ; puis les couches sous-périostiques, si une petite zone a été dénudée à la périphérie de l'os. Dans les os longs, la moelle paraît comme un large champignon; dans les os spongieux c'est par une foule de petites masses bourgeonnantes qu'elle fait saillie à l'extérieur.

Si la section a porté sur la diaphyse du tibia, après une fracture de jambe, par exemple, le bout de l'os reste blanc pendant dix ou quinze jours ; le périoste bourgeonne tout autour et diminue la largeur de la zone dénudée. La surface de section de la substance compacte est plus lente à se modifier, C'est alors qu'on peut redouter une nécrose annulaire du bout de l'os ; mais si l'inflammation est modérée, si l'on protège la portion dénudée avec une couche épaisse d'une substance émolliente (cérat), on voit bientôt la surface blanche se recouvrir d'un piqueté vasculaire correspondant aux canalicules de Havers. De ces points rouges sortent peu à peu de petits bourgeons charnus qui s'étalent à l'extérieur, se réunissent et recouvrent complètement le bout de l'os.

Ces bourgeons charnus se confondent alors avec ceux qui proviennent des autres parties de la gaine périostique, et l'ossification, si elle doit s'effectuer, marche comme nous l'avons dit plus haut.

ïl faut cependant noter qu'elle est plus rapide et plus abondante au voisinage du bout de l'os, là où se fait le mélange des

bourgeons charnus qui proviennent du champignon médullaire

et du périoste. 11 y a en outre ï action de présence exercée par le tissu de l'os. Rappelons encore que, toutes choses égales d'ailleurs, la formation de substance osseuse nouvelle est, proportionnellement à l'étendue de la gaine périostique, plus abondante après une résection qu'après une ablation complète.

Si après l'ablation de la moitié d'un os long, par exemple, la portion reproduite doit égaler par sa masse les deux tiers de la partie enlevée, elle n'en sera que le tiers après l'extirpation complète de l'os.

Dans certains cas, quand la section a porté sur une portion spongieuse ramollie, on voit cette portion se médulliser jusqu'à une certaine profondeur. La substance osseuse se résorbe et est remplacée par un tissu mou. Mais bientôt à cette médullisation temporaire succède une réossification qui peut aller jusqu'à la formation d'un tissu très-compacte.

Pendant tout le temps que s'accomplissent ces divers processus, il peut se former de petits abcès au niveau de la résection, si le foyer n'a pas été maintenu béant. Il s'écoule du pus qui entraîne un petit séquestre; mais généralement la cicatrisation de ces abcès secondaires est rapide, à moins qu'il ne reste dans le fond du foyer une parcelle osseuse incomplètement nécrosée. Ce point malade entretiendra un trajet fistuleux jusqu'à sa séparation.

Quant aux changements qui se passent sur la surface cartilagineuse des extrémités articulaires, ils sont plus lents que ceux de la surface osseuse. Le cartilage brunit pendant les premiers jours; il se nécrose dans les couches superficielles, tandis que les éléments de sa couche profonde se transforment en tissu conjonctif proprement dit. Bientôt la couche superficielle se détache et met à nu une couche de granulations qui recouvrent la surface de l'os. Cette séparation de la couche car-

108 DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

tilagineuse nécrosée se fait inégalement sur les divers points de sa surface. De petits fragments se détachent, ou bien il se produit de simples fentes à travers lesquelles les bourgeons charnus s'épanouissent. (Voy. lrepart., ch. X.)

Une fois la couche cartilagineuse séparée de l'os, les granulations tapissent toute la cavité et rien ne s'oppose à leur fusion. Chez les jeunes sujets surtout, le cartilage peut se transformer directement en tissu conjonctif; les petites portions qui se détachent de la couche superficielle peuvent être absorbées par les granulations.

S VI. — Des inconvénients des résections sous-périostées pratiquées d'après la méthode précédente.

Le manuel opératoire que nous venons d'exposer a quelques inconvénients au milieu de tous les avantages que nous avons signalés.

La direction de la plaie extérieure étant déterminée par un interstice musculaire, et étant combinée de manière à découvrir l'os le plus aisément possible, ne se trouve pas toujours dans une position favorable à l'écoulement de la suppuration. Elle est plus haute que le fond de la plaie, et le pus s'accumule dans la gaîne périostéo-capsulaire.

Rien de plus facile en général que de remédier à cet inconvénient. Il suffit de pratiquer un débridement perpendiculaire à l'incision première, si l'on peut le faire sans couper des muscles ou des tendons; dans d'autres cas, on pratique une contreouverture au point le plus déclive; on passe un drain à demeure, si l'écoulement du pus continue à être difficile.

Un autre inconvénient résulte de la boutonnière formée par le plan musculo-tendineux. Ce plan incisé longitudinalement, tend à se fermer, et mettrait obstacle à l'écoulement du pus,

INCONVÉNIENTS DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES. 109

si l'on n'y prenait garde. Mais il suffit de maintenir la plaie béante par des mèches et d'empôchcr la réunion immédiate, pour éviter tout accident.

Quant aux inconvénients pouvant résulter de la présence des débris de la synoviale ou de la capsule altérées, nous les discuterons spécialement en nous occupant des résections articulaires. (Chap. X.)

