RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES DES OS DE LA TÊTE

Sommaire. — Nécessité des résections portant sur une certaine longueur d'os pour démontrer la régénération par le périoste. — Cas dans lesquels les résultats sont à peu près les mêmes, qu'on ait conservé le périoste ou qu'on l'ait enlevé. — Des os du crâne et de la face. — Résection et ablation sous-périostées du maxillaire supérieur. — Cas dans lesquels on peut avoir à la pratiquer. — Ablation comme opération préliminaire pour détruire les polypes naso-pharyngiens. — Procédé pour l'ablation souspériostée. — Résection par l'ouverture buccale. — Nécessité des incisions cutanées pour les résections étendues et à plus forte raison pour les ablations complètes. — Ablation pour cause d'ostéite ou de périostitesuppurées. — Du degré de régénération qu'on observe après ces diverses opérations.

De l'ablation et de la résection sous-périostées du maxillaire inférieur. — Inconvénients des procédés ordinaires ; dangers de l'hémorrhagie. — Procédé pour l'ablation souspériostée. — De la conservation du périoste de la partie moyenne en vue d'empêcher le renversement de la langue. — Du degré de régénération qu'on observe après la résection sous-périostée ; attelles intérieures pour maintenir tendue la gaîne périostique; déplacement en dedans de la portion conservée après la résection d'une moitié latérale.

Nous avons trouvé, clans les faits anciens, des exemples de régénération osseuse ; nous en trouverions d'aussi remarquables dans les observations publiées plus récemment (1) ; mais nous ne devons pas trop insister sur ce genre d'arguments. Il nous faut, pour la solution des problèmes que nous venons de poser, des faits plus directement démonstratifs. Il ne s'agit pas seulement de la régénération par les gaines périostiques, envisagée d'une manière générale; il s'agit d'établir dans quelle mesure

(1) Si nous rapportions ou si nous analysions tous les cas où il est question de régénération osseuse, nous ferions un travail long et fastidieux, sans ajouter une grande valeur à nos arguments aux yeux des adversaires de la régénération des os, qui n'ont tenu jusqu'ici aucun compte des faits antérieurs. La question est, du reste, posée de telle manière aujourd'hui qu'elle ne peut être résolue, en ce qui regarde la régénération après les diverses résections en particulier, que par des faits nouveaux.

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cette régénération est possible, et par quels moyens elle est chirurgicalement réalisable dans les cas particuliers.

Dans les faits cliniques que nous avons observés nous-même, nous avons tâché de nous prémunir contre les diverses causes d'erreur dont l'expérimentation nous avait démontré la possibilité. Nous avons en outre spécialement examiné les points douteux et contestables, et nous nous sommes efforcé de vérifier les faits qui avaient donné lieu à ces opinions contradictoires, que nous retrouvons constamment en présence, à partir de Duhamel jusqu'à nos jours. Depuis les travaux de cet illustre expérimentateur, le périoste a été, tour à tour, dans tous les pays et dans toutes les écoles scientifiques, revêtu ou dépossédé de la propriété de régénérer les os. Il s'agit aujourd'hui de savoir ce qu'il y a de vrai au fond de ces théories exclusives ; il faut répéter, pour la clinique, ce que nous avons essayé de faire, clans notre première partie, pour la physiologie expérimentale.

Les faits cliniques que nous allons exposer ont été observés à l' Hôtel-Dieu de Lyon (1). Nous ne rapporterons pas toutes les opérations dans lesquelles nous avons conservé du périoste. Il en est où cette pratique ne pouvait guère modifier les résultats des procédés ordinaires, et il serait sans intérêt de les relater. La régénération par le périoste était, dans ces cas, secondaire ; les fonctions de l'organe se rétablissaient après l'excision de la partie malade, qu'il y eût réparation osseuse ou simplement formation du tissu fibreux.

(1) Toutes les observations dans lesquelles le nom du chirurgien n'est pas explicitement indiqué, nous appartiennent. Toutes les fois qu'un fait sera emprunté à une autre source, le nom du chirurgien sera indiqué dans le titre de l'observation.

Nous donnerons dans une note additionnelle, à la fin du volume, le résultat ultérieur de quelques opérations, que nous croyons devoir rapporter, dôs à présent, bien qu'elles n'aient pas encore acquis toute leur valeur démonstrative au moment où nous écrivons.

La conservation du périoste, dans les cas où l'on résèque 10 ou 20 millimètres d'un fragment oblique du tibia, par exemple, ou bien dans les cas où l'on extrait quelques esquilles, est assurément très-utile et très-rationnelle ; mais elle ne peut pas fournir un argument suffisant en faveur des résections sous-périostées. Lorsqu'on a évidé une diaphyse, la conservation du périoste, au niveau de la tranchée qu'on creuse dans l'os, facilite sans doute la réparation, mais n'en est pas l'agent principal. Nous avons perdu de vue, du reste, un certain nombre de nos malades, après des ablations ou des résections partielles portant sur des os d'un petit volume; ces malades ont quitté l'Hôtel-Dieu dès qu'ils étaient remis de la secousse de l'opération et avant qu'on ait pu constater le résultat définitif.

Nous ne rapporterons que les faits qui peuvent avoir une signification précise, au point de vue de la question qui nous occupe, qu'ils aient été suivis ou non de régénération, heureux ou malheureux. La condition indispensable, pour qu'ils puissent nous être utiles, c'est que des portions osseuses, suffisamment étendues, aient été enlevées. C'est dans ce cas-là seulement qu'on peut démêler les sources de la régénération, et apprécier nettement l'importance du périoste.

Nous examinerons successivement les os de la tête et du tronc, et les os des membres supérieur et inférieur. Nous consacrerons des chapitres spéciaux aux résections sous-périostées des grandes articulations, en raison de la nouveauté et de l'importance du sujet.

§ I. — Os de la tête en général. — Trépanation.

La trépanation se pratique si rarement aujourd'hui, que la méthode sous-périostée est d'un intérêt secondaire pour les os du crâne. Comme il n'est pas indifférent, cependant, d'avoir

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une cicatrice fibreuse ou osseuse, il faut chercher, lorsqu'on a à pratiquer cette opération, à obtenir la régénération de la partie enlevée. Pour cela, il faudra comprendre le périoste dans les lambeaux cutanés. Le bistouri doit aller du premier coup jusqu'à l'os ; on relève les lambeaux avec la sonde rugine et l'on trépane comme à l'ordinaire (1).

Si les expériences de Heine laissaient peu espérer l'occlusion par une substance osseuse, celles que nous avons rapportées nous autorisent à y compter chez les jeunes sujets. Les observations de Larrey et de beaucoup d'autres chirurgiens, ont fait regarder cette réparation comme à peu près impossible par les procédés ordinaires. Chez les adultes, du reste, on n'aura probablement qu'une lame fibreuse au centre avec un liséré osseux périphérique.

Parmi les os de la face comme parmi ceux du crâne, il en est plusieurs que leur situation profonde et la rareté de leurs altérations mettent en dehors du domaine des résections souspériostées. La plupart, cependant, peuvent être réséqués; quelques-uns même sont souvent enlevés partiellement ou en totalité : les maxillaires, par exemple.

§ II- — Résection et ablation complète du maxillaire supérieur.

Le maxillaire supérieur est le plus souvent enlevé pour des lésions organiques ou pour des nécroses: dans le premier cas, le périoste ne doit pas être conservé; dans le second, on n'a

(1) En certain nombre de chirurgiens anciens ont donné le conseil de disséquer le périoste et de le racler avec soin, mais c'était dans un but absolument contraire à celui que nous poursuivons; c'était pour mieux le détruire. Après avoir circonscrit avec un bistouri l'espace qui devait être occupé par la couronne du trépan, ils raclaient le périoste de dehors en dedans, de la circonférence au centre, afin d'éviter la lésion de cette membrane douée, selon eux, d'une sensibilité très-vive.

pas à s'en préoccuper, parce que la nature l'a déjà séparé de l'os.

i° Cas dans lesquels on doit pratiquer l'ablation sous-périostée du maxillaire supérieur. — Ablation de cet os comme opération préliminaire pour la destruction des polypes naso-pharyngiens.

