DES INDICATIONS GÉNÉRALES DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

AU POINT DE VUE DE LA CHIRURGIE HOSPITALIÈRE, DE LA CHIRURGIE CIVILE ET DE LA CHIRURGIE DARMÉE.

Sommaire. — Différences générales entre la chirurgie hospitalière. la chirurgie civile et la chirurgie d'armée. — Gravité comparée des résections et des amputations. — Des résections sous-périostées au point de vue spécial de la chirurgie d'armée. — Circonstances dans lesquelles les résections sous-périostées devront être pratiquées sur les blessés par armes de guerre.

Des résections sous-périostées dans les fractures compliquées en général et dans les plaies d'armes à feu. — Résections primitives; résections secondaires; état du périoste dans l'un et l'autre cas. — Des résections sous-périostées dans les cas d'ostéites et d'arthrites suppurées. — Abcès sous-périostiques et ostéo-myélites aiguës. — Différence entre les lésions diaphysaires et les lésions articulaires; guérison spontanée des lésions diaphysaires en apparence les plus graves ; nécessité de l'intervention dans les lésions articulaires. — Danger des résections sous-périostées dans les lésions organiques ou néoplasmes des os. — Des résections sous-périostées sur un os sain- enlevé pour une opération préliminaire.

L'intervention du chirurgien est nécessairement subordonnée au milieu dans lequel il exerce. Devant une même lésion, on devra tenir une conduite différente, selon qu'on se trouvera dans un hôpital, dans une ferme salubre, ou dans un camp. On

devra non-seulement tenir compte de la nature de la lésion et des conditions hygiéniques dans lesquelles le blessé est actuellement placé, mais encore des soins qu'il pourra recevoir pendant un temps plus ou moins long, et de la possibilité de le transporter dans un milieu plus salubre.

§ I. — Différences générales entre la chirurgie hospitalière, la chirurgie civile et la chirurgie d'armée»

Les conditions hygiéniques qui sont une des grandes préoccupations de la chirurgie actuelle, au point de vue de la \ïe des blessés et de la responsabilité morale de l'opérateur, n'ont pas été envisagées, ce nous semble, dans leurs rapports avec la théorie et la pratique dominantes. C'est cependant là qu'on peut trouver la cause de l'abandon de plusieurs opérations utiles, qui avaient réussi dans certains milieux et échoué dans d'autres. La pratique générale s'est toujours inspirée de la chirurgie d'hôpital, à raison le plus souvent, mais à tort quelquefois. Découragés par leurs insuccès, les chirurgiens des grands hôpitaux ont proscrit ou discrédité des opérations qui eussent parfaitement réussi dans les campagnes. Ils propageaient ces idées par leur enseignement, et les répandaient ainsi parmi les praticiens, qui n'osaient pas aller contre l'autorité des maîtres.

L'histoire des résections en France nous en offre un exemple. Après avoir fourni une série de brillants résultats aux Moreau , elles furent acceptées par les chirurgiens militaires de la République et de l'Empire, et bientôt par quelques chirurgiens des grands hôpitaux. Larrey, Percy, obtinrent sur les champs de bataille de nombreux succès pour les résections de l'épaule et du coude. Dupuytren etDelpech en pratiquèrent quelques-unes à Paris et à Montpellier. Ce fut Roux cependant qui en fut le plus constant défenseur ; mais, malgré ce haut patronage, les

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résections redevinrent bientôt une opération exceptionnelle. On les décrivait dans tous les livres, mais on ne les pratiquait pas, à part cependant celles de l'épaule et du coude, qui ont trouvé toujours des partisans (1).

La conséquence de l'insuccès des chirurgiens dans les grands hôpitaux de France fut que dans toute la province on négligea les résections. On amputait : c'était plus facile et plus simple, et puis c'est ce qui se faisait partout. Les faits des Moreau, de Champion, etc., malgré l'importance que leur donnait Yelpeau, dans son Traité de médecine opératoire, étaient de jour en jour oubliés; et, cependant, c'est là que les chirurgiens, en dehors des services hospitaliers, auraient dû chercher des exemples. C'est de la pratique des chirurgiens lorrains qu'ils auraient dû s'inspirer.

11 y a un autre fait en faveur de l'idée que nous exposons. Qu'on parcoure les traités généraux de chirurgie, ceux de Velpeau, de Lisfranc, etc., et l'on verra que les plus beaux faits de résection traumatique appartiennent à des chirurgiens de province. Nous accordons que toutes ces observations ne sont

(1) Les résections étaient si peu répandues dans la pratique générale, qu'à l'Hôtel-Dieu de Lyon on n'en pratiquait plus il y a six ans. Bonnet avait été malheureux dans quelques tentatives qu'il fit de 1835 à 1840, et depuis lors il proscrivit les résections articulaires ; aussi pendant vingt ans ne fit-on pas une seule résection du coude à l'Hôtel-Dieu de Lyon; nous n'en connaissons, du moins, aucun exemple. 11 en était de même dans les autres grands hôpitaux de province, à part celui de Strasbourg, où Sédillot s'est montré toujours favorable à cette opération.

