CHAPITRE VII

RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS - PÉRIOSTÉES DES OS DU TRONC.

Sommaire. — Résection des côtes. — Sûreté de l'opération par la conservation du périoste. — Résection du sternum. — Résection et ablation complète des os de l'épaule. — Clavicule. — Procédés pour son extirpation totale ; degré de la régénération de l'os, déterminé d'après l'autopsie des sujets morts longtemps après l'opération. — Résection et ablation de l'omoplate. — Régénération de l'acromion après la résection de l'arliculation acromio -claviculaire. — Procédé pour l'extirpation totale de l'omoplate et pour les diverses résections. — Os du bassin. — llium ; ischion; pubis. — reproduction de la branche ischio -pubienne. — Coccyx. — Procédé pour l'ablation du coccyx.

Parmi les os du tronc, un certain nombre (vertèbres, sacrum) se trouvent en dehors du champ d'application des résections sous-périostées. Dans les cas rares où l'on a à retrancher quelques fragments de ces os, la conservation du périoste n'a qu'une importance tout à fait secondaire, au point de vue de la reproduction. Qu'il se forme du tissu osseux ou du tissu fibreux, le résultat est à peu près le même pour le malade.

Si cependant on avait à réséquer des lames vertébrales, il faudrait ménager le périoste. Chez les animaux, ces parties se reproduisent, et chez l'homme il ne serait pas indifférent d'avoir un arc osseux ou une membrane fibreuse, pour la protection de la moelle.

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§ I. — Résection des côtes et du sternum.

1° Résection des côtes. — Sûreté de l'opération par la conservation

du périoste*

La résection sous-périostée des côtes est une opération simple, du moins pour la partie superficielle de ces organes. On fait une incision longitudinale sur le milieu de la face externe, on écarte avec la rugine courbe les lèvres de la plaie périostique. Au niveau des bords, on procède avec plus de précautions, pour ne pas crever la gaine périostique; on décolle ensuite le périoste sur la face interne, soit par le bord supérieur, soit par le bord inférieur, selon l'obliquité du plan de la côte. On passe la sonde rugine ; on scie l'os, ou mieux on le coupe avec des cisailles (nous ne nous sommes jamais servi sur le vivant que de ce dernier instrument). On saisit ensuite avec un davier chacun des fragments qu'on soulève; on dépouille leur face pleurale à la hauteur voulue, et on les résèque à ce niveau. On opère la même manœuvre sur chaque fragment.

On peut poursuivre le décollement avec la sonde elle-même, ou avec une spatule, et scier à chaque extrémité de la portion dénudée au moyen de la scie à chaîne; mais nous préférons d'abord couper par le milieu la partie à réséquer. L'important est, du reste, de ne pas sortir de la gaine périostique; on n'a pas alors à craindre de léser l'artère et le nerf intercostaux, et la plèvre se détache avec la plus grande facilité, parce que le périoste qui la double est épaissi et rendu moins adhérent à l'os par le fait de l'inflammation. C'est cette circonstance qui a généralement rendu innocents les anciens procédés, malgré leurs imperfections.

Les côtes superficielles ou plutôt les parties superficielles des côtes sont facilement et sûremenl extirpées par le procédé que

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nous indiquons; mais en arrière, eu haut et sur les parties latérales, là où la côte est profonde, le procédé doit être modifié ; il faut d'abord mettre cet organe à découvert par des incisions appropriées. Une fois la cote mise à nu d'une manière suffisante, l'opération se fait comme précédemment.

Bien que nous ayons pratiqué. plusieurs fois cette opération, nous n'avons pu nous édifier sur la régénération de l'organe enlevé; nos opérés ont été perclus de vue. Mais il nous suffira de rappeler les faits de Textor (1), Karavayew (2), pour démontrer que la régénération peut être obtenue. Ces deux chirurgiens ont constaté le résultat de leur opération par l'examen cadavérique; les malades avaient succombé plusieurs années après la résection. Larghi (3) a observé une belle reproduction chez un enfant. Il avait enlevé, sur une étendue de deux pouces et demi, la partie moyenne des septième, huitième et neuvième côtes. Cette opération fut suivie d'une régénération exubérante. Au lieu de traînées osseuses distinctes, il s'était reproduit une plaque osseuse, formant une espèce de cuirasse.