Les cas dans lesquels on aura à pratiquer une véritable opération sous-périostée sont au nombre de deux; l'ablation de cet os comme opération préliminaire pour aller à la recherche d'un polype naso-pharyngien ; et, en second lieu, l'ablation de cet os atteint d'ostéite. Cette dernière affection, produite par des causes diverses, et en particulier par le phosphore, se termine souvent par nécrose; mais nous ne devons pas nous occuper ici de l'extraction simple des séquestres nécrosés.

Nous n'avons pratiqué qu'une fois l'ablation, ou plutôt la résection de la plus grande partie du maxillaire supérieur, comme opération préliminaire. Nous avons conservé le périoste et réduit autant que possible la perte de substance en ménageant les dents incisives du côté de l'extirpation. Nous n'avons eu qu'à nous louer de ce procédé pour la conservation de la forme du visage.

Observation XI. — Résection sous-périostée du maxillaire supérieur comme opération préliminaire pour extirper un polype naso-pharyngien. — Formation d'un arc osseux par le périoste externe. — Absence d'ossification du périoste palatin sept mois après l'opération. — Antoine Perraud, âgé de seize ans, né à Saint-Ètienne (Ain)} opéré une première fois, il y a deux ans, d'un polype naso-pharyngien par notre collègue, le docteur Delore, chirurgien en chef désigné de la Charité. Le procédé employé fut l'écrasement linéaire suivi de la cautérisation, sans opération préliminaire.

Au moment de l'entrée du malade dans notre service on constate une masse du volume d'un œuf, repoussant en avant le voile du palais et empêchant complètement le passage de l'air par les fosses nasales. Saillie par la narine gauche antérieure. Comme il s'agissait d'une récidive, nous fîmes choix de la méthode qui nous paraissait devoir favoriser le mieux l'extirpation radicale, et nous pratiquâmes l'ablation sous-périostée du maxillaire supé-

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rieur. Le polype, mis à nu par cette opération, fut arraché et sa base d'implantation ruginée. — Opération faite le 12 septembre 1863.

Le 6 octobre, le malade était rétabli de cette opération, et l'on constatait l'état suivant dans la cavité laissée par l'ablation du maxillaire:

Le lambeau de muqueuse palatine, laissé flottant après l'opération, a pris une situation transversale et s'est complètement soudé en arrière avec le voile du palais qui était resté intact. Il n'y pas encore d'ossification à ce niveau. Quant au périoste de la face externe du maxillaire, il commence déjà à durcir et offre au niveau de la tubérosité une résistance cartilagineuse. La forme du visage est très-régulière, on ne dirait pas du tout que le malade ait subi l'ablation du maxillaire. Qu'il soit au repos, ou qu'il écarte les lèvres pour parler ou pour rire, les dents incisives maintiennent parfaitement les lèvres.

Deux mois après, on sentait au niveau de la tubérosité maxillaire une résistance osseuse.

Le h avril, c'est-à-dire sept mois après l'opération, ces parties présentent les modifications suivantes :

Le périoste palatin est devenu dur, fibreux, mais il n'est pas encore ossifié, on trouve cependant à la partie postérieure une consistance très-dure. Quant au périoste qui recouvrait la face externe du maxillaire, il a manifestement donné lieu à une production osseuse, arciforme, se dirigeant en pointe en avant et venant s'unir par un tissu fibreux très-fort à l'épine nasale antérieure. Cette masse épaisse, indépressible, impénétrable par de fortes épingles, conservant d'une manière fixe une forme arquée, est bien distincte de l'os malaire et ne peut être constituée que par un tissu osseux de nouvelle formation. On s'est mis en garde contre les causes d'erreur sur ce point, et le malade a été présenté à la Société des sciences médicales pour faire constater le résultat.

Quelque temps après survint une fièvre typhoïde qui nous fit craindre la rétrocession de ce travail encore incomplet. Il n'en fut pas heureusement ainsi, et, bien que, sous l'influence de l'altération de nutrition qui survint, la masse de formation nouvelle ait subi un ceiiain degré d'atrophie, elle conserve assez de résistance pour qu'on puisse constater la présence du tissu osseux. La diminution des tissus fibro-celluleux périphériques fit même mieux apprécier la dureté de la masse osseuse centrale.

Le malade quitta l'Hôtel-Dieu sept mois et cinq jours après son opération.

Voici le procédé que nous avons mis en usage pour cette opération, et qui nous paraît applicable dans des cas semblables. Il n'est pas nécessaire d'enlever la totalité de l'os ; on a soin de laisser la portion incisive et l'apophyse montante.

2° Procédés pour l'ablation sous-périostée ou la résection de la plus grande partie du maxillaire supérieur. — Résection par l'ouverture buccale.

Tous les procédés employés ou préconisés pour l'ablation du maxillaire supérieur peuvent être à la rigueur transformés en résections sous-périostées ; on n'a ici qu'à modifier le mode de dissection des lambeaux, c'est-à-dire conserver le périoste. La multiplicité des muscles de la lèvre et de la joue ne permet pas de réaliser un des temps si importants dans la résection des membres, c'est-à-dire l'incision dans l'interstice des muscles; il faut nécessairement en intéresser un certain nombre. Ce qui nous paraît le plus important, c'est de ménager les nerfs et de faire les incisions à la peau de manière qu'il reste le moins de traces possible de cette opération. On devrait, si la chose était réalisable, se passer des incisions cutanées et extraire le maxillaire par la bouche. Ce serait le meilleur moyen de satisfaire aux deux desiderata , c'est-à-dire d'éviter les cicatrices cutanées et la section des muscles. Mais ce procédé ne nous paraît applicable sur le vivant que pour des résections partielles et trèslimitées.

L'ablation de la plus grande partie de l'os s'opère sur le cadavre sans incision cutanée, mais elle est très-laborieuse et réellement difficile. Sur le vivant, l'abondance du sang gênerait la manœuvre, masquerait les surfaces à dénuder, el exposerait à des embarras des voies respiratoires. Ce serait en outre extrêmement douloureux. Bien qu'on anesthésie le malade avant de commencer l'opération, on ne peut annihiler assez longtemps la sensibilité pour exécuter des manœuvres aussi laborieuses. Une fois l'opération commencée, on ne peut guère continuer l'anesthésie qui aurait, du reste, des inconvénients à cause de l'abondance du sang qui coule dans la bouche. Nous croyons donc qu'il est préférable de s'en tenir, pour le premier temps de

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l'opération, aux anciens procédés; il faut seulement se créer une voie à aussi peu de frais que possible. Tout dépend du reste de l'étendue de l'os à réséquer; le plus souvent l'incision se dirigeant delà commissure vers l'os malaire (Velpeau, Syme, Blandin) suffira; on y ajoutera, si besoin est, une incision antérieure, soit en suivant la ligne médiane sur la lèvre et le nez, soit en suivant le contour de l'aile du nez et remontant ensuite vers l'angle de l'œil (Lisfranc, Dieffenbach, Malgaigne) (1).

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

1er temps. — Incision de la joue à partir de la commissure jusqu'au milieu de l'os malaire. Pour ne pas compromettre la régularité de la commissure, il vaut mieux la faire partir de la lèvre supérieure à 7 ou 8 millimètres en dedans. On peut y joindre, si l'étendue de la lésion l'exige, une incision antérieure commençant à un centimètre au-dessus de l'aile du nez, descendant directement en bas, puis contournant l'aile du nez et redevenant verticale au niveau du bord saillant de la fossette médiane de la lèvre.