Bonnet, dans toutes les occasions, repoussait les résections. En perfectionnant les méthodes de traitement des maladies articulaires, il avait diminué considérablement les cas dans lesquels ces opérations étaient applicables, et ça été là le côté fécond de ses travaux. On ne saurait trop y applaudir, car il vaut mieux éviter la nécessité d'une résection que de la pratiquer avec succès. Mais il est un certain nombre de cas dans lesquels les traitements généraux ou orthopédiques sont insuffisants, et c'est alors que la résection apparaît avec tous ses avantages.

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pas très-rigoureuses, que plusieurs paraissent un peu embellies; mais il n'en est pas moins vrai que c'est en dépouillant ces faits qu'on trouve les exemples les plus remarquables, nonseulement de chirurgie conservatrice, mais même de régénération osseuse.

Les conditions sont aussi variables pour la chirurgie militaire. En Crimée, où les conditions hygiéniques étaient mauvaises, les troupes affaiblies, les transports difficiles, les résections ont donné de mauvais résultats. Mais faut-il en conclure qu'elles doivent jouer un rôle secondaire dans la chirurgie d'armée? Loin de là, les campagnes d'Afrique et de nombreux faits des guerres européennes viennent surabondamment prouver le contraire. Dans les guerres du Schleswig-Holstein (1848), les résections ont fourni de brillants résultats entre les mains de Stromeyer, Esmarch, Langenbeck, etc. La guerre d'Italie a été moins défavorable que celle de Crimée ; et plus récemment les chirurgiens américains ont pratiqué un grand nombre de résections et obtenu une belle proportion de guérisons. La dernière campagne du Schleswig-Holstein (186/i) a fourni des résultats plus encourageants encore et plus intéressants, à notre point de vue, puisqu'on y a pratiqué, avec le plus grand succès, de véritables résections sous-périostées.

Toutes les fois que le soldat blessé peut être traité dans un milieu salubre, la chirurgie d'armée devient l'analogue de la chirurgie civile ou de la chirurgie rurale; il faut tenir compte seulement des désordres spéciaux qu'entraînent les blessures par les armes à feu, et qui peuvent être des contre-indications formelles pour toute tentative conservatrice.

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1° Gravité comparative des résections et des amputations.

La gravité de ces différentes opérations varie suivant les conditions que nous venons d'exposer. Les amputations sont graves surtout par leurs suites immédiates. Les résections, graves par leurs suites immédiates, le sont encore par leurs suites éloignées. Elles sont cependant, d'une manière générale, moins graves que les amputations qu'on peut leur comparer; aussi doit-on en principe leur donner la préférence. Mais dans les hôpitaux, comme elles entraînent des suppurations longues, qu'elles condamnent les malades pendant un temps plus long au lit, elles perdent une partie de leurs avantages. Elles exposent, pendant tout le temps de la cicatrisation, le malade aux accidents des plaies. Voilà pourquoi la résection du genou nous paraît plus grave encore dans les grands hôpitaux que l'amputation de la cuisse. Nous ne la tentons plus quand nous ne pouvons espérer d'évacuer, au bout d'un certain temps, nos opérés dans un milieu plus salubre. Cet inconvénient n'existe pas pour les résections du membre supérieur. Les malades se lèvent, vont dans les cours respirer un air meilleur; aussi l'amputation du membre supérieur, pour des tumeurs blanches ou des lésions chroniques des os et des articulations, n'est-elle admissible que dans des cas tout à fait exceptionnels.

On peut nous objecter que si les résections sont moins graves dans la. chirurgie rurale, les amputations sont moins dangereuses aussi. Nous ne le nions pas ; c'est de toute évidence pour qui a pu comparer un certain nombre de faits. Mais, de ce que des désordres réputés incurables dans les hôpitaux guérissent très-bien sans amputation à la campagne, il ne faut pas conclure que les résections doivent être abandonnées. Dès que les résections faciliteront la guérison du blessé, non-seulement sans

le priver de son membre, mais en lui donnant dans certains cas un membre plus utile , il faudra y recourir plus souvent (1).

Ce qui doit surtout nous décider, lorsqu'une intervention chirurgicale paraît nécessaire, c'est la plus ou moins grande utilité du membre, suivant telle ou telle opération. Or, à ce point de vue, il n'y a pas de comparaison à établir pour le membre supérieur entre une résection et une amputation; l'avantage de conserver une main, même la plus imparfaite, doit faire donner la préférence à la première opération. Au pied, c'est différent, tout doit être sacrifié à la solidité.

Si les traumatismes des grandes articulations ou des gros os des membres peuvent guérir sans amputation dans la pratique civile et rurale, il n'en est pas moins vrai qu'ils laissent souvent après eux des difformités graves. Au coude, par exemple, on observe presque toujours, à la suite des suppurations de l'article, des ankyloses et des déformations très-gênantes. Une résection faite à propos eût pu les prévenir; et, au sujet de cette articulation, nous nous empressons de dire que l'ankylose, même à angle droit, ne doit plus être l'idéal du chirurgien. La résection sous-périostée laisse un membre bien plus utile, et l'on devra d'autant plus y avoir recours, que la soustraction

(1) Sur les animaux, les résections sont tantôt plus, tantôt moins graves que les amputations. Les animaux qui tolèrent mal les appareils, comme les lapins, supportent beaucoup mieux les amputations que les résections, pour certaines régions du moins. La plupart des résections des articulations du membre inférieur ont amené la mort chez ces animaux, et dans un laps de temps très-court, tandis que les amputations des jambes ont presque toujours réussi. Les chiens, au contraire, supportent très-bien les résections du membre inférieur. Cette différence s'explique par l'immobilité plus ou moins exacte du membre, la progression ne s'exerçant pas de la même manière chez le lapin et chez le chien. Chez l'homme, l'immobilité pouvant être toujours réalisée , et mieux que chez les animaux, nous pensons que l'avantage doit appartenir, d'une manière générale, aux résections.