L'ossification dépasse souvent en effet, dans ces cas- là, les limites du périoste. La plèvre s'ossifie au voisinage du périoste enflammé; il se forme des prolongements daus les muscles intercostaux, et il en résulte une masse plus large que l'os enlevé. Ces ossifications se rencontrent quelquefois à l'autopsie des sujets atteints de carie de côte, qui ont succombé à une autre affection, à l'affection tuberculeuse, par exemple.

Si l'on avait exceptionnellement à réséquer une côte pour un cas traumatique, pour une fracture avec éclats et enfoncement des fragments, on devrait redoubler de prudence, car on n'aurait pas l'épaisissement préventif du périoste pleural.

(1) Ueber die Wiedererzeugung der Knochen, etc. Wurtzburg, 1842.

(2) Gaz. méd. de Paris, 1841.

(3) Rescissione délie costole, 1847, in-8, Torino.

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2° Résection du sternum.

Le sternum est souvent le siège de carie; sa texture spongieuse l'expose à l'ostéite raréfiante et fongueuse. On en retire fréquemment des séquestres vasculaires. Son altération peut se propager aux organes voisins et s'accompagner d'abcès et de décollements sous-chondriques et sous-costaux. Ces circonstances expliquent l'insuccès de beaucoup de résections, parfaitement légitimées d'ailleurs par la lésion locale.

Lorsque l'altération est superficielle ou, du moins, n'envahit pas la table interne de l'os, on doit pratiquer une abrasion plus ou moins profonde de l'organe ; cette opération est simple et sans danger.

Lorsque toute l'épaisseur est envahie, il faut pratiquer une véritable résection. L'opération est facilitée et rendue innocente par l'épaississement et le peu d'adhérence du périoste profond. On le trouve parfois dur et parsemé de plaques osseuses ou ostéides. Le danger ne vient pas de là : il provient de l'altération des cartilages costaux qu'on trouve baignant dans le pus, et des décollements qui se prolongent sous les côtes jusque dans la paroi abdominale.

La régénération du sternum a été signalée depuis longtemps après les pertes de substance pratiquées pour la carie de cet os. Ried (1) l'a constatée sur un malade opéré par Siebold à la fin du siècle dernier. En 1850, Ki'ichler a observé la reconstitution de l'os sur un malade auquel il avait réséqué un morceau du sternum avec un cartilage costal.

Nous renvoyons à l'observation que nous avons déjà rapportée (page 53). Elle est intéressante en ce qu'il y a eu autopsie, que la résection a porté sur une large surface et a intéressé plusieurs cartilages costaux. L'ossification avait dépassé les limites du

(1) Loc. cit. , et Heyfelder, trad. de Bœckel, p. 241,

périoste; de nombreux îlots de tissu osseux se trouvaient dans

le tissu conjonctif et les muscles voisins. La persistance de l'irritation explique cette dissémination de l'ossification. Par luimême, autant que nous pouvons en juger d'après nos expériences sur les poules, le périoste du sternum ne jouit pas d'une propriété ossifique très-marquée. On cite cependant un cas de Murray (1) dans lequel une reproduction d'une partie du sternum aurait été observée malgré l'ablation du périoste. C'était sur un pigeon; il est probable qu'on n'avait enlevé qu'une petite portion de l'os.

§ II. — Résection et aMation complète d«s os de l'épaule.

Tes os de l'épaule, la clavicule surtout, ont présenté un grand nombre de cas de régénération à la suite de la nécrose. Quant k l'omoplate, nous avons vu avec quelle perfection elle se reproduit chez les animaux, malgré sa forme accidentée (chap. VIII, $re, ■partie).

1° Clavicule. — Procédés pour son extirpation totale. — Degré de la régénération après les résections.

La clavicule a été fréquemment enlevée pour diverses formes d'ostéite, indépendamment des cas d'extraction de séquestres, qui sont très-nombreux.

C'est un des os qu'il est le plus dangereux d'enlever par la méthode ordinaire , malgré sa position superficielle ; mais la manœuvre dans la gaine périostique diminue pour cette opération les dangers qui proviennent du voisinage des vaisseaux sousclaviers. L'épaississement du périoste et la faiblesse de ses adhérences dans les cas d'ostéite rendent facile et sûr le passage de la sonde-rugine. L'os étant superficiel dans toute sa longueur, on

(t) Gaz. méd. de Paris, 1832, et Wagner, loc. cit.

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peut le découvrir par une seule incision. La resection de l'extrémité sternale demande, dans tons les cas. la pins grande prudence.