2e temps. — Incision de la muqueuse périostique qui recouvre le maxillaire sur la face externe ou vestibulaire de l'os. Cette incision commence sur la face externe, au niveau de l'intervalle qui sépare la canine de la deuxième incisive, se dirige en arrière en se tenant à 1 millimètre du collet des dents, contourne la dernière molaire, et, en suivant la face palatine, revient au niveau de la deuxième incisive. Cette incision ne vient pas plus en avant parce qu'on se propose de conserver la portion de l'os qui supporte les deux incisives. De l'extrémité antérieure de l'incision externe, on en fait partir une autre qui, divisant également la muqueuse et le périoste, se dirige obliquement en haut et en dedans, vers l'ouverture antérieure des fosses nasales, à 6 ou 7 millimètres en dehors de l'épine nasale antérieure. Quant à l'incision palatine, on la complète par une autre petite incision partant de la deuxième incisive, et se dirigeant en arrière vers la ligne médiane, de manière à laisser en avant la portion incisive de l'os.

3e temps. — C'est le temps du décollement du périoste. On prend une rugine droite ou légèrement courbe, et l'on détache d'abord le périoste de la

(1) Langenbeck a enlevé le maxillaire au moyen d'une incision courbe, à convexité inférieure, partant du grand angle de l'œil, descendant jusqu'au niveau de l'aile du nez et remontant vers l'os malaire, mais sans toucher le bord rouge de la lèvre. (Heyfelder, tra'd. Bsekel.)

face externe de l'os, en remontant jusqu'au rebord orbi taire, et en coupant avec un bistouri le nerf sous-orbitaire quand le décollement du périoste arrive à son niveau. Sur les jeunes sujets, les adhérences sont très-facile- â surmonter. On poursuit le décollement vers le bord postérieur de l'os, de manière à dénuder la tubérosité. — On revient ensuite au bord orbitaire qu'on dépouille, puis on détache le périoste, qui revêt la face orbilaire de l'os, et qui est à ce niveau plus mince que sur la face externe. Le périoste entraîne avec lui le conduit fibro-muqueux qui tapisse le canal nasal, qu'on peut ménager si l'on n'a pas besoin d'emporter la totalité de l'apophyse montante.

Les faces externe et supérieure de l'os étant dénudées, on procède au décollement du périoste palatin; on le détache de dehors en dedans, jusqu'à la ligne médiane.

L'os ainsi dépouillé de son périoste sur toutes ses parties accessibles, on se met en mesure de le réséquer ou de l'extirper complètement.

Ue temps. — On enlève la dent canine afin de laisser un passage au ciseau qui doit bientôt servir à isoler la portion incisive que l'on tient à conserver. On coupe avec des cisailles ou un ciseau bien tranchant l'apophyse montante; on sectionne ensuite, avec la scie à chaîne ou le ciseau, l'apophyse malaire. En se servant du ciseau, on fait plus facilement la section dans une direction déterminée (1). Jusque-là il n'y a rien de spécial dans ce temps de l'opération; c'est dans la section de la voûte palatine que notre procédé diffère des procédés ordinaires.

On détache l'os maxillaire de la portion incisive avec un ciseau introduit au niveau de la brèche laissée par Fextraction de la canine. On pousse le ciseau doucement, de manière à ne pas dépasser la suture bimaxillaire. Arrivé à ce point, on change de direction, et, avec l'angle du ciseau, on ébranle la suture et on sépare les deux os.

L'opération se termine alors comme dans les cas ordinaires, en faisant basculer l'os. Nous le saisissons avec un davier et nous terminons par un mouvement de traction et de torsion combinées la rupture des adhérences qui peuvent persister encore.

Dans cette opération, le revêtement fibreux des faces externe, orbitaire et palatine est seul conservé ; la muqueuse qui tapisse la face nasale et la cavité du sinus est nécessairement sacrifiée.

(1) Le ciseau ne nous paraît pas avoir tous les inconvénients qu'on lui a reprochés. S'il occasionne plus d'ébranlement, il ménage mieux les parties molles. Quand les os ont déjà perdu un peu de leur consistance, ils sont sectionnés sans éclats.

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Sur le cadavre, on peut cependant conserver une partie du revêtement de l'os du côté des fosses nasales ; mais dans une opération comme celle que nous avons rapportée, ce serait un inconvénient, puisque la muqueuse conservée formerait un voile qui empêcherait de voir et de manœuvrer dans la région nasopharyngienne.

Une fois l'os extrait, on peut le reconstituer ou du moins reconstituer la forme de la région par la suture du périoste externe et du périoste palatin, comme l'a proposé et exécuté Larghi. En réunissant ainsi le plan horizontal palatin au plan vertical externe, on rétablit la séparation des cavités buccale et nasale, ce qui est très-important au point de vue du fonctionnement des organes de la phonation et de la déglutition (1). Dans l'observation que nous avons rapportée, nous n'avons pas mis ce procédé en usage parce que nous voulions nous conserver une ouverture pour surveiller l'implantation du polype, nous nous proposions de faire cette restauration plus tard, mais nous n'avons pas revu le malade. N'ayant enlevé depuis lors la totalité du maxillaire que pour des lésions organiques, nous n'avons pas eu occasion de faire la suture des lambeaux mucoso-périostiques; mais Langenbeck (2), Billroth (3), l'ont faite avec succès.

Larghi a enlevé, sur le cadavre, non -seulement un maxillaire supérieur, mais les deux maxillaires, sans incision cutanée. Il les

(1) Operazioni sottoperiostée e sottocassulari. — 1855, p. 173. Larghi mit ce procédé en usage en 1851 dans un cas défavorable. Il s'agissait d'un cancer du sinus maxillaire qui récidiva peu de temps après. Nous avions longtemps considéré ce procédé comme nous appartenant, avant d'avoir lu in extenso l'ouvrage de Larghi, mais le procédé et l'idée lui appartiennent complètement.

(2) De l'uranoplastie par décollement du périoste {Archives générales de médecine, 1862).

(3) Clinique chir. de Zurich; explication des: photographies, 1865.

fait passer par l'ouverture buccale qu'il dilate avec des crochets

mousses; toutes les parties molles du visage sont relevées en haut de manière à découvrir les deux maxillaires. Il fait ici Marquer avec raison que l'ablation des deux os est moins difficile que celle d'un seul. Mais nous ne voyons là qu'un procédé d'amphithéâtre; sur le vivant, nous nous aiderions toujours des incisions cutanées, à moins, qu'il ne s'agît d'une ostéite chronique ou d'une nécrose, dans quels cas on n'a qu'à extraire des séquestres ou à fragmenter des os déjà profondément ramollis.

Quand nous avons présenté l'observation précédente (obs.XI) à la Société de chirurgie, Richet nous a objecté la difficulté d'une opération longue et douloureuse, qui ne donnerait, du reste, que les résultats qu'on pouvait observer après les procédés ordinaires. Nous lui répondîmes alors que le résultat immédiat était à peu près le même, en effet, mais qu'au bout de quelques mois il y avait des différences (1). Les os qui limitent la cavité laissée vide par l'ablation du maxillaire, n'étant plus soutenus, tendent à se rapprocher, à s'infléchir vers le centre de la cavité ; par ce mouvement de retrait, les saillies extérieures s'effacent et s'abaissent. Si l'on a conservé l'os malaire et le rebord orbitaire, le squelette de la face est soutenu, mais l'os maxillaire du côté opposé tend encore à se dévier du côté de l'os enlevé. Les parties molles qui constituent la joue sont en outre aspirées vers la cavité buccale et s'enfoncent plus ou moins. Or, dès qu'on a un arc osseux ou ostéo-fîbreux pour les soutenir, cet enfoncement est arrêté ou au moins notablement diminué.

Nous n'avons jamais pratiqué la résection isolée de la voûte palatine, pour aller à la recherche des polypes naso-pharyngiens, par le procédé de Nélaton ; c'est par une autre voie que nous

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, I86/4.

lh!i RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

préférons aller à la recherche de ces tumeurs, pour lesquelles nous ne pratiquons plus, du reste, l'ablation du maxillaire. Mais Nélaton nous a dit avoir constaté plusieurs fois l'ossification ultérieure du périoste détaché de l'os dans des opérations de ce genre.

3° Ablation sous-périostée du maxillaire supérieur dans le cas d'ostéite

suppurée.