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des extrémités osseuses dans une articulation <mi suppuration diminuera les dangers auxquels est exposé le blessé;

2° Des résections sous-périostées au point de vue spécial de la chirurgie

d'armée.

L'expérience clinique manque, encore sur ce point; il n'y a pas eu de grande guerre (1) depuis que les résections souspériostées sont à l'ordre du jour, et nous n'avons eu à traiter qu'un petit nombre de plaies d'armes à feu accidentelles. La deuxième guerre du Schleswig-Holstein a permis cependant de faire quelques essais pleins de promesses et d'obtenir des résultats qui démontrent déjà l'utilité des principes que nous cherchons à faire prévaloir.

En France, quelques chirurgiens militaires se sont montrés peu disposés en faveur des résections sous-périostées. Legouest (2) croit que la conservation du périoste sera difficilement praticable et peu applicable au genre de blessures qui nécessitent les résections.

Nous espérons que les chirurgiens d'armée, si c'est là l'opinion de la majorité d'entre eux, ne tarderont pas à revenir à d'autres sentiments. Nous ne nous dissimulons pas les inconvénients qu'il peut y avoir pour eux d'entreprendre des opérations longues et qui nécessiteront plus tard des soins minutieux et prolongés ; mais il est des circonstances où ces inconvénients disparaissent. Sur un champ de bataille, au jour ou au lendemain d'un combat, il est des circonstances qui exigent qu'on recoure au moyen le plus simple et le plus prompt. On devra sacrifier beaucoup de membres qu'on eût pu conserver ailleurs ;

(1) A part la guerre d'Amérique; mais nous ne savons pas encore exactement dans quelles conditions ont été pratiquées les diverses résections.

(2) Traité de chirurgie d'armée, p. 662.

mais, si nous ne nous trompons pas, la plupart des blessés sur lesquels on aura à pratiquer des résections pourront attendre vingt-quatre ou quarante-huit heures, et donner alors au chirurgien le temps d'intervenir à tête et à main reposées.

Voici les raisons qui nous font considérer les résections souspériostées comme devant jouer un rôle très-important dans la chirurgie d'armée. Et d'abord faisons une réserve; nos expériences nous ont appris qu'une fois la croissance terminée, la régénération de l'os devient de plus en plus difficile, et qu'elle reste incomplète et rudimentaire après l'ablation d'un os entier ou la résection d'une longue portion.

Ce ne sera donc que pour les sujets jeunes que ces opérations auront toute leur efficacité au point de vue de la régénération de l'os réséqué ; mais, heureusement, les sujets de dix-huit à trente ans constituent ou constitueront, surtout en temps de guerre, la majorité de l'armée. Sur les sujets plus âgés, l'opération sous-périostée sera toujours utile comme moyen de limiter le traumatisme et de favoriser le retour des mouvements après les résections articulaires. Mais c'est déjà, ce nous semble, un avantage digne d'attention.

Ajoutons en outre que beaucoup de résections seront pratiquées secondairement après des tentatives infructueuses de conservation des parties fracturées, deux ou trois mois, par exemple, après l'accident; or, pour ces résections traumatiques secondaires, on est autorisé à espérer chez les adultes une régénération, sinon aussi belle que chez les jeunes sujets, du moins suffisante pour rendre les fonctions du membre plus utiles qu'après les procédés classiques. L'opération sera en outre plus facile et plus prompte à cause du travail organique qui aura déjà épaissi le périoste et diminué ses adhérences.

Ce qui doit surtout nous porter à chercher un progrès en dehors des procédés classiques, c'est l'insuffisance des résultats

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obtenus jusqu'ici au point de vue des mouvements et des fonctions des membres.

Pour les résections do l'épaule, par exemple, les résultats obtenus par les chirurgiens militaires sont loin d'être ce qu'on peut espérer. En lisant les observations de Larrey, de Percy, de Legouest, etc.(l), on voit que l'articulation de l'épaule est presque sans mouvements; le bras peut à peine être porté un peu en avant et en arrière et jamais en dehors. Larrey ne pouvait ajouter foi aux relations des chirurgiens qui annonçaient que certains opérés étaient capables d'écarter le bras du tronc. Le fait publié par Baudens, se rapportant à un officier qui se

(1) Voici comment s'exprime Larrey, Clinique chirurgicale, t. V, p. 185 : « Il faut favoriser, par le repos le plus absolu, la soudure de l'extrémité » réséquée de l'humérus avec l'un des points correspondants de la côte ou » de la tète de l'omoplate; c'est la terminaison la plus favorable ; mais, très- » souvent, soit par l'effet de l'indocilité du blessé ou par une cicatrisation » prématurée de l'extrémité coupée de l'humérus, il se forme une articula- » tion musculaire ou fausse articulation qui diminue la solidité et la préci- » sion des mouvements du membre ; le sujet ne l'utilise pas moins, et c'est » un très-grand service qu'on lui a rendu en le lui conservant. » Et, à la suite, au sujet des mouvements que l'on peut espérer : « Qu'on ne croie point, ainsi que l'ont dit quelques auteurs, quel que soit » le mode d'après lequel on aurait extirpé la tète de l'humérus, que les sujets » puissent lever le bras sur l'épaule. Cela est physiquement impossible, » attendu que le moteur de ce mouvement, qui est le deltoïde (en supposant » qu'il ait été conservé intact, ce qui est invraisemblable), ne trouvant plus » le point d'appui dans le centre du levier sur la saillie formée par cette » éminence osseuse, recouverte de la capsule articulaire, sa contraction ou » son raccourcissement ne saurait ou ne pourrait avoir lieu. »