Pour extirper la clavicule, on peut, dans le cas d'altération totale, employer deux procèdes : ou bien on dégage une de ses extrémités articulaires, l'externe de préférence, pour la soulever avec un tort davier et détacher le périoste postérieur à mesure qu'on écarte l'os; ou bien ou passe la sonde rugiue au milieu, on scie l'os et on soulève séparément chacune de ses parties. Il tant commencer par le point le plus facilement accessible: le degré de l'altération au centre ou à l'extrémité aeromiale décidera le choix entre ces deux procédés.

L'extrémité acromiale n'étant pas en rapport avec les vaisseaux, comme l'extrémité stemale, nécessitera beaucoup moins de lenteur et de prudence dans son ablation. 11 vaudra mieux généralement scier l'os en dedans de l'aeromion. le soulever et détacher ensuite les adhérences des ligaments aeromio-elaviculaires.

Dans les faits suivis de régénération qu'on a publies, il n'est pas toujours facile île décider si l'on a eu affaire à une nécrose déjà effectuée ou bien à une simple périostite suppurée. Il y a comme toujours des degrés intermédiaires entre ces deux affections, l'une n'étant que le commencement de l'autre. Le cas de Moreau et Dangerville I), dont on peut voir la pièce au musée Dupuytrtn, se rapporte à une nécrose. L'opérateur avait, du reste, enlevé seulement la clavicule avec les pinces: l'os mort était complètement isolé.

Comme pour tous les os. la régénération est plus belle et plus complète après les nécroses spontanées. L'os est souvent comme reconstitue avant que le séquestre ne soit complètement détaché.

Les resections partielles donneront lieu à une régénération proportionnellement plus complète que les extirpations totales.

vl) Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. II. édit. de Y Encyclopédie,

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.Nous avons observé un cas de régénération après la résection de la moitié externe de l'os. L'acromion avait été enlevé en même temps. Il s'agissait d'une ostéite raréfiante survenue sans cause appréciable (humidité probablement) sur un individu bien constitué. Au moment de l'opération, le périoste épaissi contenait, tout le long du bord inférieur de l'os, une traînée osseuse de nouvelle formation. On put suivre, dans la réparation delà plaie, la part que prit à la reconstitution de 1 os le périoste détaché. Des plaques dures, eartilaginiformes, se formèrent tout d'abord et lestèrent longtemps mobiles sur la traînée osseuse inférieure. L'acromion se reconstitua sous la forme d'une tubérosité épaisse, saillante et à surface rugueuse.

Observation XVI. — Résection de près de la moitié externe de la clavicule et d'une portion de l'acromion pour une ostéo-arthrite supputée, — Reproduction

des parties enlevées. — Intervalle fibreux entre les deux portions reproduite! , au niveau de l'articulation acromio-claviculaire; la portion claticulaire reproduite est plus large et plus épaisse que celle du côté opposé. — Claude Prégaldin, âgé de trente-quatre ans, tourneur sur métaux, né à Gaignon (Saône-el- Loire), entre salle Saint-Sacerdos, le 19 février 1863, et est opéré le 2 avril.

Ce malade est atteint d'une ostéite suppurée de la clavicule gauche; l'affection, qui avait probablement débuté par l'articulation acromio-claviculaire, a envahi aussi l'acromion. Cette maladie semble s'être développée sous l'influence du froid humide; pas de scrofules; pas de syphilis; bonne constitution: pas de traumatisme.

Le cubitus, du même côté, est le siège d'une périoslite qui n'a pas suppuré.

De petits fragments osseux sont sortis dans ces derniers temps par des fistules qui conduisent sur la clavicule; malgré cela, la maladie n'a pas de tendance à guérir : depuis six mois, elle est restée stationuaire; le malade demande à être opéré le plus tôt possible.

On pratique la résection de près de la moitié externe de la clavicule (7 à 8 centimètres), qui se trouve raréfiée, très- friable, sans altération graisseuse, cependant; au niveau de l'extrémité articulaire couverte de fongosités, sont quelques petites masses osseuses vasculaires, presque complètement séparées par les granulations médullaires; le périoste est détaché sur le pourtour de l'os; ses adhérences sont très-faibles, excepté à la partie inférieure et externe, où il est doublé par une bandelette osseuse de nouvelle formation; le tissu osseux friable est enlevé par morceaux; l'acromion est réséqué sur une longueur de 2 centimètres et demi.