On peut avoir à enlever le maxillaire pour des ostéites ou périostites suppurées. Des abcès d'origine dentaire, développés sous l'influence du froid, de la scrofule, ou des vapeurs pbosphorées dénudent cet os. Il en résulte souvent une nécrose ; mais dans d'autres cas, en raison de sa grande vascularité, le tissu osseux ne meurt pas, il continue à vivre, sans se cicatriser toutefois; la muqueuse détachée ne peut se recoller, et il se produit des suppurations interminables. Des portions osseuses se détachent cependant de temps en temps, sous la forme de séquestres friables, mais cette séparation naturelle serait trop longue, et l'art doit intervenir.

Dans plusieurs cas, nous avons enlevé la totalité du rebord alvéolaire, une partie de la face externe et de la voûte palatine. L'ouverture de communication entre la fosse nasale et la bouche s'est fermée naturellement ; il s'est produit un tissu cicatriciel dur, mais il était impossible d'apprécier le degré réel d'organisation de ce tissu. Dans ces cas-là, du reste, on conserve le périoste sans s'en préoccuper. Pour le sacrifier, il faudrait vouloir sacrifier la muqueuse avec laquelle il est intimement uni. Or la conservation de cette membrane est élémentaire en pareil cas ; tous les chirurgiens qui ont enlevé des maxillaires atteints d'ostéite ou de nécrose phosphorées ont nécessairement conservé le périoste; S'ils n'ont pas eu de reproduction, c'est

que l'âge du malade ou l'altération du périoste avaient détruit les propriétés ostéogéniques de cette membrane.

Voici une observation dans laquelle nous avons enlevé La presque totalité de l'os pour une périostite suppurée, survenue à la suite d'une couche, chez une jeune femme de dix-neuf ans.

Observation XII. — Ostéite suppurée du maxillaire supérieur survenue à la suite d'une couche. — Fistules multiples, petits séquestres vasculaires, suppuration abondante. — Ablation de la presque totalité de l'os. — Formation d'une masse nouvelle ostéo- fibreuse. — Catherine ***, de Mâcon, dix-neuf ans, entre à l'Hôtel- Dieu de Lyon en décembre 1860. — A la suite d'une couche, une périostite générale du maxillaire supérieur gauche s'est déclarée d'une manière aiguë. Abcès ouvert dans la bouche et le nez, et, en dehors, au niveau et au-dessous de l'os malaire ; chute de plusieurs dents et de quelques portions du rebord alvéolaire. Au moment de son entrée à l'Hôtel-Dieu, quatre mois après le début des accidents, suppuration abondante par le nez et par les fistules extérieures; du pus coule aussi par la bouche, mais il est en partie avalé avec la salive. Amaigrissement, altération profonde de la santé générale. Déformation du visage, tuméfaction de la joue et ectropion inférieur, la paupière étant tirée par le tissu modulaire, au niveau du trajet fistuleux. Avec un stylet introduit par le trajet fistuleux extérieur ou sous-muqueux, on sent l'os dénudé, friable en certains points, et quelques petits séquestres mobiles; on pénètre dans la cavité nasale par les diverses fistules.

L'opération consiste à extraire par fragments la presque totalité de l'os altéré. — Nous fîmes une incision le long du rebord alvéolaire, depuis la dernière molaire jusqu'à la deuxième incisive, et nous soulevâmes la muqueuse. L'os n'était pas nécrosé, mais il était friable et très-peu adhérent ; après avoir extrait les dents qui restaient, nous enlevâmes, soit avec la gouge, soit avec une sonde rugine courbe, la plus grande partie de l'os ; portion alvéolaire, tubérosité, portion palatine. Nous n'eûmes pas besoin de faire d'incision à la muqueuse du palais.

L'os malaire se trouvant altéré ainsi que le plancher de l'orbite, nous réunîmes, par une incision transversale, deux des fistules extérieures, et nous enlevâmes par là d'autres portions altérées. — Une amélioration immédiate suivit cette opération; la suppuration fut presque complètement tarie au bout d'un mois environ, les fistules se fermèrent et la santé générale se rétablit.

Nous avons revu cette malade il y a un an, c'est-à-dire cinq ans après l'opération, et voici dans quel état nous l'avons trouvée : en examinant la cavité buccale, on voit du côté opéré la voûte palatine plus élevée que du côté opposé. Elle a été remontée en haut par la rétraction inodulaire. Les

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dents n'existant plus, il n'y a pas de relief alvéolaire sur le bord de l'os mais, à la place de la tubérosité, on sent une masse dure, paraissant ostéofîbreuse. Il n'y a pas de communication entre les cavités nasale et buccale; tout est parfaitement réuni. La portion palatine est en partie réossifiée; elle est indépressible par l'effort des doigts. — La forme du visage est régulière ; il n'y a qu'une dépression au-dessous de l'os malaire, là où était la principale fistule; l'ectropion avait déjà disparu à la suite d'une opération autoplastique que nous avions faite peu de temps après l'ablation du maxillaire.

Ce cas n'est pas complètement démonstratif au point de vue de la régénération; les parties molles périphériques et la profondeur de l'os empêchent d'en apprécier le degré. Mais tel qu'il est cependant, il nous paraît pouvoir être cité comme exemple de ce qu'on obtiendra en pareil cas. Les lambeaux mucosopériostiques du palais et de la face externe du maxillaire se recolleront et formeront une masse ostéo-fibreuse plus ou moins saillante, qui circonscrira une espèce de sinus communiquant plus ou moins largement avec la fosse nasale.

h° Du degré de régénération dont est susceptible le maxillaire supérieur.

La forme accidentée de cet os, la cavité intérieure qu'il présente, rendent sa régénération intéressante à étudier. Nous n'avons pas eu l'occasion de la constater à l'autopsie, et de mettre ainsi l'os reproduit en présence de l'os enlevé. Cette comparaison serait nécessaire pour se rendre un compte exact du degré de la régénération. Par l'examen extérieur, on ne peut arriver qu'à une appréciation approximative. C'est ici qu'il faut se méfier des fausses apparences.

La vitalité des tissus de la face est telle que la formation des produits cicatriciels est rapide et abondante, après les pertes de subslance de cette région. Après l'ablation du maxillaire sans conservation du périoste, il se forme des masses dures, des tractus fibreux très-serrés et tendus, qui paraissent même,

dans certains cas, avoir une consistance osseuse. Mais ces masses inodu]aires, signalées par un grand nombre de chirurgiens, sont bien plus abondantes et surtout plus résistantes quand le périoste a été conservé. C'est alors seulement qu'il se forme du tissu osseux en quantité appréciable.

Après l'ablation sous-périostéo de la plus grande partie de l'os, faite pour une ostéite suppurée, on sent se reproduire une masse ostéo- fibreuse de forme variable, mais fibreuse clans sa plus grande étendue, et de consistance osseuse seulement sur quelques points. La masse de tissu nouveau a une forme délimitée par la muqueuse qui la circonscrit. Si la voûte palatine n'a pas été perforée, si l'on a pu extraire la plus grande partie de l'os par fragments, au moyen d'une ouverture pratiquée sur la face externe au niveau du rebord alvéolaire, la forme de l'os est conservée ou à peu de chose près. A-t-on enlevé l'os régulièrement par le procédé que nous avons décrit, il faudra réunir les deux plans périostiques si l'on veut conserver l'aspect extérieur des parties. Lorsque la réunion ne se fait pas, on ne doit attendre qu'une masse osseuse ou ostéofibreuse produite par le périoste externe.

Dans le cas où le plan périostique palatin est conservé intact et dans sa situation normale, la masse nouvelle affecte la disposition suivante. La portion palatine est relevée en haut et se joint à la masse formée par le périoste externe. Il en résulte un tubérosité moins saillante que la tubérosité normale et sans rebord alvéolaire. Ce rebord ne se reconstitue jamais. Le sinus maxillaire ne se reforme pas non plus probablement, du moins d'une manière régulière, et l'on a une masse pleine qui forme la paroi de la fosse nasale correspondante. Nous ignorons jusqu'à quel degré arrive l'ossification du périoste palatin quand la totalité de l'os a été enlevée; mais après de petites pertes de substance, il se reconstitue une voûte osseuse.