Legouest (Traité de chirurgie d'armée, p. 7/(7) considère les résultats obtenus comme très-satisfaisants, et, cependant, ils laissent beaucoup à désirer, au point de vue des fonctions du membre. Ils sont loin de ceux signalés par Baudens et les chirurgiens des armées du Schleswig-Holstein. La principale raison qu'invoque Legouest est le manque de point d'appui solide pour la tète de l'humérus ; or, la fixité de l'humérus est précisément le principal avantage qu'on doit attendre des opérations pratiquées par notre méthode, c'està-dire par la conservation intégrale de la capsule et des parties fibreuses, ou du canal périostéo-capsulaire.

servait du bras opéré comme de l'autre, a été très-diversement interprété (1) ; il a été même rejeté par plusieurs chirurgiens militaires. Pour nous, nous n'avons pas de motif pour le mettre en doute. Nous devons le rapprocher des cas signalés par Esmarch (2) parmi les opérés de la guerre du Schleswig-Holstein. Un de ces opérés put reprendre ses travaux de laboureur et de batteur en grange. Il y a du reste dans la science plusieurs faits analogues. Le retranchement de la calotte numérale seule, ou d'une petite hauteur d'os, doit permettre d'obtenir ce résultat par les procédés ordinaires, pourvu qu'ils ménagent suffisamsamment le deltoïde.

Nous pensons que ces cas exceptionnels ou réputés apocryphes, deviendront la règle, si l'on suit les principes opératoires dont l'expérimentation nous a fait concevoir l'utilité. Les faits cliniques que nous avons déjà observés, aussi bien que nos faits expérimentaux, nous autorisent d'ailleurs à l'admettre. Pourquoi donc ne pas appliquer immédiatement à la chirurgie militaire la conservation du périoste et des parties fibreuses de l'articulation? Y a-t-il le moindre inconvénient? Nous n'y voyons, quant à nous, que des avantages; l'opération sera, dans certains cas, moins grave, généralement même, selon toute probabilité. Elle sera, il est vrai, toujours plus longue, parce que la dissection du périoste sain demande du temps et des précautions ; mais nous ne croyons pas devoir nous arrêter de nouveau sur cet inconvénient, qui peut avoir une valeur administrative, mais qui n'a plus de valeur chirurgicale depuis la découverte de l'anesthésie.

Plus nous acquérons d'expérience personnelle sur les résections, et plus nous pensons que la conservation du périoste et de la totalité des parties fibreuses des articulations donnera dans

(1) Legouest, loc. cit., p. 7Z(6.

(2) De la résection des grandes articulations {Gazette hebdom,, 1857 et 1858),

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la chirurgie d'armée les mômes résultais que dans la chirurgie civile. Nous dirons plus, à conditions hygiéniques égales, les résultats obtenus dans les hôpitaux militaires sur des hommes sains d'ailleurs, et atteints seulement d'un traumatisme accidentel, seront plus beaux que ceux que nous obtenons dans les hôpitaux civils.' Nous opérons en effet pour des ostéites ou des arthrites spontanées, c'est-à-dire pour des lésions qui sont généralement l'indice d'une affection diathésique, et nous avons par cela même à combattre une altération primitive de la constitution qui ralentit ou arrête le travail réparateur. Les chirurgiens d'armée n'auront dans la plupart des cas qu'à s'occuper de la lésion locale. La cause du mal enlevée, la guérison sera rapide et rien n'entravera la régénération. Pour les jeunes soldats surtout, on se trouvera, nous le répétons, clans les conditions favorables que l'analyse expérimentale permet de déterminer.

§ If e — Indications des résections sous-périostées dans les diverses

lésions des os.

Rappelons encore que les indications des résections souspériostées sont, d'une manière générale, celles que la pratique chirurgicale a déjà consacrées pour les résections ordinaires. Il s'agit de rendre ces dernières opérations plus efficaces au point de vue du fonctionnement ultérieur du membre ; et, comme les résections sous-périostées sont suivies, dans certains cas donnés, de la reproduction de la partie enlevée, et qu'elles occasionnent en outre moins de délabrements que les résections ordinaires, on pourra réséquer de plus grandes longueurs d'os, sans augmenter les dangers de l'opération. C'est de cette manière que les résections sous-périostées étendent le champ de la chirurgie conservatrice et réduisent le nombre des cas d'amputation. Nous devons les examiner dans les quatre cas suivants,

ii. — 16

car, au point de vue de leurs résultats, de leur utilité, de leur facilité d'exécution, elles présentent des différences importantes :

Dans les fractures compliquées ;

Dans les ostéites ou ostéo-arthrites suppurées;

Dans les lésions organiques des os ;

Dans les ablations d'os sain pour une opération préliminaire destinée à découvrir un organe profond.