Nous avons insisté plus haut sur l'impossibilité de léser les nerfs et les gros vaisseaux. Il n'y a donc pas à compter l'hémorrhagie artérielle parmi les inconvénients de l'opération. Mais il en est autrement de l'hémorrhagie en nappe, de l'hémorrhagie fournie par les tissus fongueux au milieu desquels on est obligé de manœuvrer clans une résection articulaire.

Cette complication que nous avons rencontrée quelquefois n'a jamais été assez embarrassante pour nous faire renoncer à notre plan opératoire. Des éponges légèrement imbibées d'eau glacée, ou bien d'eau de Pagliari très-froide, doivent être employées en pareil cas. On les tient appliquées sur la partie saignante de la plaie, en ne laissant à découvert que l'espace où doit manœuvrer la rugine.

Au cas où l'hémorrhagie serait abondante et où l'on aurait affaire à un sujet primitivement affaibli, il faudrait sacrifier .les temps les moins importants de l'opération, et se mettre en mesure de terminer rapidement. Ce sont là heureusement les cas dans lesquels on peut aller le plus vite, car le périoste et les ligaments sont si peu adhérents qu'on les détache avec la plus grande promptitude, quand on est exercé à ce genre d'opération.

Mais nous le répétons , en pareil cas , il faut aller au plus pressé, surtout lorsqu'on se trouve en présence de ces tissus d'où la moindre piqûre fait sourdre du sang en abondance. Verneuil a rencontré récemment un cas semblable dans une résection du coude.

110 DES RESECTIONS SOUS-PERIOSTEES EN GENERAL.

Les idées fondamentales contenues dans ce chapitre ont été exposées à plusieurs reprises depuis 1858, soit devant les sociétés savantes (à Paris, devant l'Institut, la Société de chirurgie et la Société de biologie ; à Lyon, devant la Société de médecine, la Société des sciences médicales et le Congrès médical de 186/i), soit dans les divers mémoires que nous avons publiés et qui se trouvent, indépendamment des recueils officiels des sociétés précitées, dans la Gazette hebdomadaire, le Journal de la Physiologie de Brown-Séquard, la Gazette médicale de Lyon, etc.

Les propriétés ostéogéniques du périoste ont été, depuis la même époque, souvent discutées ou directement attaquées en France, tant dans les assemblées scientifiques que dans des mémoires spéciaux.

L'adversaire le plus persistant et le plus catégorique des résections sous-périostées a été Sédillot. Dans de nombreuses communications à l'Institut et à la Société de médecine de Strasbourg, ce savant et habile chirurgien n'a cessé de repousser la régénération des os par les gaines périostiques isolées. Il se fondait en principe sur ce que la suppuration annihile les propriétés ostéogéniques du périoste. (De l'évidernent des os, 1860, p. 158, et Traité de médecine opératoire, 3e édition, 1865, p. Zi75.) Considérant les faits des chirurgiens étrangers comme impossibles et peu authentiques, il ne croyait pas que le succès des résections sous-périostées chez les animaux fût un motif suffisant pour tenter des opérations semblables chez l'homme. Il est vrai qu'il s'est montré plus favorable à l'induction expérimentale depuis que Marmy a annoncé qu'on obtenait de plus belles reproductions en enlevant le périoste qu'en conservant cette membrane. Notre première partie nous ayant mis à même d'apprécier cette proposition, nous n'y insistons pas ici.

Une importante discussion eut lieu en 1863 à la Société de chirurgie; elle occupa plusieurs séances, mais dut se maintenir dans les généralités, parce que les faits manquaient encore. Elle s'éleva à l'occasion d'un rapport de Forget, sur une ablation, par Rizzoli (de Bologne), du maxillaire supérieur nécrosé. Le principal résultat de cette discussion fut de bien poser la question. Elle mit fin à la confusion qu'avaient fait naître quelques observations récentes, et que nous avions cherché à prévenir dès nos premières recherches sur les fonctions du périoste. Nous retrouverons plus loin les faits de Verneuil, Demarquay, Giraldès, etc., qui furent produits à cette occasion.

Les dernières sessions du Congrès médical de France, à Lyon, en 186/t, et à Bordeaux, en 1865, furent l'occasion d'une nouvelle discussion. On trouvera, dans le volume consacré à la session de Lyon, les communications d'Aubert, de Marmy, de Desgranges et la nôtre, ainsi qu'un résumé de l'argumentation de Verneuil. Marmy et Desgranges combattirent les propriétés ostéogéniques du périoste, et nièrent l'utilité de toutes les tentatives chirurgicales qu'avaient suscitées nos expériences. Nous ferons remarquer seulement à ce propos que ces chirurgiens ont fait intervenir dans la question

INDICATIONS GENERALES DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES. Il]

plusieurs de nos propres observations, sur lesquelles ils a\aieul été 1resinexaclement renseignés.

Ce fut devant ce congres qu'Aubcrt présonla le bel exemple de reproduction de l'extrémité inférieure du tibia, que nous relaterons plus loin. (Aubcrt, Observation de résection sous-périostée du tibia; Marmy, Etudes sur la régénération des os par le périoste; Desgranges, Quel progrès la chirurgie doit-elle au périoste? Ollicr, Du périoste au point de vus physiologique rt chirurgical, la Congrès médical de France, deuxième session, Lyon, 18G5, p. 272 à 363.) Au congrès de Bordeaux, il y eut une nouvelle discussion sur le même sujet entre Desgranges, d'une part, Broca et Verneuil, de l'autre. On la trouvera probablement dans le volume consacré à ce congrès, et qui n'a pas encore été publié.