148 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

Nous avons vu par nos expériences qu'un os se reproduit d'autant mieux qu'il est plus épais; or le maxillaire, quoique volumineux, est creux dans son intérieur, et formé par un tissu osseux mince dans une grande partie de son étendue. Aussi certaines parties ne sont-elles remplacées que par des tissus fibreux. Nous avons vu (page 16), qu'après la nécrose phosphorée, on n'a jamais signalé de régénération de cet os (Trélat) ; nous avons été plus heureux dans un cas, et Billroth (1) a publié récemment une autre observation aussi démonstrative ; mais les faits négatifs qu'ont publiés les autres observateurs montrent que la régénération ne peut être qu'une exception. C'est en résumé un os dont la reconstitution, quoique imparfaite au point de vue de la masse osseuse reproduite, est parfaitement suffisante pour la forme et les fonctions de la région.

Quant à la régénération des dents, il serait puéril de la mettre en question. On comprend seulement que si chez des enfants, on ménageait les germes de la deuxième dentition, ces germes pourraient se développer plus tard (2).

(1) Clinique chirurgicale de Zurich. — Explication des photographies stéréoscopiques, 1865. — Il s'agit d'un cas de régénération du maxillaire supérieur, qui vient encore prouver, contrairement à l'opinion générale, que cet os est susceptible d'être régénéré après sa nécrose. « L'apophyse orbitaire, l'arc zygomatique et l'apophyse nasale sont entièrement régénérés ; il s'est formé au corps du maxillaire supérieur une paroi intérieure et une paroi extérieure. Ces parois, vues d'en bas, du côté de la bouche, délimitent une cavité légèrement ouverte en bas, et tapissée d'une membrane semblable aux muqueuses ; les apophyses palatines ne sont régénérées que dans leurs deux tiers postérieurs ; la voûte palatine est convexe en bas; le prolongement alvéolaire manque entièrement. » Il s'agissait d'un homme de trente-sept ans, atteint de nécrose phosphorée.

(2) C'est Schulze qui aurait signalé (Wagner, loco citato) la formation de nouvelles dents dans une mâchoire régénérée. 11 ne peut être question, en pareil cas, que de germes dentaires respectés par la maladie et qui se seraient développés après la guérison de l'os. C'est la seule manière d'interpréter ce fait.

§ IBff. — Résection et ablation sous-périostées du maxillaire

inférieur.

Nous ferons pour cet os les mêmes distinctions que nous avons déjà faites pour le maxillaire supérieur. Il s'enflamme fréquemment à la suite de causes diverses (vapeurs phosphorées, action du froid, scrofule). Son extirpation ou sa résection partielle sont alors indiquées par la suppuration abondante dont il est le point de départ, et qui a les plus graves inconvénients, au point de vue du fonctionnement des parties et de l'altération de la santé générale. Nous laissons de côté les cas dans lesquels l'os se trouve nécrosé et complètement séparé du périoste ; l'opération se réduit à une simple extraction des séquestres. Beaucoup de faits semblables ont été donnés comme des résections, mais au point de vue du manuel opératoire et des résultats, ces faits ne peuvent pas être comparés avec ceux dans lesquels il a fallu enlever un os encore vivant et plus ou moins adhérent aux parties molles.

Indépendamment des cas d'ostéite suppurée dans lesquels on devra avoir recours à la résection de l'os pour tarir une source de suppuration dangereuse, on pourra pratiquer cette opération lorsque l'os, siège d'une hyperostose considérable, produira, par son volume seul, une espèce de fausse ankylose, et gênera les importantes fonctions auxquelles il doit aider normalement. Dans ce dernier cas, ce n'est pas à cause de la nature de la maladie qu'on interviendra , mais à cause de son siège.

1° Inconvénient des procédés classiques dans la résection de l'os. Dangers d'hémorrhagie.

La désarticulation d'une moitié du maxillaire inférieur est une opération qui a toujours des dangers sérieux quand on

la pratique par les procédés ordinaires. On recommande de raser l'os avec le bistouri ; mais en dénudant la face interne de l'os, au niveau de la branche montante et du col surtout, on est exposé à léser des vaisseaux importants. La lésion de ces vaisseaux a paru même tellement dangereuse à beaucoup d'opérateurs, qu'on a souvent pratiqué la ligature préalable de la carotide primitive (1). Maisonneuve a introduit dans le procédé ordinaire une modification heureuse qui consiste à arracher l'os par un mouvement de torsion et de traction combinées (2).

Cette manœuvre s'exécute après le décollement du périoste sur la portion horizontale de l'os, et la section avec des ciseaux mousses des muscles crotaphite, masséter et ptérygoïdien interne. Ce procédé, qu'on a qualifié de barbare il y a quelques années, à la Société de chirurgie, et qui pourrait mériter cette qualification s'il était appliqué sans prudence, a été soutenu par Verneuil, qui s'est attaché à en démontrer les avantages (3), après l'avoir heureusement appliqué lui-même.

(1) Dans une discussion récente, provoquée par Verneuil, à la Société de chirurgie (Bulletin de la Société, 1865), il s'est agi de la ligature préalable de la carotide. Cette opération préliminaire, d'abord préconisée par des opérateurs habiles, avait ensuite été jugée comme inutile. Elle ne devrait pas être mise en question, en effet, si la résection sous-périostée pouvait Être toujours pratiquée; mais, comme dans les lésions organiques il ne faut pas conserver le périoste, on devra, par précaution, comprimer et se tenir prêt à lier la carotide primitive, si le développement des vaisseaux pathologiques, dans la tumeur ou dans les parties voisines, fait craindre une hémorrhagie dangereuse.

(2) Chassaignac ( loc. cit., p. 762) combat le procédé de l'arrachement par des arguments que nous trouverions convaincants s'il s'agissait d'arracher tous les muscles qui s'insèrent sur la branche montante ou l'apophyse coronoïde, mais ce n'est pas de cette manœuvre qu'il peut être question. Nous recommandons seulement l'arrachement des portions fibreuses ou musculaires que Ton ne peut régulièrement détacher, et qui se réduisent généralement à peu de chose, en employant le procédé que nous indiquons.

(3) Gazette hebdomadaire, 1858.

Nous partageons la manière de voir de Verneuil, mais nous croyons qu'il est possible de faire mieux encore. Maisonneuve recommande de couper avec des ciseaux les attaches du masséter, du ptérygoïdien interne et du crotaphite. Au lieu de ce procédé qui n'est sous-périosté qu'au niveau de la branche horizontale, nous détachons soigneusement avec le détache-tendon les insertions de tous les muscles. Nous n'en coupons aucun afin de conserver une loge périostique intacte. On évitera d'autant plus la lésion des artères dans la région ptérigoïdienne, qu'on se conformera mieux à toutes les règles de la méthode.

Larghi avait déjà appliqué la résection sous-périostée au maxillaire inférieur, en indiquant même qu'on pouvait enlever la totalité ou une moitié de cet os sans incision à la peau. Ce procédé s'exécute en effet sur le cadavre, mais nous ne l'adoptons pas sur le vivant. Nous le rejetons pour les mêmes raisons qui nous ont fait rejeter le procédé analogue appliqué au maxillaire supérieur.

Ce serait se créer des difficultés extrêmes; car, bien qu'on n'ait pas à craindre la lésion des grosses artères en manœuvrant dans la gaine périostique, on serait gêné par le sang qui remplirait la bouche, masquerait les parties à disséquer, produirait des suffocations etc. L'ablation de petites tumeurs de la gencive donne lieu souvent à des hémorrhagies difficiles à arrêter; à plus forte raison doit-on les craindre dans la dissection d'une grande portion de l'os. La difficulté d'anesthésier suffisamment le malade pour toute la durée de l'opération ajoute encore à ces inconvénients.

Nous ne cherchons donc pas à éviter une cicatrice qui est peu apparente, et qui ne constitue, du reste, qu'une difformité secondaire, relativement à la déviation de la face produite toujours par cette opération. Nous sacrifions tout à une dissection

152 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

méthodique et complète de la gaîne périostique, et voici comment nous procédons.