1° Fractures compliquées. — Blessures par armes à feu. — Résections primitives ; résections secondaires. Différence de ces deux catégories de résection au point de vue du détachement du périoste et de la régénération de l'os.

C'est dans les fractures comminutives et dans les cas de saillie de l'os à travers les chairs que la résection des fragments est surtout indiquée; c'est aussi pour ces cas-là que la nouvelle méthode doit être mise en usage. Comme toujours, l'âge du blessé et le milieu dans lequel il doit être placé détermineront la conduite du chirurgien et feront varier le pronostic.

Les fractures avec esquilles multiples, quelle que soit la cause qui les ait produites, et spécialement les fractures par armes à feu, nécessitent une intervention chirurgicale; la résection chez les jeunes sujets et chez les individus qui pourront être soignés convenablement pendant la période de suppuration; l'amputation sur les sujets chez lesquels on ne pourra, à cause de l'âge, espérer une reproduction suffisante, ou qui devront, après l'opération, subir des transports plus ou moins lointains.

Mais, pour les fractures diaphysaires, la résection sera plus rarement indiquée qu'elle ne le paraît au premier abord. Une fois la fracture réduite, on verra les os se consolider au bout d'un temps plus ou moins long, si les parties molles ne sont pas trop délabrées. D'une manière générale, l'expectation est la

DRS RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES. ilZ

règle, môme après les coups de feu. Tous les chirurgiens oui observé des guérisôns après des fractures de ce genre. On a été d'accord sur ce point dans la discussion qui eut lieu à l'Académie de médecine après 1868. Dans les dernières guerres des faits de plus en plus nombreux ont donné raison à cette pratique conservatrice (Salleron, Legouest). C'est le délabrement des parties molles qui force le plus souvent de recourir à l'amputation. Sous ce rapport, les conditions se trouvent changées dans la chirurgie civile depuis quelques années. La multiplication des machines dans toutes les industries rend les cas d'amputation immédiate plus nombreux. Les parties molles, meurtries, broyées, dilacérées, se prêtent mal à toute tentative de conservation.

La manière de se comporter vis-à-vis des esquilles diffère selon les chirurgiens. La plupart des chirurgiens militaires veulent enlever toutes les esquilles, et leur conduite nous paraît trèssage. Quant aux esquilles dites primitives, c'est-à-dire complètement détachées, tout le monde est d'accord pour les enlever. Les esquilles dites secondaires, c'est-à-dire celles qui tiennent encore au périoste, ont seules été l'occasion d'avis opposés.

L'os fracturé, l'état des parties molles périphériques, doivent, ce nous semble, guider les chirurgiens. Aux doigts, aux os de la face, aux divers os spongieux, les fractures comminutives se consolident parfaitement, malgré un grand nombre d'esquilles, à tous les âges et particulièrement chez les jeunes sujets. Quant aux os longs des membres, il en est tout autrement; les fissures, les fractures longitudinales, nécessitent la résection. Il faut alors enlever les esquilles adhérentes, en ayant soin de laisser leur périoste, puis régulariser la plaie osseuse quand les bouts de l'os sont complètement dénudés. Si le périoste est adhérent, l'os continuera à vivre et se consolidera.

Chez les adultes, le périoste des esquilles adhérentes est plus

difficile à détacher, si l'on opère immédiatement; mais si l'on ne les extrait qu'au bout de quelques jours, le périoste a eu le temps de se vasculariser, de s'épaissir, et il se trouve alors moins adhérent.

Ces résections, pour cause traumatique, différeront ainsi selon le temps qui se sera écoulé depuis l'accident. Ou elles seront immédiates, primitives, ou bien consécutives, secondaires. Dans ce dernier cas, l'état du périoste se rapprochera de celui des os chroniquement enflammés; l'opération sera plus facile et la régénération plus probable chez les individus qui ont déjà dépassé l'âge de croissance. Cette circonstance fait qu'on ne devra pratiquer primitivement que les résections absolument nécessaires. Quand il y aura quelque chance de guérir par l'expectation, on devra d'autant plus la tenter, qu'on préparera par cette expectation même des conditions plus favorables pour la régénération.

Une question souvent épineuse, c'est celle de savoir s'il faut réduire ou réséquer un fragment osseux qui fait saillie à travers les chairs. Deux cas peuvent se présenter : ou le fragment est revêtu de son périoste, ou il s'en est dépouillé. Dans le premier cas, il faut réduire autant que possible, et, si l'on est obligé de réséquer, on relève le périoste, on scie l'os, on le réduit, en ayant soin de le mettre en contact avec l'autre fragment. Chez les adultes ou chez les vieillards, on ne peut cependant, en pareil cas, espérer la régénération, si une grande longueur d'os (5 à 10 centimètres) a dû être enlevée.