2° Procédés pour la résection sous-périostée d'une moitié latérale de la mâchoire inférieure. — Faits cliniques.

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

1er temps. Incision de la peau. — On trace une incision le long du bord inférieur de la mâchoire depuis la symphyse jusqu'à l'angle; on la fait remonter ensuite le long du bord postérieur de l'os jusqu'à la hauteur du lobule de l'oreille, afin de ménager les branches du nerf facial. Pour rendre la cicatrice moins apparente, nous traçons l'incision non pas vis-à-vis la saillie du bord, mais à 6 ou 7 millimètres en arrière. — En relevant les tissus avec des crochets mousses, on pourra, dans le temps suivant, dépouiller suffisamment le condyle. — On peut faire ensuite une incision perpendiculaire antérieure coupant la lèvre en deux et descendant jusqu'au bas du menton pour rejoindre l'extrémité antérieure de l'incision transversale; mais cette dernière incision n'est pas nécessaire, et l'on doit toujours s'en passer, si l'on n'est pas pressé par quelque circonstance de terminer l'opération (1).

Pour éviter de diviser la lèvre, on peut faire cette incision antérieure de bas en haut, et l'arrêter au niveau de la fossette mentonnière à 15 millimètres au-dessous du bord libre de la lèvre.

Ces diverses incisions doivent arriver jusqu'à l'os en un ou deux temps, selon l'abondance du tissu cellulo-graisseux sous-cutané. — On lie l'artère faciale dès qu'elle est ouverte.

2e temps. Détachement du 'périoste sur la face externe et une partie de la face interne de l'os. — On dénude d'abord avec la rugine la face externe de l'os; le périoste est peu adhérent en cet endroit; mais, arrivé à l'angle de la mâchoire, il faut détacher avec soin les adhérences du masséter. Ces adhérences sont solides ; il faut se servir du détache-tendon et manœuvrer lentement jusqu'au milieu de la face de l'os. Pour poursuivre le détachement du périoste jusqu'au col du condyle et ouvrir la capsule articulaire, il faut faire remonter avec des crochets les parties molles (peau, parotide, masséter)* On va ainsi avec précaution aussi haut que possible, sans chercher

(1) On voit qu'à la face, et surtout dans la cavité buccale, nous cherchons, contrairement à ce que nous faisons pour les autres régions, des procédés relativement expéditifs. L'anesthésie ne se présente ici qu'avec une partie de ses avantages. Aussi peut-il être préférable , dans certains cas, d'employer pour l'incision cutanée, un des autres procédés proposés et décrits dans les traités de médecine opératoire.

cependant ù dépouiller complètement le condyle. On dénude ensuilc la face interne de la branche montante.

3* temps. Section de Vos en avant. — Détachement du crotaphite et du ptérygoïdien interne. — La dénudation ayant été pratiquée avec soin, au niveau des apophyses géni, de manière que les muscles génio-glosse et génio-hyoïdien restent adhérents à la gaîne périostique, on passe la scie à chaîne, après avoir introduit la tige de la sonde rugine pour protéger le périoste. La scie de Langenbeck est préférable à la scie à chaîne, lorsqu'on n'a pas divisé la lèvre en avant.

L'os scié, on le saisit avec un davier ; on l'écarté en dehors pour séparer avec la rugine le ptérygoïdien interne. Quand on est arrivé au niveau du nerf maxillaire inférieur, on le coupe avec un instrument tranchant. On abaisse ensuite l'os, de manière a rendre accessible l'apophyse coronoïde qu'on dénude de bas en haut. En forçant cet abaissement, on fait saillir le bec de l'apophyse coronoïde (à part ces cas exceptionnels dans lesquels cette apophyse a une longueur démesurée, et alors on la coupe avec une cisaille); on la dénude de bas en haut, et, arrivé sur son bec, on en détache le crotaphile avec le détache-tendon. Ce détachement s'opère sans trop de peine; la tension des tissus fait qu'on n'a qu'à presser avec une force modérée pour les détacher ou les couper ras de l'os s'ils sont trop adhérents. Mais, sur le cadavre des jeunes sujets, et à plus forte. raison sur le vivant, on détache toutes les adhérences sans avoir besoin de sacrifier un seul faisceau.

Zie temps. Extirpation de l'os par torsion et rupture des adhérences au niveau de la partie ptostérieure du condyle et du col. — L'os est alors considérablement mobilisé; on le renverse en haut pour détacher le périoste postérieur de la moitié supérieure de la branche montante. On va aussi haut que possible, en ayant soin de ne pas abandonner l'os, de crainte de léser les vaisseaux par une fuite de l'instrument. On peut détacher de cette manière la plus grande partie des insertions ligamenteuses et musculaires, même celle du ptérygoïdien externe. Le col et le condyle ayant été ainsi dépouillés, on saisit l'os avec un fort davier ou à pleine main, et on rompt le reste des adhérences en le tordant sur lui-même et en tirant à soi.

Le nerf facial, la parotide et le canal de Sténon ne sont nullement intéressés, parce que l'incision ne monte pas au-dessus de l'attache du lobule de l'oreille.

On voit par la description de cette opération, que nous terminons par la torsion de l'os, mais seulement après avoir détaché tous les muscles. Il ne reste que quelques adhérences capsulaires et musculaires (ptérygoïdien externe), mais ces

il. — 20

15/i RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

adhérences se détachent en partie par le mouvement de torsion, et il arrive quelquefois que l'os est retiré aussi net que s'il avait été préparé après une longue macération. L'ostéite du col ou l'ostéo-arthrite ont déjà diminué l'adhérence de l'enveloppe capsulo-périostale. Rien de si variable du reste que la consistance de ces os dans les cas de périostite suppurée ; tantôt, l'os est très-friable, d'autres fois il est renforcé par des ostéophytes qui rendent la dénudation difficile. Ce qu'il y a de plus fâcheux pour la régularité de l'opération, c'est l'inégalité de consistance de l'os aux divers points de sa surface. L'os se brise alors quand on le saisit avec le clavier ; on ne peut le soulever ni le tordre ; il faut l'enlever par morceaux.

Si le condyle est sain et l' articulation intacte, il vaut mieux couper le col avec une cisaille ; et alors l'opération est encore plus simple; elle est en outre beaucoup plus tôt faite. N'oublions pas, du reste, que notre procédé n'est applicable qu'au cas d'ostéite ou aux cas exceptionnels où l'on aurait à enlever le maxillaire sain pour une opération préliminaire.

En présence des insuccès de l'opération de la fausse ankylose de la mâchoire par les divers procédés d'ostéotomie, nous croyons qu'il pourrait être avantageux de pratiquer la résection d'une partie et même de la moitié de l'os. Ce serait dans les cas rebelles qui ont résisté aux autres moyens. Mais ici nous ne conservons le périoste que comme moyen de limiter le traumatisme. Nous empêcherions même plus tard la régénération de l'os, en excisant le tissu ostéoïde, si elle s'effectuait d'une manière compromettante.

Dans les cas de lésion néoplasmatique, nous prenons moins de précautions; nous tordons, comme le pratique Maisonneuve, sans nous préoccuper de séparer méthodiquement les muscles insérés sur l'os.

Obseiivation XIII., — Résection sous-périostée de la moitié droite du maxillaire inférieur pour une ostéite suppurée. — Désarticulation par arrachement et torsion. — Séparation de toutes les parties fibreuses du col et du condyle par cette manœuvre. — Erysipèle consécutif à l'opération. — Cinq mois après l'opération, il n'y a encore qu'un tissu de consistance cartilagineuse et quelques plaques ostéo'ides à la place de la portion osseuse enlevée. — Marie Ripouroux, née à Roanne (Loire), entre à l'Ilôtel-Dieu le 21 avril 186G.

Ostéite du maxillaire inférieur venue un an après une chute sur la région, et produite probablement sous l'influence du froid. La malade n'a jamais été soumise aux émanations phosphorées. Depuis deux ans, de nombreux abcès se sont ouverts dans la bouche et extérieurement, sur les limites des régions parotidienne, sous-maxillaire et sous-mentale ; nombreuses et larges cicatrices à ce niveau.