Dans le cas où le fragment fait issue à travers la gaîne périostique, on peut réduire s'il s'agit d'un enfant, et si la saillie est peu considérable; mais il est cependant plus prudent de réséquer. On se décidera d'autant plus facilement à ce dernier parti que l'état du périoste doit faire compter sur la régénération de l'os. On peut aussi employer un procédé mixte,

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉËS. 125

réséquer une partie et réduire l'autre- Delore (1) a communiqué récemment à la Société des sciences médicales de Lyon un cas dans lequel il avait réséqué 8 centimètres d'un humérus «ju i

faisait une saillie de 6 centimètres à travers la gaine périostique. La consolidation fut complète; le rapprochement des fragments ne permit pas de calculer la part de la gaine périos-

tique dans cette consolidation. Il s'agissait d'une petite fille de six ans. Chez les adultes on risquerait de voir se nécroser la partie de l'os dénudée. Mais, cependant, une dénudatiou de 3 centimètres pourrait ne pas amener cette terminaison, si la plaie ne s'enflammait pas trop violemment. Le périoste, nous devons le taire encore remarquer, est le tissu qui se réunit le plus facilement à l'os.

Dans les cas de lésion articulaire, de fracture comminutive des extrémités osseuses, on détachera successivement chacun des fragments, de manière à conserver le plus possible le périoste et les parties fibreuses de l'articulation . Nous avons ainsi agi dans une fracture du coude ; l'opération faite le lendemain de l'accident fut longue, mais le périoste et les parties ligamenteuses furent conservés. Notre opéré mourut d'infection purulente, et nous ne pûmes pas apprécier la valeur de la méthode opératoire, au point de vue du rétablissement fonctionnel. Dans des blessures par coup de feu, on poursuivra, selon la règle, les fissures jusqu'à leur terminaison, et l'on réséquera au delà.

Les luxations avec issue de l'extrémité osseuse à travers les chairs nécessiteront aussi la résection pour les grandes articulations. Depuis la découverte de Tanesthésie, ce n'est pas la difficulté de la réduction qui doit faire choisir la résection ; la réduction des luxations comme celle des fractures s'obtient quand la contraction musculaire est annihilée. C'est le danger

(I) Société des sciences médicales de Lyon. (Séance du 27 mars 1866.)

de faire rentrer une tête osseuse dans une articulation qui va suppurer et occasionner par là les plus terribles accidents, qui indiquera la résection. Si en pareil cas on se décide immédiatement à ce dernier parti, le détachement du périoste et des ligaments sera rendu facile par la saillie de l'os.

2° Ostéites et ostéoarthrites spontanées. — Ostéomyélite aiguë ; abcès souspériostique aigu. — Différence entre les lésions diaphysaires et les lésions articulaires. — Guérison spontanée des unes. — Nécessité de l'intervention dans les autres.

C'est le genre de lésion pour lequel on a le plus souvent à intervenir dans les hôpitaux civils; la plupart de nos observations s'y rapportent, mais nous devons ici les étudier d'une manière générale.

S'il est une lésion à l'égard de laquelle il faille temporiser, c'est l'ostéite, quelle que soit sa forme. Le temps, le repos, les soins hygiéniques, les médications générales, ou les traitements chirurgicaux ordinaires, guérissent le plus grand nombre de ces affections sans intervention opératoire proprement dite. Aussi la première règle est- elle d'attendre malgré la gravité apparente de l'affection ; on ne devra intervenir qu'en cas d'insuffisance bien constatée des moyens ordinaires (larges incisions, drainage, etc.). La rugination, la cautérisation, l'évidement, suffiront dans le plus grand nombre des ostéites diaphysaires. 11 ne peut être question d'enlever une portion d'os malade qu'autant que sa présence entretiendra des accidents graves ou que l'opération sera sans dangers sérieux pour le malade. L'amputation ne peut être mise en cause pour ces cas-là; et discuter cette pratique serait combattre une erreur qui n'est plus commise aujourd'hui par aucun chirurgien. Ce n'est que pour de petits os, phalanges, métacarpiens, métatarsiens, os de la face, que l'ablation ou la résection seront souvent indiquées. Les

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inconvénients d'une suppuration dans dos régions importantes à divers titres peut porter le malade à réclamer instamment d'être débarrassé de la cause de son mal. A la mâchoire inférieure, une ostéite exostosante peut gêner des fonctions importantes et exiger la résection de l'os, etc.

C'est surtout quand l'inflammation envahit les articulations correspondantes et gagne les os voisins, que l'ablation de l'os malade est utile et efficace. L'invasion de l'articulation occasionne des dangers graves, non-seulement pour le fonctionnement du membre, mais encore pour la vie du malade. Mais ici encore, on n'interviendra qu'en cas d'insuccès bien constaté des moyens ordinaires. Les progrès de la thérapeutique des maladies articulaires ont diminué le nombre des cas qui réclament les résections. 11 y a quelque chose de préférable à la résection, c'est de se passer d'une opération.

Nous avons eu à traiter un très-grand nombre d'arthrites suppurées avec lésions profondes des os, qui, par leur état local, paraissaient propices à une résection, mais l'état général contre-indiquait toute intervention. C'est surtout la diathèse tuberculeuse, si fréquente dans nos climats et dans les pays qui alimentent l'Hôtel-Dieu de Lyon, qui nous a empêché d'opérer. De deux choses l'une, ou le malade n'était pas tuberculeux, et alors il finissait par guérir; ou il était tuberculeux, et alors l'opération était contre-indiquée. Ce fait, rapproché du peu de salubrité du milieu dans lequel nous avons opéré, explique pourquoi, dans un service aussi riche en maladies osseuses, nous ne sommes pas intervenu aussi souvent que l'état local semblait le réclamer.