Au moment de son entrée, suppuration abondante par les trajets fistuleux qui conduisent le stylet sur l'os dénudé; les deux principales fistules sont l'une vers l'angle de la mâchoire, l'autre vers le milieu de la partie latérale de l'os. — Fausse ankylose de la mâchoire ; douleurs très-vives et presque continues, portant la malade à réclamer instamment l'opération. Depuis un an, il est sorti par la fistule quelques petits séquestres aigus ou lamellaires, mais d'un très-petit volume. En explorant actuellement les diverses fistules, on ne sent pas de partie mobile.

Opération le 30 avril. — Résection sous-périostée de la partie malade; la portion qui supporte les deux incisives se trouve saine , on scie entre la deuxième incisive et la canine.

La dénudation des faces externe et interne de l'os fut facile à cause de l'inflammation qui avait diminué sur tous les points les adhérences du périoste. Avec la rugine droite, on détache les adhérences du masséter et du ptérygoïdien externe ; un mouvement de bascule imprimé à l'os fit saillir l'apophyse coronoïde dont on détacha sans peine l'insertion du crotaphite, à cause du ramollissement de l'os à ce niveau. Puis, saisissant l'os avec la main, on l'ébranla et on lui imprima un mouvement de torsion qui eut pour effet de le désarticuler, en laissant au milieu des chairs toutes les parties fibreuses qui entourent normalement le col et le condyle.

L'opération fit disparaître les douleurs, qui étaient dues à la présence du nerf dentaire dans un os enflammé. Suites immédiates très-simples.

Cinq jours après, erysipèle grave, qui dura une quinzaine de jours. — Depuis le 21 mai, état général bon.

Le 20 août, on constate l'état suivant :

La figure vue de face est peu déformée; les lèvres se correspondent exactement, mais la portion restante de la mâchoire est déviée en dedans, la deuxième incisive inférieure correspond à la première petite molaire supérieure. 11 n'y a pas encore de reproduction osseuse, mais on sent à la place de la branche montante un tissu dur, aussi résistant que du cartilage, parais-

156 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

sant osseux en quelques points. Ce tissu se continue par une bande horizontale jusqu'à la portion du maxillaire conservée. En plusieurs points, on sent que ce tissu nouveau est formé par deux lames accolées mais non encore confondues. Son ossification a sans doute été retardée par Térysipéle, mais tel qu'il est, il suffit déjà pour empêcher le maxillaire de se dévier davantage ; il assure et régularise ses mouvements ; la malade peut mâcher et broyer des corps très-durs. Quant à sa forme générale, le tissu nouveau représente une courbe à convexité extérieure, avec un angle obtus au niveau du masséter, dont on sent la contraction dans les mouvements de mastication.

L'érysipèle, qui fut très-grave, nous paraît avoir été ici la principale cause du retard de l'ossification. Le périoste avait été complètement et facilement conservé.

Observation XIV. — Ostéite raréfiante de la moitié gauche du maxillaire inférieur.— Petits séquestres vasculair es, médullisation de la plus grande partie du tissu altéré. — Ablation de toute la substance osseuse malade. — Érysipèle et variole intercurrents. — Formation d'une masse ostéoïde au niveau de l angle de la mâchoire, six mois après l'opération. — Auguste Fraire, figé de treize ans, entre le 11 janvier 1866 à l'Hôlel-Dieu, salle des opérés.

Fistules multiples au niveau du bord inférieur et de l'angle de la mâchoire, gonflement énorme de la joue. Le stylet constate le ramollissement et la friabilité de la substance osseuse; pas de séquestre dur; dents branlantes; fistules intra-buccales. — Douleurs nocturnes très-vives au début de la maladie, il y a un an environ, atténuées notablement aujourd'hui, prenant quelquefois le caractère névralgique; suppuration abondante. Il n'est jamais sorti de séquestre volumineux; à peine quelques petits fragments osseux de loin en loin.

Opération le 20 janvier. — Incision le long du bord inférieur de la mâchoire. On trouve un tissu osseux friable au moindre effort ; on l'enlève avec la pince et le doigt. On croirait, en certains points, que l'os a été éliminé par nécrose, mais le malade n'ayant jamais observé de séquestre et étant très-affirmatif sur ce point, ce ne peut être que par médullisation que la substance osseuse a disparu. — Le nerf dentaire traverse une couche en partie osseuse seulement; il est ailleurs entouré par des fongosités. On enlève toutes les dents molaires, à partir de la première petite molaire exclusivement. On nettoie ensuite, jusqu'à la base du col du condyle la gaine périostique de toutes ces portions osseuses raréfiées, qu'on ne peut avoir que par fragments. Le col du condyle paraît sain et n'est pas touché, ainsi que la partie comprise entre la première petite molaire et la symphyse du menton.

Les suites de l'opération sont très-simples, peu de réaction. Au septième

our, 26 janvier, comme la moitié restante «le la mâchoire [end à s'infléchir de

plus en plus du côté opéré, on introduit dans la cavité périostique un moule de cire ayant à peu près la forme de la portion osseuse enlevée. C'était dans un double but : nous voulions nous en servir comme d'une attelle intérieure pour limiter la déviation de la moitié opposée du maxillaire, et puis pour exciter la plasticité de la gaîne périostique. Cet appareil, qui areboutait contre le bord antérieur de l'os et la partie postérieure de la gaîne périostique fut assez difficile à maintenir horizontalement. Comme il paraissait du reste gêner la sortie du pus, nous le réduisîmes, et passâmes à la partie antérieure de la plaie un tube à drainage. Cet appareil n'occasionnait pas de douleurs, excepté au moment de son introduction. — La réparation de l'os fut entravée par deux érysipèles et une variole survenus dans l'espace de quatre mois ; de sorte que, pendant ce temps, l'opéré fut toujours malade ou convalescent. Aussi ne se forma- t-il point de tissu osseux; la gaîne périostique s'épaissit cependant de manière à offrir une certaine résistance au déplacement de la moitié opposée du maxillaire.

15 juillet. La bouche n'est pas déformée, mais la moitié conservée du maxillaire s'est déplacée, de manière que la canine du côté opéré correspond à la première grosse molaire du maxillaire supérieur. Depuis quinze jours, le tissu nouveau durcit manifestement en arrière, surtout au niveau de l'angle de la mâchoire.

1er août. Plaques ostéoïdes au niveau de l'angle de la mâchoire. — Durcissement de plus en plus marqué de la traînée fibreuse qui remplace la portion horizontale de l'os, mais en arrière seulement, car en avant il n'y a que du tissu fibreux ; la portion osseuse qui a été conservée est devenue de plus en plus malade ; il en part une suppuration abondante. Nous nous proposons de réséquer cette portion. (Voy. Note additionnnelle .)

3° Ablation de la totalité de l'os.

L'incision, d'après le procédé de J. F. Heyfelder, suivant de chaque côté toute la circonférence postérieure ou inférieure de l'os, sans intéresser la lèvre, devra être employée pour l'ablation de la totalité de l'os (1).

(1) On a donné souvent, pour des résections, de simples ablations de séquestres ; mais il ne faut pas non plus prendre pour des nécroses toutes les lésion s produites par le phosphore. Cette confusion est entretenue par l'adoption générale du mot nécrose phosphorée pour indiquer ces affections. On doit sou-

158 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

On sectionnera ensuite l'os au niveau de la symphyse pour en extraire séparément chaque moitié, soit dans la même séance, soit à plusieurs jours d'intervalle si la nature de la lésion permet de différer. L'ablation en une seule séance expose au renversement de la langue que rien ne peut retenir, à moins qu'il n'y ait déjà derrière l'os un périoste épaissi et résistant. Nous n'avons pas eu occasion, du reste, de pratiquer cette opération, et nous ne pourrions raisonner qu'à priori (I).

h° De la conservation du périoste en vue de prévenir le renversement

de la langue.