Nous établissons ainsi une grande différence, au point de vue de l'utilité des résections, entre les lésions diaphysaires et les lésions articulaires. Les premières, nous ne saurions trop le répéter, guérissent le plus souvent avec le temps, un traitement

général, ou les moyens chirurgicaux les plus simples. Les secondes, plus graves par elles-mêmes et souvent menaçantes par la rapidité avec laquelle les accidents se déclarent, nécessitent une intervention plus active et surtout plus prompte.

Les moyens employés de toute antiquité contre la carie et la nécrose suffiront dans les lésions diaphysaires. Les larges ouvertures, le drainage, réussiront dans les périostites suppurées; on verra même la vie se continuer dans des os dénudés qui paraissaient voués à la nécrose.

C'est pour cela que nous n'imiterons pas la conduite de Larghi et de Borelli, qui ont enlevé des diaphyses de l'humérus atteintes d'ostéite chronique , avec quelques poinls nécrosés. Ce n'est que dans les cas de suppuration excessive, d'affaiblissement consécutif du malade, et d'aggravation progressive des symptômes, qu'il faut se résoudre à intervenir.

Si le malade est placé dans de bonnes conditions hygiéniques, il résistera à ces suppurations diaphysaires; une nécrose pourra s'ensuivre. Mais il sera temps d'intervenir plus tard quand le séquestre sera détaché.

Il est sans doute difficile d'apprécier, dans cette étude générale, toutes les indications que peuvent présenter des lésions aussi variées que les lésions osseuses. Mais ce que nous devons faire ressortir, c'est la nécessité de l'expectation, lorsqu'il n'y a pas d'articulation envahie. Quand on a pu suivre la marche naturelle d'un grand nombre d'ostéopériostites ou même d'ostéomyélites aiguës, on est frappé de la cessation graduelle des symptômes les plus graves, et l'on resté convaincu de la curabilité de la plupart de ces lésions. (Voy. page 9.)

Chez les enfants surtout, des ostéites qui paraissent avoir envahi la presque totalité cle l'humérus, du fémur et du tibia, s'amendent peu à peu, et, malgré l'abondance de la suppuration et la multiplicité des fistules, la maladie se termine après l'ex-

DES RESECTIONS SOUS-PERIOSTE ES. 129

pulsion de quelques petits séquestres. Ou aurait cru se trouver en présence d'une diaphyse totalement nécrosée, et l'on constate »{ue quelques points seulement de la surface de l'os ont été mortifiés. Chassaignac a insisté beaucoup (1) sur ces abcès souspériostiques, et montré leur terminaison heureuse dans beaucoup de cas. Rappelons à ce sujet qu'un os largement dénudé, même par la suppuration, n'est pas nécrosé pour cela. Bien qu'il baigne dans le pus et forme une des parois de l'abcès, il peut encore conserver sa vitalité et se cicatriser.

Il est une lésion contre laquelle nous n'avons pas eu souvent à intervenir, mais qui nous semble pouvoir être attaquée rationnellement par des résections, c'est l'ostéomyélite aiguë suppurée avec invasion de l'articulation correspondante. Cette affection si grave, qui se termine le plus souvent par la mort, si l'on n'ampute pas, doit-elle être abandonnée à elle-même, lorsqu'elle est limitée et bornée à une seule articulation! Telle est la question que nous posons sans pouvoir la résoudre par des faits personnels; mais nous croyons qu'une intervention hardie pourrait, dans certains cas, sauver le malade.

Dans le cas d'une ostéopériostite ou ostéomyélite aiguë de l'extrémité supérieure de l'humérus, par exemple, lorsque l'inflammation se propage à l'articulation, que l'épiphyse se décolle, que des fusées purulentes se font jour, et qu'au milieu de tous ces accidents locaux le malade présente cet ensemble de symptômes généraux qu'on a appelés le typhus des membres, ne pourrait-on pas pratiquer l'ablation de la moitié supérieure de l'humérus, de toute la diaphyse même? On n'aurait pas à enlever l'os entier, parce que le cartilage de conjugaison inférieur protégerait lépiphyse inférieure et l'articulation du coude. Nous avons eu à traiter plusieurs malades atteints de cette affec-

(1) Traité de la suppuration, t. I, p. kkl et suiv.

tion au fémur et au tibia, mais il était trop tard pour intervenir, nous n'aurions fait que hâter la mort.

Nous restons disposé cependant à réséquer dans l'avenir, si des cas semblables se présentent à nous, à une période moins avancée. C'est du reste pour des lésions analogues que paraissent avoir été pratiquées les premières résections de la tête de l'humérus par Vigaroux et White.

Une fois nous avons réséqué, pour une lésion de ce genre, 10 centimètres du fémur, sur un malade qui refusait absolument l'amputation, et l'opération a prolongé la vie.

Observation X. — Ostéomyélite de V extrémité inférieure du fémur', suppuration de l'articulation du genoux décollements intermusculaires. — Refus de l'amputation par le malade. — Résection de l'extrémité inférieure du fémur. — Décollement de Pépiphyse inférieure du fémur. — Amélioration notable de l'état général. — Hémorrhagie dix jours après l'opération. — Mort. — Ce malade, âgé de trente-deux ans, fut apporté à l'Hôtel-Dieu dans l'état suivant : Teint pâle; pouls à 120, petit; langue encore humide. — Suppuration abondante et d'une fétidité extrême, sortant par plusieurs ouvertures autour de la moitié inférieure du fémur. — Vastes décollements remontant jusqu'au milieu de la cuisse. Malgré les pansements désinfectants, ce malade répandait autour de lui une telle fétidité qu'il fut impossible de le laisser dans la salle où on l'avait placé.

Le lendemain de son entrée, nous lui proposâmes l'amputation, qu'il refusa énergiquement. — Nous fîmes alors des incisions pour faciliter l'écoulement du pus et désinfecter la plaie ; le doigt, pénétrant à travers ces incisions, reconnut l'extrémité inférieure du fémur dénudée en partie, et l'articulation ouverte; les tissus périphériques étaient profondément altérés. Malgré le peu de chances qu'offrait la résection, en raison de l'état actuel du malade et de la longueur du fémur qu'il faudrait enlever, nous lui proposâmes cette opération, qu'il accepta.

Nous la pratiquâmes immédiatement, et nous retranchâmes près de 11 centimètres du fémur; le tibia, peu altéré, ne fut pas réséqué; nous enlevâmes seulement son cartilage; mais ce qu'il y avait de remarquable et d'inattendu, cest que nous trouvâmes les deux condyles du fémur séparés de la diaphyse. Nous pensâmes à une fracture, mais le malade nous affirma de nouveau qu'il n'avait point fait de chute (1).

(1) Nous avons recherché s'il n'existait pas dans la science de faits semblables, relativement au décollement des épiphyses à un âge où elles doivent être soudées. Volkmann en signale un sur un homme de quarante-deux ans. (Bandouch von Pitha und Billroth.)

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES. 131

Cette opération eut un résultat immédiat presque inespéré; le pouls tomba à 100 ; l'appétit et le calme revinrenl ; des le soir le malade prit quelques aliments; il dormit la nuit suivante comme il ne l'avait pas fait depuis un mois. La fétidité de la plaie disparut complètement et l'on put remettre le malade dans la salle.

Cette amélioration dura pendant sept jours; le huitième, affaissement; le neuvième, hémorrhagie abondante sous le pansement, sans que le malade en eût conscience; elle se déclara pendant son sommeil ; il y eut plus d'un litre de sang de perdu; tous les trajets fîstuleux et le foyer de la résection en étaient remplis. A partir de ce moment, affaissement de plus en plus marqué ; pas de réaction possible. — Mort le lendemain.

Ici, la soustraction de l'extrémité articulaire altérée a amené une amélioration, momentanée il est vrai, mais évidente. C'était un cas désespéré, que la longueur de la portion enlevée rendait en outre très-peu favorable; mais nous n'y voyons pas moins un argument en faveur de la résection dans des cas analogues.

Nous devons être d'autant plus porté à intervenir dans les limites que nous avons indiquées, que l'opération aurait pour effet de supprimer la lésion locale, qui est le point de départ des accidents d'infection purulente. En enlevant l'os et la moelle malades, on laisserait une plaie qui, par elle-même, exposerait moins aux accidents de résorption. Mais, nous le répétons, pour réussir, il faudrait intervenir hardiment et ne pas donner le temps à l'infection purulente de se déclarer. (Voy. Résection du fémur.)

Si nous en jugeons par ce que nous avons observé chez les grands animaux, l'ablation sous-périostée d'un os est moins grave que certains désordres de la moelle ; ces derniers sont suivis d'accidents rapides qui entraînent la mort (chap. III).

3° Des résections sous-périostées dans les lésions organiques des os.

Nous les condamnons complètement dans les lésions néoplasmatiques. Nous n'aurions qu'à répéter ici ce que nous avons dit sur l'évidement à propos de ce genre de lésion ; non-seulement

132 INDICATIONS GÉNÉRALES DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES.

il ne faut pas conserver le périoste, mais il faut enlever l'os tout entier et le segment du membre. Ce n'est que pour des kystes bénins, quelques enchondromes même, qu'on pourra faire exception, mais ici encore, la conservation du périoste nous paraît toujours contestable.

h" Des ablations ou résections d'os comme méthode préliminaire pour découvrir des organes profonds.

Ces opérations se rapprochent des résections pour cause traumatique, par les conditions du périoste à détacher. L'os est sain, et la préparation du périoste n'a pas été faite par une inflammation préalable ; mais chez les jeunes sujets, on dissèque facilement cette membrane, comme nous avons pu le constater au maxillaire supérieur.

On peut y avoir recours dans l'ablation de cet os pour la cure des polypes naso-pharyngiens (obs. XI). L'opération est nonseulement parfaitement praticable, mais relativement facile. Les objections qu'on peut lui adresser sont des objections à priori ; car, si l'on veut bien l'essayer, on se convaincra que les difficultés sont de celles que tout opérateur surmonte aisément.

La trépanation des os du crâne rentre dans cette catégorie. Nous avons été sur le point d'enlever une clavicule hyperostosée, comprimant le plexus brachial, et occasionnant la paralysie complète du membre supérieur. Comme il s'agissait d'une femme âgée de trente ans, que l'os paraissait compacte, et par cela même difficile à détacher, nous avions le projet de l'irriter par quelques perforations, de manière à produire une ostéite légère, qui aurait facilité l'énucléation de l'os en augmentant la vascularité et diminuant les adhérences du périoste. La malade dut quitter l'Hôtel-Dieu pour une cause indépendante de sa volonté; nous ne l'avons plus revue.