Le renversement de la langue est un accident qui a créé souvent beaucoup d'embarras, après la résection de la partie moyenne du corps de l'os spécialement. La conservation de l'enveloppe périostale a ici un avantage très-important. Elle prévient cet accident ou du moins en diminue le degré et par conséquent le danger. Le périoste qui retient les insertions des muscles génio-glosses et génio-hyoïdiens, fixe ces muscles à la partie restante de l'os (2).

Cet accident n'arrive pas dans la résection d'une moitié latérale; mais parla conservation du périoste, dans ces cas-là encore, le plancher de la bouche est mieux maintenu.

vent opérer, alors qu-;il n'y a qu'une périostite; l'os est encore vivant; ce n'est que plus tard qu'il se serait nécrosé et détaché. La nécrose n'est qu'une terminaison souvent très-tardive de la périostite.

(1) Voy. Heyfelder, Traité des résections; Maisonneuve, CAinique chirurgicale, 1. 1.

(2) Il y a bien longtemps qu'on avait proposé de ménager le périoste dans ce but (Ulrich, cité par Velpeau et Lisfranc); mais on avait regardé ce temps de l'opération comme impossible à exécuter, et l'on n'avait apporté à cette proposition qu'une attention passagère. Larghi a fait plus tard la même remarque et insisté sur l'utilité de la méthode sous-périostée à ce point de vue.

5" Du degré de régénération après la réseclion sous-périosléc du maxillaire inférieur. — Attelle intérieure pour maintenir tendue la gaine périostique. — Déviation de la portion restante après la résection de la moitié latérale de l'os.

Laissant de côté les cas dans lesquels nous avons réséqué le maxillaire inférieur pour des lésions organiques, et ceux dans lesquels de simples séquestres ont été extraits, nous n'avons qu'un petit nombre de faits qui puissent nous servir pour l'étude de la régénération de cet os.

Lorsque la nécrose a détruit la portion horizontale, l'os peut se reproduire sous la forme d'une gouttière inférieure sur laquelle repose l'os ancien. Dans deux cas de nécrose de la branche montante, nous avons extrait cette portion morte d'une loge osseuse de nouvelle formation, formée par le périoste des deux faces de l'os. Dans un cas, cette loge n'était pas encore ossifiée ; il y avait un tissu dur, de consistance cartilagineuse; une fois le séquestre enlevé, il durcit rapidement; les deux parois opposées se réunirent et se confondirent de manière à former une masse plus épaisse qu'à l'état normal. Après les véritables résections sous-périostées d'une moitié latérale de l'os, la reproduction est moins régulière à cause de la tendance de la moitié restante à se déplacer en dedans. Le vide laissé par l'ablation de l'os diminue par cela même ; l'espace qui sépare la surface de section de la cavité condylienne se restreint notablement, et l'os nouveau qui pourra se former dans la gaîne périostique sera nécessairement plus court que la portion enlevée.

Pour remédier à cet inconvénient, nous avons essayé de maintenir les rapports de la gaîne périostique au moyen d'une attelle intérieure, formée par une masse de cire modelée suivant la forme de la portion horizontale enlevée. Nous avions encore pour but de surexciter les propriétés ostéogéniques du périoste

160 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

par la présence d'un corps étranger non putrescible et peu irritant par lui-même.

Cet appareil est difficile à maintenir, il empêche la sortie du pus et force le liquide à passer en partie par la bouche. On peut cependant remédier à cet inconvénient en le perforant ou en laissant un petit espace vide au point déclive. On pourrait aussi le faire en substance métallique ou en gutta-percha. Mais au point de vue de son utilité, nous ne pouvons pas encore invoquer de fait bien probant. Tout ce que nous pouvons dire c'est qu'il est assez bien toléré et n'amène pas de suppuration exagérée. On devra du reste insister sur ce moyen ou y renoncer selon la tolérance des tissus (1).

Dans les cas les plus favorables, la portion reproduite représente approximativement la forme de la partie enlevée ; mais l'angle de la mâchoire est toujours plus ou moins effacé ; il est très-obtus. On distingue même deux angles, l'un au niveau de l'angle normal, l'autre à la réunion de la portion nouvelle avec l'ancienne. L'ensemble de la portion nouvelle forme une ligne courbe brisée, à convexité inférieure. C'est au niveau de l'angle postérieur de la mâchoire que le périoste a les propriétés ostéogéniques les plus prononcées. C'est là du reste qu'il est normalement le plus épais, et qu'il fournit le plus de matériaux pour l'accroissement de l'os.

Nous reproduisons ici un fait que nous avons observé il y a huit ans dans le service de Maisonneuve, et qui est intéressant au point de vue du degré de la régénération.

(1) Nous pensons que pour éviter ce déplacement en dedans de la partie conservée, il n'y aurait d'efficace qu'un appareil extérieur prenant son point d'appui sur le menton. Nous avons, dans ce but, employé un des colliers à pelotes mobiles dont on se sert pour le torticolis. Si le menton ne pouvait pas supporter la pression, on pourrait essayer d'accrocher une des dents du côté sain et d'agir par là sur le maxillaire pour le ramener en dehors ; mais cet appareil, comme tous les appareils intra-buccaux (gutta-percha) serait probablement inefficace ou difficilement toléré.

Observation XV. — Ostéite et fausse ankylose de la mâchoire inférieure. — liésection de la branche montante droite de cet os, par Maisonncuve. — Reproduction de la partie enlevée. — Victor Nieux Montagne, âgé de dix-huit ans, infirmier à la Pitié.

Ce malade avait, au niveau de l'angle de la mâchoire et de la branche moulante de cet os, une tumeur dure, de consistance osseuse, non suppurée, mais rendant la mastication et l'écartement des mâchoires impossibles.

Maisonncuve pratiqua, vers le 1er novembre 1855, la résection de la branche montante de cet os. Le trait de scie, partant de la ligne de séparation de la première d'avec la deuxième grosse molaire, fut dirigé en bas et un peu en avant, de manière que toute la portion de l'os couverte par le masséter fut emportée. La pièce fut présentée à la Société de chirurgie dans la séance du k novembre 1857.

« M. Maisonneuvc croyait d'abord n'avoir affaire qu'à une simple ostéite produite par la pousse vicieuse de la dent de sagesse. Après avoir mis l'os à nu et l'avoir trépané, il a reconnu qu'il s'agissait d'une ostéite tuberculeuse, et il s'est décidé à réséquer la partie malade. Le volume exagéré de l'apophyse coronoïde a rendu l'opération assez laborieuse. » {Compte rendu de la séance.)

Nous avons vu le malade le 9 novembre 1858, et voici ce que nous avons observé : La figure n'est pas très-difforme, vue de face surtout. Joue droite saillante en avant; mais, en arrière, le relief formé normalement par le bord postérieur de la mâchoire inférieure est remplacé par une dépression assez profonde, au fond de laquelle se voit une cicatrice qui se continue en avant en suivant la direction du bord inférieur de l'os. Menton tiré à droite. Quand la mâchoire inférieure est écartée de la supérieure, la canine inférieure est à 1 centimètre environ plus à droite que la supérieure, mais à l'état de repos les dents sont presque au même niveau. La mâchoire exécute des mouvements de haut en bas et de latéralité. La mastication des aliments de médiocre consistance (pain, viande) se fait assez facilement et sans douleur. En suivant avec le doigt le rebord inférieur du maxillaire, on reconnaît qu'une traînée, de consistance osseuse, se continue, sans interruption, de l'articulation lemporo-maxillaire au menton. Cette traînée représente dans l'ensemble une ligne courbe, à convexité inférieure; mais en l'explorant avec soin, on constate sur son trajet deux angles obtus. L'un, situé postérieurement à 5 centimètres au-dessous delà conque de l'oreille, représente l'angle normal de la mâchoire; mais il est beaucoup plus obtus, à peine sensible ; l'autre, plus en avant, existe au point où la reproduction osseuse nouvelle se réunit à l'os ancien. — En pressant fortement sur ce tissu de nouvelle formation, on réveille un peu de sensibilité, mais on ne le fait pas plier. En explorant l'intérieur de la bouche, on reconnaît que toutes les dents existent du côté droit, sauf la dent de sagesse et la deuxième grosse molaire. On ne

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